Hospitalización Pediátrica

Guías de Manejo Diagnóstico y

República de
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ASMA Y ESTADO ASMÁTICO

GUÍA DE MANEJO
Elaborada por: Dra. Lorena Benavides Pediatra, Dra. Marcela Salazar – Pediatría - Dra. Diana
Milena Ordoñez; Medico Hospitalaria - Dra. Francy Marcela Martínez Bolaños Medico
Hospitalario.
Actualizado por: Dr. Andres Kamilo Delgado Romero. Médico Especialista - Pediatría
INTRODUCCIÓN
Siguiendo la metodología propuesta por la “Guía Metodológica para la elaboración de Guías de
práctica clínica (GPC)” del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), se opta por
adaptación de guías. Se realizó la búsqueda de guías existentes en sitios reconocidos a nivel
nacional y sitios web. Se evaluó la calidad, se adaptaron las recomendaciones según la
pertinencia, claridad y posibilidad de aplicación en el Hospital Susana López de Valencia, se
redactó el documento que es una adaptación al contexto local. Por medio de un acta se realiza
el consenso de la guía. No existe conflicto de interés por parte de los profesionales que
elaboraron la guía. Esta guía contiene recomendaciones adaptadas de Guías de Práctica Clínica
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes con edades comprendidas entre los 5 y los 13 años con síntomas sugestivos o
diagnóstico clínico de asma bronquial, independiente de la gravedad o grado de control de la
enfermedad y pacientes menores de 5 años con sibilancias recurrentes
OBJETIVO DE LA GUIA
El objetivo de esta guía de práctica clínica es servir de instrumento para mejorar la atención
del niño asma y crear parámetros de referencia al personal de salud para un manejo
apropiado de la enfermedad respetando la autonomía médica y la variación individual del
manejo.
IDENTIFICACIÓN, CLASIFICACIÓN E INTERPRETACION DE LA EVIDENCIA:
TABLA 1. NIVEL DE EVIDENCIA
NIVEL TIPO DE EVIDENCIA

Ia Obtenida de Meta análisis de ensayos aleatorizados

Ib Obtenida de al menos un ensayo aleatorizado
IIa Obtenida de al menos un estudio controlado bien diseñado sin aleatorización
IIb Obtenida de al menos un estudio casi experimental bien diseñado
III Obtenida de estudios no experimentales como reportes y series de casos
IV Obtenida de comités, opiniones o experiencia clínica de expertos
TABLA 2. GRADO DE RECOMENDACIÓN

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GRADOS DEFINICIÓN

A Basado en estudios clínicos de buena calidad, dirigidos a la

recomendación especifica e incluyendo al menos un ensayo
aleatorizado
B Basado en estudios clínicos bien diseñados, pero sin estudios
Aleatorizados
C Realizada a pesar de la ausencia de estudios clínicos de buena calidad
directamente aplicables
DEFINICION
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas reversible en la cual
participan varias células, se asocia a hiperreactividad de la vía aérea, lo que lleva a episodios
recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, tirajes y tos en las noches o en la madrugada.
Crisis asmática: es la exacerbación de síntomas, secundario a un aumento de la resistencia de
las vías aérea pequeñas por broncoespasmo edema y moco que origina la presencia de tos,
sibilancias, retracciones costales, episodio agudo de dificultad respiratoria.
Status asmático: es un episodio asmático grave y persistente de aparición aguda que no
responde al manejo broncodilatador y evoluciona a insuficiencia respiratoria y que puede
terminar en falla ventilatoria.
EPIDEMIOLOGIA.
• Enfermedad crónica más frecuente y de mayor impacto en la niñez y adolescencia, 3 %
de la admisión total intrahospitalaria general.
• En Colombia, la prevalencia total del asma es del 18,8% en promedio en niños de 1-18
años (entre 1 a 4 años, esta prevalencia sube al 29%).
• Dos tercios de las muertes se producen en el primer año tras el Status asmático
FISIOPATOLOGIA
• Bronco constricción aguda inducida por alérgenos dados por la liberación de mediadores
de los mastocitos. Activación de Receptores Ig E en su membrana.
Al reconocer el alérgeno desencadena la liberación de mediadores:
• Histamina: secretada rápidamente, responsable del incremento de la permeabilidad
endotelial, edema de las vías aéreas y broncoconstrición mas liberación de
prostanglandinas y leucotrienos.
• Hipersecreción mucosa dado por IL-13, sobre las células epiteliales bronquiales.
• La hipertrofia e hiperreactividad del musculo liso se deben a mediadores y citoquinas
sintetizados por leucocitos.
• Engrosamiento de la capa reticular de la membrana basal, fibrosis su epitelial, hipertrofia
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e hiperplasia de la musculatura lisa, proliferación y dilatación de los vasos.

• Hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción, con pérdida progresiva de la
función pulmonar.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Clínica:
• Los síntomas característicos del asma son:
• Sibilancias
• Tos
• Dificultad respiratoria.

En casos severos del asma esperamos encontrar:

• Disnea reposo
• Alteración del estado de conciencia
• Deja de comer.
• SO2 menor al 92%
• Bradicardia
• Taquicardia (120-160)
• Ausencia de sibilancia ( silencio auscultatorio)
• PEF menor al 60% de lo esperado después del inicio del manejo
Patrón agudo asfíctico:
• Incapacidad para tolerar el decúbito.
• Pulso paradójico.
• Sudoración (por el hipertono adrenérgico y el gran trabajo respiratorio).
• Silencio torácico a la auscultación
Manifestaciones clínicas según la severidad del asma

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EXAMEN FISICO
Los hallazgos físicos que aumentan la probabilidad de asma son:
- hiperexpansión torácica, uso de músculos accesorios y deformidad del tórax.
- sibilancias o fase espiratoria prolongada durante la respiración normal
- dermatitis atópica, eccema o cualquier otra condición alérgica en la piel.
Estos datos se complementan con los hallazgos ya referidos
DIAGNOSTICO.
El diagnóstico de asma es clínico, los pacientes con esta enfermedad tienen
una presentación heterogénea, y los signos y síntomas pueden variar de paciente
a paciente y con el transcurso del tiempo.

El patrón clínico en niños en edad escolar y preescolar, se caracteriza por

episodios de tos, sibilancias y dificultad para respirar, asociados con infecciones
virales del tracto respiratorio superior

Fenotipos

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- Episodios de sibilancias de inicio temprano (antes de los 3 años de edad)

Transitorios (desaparecen antes de los 6 años de edad): Los pacientes con episodios de
sibilancias de inicio temprano transitorios, característicamente se relacionan con el sexo
masculino, bajo peso al nacer, ser hijo de madre fumadora, ausencia de rasgos atópicos,
ausencia de síntomas entre cuadros gripales (resfriados o gripas), atopia y asistencia a centros
de atención diurna.

Persistentes (persisten después de los 6 años de edad)

Los pacientes con episodios de sibilancias de inicio temprano persistentes, característicamente

presentan exacerbaciones no solo con los resfriados sino con la exposición a alérgenos e
irritantes, tienen síntomas persistentes entre las exacerbaciones y rasgos atópicos frecuentes
(eccema, rinitis), familiares en primer grado de consanguinidad con asma y función pulmonar
normal al nacimiento y en la infancia temprana.

- Episodios de sibilancias de inicio tardío (después de los 3 años de edad) y persiste hasta la
vida adulta considerandolos asmaticos.

FACTORES PREDICTORES DE ASMA

Edad: En general, a menor edad de inicio de las sibilancias, menores probabilidades de que
persistan en la edad escolar –los estudios de cohorte han encontrado los 2 años de edad como
punto de corte.

Sexo: El sexo masculino es un factor de riesgo para asma en la pre pubertad, a su vez, la
probabilidad de no presentar más síntomas en la adolescencia es mayor en niños que en niñas
(32-34).

Gravedad y frecuencia de los episodios previos de sibilancias: Los episodios frecuentes

y graves de sibilancias en la niñez se asocian con persistencia de sibilancias recurrentes en la
adolescencia

Coexistencia de enfermedad atópica: la dermatitis atópica, la rinitis alérgica, Las

pruebas cutáneas de alergia positivas, la IgE elevada y un recuento elevado de eosinófilos en
sangre se relacionan con la presencia, gravedad y persistencia de asma.

Historia familiar de atopia: La historia familiar de atopia, en especial la presencia de atopia

en la madre, es el factor de riesgo más claramente definido para el asma en la niñez y su

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persistencia en la edad escolar.

Función pulmonar anormal: La disminución persistente de la función pulmonar basal y la

hiperreacción bronquial durante la niñez se asocian con la presencia de asma en la vida adulta.

Índice predictor de asma: Ayuda para identificar a preescolares con sibilancias recurrentes
con alto riesgo de desarrollar síntomas persistentes de asma, el cual combina medidas clínicas
y de laboratorio fácilmente obtenibles en cualquier nivel de atención

Índice predictor de asma positivo: tres o más episodios de sibilancias de más de un día de
duración en el último año con alteración del sueño, más, al menos, un criterio mayor o dos
criterios menores.

PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

Flujo espiratorio pico

El flujo espiratorio pico (FEP) tiene una baja sensibilidad y especificidad en el diagnóstico inicial
del asma; su papel en este contexto ha demostrado estar limitado ya que sus resultados
pueden verse afectados por un sinnúmero de condiciones diferentes al asma. Por otro lado, su
rol en el seguimiento de la enfermedad no brinda ventajas adicionales al manejo crónico y es
igual de efectivo que el control de los síntoma. Debe tenerse en cuenta que sus valores de
referencia varían según la población, el índice de masa corporal (IMC) y la talla.

Espirometría
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A partir de los 5 años es mucho más fácil realizar la maniobra de espiración forzada y se logra
en la mayoría de los niños de una forma aceptable; por lo tanto,
la espirometría puede constituir una herramienta útil para confirmar el diagnóstico
de asma..

ESCALA DE WOOD DOWNES

MODIFICADA POR FERRES

• Crisis leve 1-4

• Crisis moderada 4-7
• Crisis severa 8-14

VALORACION INICIAL
-Anamnesis rápida
-Exposición a alérgenos
-Gravedad de asma: gravedad de crisis asmáticas previas.
-Valoración clínica: estado de conciencia, ansiedad y el grado de dificultad respiratoria,
saturación, cianosis
-Valorar gravedad de la crisis
-Pulxometria saturación menor de < 92% requiere soporte de oxigeno y una saturación menor
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a 91% después de iniciado el tratamiento es un criterio de ucip

Rx de tórax: no utilizarse de rutina solo si se sospecha cuerpo extraño, complicaciones o sobre
infección
Química sanguínea y reactante de fase aguda: solo en sospecha de sobre infección.
TRATAMIENTO DE CRISIS DE ASMA

Medidas generales
• Monitoria completa.
• Posición semisentada
• Oxígeno, SatHb > 92-95% o PaO2 60-80mmHg
• Liquidos endovenosos 80-100% de las necesidades basales con potasio para evitar
hopokalemia secundaria al uso de broncodilatadores.
• Diuresis.
Tratamiento de primera linea en el manejo del asma.

Broncodilatadores:
• Beta 2 adrenérgicos:
En crisis leves a moderadas iniciar con 2 a4 puff cada 20 minutos por la primera hora. Después
de la primera hora la dosis requerida dependerá de la severidad de la crisis. Crisis leves,
responderán a 2 a 4 puff cada 3 a 4 horas y crisis moderadas requerirán 4 a 6 puff cada 20
minutos por una hora, luego cada hora por 3 horas, cada 2 hora, 3 veces y continuar cada4
horas según evolución clínica.
salbutamol: 0.05 a 0.15mg/Kg
Anticolinérgicos:
• Bromuro de Ipratropio: en combinación con β2 agonista puede producir mejor bronco
dilatación en crisis moderadas –severas (Evidencia A).
Inhalaciones: 2-4 puff cada 15-20 min durante 1 hora, luego cada 4-6 horas,

Esteriodes:
El uso en altas dosis junto con β2 agonistas inhalado ha mostrado mejoría de la bronco
dilatación (evidencia B) y confiere mayor beneficio que la adición de glucocorticoides sistémicos
especialmente en pacientes con crisis más severas,
Debe iniciarse en la primera hora de manejo. (Evidencia A), la vía de administración oral vs
endovenosa tiene igual efectividad (Evidencia B).

• Prednisona: 0,5 – 1 mg/kg al día. por 3 a 5 días.

• Bronco espasmo severo (no tolerancia a la via oral): Metilprednisolona 2 mg/kg bolo
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inicial y luego 1mg por kilo cada 6 horas mantenimiento.

• Efecto 6 a 12 horas posterior a primera dosis

Tratamientos de segunda línea para las crisis de asma en niños

Los niños que continúan con síntomas de asma grave o asma que amenaza la vida a pesar del
tratamiento con agonistas β-2 y bromuro de ipratropio y corticosteroides medicación de
segunda línea por vía intravenosa.
Se deben considerar tres opciones:
1. Salbutamol intravenoso.
La infusión intravenosa continua de salbutamol se debe considerar cuando se presenta crisis de
asma grave resistente al tratamiento. Se recomienda considerar la administración de un bolo
intravenoso único de salbutamol de 15 µg/kg durante 10 minutos y luego una infusión continua
de 1 a 2 µg/kg por minuto (200 µg/ml de solución); se debe ir escalonando hasta hasta llegar a
5 µg/kg por minuto.
2. sulfato de magnesio
Aunque la administración intravenosa de sulfato de magnesio ha mostrado ser segura para el
tratamiento de las crisis o exacerbaciones agudas de asma, los resultados de estudios en
pacientes pediátricos con exacerbaciones serias de la enfermedad han sido contradictorio
Se sugiere considerar la administración de sulfato de magnesio (50 mg/kg, máximo 2 g, en
infusión lenta) en pacientes con asma aguda grave que no han respondido a otros
tratamientos convencionales, y por lo tanto requieran manejo en uci
Su administración endovenosa (25-75 mg/kg) queda reservada para los pacientes que precisen
ingreso hospitalario en la UCI. (Evidencia C)
No hay evidencia de su uso a dosis repetidas
Vigilar efectos adversos: rubor, náuseas vomito debilidad , hipotensión , bradicardia con
prolongación de segmentos de conducción cardiaca por lo tanto se debe vigilar el trazado
eelctrocrdiografico.
3. Oxi-heliox
• Helio debe conformar 60 a 80% de la mezcla gas
• Disminuye la resistencia de la vía aérea.
• Mejora el flujo espiratorio.
• Mejora la llegada de medicamentos a la vía aérea pequeña.
• Retrasa la fatiga muscular.
• Demostrado beneficio en los pacientes mas graves (Evidencia A

CRITERIOS DE INGRESO A UCI

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Falta de respuesta al tratamiento co criterios de gravedad

-Pico flujo menor de 40 a 50%
-obnubilación y letargia
-sato2hg menor al 91% pao2 MENOR DE 60 mm de hg con fio2 del 60%
-puntuación pulmonar mayor de 7
-presencia de complicaciones , neumotórax o neumomediastino
-requerimiento de terapía respiratoria intensiva
VENTILACIÓN MECÁNICA:
Indicaciones de ventilación mecánica
1. Absolutas
• Paro cardiorespiratorio
• Alteración importante estado de conciencia.
2. Relativas
• Estado general del paciente
• Respuesta al tratamiento
Indicaciones gasimetricas:

Los objetivos de la ventilación mecánica en el estado asmático son reducir la HID evitando el
volubarotrauma y la hipoxemia.
1.Hipoventilacion controlada o hipercapnia permisiva .Usar vc y fr bajos ,tiempos espiratorios
largos y flujo inspiratorio alto,permitiéndose una PaCO2 entre 70 y 90 siempre que se mantenga
el ph por encima de 7,2
Parámetros iniciales
• Modalidad ventilatoria: Vol controlado/asistido
• Volumen corriente (VC): 8-10cc/Kg
• Frecuencia respiratoria (FR): 10-15 x min
• Volumen minuto: 100ml/Kg/min
• Flujo inspiratorio: 1-2 l/Kg/min
• PEEP externa: 0-5cm H2O
• Relación I:E de 1:3 a 1:5
• Presión meseta: Mantener < 30-35 cmH2O
Sedoanalgesia y relajación muscular
Sedación
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• Midazolam 0.1-0.3 mg/Kg/h

• Fentanyl 1-10 mcg/Kg/h
• Ketamina 0.5-2 mg/Kg/h
Relajación muscular
• Vecuronio 0.1-0.2 mg/Kg/h o bolos cada 4-6 h
• Ventilación a presión positiva no invasiva (VNI)
• La presión positiva continua (CPAP) tiene efectos broncodilatadores, disminuye la fatiga
de los músculos inspiratorios y mejora el intercambio gaseoso, Evitar Aumento de la
presión espiratoria, la hiperinsuflación y el aumento de la presión positiva al final de la
espiración (PEEP intrínseca)
TRATAMIENTO DEFINITIVO EN EL CONTROL DEL ASMA
1. ESLABON
En el momento actual, los corticosteroides inhalados son los medicamentos de control más
efectivos para el tratamiento del asma en pacientes pediátricos de todos los grupos de edad en
la mayoría de casos, el asma puede ser controlada con dosis bajas o intermedias de
corticosteroides inhalados
Se recomienda el uso de los corticosteroides inhalados en niños de todas las edades, incluyendo
los menores de 5 años, cuando:
- Utilizan agonista beta-2 de corta acción tres veces o más a la semana,
- Presentan síntomas 3 veces o más a la semana,
- Presentan despertares nocturnos 1 vez a la semana

Los corticosteroides inhalados disponibles en la actualidad son ligeramente más efectivos

cuando se administran dos veces al día, en lugar de una vez al día, excepto la ciclesonida que
se suministra una vez al día.

Los antileucotrienos se pueden usar como alternativa de terapia de control en niños menores de
5 años, que no pueden usar los corticosteroides inhalados
Se recomienda considerar los antileucotrienos para el tratamiento de preescolares con episodios
episódicos de sibilancias por virus.

2. ESLABON
Agonistas beta 2 de acción prolongada.
Se pueden utilizar en combinación con los corticosteroides inhalados en los casos
en que el tratamiento con estos medicamentos no haya controlado adecuadamente el asma,
produciendo un control más prolongado de los síntomas
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No se recomiendan como monoterapia para el control del asma persistente.

Se sugiere considerar el uso de beta-2 agonistas de acción prolongada exclusivamente en
aquellos niños mayores de 5 años que ya estén en tratamiento con corticosteroides inhalados a
dosis moderadas y que no hayan obtenido un buen nivel de control del asma.

ESCALÓN 3: TERAPIA COMBINADA

Se indica adicionar un segundo medicamento de control en niños en tratamiento con
corticosteroides inhalados a dosis de 400 μg al día (dosis intermedias) en quienes no se haya
alcanzado un adecuado control de su enfermedad.
En pacientes asmáticos que no presentan un adecuado control de la enfermedad con dosis
bajas de esteroides inhalados, se pueden considerar una de estas estrategias:
- aumentar la dosis del corticosteroide inhalado a dosis intermedias o
- continuar con dosis bajas de corticosteroide inhalado y adicionar un
segundo medicamento de control:
• Corticosteroide inhalado a dosis bajas y un antileucotrieno, o
• Corticosteroide inhalado a dosis bajas y un beta-2 de acción prolongada
ESCALÓN 4: ADICIÓN DE UN TERCER MEDICAMENTO
.
Si hay un control inadecuado con 400 μg al día de beclometasona más un agonista β-2 de
acción prolongada, se deben considerar las siguientes opciones:
- aumentar la dosis del corticosteroide inhalado a 800 μg al día (en niños de
5 a 12 años),
- adicionar un antileucotrieno o
- adicionar teofilinas.
5 ESLABON: CORTICOSTEROIDES ORALES
Se sugiere administrar un corticoesteroide sistémico en tabletas o jarabe a la dosis más baja
posible para alcanzar el control en niños sin un adecuado control del asma con dosis altas de
corticosteroides inhalados asociado a un beta-2 agonista de acción prolongada, antileucotrienos
o teofilina.
RECOMENDACIONES GENERALES
Todo paciente con diagnóstico de asma requiere ingresar a un programa de rehabilitación
pulmonar donde el apoyo interdisciplinario buscando un objetivo en común que es controlar a
paciente y mejorar su calidad de vida
FLUJOGRAMA DE MANEJO

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BIBLIOGRAFIA
1. Guía de práctica clínica (GPC) para el diagnóstico, atención integral y seguimiento de
niños y niñas con diagnóstico de asma; Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica 2013
- Guía No. GPC-2013-01
2. Consenso sobre Tratamiento del Asma en Pediatría; Sociedad Española de Neumología
Pediátrica y Sociedad Española de Inmunología y Alergia Pediátrica Enero 2006.
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FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA, Y. Alzate,C. Torres .

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Tobias JD. Inhalational anesthesia: basic pharmacology, end organ effects, and applications in
Elaboró: Revisó: Aprobó:

Andres Kamilo Delgado Romero María Fernanda Muñoz Ardila Dr. Edgar Eduardo Villa
Médico Especialista - Pediatría Subdirectora Científica (D) Gerente
Fecha de aprobación: 23 de julio 2019 Vigencia: por gestión documental 3 años y/o si existen cambios normativos o en el proceso
 Hospitalización Pediátrica
Guías de Manejo Diagnóstico y
República de
Terapéutico
Colombia
Unidad Materno Infantil
Departamento ASMA Y ESTADO ASMÁTICO
Libertad y Orden del Cauca SLV-AS- 106 V.2
Pag .17

the treatment of status asthmaticus. J Intensive Care Med 2009;24:361–71.

ANEXOS (si aplica)

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Andres Kamilo Delgado Romero María Fernanda Muñoz Ardila Dr. Edgar Eduardo Villa
Médico Especialista - Pediatría Subdirectora Científica (D) Gerente
Fecha de aprobación: 23 de julio 2019 Vigencia: por gestión documental 3 años y/o si existen cambios normativos o en el proceso
 Hospitalización Pediátrica
Guías de Manejo Diagnóstico y
República de
Terapéutico
Colombia
Unidad Materno Infantil
Departamento ASMA Y ESTADO ASMÁTICO
Libertad y Orden del Cauca SLV-AS- 106 V.2
Pag .18

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Andres Kamilo Delgado Romero María Fernanda Muñoz Ardila Dr. Edgar Eduardo Villa
Médico Especialista - Pediatría Subdirectora Científica (D) Gerente
Fecha de aprobación: 23 de julio 2019 Vigencia: por gestión documental 3 años y/o si existen cambios normativos o en el proceso
 Hospitalización Pediátrica
Guías de Manejo Diagnóstico y
República de
Terapéutico
Colombia
Unidad Materno Infantil
Departamento ASMA Y ESTADO ASMÁTICO
Libertad y Orden del Cauca SLV-AS- 106 V.2
Pag .19

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Andres Kamilo Delgado Romero María Fernanda Muñoz Ardila Dr. Edgar Eduardo Villa
Médico Especialista - Pediatría Subdirectora Científica (D) Gerente
Fecha de aprobación: 23 de julio 2019 Vigencia: por gestión documental 3 años y/o si existen cambios normativos o en el proceso