CASO CLINICO
Sesión N° 3
Paciente adulta mayor de 82 años, de sexo femenino con iniciales Z.T.R. viuda, percibe pensión
ONP, con nivel de educación primaria incompleta, hipertensa de hace 15 años.
Ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional XJP acompañada de su hija en camilla,
por sufrir caída al bajar las escaleras en su domicilio golpeándose a nivel de la cadera derecha
cursa con dolor intenso, valoración Analógica (EVA) de 8/10 con limitación en la deambulación,
aumento de volumen por edema, equimosis con deformidad anatómica palpable en el
miembro pélvico derecho y llenado capilar menor de dos segundo.
Se observa piel y mucosas pálidas y deshidratadas, manchas seniles en rostro y manos, cabello
largo color blanco, buen estado de higiene, cara simétrica redondeada, pupilas fotoreactivas
conjuntivas y esclerótica ligeramente enrojecida, ausencia de masas en cuello cilíndrico,
tráquea central y móvil, sin datos de ingurgitación yugular, rangos de movilidad completos, no
dolorosos, sin presencia de adenomegalias palpables, pérdidas dentales de cuatro piezas, tórax
simétrico, abdomen doloroso con globo vesical.
Familiar refiere “mi mamá tiene dolor en la cadera señorita, estaba bajando de mi dormitorio
para tomar mis pastillas para la presión, sentí un mareo me hizo perder el equilibrio y me caí,
ya no pude levantarme para caminar, después de eso no puedo orinar”
Al CFV: P: 100 x’ FR: 24 x’ PA: 140/85 mm/hg Tº: 37.5°C Peso= 85Kg Talla 1.45 mt
Rx de cadera revela Fractura de cadera derecha.
Tratamiento: Ceftrianona 1gr c/12 hrs
Tramadol 100mgrs c/8rs
Irbesartan 150 mgrs c/ 24hrs
Plan requiere tratamiento quirúrgico
Se instala vía periférica recibiendo cloruro de sodio en vía y tratamiento farmacológico y
coloca sonda Foley según indicación médica
1.- VALORACION
PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS
FUNCIONALES subjetivos objetivos
Buen estado de
higiene.
Tratamiento:
Ceftrianona
1. Percepción- 1gr c/12 hrs
manejo de la Tramadol
salud 100mgrs
c/8rs
Irbesartan
150 mgrs c/
24hrs
Medidas
antropométricas:
Talla 1.45 mt
Peso= 85Kg
IMC= 40.4
(Obesidad)
Aumento de volumen
por edema.
2. Nutricional
Se observa piel y
metabólico
mucosas pálidas y
deshidratadas.
Manchas seniles en
rostro y manos.
Pérdidas dentales de
cuatro piezas.
Presencia de sonda
Foley
Después de caída no
3. Eliminación
puede orinar.
Datos analíticos y
exploración
P: 100 x’
PA: 140/85
mm/hg
Estado cardiovascular
Refiere que se cayó al Hipertensa de
4. Actividad perder el equilibrio y no hace 15 años.
ejercicio pudo levantarse para Limitación en la
caminar. deambulación.
Equimosis con
deformidad
anatómica palpable
en el miembro pélvico
derecho.
5. Sueño-descanso
Dolor intenso
Familiar refiere “mi valoración Analógica
6. Cognitivo-
mamá tiene dolor en la (EVA) de 8/10 (severo
perceptivo
cadera señorita” si es igual o mayor a
8)
7. Autopercepción-
autoconcepto
8. Rol-relaciones
9. Sexualidad-
Reproducción
10. Adaptación
tolerancia al
estrés
11. Valores y
creencias
ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
2.1.-Clasificación y agrupación de datos
Datos Dominio Clase
Buen estado de higiene. Dominio 4
Clase 5
Actividad y Reposo
Medidas antropométricas:
Talla 1.45 mt
Peso= 85Kg
IMC= 40.4 (Obesidad) Dominio 2
Aumento de volumen por edema. Nutrición
Clase 1, Clase 5
Se observa piel y mucosas pálidas y
deshidratadas.
Manchas seniles en rostro y manos.
Pérdidas dentales de cuatro piezas.
Presencia de sonda Foley
Después de caída no puede orinar. Dominio 3
Clase 1
Eliminación
Datos analíticos y exploración
P: 100 x’
PA: 140/85 mm/hg
Dominio 4
Hipertensa de hace 15 años.
Actividad y Reposo Clase 2, Clase 4
Limitación en la deambulación.
Equimosis con deformidad anatómica
palpable en el miembro pélvico derecho.
Dolor intenso valoración Analógica (EVA) Dominio 12
de 8/10 (severo si es igual o mayor a 8) Confort Clase 1
2.2.- Proceso Diagnostico Enfermero
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALIS E INTERPRETACION DE DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
GRUPO DE DATOS CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E Evidenciado por
Factor
SIGNIFICATIVOS POR CON LA INTERPRETACIÓN DE Problema (características
relacionado
DOMINIOS LITERATURA LOS DATOS definitorias)
III.- PLANIFICACION
a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros
1.
2.
3.
4.
5.
b.- Plan de Cuidados de Enfermería
DIAGNÓSTICOS NOC NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE
DE EVALUACIÓN.
ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL INTERVENCIONES DE
(PRIORIZADOS) Y ENFERMERÍA
ESPECIFICOS
DIAGNÓSTICOS NOC NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE
DE EVALUACIÓN.
ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL INTERVENCIONES DE
(PRIORIZADOS) Y ENFERMERÍA
ESPECIFICOS
RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO
CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE
CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece
excelente buen regular entender muy
entendimiento entendimiento entendimiento bien del caso
del caso regular del caso regular del caso planteado
planteado sobre planteado planteado sobre sobre
patología problemas de problemas de problemas de
Asignadas (7) salud: (6) salud. (4) salud. (2)
SEGUIMIENTO Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece
DEL TEMA siguiendo las forma regular regular hacer un
fases del PCE el siguiendo las entendimiento seguimiento
caso planteado fases del PCE el del caso bien el caso (2)
sobre patología caso planteado planteado (4)
asignada (7) sobre
problemas de
salud. (6)
INTERVENCIONE Plantea Plantea 2 Plantea 1 No plantea
S OPTIMAS intervenciones Intervenciones algunas soluciones que
al caso que se deben Intervenciones se deben dar al
planteado sobre dar al caso y que se deben caso y casos
problemas de casos similares dar al caso (4) similares en
salud (6) en problemas problemas de
de salud. (4) salud. (0)
Puntaje 20 16 12 4
