NEUMOTORAX
Ocupación de la cavidad pleural por aire, procedente del pulmón
subyacente o directamente del exterior a través de una solución
de continuidad en la pared torácica.
Dado que en el espacio pleural existe una presión negativa
respecto a la atmosférica, la entrada de aire provoca el colapso
del pulmón.
Etiopatogenia:
Puede ser espontáneo, o provocado por traumatismos que
afecten a la pared torácica y/o del pulmón, o por una maniobra
diagnóstica o terapéutica (yatrógeno).
→El neumotórax espontáneo se relaciona con la rotura de
quistes o ampollas pulmonares situadas en la superficie, que a
veces son muy pequeñas (de sólo unos milímetros de diámetro,
blebs). Habitualmente, el neumotórax espontáneo se produce en
hombres altos, jóvenes y delgados.
→Los neumotórax yatrógenos se deben a:
a) intentos de canalizar la vena subclavia;
b) punciones pleurales o pulmonares;
c) rotura de la pleura al realizar biopsias pulmonares por vía
transbronquial, o
d) rotura de blebs (pequeñas ampollas subpleurales de paredes muy finas) o ampollas durante la ventilación
mecánica (barotraumatismo).
Cuadro clínico:
NT pequeños: asintomáticos.
Dolor torácico de tipo pleurítico ipsilateral + disnea de inicio súbito
Los síntomas suelen aparecer cuando el paciente está en reposo, aunque en ocasiones se desarrolla neumotórax
durante el ejercicio, los viajes en avión, el buceo o el consumo de drogas ilícitas. Alternativamente, los síntomas
pueden ocurrir durante o después de un procedimiento invasivo o un traumatismo en el pecho, el cuello, el
intestino o el abdomen.
Exploración física: torax con asimetría en la intensidad del murmullo vesicular y en la sonoridad a la percusión;
taquicardia, disminución de los ruidos respiratorios, disminución del frémito táctil, roce pleural, enfisema
subcutáneo, hiperresonancia a la percusión y desviación de la tráquea hacia el hemitórax no afectado.
Laboratorio: inespecífico. Puede mostrar leucocitosis leve sin desviación a la izquierda.
La saturación de oxígeno periférico (SpO 2) puede ser normal en aquellos sin enfermedad pulmonar subyacente
en quienes el neumotórax es pequeño. Sin embargo, en pacientes con neumotórax considerable o enfermedad
pulmonar, la desaturación de oxígeno suele ser evidente.
Los gases en sangre arterial generalmente se obtienen cuando un paciente demuestra taquipnea, uso de
músculos accesorios, una saturación de oxígeno del pulso <92 por ciento o tiene antecedentes de hipercapnia.
El neumotórax típicamente causa una alcalosis respiratoria aguda, particularmente cuando el dolor, la ansiedad
y/o la hipoxemia son considerables.
Los hallazgos electrocardiográficos también son inespecíficos y pueden revelar una taquicardia sinusal. Una
alteración del ritmo más grave (p. ej., bradicardia) puede estar asociada con hipoxemia grave o indicar
neumotórax a tensión y colapso cardiovascular inminente.
Diagnostico:
Rx torax en bipedestación o sentado para poder visualizar la colección de aire en la zona apical. En los casos
dudosos se debe practicar una radiografía en espiración forzada, ya que así se consigue distinguir más
fácilmente las pequeñas cámaras de neumotórax apicales.
Típicamente muestran:
▪ el borde pleural visceral visible se ve como una línea blanca muy delgada y nítida
▪ no se ven marcas pulmonares periféricas a esta línea
▪ Las marcas broncovasculares no suelen ser visibles más allá del borde pleural visceral, a menos que esté
loculado
▪ el espacio periférico es radiotransparente en comparación con el pulmón adyacente
▪ el pulmón puede colapsar completamente
▪ el mediastino no debe alejarse del neumotórax a menos que haya un neumotórax a tensión (discutido
por separado)
▪ enfisema subcutáneo y neumomediastino también pueden estar presentes
Los métodos descritos para estimar el porcentaje de volumen de neumotórax a partir de una radiografía PA
erecta incluyen:
Método Collins:
% = 4,2 + 4,7 (A + B + C)
A es la distancia interpleural apical máxima
B es la distancia interpleural en el punto medio de la mitad superior del pulmón
C es la distancia interpleural en el punto medio de la mitad inferior del pulmón
Índice de luz:
% de neumotórax = 100−(D L 3 /D H 3 ×100)
D L es el diámetro del pulmón colapsado
D H es el diámetro del hemitórax en el lado colapsado
Las blebs suelen ser invisibles en la radiografía de tórax, y pueden detectarse mediante TC de alta resolución.
Se define un neumotórax a tensión como un neumotórax que se asocia a desviación mediastínica y deterioro
hemodinámico, habitualmente porque la presión intratorácica elevada comprime la vena cava y la aurícula. Esta
fisiología implica una fuga continua de aire hacia el espacio pleural sin que el aire pueda escapar.
Dx diferencial:
Embolia pulmonar aguda, pleuritis, neumonía, isquemia o infarto de miocardio, pericarditis y dolor
musculoesquelético.
Tratamiento:
La reexpansión del pulmón se puede producir espontáneamente si el neumotórax es pequeño y se ha
restaurado la solución de continuidad en el pulmón o la pared torácica que lo produjo, ya que el aire se
reabsorbe.
Si un paciente manifiesta síntomas, el neumotórax ocupa más del 50% del hemotórax o se desarrolla un
neumotórax a tensión, el tratamiento consiste en la inserción de un tubo de toracostomía, aspiración y drenaje
con sello acuoso para restaurar la presión negativa intrapleural.
En este caso se debe intercalar un frasco con agua para amortiguar las oscilaciones de la presión y evitar el
reflujo del aire extraído a la cavidad torácica. También se han diseñado algunos sistemas valvulares de drenaje
de pequeño calibre que, en algunos casos, permiten la reexpansión pulmonar en régimen ambulatorio (válvula
de Heimlich).
Si hay una fuga continúa a pesar de la toracostomía de tubo, se puede sospechar una fístula broncopleural. En
este caso puede ser necesaria la pleurodesis química o la corrección quirúrgica, habitualmente mediante cirugía
toracoscópica asistida por vídeo.
El tto definitivo está indicado en pacientes con PSP evaluada como de alto riesgo de recurrencia, pacientes con
profesiones o pasatiempos de alto riesgo (p. ej., piloto de avión o buzo de aguas profundas), pacientes con una
fuga de aire prolongada (persistente) (típicamente >5 días), pacientes con SSP o neumotórax recurrente, o
pacientes con indicación concomitante de toracoscopia (p. ej., hemotórax o biopsia pulmonar).
La prevención de las recidivas se orienta a lograr la sínfisis entre las pleuras visceral y parietal, ya que la
probabilidad de que se vuelva a producir neumotórax tras el primer episodio oscila entre el 20% y el 50%,
debido a la rotura de nuevas ampollas de enfisema o blebs. El tubo de drenaje puede conseguir la sínfisis
pleural en aproximadamente la mitad de los casos, a causa de la irritación pleural que provoca, pero las
opciones terapéuticas que se consideran más aceptables en el neumotórax recidivante incluyen pleurectomía
parcial y bullectomía, o pleurodesis.
Una vez que se ha sellado la fuga de aire, se puede retirar el tubo torácico y se puede dar de alta al paciente y
realizar un seguimiento en la consulta externa.
