POLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO ENTIDAD ESTATAL
DECRETO 1082 DE 2015
CIUDAD DE EXPEDICIÓN SUCURSAL COD.SUC NO.PÓLIZA ANEXO
BOGOTA, D.C. ANTIGUO COUNTRY 21 21-46-101080959 2
FECHA EXPEDICIÓN VIGENCIA DESDE A LAS VIGENCIA HASTA A LAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORAS DÍA MES AÑO HORAS TIPO MOVIMIENTO
28 08 2024 17 01 2024 00:00 05 06 2025 23:59 ANEXO DE PRORROGA
DATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO
NOMBRE O RAZON IDENTIFICACIÓN CC: 1151.449.934
SOCIAL CARBONEL PALMA, CLAUDIA MARIA
DIRECCIÓN: CL 138 NRO. 54 C - 40 INT 1 A CIUDAD: BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITAL TELÉFONO: 3112916737
DATOS DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO
ASEGURADO / MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL EJERCITO NACIONAL LICEOS DEL EJERCITO IDENTIFICACIÓN NIT: 800.130.640-3
BENEFICIARIO:
DIRECCIÓN: CL 100 NRO. 11 - 00 CIUDAD: BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITAL TELÉFONO 6019157054
ADICIONAL:
OBJETO DEL SEGURO
CON SUJECIÓN A LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA QUE SE ANEXAN ECU010B, QUE FORMAN PARTE INTEGRANTE DE LA MISMA Y QUE EL ASEGURADO Y EL
TOMADOR DECLARAN HABER RECIBIDO Y HASTA EL LÍMITE DE VALOR ASEGURADO SEÑALADO EN CADA AMPARO, SEGUROS DEL ESTADO S.A., GARANTIZA:
EL CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES DERIVADAS DEL CONTRATO NO. 157- CELIC-2024 DE PRESTACION DE SERVICIOS CUYO OBJETO ES: PRESTACION DE SERVICIOS
PROFESIONALES COMO DOCENTE DE EDUCACION FISICA DEL LICEO COLOMBIA DE LOS LICEOS DEL EJERCITO. LA PRESENTE POLIZA AMPARA EL CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO EL
PAGO DE LAS MULTAS Y CLAUSULA PENAL PECUNIARIA CONVENIDA Y QUE LA ENTIDAD ASEGURADORA RENUNCIA AL BENEFICIO DE EXCUSION
AMPAROS
RIESGO: PRESTACION DE SERVICIOS
AMPAROS VIGENCIA DESDE VIGENCIA HASTA SUMA ASEG/ACTUAL SUMA ASEG/ANTERIOR
CALIDAD DEL SERVICIO 17/01/2024 05/06/2025 $3,990,000.00 $3,990,000.00
CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO 17/01/2024 05/06/2025 $3,990,000.00 $3,990,000.00
ACLARACIONES
POR MEDIO DEL PRESENTE ANEXO SE PRORROGA LA VIGENCIA DEL CONTRATO HASTA EL 30/11/2024 Y SE ADICIONA AL VALOR DEL CONTRATO QUEDANDO UN TOTAL DE
$39.900.000 MEDIANTE ACTA MODIFICATORIA NO. 01 AL CONTRATO 157-CELIC-2024
DEMAS TERMINOS SIN MODIFICAR CONTINUAN VIGENTES
VALOR PRIMA NETA GASTOS EXPEDICIÓN IVA TOTAL A PAGAR VALOR ASEGURADO TOTAL PLAN DE PAGO
$ ******16,000.00 $ *******8,000.00 $ *******4,560.00 $ ************28,560.00 $ ********7,980,000.00 CONTADO
INTERMEDIARIO DISTRIBUCION COASEGURO
NOMBRE CLAVE % DE PART. NOMBRE COMPAÑÍA % PART. VALOR ASEGURADO
ALIANZA AMERICANA DE SEGUROS LTDA 133483 100.00
QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S)
GARANTIA(S) QUE SE ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.
NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE
PÓLIZA, POR LO TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓN
PARA EFECTOS DE NOTIFICACIONES LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES CALLE 83 NO 19-10 - TELEFONO: 6-917963 - BOGOTA, D.C.
21-46-101080959
FIRMA AUTORIZADA: Jose Luis Ojeda - Vicepresidente de Fianzas FIRMA TOMADOR
USTED PUEDE CONSULTAR ESTA PÓLIZA EN WWW.SEGUROSDELESTADO.COM OFICINA PRINCIPAL: CALLE 83 NO 19-10 TELEFONO: 601-2186977, 601-6019330 DLF133483C 1
POLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO ENTIDAD ESTATAL
DECRETO 1082 DE 2015
CIUDAD DE EXPEDICIÓN SUCURSAL COD.SUC NO.PÓLIZA ANEXO
BOGOTA, D.C. ANTIGUO COUNTRY 21 21-46-101080959 2
FECHA EXPEDICIÓN VIGENCIA DESDE A LAS VIGENCIA HASTA A LAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORAS DÍA MES AÑO HORAS TIPO MOVIMIENTO
28 08 2024 17 01 2024 00:00 05 06 2025 23:59 ANEXO DE PRORROGA
DATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO
NOMBRE O RAZON
CARBONEL PALMA, CLAUDIA MARIA IDENTIFICACIÓN CC: 1151.449.934
SOCIAL
DIRECCIÓN: CL 138 NRO. 54 C - 40 INT 1 A CIUDAD: BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITAL TELÉFONO: 3112916737
DATOS DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO
ASEGURADO / MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL EJERCITO NACIONAL LICEOS DEL EJERCITO
BENEFICIARIO: IDENTIFICACIÓN NIT: 800.130.640-3
DIRECCIÓN: CL 100 NRO. 11 - 00 CIUDAD: BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITAL TELÉFONO 6019157054
ADICIONAL:
VALOR PRIMA NETA GASTOS EXPEDICIÓN IVA TOTAL A PAGAR VALOR ASEGURADO TOTAL
$ ******16,000.00 $ *******8,000.00 $ *******4,560.00 $ ************28,560.00 $ ********7,980,000.00 / /
INTERMEDIARIO DISTRIBUCION COASEGURO
NOMBRE CLAVE % DE PART. NOMBRE COMPAÑÍA % PART. VALOR ASEGURADO
ALIANZA AMERICANA DE SEGUROS LTDA 133483 100.00
PLAN DE PAGO CONTADO
QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S) GARANTIA(S) QUE SE
ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.
NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE PÓLIZA, POR LO
TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABO RACIÓN
PARA EFECTOS DE NOTIFICACIONES LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES CALLE 83 NO 19-10 - TELEFONO: 6-917963 - BOGOTA, D.C.
REFERENCIA
PAGO:
1100513623340-2
(415)7709998021167(8020)11005136233402(3900)000000028560(96)20250116
COPIA PARA PAGO EN BANCOS NO NEGOCIABLE
POLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO ENTIDAD ESTATAL
DECRETO 1082 DE 2015
CIUDAD DE EXPEDICIÓN SUCURSAL COD.SUC NO.PÓLIZA ANEXO
BOGOTA, D.C. ANTIGUO COUNTRY 21 21-46-101080959 2
FECHA EXPEDICIÓN VIGENCIA DESDE A LAS VIGENCIA HASTA A LAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORAS DÍA MES AÑO HORAS TIPO MOVIMIENTO
28 08 2024 17 01 2024 00:00 05 06 2025 23:59 ANEXO DE PRORROGA
DATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO
NOMBRE O RAZON CARBONEL PALMA, CLAUDIA MARIA IDENTIFICACIÓN CC: 1151.449.934
SOCIAL
DIRECCIÓN: CL 138 NRO. 54 C - 40 INT 1 A CIUDAD: BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITAL TELÉFONO: 3112916737
DATOS DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO
ASEGURADO / MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL EJERCITO NACIONAL LICEOS DEL EJERCITO IDENTIFICACIÓN NIT: 800.130.640-3
BENEFICIARIO:
DIRECCIÓN: CL 100 NRO. 11 - 00 CIUDAD: BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITAL TELÉFONO:6019157054
ADICIONAL:
TEXTO ACLARATORIO
QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S) GARANTIA(S) QUE
SE ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.
NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE PÓLIZA, POR LO
TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓN
PARA EFECTOS DE NOTIFICACIONES LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES CALLE 83 NO 19-10 - TELEFONO: 6-917963 - BOGOTA, D.C.
21-46-101080959
FIRMA AUTORIZADA: Jose Luis Ojeda - Vicepresidente de Fianzas FIRMA TOMADOR
DLF133483C
POLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO ENTIDAD ESTATAL
DECRETO 1082 DE 2015
CIUDAD DE EXPEDICIÓN SUCURSAL COD.SUC NO.PÓLIZA ANEXO
BOGOTA, D.C. ANTIGUO COUNTRY 21 21-46-101080959 1
FECHA EXPEDICIÓN VIGENCIA DESDE A LAS VIGENCIA HASTA A LAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORAS DÍA MES AÑO HORAS TIPO MOVIMIENTO
28 08 2024 17 01 2024 00:00 05 04 2025 23:59 ANEXO CAUSA PRIMA
DATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO
NOMBRE O RAZON IDENTIFICACIÓN CC: 1151.449.934
SOCIAL CARBONEL PALMA, CLAUDIA MARIA
DIRECCIÓN: CL 138 NRO. 54 C - 40 INT 1 A CIUDAD: BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITAL TELÉFONO: 3112916737
DATOS DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO
ASEGURADO / MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL EJERCITO NACIONAL LICEOS DEL EJERCITO IDENTIFICACIÓN NIT: 800.130.640-3
BENEFICIARIO:
DIRECCIÓN: CL 100 NRO. 11 - 00 CIUDAD: BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITAL TELÉFONO 6019157054
ADICIONAL:
OBJETO DEL SEGURO
CON SUJECIÓN A LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA QUE SE ANEXAN ECU010B, QUE FORMAN PARTE INTEGRANTE DE LA MISMA Y QUE EL ASEGURADO Y EL
TOMADOR DECLARAN HABER RECIBIDO Y HASTA EL LÍMITE DE VALOR ASEGURADO SEÑALADO EN CADA AMPARO, SEGUROS DEL ESTADO S.A., GARANTIZA:
EL CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES DERIVADAS DEL CONTRATO NO. 157- CELIC-2024 DE PRESTACION DE SERVICIOS CUYO OBJETO ES: PRESTACION DE SERVICIOS
PROFESIONALES COMO DOCENTE DE EDUCACION FISICA DEL LICEO COLOMBIA DE LOS LICEOS DEL EJERCITO. LA PRESENTE POLIZA AMPARA EL CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO EL
PAGO DE LAS MULTAS Y CLAUSULA PENAL PECUNIARIA CONVENIDA Y QUE LA ENTIDAD ASEGURADORA RENUNCIA AL BENEFICIO DE EXCUSION
AMPAROS
RIESGO: PRESTACION DE SERVICIOS
AMPAROS VIGENCIA DESDE VIGENCIA HASTA SUMA ASEG/ACTUAL SUMA ASEG/ANTERIOR
CALIDAD DEL SERVICIO 17/01/2024 05/04/2025 $3,990,000.00 $3,230,000.00
CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO 17/01/2024 05/04/2025 $3,990,000.00 $3,230,000.00
ACLARACIONES
POR MEDIO DEL PRESENTE ANEXO SE PRORROGA LA VIGENCIA DEL CONTRATO HASTA EL 30/11/2024 Y SE ADICIONA AL VALOR DEL CONTRATO QUEDANDO UN TOTAL DE
$39.900.000 MEDIANTE ACTA MODIFICATORIA NO. 01 AL CONTRATO 157-CELIC-2024
DEMAS TERMINOS SIN MODIFICAR CONTINUAN VIGENTES
VALOR PRIMA NETA GASTOS EXPEDICIÓN IVA TOTAL A PAGAR VALOR ASEGURADO TOTAL PLAN DE PAGO
$ ******16,000.00 $ ***********0.00 $ *******3,040.00 $ ************19,040.00 $ ********7,980,000.00 CONTADO
INTERMEDIARIO DISTRIBUCION COASEGURO
NOMBRE CLAVE % DE PART. NOMBRE COMPAÑÍA % PART. VALOR ASEGURADO
ALIANZA AMERICANA DE SEGUROS LTDA 133483 100.00
QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S)
GARANTIA(S) QUE SE ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.
NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE
PÓLIZA, POR LO TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓN
21-46-101080959
FIRMA AUTORIZADA: Jose Luis Ojeda - Vicepresidente de Fianzas FIRMA TOMADOR
USTED PUEDE CONSULTAR ESTA PÓLIZA EN WWW.SEGUROSDELESTADO.COM OFICINA PRINCIPAL: CALLE 83 NO 19-10 TELEFONO: 601-2186977, 601-6019330 DLF133483C 1
POLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO ENTIDAD ESTATAL
DECRETO 1082 DE 2015
CIUDAD DE EXPEDICIÓN SUCURSAL COD.SUC NO.PÓLIZA ANEXO
BOGOTA, D.C. ANTIGUO COUNTRY 21 21-46-101080959 1
FECHA EXPEDICIÓN VIGENCIA DESDE A LAS VIGENCIA HASTA A LAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORAS DÍA MES AÑO HORAS TIPO MOVIMIENTO
28 08 2024 17 01 2024 00:00 05 04 2025 23:59 ANEXO CAUSA PRIMA
DATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO
NOMBRE O RAZON
CARBONEL PALMA, CLAUDIA MARIA IDENTIFICACIÓN CC: 1151.449.934
SOCIAL
DIRECCIÓN: CL 138 NRO. 54 C - 40 INT 1 A CIUDAD: BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITAL TELÉFONO: 3112916737
DATOS DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO
ASEGURADO / MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL EJERCITO NACIONAL LICEOS DEL EJERCITO
BENEFICIARIO: IDENTIFICACIÓN NIT: 800.130.640-3
DIRECCIÓN: CL 100 NRO. 11 - 00 CIUDAD: BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITAL TELÉFONO 6019157054
ADICIONAL:
VALOR PRIMA NETA GASTOS EXPEDICIÓN IVA TOTAL A PAGAR VALOR ASEGURADO TOTAL
$ ******16,000.00 $ ***********0.00 $ *******3,040.00 $ ************19,040.00 $ ********7,980,000.00 / /
INTERMEDIARIO DISTRIBUCION COASEGURO
NOMBRE CLAVE % DE PART. NOMBRE COMPAÑÍA % PART. VALOR ASEGURADO
ALIANZA AMERICANA DE SEGUROS LTDA 133483 100.00
PLAN DE PAGO CONTADO
QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S) GARANTIA(S) QUE SE
ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.
NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE PÓLIZA, POR LO
TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABO RACIÓN
PARA EFECTOS DE NOTIFICACIONES LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES CALLE 83 NO 19-10 - TELEFONO: 6-917963 - BOGOTA, D.C.
REFERENCIA
PAGO:
1100513623339-4
(415)7709998021167(8020)11005136233394(3900)000000019040(96)20250828
COPIA PARA PAGO EN BANCOS NO NEGOCIABLE
POLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO ENTIDAD ESTATAL
DECRETO 1082 DE 2015
CIUDAD DE EXPEDICIÓN SUCURSAL COD.SUC NO.PÓLIZA ANEXO
BOGOTA, D.C. ANTIGUO COUNTRY 21 21-46-101080959 1
FECHA EXPEDICIÓN VIGENCIA DESDE A LAS VIGENCIA HASTA A LAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORAS DÍA MES AÑO HORAS TIPO MOVIMIENTO
28 08 2024 17 01 2024 00:00 05 04 2025 23:59 ANEXO CAUSA PRIMA
DATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO
NOMBRE O RAZON CARBONEL PALMA, CLAUDIA MARIA IDENTIFICACIÓN CC: 1151.449.934
SOCIAL
DIRECCIÓN: CL 138 NRO. 54 C - 40 INT 1 A CIUDAD: BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITAL TELÉFONO: 3112916737
DATOS DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO
ASEGURADO / MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL EJERCITO NACIONAL LICEOS DEL EJERCITO IDENTIFICACIÓN NIT: 800.130.640-3
BENEFICIARIO:
DIRECCIÓN: CL 100 NRO. 11 - 00 CIUDAD: BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITAL TELÉFONO:6019157054
ADICIONAL:
TEXTO ACLARATORIO
QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S) GARANTIA(S) QUE
SE ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.
NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE PÓLIZA, POR LO
TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓN
PARA EFECTOS DE NOTIFICACIONES LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES CALLE 83 NO 19-10 - TELEFONO: 6-917963 - BOGOTA, D.C.
21-46-101080959
FIRMA AUTORIZADA: Jose Luis Ojeda - Vicepresidente de Fianzas FIRMA TOMADOR
DLF133483C
