MÁSTER UNIVERSITARIO EN PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
MÓDULO 4 SISTEMAS INTEGRADOS Y LA PREVENCIÓN POR SECTORES
ASIGNATURA 15 APLICACIÓN DE LA PREVENCIÓN A SECTORES
C.P. 1 Análisis de Accidente por el Método del Árbol de Causas Página 1
ASIGNATURA 15
APLICACIÓN DE LA
PREVENCIÓN A SECTORES
CASO PRÁCTICO 1
Investigación de accidente de
trabajo por el Método del Árbol
de Causas
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Planteamiento
En la cubierta de una empresa de fabricación de elementos de aluminio hay instalado
un equipo de refrigeración evaporativo en el cual, durante la época estival, es necesario
añadir una serie de productos químicos para tratar el agua y prevenir la proliferación de
la bacteria legionella.
Esta es una actividad que se realiza en la empresa, pero de la cual no se ha informado
al Servicio de Prevención, por lo que la misma no ha sido analizada para evaluar los
riesgos y realizar la correspondiente planificación de la actividad preventiva.
Durante el verano, el responsable de producción de la empresa le asigna a un trabajador
recientemente incorporado que realice la mencionada aditivación de los productos al
equipo de refrigeración.
La cubierta de la nave industrial es de fibrocemento, el cual es un material frágil, por lo
que la circulación por el mismo debería realizarse colocando previamente pasarelas
seguras de reparto de cargas, lo cual no se lleva a cabo. El trabajador encargado de la
tarea se coloca un arnés anticaídas y sube por una escala hasta llegar al punto de
acceso a la cubierta. Cuando está arriba se da cuenta de que el último tramo de la
cubierta que debe recorrer para llegar al equipo evaporativo carece de línea de vida, por
lo que desengancha su arnés y prosigue recorriendo la cubierta sin tenerlo anclado.
Cuando va a llegar al equipo de refrigeración, al pisar sobre la cubierta, la lámina de
fibrocemento cede al peso del trabajador, se parte y el trabajador se precipita por el
hueco abierto. Puesto que no se ha previsto la instalación de una red de recogida, el
trabajador impacta contra el suelo, tras una caída de 6 metros de altura, sufriendo
lesiones muy graves.
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Preguntas
Realiza el análisis del accidente descrito en el planteamiento mediante el método
del árbol de causas. Elabora el árbol y describe cada paso en su construcción,
considerando los siguientes hechos en el análisis del accidente, los cuales debes
ordenar -se presentan desordenados- y secuenciar siguiendo el método.
Lesiones muy graves del trabajador
No se han instalado pasarelas de reparto de cargas en la cubierta
El equipo anticaídas del trabajador no está anclado a elemento seguro
Caída libre del trabajador por el hueco de la cubierta, impactando contra el suelo
No se ha realizado una evaluación de riesgos y planificación del trabajo a realizar
No se ha instalado red de recogida bajo la cubierta
Rotura de la lámina de fibrocemento al pisarla
Falta de línea de vida en el tramo de cubierta al que se accede
IMPORTANTE: A la hora de construir el árbol es necesario incluir el texto de los
hechos, tal como se ve en el ejemplo. Si se utilizan números, letras u otra
codificación, en lugar del texto, no se corregirá ni puntuará esta parte.
Se recomienda emplear para construir el árbol realizar el correspondiente
diagrama utilizando las autoformas de Microsoft Word o cualquier otra aplicación
equivalente.
Nota: A los efectos de la resolución del caso, todos los hechos indicados se
consideran ocasionales.
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Ejemplo de formulación de respuesta para explicar el desarrollo del árbol (los
hechos del ejemplo no tienen nada que ver con el enunciado del caso, el objeto
es representar cómo se debe responder):
Ejemplo de planteamiento de las preguntas:
Consecuencia: El trabajador sufre lesiones graves en la mano y el brazo
Pregunta: ¿Qué fue necesario para que se produjeran las lesiones del trabajador?
Respuesta: Atrapamiento de la mano y el brazo entre la pared de la cubeta de la
amasadora y las aspas en movimiento
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No
Ejemplo de construcción del árbol:
El trabajador sufre lesiones
graves en la mano y el brazo
Atrapamiento de la mano y el
brazo entre la pared de la
cubeta de la amasadora y las
aspas en movimiento
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Solución
Realiza el análisis del accidente descrito en el planteamiento mediante el método
del árbol de causas. Elabora el árbol y describe cada paso en su construcción,
considerando los siguientes hechos en el análisis del accidente, los cuales debes
ordenar -se presentan desordenados- y secuenciar siguiendo el método.
Consecuencia: Lesiones muy graves del trabajador.
Pregunta: ¿Qué fue necesario para que se produjera este hecho?
Respuesta: Caída libre del trabajador por el hueco de la cubierta, impactando
contra el suelo.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No.
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Consecuencia: Caída libre del trabajador por el hueco de la cubierta, impactando
contra el suelo.
Pregunta: ¿Qué fue necesario para que se produjera este hecho?
Respuesta: Rotura de la lámina de fibrocemento al pisarla.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: Sí: El equipo anticaídas del trabajador no está anclado a elemento
seguro.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: Sí: No se ha instalado red de recogida bajo la cubierta.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No.
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Consecuencia: Rotura de la lámina de fibrocemento al pisarla.
Pregunta: ¿Qué fue necesario para que se produjera este hecho?
Respuesta: No se han instalado pasarelas de reparto de cargas en la cubierta.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No.
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Consecuencia: El equipo anticaídas del trabajador no está anclado a elemento
seguro.
Pregunta: ¿Qué fue necesario para que se produjera este hecho?
Respuesta: Falta de línea de vida en el tramo de cubierta al que se accede.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No.
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Consecuencia: No se han instalado pasarelas de reparto de cargas en la cubierta.
Pregunta: ¿Qué fue necesario para que se produjera este hecho?
Respuesta: No se ha realizado una evaluación de riesgos y planificación del trabajo
a realizar.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No.
Consecuencia: Falta de línea de vida en el tramo de cubierta al que se accede.
Pregunta: ¿Qué fue necesario para que se produjera este hecho?
Respuesta: No se ha realizado una evaluación de riesgos y planificación del trabajo
a realizar.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No.
Consecuencia: No se ha instalado red de recogida bajo la cubierta.
Pregunta: ¿Qué fue necesario para que se produjera este hecho?
Respuesta: No se ha realizado una evaluación de riesgos y planificación del trabajo
a realizar.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No.
Por tanto, el árbol de causas de este accidente queda construido de la siguiente
manera:
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