Manual de Ginecología & Obstetricia Uandes

Distocias
Dr. Cristian Kottmann Gonzalez
Interna y ayudante Micaela Fasani M.

DISTOCIAS
Parto distócico es todo aquel parto en el que existe una progresión anormalmente lenta del
trabajo de parto o una detención de éste debido a anomalías del canal de parto, de la dinámica
uterina o del móvil fetal.

CURVA DE FRIEDMAN

Las fases clínicas del trabajo de

parto fueron descritas por el Dr.
E.A.Friedman. Él realizó una
representación gráfica de la
progresión del trabajo de parto,
más conocida como partograma.
En el partograma se grafican el
progreso de la dilatación del
orificio cervical y el descenso de la
presentación del feto, en función
del tiempo.

TIEMPOS DEL PARTO

El trabajo de parto comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y finaliza con la
expulsión de la placenta. El parto se divide en 3 etapas (dilatación, expulsivo y alumbramiento)
que están muy bien definidas en cuanto a la duración de éstas.
En un parto distócico estos tiempos promedios de duración son sobrepasados.
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CAUSAS DE UN TRABAJO DE PARTO DISTOCICO
La distocia es consecuencia de una o varias anormalidades. Estas anormalidades se conocen como
las 3 “P”.

1. Potencia: Anormalidades en la fuerza expulsiva, es decir, la dinámica uterina.

2. Pasaje o pelvis: Anormalidades del canal de parto.
3. Pasajero o producto: Anormalidades del feto y/o anexos ovulares.

ANORMALIDADES DE LA CONTRACCIÓN UTERINA (POTENCIA)

Usualmente, una actividad insuficiente del músculo uterino origina retraso o detención del
progreso del parto. Por el contrario, y con menor frecuencia, un aumento súbito de la actividad
uterina (contracción del músculo), origina un parto rápido o precipitado.

Una dinámica uterina efectiva debe tener ciertos parámetros: intensidad de 50 mmHg, frecuencia
cada 2 a 3 min., duración de cada contracción entre 30 a 60 seg., triple gradiente descendente. Lo
ideal es tener 3 contracciones en 10 minutos.

La triple gradiente descendente es una característica propia de las contracciones uterinas durante
el trabajo de parto. Consiste en la coordinación de tres situaciones que consiguen que el vector de
fuerza de la contracción se dirija hacia el orificio cervical externo, llevando el móvil (feto) hacia el
canal del parto. Las 3 situaciones son: (1) la contracción se inicia en el fono del útero en el
marcapaso ubicado cerca del cuerno uterino (generalmente de la izquierda), y se propaga en
forma descendiente hacia el cuello del útero – “descenso”; (2) la contracción dura más tiempo en
el fondo uterino, manteniendo la fuerza hacia el cuello uterino – “duración”; (3) Como existe
mayor cantidad de fibras musculares en el fondo uterino, la intensidad de la contracción es mayor
en esa zona – “intensidad”.

La dinámica uterina se mide en Unidades de Montevideo, que son el producto de la intensidad de

las contracciones en mmHg por el número de contracciones que ocurren en un periodo de tiempo
de diez minutos.

La alteración de la dinámica uterina puede ser tanto cualitativa como cuantitativa.

Aquella cualitativa implican un triple gradiente descendente (TGD) alterado, lo que nos abre 3
posibilidades: existencia de un TGD invertido, incoordinación de la dinámica uterina, formación de
anillos de contracción. En este caso la contractibilidad uterina es inadecuada, y las causas de esto
pueden ser la existencia de múltiples marcapasos uterinos, presencia de malformaciones o
tumores uterinos, infecciones uterinas asociadas (corioamnionitis), sobredistensión uterina, etc.
existencia de un TGD invertido, incoordinación de la dinámica uterina, formación de anillos de
contracción.

La dinámica uterina distócica cuantitativa, tiene la triple gradiente descendente conservada. Ésta
se puede dividir en:
a. Hipodinamia: en presencia de bradisistolía y/o hiposistolía. Es la más común. No hay un
aumento del tono basal y las contracciones tienen un patrón sincrónico pero insuficiente
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para dilatar el cérvix. Causas: psicógena, mecánica, degenerativa, farmacológica-peridural.
En este caso ocurre por falta de fuerza para pujar por agotamiento materno, discapacidad
materna, bloqueo epidural sensorial y motor, etc.
b. Hiperdinamia: en presencia de polisistolía y/o hipersistolía. Hay un tono basal aumentado,
con contracciones asincrónicas. Causas: úteros vigorosos o irritables, mayor liberación
oxitócica, iatrogénica, DCP.

Las consecuencias de una distocia de la dinámica uterina por hiperdinamia son: SFA, DPPNI,
desgarros del canal, contractura, inercia uterina, etc.

ANORMALIDADES DEL CANAL DE PARTO (PASAJE O PELVIS)

Son alteraciones en las dimensiones o en la estructura anatómica del canal osteomuscular que
debe recorrer el feto en su camino desde el útero hacia el exterior de la vagina.
La incidencia es de 3 hasta 12%.

Distocias del canal duro (pelvis ósea):

a. Distocias con pelvis simétricas:
i. Estrecho superior:
- Pelvis plana pura (60%): grado I (10.5 - 9cm); grado
II (9 – 7.5 cm); grado III (< 7.5 cm).
- Pelvis generalmente estrecha (10%).
- Pelvis transversalmente estrecha (2%).
ii. Excavación:
- Diámetro transverso reducido.
- Pared anterior gruesa (pubis grueso).
- Pared posterior gruesa.
iii. Estrecho inferior:
- Triángulo anterior (biisquiático <).
- Triángulo posterior (cóccix).
b. Distocias con pelvis asimétricas (6%): Diferencia de diámetros oblicuos de más de 1 cm. Es
difícil de evaluar (pelvimetría interna, rombo de Michaelis). Tiene diversas etiologías
(luxación congénita, parálisis infantil, poliomielitis, fracturas, etc).
c. Alteraciones de la inclinación pélvica: La inclinación normal de la pelvis es entre 45° a 60°.
i. Pelvis en retroversión (xifótica): estrecho superior grande e inferior angosto.
ii. Pelvis en anteversión (lordótica).

La clasificación de Caldwell-Moloy es una clasificación morfológica de la estructura de la pelvis

ósea femenina. Los 4 tipos de pelvis son: androide (30%), antropoide (20%), ginecoide (40-50%) y
platipeloide (2-5%).
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Los vicios pelvianos incompatibles con un parto vaginal son:
- Pelvis plana de III grado.
- Pelvis infundibuliforme o androide.
- Pelvis con asimetría severa.

Las distocias de partes blandas son:

- Cervicales: anormalidades congénitas, tumorales, traumáticas, aglutinación cervical.
- Vagino-perineales: anormalidades congénitas, tumorales, traumáticas, funcionales.
- Tumor previo: genital o extragenital.

ANORMALIDADES DEL FETO Y/O LOS ANEXOS OVULARES (PASAJERO O PRODUCTO)

1. Distocias del feto:
a. Exceso de volumen total (feto macrosómico).
b. Exceso de volumen parcial (por ejemplo un tumor).
c. Exceso de volumen fetal accidental (presentaciones
occipito posteriores – cefálicas deflectadas). La
presentación de frente, en la que el diámetro que se
ofrece es el occipito-mentoniano de 13.5 cm es la más
distócica y no hay ninguna posibilidad de que sea un
parto vaginal.
d. Distocia de hombros: falta de paso espontáneo de los hombros a través de la
pelvis, una vez extraída la cabeza fetal. El hombro anterior queda retenido tras la
sínfisis pubiana. Su incidencia es de 1 en 750 partos.
Es una verdadera emergencia periparto que generalmente es impredecible y va
asociada con una morbimortalidad perinatal.
Esta complicación es más frecuente en aquellos fetos macrosómicos, madres con
DM gestacional, obesidad materna, fetos de post término, etc.
El signo de la tortuga permite identificar la presencia de una distocia de hombros.
Éste consiste en que la cabeza del feto que ya se había desprendido, retroceda y
permanezca retraída, es decir, el descenso de la cabeza fetal con ascenso
posterior al pujo materno.
El manejo consiste en la realización de la maniobra de Mc Roberts: flexión y
abducción forzada de la cadera. Esta maniobra permite aumentar el diámetro
anteroposterior del estrecho de salida de la pelvis y aumenta la presión
intrauterina. No se debe realizar la maniobra de Kristeller (presionar el fondo del
utero) y tampoco se debe traccionar (lesión del plexo braquial y parálisis). La
maniobra de Mc Roberts se podría acompañar del desplazamiento del hombro
anterior (antes llamada presión suprapúbica) por el lado de la espalda fetal para
tratar de empujar el hombro hacia lateral e inferior, y en casos extremos, fracturar
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la clavícula del feto para desprender el hombro.
Signos de desproporción feto pélvica:
- Rebalse: la cabeza del feto no logra encajar en la pelvis.
- Prueba de trabajo de parto fracasada.
- Cuello edematoso.
- Bolsa corioamniótica en reloj de arena: la bolsa
desciende por sobre la cabeza del feto que no
encaja en la pelvis y toma forma de reloj de
arena.
- Bolsa serosanguínea prominente (en la cabeza
del feto).
- Cabalgamiento óseo (de la cabeza del feto).
- Ascenso del anillo de Bandl: el anillo de Bandl es la
región superior del canal cervicouterino, que marca
el límite inferior de la porción contráctil del útero,
es decir, es la zona de unión entre la parte más
fibrosa con la parte más muscular del útero. La
contractura del anillo durante el trabajo de parto
causa distocia, ya que éste asciende y “aguitarra” el
útero.
- Elongación de los ligamentos redondos (Fromel).
- Polisistolía
- Hipertonía uterina.
2. Distocias del cordón umbilical
a. Procidencia o procúbito (con membranas íntegras) del cordón umbilical: el cordón
umbilical se palpa delante de la presentación fetal o al lado de la misma, con las
bolsas amnióticas intactas.
b. Prolapso del cordón umbilical: el cordón umbilical cae delante de la presentación
fetal cuando las membranas se rompen. La incidencia es de un 0.4-0.5%, sin
embargo, tiene una mortalidad perinatal de un 30 a un 40%.
c. Circulares de cordón: el cordón umbilical da una o más vueltas alrededor del
cuello del feto. Generalmente ocurre en el primer o segundo trimestre.
Aproximadamente el 20% de los partos vaginales tienen circulares de cordón. No
todos los partos con circulares son complicados.
d. Cordón corto: el cordón umbilical mide menos de 40 cm de largo. Producen
desprendimiento prematuro de placenta.
e. Cordón largo: el cordón umbilical mide más de 80 cm de largo. Se asocian a mayor
incidencia de torsión de cordón o nudos verdaderos.
f. Nudos de cordón: Pueden ser verdaderos o falsos. Los
primeros dan problemas cuando ocurren tracciones del
cordón. Los segundos no tienen trascendencia.
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g. Inserción velamentosa del cordón: situación en la que los vasos umbilicales se
separan en las membranas a cierta distancia del
margen placentario, alcanzando la placenta rodeados
sólo por un pliegue del amnios. Es decir, los vasos se
insertan antes de llegar a la placenta en las membranas
ovulares, y luego, recorriendo por detrás de las
membranas ovulares se llega y se inserta en la
placenta.
h. Vasa previa: es una complicación infrecuente en la que
los vasos sanguíneos aberrantes procedentes de la
placenta o del cordón umbilical cruzan la entrada del canal de parto por
delante de la presentación.
3. Distocias de la placenta
a. Placenta previa: condición donde la placenta se encuentra en una posición baja en
el útero y cubre total o parcialmente el orificio cervical interno (OCI). Es más
común en multíparas, mujeres que han tenido partos por cesárea, cirugías
uterinas, o embarazos múltiples.
i. Placenta previa completa: OCI está
completamente cubierto por la masa
placentaria.
ii. Placenta previa parcial: una porción
del OCI está cubierto por la placenta.
iii. Placenta previa marginal: la placenta
se extiende solo hasta el borde del
OCI. Éste tipo puede dar alguna
expectativa de parto vaginal bajo control estricto.
La placenta previa debe ser diagnosticada antes del trabajo de parto y se debe
programar cesárea.
4. Distocias por líquido amniótico
a. Polihidroamnios: se deben evitar las descompresiones bruscas y se deben
considerad las posibilidades de malformaciones que impiden el parto vaginal. Hay
mayor probabilidad de distocias.
b. Oligohidroamnios: condiciona un mayor riesgo de compresión del cordón.

CONDUCTA FRENTE A UN TRABAJO DE PARTO DISTÓCICO

1. Evaluación de la proporción feto-pélvica

2. Evaluación de la dinámica uterina
3. Prueba de trabajo de parto: generar las condiciones óptimas para que el trabajo de parto
progrese. Esto incluye: ruptura de membranas, dinámica uterina efectiva, presencia de
fase activa (>4 cm de dilatación), analgesia epidural, vigilancia fetal intraparto normal. Se
diagnostica fracaso de la prueba de trabajo de parto cuando hay ausencia del progreso de
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la dilatación cervical en 3 a 4 horas de observación, con al menos 2 horas con buena
dinámica uterina, o cuando hay detención del descenso cefálico en 2 horas de
observación, con al menos una hora de buena dinámica uterina.
4. Ante una fase latente prolongada hay dos opciones de manejo: un manejo expectante, en
el que la paciente debe mantener reposo, hidratación y analgesia con narcóticos; o un
manejo intervencionista en el cuál se realiza una amniotomía y estimulación con oxitocina.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EVOLUCIÓN DEL PARTO

- Paridad
- Edad gestacional
- Rotura prematura de membranas
- Actividad uterina
- Fármacos
- Peso fetal
- Presentación fetal
- Variedad de posición fetal

FACTORES ASOCIADOS A EVOLUCIÓN NORMAL DEL TRABAJO DE PARTO

- No inducir
- Ingreso en fase activa
- Apoyo profesional cercano (enfermeras, matronas o Doulas)
- Analgesia en dosis bajas
- Deambular
- Uso adecuado de oxitocina
- Pujo con presentación baja

PRESENTACIÓN PODÁLICA (DISTOCIA DE PRESENTACIÓN)

Se habla de presentación podálica cuando el feto ofrece al estrecho superior de la pelvis materna
su polo podálico (nalgas). La frecuencia a término es de aproximadamente 3 a 4%. Esta frecuencia
es dependiente de la edad gestacional, ya que a mayor edad gestacional, menor probabilidad de
encontrarnos con una presentación podálica, y antes de las 34 semanas es bastante frecuente.

Variedades de presentación podálica

1. Podálica completa (55%): el feto se encuentra en la misma
actitud de completa flexión que en la presentación de vértice.
El polo que ofrece el feto al estrecho superior son sus nalgas y
los pies.
2. Podálica incompleta (45%): el punto de reparo que ofrece el
feto al estrecho superior son sus nalgas, pies o rodillas,
dependiendo del tipo de podálica incompleta. En la primera, y
la más frecuente de las incompletas, el feto tiene flexionada su cadera, sin embargo, sus
rodillas están estiradas, a modo de que ofrece al estrecho superior de la pelvis (ESP)
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exclusivamente sus nalgas. En la segunda modalidad tanto la cadera como la rodilla están
estiradas por lo que ofrece al ESP exclusivamente sus pies. En la tercera modalidad la
cadera se encuentra estirada, pero las rodillas flectadas, de modo que ofrece al ESP sólo
las rodillas.

Signos diagnósticos
El diagnóstico de la presentación se realiza mediante el examen abdominal, el tacto vaginal y
frente a la duda diagnóstica mediante examen ecográfico.
- Peloteo de una parte fetal, de consistencia dura y redonda en el fondo del útero.
- Focos de los LCF en la región supraumbilical del abdomen materno.
- No se logra identificar el polo cefálico fetal con las maniobras de Leopold III y IV.
- Al tacto vaginal se palpa un polo irregular, de consistencia blanda, con salientes (crestas
óseas, cresta sacra, pierna, rodilla, pie).

Anomalías asociadas (factores predisponentes)

En general, cualquier condición, ya sea fetal, materno o de las membranas ovulares, que limite el
giro fetal. Como factor fetal podemos encontrar hidrocefalia, anencefalia, feto prematuro y
tumores de cuello; como factor materno encontramos la multiparidad, estrechez pelviana, las
malformaciones y/o tumores uterinos; y como factor ovular la placenta previa, circulares de
cordón umbilical, poli/oligohidroamnios, embarazo gemelar, etc.
Hay ciertas causas determinantes de la presentación podálica (estrechez pelviana, placenta previa,
hidrocefalia, etc) que dificultan y hace riesgoso el parto vaginal, por lo que siempre es conveniente
determinar la causa de la presentación distócica, para lo cual la ecografía es de gran utilidad.

Mecanismo del parto en presentación podálica

Cada uno de los tres segmentos fetales (nalgas, hombros
y cabeza) debe realizar 4 tiempos necesarios:
acomodación, descenso, rotación interna y
desprendimiento.
Acomodación de las nalgas → descenso de las nalgas →
rotación interna de las nalgas → desprendimiento de las
nalgas → rotación externa de las nalgas y acomodación
de los hombros → descenso de los hombros → rotación
interna de los hombres y acomodación de la cabeza →
desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza
→ rotación externa de los hombros y rotación interna de
la cabeza → desprendimiento de la cabeza.
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Existen maniobras que son utilizadas para facilitar ciertos momentos del parto en podálica. Lo
mas recomendable es la atención de parto en podálica “Hands off”, es
decir, que evolucione sin mayo rmanipulación

- Rojas – Lovset: Tracción y rotación simultánea del dorso fetal

movilizando el brazo posterior y luego se realiza en sentido
contrario para desprender el hombro anterior.
- Pajot: Elevando el cuerpo fetal para extracción del hombro
posterior y descendiendo el cuerpo fetal para extracción del
hombro anterior
- Bracht: consiste en tomar al feto por ambos pies y llevarlo
hacia arriba y atrás, curvando su cuerpo sobre el dorso y
acercando sus extremidades inferiores al abdomen de la
madre
- Mauriceaux, la región ventral del feto se hace cabalgar sobre el
antebrazo izquierdo del obstetra. La mano izquierda se
introduce en el canal del parto y el dedo medio se introduce
en la boca fetal. La mano derecha se coloca sobre los hombros del feto. Se procede a
flectar la cabeza lo más posible, realizar la rotación interna si ésta no se había realizado, y
finalmente a su extracción por un movimiento de flexión.

Bracht

El uso de Forceps tiene la ventaja sobre las maniobras anteriores de evitar la tracción del cuello
fetal.

El parto vaginal en podálica es de mayor riesgo de morbimortalidad fetal que el parto por cesárea,
por eso hoy en día se acepta como indicación de operación. El evento más temido del parto en
presentación podálica es la “retención de cabeza última”, ya que en la mayoría de los casos lleva a
muerte fetal o a daño neurológico. Esta situación se puede producir por desproporción
cefalopelviana, dilatación cervical incompleta, deflexión cefálica (extensión) o falta de rotación
interna.
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Condiciones mínimas para parto vaginal en podálica

- Estimación de peso fetal entre 2.500 a 3.000 gr.
- Multípara, con parto anterior de mayor peso que el feto actual (“pelvis probada”) o pelvis
evidentemente normal.
- Cabeza fetal bien flectada.
- Ausencia de malformaciones fetales.
- Variedad podálica completa o podálica incompleta modalidad nalgas.
- Obstetra bien entrenado en la atención del parto vaginal en podálica.

Versión externa
Maniobra que permite rotar la presentación fetal distócica a presentación cefálica mediante la
compresión de partes fetales a través del abdomen materno.
No existe consenso en relación a la edad gestacional óptima para efectuar la maniobra, pero se
considera entre las 34 y las 36 semanas, ya que el procedimiento es más fácil y hay menor riesgo
de que el feto regrese a una presentación distócica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ralph C, Carvajal J. Manual de obstetricia y ginecología MED 2018. Pontifica Universidad

Católica de Chile. Capítulo 16: Distocias de posición, presentación y actitud fetal.
https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2018/08/Manual-Obstetricia-y-
Ginecologi%CC%81a-2018.pdf
2. Pérez A, Donoso E. Obstetricia. 4ª ed. Chile; Editorial Mediterráneo; 1994. Capítulo 18.
3. http://ginobs.blogspot.com/2012/05/triple-gradiente-descendente.html
4. https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/unidad-de-montevideo
5. http://cedipcloud.wixsite.com/minsal-2015/evaluacin-del-trabajo-de-parto
6. http://americanpregnancy.org/es/pregnancy-complications/placenta-previa/
7. http://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7-
articulo-insercion-velamentosa-cordon-umbilical-rotura-13084513
8. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S030450130972802X
9. https://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/curso2011
_mmf_04_distocia_de_hombros.pdf
10. http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/condistocia.pdf
11. https://books.google.cl/books?id=AGh8rK1MmOsC&pg=PA994&lpg=PA994&dq=maniobra
+de+lovset&source=bl&ots=R1aVi1OGtn&sig=XvKQ7AEt9HBmUZ2eMdFkmtewR_Q&hl=es
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