CASO CLÍNICO
FI: 2018
PRIMER INGRESO
FECHA DE PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO: 11-04-2018
NOMBRE:
F. de Nacimiento:
Edad: 21 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero
Procedencia: Zamora Chinchipe-Zamora-Zamora
Residencia: Azuay-Cuenca-Miraflores
Instrucción: Superior Incompleta
Profesión: Ninguna
Ocupación: Estudiante
Religión: Ninguna
Etnia: Mestiza
Nacionalidad: Ecuatoriano.
Permanencia: 20 días hasta la fecha de presentación.
Fuente: Mixta (Paciente, padres).
Información: confiable.
MOTIVO DE INGRESO: Referido de IESS por aislamiento, alucinaciones auditivas y visuales, ideas de persecución y
daño, comportamiento desorganizado, soliloquios, dromomanía, agresividad, irritabilidad, dificultad para conciliar el
sueño, hiporexia.
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que acude en compañía de padre, quien indica que sintomatología inició hace 1
año aproximadamente caracterizada por alteración comportamental y del estado de ánimo con ansiedad, irritabilidad e
inquietud psicomotora, que ha interferido en su curso académico a consecuencia de su actitud desconfiada, aislamiento
social, ideación de daño y de perjuicio, culminando sus estudios universitarios aduciendo “que profesores le están
perjudicando en sus calificaciones”, En septiembre del 2017 hermano indica que mientras compartían experiencias de
tipo social, el paciente se colocaba en un rincón de la fiesta y ante la proposición de interactuar con el medio él decía
“que la gente lo observaba”, además en la convivencia con hermano refiere una tendencia a cubrir las ventanas para
que no se vea desde fuera y en algunas ocasiones preguntaba a hermano si el escuchaba voces por que el sí oía
voces “son voces acosadoras” que le amenazan con “matarle”, por lo que paciente emitía criterios sobre si la familia
enviaba a alguien a matarlo. Hace 3 meses comenta su hermano que el insistía en obtener una máscara durante las
festividades de año nuevo para que no le observen la cara, frecuentemente se cubría el rostro para que no le puedan
ver; además la sintomatología se ha agravado negándose a alimentarse en la casa en el supuesto de que la madre le
está colocando “algo” en la comida, además de insistir que hermanos quieren hacerle daño por lo que opta por una
actitud defensiva, se le ha observado emitiendo soliloquios, dromomania viajando sin objetivos claros a diferentes
lugares del país, además de salir de su hogar intempestivamente, con el objetivo de estar solo o aislarse socialmente,
se exacerba problemática comportamental, tendencia al aislamiento, agresividad e irritabilidad, se le ha observado
emitiendo gesticulaciones que sugieren un dialogo solitario que hace suponer la presencia de fenómenos alucinatorios
de tipo auditivo, además de visualizar imágenes “de una mujer” indicando que esta le persigue para hacerle daño lo
que orienta a la presencia de alucinaciones visuales, aúna al cuadro dificultad para conciliar el sueño y agitación
psicomotriz. Previo al internamiento hubieron varias atenciones en el servicio de emergencia del IESS que ameritaron
hospitalización , la primera huye refiriendo que habían muchas personas observándole, la última permaneció
hospitalizado durante 7 días con atención Psiquiátrica y tratamiento a base de neuroléptico haloperidol no especifica
dosis, refiriéndole posteriormente a esta casa de salud para su internación.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:
- Trastorno de la conducta alimentaria bulimia y anorexia diagnosticada y tratada a los 13 años, superando dicho
trastorno a los 14 años.
- Agorafobia a los 14 años de edad lo que ameritó tratamiento domiciliario psicoterapéutico y psiquiátrico durante 7
meses, abandonando tratamiento empíricamente al ver mejoría.
- Consumo de cannabis a los 15 años: aparentemente consumió “cripy” mientras estaba en una fiesta, dato que fue
investigado y relatado por madre al ver en el diario de la paciente, A refiere que consumió por “curiosidad” y que lo hizo
por una sola ocasión.
- Consumo de alcohol aparentemente a los 15 años de edad, único consumo.
Equipo Terapéutico
Hospital Humberto Ugalde Camacho
Md Gabriela Minga C
Médico Residente
07-02-2018
ANTECEDENTES MEDICOS:
No refiere
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
- no refiere
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Padre: Consumo de alcohol.
Tía paterna: Esquizofrenia Paranoide.
Abuela paterna: Diabetes Mellitus tipo II
Primo paterno: Depresión.
Madre: Cáncer uterino.
CONDICIÓN SOCIO-ECONÓMICA:
Paciente desde su nacimiento, hasta los 3 años de edad, vivió con sus padres y hermanos en Loja en casa arrendada,
A los 3 años padres se divorcian motivo por el cual madre e hijos se mudan a vivir en Cuenca en casa arrendada hasta
los 19 años que por motivos de estudios se muda a vivir en Quito permaneciendo 6 meses en casa de familiares
maternos estando bajo el cuidado de ellos, a los 20 años se muda a vivir en cuarto de arriendo de esa misma ciudad
viviendo solo durante 1 año, presentando alteración del estado de ánimo y del pensamiento con ideas delirante de daño
y persecución, viajaba de Quito a Cuenca todos los fines de semana, cuenta con todos los servicios básicos e
infraestructura.
PSICOBIOGRAFÍA:
a) Embarazo, parto y desarrollo psicomotor: Padre no refiere datos relevantes. Desde nacimiento "hipertrofia" leve de
pierna izquierda.
b) Núcleo familiar: Hijo de A (47años) y de J (45 años), la relación de padres era regular, relación matrimonial que duró
6 años, padres divorciados hace 18años debido a problemas conyugales “infidelidad de padre hacia madre”, actualmen-
te la relación de padres es distante único lazo de unión son sus hijos. Hermanos: Es el 2do de 3 hermanos; J (22años);
J paciente(21años), P(19años) la relación entre hermanos es buena, hace 1 año debido a alteración comportamental
con notable agresividad de paciente hacia familiares la relación se deteriora tornándose a mala. Otros: Hermanos de
consanguinidad materna: FS(11 años), NP(8años), MP (5años) relación regular, al ser mayor a sus hermanos es “grose-
ro” , Hermanos de consanguinidad paterna CC (22años), GC(17), RC(5) Relación nula y rechazo hacia ellos.
c) Primera infancia: Ingresa a kinder, era un niño "callado y egoísta" manifiesta padre, no realiza amistad con compa-
ñeros
d) Niñez o etapa escolar. Ingresa a la escuela, rendimiento escolar sobresaliente, fue abanderado. Mantenía actitud
desconfiada con amigos por lo que tenía un número reducido de relaciones sociales.
e) Adolescencia. Ingresa al colegio, mantiene rendimiento académico sobresaliente, fue abanderado, se cambia de co-
legio en el último año, refiriendo que necesitaba trabajar y que el motivo de su cambio es ajustar su horario de clases
con el del trabajo. Ha mantenido limitadas relaciones sociales indicando que no puede confiar de las personas.
f) Edad adulta y tercera edad: Ingresa a los 19 años a la Universidad Central de Quito, estudia Derecho, mediante beca,
obtenida por buenas calificaciones, tiene tres ciclos aprobados, desde hace un año, se retira refiriendo que le quieren
perjudicar en calificaciones, además que compañeros y profesores se burlaban de él.
g) Vida sexual: IVS: no ha iniciado.
h) Vida conyugal: Ninguna.
i) Nivel de instrucción y rendimiento: Superior incompleta, se retira en septiembre de la Universidad, culminó el tercer ci-
clo de derecho.
j) Vida laboral: inició sus labores a los 16 años como ayudante en hojalatería permaneciendo 6 meses, medio tiempo,
luego laboró en mueblería en ventas fue hace 3 años, por poco tiempo, fue su ultimo empleo.
k) Vida social: Se caracterizó por tener limitadas amistades, aunque indica hermano que ha evidencia que durante este
año no ha frecuentado amistades.
l) Personalidad premórbida: Tendencia psicótica, agitación psicomotriz. .
EXAMEN MENTAL AL INGRESO:
Apariencia general y conducta: Su apariencia general es regular, paciente vestido de acuerdo a edad y sexo, desasea -
do, desaliñado, muestra una actitud desconfiada.
Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona.
Memorias: Conservadas.
Atención: Hipoprosexia.
Sensopercepción: Sin aparente alteración.
Lenguaje: De tono normal - alto, incoherente y congruente.
Equipo Terapéutico
Hospital Humberto Ugalde Camacho
Md Gabriela Minga C
Médico Residente
07-02-2018
Pensamiento: De curso lento, se observa la presencia de actitudes y reacciones de franco matiz paranoide, experien-
cias subjetivas de sentirse acosado, controlado, perseguido, manteniendo de manera constante ideaciones autoreferen-
ciales e interpretaciones delirantes de franco matiz paranoide.
Afecto: Temor y agitación psicomotriz.
Juicio: No está conciente de enfermedad y necesidad de tratamiento.
Inteligencia: Impresiona como normal.
EXAMEN MENTAL ACTUAL:
Apariencia general y conducta: Su apariencia general es buena, paciente vestido de acuerdo a edad y sexo, aseado, ali-
ñado, muestra una actitud desconfiada.
Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona.
Memorias: Conservadas.
Atención: Conservada.
Sensopercepción: Sin aparente alteración, el paciente niega la presencia de alucinaciones. aunque se le ha observado
realizando gesticulaciones. Por referencias del compañero de habitación quien informa que durante la noche se cubre la
cabeza y al parecer emite algunas expresiones y trata de disimular ante el compañero que actúa como testigo.
Lenguaje: De tono normal, coherente y congruente.
Pensamiento: De curso normal, ideación autoreferenciales e interpretaciones delirantes de franco matiz paranoide.
Afecto: Ansiedad.
Juicio: El paciente niega la presencia de la sintomatología que se describe en la función sensoperceptiva y en el pensa-
miento.
Inteligencia: Impresiona como normal.
EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales estables. Apariencia general.-Regular. Biotipo normolineo. Piel caliente normoelástica, moderada
cantidad de panículo adiposo. Cabeza.- Normocefálica. Cabello negro corto de adecuada implantación y distribución.
Uñas: Llenado capilar inmediato, higiene en buen estado de conservación. Facies compuesta. Ojos: pupilas isocóricas
normoreactivas. Nariz.- Fosas Nasales permeables. Boca.- Mucosas orales húmedas, piezas dentales en buen
estado de conservación e higiene. Cuello.- Simétrico, no se palpan adenopatías. Tórax: No se aprecian anomalías en
la exploración de corazón y aparato respiratorio. Abdomen.- Blando, depresible, ruidos hidroaéreos conservados,
timapánico, no doloroso a la palpación superficial, ni profunda, sin aparente anomalía. Región Lumbar: Sin aparente
patología. Región inguinogenital y anoperineal: Sin alteración aparente. Extremidades.- paciente presenta contracturas
musculares a nivel de extremidades. Simétricas pero, a nivel de pierna izquierda se aprecia ligera hipertrofia. Examen
Neurológico Elemental.- Facies compuesta, marcha conservada, vigil, orientado, tiempo, espacio y persona. Gnosia,
taxia, praxia y conservadas. Pares craneales sin aparente patología. Reflejos Conservados. Sensibilidad superficial y
profunda conservada. Meninges , Cerebelo y Parasimpático sin aparente patología.
.
EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA:
El paciente en su cuarto día de hospitalización se encuentra vigil, orientado, aliñado, mantiene una postura erguida y
una actitud suspicaz, lenguaje de tono medio adecuadamente articulado, limitado concreto y claro. Pensamiento de
curso normal, franca ideación delirante paranoide.
Durante la entrevista al paciente insiste en los síntomas que motivaron su internamiento eran falsos por que había
obtenido de internet y de las películas, y que solamente vino a este hospital para uno o dos días para obtener un
certificado médico (probablemente ese fue el acuerdo con la familia para favorecer su ingreso.
Paciente durante la perimera semana se muestra vigil, orientado. Atención y memoria conservada. Lenguaje: articulado,
de tonalidad media, Sensopercepción sin aparentes alucinaciones auditivas, pero denota suspicacia y desconfianza. El
pensamiento de curso normal, ideacion delirante paranoide. Afectivamente: temor y ansiedad. No tiene conciencia
acerca de su enfermedad y tiene conciencia parcial de la necesidad de tratamiento.
Paciente se mantiene con distanciamiento social, se le ha observado diaforético, ansioso. Minimiza enfermedad, evita
interacción social.
EXÁMENES DE LABORATORIO:
EXAMENES SOLICITADOS EN ACTUAL INTERNAMIENTO:
23-03-2018: EXAMEN DE SANGRE: GLOBULOS ROJOS: 4840.000 LEUCOCITOS 6500. NEUTROFILOS 63% LINFO-
CITOS 30% EOSINOFILOS 2%. MONOCITOS 5%. BASOFILOS 0%. HEMOGLOBINA 15.3 G/DL. HEMATOCRITO
46.5% PLAQUETAS 265.000 GLUCOSA: 70 UREA: 20 MG/DL. CREATININA 0.69 MG/DL. TGO: 79 U/L. TGP 48 U/L.
GGT: 8 U/L. T3 LIBRE: :2.93 PG/ML. T4 LIBRE: 1.32. TSH: 1.39. uLU/ML.
23-03-2018 Coproparasitario: Normal
Equipo Terapéutico
Hospital Humberto Ugalde Camacho
Md Gabriela Minga C
Médico Residente
07-02-2018
24-03-2018 REACTIVO THC y COC: Negativos.
28-03-2018 TAC Y EEG SIN ALTERACIÒN
ESQUEMA TERAPEUTICO:
Se llevan a cabo estrategias terapéuticas con Grupo Terapéutico, de tipo farmacológico y no farmacológico. Paciente
es usuario de dieta general y asiste a terapias regularmente.
*Según requerimientos
3. Clonazepam 2mg VO 1/4 - 1/4- 1/2
Tratamiento farmacológico de ingreso
22-03-2018
1. Risperidona gts 10-10-10
2. Biperideno 4mg AM Tratamiento actual
3. Clonazepam 2mg VO 1/4 - 1/4- 1/2 1. Dieta General
2. Control De Signos Vitales
28-03-2018 3. Biperideno 4mg VO 1-0-0
1. Risperidona gts 20-20-40 4. Risperidona 3mg VO ½- ½ -1
2. Biperideno 4mg AM 5. Clonazepam2mg1/4-1/4-1/2
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL:
Interprete el diagnóstico Multiaxial y coloque en el foro
creado por el docente cual sería el criterio diagnóstico
de este caso.
Equipo Terapéutico
Hospital Humberto Ugalde Camacho
Md Gabriela Minga C
Médico Residente
07-02-2018
