HEPATOGRAMA:

1. Continuo hepático
2. Esteatosis hepática
3. Fibrosis hepática
4. Cirrosis hepática
5. Cáncer de hígado
Factores desencadenantes apoptosis de cél hepáticasnecrosis
hepática masiva:
 Alteración de la función sintética del hígado:
o Coagulopatía: diátesis hemorrágica
o Disfunción inmune: SRIS/sepsis
o Encefalopatía: coma
 Reducción del aclaramiento de sust tóxicas:
o Edema cerebral: herniación
o Vasodilatación sistémica: inestabilidad hemodinámica
o Disfunción renal: IR
o Encefalopatía: coma

Ascitis: es la acumulación de líq en la cav peritoneal dentro del abdomen. Causa más freq es la
cirrosis hepática, q a su vez puede tener múltiples orígenes las más freq son cirrosis de origen
alcohólico y las producidas por hepatitis B y C.
Dx:
 Anamnesis
 Exploración física: PA, pulso, peso
 Determinaciones analíticas: función hepática, urea o BUN, creatinina sérica, sodio sérico, sodio
urinario 24h, electrolitos, proteinuria 24hs
 Primer asitis, ingreso hospitalarioparacentesis diagnóstica: proteínas totales, recuento
celular, cultivo bacteriano
 Ecografía abdominal
Índice gradiente G.A.S.A fórmula: albúmina sérica – albúmina líq ascítico

≥ 1,1 g/dl Cirrosis

Ascitis cardíaca
Síndrome de Budd-Chiari
Metástasis Chiari
< 1,1 g/dl Carcinomatosis peritoneal
Tuberculosis peritoneal
Síndrome nefrótico
Ascitis pancreática

Componentes del hepatograma:

1) Enzimas:
a. Hepatocelulares: AST, ALT, LDH
b. Canaliculares: FA, gammaGT, 5´N
2) Bilirrubina total y directa: aislada
3) Función hepatocelular:
a. Quick

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Clínica
 b. Factor V
c. Albúmina
d. Colinesterasa
Hiperbilirrubinemia indirecta aislada: AT/ALT y fosfatasa alcalina normales pensar en:
 Síndrome de Gilbert: lo más freq 2,5% de población
 Hemólisis: anemia (hemólisis impor)
 Cirrosis hepática: disminuye captación por el hepatocito (shunts)
Síndrome de Glibert: trastorno heredofamiliar (autosómico recesivo) del metabolismo de bilirrubina:
 Disminuye UDPGT, disminuye vida media de GR y disminuye captación hepática de bilirrubina
 Bilirrubina suele aumentar con ayuno, stress, infecciones, embarazo
 Ausencia de hemólisisALT y FA normal
 NO es necesario hacer pruebas de ayuno fenobarbital o ácido nicótico
 No requiere biopsia ni trat.
Síndromes bioquímicos:
 Patente hepatocelular
Hepatitis:
o Con o sin hiperbilirrubinemia Si tiene ambas
o Con o sin insuf hepatocelular es MIXTA
 Patente canalicular
Colestasis
Qué tener en cuenta ante hallazgo de transaminasas elevadas:
1. Valor absoluto de AST y/o ALT:
a. >15 veces el valor normal: ictericia y síntomas= hepatitis aguda
b. < 5 veces el valor normal: sin ictericia y mayoría asintomáticos= hepatitis crónica

CUIDADO valores de ALT 2,5% de individuos sanos, presentan elevación de ALT. Valores
normales de ALT NO descartan enf hepática Hepatitis C, hepatitis B, esteatosis o
esteatohepatitis, cirrosis hepática avanzada.
Hepatitis pueden generar:
o Insuf hepatocelular:
 Pruebas de coagulación
 Albúmina, colesterol, colinesterasa

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Clínica
 o Complicaciones clínicas: ictericia, ascitis, encefalopatía
2. Relación AST/ALT (cociente). Incremento crónico de transaminasas con AST >ALT:
a. Alcohol d. Cirrosis (cualquier etiología)
b. NASH e. Enf extrahepáticas (musculares)
c. Drogas
Hepatopatía alcohólica:
o AST/ALT ≥ 2:1 con AST <300UI
o ALT puede ser normal
o GGT ≥ 2 veces valor normal.
o Ecografía: esteatosis, cirrosis

HACER biopsia hepática

3. Comportamiento en el tiempo (cinética)
4. Relación con el resto de las pruebas del hepatograma
Incremento de transaminasas de origen extrahepático:
1) Enf musculares agudas (rabdomiólisis por ejercicio intenso) y crónicas (polimiositis)
2) Enf celíaca: incremento crónico de ALT en 10%
3) Macro AST: AST unida a IgG (antígeno ATC)
4) Otras: hemólisis, hipertiroidismo, Addison
Fosfatasa alcalina (FA): flia de metaloenzimas presentes en todos los tej cuya función es transportar
metabolitos a través de memb celulares.
Concentración: placenta íleon riñón hueso hígado. En hígado en microvellosidades del
canalículo biliar
FA en suero: 40% hepática, 40% ósea, 20% intestinal.
Por qué aumenta fosfatasa alcalina en suero:
 Colestasis: estimula síntesis de FA
 Sales biliares: aumentan liberación de FA
Incremento fisiológico:
 3er trim de embarazo (placentaria)
 Crecimiento (ósea): en mujeres normalizan a los 14-16 años, en hombres normaliza a los 18-20
años
 Postmenopáusica (ósea): en mujeres >65 años es 50% mayor q a los 30 años
P saber si elevación es ósea o hepática, se usan GGT, 5´nucleotidasa y sales bilaires
Gamma GGT: valores normales en enf óseas o intestinales y en embarazo certifica origen hepático
o extrahepático de la FA. Valores elevados en todo tipo de enf hepática (localizada en hepatocitos o
en epitelio biliar) poco útil para dx diferencial
Incremento en enf extrahepáticas (DBT, hipertiroidismo, EPOC, IAM, artritis reumatoidea, insuf renal,
enf pancreáticas) bajo valor predictivo p enf hepática es inducible x alcohol y drogas valores
elevados sin enf hepática.
IMPOR en pediatría

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Clínica
5´nucleotidasa: es una FA presente en muchos tej, pero q aumenta solo en enf del hígado útil p
certificar origen hepático o extrahepático de la FA. Valores elevados en colestasis, pero tambn en
hepatitis y cirrosis.
Uso combinado de FA y GGT:

FA elevada, con GGT FA elevada con GGT FA normal con GGT

normal elevada elevada
Origen óseo o intestinal Colestasis Origen extrahepático,
inducción enzimática o
colestasis (¿?)
 Colestasis gravídica
 Colestasis por
estrógenos
 Colestasis recurrente
benigna
 Colestasis intrahepática
familiar progresiva (tipos
1 y 2)
Reserva funcional del hígado:

Insuficiencia hepática:
Funciones del hígado:
 Sintéticas: albúmina, factores de la coagulación
 Excretoras: bilirrubina, colesterol, ácidos biliares
 De filtro, depuradoras
Impacto de la pérdida de la función hepatocelular: mayor riesgo de infecciones bacterianas y fúngicas
en pulmón, riñón, ap circulatorio, cerebro, coagulopatía puede llevar a falla multiorgánica.
Causas de insuf hepática grave:
 Hepatitis viral aguda
 Drogas
 Esteatosis microvesicular
 Origen vascular
 Misceláneas
 Tóxicos
Manifestaciones clínicas:
 Cambios cutáneos: arañas vasculares, desaparición de lúnula, uñas blancas

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Clínica
  Cambios endócrinos: ginecomastia, feminización
 Ascitis
 Encefalopatía hepática
 Síndrome neuropsiquiátrico q abarca alteraciones de la conciencia y de la conducta, trastornos
de la personalidad, signos neurológicos fluctuantes, asterixis y alteraciones en EEG caract.
Factores predisponentes:
1. Grado avanzado de insuf hepatocelular
2. Existencia de anastomosis portosistémicas
Factores precipitantes:
- Hemorragia digestiva alta
- Estreñimiento
- Sedantes
- Diuréticos
- Insuf renal
- Infección intercurrente
- Ingestión de proteínas
Cuadro clínico:
 Encefalopatía aguda y crónica
o Estadio I:
 Euforia, depresión, confusión leve
 Irritabilidad
 Trastornos del sueño
o Estadio II:
 Letargia, somnolencia
 Comportamiento inadecuado
 Desorientación intermitente
 Asterixis
 Alteraciones EEG
o Estadio III:
 Anteriores + somnolencia constante y profunda
o Estadio IV:
 Coma profundo
Hepatitis:
Enf inflamatoria del hígado
Causas:
 Infecciosas: viral, bacteriana
 Inmunológicas: por auto-anticuerpos
 Tóxica: alcohol, venenos o fcos
 Transmisión sexual
Sólo provocan hepatitis:
 Virus A, B, C, D, E, F, G
 Otros virus no específicos: Epstein Barr, cirtomegalovirus
Hepatitis virales:

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Clínica
  Virus A (HAV) y E (HEV): vía fecal-oral. Forma más freq de transmisión es por agua
contaminada. Tambn se pueden contagiar de otra persona
 Virus B (HBV), D (HDV): vía parenteral. Por transfusiones, heridas, jeringas contaminadas,
contacto sexual
 Virus C (HVC): parenteral. Contaminación con sangre infectada. Contagio vía sexual poco freq
Clínica:
 Prodrómicos: primeros 5-6 días de infección y en los q el px NO suele estar dx:
o Síndrome general: astenia, anorexia, falta de concentración. Artralgias, mialgias,
cefaleas, fotofobia
o Febrícula o no. A veces puede desencadenar fiebre 39° con escalofríos
o Síntomas digestivos o no por distensión de la cápsula de Glisson q origina dispepsia.
Náuseas, vómitos
o Síntomas respiratorios: faringitis, tos y coriza
 A los 5-7 días:
o Ictericia
o Síntomas de colestasis: coluria (orina oscura), acolia o hipocolia, ictericia o subictericia
en conjuntiva, prurito.
Hepatitis autoinmune: IHAG es una forma de presentación inusual de la hepatitis autoinmune.
Factores genéticos y geográficos pueden influir la expresión clínica, susceptibilidad y severidad de la
enf.
Hallazgos histológicos: Infiltrado Inflamatorio, Hepatitis de Interfase, Fibrosis, Infiltración plasmocitaria
(>50 %), Necrosis submasiva, Hepatocitos multinucleados.
Insuf hepática aguda grave: CUIDADO con paracetamol.
Sospechar en cualquier enf hepática, de drogas suspender TODAS las medicinas excepto
insulina, quinina, reemplazo tiroideo, adrenal, pituitario.
Indicadores pronósticos en IHAG:
 Criterios de King’s College
 Criterios de Clichy
 Volumetría hepática por TAC
 Indice de severidad (Japón)
 APACHE
 Biopsia hepática por vía transyugular
Utilidad de biopsia hepática:
- Descartar causas extrahepáticas
- Info etiológica
- Valor pronóstico
ASPECTOS LEGALES DE LA RMP:
Lesiones: desde punto de vista médico es "el producto de un traumatismo o la secuela orgánica o
fisiopatoiógica que un organismo experimenta como consecuencia de una noxa externa".
Desde el punto de vista jurídico, se conceptúa como lesión a: "todo daño en el cuerpo o en la salud".
Clasificación lesiones dolosas: Art. 89: Se impondrá prisión de un mes a un año al que causare a otro,
en el cuerpo o en la salud, un daño que no esté previsto en otra disposición de este Código". Son las
lesiones denominadas leves, y las define por exclusión. De conformidad a lo establecido en el art. 72

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Clínica
del C.P. son delitos de instancia privada, lo que significa que es el damnificado quien puede instar la
acción penal.
Art. 9 0: Se impondrá reclusión de uno a seis años, si la lesión "produjere una debilitación permanente
de la salud, de un sentido, órgano o miembro, o una dificultad permanente de la palabra, o si hubiere
puesto en peligro la vida del ofendido, le hubiere inutilizado para el trabajo por más de un mes, o le
hubiere causado una deformación permanente del rostro". Son las lesiones denominadas graveses
de hacer constar que en lo cronológico laboral se aplica el término inutilidad, y no incapacidad, porque
aquél no hace presumir capacidad previa, lo que permite incluir a los niños y a los ancianos en sus
actividades habituales
Art. 9.1: Se impondrá reclusión o prisión de tres a diez años si la lesión produjere una enfermedad
mental cierta o probablemente incurable, la inutilidad permanente para el trabajo, la pérdida de un
sentido, de un órgano, de un miembro, del uso de un órgano o un miembro, de la palabra o de la
incapacidad para engendrar o concebir". Estas son las lesiones denominadas gravísimas.
Lesiones culposas: art. 94, "Se impondrá prisión de un mes a tres años o multa de mil a quince mil
pesos e inhabilitación especial por uno a cuatro años, el que por imprudencia o negligencia, por
impericia en su arte o profesión, o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo, causare
a otro un daño en el cuerpo o en la salud.
Si las lesiones fueran de las descriptas en los artículos 90 a 91 y concurriera alguna de las
circunstancias previas en el segundo párrafo del artículo 84,(Será reprimido con prisión de seis meses
a cinco años e inhabilitación especial, en su caso, por cinco a diez años, el que por imprudencia,
negligencia, impericia en su arte o profesión o inobservancia de los reglamentos o de los deberes de
su cargo, causare a otro la muerte.)el mínimo de la pena prevista en el primer párrafo, será de seis
meses o multa de tres mil pesos o inhabilitación especial por dieciocho meses". Es una forma genérica
de responsabilidad profesional, y por lo tanto aplicable no sólo a los médicos sino a cualquier
profesión, o acción circunstancial para la que se está habilitado como manejar un vehículo.
Lesiones en código civil: se busca la reparación del daño fijando una indemnización intentando de esa
forma compensar a la víctima por el menoscabo sufrido en su integridad psicofísica.
El Código Civil considera "delito" el acto lícito ejecutado a sabiendas y con intención de dañar. El art.
1083 del C. C. establece que la forma de reparar un daño es la "reposición de las cosas a su estado
anterior" como en materia de lesiones esto es imposible, se fija una indemnización dinerada. En el
ámbito civil el acto reprochable, pero exento de intención, debe conllevar los mismos requisitos que
exige el Código Penal o sea la impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia de los deberes y
reglamentos de un cargo, recibiendo la denominación de "Quiasi delito".
Imputabilidad: Art. 34 NO son punibles:
1. el que no haya podido en el momento del hecho, ya sea por insuficiencia de sus facultades, por
alteraciones morbosas de las mismas o por su estado de inconsciencia, error o ignorancia de
hecho no imputable, comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones.
2. el que obrare violentado por fuerza física irresistible o amenazas de sufrir un mal grave e
inminente;
3. el que causare un mal por evitar otro mayor inminente a que ha sido extraño;
En caso de enajenación, el tribunal podrá ordenar la reclusión del agente en un manicomio, del que no
saldrá sino por resolución judicial, con audiencia del ministerio público y previo dictamen de peritos
que declaren desaparecido el peligro de que el enfermo se dañe a sí mismo o a los demás.
En los demás casos en que se absolviere a un procesado por las causales del presente inciso, el
tribunal ordenara la reclusión del mismo en un establecimiento adecuado hasta que se comprobase la
desaparición de las condiciones que le hicieren peligroso;
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Clínica
Criminalística: La Criminalística es una disciplina que a través de técnicas y procedimientos Especiales
trata de establecer la identidad de las personas
 Criminalística Medico legal ,tiene como objetivo la identificación de las personas a partir del
cadáver, de restos humanos o de material biológico pudiendo estar constituido este último por
sangre, esperma, saliva, calostro, orina, pelos o huesos.
Criminología: ciencia o disciplina que se encarga del estudio de las causas de los delitos.
CASOS CLÍNICOS A PARTIR DE DIAPO 95

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Clínica