Tromboembolismo Pulmonar (TEP) causa de muerte

cardiovascular

CONCEPTO

-Una oclusión parcial o completa del lecho vascular pulmonar por

trombos originados (sistema venoso de las extremidades inferiores o
pélvica).
-Enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido
(embolo) desde alguna parte del territorio venoso (la mayoria proviene de
las extremidades inferiores)

+TVP (trombosis venosa profunda) son las 2 manifestaciones de una misma enfermedad que es la enf. tromboembólic
venosa (ETV)

CLASIFICACION ETIOLOGIA

segun - Descartar su origen en venas

FORMA DE CONOCIMIENTO DE de las extremidades inferiores
GRAVEDAD
PRESENTACIÓN FACTORES DE RIESGO - otros orígenes, como corazón
masiva o submasiva PRECIPITANTES Y SU (asociado a fibrilación
Aguda o crónica
TRANSITORIEDAD auricular), vena cava inferior o
FISIOPATOLOGIA provocada/no provocada ilíaca, extremidades
o idiopática/asociada superiores

FACTORES DE RIESGO

TRIADA DE VIRCHOW

MAYORES

- Protesis
-Fractura de cadera/rodilla
-cirugia mayor
-politraumatismos
-daño espinal
MENORES

Inmovilizacion con ferula escayola de las

extremidades inferiores
ictus con paralisis de ls extremidades
inferiores
reposo en cama >3 dias
viajes prolongados >6-8 hrs
cancer
cateteres o diapositivos venosos
centrales
uso de quimioterapia
 CUADRO CLINICO cuando existe dolor toracico pleuritico,
3 grandes sx clicos (de mayor a menor gravedad: hemoptisis , febricula y derrame pleural
1. colpaso circulatorio (sincope, hipotencion, o cianosis) hematico hay que sospechar complicacion con
2. disnea aislada, aparicion brusca e inexplicable infarto pulmonar
3. infarto pulmonar + dolor toracico pleuritico y/o hemoptisis
-TEP aguda:
sintoma frecuente-->disnea
signo frecuente-->taquipnea
-En ocasiones, la sospecha clínica proviene de
manifestaciones referidas por hinchazón/dolor de la
pantorrilla, tos, ortopnea, sibilancias o, incluso, de cuadros
más sutiles como ansiedad o palpitaciones

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
LEUCOSITOSIS
-Hipoxemia con normocapnia o Hipocapnia, pero
la PaO2 puede ser normal en el 30% de los casos.
-Estres del miocito cardiaco produce una
GASOMETRIA
elevacion de los peptidos natriureticos.
ARTERIAL
-Troponinas cardiacas y la ligadora de acidos
grasos cardiacos se elevan en caso de isquemia
cardiaca y microinfarto del ventriculo derecho.
-Elevacion del diafragma, infiltrado pulmonar y
derrame pleural (escaso y serohematico) JORORABA DE HAMPTON
-joraba de Hampton (condensacion
RX. DE TORAX
parenquimatosa de base pleural), oligohemia
localizada secundaria a la oclusion vascular (signo
de Westermark) y alteracines laminares.
-inversion de la onda T (derivaciones precordiales
derechas)
ECG -hipertrofia y sobrecarga de las cavidades SIGNO DE
derechas. WESTERMARK
-Patron S1Q3T3 (inidcativo de HT pulmonar)

DX
Sosopechar de TEP aguds sintomatica si tiene
El dx de la enfermedad debe combinar la sospecha clinica, los
disnea de nueva aparicion ,empeoramiento de
resultados del dimero D y los resultados de la prueba de
su disnea habitual, dolor toracico , sincope, o
imagen.
Hipotension sin una explicacion alternativa.
TEP AGUDA
Signos y síntomas aparecen tras una
obstrucción súbita de la ESCALAS DE PROBABILIDAD CLÍNICA
vascularización pulmonar.
Puede excluir a
PULMONARY EMBOLISM
disnea progresiva secundaria a aquellos pacientes
TEP CRONICA SEVERITY INDEX (PESI)
con riesgo elevado
hipertensión pulmonar.
de mortalidad a los
30 días (PESI I y II),
es decir, con tasa
baja de efectos
adversos, siendo
valorados, por tanto,
como de bajo riesgo
y, por ello, como
posibles candidatos
para alta precoz o
tratamientos
domiciliarios
 SIMPLIFICADA ESCALA DE WELLS

ESCALA DE GINEBRA DIMERO D

- Es un producto de degradación de la fibrina presente

en el trombo
-Valores anormales: >500 ng/ mL
-Es una prueba de alta sensibilidad pero baja
especificidad
-Su elevacion tambien se asocia a otras situaciones
clinicas:
edad avanzada
infeccion
infarto agudo de miocardio
cancer
embarazo
ingreso hospitalario o tras una cirugia.
ANGIOTOMOGRAFIA (ANGIO-TC) DE TORAX MULTIDETECTOR

GAMMAGRAFIA DE VENTILACION/PERFUSION (V/Q) - Es la prueba de imagen de eleccion para el

- Reservar en pacientes conalergia a contrastes diagnostico de TEP.
yodados ,insuficiencia renal o en mujeres -Visualizacion de un defecto de llenado intraluminal en
embarazadas con sospecha de TEP mas de un corte.
la gammagrafia V/Q de alta probabilidad (2 o + -Evalua el tamaño del ventriculo der. y aporta
defectos segmentarios de perfusion con ventilacin informacion pronostica.
normal) confirma el diagnostico ECOGRAFIA DE LAS EXTREMIDADES INF.

- Metodo de eleccion para la deteccion de TVP

PROBABILIDAD CLINICA PRETEST ESCALA DE WELLS
concominante en pacientes con TEP.

BAJA/INTERMEDIA ALTA

DIMERO D ANGIO-TC

NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO POSITIVO

Valorar la realizacion
ANGIO-TC de pruebas
adicionales segun la Algoritmo para el diagnostico del
NEGATIVO POSITIVO sospecha clinica
pcaiente estable
hemodinamicamente con
NO HAY TEP TEP NO HAY TEP TEP sospecha TEP
 ANGIO -TC DISPONIBLE Y EL PACIENTE PUEDE SER TRATAMIENTO
TRASLADO A SALA DE RADIOLOGIA
-TEP agua pueden movilizarse desde e
NO SI
momento el diagnostico, solo deben
permanecer en reposo (durante las 48-
72 hrs) los pacientes con TEP de alto
ECOCARDIOGRAFIA ANGIO-TC riesgo e intermedio y TVP
MEDIDAS concominante.
GENERALES -Se deben de administrar
DISFUNCION VD POSITIVO
oxigenoterapia y saturacion de O2
menor del 90%.
NO SI -la noradrenalina es el inotropico de
eleccion en los pacientes con TEP y
TEP shock cardiogenico.
-Estrategias:
NO HAY TEP
Anticoagulacion parentera
NEGATIVO
(HBPM,FONDAPARINUX o HNF
solapada y seguida por
antagonistas de la vitamina K
TRATAMIENTO
(acenocumarol). y solo puede ser
ANTICOAGULANTE
suspendida el 5to dia y siempre haya
una determiacion de IRN > 2.0.
Anticoagulacion parenteral (5-10
primeros dias) seguida de los
anticoagulantes orales de accion
 TRATAMIENTO
-directa dabigatran (inhibidor directo de la trombina)o edoxatan (inhibidor directo del factor X
activado).
3. Monoterapia en los inhibidores directos del factor X activado apixaban o rivaroxaban. Ambos
farmacos reuieren dosis mayores durante al inicio tratamiento (primera semana en el caso del
apixaban y primeras 3 semanas en el caso del rivaroxaban).
TRATAMIENTO 4. Monoterapia con HBPM durante todo el tratamiento en los pacientes con cancer y en las
ANTICOAGULANTE mujeres embarazadas.
cancer: + eficaz HBPM + antagonistas de la vitamina K
-HNF si requiere controles de laboratorio y se reserva para los pacientes inestables
hemodinamicamenta, con insuficiencia renal grave, en los que se requiere la posibilidad de
tratamiento fibrinolitico o los que requiere ser necesario para revertir el efecto anticoagulante
con rapidez.
-sistemico:
t-PA [ de eleccion]
uroquinasa
estreptoquinasa
Acelera la lisis del coagulo y produce mejoria hemodinamica + rapida que el tratamiento con
TRATAMIENTO HNF
TROMBOLITICO -Esta indicado en pacientes con TEP aguda sintomatica e inestabilidad hemodinamica (shock
cardiogenico o presion arterial sistolica <90mmHg)
-contraindicaciones:
Enfermedades intracraneales
Cirugia reciente
Antecedente de trauma reciente
EMBOLECTOMIA (quirurgica o percutanea atraves de un cateter), indica a pacientes con TEP de alto riesgo y
PULMONAR contraindicacion absoluta para trombolisis sistemica.
indicados en :
FILTROS DE LA
1. Pacientes en TEP y contraindicacion para la anticoagulacion
VENA CAVA
2. Recurrencia tromboembolica a pesar de la anticoagulacion adecuada.
-minimo de 3 meses de tratmiento anticoagulante ( si no hay contraindicacion)
DURACION DEL -Se recomienda el tartamiendo de los 3 meses en los pacientes con TEP secundaria a un factor
TRATAMIENTO de riesgo mayor y menor transitorio (y resuelto)
ANTICOAGULANTE -En los pacientes con TEP idiopatica se sugiere el tratamiento indefinido con reevaluaciones
periodicas (anuales)