Neumonía

Juan David Salazar Ospina

Residente 1er año
Medicina Interna – Universidad de Caldas
Equipo directivo GRAM
 Definición

• Término general para un grupo de síndromes causados por diversos

organismos que infectan el parénquima pulmonar

• Afectación del alveolo y bronquio distal

• Controversial:
• Las guías de consenso de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la
Sociedad Torácica Americana (ATS) indican que "se requiere un infiltrado demostrable
mediante radiografía de tórax u otra técnica de imagen... para el diagnóstico de
neumonía".
 Definición

• Los esquemas de clasificación

han ayudado a identificar los
organismos comunes
responsables de cada tipo de
neumonía
 Epidemiología

Datos Globales 2019: Las infecciones del tracto respiratorio inferior (ITRIs), incluyendo neumonía y
bronquiolitis, afectaron a 489 millones de personas a nivel mundial.

Poblaciones Más Afectadas: Niños menores de 5 años y adultos mayores de 70 años.

Casos en 2019: 489 millones de casos nuevos de ITRI y 11 millones de casos prevalentes.

Incidencia Global 2016: 155.4 episodios por cada 1,000 adultos mayores de 70 años y 107.7
episodios por cada 1,000 niños menores de 5 años.

Neumonía por Aspiración: Contribuye al 5-15% de todos los casos de neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) y se asocia con peores resultados, especialmente en pacientes mayores con
comorbilidades múltiples.
 Microbiología

Asociada
NAC NAH
cuidado salud

S. pneumoniae S. aureus Incluye hogares geriátricos

H. influenzae Enterobacterales Similar NAH

BGN no fermentadores
Virus
• P. aeruginosa
M. pneumoniae Acinetobacter spp
Int. J. Mol. Sci. 2016, 17, 2120; doi:10.3390/ijms17122120
Int. J. Mol. Sci. 2016, 17, 2120; doi:10.3390/ijms17122120
Factores de riesgo
 Factores de riesgo
para MDR

• Inmunosupresión
• Uso previo de antibióticos
• Hospitalización previa
• Uso de agentes supresores
del ácido gástrico
• Alimentación por sonda
• Estado no ambulatorio
• El puntaje PES ha sido validado en salas generales, UCI y en población muy anciana (edad ≥80
años).
• Un estudio demostró que hay un 80% de probabilidad de detectar un patógeno PES con el puntaje
PES, mostrando buena precisión.
• En otro estudio, la precisión del puntaje PES en pacientes de ≥80 años con NAC fue ~64%.
• Esto resalta diferencias en las características clínicas de esta población, que es más susceptible a
infecciones, neumonía recurrente y sepsis.

Microorganisms 2019, 7, 49 doi:10.3390/microorganisms7020049

Microorganisms 2019, 7, 49 doi:10.3390/microorganisms7020049
 Estratificación del riesgo en HAP y VAP

Epidemiología local:
• UCI con altas tasas de patógenos MDR.

Factores de riesgo del paciente:

• Enfermedades pulmonares estructurales (ej. bronquiectasias).
• Uso de antibióticos en los 90 días previos al inicio de HAP o VAP.
• Hospitalización (2-5 días) en los 90 días previos al inicio de HAP o VAP.

Colonización o infección previa con patógenos MDR.

• Los anaerobios y los bacilos gramnegativos (ej. E. coli, K. pneumoniae y P.
aeruginosa) son los microorganismos más frecuentes en la neumonía por aspiración.
 La infección depende de:

• Virulencia de los
microorganismos
Fisiopatología
• Inóculo

• Alternación en las defensas

del huésped

Nat Rev Microbiol. 2018 Jun;16(6):355-367. doi: 10.1038/s41579-018-0001-8.

• Los cambios en la microbiota pulmonar (disbiosis), una menor diversidad
microbiológica y una alta carga de patógenos → infección
 Manifestaciones clínicas
Presentación clínica variada

Con mayor frecuencia: tos, disnea, dolor torácico,

aumento producción esputo, fatiga

Otros:
• Delirium → predictor de mortalidad
• Dolor pleurítico → efusión paraneumónica

No es posible diferenciar la neumonía bacteriana de la viral basándose en los síntomas en adultos

o niños, ya que los pacientes reportan síntomas similares sin importar la etiología microbiana.

Un estudio reciente encontró que la inteligencia artificial tampoco pudo diferenciar la etiología
microbiana basándose en los síntomas, características clínicas y radiología.
 Manifestaciones
clínicas

• < 7 días infección TRI:

• Tos
• Expectoración
• Fiebre
• Disnea
• Infiltrados Rx tórax

• Ancianos: fiebre ausente en al menos 70% de los

pacientes

• Al diagnosticar NAC, es extremadamente

importante revisar radiografías de tórax previas, si
están disponibles, como un medio adicional para
ayudar a descartar la enfermedad.
 Manifestaciones clínicas
Signos y síntomas pulmonares: Signos y síntomas sistémicos:

• Tos (con o sin esputo), disnea y dolor • La mayoría de los pacientes presentan
torácico pleurítico son síntomas comunes. fiebre.
• Signos físicos: taquipnea, mayor esfuerzo • Otros síntomas: escalofríos, fatiga,
respiratorio, crepitaciones y roncus. malestar, dolor torácico (puede ser
• Otros indicios: frémito táctil, egofonía y pleurítico) y anorexia.
matidez a la percusión. • Signos adicionales: taquicardia,
• Estos síntomas resultan de la leucocitosis con desviación a la izquierda
acumulación de leucocitos, fluidos y o leucopenia, aumento de ESR, CRP y
proteínas en los alvéolos, lo que puede procalcitonina (esta última específica para
causar hipoxemia. infecciones bacterianas).
• En radiografías de tórax, esta • La NAC es una causa principal de sepsis,
acumulación aparece como opacidades pudiendo presentarse con hipotensión,
pulmonares. alteración del estado mental y disfunción
de órganos (renal, hepática y/o
trombocitopenia).
 Definición operativa

• Definición: Inflamación infecciosa del parénquima pulmonar.

• Definición operativa: presencia de infiltrados pulmonares que se

consideran nuevos en las imágenes del tórax (radiografía o tomografía
computarizada), no atribuibles a otra enfermedad.

• Acompañado de:
• Síntomas respiratorios bajos: tos seca o con expectoración, disnea, dolor pleurítico,
consolidación al examen físico.
• SRIS: Temperatura axilar de 38°C o mayor, o menor de 36°C, alteraciones del estado de
conciencia, leucocitosis de 12.000 o más células/μL, elevación de PCR / VSG.
• Alteraciones del los signos vitales: Taquicardia, taquipnea, reducción de SaO2, hipotensión,
alteración en los gases arteriales.
 Radiología

• Detección opacidades: S y E: 43,5% y 93%

• Delimitar extensión

• Presencia de cavitaciones o derrames pleurales

Hallazgos relevantes en imágenes del tórax

Alveolar Vs Intersticial.
Patrones: Lobar Vs Bronconeumónico.
Unifocal Vs Multifocal

Pneumatoceles
Abscesos
Complicaciones: Derrame pleural
Empiema
Adenopatía

Antecedentes Pulmonares: Bronquiectasias,

“Cicatrices” patrón de enfisema, bulas, cavitaciones,
calcificaciones.
 Neumonía atípica
• El término “atípico” → microbiología y por curso clínico

• El término "neumonía atípica" fue introducido hace muchas décadas en la

literatura médica para describir presentaciones clínicas inusuales de
infecciones pulmonares para las cuales no se reconocía un organismo
causante específico.

• El término "neumonía atípica" fue popularizado por la publicación del Dr. Hobart
Reimann en el Journal of the American Medical Association en 1938.

• Inicialmente utilizado para describir neumonías que difieren clínicamente

de las manifestaciones comunes, el término fue mejor definido en la década
de 1940 como una entidad clínica distinta caracterizada por un inicio
gradual de síntomas constitucionales y respiratorios, asociados con un
patrón radiográfico inusual de infección pulmonar.

RadioGraphics 2021; 41:720–741

 Neumonía atípica

C. pneumoniae, M.
pneumonia,
Resistencia natural Legionella, C.
a penicilinas Burnetii

No se visualizan
Manifestaciones
en tinción de
extrapulmonares
Gram

Patrones
radiológicos no
lobares

RadioGraphics 2021; 41:720–741

RadioGraphics 2021; 41:720–741
 Abordaje del paciente con neumonía

2. Toma de muestras
1. Estratificación 3. Elección
microbiológicas /
riesgo tratamiento
otros estudios
 Estratificación de riesgo

CURB-65 CRB-65

PSI ATS/IDSA
 Escalas de riesgo

• La decisión de tratar o no ambulatoriamente al paciente no es trivial

• Hospitalizar aumenta 25 veces el costo de su atención.

• Se debe aplicar la escala lo menos compleja posible que permita tomar la

decisión para la cual ha sido validada.

• GPC Colombia ACIN/ACMI:

• CRB-65/PSI y luego aplicar la Escala ATS/IDSA para definir si se requiere UCI.
CURB 65
 CURB/CRB – 65

• Quitar el BUN de la escala no disminuye su poder de discriminación.

•No fue desarrollada para estimar gravedad, solo define si el
paciente puede ser tratado en casa.
•No tiene en cuenta la oxigenación.
•No tiene en cuenta el riesgo social / comorbilidad

•Ampliamente usado en Manizales.

•CRB65: Usarlo siempre que se aproxime al paciente (triage, urgencias,
domiciliario).
 PSI
• PSI (Escala de Fine)

•Su forma electrónica ha

demostrado reducir el número
de hospitalizados leves.

• Limitaciones:
• engorroso, la edad pesa
mucho, no se tiene en cuenta
EPOC y DM.
 ATS/IDSA

• Usada en el mundo para definir

ingreso a UCI.

• Permite identificar que pacientes

por su condición es probable que
deterioren.
 Abordaje inicial
• Aplico (CRB-65 + SaO2) al primer contacto con el paciente
mientras llega la Rx Tórax:
• No riesgo clínico/social: Tratamiento ambulatorio.
• Rx tórax normal
–Bronquitis aguda: tratamiento sintomático.
• Rx de toráx compatible con NAC.
• Neumonía! Buscar complicaciones en la Rx (derrame,
abscesos, empiema), iniciar terapia antibiótica.

• Paciente de riesgo (Tratamiento hospitalizado):

• Inmediato: Cuadro hemático, función renal, glicemia, gases
arteriales.
• Defina severidad en Primer Nivel (si requiere UCI):
• Desaturación severa que requiere IOT, hipotensión
persistente (Shock) -> Intube, remita.
• Criterios CRB (+) son 3 criterios menores ATS/IDSA
 Abordaje integral

• Abandono
Social • Comorbilidades

• Evalúa severidad clínica

Puntaje • CRB-65, ATS/IDSA.

• PaO2/FiO2
O2 • Si está en primer nivel -> SaO2

• Síndrome de Distress Respiratorio

Rx • Complicaciones: derrame, empiema, absceso.
Diagnóstico microbiológico
 Tinción de gram y cultivo de esputo

No recomendamos realizar tinción de Gram y cultivo de esputo de forma rutinaria en pacientes

adultos ambulatorios con NAC.

Recomendamos realizar tinción de Gram y cultivo de secreciones del tracto respiratorio inferior
antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano en pacientes adultos hospitalizados con NAC:
• Hayan sido diagnosticados con NAC grave (ATS/IDSA = Ingreso UCI).
• Se formuló terapia empírica contra Pseudomonas aeruginosa (cefepime o piperacilina tazobactam), o S. aureus
resistente a meticilina (SARM) (vancomicina o linezolid), se deben tomar muestras (evitar terapia empírica?).
• Tengan antecedente de infección por SARM o P. aeruginosa, especialmente aquellos con infección previa del tracto
respiratorio por uno de estos patógenos.
• Tengan antecedente de hospitalización y terapia antimicrobiana en los últimos 90 días.

Por fuera de guía: Neumonía cavitada, falla de tratamiento antibiótico, patología pulmonar severa
de base.
Hemocultivos
• No realizar en ambulatorios, solo en
hospitalizados que:
• Hayan sido diagnosticados con NAC
grave (UCI).

• Antecedentes, sospecha o factores de

riesgo para SARM y P. aeruginosa.

• Tengan antecedente de hospitalización y

terapia antimicrobiana en los últimos 90
días.
 Recomendaciones toma hemocultivos
• El volumen de sangre recogido, no el
momento, es lo más crítico.
• Desinfectar el sitio de venopunción con
clorhexidina o tintura de yodo al 2%
• Extraer sangre para cultivo antes de iniciar la
terapia antimicrobiana.
• Los cultivos de sangre extraídas por catéter
tienen un mayor riesgo de contaminación
(falsos positivos).
• No enviar las puntas de los catéteres para
cultivo.
• Usar un conjunto de cultivos de sangre de 2-3
botellas para adultos, al menos uno aeróbico y
uno anaeróbico
• Streptococcus pneumoniae y algunos otros
organismos Gram-positivos pueden crecer
mejor en botellas anaeróbicas que aeróbicas
 Volumen total por
• Tres botellas de hemocultivo: paciente sembrado:
•Dos botellas de aerobios (8 a 10 cc por 24 a 45 cc
botella).
•Una botella de anaerobios.

• Adicional (si se indica):

•Una botella para hongos
(Inmunosuprimidos, abdomen abierto,
NPT).

• Una botella adicional (4

en total)
•Infección por catéter, endocarditis,
infecciones intravasculares, presencia de
dispositivos (válvulas, marcapasos),
inmunosupresión.
Antígeno urinario neumococo
 Pruebas influenza

• Realizar pruebas para la detección de

virus de la influenza, de preferencia
ensayos moleculares de detección de
ácido nucleico o ARN viral de la
influenza, en lugar de la prueba rápida de
antígeno de influenza, en pacientes:

• Diagnosticados con NAC grave (ATS/IDSA)

• Que tengan una comorbilidad (respiratoria,

cardiovascular o inmunosupresión)
 Paneles PCR Multiplex

• Indicación:

• Paciente Grupo 3 (UCI).

• Inmunosuprimidos
Panel Respiratorio: Hisopado para TRS: indicado en niños (indicación
especialista), pacientes inmunocomprometidos que se sospeche virus.

No incluye
neumonoco
 Panel Neumonía: Muestra de tráquea o LBA de
paciente intubado, indicado en paciente crítico con
sospecha de co-infección, paciente con cubrimiento
antibiótico extendido, paciente con neumonía grave
y patrón de imagen/clínico no típico, paciente
inmunodeprimido.
Tratamiento
 Tratamiento NAC

• Existen muchas opciones:

•Neumococo: Penicilinas, Aminopenicilinas, Cefalosporinas I, Cefalosporinas
III, aminopenicilinas + inhibidor de betalactamasa.

•Atípicos: Macrólidos, doxiciclina.

•Haemophilus influenzae B. Produce penicilinasa, se debe adicionar un iBL (NAC

hospitalizada va con Inhibidor siempre).
 Consideraciones epidemiología en Colombia

• Neumococo exhibe resistencia a la

penicilina en nuestro país creciente, pero
no se han detectado fallos terapéuticos.
• No es necesaria como primera opción agregar
un inhibidor de betalactamasa o arrancar por
una cefalosporina de III

• En los atipicos, Mycoplasma no tiene

pared (presenta resistencia intrínseca a
BL).
• Por esta razón se usa macrólido o doxiciclina.
 Consideraciones epidemiología en Colombia

Dentro de las aminopenicilinas, amoxicilina tiene mejor cinética, y no

hace circulación enterohepática (como sí ampicilina, y ceftriaxona);
• Su uso Inducirá menor resistencia por betalactamasas en enterobacterias.

Neumococo resistente a penicilina es menos frecuente que el

resistente a macrolidos.
• Por esta razón, siempre se debe preferir el betalactámico al macrólido como primera opción; en
pacientes Hospitalizados o pobre evolución (BL + M)

H. Influenzae produce penicilinasa que lo hace resistente a

penicilinas, es susceptible a macrólidos y cefalosporinas de III.
• No es necesaria como primera opción agregar un inhibidor de betalactamasa; el macrólido
cubrirá Haemophilus.
 Principios de tratamiento NAC – grupo I
Los esquemas propuestos no incluyen el cubrimiento de
atípicos
• No se han reportado desenlaces perjudiciales con NAC en tratamiento
con amoxicilina.

En caso de alergia a amoxicilina - doxiciclina o

claritromicina

Macrólidos: efectos adversos adicionales – prolongación

QT, arritmias, mayor riesgo de muerte súbita.

EVITAR A TODA COSTA LAS QUINOLONAS →

Resistencia cruzada TBC y enterobacterales
 NAC sin FR SARM y P. aeruginosa

• NAC grupo II
• Monoterapia Ampi/Sulbactam - revalorar 48 – 72 horas definir inicio de macrólido
• Si alergia a la penicilina Monoterapia ceftriaxona / Cefuroxima / Doxiciclina

• Con FR SARM y P. aeruginosa

• Ampi/sulbactam + Claritromicina

• Si alergia a la penicilina: Ceftriaxona + Claritromicina

NAC con FR SARM y P. aeruginosa
NAC con
aislamiento
previo SARM
• Recomendamos acciones para
pacientes con NAC moderada o grave
y aislamiento previo de SARM.

• Iniciar terapia antimicrobiana según el

reporte previo.

• Realizar cultivo o PCR de muestra

respiratoria para ajustar tratamiento.

• Iniciar terapia con vancomicina o

linezolid según resultados de cultivo o
PCR.
NAC con
aislamiento
previo P.
aeruginosa
• Iniciar terapia antimicrobiana según el
reporte microbiológico previo.

• Realizar cultivo o PCR de muestra

respiratoria superior para ajustar
tratamiento o confirmar continuidad.

• Si es necesario, iniciar terapia

antimicrobiana con
piperacilina/tazobactam o cefepime
según resultados de cultivo o PCR.
 NAC con factores
de riesgo
Para NAC moderada con antecedente de
hospitalización/antimicrobianos en los últimos 90 días o
riesgo de SARM/P. aeruginosa:
• Realizar cultivo o PCR de muestra respiratoria superior.
• Iniciar tratamiento antibiótico para SARM o P. aeruginosa solo
si resultados son positivos.
Para NAC grave con antecedente de
hospitalización/antimicrobianos en los últimos 90 días o
riesgo de SARM:
• Realizar cultivo o PCR de muestra respiratoria superior.
• Iniciar terapia antimicrobiana con vancomicina o linezolid y
medir niveles de vancomicina si se usa.
Para NAC grave con antecedente de
hospitalización/antimicrobianos en los últimos 90 días o
riesgo de P. aeruginosa:
• Realizar cultivo o PCR de muestra respiratoria superior.
• Iniciar terapia antimicrobiana con piperacilina/tazobactam o
cefepime.
 Duración de tratamiento

• NAC leve a moderada: máximo 5 días

• Tener en cuenta los siguientes criterios para suspenderla:
• Estabilidad clínica del paciente (la resolución de alteraciones de los signos vitales
[frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno y
temperatura corporal])
• Adecuada tolerancia a la administración oral de alimentos y líquidos
• Ausencia de alteración del estado mental

•NAC grave:

• Terapia según evolución clínica, resultados de pruebas microbiológicas y biomarcadores

Terapia • Adultos con NAC grave que den positivo en la prueba de
influenza, independientemente de la duración de la enfermedad
antiviral antes del diagnóstico
Corticosteroides
• Hidrocortisona 200 mg IV / día. 4 – 7 días
 Objetivo del estudio:
• Evaluar si los efectos antiinflamatorios e Número total evaluado: 5948
inmunomoduladores de los glucocorticoides
pueden disminuir la mortalidad en pacientes pacientes.
Experimento clínico fase 3,
con neumonía adquirida en la comunidad Número aleatorizado: 800 pacientes.
multicéntrico, doble ciego, severa​​. 795 pacientes en el análisis
aleatorizado, controlado con
primario, excluyendo aquellos que
placebo​​.
no recibieron el tratamiento o
retiraron su consentimiento​​.

Desenlaces: Mortalidad a los 28 días: 6.2% en el

• Primario: Mortalidad a los 28 días. grupo de hidrocortisona vs. 11.9%
• Secundarios: Mortalidad a los 90 días, La administración temprana de
en el grupo placebo (diferencia
tiempo de estancia en UCI, uso de hidrocortisona redujo
ventilación no invasiva o intubación absoluta: -5.6 puntos porcentuales,
significativamente la mortalidad a
endotraqueal, inicio de terapia con P = 0.006)​​.
vasopresores, días sin ventilador y sin los 28 y 90 días en pacientes con
Mortalidad a los 90 días: 9.3% en el
vasopresores hasta el día 28, cambio en la neumonía severa adquirida en la
grupo de hidrocortisona vs. 14.7%
relación PaO2/FiO2 hasta el día 7, cambio en comunidad ingresados en la UCI​​.
la puntuación SOFA hasta el día 7, y calidad en el grupo placebo (diferencia
de vida hasta el día 90​​. absoluta: -5.4 puntos porcentuales)​​.
Neumonía adquirida en el ambiente hospitalario
Vacunación
Vaccines 2024, 12, 213 https://doi.org/10.3390/vaccines12020213
Muchas gracias