VIERNES 1 DE MARZO
Estudio: ECOGRAFIA ABDOMINAL
Solicitado por: RICARDO MOISES VILLAGÓMEZ SALAZAR / [Link]
Paciente con signos de ascitis moderada.
Parénquima hepático con ecorrespuesta conservada y volumetría dentro de parámetros normales.
Se reconocen al menos tres imágenes quísticas, la dominante en lóbulo hepático izquierdo de 36
mm.
Vesícula biliar de paredes finas, alitiásica.
Vía biliar principal proximal de calibre conservado.
Páncreas visible a nivel cefálico y del cuerpo, siendo las porciones evaluadas de forma, tamaño y
ecorrespuesta adecuados.
Riñón derecho evidencia discreta disminución de su tamaño (DL: 8.5 cm), riñón izquierdo de
tamaño conservado (DL: 9 cm) con forma, ecorrespuesta y relación senoparenquimatosa
conservados. Sin signos de urostasis.
Bazo sin particularidades.
Vejiga escasamente replecionada, sin evidencia de imágenes endoluminales.
JUEVES 7 DE MARZO
Distension abdominal/ Ascitis en estudio.
Enfermedad actual
Paciente femenina de 87 años traida a la guardia por familiar por presentar distension abdominal
de 3 semanas de evolución, acompañado de malestar general, anorexia e insomnio/ tendencia al
sueño. Fue evaluada el dia viernes donde se realiza paracentesis diagnostica y otorgan alta con
seguimiento por consultorio externo. Por persistencia de los sintomas y disminucion de ritmo
diuretico deciden consultar nuevamente. Se decide internaicon para estudio-
Antecedentes personales
Tramadol (desde dia viernes) - Oriunda de Misiones (se mudo hace 15 dias)
Medicación habitual
No refiere
Examen físico
Piel y mucosas: mucosas normocoloreadas, subhidratadas.
Paciente lucida, HDE, en regular estado general, adelgazada, subfebril (37.3°C)
Ap cardiobvascular: R1 Y R2 presentes en 4 focos, normofoneticos, silencios impresionan libres,
taquicardica. Sin signos agudos de fallo de bomba. Edemas infrapatelares godet +.
Ap respiratorio: Buena mecanica ventilatoria, Aceptable entrada de aire bilateral, presenta rales
crepitantes bibasales.
Abdomen: globoso, blando sin dolor a la palpacion, sin signos de irritacion peritoneal, matidez
percutoria con concavidad superior compatiuble con ascitis. Ex neurologico: Lucida, movilidad,
fuerza y sensibilidad de 4 miembrois conservada. Sin signos de foco motor ni meningeo, pares
craneales conservados.
Impresión diagnóstica
Sindrome ascitico: PBE?
SRG
NAC/ sospecha COVID
ITU
Estudios solicitados
- FQ de liquido ascitico:aspecto turbio, Rto de elementos: 2215, 70% MONO. 30% POLI, glucosa:
118, Albumina plasmatica : 3.1, GASA: 0.80, Prot en liquido : 3.70, Prot totales en plasma 5.9,
Cociente: 0.63, LDH Cociente: 0.93.
- Cultivo de liquido ascitico
- Se toma muestra para citologia de liquido ascitico y Gen Xpert
- HCX2
- Sedimento urinario: Luecocitos 15-18 - abundantes germenes - hematies 40-50 piocitos escasos
- Urocultivo
- Rx de torax
- Hemostasia: CP: 76%, TTPC: 28Seg
- Laboratorio basico: ionograma: Na: 128, K: 4.5, Cl: 94. Hto: 38, Hg: 12.5, GB: 10.6, plaquetas:
404mil, Urea
- Medio interno: po2: 57.3, Pco2: 38.2, Ph: 7.45, Sat: 87.9, EB: 2.1, hco3: 26, Ac lactico: 1
- HNF para COVID
Resúmen y motivo de ingreso
- PHP SF 14 gotas/min
- Dieta hiposodica
- Ceftriaxona 1 gr c/12 hs EV
- Heparina sodica 5000 UI c/ 12 hs
- Paracetamol si fiebre
- O2 por MV con objetivo de saturacion >94%
EN HOSPITALIZACION
SV: TA: 110/60, FC 110, SAT 86%aa, 93% con mascara reservorio a 15litros Paciente lucida,
hemodinamicamente estable, afebril, en regular estado general.
Piel y mucosas normocoloreadas, subhidratadas.
Ap Cardiovascular. R1 y R2 normofoneticos, taquicardica, ritmo irregular, sin signos de fallo agudo
de
bomba. Sin edemas perifericos
Ap Respiratorio: regular mecánica respiratoria, leves retracciones subcostales, aceptable entrada
de aire bilateral, no se auscultan ruidos agregados.
Abdomen: globoso, tenso, sin dolor a la palpación, matidez percutoria de concavidad superior
compatible con ascitis. Catarsis presente
Diuresis presente por sonda vesical
Neurologico: lucida, orientada en 3 esferas, pupilas isocoricas normorreactivas, pares craneales
conservados, sin signos de foco motor, sensitivo ni meníngeo. Flapping negativo
Laboratorio de la fecha: GB 9500 Hb 13 Hto 42% plaq 437000 urea 29 crea 0.5 Na 135 K 4, CL 94
Se solicita ECG con valoración neurológica
-Se solicita TAC de torax, abdomen y pelvis con doble contraste.
-Se indica dieta blanda a tolerancia
-Se indica oxigenoterapia con mascara reservorio a 15litros
Pendiente: cultivo de liquido ascitico, HCx2, Urocultivo, HNF
Tomografía
Escaso derrame pleural bilateral a predominio izquierdo, con colapso pasivo del parénquima
pulmonar adyacente.
No se detectan lesiones nodulares en ambos parénquimas pulmonares que requieran
seguimiento.
No hay evidencia de áreas de consolidación ni signos de intersticiopatía.
El mediastino se encuentra centrado. A nivel diafragmático izquierdo se reconoce una imagen
ganglionar con 10mm de eje corto.
Huecos axilares y regiones hiliares libres de adenomegalias.
No hay derrame pericárdico.
Estructuras cardiovasculares de diámetros normales.
Glándula tiroides aumentada de tamaño a expensas del LTD, y densidad heterogénea, a valorar
con método dirigido.
Abdomen y pelvis
Paciente que presenta ascitis abundante asociado a algunos engrosamientos focales y realce
difuso del peritoneo parietal, tras la administración del contraste E.V..
Hígado de tamaño conservado, bordes festoneado y densidad homogénea, presentando varias
imágenes quísticas. La dominante en el segmento VI mide 38mm. Sin evidencia de otras lesiones
parenquimatosas focales.
Vesícula biliar con imagen cálcica de 7 mm a nivel del fondo.
Conducto colédoco alcanza un calibre de 11 mm.
Asas de intestino delgado no dilatadas.
Signos de diverticulosis del colon ascendente y sigmoides.
Páncreas de tamaño conservado, con imagen quística de 8 mm y calcificación milimétrica en el
cuerpo.
Bazo y ambas suprarrenales de características tomográficas habituales.
Ambos riñones de morfología, tamaño y posición habitual, con espesor parenquimatoso
conservado, que concentran en forma adecuada el material de contraste. Sin urostasis ni
imágenes litiásicas. Imágen quística cortical de 10mm, en tercio medio de riñón izquierdo.
Aorta abdominal de calibre conservado.
Retroperitoneo libre de adenomegalias.
Vejiga sin contenido líquido, con balón de sonda en su interior.
Útero heterogéneo, con calcificaciones, visualizándose en región anexial derecha calcificación
grosera de 12?mm.
La ventana ósea de tórax abdomen y pelvis muestra signos osteodegenerativos difusos.
LUNES 11 DE MARZO
Se recibe HNF: negativo para covid.
Gb:7600, Hb:12.4, Hto:38%, plaq:448000, urea:28, creat:0.54, glucosa:108, Na:134, K:4.2, Cl:99,
BT:0.3, Col:90, FAL: 76, TGO:36, TGP:12, Prot totales:5.8, Prot C:195, amilasa:36, albumina:2.9
Se recibe informe de bacteriologia: UC 7/3 #1512 10*5 BGN
Se le solicita
ERS, HIV, VDRL, HBASG, VHC, VHA, Proteinograma electroforetico.(11/3)
UC 7/3 #1512 10*5 BGN, pendiente tipificacion y antibiograma
