CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO

PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):
APELLIDOS Y NOMBRES HERRERA REYES ELMER
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 44734929 EDAD 39 años
GÉNERO MASCULINO HISTORIA CLÍNICA 11958

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO OPERADOR DE MAQUINARIA
CONCLUSIONES
1 SOBREPESO
2 DISLIPIDEMIA AISLADA (HIPERTRIGLICERIDEMIA)

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y
X EVALUACION POR NUTRICION.
(para el puesto en el trabaja o postula)
2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA DE
APTO CON RESTRICCION FRITURAS, EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y MAYOR
ACTIVIDAD DEPORTIVA.
(para el puesto en el trabaja o postula)
3. DIETA HIPOCALÓRICA BAJA EN CARBOHIDRATOS.
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA

FECHA DE CERTIFICACION 07/08/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO
PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):
APELLIDOS Y NOMBRES HERRERA REYES ELMER
DOCUMENTO DE 44734929 EDAD 39 años
HISTORIA CLÍNICA 11958
GÉNERO MASCULINO
EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO OPERADOR DE MAQUINARIA

PUESTO AL QUE POSTUAL CONCLUSIONES

APTO PARA LABORAR SIN RESTRICCION

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y EVALUACION POR
X NUTRICION.
(para el puesto en el trabaja o postula)
2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA DE FRITURAS,
APTO CON RESTRICCION EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y MAYOR ACTIVIDAD DEPORTIVA.
3. DIETA HIPOCALÓRICA BAJA EN CARBOHIDRATOS.
(para el puesto en el trabaja o postula)
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA

FECHA DE CERTIFICACION 07/08/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL EXAMEN MÉDICO

OCUPACIONAL

Chimbote, 07 agosto 2024

Yo ELMER HERRERA REYES identificado con DNI N° 44734929 con cargo OPERADOR DE MAQUINARIA
certifico que he sido informado acerca de la naturaleza proposito de los examenes medicos ocupacionales y
pruebas complementarias que la empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. solicita, y que
todas mis dudas y preguntas al respecto han sido abusueltas; así mismo, autorizo que los resultados sean
entregados a la empresa la cual soy vinculante.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido en el ítem
6.6.2 el Documento Técnico: Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de diagnósticos de los
Exámenes Médico Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución Ministerial N° 312-2011/MINSA y la
Resolución Ministerial N° 004-2014/MINSA, para que proceda a efectuar los exámenes que correspondan en
relación a los riesgos laborales propios del puesto de trabajo que desempeño en la empresa; asimismo
autorizo la utilización de los resultados conforme el artículo 102° del Decreto Supremo N° 005-2012-TR,
Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

De igual manera, autorizo que el Médico Ocupacional obtenga la información de mi historia clínica presente o
anterior, solicitándola directamente a la institución que corresponda, conforme al inciso a) del artículo 25° de
la Ley N° 26842, Ley General de Salud.

(Firma) (Huella

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 FICHA EVALUACION MUSCULO ESQUELETICO
Fecha Evaluación 07/08/2024 H/C: 11958 [Link]: 34016
Apellidos y Nombre: HERRERA REYES ELMER SEXO: M
Edad: 39 años DNI: 44734929 PUESTO: OPERADOR DE MAQUINARIA

Tipo Pre Ocupacional X Ocupacional Retiro Otros

Empresa: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

APTITUD ESPALDA

Excelente: Promedio: Regular: Pobre: 4 Ptos OBSERVACIONES

Flexibildad 1
/ Fuerzas

1
Cader

Muslo

Abdomen
1
Lateral

Total 4

RANGOS Optimo: 1 Limitado: Muy Limitado: Ptos. Dolor contra resistencia

ARTICULARES
Der Izq Derecho Izquierd

Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Nomal 0°
Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Normal 0°

Rotacion
Externa 1 NO NO
(0°-90°)
Rotacion
Externa 1 NO NO
de hombro
(Interna)
Total 4
OBSERVACIONES
 EXAMEN OSTEOMUSCULAR
NOMBRE: HERRERA REYES ELMER FECHA: 07/08/2024

EXAMEN ESPECÍFICO RELACIONADO CON EL PUESTO Y TIPO DE TRABAJO

I. CUESTIONARIO DE SINTOMAS:
RESPUESTA NIVEL CORPORAL AFECTADO

DOLOR U OTRO PROBLEMA EN EL ULTIMO AÑO NO Ninguna

INCAPACIDAD POR DICHO PROBLEMA NO Ninguna

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES EN LA ULTIMA NO Ninguna
SEMANA

II. EXPLORACION FISICA

ARTICULACIONES MOVILIDAD DOLOR(0/4) DESCRIPCIÓN

SUPERIORES Normal No Ninguna

INFERIORES
Normal No Ninguna

TEST CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

PHALEN
Negativo Ninguna

TINEL
Negativo Ninguna

FINKELSTEIN Negativo Ninguna

SIGNO DE NEER Negativo Ninguna

TEST DE BRAZO CAIDO Normal Ninguna

SIMETRÍA CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

Normal Ninguna
MMSS
Normal Ninguna
MMII

III. COLUMNA VERTEBRAL

CONDICIÓN DESCRIPCIÓN
Normal Ninguna
INSPECCIÓN
Normal Ninguna
MOVILIDAD

PALPACIÓN Normal Ninguna

COMENTARIOS/OBSERVACIONES(INDICAR SI ALGUNO DE LOS HALLAZGOS ESTÁ RELACIONADO AL TRABAJO)

NINGUNO

DIAGNÓSTICO OSTEOMUSCULAR

EXAMEN OSTEMUSCULAR NORMAL

RECOMENDACIONES

REALIZAR EXAMEN OCUPACIONAL ANUAL

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 FICHA MEDICA OCUPACIONAL
N° de Ficha Medica 34016 Fecha 07/08/2024
Tipo de Pre Ocupacional Ocupacional X Retiro Otros
Lugar del Examen departamento provincia distrito
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Actividad Economica
Lugar de Trabajo Departament LIMA Provincia LIMA Distrito SAN LUIS
Puesto al que Postula ó Ocupacion OPERADOR DE MAQUINARIA
[Link] DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos ELMER HERRERA REYES
Fecha de 30/12/1984
Edad 39 años SEXO MASCULINO
Documento de Identidad (carnet de etranjeria, DNI, Pasaporte) 44734929

Domicilio Fiscal AV CASCAJAL MZ K LT 17

Avenida/Calle/Jirón/Pasaje

Número/Departamento/Interior Urbanización

distrito CHIMBOTE provincia SANTA departamento ANCASH

Residencia en lugar de trabajo NO Tiempo de residencia en lugar de trabajo 0 año(s)

ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO

Correo Electronico Teléfono 961387269

Estado Civil CONVIVIENTE Grado de Instrucción SECUNDARIA COMPLETA

N° Total de Hijos 3 N° dependientes 0

[Link] OCUPACIONALES
EMPRESA AREA DE TRABAJO OCUPACION FECHA INICIO FECHA FINAL
HERCOT CONDUCTOR 2017 2022
- - - - -
- - - - -
IV. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
FUR RC FUP Menarquia Ultimo PAP Estado Mamografía Fecha de Mamografía

Resultados de Mamografia Estado Gestaciones Partos Partos prematuros Eutocicos Abortos

Eutocicos

Distocias Cesarea Fecha de Cesarea Met. Descripcion

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA
Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA
Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias NIEGA
Otros NIEGA

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

HABITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

Alcohol NIEGA - -
Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

VI. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre VIVO SANO Madre VIVA SANA Hermanos 07

Esposo(a) CONVIVIEN Hijos Vivos SI N° 3 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO
Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
VII. EVALUACION MEDICA
Anamnesis: ASINTOMÁTICO

Talla (m) 1.65 Peso(Kg) 77 I.M.C 28.28 Perimetro 0.0

Exámen Clínico 58 125/75 36.5
[Link]. 18.0 [Link]./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

AREG, AREN, AREH

Ectoscopia:

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

Cabello NEGRO. BUENA IMPLANTACION

O.D: 20/15 -
Agudeza Sin Con O.D:
Visual correctore correctore
O.I: 20/15 O.I: -

Ojos y Anexos O.D: N/A O.D:

Fondo de Vision de
Ojo N/A Colores
O.I: O.I:

Vision de Test de NO CORRESPONDE

59 MINS Circulos: NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo
O.I: Fly N/A

Oidos CONDUCTO AURICULAR EXTERNO CONSERVADO. NO SECRECIONES

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Aparato Respiratorio BUEN PASAJE DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBOS HEMITORAX. NO RALES.

Aparato Cardiovascular RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES. NO SOPLOS

Aparato Digestivo PLANO. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO DOLOROSO A LA PALPACION. NO MASAS

Aparato Genitourinario PUÑO PERCUSION LUMBAR NEGATIVO BILATERAL. PUNTOS RENOURETERALES NEGATIVOS BILATERALES.

Aparato Locomotor MOVIMIENTO ACTIVO Y PASIVO CONSERVADO. RANGOS CONSERVADOS

Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Sistema Linfatico NO ADENOMEGALIAS.

Sistema Nervioso REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS 3+/5+, TONO CONSERVADO.

Abdomen BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS.

Confirmo que las declaraciones vertidas por mi en la historia médico ocupacional son verdaderas

Firma del trabajador

44734929 Huella Digital del Trabajador

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 ANEXO 02
R.M. 312-2011 / Minsa
Historia Clínica Médica Ocupacional
HERRERA REYES ELMER

VIII. CONCLUSIONES DE EXAMEN CLINICO

SOBREPESO.

IX. CONCLUSIONES DE EVALUACION PSICOLOGICA

APTO

X. CONCLUSIONES RADIOGRAFICAS
NORMAL.

XI. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE

HIPERTRIGLICERIDEMIA.

XII. CONCLUSIONES AUDIOMETRIA

NORMAL.

XIII. CONCLUSIONES ESPIROMETRIA

XIV. OTROS

[Link] MEDICO CIE-10

SOBREPESO Definitivo E66.3

DISLIPIDEMIA AISLADA (HIPERTRIGLICERIDEMIA) Definitivo E78.1

APTO X APTO CON RESTRICCIONES NO APTO OBSERVADO

[Link]

[Link]

1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y EVALUACION POR NUTRICION.

2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA DE FRITURAS, EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y MAYOR ACTIVIDAD DEPORTIVA.
3. DIETA HIPOCALÓRICA BAJA EN CARBOHIDRATOS.
 HISTORIA OCUPACIONAL

[Link]: 11958

NOMBRES Y APELLIDOS: HERRERA REYES ELMER D.N.I: 44734929 OPERADOR DE MAQUINARIA

PUESTO DE TRABAJO:

LUGAR DE NACIMIENTO: ANCASH/SANTA/CHIMBOTE FECHA DE NACIMIENTO: 30/12/1984 SEXO: Masculino

Tiempo de Labor
Uso Equipo de protección personal
Ocupación Riesgo (describir)
Fecha Empresa - Lugar Actividad Área de la empresa

Superficie Subsuelo

2017 - 2022 HERCOT CONDUCTOR 60 SI SI

Firma del Trabajador

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E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

Anexo 16: FICHA MEDICO OCUPACIONAL 19/12/2024

TIPO DE
Pre Ocupacional
Historia Clínica 34016 Otro

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. Retiro

Nombre y
CONTRATISTA ELMER HERRERA REYES Ocupacional X

Fech 07/08/2024 Minerales Explotados o Procesados:

Fecha de 30/12/1984 ALTITUD DE LA LABOR
Superficie
Edad 39 años Sexo MASCULINO Hasta 2500 3501 a 4000
Concentrador
Estado Civil CONVIVIENTE 2501 a 3000 4001 a 5000
X Subsuelo
Documento de Identidad 44734929 X 3001 a 3500 X más de 4501

Domicilio AV CASCAJAL MZ K LT 17 Grado de Instrucción SECUNDARIA COMPLETA

Puesto al que Postula ó Ocupacion OPERADOR DE MAQUINARIA

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES (Llenar con letra clara o marque

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA

Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA

Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias NIEGA

Otros NIEGA

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

TIPO CANTIDAD FRECUENCIA
HABITOS NOCIVOS
Alcohol NIEGA - -
Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES ( Llenar con letra clara )

Padre VIVO SANO Madre VIVA SANA Hermanos 07

Esposo(a) CONVIVIEN Hijos Vivos SI N° 3 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO

Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

VI. EVALUACION MEDICA (Llenar con letra clara o marque con un X)

Anamnesis:

Talla (m) 1.65 Peso(Kg) 77 I.M.C 28.28 Perimetro Abdominal 0.0

Exámen Clínico 18 58 125/75 36.5
[Link]. [Link]./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

Ectoscopia: AREG, AREN, AREH

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA
Piel
NEGRO. BUENA IMPLANTACION
Cabello

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES Piezas en mal estado:

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO Piezas que faltan:

 O.D: 20/15 -
Sin Con O.D:
Agudeza
Visual correctore correctore
O.I: 20/15 O.I: -

O.D: N/A NORMAL

Fondo de Vision de
Ojos y Anexos
Ojo N/A Colores
O.I:

Test
Vision de O.D:de 59 MINS Circulos: NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo Fly

250 500 100 200 300 400 600 800 250 500 100 200 300 400 600 800

O.I Aéreo 15 10 10 15 15 20 20 20 O.D Aéreo 10 15 15 20 20 25 25 25

Oidos
O.I Oseo 0 0 0 0 0 0 0 0 O.D Oseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Laringe , Amigdalas
Otoscopia O.I: MEMBRANAS TIMPANAS INTEGRAS O.D: MEMBRANAS TIMPANAS INTEGRAS

Pulmones

RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Reflejos Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO Tracto Renal

Abdomen MASAS.

Anillos Inguinales Hernias Várices

Hernias

Organos Genitales Ganglios

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia,

Vertices
N° Rx: 44734929 Campos
Hilos Seno
Fecha: 07/08/2024
Mediastin Silueta cardiovascular
Calidad: 1
Conclusiones

Símbolo

REACCIONES SEROLÓGICAS A LUES

X
0/0
CERO
1/0
1/0
1/1,1/2
UNO
2/1,2/2,
DOS
3/2,3/3,
TRES
A,B,C
CUATRO

Sin Neumoconiosis OTROS EXAMENES

Sin Neumoconiosis
Imagen Radiográfica de Exposición a Polvo
Con
Sin Neumoconiosis
Neumoconiosis
Examen completo de Orina
Grupo
Con Sanguineo
Neumoconiosis Hemoglobina/
Glucosa 95
Grupo
Orina
Con Sanguineo
Neumoconiosis
Hemograma Automatizado

Grupo
Apto Sanguineo
Para Trabajar: Perfil Lipídico 284

Firma y

OBSERVACIONES
 INFORME MEDICO OCUPACIONAL
DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES HERRERA REYES ELMER FECHA DE EXAMEN 07/08/2024
EDAD : 39 años FECHA DE NACIMIENTO : 30/12/1984
SEXO : MASCULINO
DNI : 44734929
PUESTO DE TRABAJO : OPERADOR DE MAQUINARIA
EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
EVALUACIÓN MÉDICA:

PA: 125/75 mmH FR: 18 x' FC: 58 x' PESO 77.0 Kg. TALLA : 1.65 mt. IMC 28.28

EXAMENES
- Audiometría: Oído Izquierdo: NORMAL

Oído Derecho: NORMAL

- Evaluación Oftalmológica: EMETROPE.
- Electrocardiograma: -------

- RX Tórax: -------
- Clasificación OIT: NORMAL
- Evaluación Psicológica: APTO

CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES:
Cie10 Descripción 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y
EVALUACION POR NUTRICION.
E66.3 SOBREPESO 2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA
DE FRITURAS, EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y
E78.1 DISLIPIDEMIA AISLADA (HIPERTRIGLICERIDEMIA) MAYOR ACTIVIDAD DEPORTIVA.
3. DIETA HIPOCALÓRICA BAJA EN CARBOHIDRATOS.

LABORATORIO:

TRIGLICERIDOS 284
HEMOGLOBINA 15.5
GLUCOSA 95
COLESTEROL 185

Restricciones :

APTITUDES DEL PUESTO QUE VA A DESEMPEÑAR: APTO PARA LABORAR SIN RESTRICCION
 INFORME OFTALMOLOGICO 07/08/2024

APELLIDOS Y NOMBRES HERRERA REYES ELMER EDAD: 39

DNI: 44734929 SEXO : Masculino [Link]: 11958

EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Conductor de Vehículo NO ¿Usa Lentes? NO

Observacion
ANTECEDENTES OCULARES:
Glaucoma - Retinopatía - Ametropía - -
Pterigió
Cataratas - Otro

ANTECEDENTES

Hipertención - Enfermedad - Diabetes Mellitus -

-
Otro

SC CC
OD 20/15 -
LEJOS 20/15 -
OI
AGUDEZA VISUAL:
OD 0.50 -
CERCA
OI 0.50 -

BIOMICROSCOPIA: SEGMENTO ANTERIOR: N/A

TONOMETRIA: O.D.: N/A O.I.: N/A

O.D.: N/A
EXCAVACION DE DISCO OPTICO :
FONDO DE OJO: O.I.: N/A
MACULA : N/A

PRESIÓN NO APLICA O.D.: O.I.:

VISION ESF. CIL. EJE
O.D.: N/A N/A N/A Dp.: N/A
LEJOS: N/A
REFRACTOMETRIA O.I.: N/A N/A

O.D.: N/A N/A N/A N/A

CERCA: Dp.:
O.I.: N/A N/A N/A
TEST DE COLORES: NORMAL O.D.: O.I.:
Stereo Fly 59 MINS (NORMAL) Círculos NO CORRESPONDE
TEST DE PROFUNDIDAD:
N/A Animales NO CORRESPONDE
%
NO APLICA
CAMPIMETRIA
EMETROPE.
IMPRESION DIAGNÓSTICA

CONTROL PERIODICO.

RECOMENDACIONES

FECHA DE EVALUACION: 07/08/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

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 FICHA AUDIOLOGICA

Historia Clinica 34016 Ficha Audiológica Fecha 19/12/2024

Fecha del Examen 07/08/2024 EXAMEN Pre-ocupacional Ocupacional X Retiro Otro

Apellidos y Nombres HERRERA REYES ELMER

Edad 39 Masculino FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Sexo Empresa

Ocupación OPERADOR DE MAQUINARIA Años de 0 Tiempo de exposición 0 AÑOS - 0 MESES

Trabajo total
Uso de Protectores Auditivos Tapones Orejeras Apreciación Ruido muy Ruido Ruido no
del Ruido intenso moderado molesto

ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS actuales SI NO

Consumo de Tabaco X Disminución de la audición X

Servicio Militar X Dolor de oídos X

Hobbies con exposición a ruido X Zumbido X

Exposición laboral a qumicos X Mareos X

Infección al Oído X Infección al oído X

Uso de Ototoxicos X

Otra

CAE : O.I: PERMEABLE O.D: PERMEABLE

OTOSCOPIA:
M.T.: O.I: MEMBRANAS TIMPANAS O.D: MEMBRANAS TIMPANAS

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

OD Aéreo 15 10 10 15 15 20 20 20 OI Aéreo 10 15 15 20 20 25 25 25

OD Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0 OI Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Interpretación (Impresión
NORMAL NORMAL

Audiometro: Marca SIBELMED Modelo DUO AOM Serie: 208-470 Procedencia ESPAÑA
Calibración 2024-08-07 Calibración 2024-08-07

.
Conclusiones
Recomendaciones :
CONTROL PERIODICO.

Observaciones:

Nombre del Medico

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
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 INFORME RADIOGRAFICO CON METODOLOGIA OIT

FECHA 07/08/2024 [Link] 11958

Apellidos y Nombres HERRERA REYES ELMER

Edad 39 Sexo M Empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

07/08/2024 Pre- X Periódica 07/08/2024
Fecha de radiografía
Fecha de Lectura EXAMEN
Día Mes Año Retiro Otro Día Mes Año
1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas
I. Calidad 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto
Radiográfica Causas
3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente

Comentario sobre defectos Técnicos

I. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A. Pleurales)

2.2. Profusión (opacidades 2.3. Forma y Tamaño: (Consulte las 2.4. Opacidades Grandes
2.1. Zonas Afectadas (marque
pequeñas) (escala de 12 puntos) radiografías estándar; se requieren dos (Marque o si no hay ninguna o
TODAS las zonas afectadas).
(Consulte las símbolos; marque marque A, B o C.
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O

Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A

Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B

Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C

II. ANORMALIDADE PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos*) SI NO X

2.1. Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax Izquierdo)

Extensión (pared torácica; combinada

para placas de perfil y de frente). Ancho (opcional) (ancho minimo exigido :3
mm)

Sitio ( Marque las casillas

adecuadas ) Clasificación ( marque 1 < ¼ de la pared lateral del tórax. a De 3 a 5 mm

2 Entre ¼ y ½ de la pared lateral del b De 5 a 10 mm

3 >½ de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm

Pared 0 D I 0 D I 0 D O I D I
Torácica de
1 2 3 1 2 3 a b c a b c

De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otros(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Angulo Costofrenico 0 D I
2.2. Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguno, D= Hemitórax derecho; I= Hemitórax izquierdo)
Pared Torácica Clasificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D O I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
[Link]* Si No X

(Rodee con un circulo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS:

CONCLUSIONES:
PULMONES RADRIOGRAFICAMENTE NORMAL

FIRMA Y SELLO DE MEDICO

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

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 FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL 19/12/2024

N° FICHA: 11958 FECHA DE EVALUACION: 07/08/2024

I. DATOS
HERRERA REYES ELMER
APELLIDOS Y NOMBRES:

EDAD: 39 Años

FECHA DE NACIMIENTO: 30/12/1984

LUGAR DE NACIMIENTO: ANCASH SANTA CHIMBOTE

ESTADO CIVIL: CONVIVIENTE

GRADO DE INSTRUCCION: SECUNDARIA COMPLETA

AV CASCAJAL MZ K LT 17
LUGAR DE RESIDENCIA:

EVALUACION: PreOcupacional

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. DATOS OCUPACIONALES

NOMBRE DE LA EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:
OPERADOR DE MAQUINARIA
PUESTO:

PRINCIPALES RIESGOS
GOLPES, APLASTAMIENTO, CORTES, CAÍDAS A NIVEL Y DESNIVEL. INTOXICACIÓN DE TÓXICOS Y GASES.

MEDIDAS DE SEGURIDAD
EPP ADECUADO

3.2 ANTERIORES

IV. HISTORIA FAMILIAR

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (durante el tiempo de trabajo)
NO REFIERE HABER TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO, TAMPOCO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO NI ENFERMEDADES.

VI. HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tacabo, alcohol y/o drogas)

VII. OTRAS OBSERVACIONES

NINGUNO

VIII. EXAMEN MENTAL

8.1 OBSERVACION DE CONDUCTAS:

- PRESENTACION: Adecuado

- POSTURA: Erguida

- DISCURSO: RITMO: Fluido

TONO: Moderado

ARTICULACION: Sin Dificultad

- ORIENTACION: TIEMPO: Orientado

ESPACIO: Orientado

PERSONA: Orientado

8.2 PROCESOS COGNITIVOS:

NORMAL [Link] EVALUADO SE ENCUENTRA ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA.
LUCIDO, ATENTO:

PENSAMIENTO:
RACIONAL

PERCEPCION: MULTISENSORIAL

MEMORIA: Mediano Plazo

INTELIGENCIA: Nivel Brillante

APETITO: ADECUADO

CONSERVADO
SUEÑO:

PERSONALIDAD: TENDIENTE A LA EXTROVERSIÓN

AFECTIVIDAD: ESTABLE

CONDUCTA SEXUAL: ADECUADO

IX. DIAGNOSTICO FINAL

AREA COGNITIVA: DURANTE LA EVALUACION PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL PROMEDIO NORMAL.

AREA EMOCIONAL: SEGÚN LA PRUEBA APLICADA, EL EVALUADO CUENTA CON LAS HABILIDADES DE

X. RESULTADOS
Apto
 INFORME PSICOLOGICO 19/12/2024

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres HERRERA REYES ELMER

Edad 39 Lugar de Fecha de 30/12/1984

Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA Lugar de Residencia CHIMBOTE - SANTA - ANCASH

Puesto de Trabajo SECUNDARIA COMPLETA Empresa donde FK & JJ CONTRATISTAS Fecha de 07/08/2024

II. MOTIVO DE LA EVALUACION

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. OBSERVACION DE

Presentacion Adecuado X Inadecuad - Postura: Erguida X Encorvada -

DISCURSO: ORIENTACION:

Ritmo Lento - Rapido - Fluido X Tiempo: Orientado X Desorientad -

Tono Bajo - Moderado X Alto - Espacio: Orientado X Desorientad -

Articulacio Con Dificultad /home/dataweb/rep

- Sin X Persona: Orientado X Desorientad -

IV. RESULTADOS DE EVALUACION

Nivel Intelectual: Normal Promedio

Coordinacion Visomotriz: NORMAL

Nivel de Memoria: NORMAL

Personalidad: ADECUADA

Afectividad ESTABLE

V.

Area Cognitiva:
DURANTE LA EVALUACION PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL PROMEDIO NORMAL.

Area Emocional:
SEGÚN LA PRUEBA APLICADA, EL EVALUADO CUENTA CON LAS HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO, PERMITIÉNDOLE TRABAJAR BAJO PRESIÓN,
RELACIONES INTERPERSONALES ADECUADAS. POSEE UN CARACTER TRANQUILO, ES EGOCENTRICO PARA LA TOMA DE DECISIONES, RESERVADO ES
PRUDENTE ANTE SITUACIONES DE RIESGOS, TIENE SEGURIDAD EN EL MISMO, SE RELACIONA CON PATRONES EXTROVERTIDOS, APLICA LA
COMUNICACION ASERTIVA Y ES AUDAZ CON SUS DECISIONES, POSEE POCA REFLEXION , NO SUELE EXPRESAR SUS SENTIMIENTO, SIENDO ASI
CONSERVADOR.
VI. APTITUD
APTO

VII. RECOMENDACIONES
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL ANUAL.

VIII. RESULTADOS
Apto

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 07/08/2024

LABORATORIO CLÍNICO

APELLIDOS Y NOMBRES: HERRERA REYES ELMER EDAD : 39

FECHA DE EVALUACION: 07/08/2024

EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RIESGO CORONARIO:

EXAMEN RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

Hemograma Automatizado
Rcto Leucocitos 7260 5000 a 10000 mm3 mm3

LINFOCITOS 38 20 - 40% %

BASOFILOS 0 0 - 1% %

MONOCITOS 4 2-8% %

EOSINÓFILOS 3 1 - 4% %

NEUTROFILOS 55 50.0 - 70.0

ABASTONADOS 0 0 - 2% %

SEGMENTADOS 55 55 - 70 % %

HEMOGLOBINA 15.5 Varon:12.0 a 18.0 gr/dl - Mujeres: 11.0 a 17.0 gr/dl g/dl

HEMATOCRITO 47 Hombre: % (39 – 51) Mujer: % (36 - 45) %

RECUENTO DE PLAQUETAS 248,000 150,000 – 450,000 mm3 mm3

CONCLUSION MEDICA

Examen completo de Orina

COLOR AMARILLO CLARO AMARILLO

ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE

DENSIDAD 1.025 1.010 - 1.030

PH EN ORINA 5.0 5.0 - 6.8

UROBILINÓGENO (ORINA) NEGATIVO

BILIRRUBINA TOTAL NEGATIVO hasta 1.1 mg/dl mg/dL

CETONAS NEGATIVO

SANGRE NEGATIVO

PROTEINAS NEGATIVO NEGATIVO

NITRITOS NEGATIVO

LEUCOCITOS 0 - 1 x campo

GLUCOSA DE ORINA NEGATIVO

ACIDO ASCORBICO NEGATIVO

HEMATIES 0 - 1 x campo 0 - 1 x campo

 07/08/2024

LABORATORIO CLÍNICO

APELLIDOS Y NOMBRES: HERRERA REYES ELMER EDAD : 39

FECHA DE EVALUACION: 07/08/2024

EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RIESGO CORONARIO:

EXAMEN RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

GERMENES Escasas

CRISTALES No se Observan No se Observan

PIOCITOS

CILINDROS No se Observan No se Observan

CELULAS EPITELIALES Escasas Escasas

FILAMENTOS MUCOIDES No se Observan

Glucosa
GLUCOSA 95 70 - 110 mg/dl

Perfil Lipídico
COLESTEROL 185 <200 mg/dL mg/dL

HDL Colesterol 45 30 - 85 mg/dL mg/dL

Colesterol LDL 50 Optmo: Menor a 100 Sobre el limite: 100 - 129 Alto: entre 130 - 189 Muy Alto: mg/dL
Mayor a 190

TRIGLICERIDOS 284 <150 mg/dL mg/dL

 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO
PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):
APELLIDOS Y NOMBRES AGUIRRE VILLARREAL JUAN DANIEL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 73300485 EDAD 25 años
GÉNERO MASCULINO HISTORIA CLÍNICA 20715

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO CONDUCTOR DE CISTERNA
CONCLUSIONES
1 SOBREPESO

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y
X EVALUACION POR NUTRICION.
(para el puesto en el trabaja o postula)
2. CONTROL PERIODICO.
APTO CON RESTRICCION
(para el puesto en el trabaja o postula)

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA

FECHA DE CERTIFICACION 12/10/2024

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 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO
PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):
APELLIDOS Y NOMBRES AGUIRRE VILLARREAL JUAN DANIEL
DOCUMENTO DE 73300485 EDAD 25 años
HISTORIA CLÍNICA 20715
GÉNERO MASCULINO
EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO CONDUCTOR DE CISTERNA

PUESTO AL QUE POSTUAL CONCLUSIONES

APTO PARA LABORAR SIN RESTRICCION

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y EVALUACION POR
X NUTRICION.
(para el puesto en el trabaja o postula)
2. CONTROL PERIODICO.
APTO CON RESTRICCION
(para el puesto en el trabaja o postula)
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA

FECHA DE CERTIFICACION 12/10/2024

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL EXAMEN MÉDICO

OCUPACIONAL

Chimbote, 12 octubre 2024

Yo JUAN DANIEL AGUIRRE VILLARREAL identificado con DNI N° 73300485 con cargo CONDUCTOR DE
CISTERNA certifico que he sido informado acerca de la naturaleza proposito de los examenes medicos
ocupacionales y pruebas complementarias que la empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
solicita, y que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido abusueltas; así mismo, autorizo que los
resultados sean entregados a la empresa la cual soy vinculante.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido en el ítem
6.6.2 el Documento Técnico: Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de diagnósticos de los
Exámenes Médico Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución Ministerial N° 312-2011/MINSA y la
Resolución Ministerial N° 004-2014/MINSA, para que proceda a efectuar los exámenes que correspondan en
relación a los riesgos laborales propios del puesto de trabajo que desempeño en la empresa; asimismo
autorizo la utilización de los resultados conforme el artículo 102° del Decreto Supremo N° 005-2012-TR,
Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

De igual manera, autorizo que el Médico Ocupacional obtenga la información de mi historia clínica presente o
anterior, solicitándola directamente a la institución que corresponda, conforme al inciso a) del artículo 25° de
la Ley N° 26842, Ley General de Salud.

(Firma) (Huella

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 FICHA EVALUACION MUSCULO ESQUELETICO
Fecha Evaluación 12/10/2024 H/C: 20715 [Link]: 35755
Apellidos y Nombre: AGUIRRE VILLARREAL JUAN DANIEL SEXO: M
Edad: 25 años DNI: 73300485 PUESTO: CONDUCTOR DE CISTERNA

Tipo Pre Ocupacional X Ocupacional Retiro Otros

Empresa: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

APTITUD ESPALDA

Excelente: Promedio: Regular: Pobre: 4 Ptos OBSERVACIONES

Flexibildad 1
/ Fuerzas

1
Cader

Muslo

Abdomen
1
Lateral

Total 4

RANGOS Optimo: 1 Limitado: Muy Limitado: Ptos. Dolor contra resistencia

ARTICULARES
Der Izq Derecho Izquierd

Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Nomal 0°
Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Normal 0°

Rotacion
Externa 1 NO NO
(0°-90°)
Rotacion
Externa 1 NO NO
de hombro
(Interna)
Total 4
OBSERVACIONES
 EXAMEN OSTEOMUSCULAR
NOMBRE: AGUIRRE VILLARREAL JUAN DANIEL FECHA: 12/10/2024

EXAMEN ESPECÍFICO RELACIONADO CON EL PUESTO Y TIPO DE TRABAJO

I. CUESTIONARIO DE SINTOMAS:
RESPUESTA NIVEL CORPORAL AFECTADO

DOLOR U OTRO PROBLEMA EN EL ULTIMO AÑO NO Ninguna

INCAPACIDAD POR DICHO PROBLEMA NO Ninguna

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES EN LA ULTIMA NO Ninguna
SEMANA

II. EXPLORACION FISICA

ARTICULACIONES MOVILIDAD DOLOR(0/4) DESCRIPCIÓN

SUPERIORES Normal No Ninguna

INFERIORES
Normal No Ninguna

TEST CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

PHALEN
Negativo Ninguna

TINEL
Negativo Ninguna

FINKELSTEIN Negativo Ninguna

SIGNO DE NEER Negativo Ninguna

TEST DE BRAZO CAIDO Normal Ninguna

SIMETRÍA CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

Normal Ninguna
MMSS
Normal Ninguna
MMII

III. COLUMNA VERTEBRAL

CONDICIÓN DESCRIPCIÓN
Normal Ninguna
INSPECCIÓN
Normal Ninguna
MOVILIDAD

PALPACIÓN Normal Ninguna

COMENTARIOS/OBSERVACIONES(INDICAR SI ALGUNO DE LOS HALLAZGOS ESTÁ RELACIONADO AL TRABAJO)

NINGUNO

DIAGNÓSTICO OSTEOMUSCULAR

EXAMEN OSTEMUSCULAR NORMAL

RECOMENDACIONES

REALIZAR EXAMEN OCUPACIONAL ANUAL

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 FICHA MEDICA OCUPACIONAL
N° de Ficha Medica 35755 Fecha 12/10/2024
Tipo de Pre Ocupacional Ocupacional X Retiro Otros
Lugar del Examen departamento provincia distrito
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Actividad Economica
Lugar de Trabajo Departament LIMA Provincia LIMA Distrito SAN LUIS
Puesto al que Postula ó Ocupacion CONDUCTOR DE CISTERNA
[Link] DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos JUAN DANIEL AGUIRRE VILLARREAL
Fecha de 02/01/1999
Edad 25 años SEXO MASCULINO
Documento de Identidad (carnet de etranjeria, DNI, Pasaporte) 73300485

Domicilio Fiscal ASEN. H. TRES ESTRELLAS MZ M LT 22

Avenida/Calle/Jirón/Pasaje

Número/Departamento/Interior Urbanización

distrito CHIMBOTE provincia SANTA departamento ANCASH

Residencia en lugar de trabajo NO Tiempo de residencia en lugar de trabajo 0 año(s)

ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO

Correo Electronico Teléfono 983574372

Estado Civil SOLTERO(A) Grado de Instrucción SECUNDARIA COMPLETA

N° Total de Hijos 2 N° dependientes 0

[Link] OCUPACIONALES
EMPRESA AREA DE TRABAJO OCUPACION FECHA INICIO FECHA FINAL
D & F INGENIERIA Y PROYECTOS S. CONDUCTOR DE CONDUCTOR DE CISTERNA 14/10/2024
- - - - -
- - - - -
IV. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
FUR RC FUP Menarquia Ultimo PAP Estado Mamografía Fecha de Mamografía

Resultados de Mamografia Estado Gestaciones Partos Partos prematuros Eutocicos Abortos

Eutocicos

Distocias Cesarea Fecha de Cesarea Met. Descripcion

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA
Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA
Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias NIEGA
Otros NIEGA

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

HABITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

Alcohol NIEGA - -
Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

VI. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre VIVO Madre VIVA Hermanos 02 HERMANOS

Esposo(a) SOLTERO Hijos Vivos SI N° 2 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO
Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
VII. EVALUACION MEDICA
Anamnesis: AFEBRIL, ASINTOMATICO

Talla (m) 1.69 Peso(Kg) 84 I.M.C 29.59 Perimetro 92.0

Exámen Clínico 66 100/70 36.5
[Link]. 14.0 [Link]./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

AREG, AREN, AREH

Ectoscopia:

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

Cabello NEGRO. BUENA IMPLANTACION

O.D: 20/10 -
Agudeza Sin Con O.D:
Visual correctore correctore
O.I: 20/10 O.I: -

Ojos y Anexos O.D: N/A O.D:

Fondo de Vision de
Ojo N/A Colores
O.I: O.I:

Vision de Test de NO CORRESPONDE

59 MINS Circulos: NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo
O.I: Fly N/A

Oidos CONDUCTO AURICULAR EXTERNO CONSERVADO. NO SECRECIONES

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Aparato Respiratorio BUEN PASAJE DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBOS HEMITORAX. NO RALES.

Aparato Cardiovascular RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES. NO SOPLOS

Aparato Digestivo PLANO. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO DOLOROSO A LA PALPACION. NO MASAS

Aparato Genitourinario PUÑO PERCUSION LUMBAR NEGATIVO BILATERAL. PUNTOS RENOURETERALES NEGATIVOS BILATERALES.

Aparato Locomotor MOVIMIENTO ACTIVO Y PASIVO CONSERVADO. RANGOS CONSERVADOS

Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Sistema Linfatico NO ADENOMEGALIAS.

Sistema Nervioso REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS 3+/5+, TONO CONSERVADO.

Abdomen BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS.

Confirmo que las declaraciones vertidas por mi en la historia médico ocupacional son verdaderas

Firma del trabajador

73300485 Huella Digital del Trabajador

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 ANEXO 02
R.M. 312-2011 / Minsa
Historia Clínica Médica Ocupacional
AGUIRRE VILLARREAL JUAN DANIEL

VIII. CONCLUSIONES DE EXAMEN CLINICO

SOBREPESO

IX. CONCLUSIONES DE EVALUACION PSICOLOGICA

APTO

X. CONCLUSIONES RADIOGRAFICAS
NORMAL.

XI. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE

NORMAL.

XII. CONCLUSIONES AUDIOMETRIA

Oido Derecho : NORMAL
Oido Izquierdo : NORMAL

XIII. CONCLUSIONES ESPIROMETRIA

XIV. OTROS

[Link] MEDICO CIE-10

SOBREPESO Definitivo E66.3

APTO X APTO CON RESTRICCIONES NO APTO OBSERVADO

[Link]

[Link]

1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y EVALUACION POR NUTRICION.

2. CONTROL PERIODICO.
 HISTORIA OCUPACIONAL

[Link]: 20715

NOMBRES Y APELLIDOS: AGUIRRE VILLARREAL JUAN DANIEL D.N.I: 73300485 CONDUCTOR DE CISTERNA
PUESTO DE TRABAJO:

LUGAR DE NACIMIENTO: ANCASH/SANTA/CHIMBOTE FECHA DE NACIMIENTO: 02/01/1999 SEXO: Masculino

Tiempo de Labor
Uso Equipo de protección personal
Ocupación Riesgo (describir)
Fecha Empresa - Lugar Actividad Área de la empresa

Superficie Subsuelo

14/10/2024 - D & F INGENIERIA Y CONDUCTOR DE CISTERNA CONDUCTOR DE CONDUCTOR DE 4 SI SI

PROYECTOS S.A.C. CISTERNA CISTERNA

Firma del Trabajador

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

Anexo 16: FICHA MEDICO OCUPACIONAL 19/12/2024

TIPO DE
Pre Ocupacional
Historia Clínica 35755 Otro

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. Retiro

Nombre y
CONTRATISTA JUAN DANIEL AGUIRRE VILLARREAL Ocupacional X

Fech 12/10/2024 Minerales Explotados o Procesados:

Fecha de 02/01/1999 ALTITUD DE LA LABOR
Superficie
Edad 25 años Sexo MASCULINO Hasta 2500 3501 a 4000
Concentrador
Estado Civil SOLTERO(A) 2501 a 3000 4001 a 5000
X Subsuelo
Documento de Identidad 73300485 X 3001 a 3500 X más de 4501

Domicilio ASEN. H. TRES ESTRELLAS MZ M LT 22 Grado de Instrucción SECUNDARIA COMPLETA

Puesto al que Postula ó Ocupacion CONDUCTOR DE CISTERNA

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES (Llenar con letra clara o marque

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA

Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA

Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias NIEGA

Otros NIEGA

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

TIPO CANTIDAD FRECUENCIA
HABITOS NOCIVOS
Alcohol NIEGA - -
Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES ( Llenar con letra clara )

Padre VIVO Madre VIVA Hermanos 02 HERMANOS

Esposo(a) SOLTERO Hijos Vivos SI N° 2 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO

Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

VI. EVALUACION MEDICA (Llenar con letra clara o marque con un X)

Anamnesis:

Talla (m) 1.69 Peso(Kg) 84 I.M.C 29.59 Perimetro Abdominal 92.0

Exámen Clínico 14 66 100/70 36.5
[Link]. [Link]./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

Ectoscopia: AREG, AREN, AREH

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA
Piel
NEGRO. BUENA IMPLANTACION
Cabello

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES Piezas en mal estado:

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO Piezas que faltan:

 O.D: 20/10 -
Sin Con O.D:
Agudeza
Visual correctore correctore
O.I: 20/10 O.I: -

O.D: N/A NORMAL

Fondo de Vision de
Ojos y Anexos
Ojo N/A Colores
O.I:

Test
Vision de O.D:de 59 MINS Circulos: NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo Fly

250 500 100 200 300 400 600 800 250 500 100 200 300 400 600 800

O.I Aéreo 10 10 15 20 20 15 10 10 O.D Aéreo 10 15 10 10 15 15 20 15

Oidos
O.I Oseo 0 0 0 0 0 0 0 0 O.D Oseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Laringe , Amigdalas
Otoscopia O.I: MEMBRANAS TIMPANAS INTEGRAS O.D: MEMBRANAS TIMPANAS INTEGRAS

Pulmones

RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Reflejos Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO Tracto Renal

Abdomen MASAS.

Anillos Inguinales Hernias Várices

Hernias

Organos Genitales Ganglios

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia,

Vertices
N° Rx: 73300485 Campos
Hilos Seno
Fecha: 12/10/2024
Mediastin Silueta cardiovascular
Calidad: 1
Conclusiones

Símbolo

REACCIONES SEROLÓGICAS A LUES

X
0/0
CERO
1/0
1/0
1/1,1/2
UNO
2/1,2/2,
DOS
3/2,3/3,
TRES
A,B,C
CUATRO

Sin Neumoconiosis OTROS EXAMENES

Sin Neumoconiosis
Imagen Radiográfica de Exposición a Polvo
Con
Sin Neumoconiosis
Neumoconiosis
Examen completo de Orina
Grupo
Con Sanguineo
Neumoconiosis Hemoglobina/
Glucosa 86
Grupo
Orina
Con Sanguineo
Neumoconiosis
Hemograma Automatizado

Grupo
Apto Sanguineo
Para Trabajar: Perfil Lipídico 144

Firma y

OBSERVACIONES
 INFORME MEDICO OCUPACIONAL
DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES AGUIRRE VILLARREAL JUAN DANIEL FECHA DE EXAMEN 12/10/2024
EDAD : 25 años FECHA DE NACIMIENTO : 02/01/1999
SEXO : MASCULINO
DNI : 73300485
PUESTO DE TRABAJO : CONDUCTOR DE CISTERNA
EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
EVALUACIÓN MÉDICA:

PA: 100/70 mmH FR: 14 x' FC: 66 x' PESO 84.5 Kg. TALLA : 1.69 mt. IMC 29.59

EXAMENES
- Audiometría: Oído Izquierdo: NORMAL

Oído Derecho: NORMAL

- Evaluación Oftalmológica: EMETROPE.
- Electrocardiograma: -------

- RX Tórax: -------
- Clasificación OIT: NORMAL
- Evaluación Psicológica: APTO

CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES:
Cie10 Descripción 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y
EVALUACION POR NUTRICION.
E66.3 SOBREPESO 2. CONTROL PERIODICO.

LABORATORIO:

GLUCOSA 86
HEMOGLOBINA 15.7
COLESTEROL 144
TRIGLICERIDOS 102

Restricciones :

APTITUDES DEL PUESTO QUE VA A DESEMPEÑAR: APTO PARA LABORAR SIN RESTRICCION
 INFORME OFTALMOLOGICO 12/10/2024

APELLIDOS Y NOMBRES AGUIRRE VILLARREAL JUAN DANIEL EDAD: 25

DNI: 73300485 SEXO : Masculino [Link]: 20715

EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Conductor de Vehículo NO ¿Usa Lentes? NO

Observacion
ANTECEDENTES OCULARES:
Glaucoma - Retinopatía - Ametropía - -
Pterigió
Cataratas - Otro

ANTECEDENTES

Hipertención - Enfermedad - Diabetes Mellitus -

-
Otro

SC CC
OD 20/10 -
LEJOS 20/10 -
OI
AGUDEZA VISUAL:
OD 0.50 -
CERCA
OI 0.50 -

BIOMICROSCOPIA: SEGMENTO ANTERIOR: N/A

TONOMETRIA: O.D.: N/A O.I.: N/A

O.D.: N/A
EXCAVACION DE DISCO OPTICO :
FONDO DE OJO: O.I.: N/A
MACULA : N/A

PRESIÓN NO APLICA O.D.: O.I.:

VISION ESF. CIL. EJE
O.D.: N/A N/A N/A Dp.: N/A
LEJOS: N/A
REFRACTOMETRIA O.I.: N/A N/A

O.D.: N/A N/A N/A N/A

CERCA: Dp.:
O.I.: N/A N/A N/A
TEST DE COLORES: NORMAL O.D.: O.I.:
Stereo Fly 59 MINS (NORMAL) Círculos NO CORRESPONDE
TEST DE PROFUNDIDAD:
N/A Animales NO CORRESPONDE
%
NO APLICA
CAMPIMETRIA
EMETROPE.
IMPRESION DIAGNÓSTICA

CONTROL PERIODICO.

RECOMENDACIONES

FECHA DE EVALUACION: 12/10/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

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 FICHA AUDIOLOGICA

Historia Clinica 35755 Ficha Audiológica Fecha 19/12/2024

Fecha del Examen 12/10/2024 EXAMEN Pre-ocupacional Ocupacional X Retiro Otro

Apellidos y Nombres AGUIRRE VILLARREAL JUAN DANIEL

Edad 25 Masculino FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Sexo Empresa

Ocupación CONDUCTOR DE CISTERNA Años de 0 Tiempo de exposición 0 AÑOS - 0 MESES

Trabajo total
Uso de Protectores Auditivos Tapones Orejeras Apreciación Ruido muy Ruido Ruido no
del Ruido intenso moderado molesto

ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS actuales SI NO

Consumo de Tabaco X Disminución de la audición X

Servicio Militar X Dolor de oídos X

Hobbies con exposición a ruido X Zumbido X

Exposición laboral a qumicos X Mareos X

Infección al Oído X Infección al oído X

Uso de Ototoxicos X

Otra

CAE : O.I: PERMEABLE O.D: PERMEABLE

OTOSCOPIA:
M.T.: O.I: MEMBRANAS TIMPANAS O.D: MEMBRANAS TIMPANAS

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

OD Aéreo 10 10 15 20 20 15 10 10 OI Aéreo 10 15 10 10 15 15 20 15

OD Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0 OI Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Interpretación (Impresión
NORMAL NORMAL

Audiometro: Marca SIBELMED Modelo DUO AOM Serie: 208-470 Procedencia ESPAÑA
Calibración 2024-10-12 Calibración 2024-10-12

.
Conclusiones
Recomendaciones :
CONTROL PERIODICO.

Observaciones:

Nombre del Medico

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 INFORME RADIOGRAFICO CON METODOLOGIA OIT

FECHA 12/10/2024 [Link] 20715

Apellidos y Nombres AGUIRRE VILLARREAL JUAN DANIEL

Edad 25 Sexo M Empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

12/10/2024 Pre- X Periódica 12/10/2024
Fecha de radiografía
Fecha de Lectura EXAMEN
Día Mes Año Retiro Otro Día Mes Año
1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas
I. Calidad 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto
Radiográfica Causas
3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente

Comentario sobre defectos Técnicos

I. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A. Pleurales)

2.2. Profusión (opacidades 2.3. Forma y Tamaño: (Consulte las 2.4. Opacidades Grandes
2.1. Zonas Afectadas (marque
pequeñas) (escala de 12 puntos) radiografías estándar; se requieren dos (Marque o si no hay ninguna o
TODAS las zonas afectadas).
(Consulte las símbolos; marque marque A, B o C.
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O

Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A

Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B

Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C

II. ANORMALIDADE PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos*) SI NO X

2.1. Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax Izquierdo)

Extensión (pared torácica; combinada

para placas de perfil y de frente). Ancho (opcional) (ancho minimo exigido :3
mm)

Sitio ( Marque las casillas

adecuadas ) Clasificación ( marque 1 < ¼ de la pared lateral del tórax. a De 3 a 5 mm

2 Entre ¼ y ½ de la pared lateral del b De 5 a 10 mm

3 >½ de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm

Pared 0 D I 0 D I 0 D O I D I
Torácica de
1 2 3 1 2 3 a b c a b c

De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otros(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Angulo Costofrenico 0 D I
2.2. Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguno, D= Hemitórax derecho; I= Hemitórax izquierdo)
Pared Torácica Clasificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D O I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
[Link]* Si No X

(Rodee con un circulo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS:

CONCLUSIONES:
PULMONES RADRIOGRAFICAMENTE NORMAL

FIRMA Y SELLO DE MEDICO

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 FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL 19/12/2024

N° FICHA: 20715 FECHA DE EVALUACION: 12/10/2024

I. DATOS
AGUIRRE VILLARREAL JUAN DANIEL
APELLIDOS Y NOMBRES:

EDAD: 25 Años

FECHA DE NACIMIENTO: 02/01/1999

LUGAR DE NACIMIENTO: ANCASH SANTA CHIMBOTE

ESTADO CIVIL: SOLTERO(A)

GRADO DE INSTRUCCION: SECUNDARIA COMPLETA

ASEN. H. TRES ESTRELLAS MZ M LT 22

LUGAR DE RESIDENCIA:

EVALUACION: PreOcupacional

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. DATOS OCUPACIONALES

NOMBRE DE LA EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:
CONDUCTOR DE CISTERNA
PUESTO:

PRINCIPALES RIESGOS
GOLPES, APLASTAMIENTO, CORTES, CAÍDAS A NIVEL Y DESNIVEL. INTOXICACIÓN DE TÓXICOS Y GASES.

MEDIDAS DE SEGURIDAD
EPP ADECUADO

3.2 ANTERIORES

IV. HISTORIA FAMILIAR

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (durante el tiempo de trabajo)
NO REFIERE HABER TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO, TAMPOCO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO NI ENFERMEDADES.

VI. HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tacabo, alcohol y/o drogas)

VII. OTRAS OBSERVACIONES

NINGUNO

VIII. EXAMEN MENTAL

8.1 OBSERVACION DE CONDUCTAS:

- PRESENTACION: Adecuado

- POSTURA: Erguida

- DISCURSO: RITMO: Fluido

TONO: Moderado

ARTICULACION: Sin Dificultad

- ORIENTACION: TIEMPO: Orientado

ESPACIO: Orientado

PERSONA: Orientado

8.2 PROCESOS COGNITIVOS:

NORMAL [Link] EVALUADO SE ENCUENTRA ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA.
LUCIDO, ATENTO:

PENSAMIENTO:
RACIONAL

PERCEPCION: MULTISENSORIAL

MEMORIA: Mediano Plazo

INTELIGENCIA: Nivel Brillante

APETITO: ADECUADO

CONSERVADO
SUEÑO:

PERSONALIDAD: TENDIENTE A LA EXTROVERSIÓN

AFECTIVIDAD: ESTABLE

CONDUCTA SEXUAL: ADECUADO

IX. DIAGNOSTICO FINAL

AREA COGNITIVA: DURANTE LA EVALUACION PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL PROMEDIO NORMAL.

AREA EMOCIONAL: SEGÚN LA PRUEBA APLICADA, EL EVALUADO CUENTA CON LAS HABILIDADES DE

X. RESULTADOS
Apto
 INFORME PSICOLOGICO 19/12/2024

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres AGUIRRE VILLARREAL JUAN DANIEL

Edad 25 Lugar de Fecha de 02/01/1999

Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA Lugar de Residencia CHIMBOTE - SANTA - ANCASH

Puesto de Trabajo SECUNDARIA COMPLETA Empresa donde FK & JJ CONTRATISTAS Fecha de 12/10/2024

II. MOTIVO DE LA EVALUACION

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. OBSERVACION DE

Presentacion Adecuado X Inadecuad - Postura: Erguida X Encorvada -

DISCURSO: ORIENTACION:

Ritmo Lento - Rapido - Fluido X Tiempo: Orientado X Desorientad -

Tono Bajo - Moderado X Alto - Espacio: Orientado X Desorientad -

Articulacio Con Dificultad /home/dataweb/rep

- Sin X Persona: Orientado X Desorientad -

IV. RESULTADOS DE EVALUACION

Nivel Intelectual: Normal Promedio

Coordinacion Visomotriz: NORMAL

Nivel de Memoria: NORMAL

Personalidad: ADECUADA

Afectividad ESTABLE

V.

Area Cognitiva:
DURANTE LA EVALUACION PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL PROMEDIO NORMAL.

Area Emocional:
SEGÚN LA PRUEBA APLICADA, EL EVALUADO CUENTA CON LAS HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO, PERMITIÉNDOLE TRABAJAR BAJO PRESIÓN,
RELACIONES INTERPERSONALES ADECUADAS. ES AMBICIOSO Y POCO AFECTUOSO; SUELE TOMAR DECISIONES O ACTUAR DESDE SU RACIOCINIO,
DENOTA INDEPENDENCIA, EVITA LOS CONFLICTOS YA QUE NO LE GUSTA SER EL CENTRO DE ATENCION, ES PROACTIVO Y OBJETIVO PARA TOMAR
DECISIONES RAPIDAS, REFLEJA SIMPATIA Y CARACTER SUMISO.

VI. APTITUD
APTO

VII. RECOMENDACIONES
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL ANUAL.

VIII. RESULTADOS
Apto

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 12/10/2024

LABORATORIO CLÍNICO

APELLIDOS Y NOMBRES: AGUIRRE VILLARREAL JUAN DANIEL EDAD : 25

FECHA DE EVALUACION: 12/10/2024

EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RIESGO CORONARIO:

EXAMEN RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

Hemograma Automatizado
Rcto Leucocitos 6310 5000 a 10000 mm3 mm3

LINFOCITOS 30 20 - 40% %

BASOFILOS 0 0 - 1% %

MONOCITOS 4 2-8% %

EOSINÓFILOS 2 1 - 4% %

NEUTROFILOS 64 50.0 - 70.0

ABASTONADOS 0 0 - 2% %

SEGMENTADOS 64 55 - 70 % %

HEMOGLOBINA 15.7 Varon:12.0 a 18.0 gr/dl - Mujeres: 11.0 a 17.0 gr/dl g/dl

HEMATOCRITO 48 Hombre: % (39 – 51) Mujer: % (36 - 45) %

RECUENTO DE PLAQUETAS 200,000 150,000 – 450,000 mm3 mm3

CONCLUSION MEDICA

Examen completo de Orina

COLOR AMARILLO CLARO AMARILLO

ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE

DENSIDAD 1,010 1.010 - 1.030

PH EN ORINA 5.0 5.0 - 6.8

UROBILINÓGENO (ORINA) NEGATIVO

BILIRRUBINA TOTAL NEGATIVO hasta 1.1 mg/dl mg/dL

CETONAS NEGATIVO

SANGRE NEGATIVO

PROTEINAS NEGATIVO NEGATIVO

NITRITOS NEGATIVO

LEUCOCITOS 0 - 1 x campo

GLUCOSA DE ORINA NEGATIVO

ACIDO ASCORBICO NEGATIVO

HEMATIES 0 - 1 x campo 0 - 1 x campo

 12/10/2024

LABORATORIO CLÍNICO

APELLIDOS Y NOMBRES: AGUIRRE VILLARREAL JUAN DANIEL EDAD : 25

FECHA DE EVALUACION: 12/10/2024

EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RIESGO CORONARIO:

EXAMEN RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

GERMENES Escasas

CRISTALES No se Observan No se Observan

PIOCITOS

CILINDROS No se Observan No se Observan

CELULAS EPITELIALES Escasas Escasas

FILAMENTOS MUCOIDES No se Observan

Glucosa
GLUCOSA 86 70 - 110 mg/dl

Perfil Lipídico
COLESTEROL 144 <200 mg/dL mg/dL

HDL Colesterol 52 30 - 85 mg/dL mg/dL

Colesterol LDL 71 Optmo: Menor a 100 Sobre el limite: 100 - 129 Alto: entre 130 - 189 Muy Alto: mg/dL
Mayor a 190

TRIGLICERIDOS 102 <150 mg/dL mg/dL

 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO
PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):
APELLIDOS Y NOMBRES JACINTO CASTILLO JHONATAN JOEL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 46769211 EDAD 33 años
GÉNERO MASCULINO HISTORIA CLÍNICA 19758

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO OPERADOR DE MAQUINARIA
CONCLUSIONES
1 SOBREPESO
2 DISLIPIDEMIA MIXTA

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y
X EVALUACION POR NUTRICION.
(para el puesto en el trabaja o postula)
2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA DE
APTO CON RESTRICCION FRITURAS, EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y MAYOR
ACTIVIDAD DEPORTIVA.
(para el puesto en el trabaja o postula)
3. DIETA HIPOCALÓRICA BAJA EN CARBOHIDRATOS Y GRASAS SATURADAS.
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA

FECHA DE CERTIFICACION 08/08/2024

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 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO
PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):
APELLIDOS Y NOMBRES JACINTO CASTILLO JHONATAN JOEL
DOCUMENTO DE 46769211 EDAD 33 años
HISTORIA CLÍNICA 19758
GÉNERO MASCULINO
EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO OPERADOR DE MAQUINARIA

PUESTO AL QUE POSTUAL CONCLUSIONES

APTO PARA LABORAR SIN RESTRICCION

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y EVALUACION POR
X NUTRICION.
(para el puesto en el trabaja o postula)
2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA DE FRITURAS,
APTO CON RESTRICCION EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y MAYOR ACTIVIDAD DEPORTIVA.
3. DIETA HIPOCALÓRICA BAJA EN CARBOHIDRATOS Y GRASAS SATURADAS.
(para el puesto en el trabaja o postula)
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA

FECHA DE CERTIFICACION 08/08/2024

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL EXAMEN MÉDICO

OCUPACIONAL

Chimbote, 08 agosto 2024

Yo JHONATAN JOEL JACINTO CASTILLO identificado con DNI N° 46769211 con cargo OPERADOR DE
MAQUINARIA certifico que he sido informado acerca de la naturaleza proposito de los examenes medicos
ocupacionales y pruebas complementarias que la empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
solicita, y que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido abusueltas; así mismo, autorizo que los
resultados sean entregados a la empresa la cual soy vinculante.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido en el ítem
6.6.2 el Documento Técnico: Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de diagnósticos de los
Exámenes Médico Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución Ministerial N° 312-2011/MINSA y la
Resolución Ministerial N° 004-2014/MINSA, para que proceda a efectuar los exámenes que correspondan en
relación a los riesgos laborales propios del puesto de trabajo que desempeño en la empresa; asimismo
autorizo la utilización de los resultados conforme el artículo 102° del Decreto Supremo N° 005-2012-TR,
Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

De igual manera, autorizo que el Médico Ocupacional obtenga la información de mi historia clínica presente o
anterior, solicitándola directamente a la institución que corresponda, conforme al inciso a) del artículo 25° de
la Ley N° 26842, Ley General de Salud.

(Firma) (Huella

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 FICHA EVALUACION MUSCULO ESQUELETICO
Fecha Evaluación 08/08/2024 H/C: 19758 [Link]: 34043
Apellidos y Nombre: JACINTO CASTILLO JHONATAN JOEL SEXO: M
Edad: 33 años DNI: 46769211 PUESTO: OPERADOR DE MAQUINARIA

Tipo Pre Ocupacional X Ocupacional Retiro Otros

Empresa: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

APTITUD ESPALDA

Excelente: Promedio: Regular: Pobre: 4 Ptos OBSERVACIONES

Flexibildad 1
/ Fuerzas

1
Cader

Muslo

Abdomen
1
Lateral

Total 4

RANGOS Optimo: 1 Limitado: Muy Limitado: Ptos. Dolor contra resistencia

ARTICULARES
Der Izq Derecho Izquierd

Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Nomal 0°
Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Normal 0°

Rotacion
Externa 1 NO NO
(0°-90°)
Rotacion
Externa 1 NO NO
de hombro
(Interna)
Total 4
OBSERVACIONES
 EXAMEN OSTEOMUSCULAR
NOMBRE: JACINTO CASTILLO JHONATAN JOEL FECHA: 08/08/2024

EXAMEN ESPECÍFICO RELACIONADO CON EL PUESTO Y TIPO DE TRABAJO

I. CUESTIONARIO DE SINTOMAS:
RESPUESTA NIVEL CORPORAL AFECTADO

DOLOR U OTRO PROBLEMA EN EL ULTIMO AÑO NO Ninguna

INCAPACIDAD POR DICHO PROBLEMA NO Ninguna

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES EN LA ULTIMA NO Ninguna
SEMANA

II. EXPLORACION FISICA

ARTICULACIONES MOVILIDAD DOLOR(0/4) DESCRIPCIÓN

SUPERIORES Normal No Ninguna

INFERIORES
Normal No Ninguna

TEST CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

PHALEN
Negativo Ninguna

TINEL
Negativo Ninguna

FINKELSTEIN Negativo Ninguna

SIGNO DE NEER Negativo Ninguna

TEST DE BRAZO CAIDO Normal Ninguna

SIMETRÍA CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

Normal Ninguna
MMSS
Normal Ninguna
MMII

III. COLUMNA VERTEBRAL

CONDICIÓN DESCRIPCIÓN
Normal Ninguna
INSPECCIÓN
Normal Ninguna
MOVILIDAD

PALPACIÓN Normal Ninguna

COMENTARIOS/OBSERVACIONES(INDICAR SI ALGUNO DE LOS HALLAZGOS ESTÁ RELACIONADO AL TRABAJO)

NINGUNO

DIAGNÓSTICO OSTEOMUSCULAR

EXAMEN OSTEMUSCULAR NORMAL

RECOMENDACIONES

REALIZAR EXAMEN OCUPACIONAL ANUAL

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 FICHA MEDICA OCUPACIONAL
N° de Ficha Medica 34043 Fecha 08/08/2024
Tipo de Pre Ocupacional Ocupacional X Retiro Otros
Lugar del Examen departamento provincia distrito
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Actividad Economica
Lugar de Trabajo Departament LIMA Provincia LIMA Distrito SAN LUIS
Puesto al que Postula ó Ocupacion OPERADOR DE MAQUINARIA
[Link] DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos JHONATAN JOEL JACINTO CASTILLO
Fecha de 03/02/1991
Edad 33 años SEXO MASCULINO
Documento de Identidad (carnet de etranjeria, DNI, Pasaporte) 46769211

Domicilio Fiscal 1ERO DE AGOSTO MZ E LT 24

Avenida/Calle/Jirón/Pasaje

Número/Departamento/Interior Urbanización

distrito NUEVO CHIMBOTE provincia SANTA departamento ANCASH

Residencia en lugar de trabajo NO Tiempo de residencia en lugar de trabajo 0 año(s)

ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO

Correo Electronico Teléfono 990318498

Estado Civil SOLTERO(A) Grado de Instrucción SECUNDARIA COMPLETA

N° Total de Hijos 4 N° dependientes 0

[Link] OCUPACIONALES
EMPRESA AREA DE TRABAJO OCUPACION FECHA INICIO FECHA FINAL
D & F INGENIERIA Y PROYECTOS S. OPERARIO DR OPERARIO DR MAQUINARIA 08/08/2024
- - - - -
- - - - -
IV. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
FUR RC FUP Menarquia Ultimo PAP Estado Mamografía Fecha de Mamografía

Resultados de Mamografia Estado Gestaciones Partos Partos prematuros Eutocicos Abortos

Eutocicos

Distocias Cesarea Fecha de Cesarea Met. Descripcion

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA
Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA
Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias NIEGA
Otros NIEGA

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

HABITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

Alcohol NIEGA - -
Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

VI. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre VIVO Madre VIVA Hermanos 3

Esposo(a) CONVIVIEN Hijos Vivos SI N° 4 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO
Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
VII. EVALUACION MEDICA
Anamnesis: ASINTOMATICO, AFEBRIL

Talla (m) 1.70 Peso(Kg) 82 I.M.C 28.41 Perimetro 87.0

Exámen Clínico 63 100/70 36.5
[Link]. 14.0 [Link]./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

AREG, AREN, AREH

Ectoscopia:

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

Cabello NEGRO. BUENA IMPLANTACION

O.D: 20/15 -
Agudeza Sin Con O.D:
Visual correctore correctore
O.I: 20/15 O.I: -

Ojos y Anexos O.D: N/A O.D:

Fondo de Vision de
Ojo N/A Colores
O.I: O.I:

Vision de Test de NO CORRESPONDE

59 MINS Circulos: NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo
O.I: Fly N/A

Oidos CONDUCTO AURICULAR EXTERNO CONSERVADO. NO SECRECIONES

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Aparato Respiratorio BUEN PASAJE DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBOS HEMITORAX. NO RALES.

Aparato Cardiovascular RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES. NO SOPLOS

Aparato Digestivo PLANO. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO DOLOROSO A LA PALPACION. NO MASAS

Aparato Genitourinario PUÑO PERCUSION LUMBAR NEGATIVO BILATERAL. PUNTOS RENOURETERALES NEGATIVOS BILATERALES.

Aparato Locomotor MOVIMIENTO ACTIVO Y PASIVO CONSERVADO. RANGOS CONSERVADOS

Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Sistema Linfatico NO ADENOMEGALIAS.

Sistema Nervioso REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS 3+/5+, TONO CONSERVADO.

Abdomen BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS.

Confirmo que las declaraciones vertidas por mi en la historia médico ocupacional son verdaderas

Firma del trabajador

46769211 Huella Digital del Trabajador

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 ANEXO 02
R.M. 312-2011 / Minsa
Historia Clínica Médica Ocupacional
JACINTO CASTILLO JHONATAN JOEL

VIII. CONCLUSIONES DE EXAMEN CLINICO

SOBREPESO.

IX. CONCLUSIONES DE EVALUACION PSICOLOGICA

NORMAL.

X. CONCLUSIONES RADIOGRAFICAS
NORMAL.

XI. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE

HIPERLIPIDEMIA MIXTA.

XII. CONCLUSIONES AUDIOMETRIA

NORMAL.

XIII. CONCLUSIONES ESPIROMETRIA

XIV. OTROS

[Link] MEDICO CIE-10

SOBREPESO Definitivo E66.3

DISLIPIDEMIA MIXTA Definitivo E78.2

APTO X APTO CON RESTRICCIONES NO APTO OBSERVADO

[Link]

[Link]

1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y EVALUACION POR NUTRICION.

2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA DE FRITURAS, EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y MAYOR ACTIVIDAD DEPORTIVA.
3. DIETA HIPOCALÓRICA BAJA EN CARBOHIDRATOS Y GRASAS SATURADAS.
 HISTORIA OCUPACIONAL

[Link]: 19758

NOMBRES Y APELLIDOS: JACINTO CASTILLO JHONATAN JOEL D.N.I: 46769211 OPERADOR DE MAQUINARIA
PUESTO DE TRABAJO:

LUGAR DE NACIMIENTO: ANCASH/SANTA/NUEVO CHIMBOTE FECHA DE NACIMIENTO: 03/02/1991 SEXO: Masculino

Tiempo de Labor
Uso Equipo de protección personal
Ocupación Riesgo (describir)
Fecha Empresa - Lugar Actividad Área de la empresa

Superficie Subsuelo

08/08/2024 - D & F INGENIERIA Y OPERARIO DR MAQUINARIA OPERARIO DR OPERARIO DR 4 SI SI

PROYECTOS S.A.C. MAQUINARIA MAQUINARIA

Firma del Trabajador

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

Anexo 16: FICHA MEDICO OCUPACIONAL 19/12/2024

TIPO DE
Pre Ocupacional
Historia Clínica 34043 Otro

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. Retiro

Nombre y
CONTRATISTA JHONATAN JOEL JACINTO CASTILLO Ocupacional X

Fech 08/08/2024 Minerales Explotados o Procesados:

Fecha de 03/02/1991 ALTITUD DE LA LABOR
Superficie
Edad 33 años Sexo MASCULINO Hasta 2500 3501 a 4000
Concentrador
Estado Civil SOLTERO(A) 2501 a 3000 4001 a 5000
X Subsuelo
Documento de Identidad 46769211 X 3001 a 3500 X más de 4501

Domicilio 1ERO DE AGOSTO MZ E LT 24 Grado de Instrucción SECUNDARIA COMPLETA

Puesto al que Postula ó Ocupacion OPERADOR DE MAQUINARIA

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES (Llenar con letra clara o marque

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA

Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA

Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias NIEGA

Otros NIEGA

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

TIPO CANTIDAD FRECUENCIA
HABITOS NOCIVOS
Alcohol NIEGA - -
Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES ( Llenar con letra clara )

Padre VIVO Madre VIVA Hermanos 3

Esposo(a) CONVIVIEN Hijos Vivos SI N° 4 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO

Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

VI. EVALUACION MEDICA (Llenar con letra clara o marque con un X)

Anamnesis:

Talla (m) 1.70 Peso(Kg) 82 I.M.C 28.41 Perimetro Abdominal 87.0

Exámen Clínico 14 63 100/70 36.5
[Link]. [Link]./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

Ectoscopia: AREG, AREN, AREH

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA
Piel
NEGRO. BUENA IMPLANTACION
Cabello

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES Piezas en mal estado:

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO Piezas que faltan:

 O.D: 20/15 -
Sin Con O.D:
Agudeza
Visual correctore correctore
O.I: 20/15 O.I: -

O.D: N/A NORMAL

Fondo de Vision de
Ojos y Anexos
Ojo N/A Colores
O.I:

Test
Vision de O.D:de 59 MINS Circulos: NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo Fly

250 500 100 200 300 400 600 800 250 500 100 200 300 400 600 800

O.I Aéreo 10 10 10 15 20 25 20 20 O.D Aéreo 10 15 15 20 15 10 10 10

Oidos
O.I Oseo 0 0 0 0 0 0 0 0 O.D Oseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Laringe , Amigdalas
Otoscopia O.I: MEMBRANAS TIMPANAS INTEGRAS O.D: MEMBRANAS TIMPANAS INTEGRAS

Pulmones

RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Reflejos Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO Tracto Renal

Abdomen MASAS.

Anillos Inguinales Hernias Várices

Hernias

Organos Genitales Ganglios

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia,

Vertices
N° Rx: 46769211 Campos
Hilos Seno
Fecha: 08/08/2024
Mediastin Silueta cardiovascular
Calidad: 2
Conclusiones

Símbolo

REACCIONES SEROLÓGICAS A LUES

X
0/0
CERO
1/0
1/0
1/1,1/2
UNO
2/1,2/2,
DOS
3/2,3/3,
TRES
A,B,C
CUATRO

Sin Neumoconiosis OTROS EXAMENES

Sin Neumoconiosis
Imagen Radiográfica de Exposición a Polvo
Con
Sin Neumoconiosis
Neumoconiosis
Examen completo de Orina
Grupo
Con Sanguineo
Neumoconiosis Hemoglobina/
Glucosa 109
Grupo
Orina
Con Sanguineo
Neumoconiosis
Hemograma Automatizado

Grupo
Apto Sanguineo
Para Trabajar: Perfil Lipídico 247

Firma y

OBSERVACIONES
 INFORME MEDICO OCUPACIONAL
DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES JACINTO CASTILLO JHONATAN JOEL FECHA DE EXAMEN 08/08/2024
EDAD : 33 años FECHA DE NACIMIENTO : 03/02/1991
SEXO : MASCULINO
DNI : 46769211
PUESTO DE TRABAJO : OPERADOR DE MAQUINARIA
EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
EVALUACIÓN MÉDICA:

PA: 100/70 mmH FR: 14 x' FC: 63 x' PESO 82.1 Kg. TALLA : 1.7 mt. IMC 28.41

EXAMENES
- Audiometría: Oído Izquierdo: NORMAL

Oído Derecho: NORMAL

- Evaluación Oftalmológica: EMETROPE.
- Electrocardiograma: -------

- RX Tórax: -------
- Clasificación OIT: NORMAL
- Evaluación Psicológica: APTO

CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES:
Cie10 Descripción 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y
EVALUACION POR NUTRICION.
E66.3 SOBREPESO 2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA
DE FRITURAS, EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y
E78.2 DISLIPIDEMIA MIXTA MAYOR ACTIVIDAD DEPORTIVA.
3. DIETA HIPOCALÓRICA BAJA EN CARBOHIDRATOS Y GRASAS
SATURADAS.

LABORATORIO:

TRIGLICERIDOS 180
GLUCOSA 109
HEMOGLOBINA 15.1
COLESTEROL 247

Restricciones :

APTITUDES DEL PUESTO QUE VA A DESEMPEÑAR: APTO PARA LABORAR SIN RESTRICCION
 INFORME OFTALMOLOGICO 08/08/2024

APELLIDOS Y NOMBRES JACINTO CASTILLO JHONATAN JOEL EDAD: 33

DNI: 46769211 SEXO : Masculino [Link]: 19758

EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Conductor de Vehículo NO ¿Usa Lentes? NO

Observacion
ANTECEDENTES OCULARES:
Glaucoma - Retinopatía - Ametropía - -
Pterigió
Cataratas - Otro

ANTECEDENTES

Hipertención - Enfermedad - Diabetes Mellitus -

-
Otro

SC CC
OD 20/15 -
LEJOS 20/15 -
OI
AGUDEZA VISUAL:
OD 0.50 -
CERCA
OI 0.50 -

BIOMICROSCOPIA: SEGMENTO ANTERIOR: N/A

TONOMETRIA: O.D.: N/A O.I.: N/A

O.D.: N/A
EXCAVACION DE DISCO OPTICO :
FONDO DE OJO: O.I.: N/A
MACULA : N/A

PRESIÓN NO APLICA O.D.: O.I.:

VISION ESF. CIL. EJE
O.D.: N/A N/A N/A Dp.: N/A
LEJOS: N/A
REFRACTOMETRIA O.I.: N/A N/A

O.D.: N/A N/A N/A N/A

CERCA: Dp.:
O.I.: N/A N/A N/A
TEST DE COLORES: NORMAL O.D.: O.I.:
Stereo Fly 59 MINS (NORMAL) Círculos NO CORRESPONDE
TEST DE PROFUNDIDAD:
N/A Animales NO CORRESPONDE
%
NO APLICA
CAMPIMETRIA
EMETROPE.
IMPRESION DIAGNÓSTICA

CONTROL PERIODICO.

RECOMENDACIONES

FECHA DE EVALUACION: 08/08/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

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 FICHA AUDIOLOGICA

Historia Clinica 34043 Ficha Audiológica Fecha 19/12/2024

Fecha del Examen 08/08/2024 EXAMEN Pre-ocupacional Ocupacional X Retiro Otro

Apellidos y Nombres JACINTO CASTILLO JHONATAN JOEL

Edad 33 Masculino FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Sexo Empresa

Ocupación OPERADOR DE MAQUINARIA Años de 0 Tiempo de exposición 0 AÑOS - 0 MESES

Trabajo total
Uso de Protectores Auditivos Tapones Orejeras Apreciación Ruido muy Ruido Ruido no
del Ruido intenso moderado molesto

ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS actuales SI NO

Consumo de Tabaco X Disminución de la audición X

Servicio Militar X Dolor de oídos X

Hobbies con exposición a ruido X Zumbido X

Exposición laboral a qumicos X Mareos X

Infección al Oído X Infección al oído X

Uso de Ototoxicos X

Otra

CAE : O.I: PERMEABLE O.D: PERMEABLE

OTOSCOPIA:
M.T.: O.I: MEMBRANAS TIMPANAS O.D: MEMBRANAS TIMPANAS

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

OD Aéreo 10 10 10 15 20 25 20 20 OI Aéreo 10 15 15 20 15 10 10 10

OD Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0 OI Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Interpretación (Impresión
NORMAL NORMAL

Audiometro: Marca SIBELMED Modelo DUO AOM Serie: 208-470 Procedencia ESPAÑA
Calibración 2024-08-08 Calibración 2024-08-08

.
Conclusiones
Recomendaciones :
CONTROL PERIODICO.

Observaciones:

Nombre del Medico

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 INFORME RADIOGRAFICO CON METODOLOGIA OIT

FECHA 08/08/2024 [Link] 19758

Apellidos y Nombres JACINTO CASTILLO JHONATAN JOEL

Edad 33 Sexo M Empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

08/08/2024 Pre- X Periódica 08/08/2024
Fecha de radiografía
Fecha de Lectura EXAMEN
Día Mes Año Retiro Otro Día Mes Año
1 Buena 1 Sobreexposición 5 Escapulas
I. Calidad 2 Aceptable X 2 Subexposición 6 Artefacto
Radiográfica Causas
3 Baja Calidad 3 Posición centrado X 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente

Comentario sobre defectos Técnicos

I. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A. Pleurales)

2.2. Profusión (opacidades 2.3. Forma y Tamaño: (Consulte las 2.4. Opacidades Grandes
2.1. Zonas Afectadas (marque
pequeñas) (escala de 12 puntos) radiografías estándar; se requieren dos (Marque o si no hay ninguna o
TODAS las zonas afectadas).
(Consulte las símbolos; marque marque A, B o C.
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O

Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A

Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B

Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C

II. ANORMALIDADE PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos*) SI NO X

2.1. Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax Izquierdo)

Extensión (pared torácica; combinada

para placas de perfil y de frente). Ancho (opcional) (ancho minimo exigido :3
mm)

Sitio ( Marque las casillas

adecuadas ) Clasificación ( marque 1 < ¼ de la pared lateral del tórax. a De 3 a 5 mm

2 Entre ¼ y ½ de la pared lateral del b De 5 a 10 mm

3 >½ de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm

Pared 0 D I 0 D I 0 D O I D I
Torácica de
1 2 3 1 2 3 a b c a b c

De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otros(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Angulo Costofrenico 0 D I
2.2. Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguno, D= Hemitórax derecho; I= Hemitórax izquierdo)
Pared Torácica Clasificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D O I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
[Link]* Si No X

(Rodee con un circulo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS:

CONCLUSIONES:
PULMONES RADRIOGRAFICAMENTE NORMAL

FIRMA Y SELLO DE MEDICO

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

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 FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL 19/12/2024

N° FICHA: 19758 FECHA DE EVALUACION: 08/08/2024

I. DATOS
JACINTO CASTILLO JHONATAN JOEL
APELLIDOS Y NOMBRES:

EDAD: 33 Años

FECHA DE NACIMIENTO: 03/02/1991

LUGAR DE NACIMIENTO: ANCASH SANTA NUEVO

ESTADO CIVIL: SOLTERO(A)

GRADO DE INSTRUCCION: SECUNDARIA COMPLETA

1ERO DE AGOSTO MZ E LT 24
LUGAR DE RESIDENCIA:

EVALUACION: PreOcupacional

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. DATOS OCUPACIONALES

NOMBRE DE LA EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:
OPERADOR DE MAQUINARIA
PUESTO:

PRINCIPALES RIESGOS
GOLPES, APLASTAMIENTO, CORTES, CAÍDAS A NIVEL Y DESNIVEL. INTOXICACIÓN DE TÓXICOS Y GASES.

MEDIDAS DE SEGURIDAD
EPP ADECUADO

3.2 ANTERIORES

IV. HISTORIA FAMILIAR

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (durante el tiempo de trabajo)
NO REFIERE HABER TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO, TAMPOCO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO NI ENFERMEDADES.

VI. HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tacabo, alcohol y/o drogas)

VII. OTRAS OBSERVACIONES

NINGUNO

VIII. EXAMEN MENTAL

8.1 OBSERVACION DE CONDUCTAS:

- PRESENTACION: Adecuado

- POSTURA: Erguida

- DISCURSO: RITMO: Fluido

TONO: Moderado

ARTICULACION: Sin Dificultad

- ORIENTACION: TIEMPO: Orientado

ESPACIO: Orientado

PERSONA: Orientado

8.2 PROCESOS COGNITIVOS:

NORMAL [Link] EVALUADO SE ENCUENTRA ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA.
LUCIDO, ATENTO:

PENSAMIENTO:
RACIONAL

PERCEPCION: MULTISENSORIAL

MEMORIA: Mediano Plazo

INTELIGENCIA: Nivel Brillante

APETITO: ADECUADO

CONSERVADO
SUEÑO:

PERSONALIDAD: TENDIENTE A LA EXTROVERSIÓN

AFECTIVIDAD: ESTABLE

CONDUCTA SEXUAL: ADECUADO

IX. DIAGNOSTICO FINAL

AREA COGNITIVA: DURANTE LA EVALUACION PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL PROMEDIO BAJO.

AREA EMOCIONAL: SEGÚN LA PRUEBA APLICADA, EL EVALUADO CUENTA CON LAS HABILIDADES DE

X. RESULTADOS
Apto
 INFORME PSICOLOGICO 19/12/2024

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres JACINTO CASTILLO JHONATAN JOEL

Edad 33 Lugar de Fecha de 03/02/1991

Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA Lugar de Residencia NUEVO CHIMBOTE - SANTA - ANCASH

Puesto de Trabajo SECUNDARIA COMPLETA Empresa donde FK & JJ CONTRATISTAS Fecha de 08/08/2024

II. MOTIVO DE LA EVALUACION

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. OBSERVACION DE

Presentacion Adecuado X Inadecuad - Postura: Erguida X Encorvada -

DISCURSO: ORIENTACION:

Ritmo Lento - Rapido - Fluido X Tiempo: Orientado X Desorientad -

Tono Bajo - Moderado X Alto - Espacio: Orientado X Desorientad -

Articulacio Con Dificultad /home/dataweb/rep

- Sin X Persona: Orientado X Desorientad -

IV. RESULTADOS DE EVALUACION

Nivel Intelectual: Normal Promedio

Coordinacion Visomotriz: NORMAL

Nivel de Memoria: NORMAL

Personalidad: ADECUADA

Afectividad ESTABLE

V.

Area Cognitiva:
DURANTE LA EVALUACION PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL PROMEDIO BAJO.

Area Emocional:
SEGÚN LA PRUEBA APLICADA, EL EVALUADO CUENTA CON LAS HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO, PERMITIÉNDOLE TRABAJAR BAJO PRESIÓN,
RELACIONES INTERPERSONALES ADECUADAS. TIENDE A SER MUY PRODUCTIVO, TIENE LA SEGURIDAD EN SI MISMO, AUTOCONTROL CON SUS
EMOCIONES, CAPACIDAD PARA LA PLANIFICACION RAPIDA EN BUSCA DE SOLUCIONES, FIRMEZA Y EXTRAVERSION CON SU EXTERIOR, EN OCASIONES
SUELE SER TERCO CON SUS OPINIONES. TIENE UN CARACTER TRANQUILO Y DOSIL.

VI. APTITUD
APTO

VII. RECOMENDACIONES
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL ANUAL.

VIII. RESULTADOS
Apto

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 08/08/2024

LABORATORIO CLÍNICO

APELLIDOS Y NOMBRES: JACINTO CASTILLO JHONATAN JOEL EDAD : 33

FECHA DE EVALUACION: 08/08/2024

EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RIESGO CORONARIO:

EXAMEN RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

Hemograma Automatizado
Rcto Leucocitos 7260 5000 a 10000 mm3 mm3

LINFOCITOS 45 20 - 40% %

BASOFILOS 0 0 - 1% %

MONOCITOS 2 2-8% %

EOSINÓFILOS 3 1 - 4% %

NEUTROFILOS 50 50.0 - 70.0

ABASTONADOS 0 0 - 2% %

SEGMENTADOS 50 55 - 70 % %

HEMOGLOBINA 15.1 Varon:12.0 a 18.0 gr/dl - Mujeres: 11.0 a 17.0 gr/dl g/dl

HEMATOCRITO 46 Hombre: % (39 – 51) Mujer: % (36 - 45) %

RECUENTO DE PLAQUETAS 288,000 150,000 – 450,000 mm3 mm3

CONCLUSION MEDICA

Examen completo de Orina

COLOR AMARILLO CLARO AMARILLO

ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE

DENSIDAD 1,010 1.010 - 1.030

PH EN ORINA 5.0 5.0 - 6.8

UROBILINÓGENO (ORINA) NEGATIVO

BILIRRUBINA TOTAL NEGATIVO hasta 1.1 mg/dl mg/dL

CETONAS NEGATIVO

SANGRE NEGATIVO

PROTEINAS NEGATIVO NEGATIVO

NITRITOS NEGATIVO

LEUCOCITOS 0 - 1 x campo

GLUCOSA DE ORINA NEGATIVO

ACIDO ASCORBICO NEGATIVO

HEMATIES 0 - 1 x campo 0 - 1 x campo

 08/08/2024

LABORATORIO CLÍNICO

APELLIDOS Y NOMBRES: JACINTO CASTILLO JHONATAN JOEL EDAD : 33

FECHA DE EVALUACION: 08/08/2024

EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RIESGO CORONARIO:

EXAMEN RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

GERMENES Escasas

CRISTALES No se Observan No se Observan

PIOCITOS

CILINDROS No se Observan No se Observan

CELULAS EPITELIALES Escasas Escasas

FILAMENTOS MUCOIDES No se Observan

Glucosa
GLUCOSA 109 70 - 110 mg/dl

Perfil Lipídico
COLESTEROL 247 <200 mg/dL mg/dL

HDL Colesterol 63 30 - 85 mg/dL mg/dL

Colesterol LDL 161 Optmo: Menor a 100 Sobre el limite: 100 - 129 Alto: entre 130 - 189 Muy Alto: mg/dL
Mayor a 190

TRIGLICERIDOS 180 <150 mg/dL mg/dL

 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO
PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):
APELLIDOS Y NOMBRES VASQUEZ SAENZ CARLOS JAVIER
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 32942087 EDAD 52 años
GÉNERO MASCULINO HISTORIA CLÍNICA 19753

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO OPERARIO
CONCLUSIONES
1 SOBREPESO
2 HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
3 PRESBICIA
4 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE BILATERAL
5 DISLIPIDEMIA MIXTA

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y
X EVALUACION POR NUTRICION.
(para el puesto en el trabaja o postula)
2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA DE
APTO CON RESTRICCION FRITURAS, EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y MAYOR
ACTIVIDAD DEPORTIVA.
(para el puesto en el trabaja o postula)
3. CONTINUAR CON CONTROL Y TRATAMMIENTO AMTIHIPERTENSIVO
NO APTO 4. USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA Y/O TRABAJOS DE
(para el puesto en el que trabaja o postula) PRECISIÓN
5. DIETA HIPOCALÓRICA BAJA EN CARBOHIDRATOS Y GRASAS SATURADAS.
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES
1. USO DE EPP AUDITIVOS PARA TRABAJOS EN ZONAS DE
EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 85 DB TWA 8HRS

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA

FECHA DE CERTIFICACION 07/08/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

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E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO
PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):
APELLIDOS Y NOMBRES VASQUEZ SAENZ CARLOS JAVIER
DOCUMENTO DE 32942087 EDAD 52 años
HISTORIA CLÍNICA 19753
GÉNERO MASCULINO
EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO OPERARIO

PUESTO AL QUE POSTUAL CONCLUSIONES

APTO PARA LABORAR SIN RESTRICCION

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y EVALUACION POR
X NUTRICION.
(para el puesto en el trabaja o postula)
2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA DE FRITURAS,
APTO CON RESTRICCION EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y MAYOR ACTIVIDAD DEPORTIVA.
3. CONTINUAR CON CONTROL Y TRATAMMIENTO AMTIHIPERTENSIVO
(para el puesto en el trabaja o postula) 4. USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA Y/O TRABAJOS DE
PRECISIÓN
NO APTO
5. DIETA HIPOCALÓRICA BAJA EN CARBOHIDRATOS Y GRASAS SATURADAS.
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES
1. USO DE EPP AUDITIVOS PARA TRABAJOS EN ZONAS DE
EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 85 DB TWA 8HRS

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL EXAMEN MÉDICO

OCUPACIONAL

Chimbote, 07 agosto 2024

Yo CARLOS JAVIER VASQUEZ SAENZ identificado con DNI N° 32942087 con cargo OPERARIO certifico
que he sido informado acerca de la naturaleza proposito de los examenes medicos ocupacionales y pruebas
complementarias que la empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. solicita, y que todas mis
dudas y preguntas al respecto han sido abusueltas; así mismo, autorizo que los resultados sean entregados a
la empresa la cual soy vinculante.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido en el ítem
6.6.2 el Documento Técnico: Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de diagnósticos de los
Exámenes Médico Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución Ministerial N° 312-2011/MINSA y la
Resolución Ministerial N° 004-2014/MINSA, para que proceda a efectuar los exámenes que correspondan en
relación a los riesgos laborales propios del puesto de trabajo que desempeño en la empresa; asimismo
autorizo la utilización de los resultados conforme el artículo 102° del Decreto Supremo N° 005-2012-TR,
Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

De igual manera, autorizo que el Médico Ocupacional obtenga la información de mi historia clínica presente o
anterior, solicitándola directamente a la institución que corresponda, conforme al inciso a) del artículo 25° de
la Ley N° 26842, Ley General de Salud.

(Firma) (Huella

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 FICHA EVALUACION MUSCULO ESQUELETICO
Fecha Evaluación 07/08/2024 H/C: 19753 [Link]: 34033
Apellidos y Nombre: VASQUEZ SAENZ CARLOS JAVIER SEXO: M
Edad: 52 años DNI: 32942087 PUESTO: OPERARIO

Tipo Pre Ocupacional X Ocupacional Retiro Otros

Empresa: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

APTITUD ESPALDA

Excelente: Promedio: Regular: Pobre: 4 Ptos OBSERVACIONES

Flexibildad 1
/ Fuerzas

1
Cader

Muslo

Abdomen
1
Lateral

Total 4

RANGOS Optimo: 1 Limitado: Muy Limitado: Ptos. Dolor contra resistencia

ARTICULARES
Der Izq Derecho Izquierd

Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Nomal 0°
Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Normal 0°

Rotacion
Externa 1 NO NO
(0°-90°)
Rotacion
Externa 1 NO NO
de hombro
(Interna)
Total 4
OBSERVACIONES
 EXAMEN OSTEOMUSCULAR
NOMBRE: VASQUEZ SAENZ CARLOS JAVIER FECHA: 07/08/2024

EXAMEN ESPECÍFICO RELACIONADO CON EL PUESTO Y TIPO DE TRABAJO

I. CUESTIONARIO DE SINTOMAS:
RESPUESTA NIVEL CORPORAL AFECTADO

DOLOR U OTRO PROBLEMA EN EL ULTIMO AÑO NO Ninguna

INCAPACIDAD POR DICHO PROBLEMA NO Ninguna

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES EN LA ULTIMA NO Ninguna
SEMANA

II. EXPLORACION FISICA

ARTICULACIONES MOVILIDAD DOLOR(0/4) DESCRIPCIÓN

SUPERIORES Normal No Ninguna

INFERIORES
Normal No Ninguna

TEST CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

PHALEN
Negativo Ninguna

TINEL
Negativo Ninguna

FINKELSTEIN Negativo Ninguna

SIGNO DE NEER Negativo Ninguna

TEST DE BRAZO CAIDO Normal Ninguna

SIMETRÍA CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

Normal Ninguna
MMSS
Normal Ninguna
MMII

III. COLUMNA VERTEBRAL

CONDICIÓN DESCRIPCIÓN
Normal Ninguna
INSPECCIÓN
Normal Ninguna
MOVILIDAD

PALPACIÓN Normal Ninguna

COMENTARIOS/OBSERVACIONES(INDICAR SI ALGUNO DE LOS HALLAZGOS ESTÁ RELACIONADO AL TRABAJO)

NINGUNO

DIAGNÓSTICO OSTEOMUSCULAR

EXAMEN OSTEMUSCULAR NORMAL

RECOMENDACIONES

REALIZAR EXAMEN OCUPACIONAL ANUAL

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 FICHA MEDICA OCUPACIONAL
N° de Ficha Medica 34033 Fecha 07/08/2024
Tipo de Pre Ocupacional Ocupacional X Retiro Otros
Lugar del Examen departamento provincia distrito
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Actividad Economica
Lugar de Trabajo Departament LIMA Provincia LIMA Distrito SAN LUIS
Puesto al que Postula ó Ocupacion OPERARIO
[Link] DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos CARLOS JAVIER VASQUEZ SAENZ
Fecha de 09/09/1971
Edad 52 años SEXO MASCULINO
Documento de Identidad (carnet de etranjeria, DNI, Pasaporte) 32942087

Domicilio Fiscal DERTEANO 219

Avenida/Calle/Jirón/Pasaje

Número/Departamento/Interior Urbanización

distrito CHIMBOTE provincia SANTA departamento ANCASH

Residencia en lugar de trabajo NO Tiempo de residencia en lugar de trabajo 0 año(s)

ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO

Correo Electronico Teléfono 943024142

Estado Civil SOLTERO(A) Grado de Instrucción SECUNDARIA INCOMPLETA

N° Total de Hijos 0 N° dependientes 0

[Link] OCUPACIONALES
EMPRESA AREA DE TRABAJO OCUPACION FECHA INICIO FECHA FINAL
- - - - -
- - - - -
- - - - -
IV. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
FUR RC FUP Menarquia Ultimo PAP Estado Mamografía Fecha de Mamografía

Resultados de Mamografia Estado Gestaciones Partos Partos prematuros Eutocicos Abortos

Eutocicos

Distocias Cesarea Fecha de Cesarea Met. Descripcion

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA
Asmas NIEGA HTA SI ITS NIEGA Tifodea NIEGA
Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias NIEGA
Otros HTA EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

HABITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

Alcohol NIEGA - -
Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

VI. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre FALLECIDO Madre VIVO SANA Hermanos 05 SANOS

Esposo(a) SOLTERO Hijos Vivos N° 0 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO
Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
VII. EVALUACION MEDICA
Anamnesis: ASINTOMÁTICO

Talla (m) 1.68 Peso(Kg) 78 I.M.C 27.64 Perimetro 0.0

Exámen Clínico 70 135/85 36.5
[Link]. 18.0 [Link]./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

AREG, AREN, AREH

Ectoscopia:

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

Cabello NEGRO. BUENA IMPLANTACION

O.D: 20/20 -
Agudeza Sin Con O.D:
Visual correctore correctore
O.I: 20/25 O.I: -

Ojos y Anexos O.D: N/A O.D:

Fondo de Vision de
Ojo N/A Colores
O.I: O.I:

Vision de Test de NO CORRESPONDE

59 MINS Circulos: NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo
O.I: Fly N/A

Oidos CONDUCTO AURICULAR EXTERNO CONSERVADO. NO SECRECIONES

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Aparato Respiratorio BUEN PASAJE DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBOS HEMITORAX. NO RALES.

Aparato Cardiovascular RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES. NO SOPLOS

Aparato Digestivo PLANO. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO DOLOROSO A LA PALPACION. NO MASAS

Aparato Genitourinario PUÑO PERCUSION LUMBAR NEGATIVO BILATERAL. PUNTOS RENOURETERALES NEGATIVOS BILATERALES.

Aparato Locomotor MOVIMIENTO ACTIVO Y PASIVO CONSERVADO. RANGOS CONSERVADOS

Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Sistema Linfatico NO ADENOMEGALIAS.

Sistema Nervioso REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS 3+/5+, TONO CONSERVADO.

Abdomen BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS.

Confirmo que las declaraciones vertidas por mi en la historia médico ocupacional son verdaderas

Firma del trabajador

32942087 Huella Digital del Trabajador

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 ANEXO 02
R.M. 312-2011 / Minsa
Historia Clínica Médica Ocupacional
VASQUEZ SAENZ CARLOS JAVIER

VIII. CONCLUSIONES DE EXAMEN CLINICO

SOBREPESO / HTA CONTROLADA / PRESBICIA.

IX. CONCLUSIONES DE EVALUACION PSICOLOGICA

APTO

X. CONCLUSIONES RADIOGRAFICAS
NORMAL.

XI. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE

HIPERLIPIDEMIA MIXTA.

XII. CONCLUSIONES AUDIOMETRIA

Oido Derecho : HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE
Oido Izquierdo : HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE

XIII. CONCLUSIONES ESPIROMETRIA

XIV. OTROS

[Link] MEDICO CIE-10

SOBREPESO Definitivo E66.3

HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Repetitivo I10.X

PRESBICIA Repetitivo H52.4

HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE BILATERAL Presuntivo H90.3

DISLIPIDEMIA MIXTA Definitivo E78.2

APTO X APTO CON RESTRICCIONES NO APTO OBSERVADO

[Link]
1. USO DE EPP AUDITIVOS PARA TRABAJOS EN ZONAS DE EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 85 DB TWA 8HRS

[Link]

1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y EVALUACION POR NUTRICION.

2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA DE FRITURAS, EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y MAYOR ACTIVIDAD DEPORTIVA.
3. CONTINUAR CON CONTROL Y TRATAMMIENTO AMTIHIPERTENSIVO
4. USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA Y/O TRABAJOS DE PRECISIÓN
5. DIETA HIPOCALÓRICA BAJA EN CARBOHIDRATOS Y GRASAS SATURADAS.
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

Anexo 16: FICHA MEDICO OCUPACIONAL 20/12/2024

TIPO DE
Pre Ocupacional
Historia Clínica 34033 Otro

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. Retiro

Nombre y
CONTRATISTA CARLOS JAVIER VASQUEZ SAENZ Ocupacional X

Fech 07/08/2024 Minerales Explotados o Procesados:

Fecha de 09/09/1971 ALTITUD DE LA LABOR
Superficie
Edad 52 años Sexo MASCULINO Hasta 2500 3501 a 4000
Concentrador
Estado Civil SOLTERO(A) 2501 a 3000 4001 a 5000
X Subsuelo
Documento de Identidad 32942087 X 3001 a 3500 X más de 4501

Domicilio DERTEANO 219 Grado de Instrucción SECUNDARIA INCOMPLETA

Puesto al que Postula ó Ocupacion OPERARIO

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES (Llenar con letra clara o marque

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA

Asmas NIEGA HTA SI ITS NIEGA Tifodea NIEGA

Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias NIEGA

Otros HTA EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

TIPO CANTIDAD FRECUENCIA
HABITOS NOCIVOS
Alcohol NIEGA - -
Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES ( Llenar con letra clara )

Padre FALLECIDO Madre VIVO SANA Hermanos 05 SANOS

Esposo(a) SOLTERO Hijos Vivos N° 0 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO

Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

VI. EVALUACION MEDICA (Llenar con letra clara o marque con un X)

Anamnesis:

Talla (m) 1.68 Peso(Kg) 78 I.M.C 27.64 Perimetro Abdominal 0.0

Exámen Clínico 18 70 135/85 36.5
[Link]. [Link]./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

Ectoscopia: AREG, AREN, AREH

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA
Piel
NEGRO. BUENA IMPLANTACION
Cabello

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES Piezas en mal estado:

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO Piezas que faltan:

 O.D: 20/20 -
Sin Con O.D:
Agudeza
Visual correctore correctore
O.I: 20/25 O.I: -

O.D: N/A NORMAL

Fondo de Vision de
Ojos y Anexos
Ojo N/A Colores
O.I:

Test
Vision de O.D:de 59 MINS Circulos: NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo Fly

250 500 100 200 300 400 600 800 250 500 100 200 300 400 600 800

O.I Aéreo 10 15 15 20 20 25 35 25 O.D Aéreo 10 15 20 20 25 25 35 45

Oidos
O.I Oseo 0 0 0 0 0 0 25 0 O.D Oseo 0 0 0 0 0 0 30 0

Laringe , Amigdalas
Otoscopia O.I: MEMBRANAS TIMPANAS INTEGRAS O.D: MEMBRANAS TIMPANAS INTEGRAS

Pulmones

RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Reflejos Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO Tracto Renal

Abdomen MASAS.

Anillos Inguinales Hernias Várices

Hernias

Organos Genitales Ganglios

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia,

Vertices
N° Rx: 32942087 Campos
Hilos Seno
Fecha: 07/08/2024
Mediastin Silueta cardiovascular
Calidad: 1
Conclusiones

Símbolo

REACCIONES SEROLÓGICAS A LUES

X
0/0
CERO
1/0
1/0
1/1,1/2
UNO
2/1,2/2,
DOS
3/2,3/3,
TRES
A,B,C
CUATRO

Sin Neumoconiosis OTROS EXAMENES

Sin Neumoconiosis
Imagen Radiográfica de Exposición a Polvo
Con
Sin Neumoconiosis
Neumoconiosis
Examen completo de Orina
Grupo
Con Sanguineo
Neumoconiosis Hemoglobina/
Glucosa 110
Grupo
Orina
Con Sanguineo
Neumoconiosis
Hemograma Automatizado

Grupo
Apto Sanguineo
Para Trabajar: Perfil Lipídico 224

Firma y

OBSERVACIONES
 INFORME MEDICO OCUPACIONAL
DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES VASQUEZ SAENZ CARLOS JAVIER FECHA DE EXAMEN 07/08/2024
EDAD : 52 años FECHA DE NACIMIENTO : 09/09/1971
SEXO : MASCULINO
DNI : 32942087
PUESTO DE TRABAJO : OPERARIO
EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
EVALUACIÓN MÉDICA:

PA: 135/85 mmH FR: 18 x' FC: 70 x' PESO 78.0 Kg. TALLA : 1.68 mt. IMC 27.64

EXAMENES
- Audiometría: Oído Izquierdo: HIPOACUSIA

Oído Derecho: HIPOACUSIA

- Evaluación Oftalmológica: PRESBICIA CORREGIDA.
- Electrocardiograma: BLOQUEO FASCICULAR ANTERIOR IZQUIERDO (NO PATOLÓGICO).

- RX Tórax: -------
- Clasificación OIT: NORMAL
- Evaluación Psicológica: APTO

CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES:
Cie10 Descripción 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y
EVALUACION POR NUTRICION.
E66.3 SOBREPESO 2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA
DE FRITURAS, EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y
I10.X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) MAYOR ACTIVIDAD DEPORTIVA.
3. CONTINUAR CON CONTROL Y TRATAMMIENTO AMTIHIPERTENSIVO
H52.4 PRESBICIA 4. USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA Y/O
H90.3 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE BILATERAL TRABAJOS DE PRECISIÓN
5. DIETA HIPOCALÓRICA BAJA EN CARBOHIDRATOS Y GRASAS
E78.2 DISLIPIDEMIA MIXTA SATURADAS.

LABORATORIO:

GLUCOSA 110
HEMOGLOBINA 13.9
COLESTEROL 224
TRIGLICERIDOS 278

Restricciones :
1. USO DE EPP AUDITIVOS PARA TRABAJOS EN ZONAS DE EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 85 DB TWA 8HRS

APTITUDES DEL PUESTO QUE VA A DESEMPEÑAR: APTO PARA LABORAR SIN RESTRICCION
 INFORME OFTALMOLOGICO 07/08/2024

APELLIDOS Y NOMBRES VASQUEZ SAENZ CARLOS JAVIER EDAD: 52

DNI: 32942087 SEXO : Masculino [Link]: 19753

EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Conductor de Vehículo NO ¿Usa Lentes? SI

Observacion
ANTECEDENTES OCULARES:
Glaucoma - Retinopatía - Ametropía - -
Pterigió
Cataratas - Otro

ANTECEDENTES

Hipertención - Enfermedad - Diabetes Mellitus -

-
Otro

SC CC
OD 20/20 -
LEJOS 20/25 -
OI
AGUDEZA VISUAL:
OD 2.0 1.25
CERCA
OI 2.0 1.25

BIOMICROSCOPIA: SEGMENTO ANTERIOR: N/A

TONOMETRIA: O.D.: N/A O.I.: N/A

O.D.: N/A
EXCAVACION DE DISCO OPTICO :
FONDO DE OJO: O.I.: N/A
MACULA : N/A

PRESIÓN NO APLICA O.D.: O.I.:

VISION ESF. CIL. EJE
O.D.: N/A N/A N/A Dp.: N/A
LEJOS: N/A
REFRACTOMETRIA O.I.: N/A N/A

O.D.: N/A N/A N/A N/A

CERCA: Dp.:
O.I.: N/A N/A N/A
TEST DE COLORES: NORMAL O.D.: O.I.:
Stereo Fly 59 MINS (NORMAL) Círculos NO CORRESPONDE
TEST DE PROFUNDIDAD:
N/A Animales NO CORRESPONDE
%
NO APLICA
CAMPIMETRIA
PRESBICIA CORREGIDA.
IMPRESION DIAGNÓSTICA

USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA.

RECOMENDACIONES

FECHA DE EVALUACION: 07/08/2024

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 FICHA AUDIOLOGICA

Historia Clinica 34033 Ficha Audiológica Fecha 20/12/2024

Fecha del Examen 07/08/2024 EXAMEN Pre-ocupacional Ocupacional X Retiro Otro

Apellidos y Nombres VASQUEZ SAENZ CARLOS JAVIER

Edad 52 Masculino FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Sexo Empresa

Ocupación OPERARIO Años de 0 Tiempo de exposición 0 AÑOS - 0 MESES

Trabajo total
Uso de Protectores Auditivos Tapones Orejeras Apreciación Ruido muy Ruido Ruido no
del Ruido intenso moderado molesto

ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS actuales SI NO

Consumo de Tabaco X Disminución de la audición X

Servicio Militar X Dolor de oídos X

Hobbies con exposición a ruido X Zumbido X

Exposición laboral a qumicos X Mareos X

Infección al Oído X Infección al oído X

Uso de Ototoxicos X

Otra

CAE : O.I: PERMEABLE O.D: PERMEABLE

OTOSCOPIA:
M.T.: O.I: MEMBRANAS TIMPANAS O.D: MEMBRANAS TIMPANAS

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

OD Aéreo 10 15 15 20 20 25 35 25 OI Aéreo 10 15 20 20 25 25 35 45

OD Óseo 0 0 0 0 0 0 25 0 OI Óseo 0 0 0 0 0 0 30 0

Interpretación (Impresión
HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE

Audiometro: Marca SIBELMED Modelo DUO AOM Serie: 208-470 Procedencia ESPAÑA
Calibración 2024-08-07 Calibración 2024-08-07

.
Conclusiones
Recomendaciones :
CONTROL AUDIOMETRICO SEMESTRAL.

USO ESTRICTO DE EPP AUDITIVO DURANTE JORNADA LABORAL.

Observaciones: EVITAR EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 85 DB TWA.

Nombre del Medico

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

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 INFORME ELECTROCARDIOGRAMA

NOMBRE DEL PACIENTE: VASQUEZ SAENZ CARLOS JAVIER

EDAD: 52 AÑOS FECHA DE EXAMEN: 07/08/2024

EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO

Pre Ocupacional: Ocupacional: X RETIRO PA 135/85 mm Hg. PESO 78.0 Kg

RITMO SINUSAL X NO SINUSAL

Fre./min. 61 PR. 142 QRS 129 QT 418

SAP SAQRS SAT

Complejo QRS

Segmento ST

Onda T

Eje Eléctrico 73.4

RECOMENDACIONES

CONTROL PERIODICO.

CONCLUSIONES

BLOQUEO FASCICULAR ANTERIOR IZQUIERDO (NO PATOLÓGICO).

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO QUE INTERPETA:

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

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 CLINICA MEDICO OCUPACIONAL CARRION
VASQUEZ
Nombre: Nº de clínica: SN:0010475 Sexo:Masculino Edad:52Y
SAENZ CARLOS

ECG Sección: N° de caso N° de caso: Fecha:07/08/2024 [Link]

bpm 60 60 60 60 60 60 60
ms 1006 1001 997 1003 999 1005 1005

I
II

III

aVR

aVL
aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6
00:00 25mm/s 10mm/mV
Solicitud:
Frecuencia: 1000 Hz Intervalo PR: 142 ms

Tiempo de muestra: 24 s Intervalo QT: 418 ms

FC: 61 bpm Intervalo QTc : 421 ms

Intervalo P: 107 ms Eje P : 56,5deg

Intervalo QRS: 129 ms Eje QRS: -73,4deg

Intervalo T : 238 ms Eje T : 35,9deg

Firma del médico:
 INFORME RADIOGRAFICO CON METODOLOGIA OIT

FECHA 07/08/2024 [Link] 19753

Apellidos y Nombres VASQUEZ SAENZ CARLOS JAVIER

Edad 52 Sexo M Empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

07/08/2024 Pre- X Periódica 07/08/2024
Fecha de radiografía
Fecha de Lectura EXAMEN
Día Mes Año Retiro Otro Día Mes Año
1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas
I. Calidad 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto
Radiográfica Causas
3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente

Comentario sobre defectos Técnicos

I. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A. Pleurales)

2.2. Profusión (opacidades 2.3. Forma y Tamaño: (Consulte las 2.4. Opacidades Grandes
2.1. Zonas Afectadas (marque
pequeñas) (escala de 12 puntos) radiografías estándar; se requieren dos (Marque o si no hay ninguna o
TODAS las zonas afectadas).
(Consulte las símbolos; marque marque A, B o C.
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O

Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A

Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B

Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C

II. ANORMALIDADE PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos*) SI NO X

2.1. Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax Izquierdo)

Extensión (pared torácica; combinada

para placas de perfil y de frente). Ancho (opcional) (ancho minimo exigido :3
mm)

Sitio ( Marque las casillas

adecuadas ) Clasificación ( marque 1 < ¼ de la pared lateral del tórax. a De 3 a 5 mm

2 Entre ¼ y ½ de la pared lateral del b De 5 a 10 mm

3 >½ de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm

Pared 0 D I 0 D I 0 D O I D I
Torácica de
1 2 3 1 2 3 a b c a b c

De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otros(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Angulo Costofrenico 0 D I
2.2. Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguno, D= Hemitórax derecho; I= Hemitórax izquierdo)
Pared Torácica Clasificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D O I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
[Link]* Si No X

(Rodee con un circulo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS:

CONCLUSIONES:
PULMONES RADRIOGRAFICAMENTE NORMAL

FIRMA Y SELLO DE MEDICO

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL 20/12/2024

N° FICHA: 19753 FECHA DE EVALUACION: 07/08/2024

I. DATOS
VASQUEZ SAENZ CARLOS JAVIER
APELLIDOS Y NOMBRES:

EDAD: 52 Años

FECHA DE NACIMIENTO: 09/09/1971

LUGAR DE NACIMIENTO: ANCASH SANTA CHIMBOTE

ESTADO CIVIL: SOLTERO(A)

GRADO DE INSTRUCCION: SECUNDARIA INCOMPLETA

DERTEANO 219
LUGAR DE RESIDENCIA:

EVALUACION: PreOcupacional

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. DATOS OCUPACIONALES

NOMBRE DE LA EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:
OPERARIO
PUESTO:

PRINCIPALES RIESGOS
GOLPES, APLASTAMIENTO, CORTES, CAÍDAS A NIVEL Y DESNIVEL. INTOXICACIÓN DE TÓXICOS Y GASES.

MEDIDAS DE SEGURIDAD
EPP ADECUADO

3.2 ANTERIORES

IV. HISTORIA FAMILIAR

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (durante el tiempo de trabajo)
NO REFIERE HABER TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO, TAMPOCO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO NI ENFERMEDADES.

VI. HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tacabo, alcohol y/o drogas)

VII. OTRAS OBSERVACIONES

NINGUNO

VIII. EXAMEN MENTAL

8.1 OBSERVACION DE CONDUCTAS:

- PRESENTACION: Adecuado

- POSTURA: Erguida

- DISCURSO: RITMO: Fluido

TONO: Moderado

ARTICULACION: Sin Dificultad

- ORIENTACION: TIEMPO: Orientado

ESPACIO: Orientado

PERSONA: Orientado

8.2 PROCESOS COGNITIVOS:

NORMAL [Link] EVALUADO SE ENCUENTRA ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA.
LUCIDO, ATENTO:

PENSAMIENTO:
RACIONAL

PERCEPCION: MULTISENSORIAL

MEMORIA: Mediano Plazo

INTELIGENCIA: Nivel Brillante

APETITO: ADECUADO

CONSERVADO
SUEÑO:

PERSONALIDAD: TENDIENTE A LA EXTROVERSIÓN

AFECTIVIDAD: ESTABLE

CONDUCTA SEXUAL: ADECUADO

IX. DIAGNOSTICO FINAL

AREA COGNITIVA: DURANTE LA EVALUACION PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL PROMEDIO BAJO.

AREA EMOCIONAL: SEGÚN LA PRUEBA APLICADA, EL EVALUADO CUENTA CON LAS HABILIDADES DE

X. RESULTADOS
Apto
 INFORME PSICOLOGICO 20/12/2024

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres VASQUEZ SAENZ CARLOS JAVIER

Edad 52 Lugar de Fecha de 09/09/1971

Grado de Instruccion SECUNDARIA INCOMPLETA Lugar de Residencia CHIMBOTE - SANTA - ANCASH

Puesto de Trabajo SECUNDARIA INCOMPLETA Empresa donde FK & JJ CONTRATISTAS Fecha de 07/08/2024

II. MOTIVO DE LA EVALUACION

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. OBSERVACION DE

Presentacion Adecuado X Inadecuad - Postura: Erguida X Encorvada -

DISCURSO: ORIENTACION:

Ritmo Lento - Rapido - Fluido X Tiempo: Orientado X Desorientad -

Tono Bajo - Moderado X Alto - Espacio: Orientado X Desorientad -

Articulacio Con Dificultad /home/dataweb/rep

- Sin X Persona: Orientado X Desorientad -

IV. RESULTADOS DE EVALUACION

Nivel Intelectual: Normal Promedio

Coordinacion Visomotriz: NORMAL

Nivel de Memoria: NORMAL

Personalidad: ADECUADA

Afectividad ESTABLE

V.

Area Cognitiva:
DURANTE LA EVALUACION PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL PROMEDIO BAJO.

Area Emocional:
SEGÚN LA PRUEBA APLICADA, EL EVALUADO CUENTA CON LAS HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO, PERMITIÉNDOLE TRABAJAR BAJO PRESIÓN,
RELACIONES INTERPERSONALES ADECUADAS. ATENTO A LO QUE PASA A SU ALREDEDOR, BUSCANDO SOLUCIONES EN CASO DE PROBLEMAS, AUDAZ,
CAPAZ DE CONCENTRARSE, BUSCA LA APROBACION DE SUS AUTORIDADES,RIESGOS PSICOSOCIALES ADECUADOS, DISPOSISCION ANTE EL RIESGO,
POSEE EN TEMPERAMENTO EXTROVERTIDO Y EMPATICO CON LOS DEMÁS.

VI. APTITUD
APTO

VII. RECOMENDACIONES
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL ANUAL.

VIII. RESULTADOS
Apto

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

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E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 07/08/2024

LABORATORIO CLÍNICO

APELLIDOS Y NOMBRES: VASQUEZ SAENZ CARLOS JAVIER EDAD : 52

FECHA DE EVALUACION: 07/08/2024

EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RIESGO CORONARIO:

EXAMEN RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

Hemograma Automatizado
Rcto Leucocitos 5100 5000 a 10000 mm3 mm3

LINFOCITOS 45 20 - 40% %

BASOFILOS 0 0 - 1% %

MONOCITOS 2 2-8% %

EOSINÓFILOS 3 1 - 4% %

NEUTROFILOS 50 50.0 - 70.0

ABASTONADOS 0 0 - 2% %

SEGMENTADOS 50 55 - 70 % %

HEMOGLOBINA 13.9 Varon:12.0 a 18.0 gr/dl - Mujeres: 11.0 a 17.0 gr/dl g/dl

HEMATOCRITO 43 Hombre: % (39 – 51) Mujer: % (36 - 45) %

RECUENTO DE PLAQUETAS 219,000 150,000 – 450,000 mm3 mm3

CONCLUSION MEDICA

Examen completo de Orina

COLOR AMARILLO CLARO AMARILLO

ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE

DENSIDAD 1,010 1.010 - 1.030

PH EN ORINA 5.0 5.0 - 6.8

UROBILINÓGENO (ORINA) NEGATIVO

BILIRRUBINA TOTAL NEGATIVO hasta 1.1 mg/dl mg/dL

CETONAS NEGATIVO

SANGRE NEGATIVO

PROTEINAS NEGATIVO NEGATIVO

NITRITOS NEGATIVO

LEUCOCITOS 0 - 1 x campo

GLUCOSA DE ORINA NEGATIVO

ACIDO ASCORBICO NEGATIVO

HEMATIES 0 - 1 x campo 0 - 1 x campo

 07/08/2024

LABORATORIO CLÍNICO

APELLIDOS Y NOMBRES: VASQUEZ SAENZ CARLOS JAVIER EDAD : 52

FECHA DE EVALUACION: 07/08/2024

EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RIESGO CORONARIO:

EXAMEN RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

GERMENES Escasas

CRISTALES No se Observan No se Observan

PIOCITOS

CILINDROS No se Observan No se Observan

CELULAS EPITELIALES Escasas Escasas

FILAMENTOS MUCOIDES No se Observan

Glucosa
GLUCOSA 110 70 - 110 mg/dl

Perfil Lipídico
COLESTEROL 224 <200 mg/dL mg/dL

HDL Colesterol 72 30 - 85 mg/dL mg/dL

Colesterol LDL 96 Optmo: Menor a 100 Sobre el limite: 100 - 129 Alto: entre 130 - 189 Muy Alto: mg/dL
Mayor a 190

TRIGLICERIDOS 278 <150 mg/dL mg/dL

 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO
PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):
APELLIDOS Y NOMBRES SOLANO FERNANDEZ JORGE LUIS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 32948834 EDAD 48 años
GÉNERO MASCULINO HISTORIA CLÍNICA 19743

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO OPERADOR DE MAQUINARIA
CONCLUSIONES
1 OBESIDAD GRADO 2
2 DISLIPIDEMIA AISLADA (HIPERTRIGLICERIDEMIA)
3 PRESBICIA

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y
X EVALUACION POR NUTRICION.
(para el puesto en el trabaja o postula)
2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA DE
APTO CON RESTRICCION FRITURAS, EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y MAYOR
ACTIVIDAD DEPORTIVA.
(para el puesto en el trabaja o postula)
3. SE SUGIERE EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA, ALIMENTACION
NO APTO SALUDABLE, REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL DEL
(para el puesto en el que trabaja o postula) PESO.

OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA

FECHA DE CERTIFICACION 07/08/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO
PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):
APELLIDOS Y NOMBRES SOLANO FERNANDEZ JORGE LUIS
DOCUMENTO DE 32948834 EDAD 48 años
HISTORIA CLÍNICA 19743
GÉNERO MASCULINO
EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO OPERADOR DE MAQUINARIA

PUESTO AL QUE POSTUAL CONCLUSIONES

APTO PARA LABORAR SIN RESTRICCION

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y EVALUACION POR
X NUTRICION.
(para el puesto en el trabaja o postula)
2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA DE FRITURAS,
APTO CON RESTRICCION EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y MAYOR ACTIVIDAD DEPORTIVA.
3. SE SUGIERE EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA, ALIMENTACION SALUDABLE,
(para el puesto en el trabaja o postula) REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL DEL PESO.
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA

FECHA DE CERTIFICACION 07/08/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL EXAMEN MÉDICO

PRE-OCUPACIONAL

Chimbote, 07 agosto 2024

Yo JORGE LUIS SOLANO FERNANDEZ identificado con DNI N° 32948834 con cargo OPERADOR DE
MAQUINARIA certifico que he sido informado acerca de la naturaleza proposito de los examenes medicos
ocupacionales y pruebas complementarias que la empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
solicita, y que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido abusueltas; así mismo, autorizo que los
resultados sean entregados a la empresa la cual soy vinculante.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido en el ítem
6.6.2 el Documento Técnico: Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de diagnósticos de los
Exámenes Médico Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución Ministerial N° 312-2011/MINSA y la
Resolución Ministerial N° 004-2014/MINSA, para que proceda a efectuar los exámenes que correspondan en
relación a los riesgos laborales propios del puesto de trabajo que desempeño en la empresa; asimismo
autorizo la utilización de los resultados conforme el artículo 102° del Decreto Supremo N° 005-2012-TR,
Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

De igual manera, autorizo que el Médico Ocupacional obtenga la información de mi historia clínica presente o
anterior, solicitándola directamente a la institución que corresponda, conforme al inciso a) del artículo 25° de
la Ley N° 26842, Ley General de Salud.

(Firma) (Huella

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

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 FICHA EVALUACION MUSCULO ESQUELETICO
Fecha Evaluación 07/08/2024 H/C: 19743 [Link]: 34018
Apellidos y Nombre: SOLANO FERNANDEZ JORGE LUIS SEXO: M
Edad: 48 años DNI: 32948834 PUESTO: OPERADOR DE MAQUINARIA

Tipo X Pre Ocupacional Ocupacional Retiro Otros

Empresa: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

APTITUD ESPALDA

Excelente: Promedio: Regular: Pobre: 4 Ptos OBSERVACIONES

Flexibildad 1
/ Fuerzas

1
Cader

Muslo

Abdomen
1
Lateral

Total 4

RANGOS Optimo: 1 Limitado: Muy Limitado: Ptos. Dolor contra resistencia

ARTICULARES
Der Izq Derecho Izquierd

Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Nomal 0°
Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Normal 0°

Rotacion
Externa 1 NO NO
(0°-90°)
Rotacion
Externa 1 NO NO
de hombro
(Interna)
Total 4
OBSERVACIONES
 EXAMEN OSTEOMUSCULAR
NOMBRE: SOLANO FERNANDEZ JORGE LUIS FECHA: 07/08/2024

EXAMEN ESPECÍFICO RELACIONADO CON EL PUESTO Y TIPO DE TRABAJO

I. CUESTIONARIO DE SINTOMAS:
RESPUESTA NIVEL CORPORAL AFECTADO

DOLOR U OTRO PROBLEMA EN EL ULTIMO AÑO NO Ninguna

INCAPACIDAD POR DICHO PROBLEMA NO Ninguna

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES EN LA ULTIMA NO Ninguna
SEMANA

II. EXPLORACION FISICA

ARTICULACIONES MOVILIDAD DOLOR(0/4) DESCRIPCIÓN

SUPERIORES Normal No Ninguna

INFERIORES
Normal No Ninguna

TEST CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

PHALEN
Negativo Ninguna

TINEL
Negativo Ninguna

FINKELSTEIN Negativo Ninguna

SIGNO DE NEER Negativo Ninguna

TEST DE BRAZO CAIDO Normal Ninguna

SIMETRÍA CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

Normal Ninguna
MMSS
Normal Ninguna
MMII

III. COLUMNA VERTEBRAL

CONDICIÓN DESCRIPCIÓN
Normal Ninguna
INSPECCIÓN
Normal Ninguna
MOVILIDAD

PALPACIÓN Normal Ninguna

COMENTARIOS/OBSERVACIONES(INDICAR SI ALGUNO DE LOS HALLAZGOS ESTÁ RELACIONADO AL TRABAJO)

NINGUNO

DIAGNÓSTICO OSTEOMUSCULAR

EXAMEN OSTEMUSCULAR NORMAL

RECOMENDACIONES

REALIZAR EXAMEN OCUPACIONAL ANUAL

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

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E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 FICHA MEDICA OCUPACIONAL
N° de Ficha Medica 34018 Fecha 07/08/2024
Tipo de Pre Ocupacional X Ocupacional Retiro Otros
Lugar del Examen departamento provincia distrito
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Actividad Economica
Lugar de Trabajo Departament LIMA Provincia LIMA Distrito SAN LUIS
Puesto al que Postula ó Ocupacion OPERADOR DE MAQUINARIA
[Link] DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos JORGE LUIS SOLANO FERNANDEZ
Fecha de 23/07/1976
Edad 48 años SEXO MASCULINO
Documento de Identidad (carnet de etranjeria, DNI, Pasaporte) 32948834

Domicilio Fiscal ASENT.H. LOS PORTALES DEL SOL MZ G LT 32

Avenida/Calle/Jirón/Pasaje

Número/Departamento/Interior Urbanización

distrito NUEVO CHIMBOTE provincia SANTA departamento ANCASH

Residencia en lugar de trabajo NO Tiempo de residencia en lugar de trabajo 0 año(s)

ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO

Correo Electronico Teléfono 908585399

Estado Civil CONVIVIENTE Grado de Instrucción SECUNDARIA COMPLETA

N° Total de Hijos 1 N° dependientes 0

[Link] OCUPACIONALES
EMPRESA AREA DE TRABAJO OCUPACION FECHA INICIO FECHA FINAL
- - - - -
- - - - -
- - - - -
IV. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
FUR RC FUP Menarquia Ultimo PAP Estado Mamografía Fecha de Mamografía

Resultados de Mamografia Estado Gestaciones Partos Partos prematuros Eutocicos Abortos

Eutocicos

Distocias Cesarea Fecha de Cesarea Met. Descripcion

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA
Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA
Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias NIEGA
Otros NIEGA

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

HABITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

Alcohol CERVEZAS POCO OCASIONAL

Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

VI. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre FALLECIDO X CIRROSIS Madre FALLECIDOS X INFECCION Hermanos NO

Esposo(a) CONVIVIEN Hijos Vivos SI N° 1 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO
Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
VII. EVALUACION MEDICA
Anamnesis: ASINTOMÁTICO

Talla (m) 1.63 Peso(Kg) 100 I.M.C 37.64 Perimetro 0.0

Exámen Clínico 70 135/75 36.5
[Link]. 18.0 [Link]./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

AREG, AREN, AREH

Ectoscopia:

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

Cabello NEGRO. BUENA IMPLANTACION

O.D: 20/15 -
Agudeza Sin Con O.D:
Visual correctore correctore
O.I: 20/15 O.I: -

Ojos y Anexos O.D: N/A O.D:

Fondo de Vision de
Ojo N/A Colores
O.I: O.I:

Vision de Test de NO CORRESPONDE

59 MINS Circulos: NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo
O.I: Fly N/A

Oidos CONDUCTO AURICULAR EXTERNO CONSERVADO. NO SECRECIONES

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Aparato Respiratorio BUEN PASAJE DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBOS HEMITORAX. NO RALES.

Aparato Cardiovascular RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES. NO SOPLOS

Aparato Digestivo PLANO. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO DOLOROSO A LA PALPACION. NO MASAS

Aparato Genitourinario PUÑO PERCUSION LUMBAR NEGATIVO BILATERAL. PUNTOS RENOURETERALES NEGATIVOS BILATERALES.

Aparato Locomotor MOVIMIENTO ACTIVO Y PASIVO CONSERVADO. RANGOS CONSERVADOS

Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Sistema Linfatico NO ADENOMEGALIAS.

Sistema Nervioso REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS 3+/5+, TONO CONSERVADO.

Abdomen BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS.

Confirmo que las declaraciones vertidas por mi en la historia médico ocupacional son verdaderas

Firma del trabajador

32948834 Huella Digital del Trabajador

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 ANEXO 02
R.M. 312-2011 / Minsa
Historia Clínica Médica Ocupacional
SOLANO FERNANDEZ JORGE LUIS

VIII. CONCLUSIONES DE EXAMEN CLINICO

OBESIDAD GRADO 2/PRESBICIA.

IX. CONCLUSIONES DE EVALUACION PSICOLOGICA

APTO

X. CONCLUSIONES RADIOGRAFICAS
NORMAL.

XI. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE

DISLIPIDEMIA AISLADA (HIPERTRIGLICERIDEMIA).

XII. CONCLUSIONES AUDIOMETRIA

NORMAL.

XIII. CONCLUSIONES ESPIROMETRIA

XIV. OTROS

[Link] MEDICO CIE-10

OBESIDAD GRADO 2 Definitivo E66.0

DISLIPIDEMIA AISLADA (HIPERTRIGLICERIDEMIA) Definitivo E78.1

PRESBICIA Definitivo H52.4

APTO X APTO CON RESTRICCIONES NO APTO OBSERVADO

[Link]

[Link]

1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y EVALUACION POR NUTRICION.

2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA DE FRITURAS, EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y MAYOR ACTIVIDAD DEPORTIVA.
3. SE SUGIERE EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA, ALIMENTACION SALUDABLE, REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL DEL PESO.
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

Anexo 16: FICHA MEDICO OCUPACIONAL 19/12/2024

TIPO DE
Pre Ocupacional X
Historia Clínica 34018 Otro

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. Retiro

Nombre y
CONTRATISTA JORGE LUIS SOLANO FERNANDEZ Ocupacional

Fech 07/08/2024 Minerales Explotados o Procesados:

Fecha de 23/07/1976 ALTITUD DE LA LABOR
Superficie
Edad 48 años Sexo MASCULINO Hasta 2500 3501 a 4000
Concentrador
Estado Civil CONVIVIENTE 2501 a 3000 4001 a 5000
X Subsuelo
Documento de Identidad 32948834 X 3001 a 3500 X más de 4501

Domicilio ASENT.H. LOS PORTALES DEL SOL MZ G LT 32 Grado de Instrucción SECUNDARIA COMPLETA
Puesto al que Postula ó Ocupacion OPERADOR DE MAQUINARIA

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES (Llenar con letra clara o marque

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA

Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA

Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias NIEGA

Otros NIEGA

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

TIPO CANTIDAD FRECUENCIA
HABITOS NOCIVOS
Alcohol CERVEZAS POCO OCASIONAL
Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES ( Llenar con letra clara )

Padre FALLECIDO X CIRROSIS Madre FALLECIDOS X INFECCION Hermanos NO

Esposo(a) CONVIVIEN Hijos Vivos SI N° 1 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO

Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

VI. EVALUACION MEDICA (Llenar con letra clara o marque con un X)

Anamnesis:

Talla (m) 1.63 Peso(Kg) 100 I.M.C 37.64 Perimetro Abdominal 0.0
Exámen Clínico 18 70 135/75 36.5
[Link]. [Link]./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

Ectoscopia: AREG, AREN, AREH

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA
Piel
NEGRO. BUENA IMPLANTACION
Cabello

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES Piezas en mal estado:

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO Piezas que faltan:

 O.D: 20/15 -
Sin Con O.D:
Agudeza
Visual correctore correctore
O.I: 20/15 O.I: -

O.D: N/A NORMAL

Fondo de Vision de
Ojos y Anexos
Ojo N/A Colores
O.I:

Test
Vision de O.D:de 59 MINS Circulos: NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo Fly

250 500 100 200 300 400 600 800 250 500 100 200 300 400 600 800

O.I Aéreo 15 15 15 20 20 20 25 25 O.D Aéreo 20 20 15 15 15 25 25 25

Oidos
O.I Oseo 0 0 0 0 0 0 0 0 O.D Oseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Laringe , Amigdalas
Otoscopia O.I: MEMBRANAS TIMPANAS INTEGRAS O.D: MEMBRANAS TIMPANAS INTEGRAS

Pulmones

RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Reflejos Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO Tracto Renal

Abdomen MASAS.

Anillos Inguinales Hernias Várices

Hernias

Organos Genitales Ganglios

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia,

Vertices
N° Rx: 32948834 Campos
Hilos Seno
Fecha: 07/08/2024
Mediastin Silueta cardiovascular
Calidad: 1
Conclusiones

Símbolo

REACCIONES SEROLÓGICAS A LUES

X
0/0
CERO
1/0
1/0
1/1,1/2
UNO
2/1,2/2,
DOS
3/2,3/3,
TRES
A,B,C
CUATRO

Sin Neumoconiosis OTROS EXAMENES

FACTOR RH POSITIVO
Sin Neumoconiosis
Imagen Radiográfica de Exposición a Polvo
Con
Sin Neumoconiosis
Neumoconiosis
Examen completo de Orina
Grupo
Con Sanguineo
Neumoconiosis Hemoglobina/
Glucosa 96
Grupo
Orina
Con Sanguineo
Neumoconiosis
Grupo sanguíneo y factor RH O

Grupo
Apto Sanguineo
Para Trabajar: Perfil Lipídico 171

Firma y

OBSERVACIONES
 INFORME MEDICO PRE-OCUPACIONAL
DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES SOLANO FERNANDEZ JORGE LUIS FECHA DE EXAMEN 07/08/2024
EDAD : 48 años FECHA DE NACIMIENTO : 23/07/1976
SEXO : MASCULINO
DNI : 32948834
PUESTO DE TRABAJO : OPERADOR DE MAQUINARIA
EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
EVALUACIÓN MÉDICA:

PA: 135/75 mmH FR: 18 x' FC: 70 x' PESO 100.0 Kg. TALLA : 1.63 mt. IMC 37.64

EXAMENES
- Audiometría: Oído Izquierdo: NORMAL

Oído Derecho: NORMAL

- Evaluación Oftalmológica: PRESBICIA NO CORREGIDA.
- Electrocardiograma: NORMAL.

- RX Tórax: -------
- Clasificación OIT: NORMAL
- Evaluación Psicológica: APTO

CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES:
Cie10 Descripción 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y
EVALUACION POR NUTRICION.
E66.0 OBESIDAD GRADO 2 2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA
DE FRITURAS, EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y
E78.1 DISLIPIDEMIA AISLADA (HIPERTRIGLICERIDEMIA) MAYOR ACTIVIDAD DEPORTIVA.
3. SE SUGIERE EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA, ALIMENTACION
H52.4 PRESBICIA SALUDABLE, REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL
DEL PESO.

LABORATORIO:
GRUPO SANGUÍNEO O
FACTOR RH POSITIVO

GLUCOSA 96
COLESTEROL 171
TRIGLICERIDOS 238

Restricciones :

APTITUDES DEL PUESTO QUE VA A DESEMPEÑAR: APTO PARA LABORAR SIN RESTRICCION
 INFORME OFTALMOLOGICO 07/08/2024

APELLIDOS Y NOMBRES SOLANO FERNANDEZ JORGE LUIS EDAD: 48

DNI: 32948834 SEXO : Masculino [Link]: 19743

EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Conductor de Vehículo NO ¿Usa Lentes? NO

Observacion
ANTECEDENTES OCULARES:
Glaucoma - Retinopatía - Ametropía - -
Pterigió
Cataratas - Otro

ANTECEDENTES

Hipertención - Enfermedad - Diabetes Mellitus -

-
Otro

SC CC
OD 20/15 -
LEJOS 20/15 -
OI
AGUDEZA VISUAL:
OD 1.75 1.50
CERCA
OI 1.75 1.25

BIOMICROSCOPIA: SEGMENTO ANTERIOR: N/A

TONOMETRIA: O.D.: N/A O.I.: N/A

O.D.: N/A
EXCAVACION DE DISCO OPTICO :
FONDO DE OJO: O.I.: N/A
MACULA : N/A

PRESIÓN NO APLICA O.D.: O.I.:

VISION ESF. CIL. EJE
O.D.: N/A N/A N/A Dp.: N/A
LEJOS: N/A
REFRACTOMETRIA O.I.: N/A N/A

O.D.: N/A N/A N/A N/A

CERCA: Dp.:
O.I.: N/A N/A N/A
TEST DE COLORES: NORMAL O.D.: O.I.:
Stereo Fly 59 MINS (NORMAL) Círculos NO CORRESPONDE
TEST DE PROFUNDIDAD:
N/A Animales NO CORRESPONDE
%
NO APLICA
CAMPIMETRIA
PRESBICIA NO CORREGIDA.
IMPRESION DIAGNÓSTICA

USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA.

RECOMENDACIONES

FECHA DE EVALUACION: 07/08/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 FICHA AUDIOLOGICA

Historia Clinica 34018 Ficha Audiológica Fecha 19/12/2024

Fecha del Examen 07/08/2024 EXAMEN Pre-ocupacional X Ocupacional Retiro Otro

Apellidos y Nombres SOLANO FERNANDEZ JORGE LUIS

Edad 48 Masculino FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Sexo Empresa

Ocupación OPERADOR DE MAQUINARIA Años de 0 Tiempo de exposición 0 AÑOS - 0 MESES

Trabajo total
Uso de Protectores Auditivos Tapones Orejeras Apreciación Ruido muy Ruido Ruido no
del Ruido intenso moderado molesto

ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS actuales SI NO

Consumo de Tabaco X Disminución de la audición X

Servicio Militar X Dolor de oídos X

Hobbies con exposición a ruido X Zumbido X

Exposición laboral a qumicos X Mareos X

Infección al Oído X Infección al oído X

Uso de Ototoxicos X

Otra

CAE : O.I: PERMEABLE O.D: PERMEABLE

OTOSCOPIA:
M.T.: O.I: MEMBRANAS TIMPANAS O.D: MEMBRANAS TIMPANAS

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

OD Aéreo 15 15 15 20 20 20 25 25 OI Aéreo 20 20 15 15 15 25 25 25

OD Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0 OI Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Interpretación (Impresión
NORMAL NORMAL

Audiometro: Marca SIBELMED Modelo DUO AOM Serie: 208-470 Procedencia ESPAÑA
Calibración 2024-08-07 Calibración 2024-08-07

.
Conclusiones
Recomendaciones :
CONTROL PERIODICO.

Observaciones:

Nombre del Medico

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 INFORME ELECTROCARDIOGRAMA

NOMBRE DEL PACIENTE: SOLANO FERNANDEZ JORGE LUIS

EDAD: 48 AÑOS FECHA DE EXAMEN: 07/08/2024

EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO DE TRABAJO: OPERADOR DE MAQUINARIA

Pre Ocupacional: X Ocupacional: RETIRO PA 135/75 mm Hg. PESO 100. Kg

RITMO SINUSAL X NO SINUSAL

Fre./min. 64 PR. 133 QRS 105 QT 400

SAP SAQRS SAT

Complejo QRS

Segmento ST

Onda T

Eje Eléctrico 92.1

RECOMENDACIONES

CONTROL PERIODICO.

CONCLUSIONES

NORMAL.

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO QUE INTERPETA:

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 CLINICA MEDICO OCUPACIONAL CARRION
SOLANO
Nombre: Nº de clínica: SN:0010459 Sexo:Masculino Edad:48Y
FERNANDEZ

ECG Sección: N° de caso N° de caso: Fecha:07/08/2024 [Link]

bpm 63 63 65 65 64 65 64 66
ms 946 959 922 927 942 928 935 903

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

00:05 25mm/s 10mm/mV

Solicitud:
Frecuencia: 1000 Hz Intervalo PR: 133 ms

Tiempo de muestra: 30 s Intervalo QT: 400 ms

FC: 64 bpm Intervalo QTc : 414 ms

Intervalo P: 97 ms Eje P : 35,5deg

Intervalo QRS: 105 ms Eje QRS: 92,1deg

Intervalo T : 250 ms Eje T : 41,2deg

Firma del médico:
 INFORME RADIOGRAFICO CON METODOLOGIA OIT

FECHA 07/08/2024 [Link] 19743

Apellidos y Nombres SOLANO FERNANDEZ JORGE LUIS

Edad 48 Sexo M Empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

07/08/2024 Pre- X Periódica 07/08/2024
Fecha de radiografía
Fecha de Lectura EXAMEN
Día Mes Año Retiro Otro Día Mes Año
1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas
I. Calidad 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto
Radiográfica Causas
3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente

Comentario sobre defectos Técnicos

I. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A. Pleurales)

2.2. Profusión (opacidades 2.3. Forma y Tamaño: (Consulte las 2.4. Opacidades Grandes
2.1. Zonas Afectadas (marque
pequeñas) (escala de 12 puntos) radiografías estándar; se requieren dos (Marque o si no hay ninguna o
TODAS las zonas afectadas).
(Consulte las símbolos; marque marque A, B o C.
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O

Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A

Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B

Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C

II. ANORMALIDADE PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos*) SI NO X

2.1. Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax Izquierdo)

Extensión (pared torácica; combinada

para placas de perfil y de frente). Ancho (opcional) (ancho minimo exigido :3
mm)

Sitio ( Marque las casillas

adecuadas ) Clasificación ( marque 1 < ¼ de la pared lateral del tórax. a De 3 a 5 mm

2 Entre ¼ y ½ de la pared lateral del b De 5 a 10 mm

3 >½ de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm

Pared 0 D I 0 D I 0 D O I D I
Torácica de
1 2 3 1 2 3 a b c a b c

De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otros(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Angulo Costofrenico 0 D I
2.2. Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguno, D= Hemitórax derecho; I= Hemitórax izquierdo)
Pared Torácica Clasificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D O I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
[Link]* Si No X

(Rodee con un circulo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS:

CONCLUSIONES:
PULMONES RADRIOGRAFICAMENTE NORMAL

FIRMA Y SELLO DE MEDICO

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL 19/12/2024

N° FICHA: 19743 FECHA DE EVALUACION: 07/08/2024

I. DATOS
SOLANO FERNANDEZ JORGE LUIS
APELLIDOS Y NOMBRES:

EDAD: 48 Años

FECHA DE NACIMIENTO: 23/07/1976

LUGAR DE NACIMIENTO: ANCASH SANTA NUEVO

ESTADO CIVIL: CONVIVIENTE

GRADO DE INSTRUCCION: SECUNDARIA COMPLETA

ASENT.H. LOS PORTALES DEL SOL MZ G LT 32

LUGAR DE RESIDENCIA:

EVALUACION: PreOcupacional

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. DATOS OCUPACIONALES

NOMBRE DE LA EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:
OPERADOR DE MAQUINARIA
PUESTO:

PRINCIPALES RIESGOS
GOLPES, APLASTAMIENTO, CORTES, CAÍDAS A NIVEL Y DESNIVEL. INTOXICACIÓN DE TÓXICOS Y GASES.

MEDIDAS DE SEGURIDAD
EPP ADECUADO

3.2 ANTERIORES

IV. HISTORIA FAMILIAR

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (durante el tiempo de trabajo)
NO REFIERE HABER TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO, TAMPOCO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO NI ENFERMEDADES.

VI. HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tacabo, alcohol y/o drogas)

VII. OTRAS OBSERVACIONES

NINGUNO

VIII. EXAMEN MENTAL

8.1 OBSERVACION DE CONDUCTAS:

- PRESENTACION: Adecuado

- POSTURA: Erguida

- DISCURSO: RITMO: Fluido

TONO: Moderado

ARTICULACION: Sin Dificultad

- ORIENTACION: TIEMPO: Orientado

ESPACIO: Orientado

PERSONA: Orientado

8.2 PROCESOS COGNITIVOS:

NORMAL [Link] EVALUADO SE ENCUENTRA ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA.
LUCIDO, ATENTO:

PENSAMIENTO:
RACIONAL

PERCEPCION: MULTISENSORIAL

MEMORIA: Mediano Plazo

INTELIGENCIA: Nivel Brillante

APETITO: ADECUADO

CONSERVADO
SUEÑO:

PERSONALIDAD: TENDIENTE A LA EXTROVERSIÓN

AFECTIVIDAD: ESTABLE

CONDUCTA SEXUAL: ADECUADO

IX. DIAGNOSTICO FINAL

AREA COGNITIVA: DURANTE LA EVALUACION PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL PROMEDIO BAJO.

AREA EMOCIONAL: SEGÚN LA PRUEBA APLICADA, EL EVALUADO CUENTA CON LAS HABILIDADES DE

X. RESULTADOS
Apto
 INFORME PSICOLOGICO 19/12/2024

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres SOLANO FERNANDEZ JORGE LUIS

Edad 48 Lugar de Fecha de 23/07/1976

Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA Lugar de Residencia NUEVO CHIMBOTE - SANTA - ANCASH

Puesto de Trabajo SECUNDARIA COMPLETA Empresa donde FK & JJ CONTRATISTAS Fecha de 07/08/2024

II. MOTIVO DE LA EVALUACION

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. OBSERVACION DE

Presentacion Adecuado X Inadecuad - Postura: Erguida X Encorvada -

DISCURSO: ORIENTACION:

Ritmo Lento - Rapido - Fluido X Tiempo: Orientado X Desorientad -

Tono Bajo - Moderado X Alto - Espacio: Orientado X Desorientad -

Articulacio Con Dificultad /home/dataweb/rep

- Sin X Persona: Orientado X Desorientad -

IV. RESULTADOS DE EVALUACION

Nivel Intelectual: Normal Promedio

Coordinacion Visomotriz: NORMAL

Nivel de Memoria: NORMAL

Personalidad: ADECUADA

Afectividad ESTABLE

V.

Area Cognitiva:
DURANTE LA EVALUACION PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL PROMEDIO BAJO.

Area Emocional:
SEGÚN LA PRUEBA APLICADA, EL EVALUADO CUENTA CON LAS HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO, PERMITIÉNDOLE TRABAJAR BAJO PRESIÓN,
RELACIONES INTERPERSONALES ADECUADAS. ES SERVICIAL CON SU ENTORNO EVADE LOS CONFLICTOS HACIENDO USO DE MECANISMO DE DEFENSA,
TIENDE ACATAR A LAS NORMAS QUE LE ESTABLECE SU SUPERIOR, ENMIENDA ERRORES PARA EVITAR REPROCHES, SE MUESTRA RESERVADO CON SU
ENTORNO, ES PROACTIVO Y DEDICADO A SUS LABORES.

VI. APTITUD
APTO

VII. RECOMENDACIONES
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL ANUAL.

VIII. RESULTADOS
Apto

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 07/08/2024

LABORATORIO CLÍNICO

APELLIDOS Y NOMBRES: SOLANO FERNANDEZ JORGE LUIS EDAD : 48

FECHA DE EVALUACION: 07/08/2024

EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RIESGO CORONARIO:

EXAMEN RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

Grupo sanguíneo y factor RH
GRUPO SANGUÍNEO O

FACTOR RH POSITIVO

Examen completo de Orina

COLOR AMARILLO CLARO AMARILLO

ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE

DENSIDAD 1,010 1.010 - 1.030

PH EN ORINA 6.0 5.0 - 6.8

UROBILINÓGENO (ORINA) NEGATIVO

BILIRRUBINA TOTAL NEGATIVO hasta 1.1 mg/dl mg/dL

CETONAS NEGATIVO

SANGRE NEGATIVO

PROTEINAS NEGATIVO NEGATIVO

NITRITOS NEGATIVO

LEUCOCITOS 0 - 1 x campo

GLUCOSA DE ORINA NEGATIVO

ACIDO ASCORBICO NEGATIVO

HEMATIES 0 - 1 x campo 0 - 1 x campo

GERMENES Escasas

CRISTALES No se Observan No se Observan

PIOCITOS

CILINDROS No se Observan No se Observan

CELULAS EPITELIALES Escasas Escasas

FILAMENTOS MUCOIDES No se Observan

Glucosa
GLUCOSA 96 70 - 110 mg/dl

Perfil Lipídico
COLESTEROL 171 <200 mg/dL mg/dL

HDL Colesterol 40 30 - 85 mg/dL mg/dL

 07/08/2024

LABORATORIO CLÍNICO

APELLIDOS Y NOMBRES: SOLANO FERNANDEZ JORGE LUIS EDAD : 48

FECHA DE EVALUACION: 07/08/2024

EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RIESGO CORONARIO:

EXAMEN RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

Colesterol LDL 83 Optmo: Menor a 100 Sobre el limite: 100 - 129 Alto: entre 130 - 189 Muy Alto: mg/dL
Mayor a 190

TRIGLICERIDOS 238 <150 mg/dL mg/dL