CHOQUE

SÉPTICO
CHOQUE SEPTICO
° Se define como una subcategoría de la sepsis en la que las alteraciones
circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente profundas como para
aumentar considerablemente la mortalidad

° El shock refractario es el punto final del fracaso del tratamiento y se caracteriza

clínicamente por la falta de un PAM adecuada sostenible a pesar de las dosis
escaladas de uno o varios vasopresores.

Wieruszewski, P.M., Khanna, A.K. Vasopressor Choice and Timing in Vasodilatory

Shock. Crit Care 26, 76 (2022). [Link]
Wieruszewski, P.M., Khanna, A.K. Vasopressor Choice and Timing in Vasodilatory Shock. Crit
Care 26, 76 (2022). [Link]
REGULACIÓN Y
HOMEOSTASIS DE
PRESIÓN
ARTERIAL
 MANEJO DE LA SEPSIS

° Antibióticos
° Fluidos
° Vasopresores
° Indicadores
 Antibioticoterapia en sepsis

MORTALIDAD ASOCIADA A RESISTENCIA ANTIBIÓTICA PREVEE QUE 300

MILLONES DE PERSONAS MORIRÁN A CAUSA DE ESTA EN LAS PRÓXIMAS
DÉCADAS

Kollef, M.H., Shorr, A.F., Bassetti, M. et al. Timing of antibiotic therapy in the ICU. Crit
Care 25, 360 (2021). [Link]
 INTRODUCCIÓN
Las infecciones que ponen en riesgo la vida son comunes
en la unidad de cuidados intensivos

La antibioticoterapia es frecuentemente mal administrada lo

que resulta en un aumento de la mortalidad

El tiempo de empleo de los antibióticos es uno de los

factores determinantes para la supervivencia

El retraso en la administración puede duplicar el riesgo de

mortalidad

Kollef, M.H., Shorr, A.F., Bassetti, M. et al. Timing of antibiotic therapy in the ICU. Crit
Care 25, 360 (2021). [Link]
Kollef, M.H., Shorr, A.F., Bassetti, M. et al. Timing of antibiotic therapy in the ICU. Crit
Care 25, 360 (2021). [Link]
MOMENTO DE LA
TERAPIA
APROPIADA EN
CHOQUE SÉPTICO
 LO PRIMERO ES IDENTIFICAR AL
PACIENTE EN SEPSIS
Por cada hora de retraso en los AB
apropiados, el riesgo de muerte aumenta
>10%

No iniciar la terapia adecuada dentro de la 1era hora,

aumenta (OR) para la mortalidad de 1,67 en la hora 2 a
92,54 con > 36 h
Revisión >1000 pacientes con shock séptico por gram(-)
reveló que la terapia inapropiada aumentó el riesgo de
mortalidad casi 4 veces
El tratamiento adecuado
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también redujo la estancia
ICU. Crit Care 25, 360 (2021). [Link] intrahospitalaria
Kollef, M.H., Shorr, A.F., Bassetti, M. et al. Timing of antibiotic therapy in the ICU. Crit
Care 25, 360 (2021). [Link]
OPTIMIZACIÓN
ADECUADA DE LA
TERAPIA:
INFECCIONES
BACTERIANAS
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
ELECCCIÓN DE ANTIBIÓTICOS

TRATAMIENTO MDRB ANTIBIOTICOTERA

EMPÍRICO PIA DUAL
Hospitalización
Se basa en el sitio de reciente, exposición Más Principalmente
útil en pacientes
la infección, la previa a antibióticos, betalactámico +e
neutropénicos
gravedad clínica y las infección hospitalaria, infecciones
aminoglucósido:
debidas a
comorbilidades del colonización conocida cobertura
BGN(-) difíciles
adecuadade y
paciente. con MDRB y evitar
tratar,
el como
uso de
epidemiología local carbapenémicos
Pseudomonas
aeruginosa.
empíricos

La terapia antibiótica innecesariamente amplia también se asoció con aumentos

en LRA y las infecciones por Clostridium difficile.
Kollef, M.H., Shorr, A.F., Bassetti, M. et al. Timing of antibiotic
therapy in the ICU. Crit Care 25, 360 (2021).
 OPTIMIZACIÓN
ADECUADA DE LA
TERAPIA:
INFECCIONES
FÚNGICAS
Kollef, M.H., Shorr, A.F., Bassetti, M. et al. Timing of antibiotic therapy in the ICU. Crit
Care 25, 360 (2021). [Link]
 INFECCIONES
FÚNGICAS

Tratamiento antifúngico ≥12 h

Mortalidad fue más baja (15%)
después del primer hemocultivo Terapia empírica solo en
cuando la terapia con fluconazol
(+) para Candida: FR de pacientes sépticos con alto riesgo
se inició el mismo día
mortalidad hospitalaria

Antifúngicos se prescriben de forma empírica, es

El tratamiento empírico se basa en puntuaciones de riesgo
fundamental reevaluar la necesidad de tx a las
con valores predictivos positivos muy bajos
72-96 h

Kollef, M.H., Shorr, A.F., Bassetti, M. et al. Timing of antibiotic therapy in the ICU. Crit
Care 25, 360 (2021). [Link]
DESESCALADA ANTIBIÓTICA

La ADE se logra cambiando de antibióticos combinados a

monoterapia o reduciendo el espectro antimicrobiano

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Modificación temprana de la terapia antimicrobiana empírica para prevenir la
aparición de resistencia antimicrobiana al disminuir la exposición general.

✔ Nuevas resistencias aumenta por cada día de exposición van del 2% para meropenem al
8% para cefepima o piperacilina/tazobactam

✔ Estudio DIANA, la terapia empírica se redujo solo en el 16%

✔ Aparición de patógenos multirresistentes fue menor con ADE que en los que se mantuvo
terapia empírica (7,5 -11,9%)

Kollef, M.H., Shorr, A.F., Bassetti, M. et al. Timing of antibiotic therapy in the ICU. Crit
Care 25, 360 (2021). [Link]
La estrategia más común es la infusión prolongada de antimicrobianos dependientes del
tiempo: betalactámicos, carbapenémicos y la vancomicina

Mejores resultados clínicos, menor mortalidad, cuando los antibióticos se administraron

mediante infusión prolongada o continua

Infusiones prolongadas no compensarán la mala selección inicial del fármaco, las

características inferiores del fármaco o la infradosificación

●Ensayo multicéntrico aleatorizado comparó infusiones continuas vs infusiones

intermitentes: no diferencias en la supervivencia a los 90 días o resolución clínica a los 14
días de suspender el antibiótico

Kollef, M.H., Shorr, A.F., Bassetti, M. et al. Timing of antibiotic therapy in the ICU. Crit
Care 25, 360 (2021). [Link]
FLUIDOTERAPIA
 FLUIDOTERAPIA:
● Está indicada en caso de hipoperfusión inducida por sepsis o shock séptico con los
siguientes objetivos iniciales de resucitación:

• TAM ≥ 65 mmHg. o TAS > 90 mmHg.

• Normalizar el lactato si está elevado.

• Diuresis > 0.5 ml/kg/h.

• Hemoderivados en condiciones especiales. ************

S.G.S. (s. f.). ACTUACIÓN ANTE PACIENTE CON SEPSIS CONFIRMADA. Biblioteca virtual em saudé. Recuperado 23 de
junio de 2022, de [Link]
 DERIVADOS SANGUÍNEOS
La administración de derivados sanguíneos seguirá las siguientes recomendaciones:

• Transfundir concentrados de hematíes únicamente cuando la concentración de

hemoglobina sea < 7g/dl. (valorar consideraciones especiales)

• Transfundir plaquetas si:

• < 10.000 plaquetas/mm3.
• < 20.000 plaquetas/mm3 en caso de alto riesgo de sangrado.
• < 50.000 plaquetas/mm3 en caso de sangrado activo, intervención quirúrgica o realización de
procedimientos invasivos.

CRIOPRECIPITADOS******

S.G.S. (s. f.). ACTUACIÓN ANTE PACIENTE CON SEPSIS CONFIRMADA. Biblioteca virtual em saudé. Recuperado 23 de
junio de 2022, de [Link]
 MANEJO DE LOS
VASOPRESORES EN
CHOQUE SEPTICO

Wieruszewski, P.M., Khanna, A.K. Vasopressor Choice and Timing in

Vasodilatory Shock. Crit Care 26, 76 (2022). [Link]
022-03911-7
NORADREALINA
α++++ β++
Presión arterial media++++
Gasto/ Frecuencia cardiaca++

Menor flujo esplácnico:

Isquemia y fracaso renal
Menos sangrado abdominal

Primera línea con dosis recomendada de 0,1-2mg/kg/min

DOPAMINA
<5μg/kg/min: Vasodilatación esplácnica
5-10μg/kg/min: (β1). Aumenta frecuencia y contractilidad
>10μg/kg/min: (α1): Vasoconstricción y aumento de PAM
Mayor riesgo arritmia

No recomendada en Shock Séptico.

ADRENALINA
α++++Vasoconstricción / β++++ índice cardíaco
Efectos indeseados:
Taquiarritmias
Isquemia
Daño en mucosa gástrica e isquemia mesentérica.
Hipoglucemia

Segunda línea.
VASOPRESINA
Sintetizada en hipotálamo (ADH)
Liberada en primera fase shock, posterior Depleción
Receptor V1: Contracción fibra lisa
Redistribución flujo sanguíneo
Sensibiliza a catecolaminas
<0.05 UI/min
Terlipresina:
Análogo más selectivo V1
Mayor duración (horas)
 CUÁNDO USAR VASOPRESOR?
PERFUSIÓN – RESTABLECER PERFUSION

Punto Referencia
Retraso por cada hora de vasopresor, incremento 5.3% de Bai X, Yu W, Ji W, et al. Administración temprana versus
riesgo de muerte tardía de norepinefrina en pacientes con shock séptico.
Cuidado crítico. 2014;18:532.

Vasopresor retrasa > 4 h, las probabilidades de Black LP, Puskarich MA, Smotherman C, Miller T, Fernandez R,
empeoramiento de la insuficiencia orgánica se cuadruplican Guirgis FW. Time to vasopressor initiation and organ failure
progression in early septic shock. J Am Coll Emerg Physicians
Open. 2020;1:222–30.
Vasopresor en primeras 6 horas, Meta de PAM alcanzada en Colón Hidalgo D, Patel J, Masic D, Park D, Rech MA. El inicio
la mitad de tiempo, mayor sobrevida (3 veces más) a 30 días tardío del vasopresor se asocia mayor mortalidad en
pacientes con shock séptico. J Crit Care. 2020;55:145–8.

Wieruszewski, P.M., Khanna, A.K. Vasopressor Choice and Timing in

Vasodilatory Shock. Crit Care 26, 76 (2022).
Wieruszewski, P.M., Khanna, A.K. Vasopressor Choice and Timing in Vasodilatory
Shock. Crit Care 26, 76 (2022). [Link]
OTRAS
MEDIDAS
MARCADORES
MONITORIZACION
ABORDAJES POR FOCO
 Lactato > 2 mmol/l: predictor independiente de gravedad
(sepsis/shock séptico), mala evolución clínica y
mortalidad.
Lactato > 4 mmol/l: iniciar la reanimación con fluidos (30
ml/kg en menos de 3 horas).
Biomarcador de evolución: el aclaramiento del lactato
en las 6 primeras horas tras recibir el tratamiento se
relaciona con el pronóstico (por cada 10 % de
aclaramiento del lactato que se consigue, disminuye
LACTATO un11 % la probabilidad de fallecimiento).

S.G.S. (s. f.). ACTUACIÓN ANTE PACIENTE CON SEPSIS CONFIRMADA. Biblioteca virtual em saudé. Recuperado 23 de
junio de 2022, de [Link]
 LACTACTO, UNA ORIENTACIÓN?
Punto Referencia
Defunciones en 24 horas Lactato de 7,7 mmol/l Javed A, Guirgis FW, Sterling SA, et al. Predictores clínicos
Vivos posterior a 24 horas con Lactato de 3,3mmol/l de muerte temprana por sepsis. J Crit Care. 2017;42:30–4.

Lactato > 4 mmol/l se ha asociado de forma independiente Thomas-Rueddel DO, Poidinger B, Weiss M, et al. La
con un riesgo tres veces mayor de muerte a los 28 días en el hiperlactatemia es un predictor independiente de
shock séptico. mortalidad y denota distintos subtipos de sepsis grave y
shock séptico. J Critical Care. 2015;30:e1-6
Lactato >2,5 mmol/l en cualquier momento del shock, tienen . Hernández G, Castro R, Romero C, et al. Hipotensión
casi la mitad de supervivencia (57,1 %) que aquellos sin persistente inducida por sepsis sin hiperlactatemia: ¿es
hiperlactatemia (92,3 %). realmente un shock séptico? J Crit Care.
2011;26(435):e9-14.

Wieruszewski, P.M., Khanna, A.K. Vasopressor Choice and Timing in

Vasodilatory Shock. Crit Care 26, 76 (2022).
 HIPERLACTATEMIA, QUÉ TAN FIABLE
ES?

CICLOS OXIDACIÓN
HIPOXIA HIPOXIA
PAM BAJA ANAEROBI MITOCOND
TISULAR GENERAL
OS RIAL
 VIGILANCIA CONSTANTE
DEPENDIENTE DE
PRONOSTICO EN
CUALQUIER MOMENTO.

MONITORIZACION
S.G.S. (s. f.). ACTUACIÓN ANTE PACIENTE CON SEPSIS CONFIRMADA. Biblioteca virtual em saudé. Recuperado 23 de
junio de 2022, de [Link]
ABORDAJE Y
ESTRATEGIAS A
FOCO INFECCIOSO
VALORAR ABORDAJE ACORDE
A NECESIDAD DEL PACIENTE
CON ESTRICTO APEGO A
PRIORIZACION DE
NECESIDADES Y MEDIDAS
RESOLUTIVAS.
S.G.S. (s. f.). ACTUACIÓN ANTE PACIENTE CON SEPSIS CONFIRMADA. Biblioteca virtual em saudé. Recuperado 23 de
junio de 2022, de [Link]
 • A todos los pacientes con sepsis:
• Medir cada 3 horas de preferencia MONITOR (se puede
espaciar la frecuencia a juicio del médico responsable del
paciente): TA, FC, FR, SaO2, diuresis y nivel de conciencia.
A TODO • Si el paciente ingresa en UCI/Reanimación, la
PACIENTE monitorización se realizará con mayor frecuencia y podrá
incluír, a juicio del médico responsable, además de lo

CON SEPSIS anterior:

• Gasto cardíaco.
• Presiones de llenado.
• Variables dinámicas de precarga-dependencia.

S.G.S. (s. f.). ACTUACIÓN ANTE PACIENTE CON SEPSIS CONFIRMADA. Biblioteca virtual em saudé. Recuperado 23 de
junio de 2022, de [Link]
GRACIAS