TEMA 5.

FARMACOLOGÍA DE LA
HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN

ANTIAGREGANTES
Los antiagregantes son fármacos que inhiben la adhesión, activación y agregación de las plaquetas, lo
que reduce el riesgo de formación de coágulos.

MECANISMOS DE ACCIÓN:

• Ácido acetilsalicílico (AAS):

o Dosis: 100-300 mg.
o Inhibe la ciclooxigenasa-1 (COX-1), lo que disminuye la producción de tromboxano A2, un potente
agente proagregante.
o Otros fármacos con acción similar: Trifusal, Sulfinpirazona.
• Ticlopidina, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor:
o Actúan inhibiendo los receptores P2Y12 que median la agregación plaquetaria mediante la
inhibición del ADP.
o Efectos adversos de la ticlopidina: neutropenia y diarrea.
o Efectos adversos del clopidogrel: náuseas, rash, dispepsia.
• Abciximab, Tirofiban, Eptifibatida:
o Actúan bloqueando los receptores GP IIb/IIIa, lo que impide la unión del fibrinógeno a las plaquetas
y, por tanto, su agregación.
o Efectos adversos de Abciximab: plaquetopenia e hipersensibilidad.

INDICACIONES CLÍNICAS:

• Angina de pecho, Infarto agudo de miocardio (IAM), Ictus, y claudicación intermitente.

• Utilizados en implantes vasculares como bypass y prótesis valvulares.
• En el contexto de intervenciones como la angioplastia, pueden emplearse para prevenir la trombosis.

Advertencia: Todos estos fármacos conllevan un riesgo de hemorragia, por lo que se debe evaluar
cuidadosamente en cada paciente.

FÁRMACOS ANTICOAGULANTES.

MECANISMO

ANTICOAGULANTES PARENTERALES:

Heparina no fraccionada (HNF):

• Actúa potenciando la actividad de la antitrombina III (ATIII), que inhibe los

factores Xa y IIa (trombina).
• También inhibe los factores IX, XI y XII.
• Formas disponibles: Heparina sódica y Heparina cálcica.
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM):

Potencian la antitrombina III (ATIII), con mayor acción sobre el factor Xa que sobre el factor IIa.

• Ejemplos:
o Enoxaparina (Clexane®)
o Bemiparina (Hibor®)
o Tinzaparina, Dalteparina
o Fraxiparina
o Fondaparinux (Arixtra®)

EQUIVALENCIA: 1 MG = 100 UI.

ANTICOAGULANTES ORALES:

Dicumarínicos:

• Inhiben la síntesis de los factores dependientes de vitamina K: II, VII, IX y X.

• También inhiben la actividad de las proteínas C y S.
• Ejemplos: Aldocumar y Sintrom.

Anticoagulantes de acción directa:

• Dabigatrán: inhibe el factor IIa (trombina).

• Apixabán y Rivaroxabán: inhiben el factor Xa.

HEPARINAS. PROPIEDADES
Heparina No Fraccionada (HNF):

• Potencia acción de AT-III: actúa sobre los factores IIa (trombina) y Xa.
• Vías de administración:
o Intravenosa (iv) (sódica 1-5%)
o Subcutánea (sc) (cálcica 25%)
o Se puede administrar por infusión continua (sódica) o cada 8-12 horas (cálcica).
• Monitorización: requiere monitorización de TTPa (tiempo de tromboplastina parcial activada).
• Efecto: inmediato, si se retira el fármaco, el efecto desaparece rápidamente.
• Efectos adversos:
o Hemorragia, plaquetopenia (tipo I o II), osteoporosis, alergias, alopecia, necrosis cutánea,
hipoaldosteronismo.

Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM):

• Potencia acción de AT-III: actúa principalmente sobre el factor Xa.

• Vías de administración: intravenosa (iv) o subcutánea (sc).
o Como tratamiento: se administra 2 veces al día.
o Como profilaxis: se administra una vez al día.
• Monitorización: no requiere monitorización bioquímica rutinaria (se puede monitorizar el factor Xa
si es necesario).
• Tiempo de vida media: mayor, se administra cada 12-24 horas.
• Efectos adversos:
o Hemorragia (menor incidencia de plaquetopenia y osteoporosis en comparación con la HNF),
alergias, necrosis cutánea, hipoaldosteronismo.

Indicaciones:

• Tratamiento y profilaxis de trombosis venosas profundas, embolia pulmonar, síndrome

coronario agudo (SCASEST, IAM), y en cirugía extracorpórea.
• Heparinas de elección en el embarazo, ya que no atraviesan la barrera placentaria.

Antídoto: El sulfato de protamina es el antídoto en caso de sobredosis de heparina (mg por mg).
Contraindicaciones: Hipertensión arterial maligna, sangrado activo, hemorragia cerebral o
subaracnoidea, cirugía ocular, cerebral o de médula espinal reciente, alergia, y trombocitopenia inducida
por heparina (TIH).

ANTICOAGULANTES ORALES. DICUMARÍNICOS

Fármacos:

• Acenocumarol, Warfarina (mayor vida media, no se excreta en leche materna).

• Pueden causar hemorragias, necrosis e impotencia como efectos adversos.

Aplicación terapéutica:

• Se utilizan principalmente en el tratamiento crónico de:

o Fibrilación auricular.
o Procesos tromboembólicos.

Terapia secuencial de anticoagulación:

1. Fase aguda:

• Se inicia el tratamiento con heparina.

• Después se solapa el tratamiento con heparina + anticoagulante oral (ACO) por un período de 48-72
horas.
• Finalmente, se mantiene el tratamiento solo con ACO para la fase crónica.

2. Síntesis de factores dependientes de vitamina K:

• Los dicumarínicos inhiben la síntesis de los factores II, VII, IX y X, pero no eliminan los factores
circulantes ya presentes.
• Los factores circulantes tardan 2-3 días (36-96 horas) en desaparecer.

Consideraciones quirúrgicas:

• Se recomienda suspender los ACO entre 2-3 días antes de una intervención quirúrgica.
• Mantener el tratamiento con heparina hasta la cirugía.

VALORES DE INR:

Los anticoagulantes orales dicumarínicos, como el acenocumarol y la warfarina, requieren un control

estrecho mediante el INR (Índice Normalizado Internacional o tiempo de protrombina).

• INR < 2: No anticoagulado, se requiere aumentar la dosis.

• INR > 5: Muy anticoagulado, se debe disminuir la dosis.

Valores de INR según la patología:

• Prevención de la TVP (trombosis venosa profunda) en pacientes de alto riesgo (ej., tras una
sustitución de cadera): INR 2,0 - 3,0.
• Tratamiento de TVP o embolia pulmonar: INR 2,0 - 3,0.
• Prevención de embolismos sistémicos en:
o Fibrilación auricular.
o Enfermedad cardíaca pulmonar.
o Post infarto de miocardio.
o Post cirugía valvular: INR 2,0 - 3,0.
• Válvula aórtica bifoliácea: INR 2,5 - 3,5.
• Prótesis valvular mecánica (alto riesgo): INR 3,0 - 4,5.
• Prevención de infartos de miocardio recurrentes: INR 3,0 - 4,5.
• Trombosis en el síndrome antifosfolipídico: INR 3,0 - 4,5.
ANTÍDOTO EN CASO DE SOBREDOSIS O HEMORRAGIA:

• Vitamina K.
• Si hay sangrado activo: plasma fresco congelado o concentrado de complejo
protrombínico (más rápido y efectivo).

MONITORIZACIÓN Y ADMINISTRACIÓN:

La analítica de INR debe realizarse en ayunas, y la toma del anticoagulante oral se realiza generalmente
en la tarde.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO:

• Principal riesgo: hemorragia.

o Señales de hemorragia: coloración oscura en la orina o las heces, hemorragia conjuntival,
hemorragia nasal.
o Se debe vigilar la presión arterial (TA) para detectar signos de hemorragia.

CONTRAINDICACIONES:

• Vía intramuscular contraindicada debido al riesgo de hemorragia.

• Contraindicados en el embarazo, ya que pueden causar:
Microcefalia, ceguera, retraso mental, hipoplasia de cornetes en el feto.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y ALIMENTARIAS:

• Fármacos que potencian el efecto anticoagulante:

o Ácido acetilsalicílico (AAS).
• Fármacos y alimentos que inhiben el efecto anticoagulante:
o Vitamina K (antídoto).
o Alimentos ricos en vitamina K:
§ Vegetales de hoja verde (espinacas, brócoli, etc.).
§ Té de hoja seca, lentejas, garbanzos, yema de huevo.
• Interacciones enzimáticas:
o Inhibidores enzimáticos (aumentan el INR):
§ Cimetidina, antifúngicos (-azoles), ácido valproico.
o Inductores enzimáticos (disminuyen el INR):
§ Rifampicina, antiepilépticos, resinas de intercambio.

AJUSTES DE DOSIS:

Según el efecto de los medicamentos o alimentos, puede ser necesario disminuir o aumentar la dosis
de acenocumarol para mantener los niveles adecuados de anticoagulación.

Aquí tienes el resumen de la diapositiva sobre farmacología de la hemostasia y cuándo suspender la

antiagregación o anticoagulación antes de una cirugía:

FARMACOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA

¿CUÁNDO SUSPENDER LA ANTIAGREGACIÓN/ANTICOAGULACIÓN?

1. Ácido acetilsalicílico (AAS): suspender 7 días antes de la cirugía.

2. Clopidogrel / Warfarina: suspender 5 días antes de la cirugía.
3. Acenocumarol: suspender 2-3 días antes de la cirugía.
4. Anticoagulantes orales directos (ACOD): suspender 2 días antes de la cirugía.
5. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): suspender 12-24 horas antes de la cirugía.
6. Heparina no fraccionada (HNF): suspender 4-6 horas antes de la cirugía.

NOTA SOBRE LA REINTRODUCCIÓN:

La reintroducción es variable, dependiendo del tipo de cirugía y del riesgo hemorrágico.

En pacientes con stent coronario, no se deben suspender los antiagregantes, ya que podría aumentar
el riesgo de trombosis del stent.

FIBRINOLÍTICOS
Los fibrinolíticos son medicamentos que estimulan la fibrinolisis para disolver los trombos (coágulos)
formados.

AGENTES INESPECÍFICOS O FIBRINOLÍTICOS:

Estimulan la fibrinolisis donde hay plasminógeno, lo que puede provocar una fibrinolisis generalizada y
aumentar el riesgo de hemorragias.

Ejemplos:

• Estreptocinasa y anistreplasa (uso limitado debido al riesgo de hipersensibilidad y reacciones

adversas en nuevas administraciones).
• Uroquinasa y derivados: se utiliza para tratar trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar
aguda, trombosis coronaria y derrames pleurales.
• También se usa para la desobstrucción de catéteres.

AGENTES ESPECÍFICOS O TROMBOLÍTICOS:

Estos agentes estimulan la fibrinolisis en los lugares donde hay fibrina, lo que proporciona una fibrinolisis
específica en el trombo y, por tanto, un menor riesgo de hemorragias.

Ejemplos:

• Alteplasa (activador tisular de plasminógeno o tPA):

Fármaco de elección en el tratamiento de ictus y síndrome coronario agudo (SCA).
 • Tenecteplasa (rtPA):
Fármaco de elección en el SCA.
Se recomienda su administración dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas.

COMBINACIÓN CON HEPARINA:

Tanto la heparina no fraccionada (HNF) como la heparina de bajo peso molecular (HBPM) pueden ser
usadas junto con los fibrinolíticos para potenciar el efecto anticoagulante y prevenir la formación de nuevos
trombos.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS (NO DEBEN ADMINISTRARSE EN ESTOS CASOS):

• Neurocirugía reciente, traumatismo craneal o hemorragia del sistema nervioso central (SNC).
• Aneurisma intracraneal y disecciones aórticas.
• Accidente cerebrovascular (ACV) en los últimos 6 meses (especialmente en casos de ictus de
repetición).
• Hemorragia interna reciente o activa, incluyendo hemorragia gastrointestinal en el último mes.
• Hipertensión no controlada.
• Daños en el SNC o neoplasias o malformaciones auriculoventriculares.
• Traumas, cirugías o lesiones craneales importantes recientes (en las últimas 3 semanas).
• Punciones no compresibles en las últimas 24 horas (ej., biopsia hepática, punción lumbar).

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS (PUEDE VALORARSE EL USO CON PRECAUCIÓN):

• Cirugía o biopsia en las 2 semanas previas.

• Traumatismo grave reciente.
• Endocarditis infecciosa (se convierte en contraindicación absoluta si la infección es
por estreptococos).
• Trastornos de la hemostasia.
• Embarazo o parto reciente.
• Tratamiento actual con anticoagulantes orales (ACO).
• Accidente isquémico transitorio (AIT) en los últimos 6 meses.

BENEFICIO VS. RIESGO:

El uso de fibrinolíticos debe considerar siempre una cuidadosa evaluación de la balanza entre beneficio y
riesgo para el paciente, dado el riesgo elevado de hemorragia.

ANEMIA FERROPÉNICA
Causada por deficiencia de hierro, común en dietas pobres en carnes, pescado y legumbres.

Caracterizada por anemia microcítica e hipocrómica.

Síntomas:

• Pelo frágil, escleróticas azules, infecciones, glositis atrófica, coiloniquia (uñas en cuchara), síndrome
de piernas inquietas, estomatitis angular, y síndrome de Plummer-Vinson.

TRATAMIENTO:

Hierro oral (sulfato ferroso):

• Administrar en ayunas, puede causar molestias gastrointestinales y oscurecimiento de las heces.

• Tratamientos prolongados: 3-6 meses.

Hierro intravenoso (hierro sacarosa):

 • Administración lenta y diluida, puede causar irritación venosa y hipotensión.
• Se usa en casos de anemia persistente o intolerancia al hierro oral.

Transfusiones: Se consideran si hay riesgo vital, especialmente con hemoglobina < 7 g/dl.

REPASO
Heparina sódica vs. bemiparina sódica:

• Ambos fármacos comparten el mismo mecanismo de acción, ya que potencian la acción de

la antitrombina III, inhibiendo los factores de coagulación Xa y IIa. Sin embargo, tienen diferencias
en cuanto a la monitorización y el tiempo de vida media.

Heparina sódica:

• Es falso que la heparina sódica tarde 8 horas en hacer efecto. Su acción es inmediata una vez
administrada, lo que la convierte en una opción terapéutica rápida para situaciones agudas. Además,
se administra comúnmente por vía intravenosa y requiere monitorización de TTPa.

Control de anticoagulantes orales (acenocumarol):

• Para controlar a pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales como el acenocumarol, el

parámetro a vigilar es el tiempo de protrombina (INR), que ayuda a ajustar la dosis de forma precisa
para evitar complicaciones como hemorragias o trombosis.

Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP):

• El tratamiento inicial de la TVP incluye el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y
anticoagulantes orales. Es importante fomentar la movilización precoz del paciente.
• Es falso que la movilización precoz y el tratamiento con anticoagulantes orales se limiten a un mes
cuando la causa es reversible, ya que el tratamiento suele prolongarse más, dependiendo de los
factores de riesgo y la evolución del paciente.

Anticoagulantes antivitamina K:

• Los anticoagulantes como el acenocumarol y la warfarina se utilizan por vía oral y son
medicamentos de alto riesgo, especialmente por su estrecho margen terapéutico.
• Un posible efecto adverso temprano es la necrosis cutánea, que ocurre pocos días después de
iniciar el tratamiento y está relacionada con la trombosis de capilares subcutáneos.
• No suelen alterar el patrón de sangrado menstrual en mujeres fértiles, lo que es una característica
importante para pacientes en edad fértil.
• El efecto biológico de estos fármacos se mide mediante el INR (Índice Internacional Normalizado).

Errores comunes en el manejo de anticoagulantes orales:

• No es necesario emplear una dosis de carga para obtener un efecto rápido con anticoagulantes como
el acenocumarol.
• Factores como el estrés, el ayuno, la diarrea y el consumo elevado de alcohol pueden alterar los
valores de INR, lo que requiere ajustes en el tratamiento.
• Tras el inicio del tratamiento, el efecto en el tiempo de protrombina (INR) se produce entre las 36-
72 horas.
• Durante el embarazo, se deben evitar los anticoagulantes antivitamina K, especialmente en el primer
trimestre y después del tercer trimestre, debido al riesgo de teratogenicidad y hemorragia.

Interacciones que afectan el INR:

• Existen medicamentos y productos naturales que pueden afectar los valores de INR en pacientes
que toman acenocumarol.
• Por ejemplo, el uso de rifampicina, té verde, soja y tabaco puede disminuir el INR al inducir el
metabolismo del anticoagulante, lo que podría requerir ajustes de la dosis.
Administración de alteplasa en pacientes con código ictus:

• Es fundamental vigilar el estado neurológico del paciente, ya que en un pequeño porcentaje de

casos puede haber fenómenos hemorrágicos.

• Durante el tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM), es importante monitorizar la aparición
de arritmias de reperfusión.

• El antídoto en caso de sobredosis de trombolíticos como la alteplasa es la vitamina K.

• Después del tratamiento con fibrinolíticos, se debe evitar la administración de medicamentos por vía
intramuscular (i.m.) por riesgo de hemorragias.

Tratamiento con hierro intravenoso (hierro sacarosa):

• El hierro intravenoso se debe administrar diluido en solución salina fisiológica y con una perfusión de
al menos 30 minutos para evitar reacciones adversas.

• La vía intravenosa es efectiva, pero requiere condiciones de monitorización.

• Es importante vigilar la posible aparición de hipertensión como efecto secundario.

Administración de enoxaparina en pacientes COVID-19:

• Al administrar heparina de bajo peso molecular (HBPM) por vía subcutánea, es posible que ocurran
hematomas si la técnica de administración no es correcta. Una de las causas más comunes es
la aspiración tras introducir la aguja, lo que puede provocar lesiones en los vasos sanguíneos y
generar hematomas.

• Es importante realizar la inyección de forma correcta para evitar complicaciones en la zona de

punción.