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Formulario de Declaración Jurada de Domicilio Actual

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Gennaro Subelza
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FORMULARIO DE DECLARACIÓN

JURADA DE DOMICILIO ACTUAL

DATOS PERSONALES
Tipo Documento: PASAPORTE CORRIENTE U ORDINARIO

Nro Documento: CE184102

Nombre Completo: CASIMIRO BARREIROS ESTEVES

Fecha Nacimiento: 17/10/1961

Correo Electrónico:
Nacionalidad: PORTUGAL

DATOS DEL DOMICILIO O RESIDENCIA ACTUAL


Fecha Inicio: 03/12/2024

Fecha Fin: 03/12/2025

Departamento: SANTA CRUZ

Tipo Domicilio: RESIDENCIAL

Nombre del titular o dueño de la residencia: CASIMIRO BARREIROS ESTEVES

Dirección: EDIFICIO ZENIT AV BUSCH PISO 11 DPTO 11-G 3ER.


ANILLO
Teléfono: 78115577

Nro Documento Titular: 184102

AUTORIZACIÓN
Autorizo expresamente a la DIGEMIG a solicitar cuando lo requiera, información a las instituciones públicas y/o
privadas con el fin de contrastar o complementar la información proporcionada por mi persona para la
consecución del trámite migratorio; asimismo, autorizo a la DIGEMIG a consultar información de personas
naturales y jurídicas con las que pudiese estar vinculado al presente.

CONFORMIDAD
Declaro que la información registrada en este documento es VERÍDICA, conozco además que cualquier
declaración jurada con información falsa será pasible a sanciones de acuerdo a ley. Al firmar esta declaración,
certifico que he leído y que estoy de acuerdo con los términos y condiciones expuestos en este documento.

03/12/2024 - [Link]

ADVERTENCIA: Este documento queda nulo si presenta raspaduras, anotaciones o enmiendas.

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