PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGÍA
La paracoccidioidomicosis es una infección fúngica sistémica ocasionada por el hongo
dimórfico Paracoccidioides brasiliensis y en menor proporción por paracoccidioides
lutzii. Esta micosis es más frecuente en América del Sur, en la cual afecta generalmente
a adultos, con una prevalencia mayor en los varones, por lo habitual en área rurales. Es
la micosis sistémica más común en esta región, por lo habitual es endémica en muchos
países, sobre todo en Paraguay en donde tiene una alta frecuencia.
En cuanto a la epidemiología, en América Latina donde se extiende desde los estados
del sur de México y algunos países del Norte de Sur América hasta Perú pasando por
Argentina entre los 23°N y 34°S. Es más frecuente en el Brasil, Colombia y Venezuela,
aunque, en Ecuador también se han reportado casos, las áreas endémicas principales
incluyen la cuenca del río Guayas y zonas como Santo Domingo de los Tsáchilas,
Quevedo, Babahoyo y Machala. ( Luna Vilchez , Chiara Chilet, Maquera Afaray,
Portillo Alvarez , & López , 2021)
Hábitat de Paracoccidioides spp
El hongo suele encontrarse en el suelo, especialmente en áreas tropicales y subtropicales
situadas entre los 150 y 1800 metros sobre el nivel del mar. Estas regiones se
caracterizan por tener alta humedad y temperaturas que oscilan entre los 18 y 30 grados
Celsius. Además, ciertos factores ecológicos, como la presencia de vegetación baja y
fuentes de agua cercanas, crean un ambiente ideal para su desarrollo. Curiosamente, el
armadillo (Dasypus spp.) es el único animal en el que se ha identificado de manera
natural la infección por este hongo.
Factores de Riesgo y Distribución Geográfica
La paracoccidioidomicosis (PCM) tiene una distribución geográfica que se concentra
principalmente en Brasil, Paraguay, Argentina y otras regiones de América del Sur. Las
áreas más afectadas son el sur, sureste y medio oeste de Brasil, especialmente en zonas
rurales donde las personas están más expuestas al hongo debido a actividades agrícolas
y ganaderas.
Entre los principales factores de riesgo para esta infección se encuentran trabajar en
entornos rurales y el contacto directo con tierra o vegetación contaminada con esporas
del hongo. Además, la exposición prolongada a estas condiciones incrementa la
probabilidad de contagio. Hábitos como el consumo excesivo de alcohol y el
tabaquismo, como se evidenció en el caso clínico presentado, también pueden aumentar
la susceptibilidad a desarrollar la enfermedad. (Academia de infectología, 2020), ( Luna
Vilchez , Chiara Chilet, Maquera Afaray, Portillo Alvarez , & López , 2021),
(Paschales, 2023)
AGENTE INFECCIOSO:
La paracoccidioidomicosis (PCM) es causada por un hongo dimórfico conocido como
Paracoccidioides spp. Dentro de este grupo, las especies principales son
Paracoccidioides brasiliensis y Paracoccidioides lutzii, responsables de la mayoría de
los casos de esta enfermedad. Estos hongos son endémicos en América Latina,
especialmente en zonas rurales de países como Brasil, Argentina, Colombia, Paraguay y
otras regiones de América del Sur.
La infección ocurre cuando una persona inhala esporas microscópicas presentes en el
suelo. Aunque inicialmente afecta los pulmones, la enfermedad puede extenderse a
otros órganos si no se detecta y trata a tiempo.
BIOLOGÍA:
La paracoccidioidomicosis tiene varias características importantes relacionadas con su
agente causal:
El hongo Paracoccidioides brasiliensis pertenece a la familia Onygenaceae, del
orden Onygenales, y a la división Ascomycota.
Actualmente, se considera que el patógeno Paracoccidioides spp. está
compuesto por cinco especies filogenéticas, de las cuales cuatro forman el
complejo de especies brasiliensis.
Entre las especies identificadas, se encuentran tres crípticas denominadas PS1,
PS2 y PS3, además de una nueva especie llamada Paracoccidioides lutzii
(también conocida como Pb01-like).
TAXONOMIA:
La taxonomía del hongo Paracoccidioides spp. extraída de la imagen es la siguiente:
Categoría Taxonómica Descripción
División Ascomycota
Clase Euascomycetes
Subclase Ascomycotina
Orden Onygenales
Familia Onygenaceae
Género Paracoccidioides
Especies brasiliensis, lutzii, restrepiensis, venezuelensis, americana
Tabla 1: (Academia de infectología, 2020), ( Luna Vilchez , Chiara Chilet, Maquera Afaray, Portillo
Alvarez , & López , 2021), (Paschales, 2023)
CARACTERISTICAS MORFOLÓGICAS:
Paracoccidioides brasiliensis es un hongo dimórfico responsable de la
paracoccidioidomicosis, lo que significa que puede adoptar dos formas diferentes
dependiendo de la temperatura. A temperaturas más altas, como a 37°C, el hongo toma
una forma de levadura, mientras que a temperaturas más bajas (25-28°C), crece en
forma micelial (filamentosa).
Forma de levadura: A 37°C, el hongo se presenta como células grandes y
redondas, de entre 20 y 40 micrómetros de diámetro, con una pared doble y una
apariencia refractiva. La forma más característica de esta fase es la que se
asemeja a una "rueda de timón" o "timón de barco", donde varios brotes
pequeños (de 2 a 4 μm) surgen alrededor de la célula. Esta fase se observa
típicamente en muestras de tejido, y los brotes pueden diseminarse por el
sistema sanguíneo o linfático.
Forma micelial: A temperaturas más bajas, el hongo crece formando colonias
blancas de crecimiento lento. Estas colonias están compuestas por filamentos
finos, de 1 a 2 μm de diámetro, y suelen contener clamidoconidios, que son
esporas intercalarias y terminales. Esta fase micelial es más común en cultivos
ambientales. (Oxford Academic, 2020)
CICLO EVOLUTIVO:
El ciclo vital de Paracoccidioides spp., el hongo causante de la paracoccidioidomicosis,
es notable por su dimorfismo térmico. En la naturaleza, el hongo existe principalmente
en su forma micelial (filamentosa), que es la fase saprófita. A temperaturas ambientales
(alrededor de 25-28°C), produce esporas infecciosas llamadas conidios, que se
dispersan por el viento, el agua o el contacto con el suelo, particularmente en áreas con
vegetación densa y alta humedad.
Cuando los conidios son inhalados por una persona, se transforman en la forma de
levadura, que es la fase parasitaria del ciclo. Este cambio ocurre a la temperatura
corporal, cerca de los 37°C, generalmente en los pulmones. La levadura se presenta
como células redondas de entre 20 y 40 μm de diámetro, con yemas dispuestas en una
estructura típica llamada "rueda de timón", lo que facilita la diseminación del hongo a
través de los vasos linfáticos y sanguíneos, permitiendo que se propague por todo el
cuerpo.
En su fase parasitaria, el hongo puede permanecer latente durante años, lo que explica la
aparición de síntomas mucho tiempo después de la exposición inicial, a veces incluso
décadas. La reactivación de la infección es más probable en personas
inmunocomprometidas o que tienen factores de riesgo.
Ecólogicamente, el hongo se encuentra principalmente en suelos agrícolas de América
Latina, en regiones húmedas y cálidas. Las personas que trabajan en la agricultura
tienen un mayor riesgo de exposición a este ambiente.
Este ciclo vital, que incluye una fase de latencia y la capacidad de diseminarse por el
cuerpo, hace que la paracoccidioidomicosis sea difícil de diagnosticar en sus etapas
tempranas. Sin embargo, con un tratamiento adecuado, generalmente con antifúngicos
como itraconazol, la infección puede ser controlada. ( Mendes Peçanha, y otros, 2022),
(Scielo, 2020)
CADENA DE TRANSMICIÓN:
El ciclo de transmisión de Paracoccidioides spp. comienza cuando el hongo se
encuentra en su forma micelial en el ambiente, en su fase saprófita. En su hábitat
natural, especialmente en suelos ricos en materia orgánica y en áreas de vegetación
densa, el hongo produce conidios, que son esporas infecciosas. Estas esporas se liberan
al aire, especialmente en condiciones de alta humedad o cuando el suelo es perturbado
durante actividades como la agricultura o la deforestación.
Cuando los conidios son inhalados, se transforman en la forma de levadura dentro de los
pulmones del huésped, a temperaturas cercanas a los 37°C, lo que marca el inicio de la
infección. Una vez en el cuerpo, el hongo puede diseminarse a través de los vasos
linfáticos y sanguíneos, afectando no solo los pulmones, sino también otros órganos
como la piel, las mucosas orales, el sistema linfático e, incluso, los órganos internos en
casos graves.
La principal forma de transporte de las esporas es la inhalación de aire contaminado en
áreas rurales, especialmente durante actividades agrícolas o al manipular suelos
infectados. Se ha observado que la mayoría de los pacientes adquieren la infección
durante los primeros años de vida, aunque los síntomas pueden desarrollarse años o
incluso décadas después de la exposición inicial.
También se ha documentado que la transmisión puede ocurrir por contacto directo con
animales como el armadillo, aunque esto es menos común.
Este ciclo de transmisión está relacionado con una exposición prolongada a áreas
endémicas, lo que hace que la paracoccidioidomicosis sea prevalente en áreas rurales de
América Latina, especialmente en Brasil, Colombia y Venezuela, donde las actividades
agrícolas son comunes. ( Mendes Peçanha, y otros, 2022), (Scielo, 2020)
FACTORES PREDISPONENTES PARA LA TRANSMICIÓN Y/O PRESENCIA
Los factores que predisponen a la transmisión y presencia de la paracoccidioidomicosis
están estrechamente relacionados con las condiciones ambientales y las características
del huésped.
1. Exposición ocupacional: Las personas que trabajan en actividades relacionadas
con el manejo del suelo, como los agricultores, tienen un mayor riesgo de
adquirir la infección. La inhalación de conidios del hongo, presentes en suelos
contaminados, es la principal vía de adquisición, lo que hace que los
trabajadores del campo sean los más afectados.
2. Factores ambientales: La paracoccidioidomicosis es endémica en las regiones
tropicales y subtropicales de América Latina, donde las condiciones de alta
humedad, temperaturas cálidas y vegetación densa favorecen la propagación del
hongo. Sin embargo, la expansión urbana y la deforestación también han
alterado la distribución geográfica del hongo, extendiéndolo a nuevas áreas.
3. Condiciones del huésped: La inmunosupresión, causada por enfermedades
como el VIH, cáncer o el uso de medicamentos inmunosupresores, así como la
desnutrición, el tabaquismo y el alcoholismo, son factores que facilitan la
reactivación o progresión de la enfermedad, especialmente en personas que ya
han estado expuestas al hongo. Aunque la infección puede ser asintomática en
muchas personas, cuando se rompe el equilibrio entre el hongo y el huésped, la
enfermedad puede manifestarse años después de la exposición inicial.
4. Sexo: Aunque tanto hombres como mujeres tienen la misma probabilidad de
estar expuestos al hongo, los hombres tienen una mayor incidencia de la
enfermedad. Esto se debe a que los niveles de estrógeno en las mujeres inhiben
la transformación del hongo de la fase micelial a la fase de levadura, que es la
forma patógena. (FEMEXER, 2024)
PREVENCIÓN:
La prevención de la paracoccidioidomicosis se enfoca principalmente en reducir la
exposición al hongo Paracoccidioides, que se encuentra en su forma micelial en el suelo
de áreas endémicas. Las personas que trabajan en actividades agrícolas o en contacto
con suelos potencialmente contaminados deben usar equipo de protección como
máscaras respiratorias y ropa adecuada para evitar la inhalación de las esporas fúngicas.
Además, las prácticas agrícolas que minimizan la perturbación del suelo, como la
siembra directa, pueden disminuir la liberación de esporas al aire. En las zonas rurales
endémicas, se recomienda evitar actividades que perturben el suelo, como la
deforestación, y manejar adecuadamente los residuos orgánicos para prevenir la
dispersión del hongo. Es clave realizar monitoreos de salud en personas que vivan en
áreas endémicas, utilizando pruebas serológicas y de diagnóstico como la
intradermorreacción a la paracoccidioidina, lo cual permite identificar a personas que
han estado expuestas al hongo antes de que se desarrollen los síntomas. Combatir
factores predisponentes como la desnutrición, el tabaquismo y el alcoholismo también
es importante para fortalecer el sistema inmunológico y reducir el riesgo de reactivación
de la enfermedad en personas previamente expuestas. Además, mantener el control de
enfermedades inmunosupresoras como el VIH puede prevenir la progresión de la
enfermedad. Finalmente, sensibilizar a las comunidades rurales sobre los riesgos y las
medidas preventivas es esencial, como el uso de protección respiratoria y prácticas de
higiene. Estas estrategias combinadas ayudan a reducir la incidencia de la
paracoccidioidomicosis en las poblaciones más vulnerables. (FEMEXER, 2024)
METODOS DE CONTROL
Los métodos de control de la paracoccidioidomicosis se enfocan en reducir la
exposición al hongo y manejar la enfermedad de manera efectiva. Primero, es
fundamental reducir la exposición al hongo en áreas endémicas. Esto incluye la
implementación de protección ocupacional como el uso de máscaras respiratorias y ropa
protectora para las personas que trabajan en la agricultura o en el manejo de suelos
contaminados, ya que la inhalación de conidios es la principal vía de adquisición.
Además, se deben promover prácticas agrícolas sostenibles como la siembra directa,
que minimizan la perturbación del suelo y reducen la liberación de esporas al aire.
El control ambiental también juega un papel clave. Se debe evitar la deforestación y
manejar adecuadamente los residuos orgánicos en las zonas rurales endémicas para
prevenir la dispersión de las esporas. Además, las campañas de educación sanitaria son
esenciales para concienciar a las comunidades rurales sobre los riesgos de exposición y
las medidas preventivas que deben adoptar, como el uso de protección respiratoria.
En cuanto al diagnóstico, la detección temprana mediante pruebas serológicas y la
prueba intradérmica de paracoccidioidina son fundamentales para identificar a personas
expuestas antes de que se desarrollen los síntomas. También es importante controlar los
factores predisponentes como el tabaquismo, la desnutrición y las enfermedades
inmunosupresoras, ya que estos favorecen la progresión de la enfermedad en personas
previamente expuestas.
Finalmente, el tratamiento con antifúngicos como itraconazol y cotrimoxazol es crucial
para manejar los casos de paracoccidioidomicosis, evitando complicaciones graves y la
diseminación del hongo a otros órganos. (FEMEXER, 2024)
GENERALIDADES DE LA ENFERMEDAD Y PERIODO DE INCUBACIÓN
La paracoccidioidomicosis (PCM) es una infección fúngica causada por
Paracoccidioides brasiliensis, que afecta principalmente a personas en áreas rurales de
América Latina, especialmente en ambientes húmedos y cálidos. Es más común en
hombres adultos jóvenes, debido a factores hormonales que protegen a las mujeres. La
infección ocurre principalmente por inhalación de conidios presentes en el suelo, que se
transforman en levaduras dentro de los pulmones, la forma patógena que puede
diseminarse por todo el cuerpo. El periodo de incubación puede variar, pero suele ser de
semanas a meses y a veces puede durar varios años sin presentar síntomas. Los factores
predisponentes incluyen la exposición laboral, desnutrición y condiciones que debilitan
el sistema inmunológico. (FEMEXER, 2024)
PATOGENIA – FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la paracoccidioidomicosis (PCM) está vinculada a la capacidad del
hongo Paracoccidioides brasiliensis para transformar su forma micelial en levaduras
dentro del organismo humano. Inicialmente, el hongo está en su forma micelial en el
ambiente, donde libera conidios (esporas). Cuando estas esporas son inhaladas, se
transforman en levaduras dentro de los pulmones a 37°C, que es la temperatura corporal
humana. Esta fase de levadura es patógena, ya que las células de levadura se replican
por gemación, y su forma característica de "timón de barco" (gemaciones múltiples) es
una señal clave en el diagnóstico histopatológico.
Una vez en los pulmones, las levaduras pueden diseminarse a través del sistema
linfático y sanguíneo, afectando a varios órganos, incluidos los ganglios linfáticos, el
hígado, el bazo, y el sistema nervioso central. Este proceso puede llevar a la formación
de granulomas no caseificantes, que son estructuras inflamatorias crónicas que intentan
controlar la propagación del hongo.
La infección por Paracoccidioides generalmente se presenta de forma asintomática al
principio, pero puede reactivarse décadas después en individuos inmunocomprometidos
o aquellos con factores predisponentes como tabaquismo, desnutrición, o enfermedades
como el VIH. Además, la infección puede volverse sistémica, afectando a varios
órganos, lo que hace que la PCM sea una enfermedad multisistémica, capaz de generar
complicaciones graves si no se trata a tiempo. (FEMEXER, 2024), ( Luna Vilchez ,
Chiara Chilet, Maquera Afaray, Portillo Alvarez , & López , 2021), (Paschales, 2023)
CUADRO CLÍNICO (SINTOMAS)
El cuadro clínico de la paracoccidioidomicosis (PCM) puede variar según la forma en
que se presenta la enfermedad: aguda/subaguda o crónica. La PCM afecta
principalmente a los pulmones, aunque puede diseminarse a otros órganos, y sus
síntomas pueden ser inespecíficos, lo que dificulta el diagnóstico temprano.
Forma aguda/subaguda:
Esta forma de la enfermedad es más común en niños, adolescentes y personas jóvenes
con inmunosupresión (como en el caso del VIH). Los síntomas incluyen:
Fiebre: Generalmente alta y persistente.
Linfadenopatía: Agrandamiento de los ganglios linfáticos, que puede ser
generalizado, afectando especialmente los ganglios cervicales y axilares.
Pérdida de peso: Significativa y progresiva.
Síntomas respiratorios: Tos productiva, dolor torácico, disnea (dificultad para
respirar), y en casos graves, hemoptisis (expectoración con sangre).
Síntomas gastrointestinales: Náuseas, vómitos y dolor abdominal debido a la
hepatomegalia (agrandamiento del hígado) y esplenomegalia (agrandamiento del
bazo).
En esta fase, la infección puede extenderse a otros órganos, como el sistema nervioso
central, los riñones y la médula ósea, causando granulomas no caseificantes y lesiones
en varios sistemas.
Forma crónica:
La forma crónica de PCM es más común en adultos mayores de 30 años y suele
presentarse en varones debido a la mayor exposición al hongo y la influencia hormonal.
Sus síntomas incluyen:
Síntomas respiratorios crónicos: Tos productiva persistente, dolor torácico
crónico, dificultad para respirar y en casos graves, fibrosis pulmonar o enfisema.
Lesiones mucocutáneas: Úlceras en la piel, especialmente en la cara, y en las
mucosas de la boca, lengua y faringe. También puede haber ganglios linfáticos
inflamados en la región facial y cuello.
Síntomas sistémicos: Fiebre intermitente, fatiga, pérdida de peso progresiva, y
en algunos casos, hepatomegalia y esplenomegalia.
En ambos casos, la inmunosupresión y factores como el tabaquismo, el alcoholismo y la
desnutrición pueden agravar la progresión de la enfermedad. La PCM es difícil de
detectar en sus primeras etapas debido a la falta de síntomas específicos, lo que hace
crucial un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado para prevenir
complicaciones graves. ( Mendes Pec¸ anha & Otros, 2020)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO, EPIDEMIOLÓGICO Y DE LABORATORIO
El diagnóstico de la paracoccidioidomicosis (PCM) se realiza a partir de un enfoque
clínico, epidemiológico y de laboratorio, utilizando diversas herramientas para
identificar la infección causada por Paracoccidioides brasiliensis.
Diagnóstico Clínico
El diagnóstico clínico se basa en la sospecha clínica a partir de la presentación de los
síntomas. En la PCM, los pacientes pueden presentar tos productiva, dolor torácico,
fiebre, pérdida de peso, linfadenopatía generalizada y lesiones en la piel o mucosas,
especialmente en la cara, boca y lengua. La enfermedad puede adoptar formas
agudas/subagudas en jóvenes y crónicas en adultos, con síntomas respiratorios
persistentes y afectación de otros órganos como el hígado y los ganglios linfáticos. Es
importante que los médicos consideren factores predisponentes como la exposición al
hongo en áreas rurales endémicas o condiciones de inmunosupresión como el VIH,
tabaquismo y desnutrición.
Diagnóstico Epidemiológico
Desde el punto de vista epidemiológico, la PCM es endémica en áreas rurales de
América Latina, especialmente en países como Brasil, Colombia, Venezuela, y Ecuador.
La exposición ocupacional a suelos contaminados con el hongo, común entre los
agricultores, es uno de los principales factores de riesgo. La prevalencia en hombres
adultos jóvenes es más alta debido a la mayor exposición al hongo en actividades al aire
libre, mientras que las mujeres presentan una menor incidencia debido a factores
hormonales que inhiben la conversión del hongo en su forma patógena.
Diagnóstico de Laboratorio
En el diagnóstico de laboratorio, las herramientas clave incluyen:
Examen directo: El diagnóstico definitivo de PCM se realiza mediante la
observación microscópica de las levaduras en las muestras de esputo, biopsias de
piel o ganglios linfáticos. Las levaduras multigemantes con la forma
característica de "timón de barco" son un hallazgo característico.
Cultivo: El cultivo del hongo es esencial, aunque difícil, debido al riesgo
biológico para el personal del laboratorio. El hongo crece a temperaturas de
25°C (forma micelial) y 37°C (forma de levadura), y su cultivo en medios
adecuados confirma el diagnóstico.
Pruebas serológicas: La intradermorreacción a la paracoccidioidina y otras
pruebas serológicas son útiles para detectar la exposición al hongo, aunque no
siempre indican infección activa. La PCR (reacción en cadena de la polimerasa)
también se utiliza para identificar la especie y confirmar el diagnóstico en casos
difíciles.
La combinación de estos métodos permite confirmar la infección y evaluar su extensión,
lo que facilita la selección del tratamiento adecuado. ( Luna Vilchez , Chiara Chilet,
Maquera Afaray, Portillo Alvarez , & López , 2021), ( Mendes Pec¸ anha & Otros,
2020), (Paschales, 2023)
MANEJO Y TRATAMIENTO
El manejo y tratamiento de la paracoccidioidomicosis (PCM) depende de la gravedad
de la enfermedad y del estado del paciente. Los objetivos del tratamiento son eliminar el
hongo, aliviar los síntomas y prevenir las complicaciones. A continuación, se detalla el
abordaje más actualizado:
Tratamiento de elección
Itraconazol es el tratamiento de primera línea. Se administra por vía oral
durante 6 a 12 meses en casos leves a moderados debido a su eficacia y
tolerancia. Es el antifúngico preferido en áreas endémicas por su accesibilidad y
bajo costo.
Alternativas terapéuticas
Sulfametoxazol/Trimetoprima (SMX-TMP) es una opción en casos leves o
para pacientes que no toleran itraconazol. Sin embargo, requiere un tratamiento
más prolongado, hasta por 5 años, para lograr una cura completa.
Anfotericina B se reserva para casos graves o diseminados. Su forma liposomal
es preferida debido a una menor toxicidad renal. Se utiliza inicialmente en una
fase de ataque, seguida de un mantenimiento con itraconazol o SMX-TMP.
Casos especiales:
En pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con VIH, se requiere un manejo
más intensivo y prolongado, incluyendo monitoreo frecuente para prevenir recaídas.
Además, en estas personas es común observar una progresión más severa de la
enfermedad, lo que justifica el uso inicial de anfotericina B.
Consideraciones adicionales:
El tratamiento debe complementarse con una adecuada atención nutricional y manejo de
comorbilidades, como el tabaquismo y la desnutrición, que pueden complicar la
recuperación del paciente. También es esencial el seguimiento regular para evaluar la
resolución de los síntomas y evitar recaídas.
( Luna Vilchez , Chiara Chilet, Maquera Afaray, Portillo Alvarez , & López , 2021),
( Mendes Pec¸ anha & Otros, 2020), (Paschales, 2023)
RECOMENDACIONES GENERALES
Las recomendaciones generales para la paracoccidioidomicosis incluyen medidas
preventivas, diagnóstico temprano, educación comunitaria y un manejo integral del
paciente. En la prevención, se sugiere minimizar la exposición al hongo mediante el uso
de mascarillas y ropa protectora en actividades agrícolas o en suelos contaminados en
áreas endémicas. También se recomienda evitar la perturbación innecesaria del suelo.
En el diagnóstico temprano, se debe sospechar la enfermedad ante síntomas como tos
persistente, pérdida de peso y lesiones mucocutáneas, confirmando con pruebas
serológicas y microbiológicas.
La educación comunitaria es clave para informar a las poblaciones rurales sobre los
riesgos de la enfermedad, las medidas preventivas y la importancia de buscar atención
médica oportuna. Por último, el manejo integral del paciente incluye abordar factores
predisponentes como tabaquismo, desnutrición y enfermedades inmunosupresoras,
además de garantizar un seguimiento médico regular durante y después del tratamiento
para prevenir recaídas. ( Luna Vilchez , Chiara Chilet, Maquera Afaray, Portillo Alvarez
, & López , 2021), ( Mendes Pec¸ anha & Otros, 2020), (Paschales, 2023)
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