Aproximadamente, entre el 20% y el 30% de la población general padece síntomas dispépticos recurrentes.
Cerca de la mitad de
los pacientes no acude a consulta con su médico, y muchos de ellos optan por la automedicación con antiácidos o antisecretores.
➔ DISPEPSIA: Se considera dispepsia a la localización del dolor/malestar en la parte central del
abdomen superior (epigastrio) o a aquellos síntomas que sean atribuidos al tracto GI superior.
Algunas guías de práctica clínica hacen una distinción entre dispepsia y ERGE. Sin embargo, otras guías consideran que esta
distinción no es posible en la práctica y prefieren utilizar la definición clásica (1988), donde la dispepsia se define como:
«Cualquier síntoma que sea atribuible al tracto gastrointestinal superior, incluyendo dolor
abdominal o retroesternal, discomfort, pirosis, náuseas y vómitos».
➔ DISPEPSIA FUNCIONAL: Síntoma o conjunto de síntomas que la mayoría de los médicos consideran que tienen su origen
en la región gastroduodenal, siendo estos la pesadez posprandial, la saciedad precoz, el dolor y el ardor epigástrico. Es
un diagnóstico al que se llega por exclusión de otras enfermedades; exige la existencia de un síndrome clínico compatible
y haber excluido una enfermedad orgánica, incluida la exploración mediante endoscopia digestiva alta. Mayoría de casos.
➔ DISPEPSIA NO INVESTIGADA: En muchos pacientes con síntomas dispépticos, el diagnóstico es sindrómico, al no
considerarse necesario realizar exploraciones diagnósticas complementarias.
➔ DISPEPSIA ORGÁNICA: Cuando se indican exploraciones diagnósticas, en particular endoscopia digestiva alta, para
investigar la etiología, y se identifica alguna causa que justifica los síntomas. Entre las causas benignas, las más frecuentes
son la úlcera péptica y la enfermedad por reflujo gastroesofágico, y entre las malignas, el adenocarcinoma gástrico.
La prevalencia de dispepsia funcional es alta, y se estima que
aproximadamente el 20%-30% de la población general refiere haber sufrido
síntomas dispépticos en los últimos 6 meses. Es, por tanto, una enfermedad
frecuente, con gran impacto social, económico y sanitario.
El concepto de dispepsia funcional ya expresa que su etiopatogenia no se
conoce bien. Tradicionalmente se ha dado más importancia a los factores
psicológicos y a las alteraciones de la motilidad gástrica, y más recientemente
se ha implicado la hipersensibilidad visceral. Se ha encontrado asociación
entre algunos problemas de salud mental, como ansiedad y depresión.
Algunos síntomas dispépticos, como la saciedad precoz o la plenitud
posprandial, sugieren la existencia de alteraciones de la motilidad
gastrointestinal; en este sentido, aproximadamente un 30% de los pacientes
con dispepsia funcional tienen un vaciamiento gástrico enlentecido. También
es posible detectar en algunos casos hipomotilidad antral, fracaso de la relajación del fundus gástrico tras la ingesta o, menos
frecuentemente, alteraciones en la motilidad intestinal. Las características, la frecuencia y la intensidad de los síntomas no
guardan relación con la presencia o ausencia de este trastorno motor.
Se estima que el trastorno de la percepción visceral es un factor de importancia en la génesis de los síntomas dispépticos. Existe
un aumento de la sensibilidad gástrica a diferentes estímulos, como la distensión, que originarían una percepción anormal.
Como se ha mencionado, el diagnóstico de dispepsia funcional se basa en la presencia de un síndrome clínico compatible que,
según los criterios de Roma, consiste en la presencia de dolor o ardor epigástrico, saciedad precoz o plenitud posprandial, en
ausencia de enfermedad orgánica (descartada por endoscopia digestiva alta) que explique los síntomas. Estos criterios deben
cumplirse durante los últimos 3 meses, y los síntomas deben haber comenzado al menos 6 meses antes del diagnóstico.
Los síntomas no mejoran con la defecación ni se asocian a cambios en la frecuencia de las deposiciones y de la consistencia de las
heces.
➔ EXCLUSIÓN DE CAUSAS ORGÁNICAS: Una anamnesis cuidadosa permitirá excluir algunas enfermedades en las que pueden
existir síntomas característicos de la dispepsia, como el síndrome del intestino irritable. También permitirá recoger
información acerca de antecedentes personales de úlcera péptica, ingesta de fármacos, consumo de alcohol, síntomas
extradigestivos o cirugía gástrica previa. La precisión del diagnóstico clínico de presunción a partir de la historia clínica es
baja, por lo que no es un método fiable para seleccionar a los pacientes con sospecha de enfermedad orgánica.
➔ SÍNTOMAS O SIGNOS DE ALARMA: Como pérdida de peso, vómitos recurrentes, disfagia o hemorragia digestiva
(hematemesis, melenas, anemia). Los pacientes con síntomas de alarma deberán ser estudiados obligatoriamente mediante
endoscopia digestiva alta.
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➔ EXPLORACIÓN FÍSICA: Es normal y, aunque en ocasiones se detecta dolor epigástrico en la palpación, sus características no
permiten orientar el diagnóstico. La identificación de una masa abdominal en la exploración física hace imperativa la
indicación de exploraciones complementarias para descartar una enfermedad orgánica.
Ante un paciente que cumple los criterios sintomáticos de dispepsia, el clínico se plantea dos opciones: una intervencionista, para
investigar la posible existencia de una causa orgánica que justifique los síntomas, y otra más conservadora, consistente en indicar
directamente un tratamiento empírico. Las tres aproximaciones a la dispepsia no investigada que se han empleado son la
realización de una endoscopia, el tratamiento empírico antisecretor y la estrategia test and treat (realización de una prueba que
no requiera gastroscopia, para evaluar la presencia de H. pylori, y administrar tratamiento erradicador si procede).
➔ ENDOSCOPIA: La realización de una endoscopia alta de inicio es obligada cuando existen síntomas de alarma. También
es recomendable en los pacientes que inician los síntomas a una edad superior a los 55 años, así como en los enfermos
en quienes ha fracasado el tratamiento empírico o en los que no acepten la incertidumbre diagnóstica.
➔ TRATAMIENTO EMPÍRICO CON ANTISECRETORES: Es una estrategia
utilizada frecuentemente y tiene un coste bajo. En muchos casos
permite un rápido alivio de los síntomas y reduce el número de
exploraciones endoscópicas. Tiene la desventaja de retrasar el
diagnóstico de enfermedad orgánica en un pequeño grupo de
pacientes. El tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de
protones (IBP) tiene una eficacia superior al tratamiento con
antagonistas de los receptores H2 y al obtenido con antiácidos. La
terapia empírica con IBP es el tratamiento que presenta una mejor
relación coste-efectividad cuando la prevalencia de infección por H.
pylori es muy baja. El problema con la terapia antisecretora empírica en
la dispepsia no investigada es que puede promover la curación de
úlceras pépticas no diagnosticadas, lo que deja al paciente expuesto al
riesgo de la recidiva de la úlcera y complicaciones en el futuro una vez
se detenga la supresión de ácido (puesto que la infección por H. pylori
no habrá sido investigada ni, por tanto, eventualmente tratada). La
reaparición de los síntomas tras la supresión del tratamiento
antisecretor es la norma, por lo que el beneficio inicial obtenido con
estos fármacos se pierde habitualmente con el tiempo.
➔ INVESTIGAR LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI: La estrategia
test and treat consiste en realizar, como aproximación inicial al paciente con dispepsia no investigada, una prueba de
detección de H. pylori y tratamiento erradicador en caso de que se demuestre la infección. Esta estrategia ha sido
recomendada por la mayoría de las guías de práctica clínica y conferencias de consenso en pacientes dispépticos jóvenes
y sin síntomas de alarma. Curará la mayoría de las enfermedades ulcerosas pépticas subyacentes y prevendrá futuras
enfermedades duodenales y gástricas, aunque la mayoría de los pacientes infectados con dispepsia funcional no
obtendrán ningún beneficio sintomático. Si fracasa el tratamiento a pesar de la erradicación de H. pylori, se puede
administrar un tratamiento con IBP como siguiente paso y, sólo si fracasa, valorar la realización de una gastroscopia. La
estrategia test and treat se ha mostrado tan efectiva como la endoscopia inicial en el manejo de la dispepsia no
investigada. Reduce la utilización de la endoscopia y se compara favorablemente con la gastroscopia inicial en los estudios
de coste-efectividad. Comparada con el tratamiento empírico antisecretor, resulta más eficaz y también más coste-
efectiva, siempre que la prevalencia de la infección por H. pylori en pacientes dispépticos no descienda por debajo del
15%-20%.
La dispepsia funcional es una enfermedad crónica con síntomas persistentes y recidivantes a lo largo de la vida. Es una
enfermedad benigna, sin repercusión sobre la esperanza de vida, pero que puede interferir en las actividades de la vida diaria, lo
que se traduce en un notable deterioro de la calidad de vida de estos pacientes.
A pesar de que en algunos estudios poblacionales la dispepsia aparece más frecuentemente en mujeres, en la mayoría de los
estudios se describe una frecuencia similar entre ambos sexos. Los estudios disponibles consideran que la edad, el tabaco y la
ingesta regular de alcohol no son factores de riesgo asociados a la dispepsia. Los fármacos, especialmente los AINE son una causa
frecuente de dispepsia. También se han relacionado los síntomas dispépticos con las situaciones de estrés y con la ansiedad,
especialmente en el caso de la dispepsia funcional.
Los AINE y la aspirina (AAS) incrementan el riesgo de úlcera péptica. La infección por H. pylori se asocia estrechamente con la
úlcera duodenal y gástrica.
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No todos los pacientes con dispepsia funcional precisan una intervención terapéutica tras el diagnóstico. En ocasiones, una
cuidadosa explicación del significado de los síntomas y de la naturaleza benigna de la enfermedad y un mensaje tranquilizador
para el paciente acerca de su buen pronóstico vital inducen una mejoría o incluso una remisión de los síntomas dispépticos. Una
de las características más destacables de la dispepsia funcional es su elevada respuesta al placebo, en ocasiones superior al 50%.
El rendimiento de las modificaciones dietéticas no está bien establecido. De cualquier modo, los pacientes con dispepsia funcional
deben recibir orientación para que intenten identificar y eviten los alimentos que desencadenan (repetidamente) los síntomas.
En los casos con síntomas posprandiales, parece razonable recomendar ingestas poco voluminosas y más frecuentes, así como
evitar los alimentos ricos en grasa. Igualmente, parece lógico aconsejar que se eviten el alcohol, el tabaco y la toma de fármacos
potencialmente lesivos para el estómago, como los AINE.
Aunque no parece existir relación entre la secreción ácida gástrica y la frecuencia e intensidad de los síntomas, los fármacos
antisecretores se han utilizado con cierta efectividad; en concreto, los IBP en dosis estándar (p. ej., omeprazol 20 mg/día) son más
efectivos que el placebo en el tratamiento de la dispepsia funcional. Aunque la eficacia terapéutica de los IBP ha sido demostrada
en diversos ensayos clínicos, es probable que gran parte de este beneficio se explique por la existencia no reconocida de ERGE en
algunos pacientes. El dolor epigástrico es el que parece responder mejor a los IBP, lo que supone una limitación adicional del
tratamiento antisecretor.
La utilización de estos fármacos se fundamenta en el papel que se atribuye a las alteraciones de la motilidad en la génesis de los
síntomas dispépticos. Existe una menor evidencia científica acerca de su eficacia que con los antisecretores; no obstante, los
procinéticos también han demostrado mayor efectividad que el placebo en el tratamiento de la dispepsia funcional, si bien los
resultados han sido heterogéneos. Entre los diferentes fármacos procinéticos, la cisaprida aumenta el tono del esfínter esofágico
inferior, acelera el vaciamiento gástrico y el tránsito del intestino delgado y, probablemente, mejora la acomodación del fundus
gástrico. A pesar de la amplia experiencia existente con la cisaprida, actualmente su uso está estrictamente limitado por sus
potenciales efectos secundarios cardiovasculares, fundamentalmente por la aparición de raras taquiarritmias fatales. Otros
agentes procinéticos, como la domperidona, la metoclopramida o la cinitaprida, aunque menos estudiados que la cisaprida,
también parecen tener cierta utilidad en los pacientes con dispepsia funcional. Sin embargo, la metoclopramida atraviesa la
barrera hematoencefálica y puede inducir efectos adversos en el sistema nervioso central (SNC). La domperidona es un
antagonista de la dopamina que actúa periféricamente, por lo que se asocia con menos efectos secundarios.
Fármacos antidepresivos
Una alternativa en caso de fracaso del tratamiento con los fármacos antes descritos consiste en indicar antidepresivos tricíclicos
(p. ej., amitriptilina) en dosis bajas (no antidepresivas, sino antinociceptivas), aunque la eficacia de esta terapia no ha sido
suficientemente evaluada. Por otra parte, las actuaciones terapéuticas que incluyen una intervención psicosocial, como la terapia
psicodinámica y la de comportamiento cognitivo, podrían ser útiles como alternativa a otros tratamientos en algunos pacientes
con dispepsia funcional.
