Neurología – F3 – Tema: Accidente Cerebro Vascular Torres, L; Mamani, G

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV)

https://youtu.be/ZRMnWdvgeLU?si=FKMjwAdowfRaQbyB

Ya en el tiempo de Hipócrates vemos que esta enfermedad tiene un inicio súbito. Luego tenemos evidencia de un
sangrado intracerebral.

EPIDEMIOLOGIA

• Frecuencia: 15 millones por año

• Mortalidad:
o 5 millones mueren temprano
o Es la segunda causa de muerte
o 2/4 en países en vías de desarrollo
• Discapacidad
o 5 millones permanecen con secuelas discapacitantes
o Tercera causa de discapacidad en el mundo
• Países en desarrollo: su incidencia se ha incrementado en un 100% en cuatro décadas
• Prevalencia en mayores de 65 años: 2.7% en zona rural y 6.8% urbana
• Mortalidad: 28.6 rural y 13.7 urbana
• Sin diagnóstico: 25% rural y 17% urbana
• Hospital: 23 a 30% acude dentro de las tres primeras horas
• Familia Atención medica: desconocimiento

Y si bien se hablaba de las 3 primeras horas como una razón para tener en cuenta el reconocer una enfermedad
cerebrovascular, ahora ya tenemos un poco más de ventana hasta las 4 horas y media.

IMAGEN:

Según un artículo de un periódico, los

adultos mueren por enfermedad
cerebrovascular siendo esta la 5ta
causa. En los adultos mayores es la 2da
causa.

CASE

• En el hospital nacional, el ACV es la 1ra

causa no infecciosa de hospitalización
• 3ra causa de muerte
• 1ra causa de invalidez
Neurología – F3 – Tema: Accidente Cerebro Vascular Torres, L; Mamani, G
IMAGEN: Esta son las causas por la que
los pacientes tienen diagnóstico de
hospitalización en el HNCASE. Hay 224
pacientes de ACV en un témino de
tiempo comparado con los otros
cuadros.

HOSPITALES

• CASE (hospital del seguro social) es el

único centro en el Perú (después del
Rebagliati y del Instituto Nacional de
Enfermedades Neurológicas en Lima),
que está reconocido para un manejo de
trombólisis que es el tratamiento para
un ACV en las primeras 4 horas y media
• No unidad de vasculares
• No unidad de manejo
multidisciplinario
• Tiempos prolongados de hospitalización
• Complicaciones frecuentes (neumonía intrahospitalaria)

CASA

• El 60% tiene secuelas discapacitantes

• Menos de la mitad acude a la consulta
• Mortalidad del 21% al año
• Demencia (25%)
• Depresión (11%)
• 40% necesita un cuidador

Hemos convertido al ACV en una enfermedad desatendida y olvidada.

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

• El costo total del ACV en EEUU es de 48 billones por año

• Costo directo de atención médica y terapia: 36 billones por año
• Costos indirectos de la pérdida de productividad y otros factores: 23 millones anuales

Enfermedad carísima y sobre todo las consecuencias que trae al paciente y familia.

FACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLES

• Sexo
• Edad
• Raza
• Genética

MODIFICABLES: Podemos tomar medidas que ayuden a evitar el cuadro súbito de deterioro del cerebro

• HTA
• Diabetes
• Hiperlipemias
• Tabaquismo
• Obesidad
• Apneas de suelo
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• Anticonceptivos
• Alcoholismo
• Estrés psicosocial
• Depresión
• Cardiopatías

El enfoque inicial sería hacer una prevención primaria, pero si sucede el ACV hacer un diagnóstico y tratamiento
correcto, para luego la prevención secundaria y rehabilitación. Este es el esquema que se debe manejar.

Hubo un trabajo sobre cuanto los pacientes hipertensos y diabéticos sabían que estas dos enfermedades van a llevarlos
a un ACV (hace 15-20 años), el resultado fue que casi el 95% no sabían que podían hacer un ACV. La sumatoria de sus
hábitos junto al desconocimiento, lleva a la presentación de un cuadro vascular.

Esto es lo más importante de la clase (pregunta de examen), cuando pensar en un ACV:

• Paciente refiere debilidad o adormecimiento en un lado del cuerpo

• Dificultades de visión en uno o ambos ojos
• Dificultad para hablar o entender
• Dolor de cabeza más intenso que el habitual
• Vértigo o inestabilidad

Si un paciente llega a emergencias con esta sintomatología y se sospecha de ACV, lo primero que debemos hacer es
mandarlo al CASE y avisar que está yendo un ACV, para poder ser trombolizado.

Una enfermedad cerebrovascular es una disfunción cerebral de origen vascular que tiene inicio agudo, esta disfunción
cerebral puede ser originada en el sistema vascular carotídeo o anterior, o en el posterior o vertebrobasilar.

Este cuadro que tiene un inicio agudo puede llevar un curso estacionario, tener una regresión parcial o completa, o
puede tener un curso progresivo.

La enfermedad cerebro vascular es un evento, por ejemplo, los pacientes diabéticos, hipertensos, gorditos con el
colesterol elevado y cardiópatas, entonces ese es un paciente que ya tiene enfermedad cerebro vascular. Esta
enfermedad cuando va a producir esta disfunción aguda que va a traer signología del territorio carotídeo o
vertebrobasilar, eso es el ataque cerebrovascular (antes accidente cerebrovascular, pero es mejor olvidar la palabra
accidente porque no lo es) que es el proceso final, es la consecuencia final de un evento vascular.

IMAGEN: CARA LATERAL

Se observa la cara lateral del cerebro con la cerebral media y sus ramas.

IMAGEN: CARA INFERIOR

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El otro sistema es el vertebrobasilar. Las arterias vertebrales se juntan en el tronco de la basilar y se van a separar en
las arterias cerebrales posteriores. También está la cerebral media y se tiene al polígono de Willis.

IMAGEN: CARA ANTERIOR

En la cara anterior, se ve la cerebral anterior que va hasta la parte superior de ambos hemisferios sobre todo de la
cara medial y ese dato es importante para conocer un ACV.

Los territorios que van a irrigar cada uno de los sistemas vasculares.

El ACV puedes ser isquémico o hemorrágico.

El evento isquémico tiene algunas formas de presentación que con el tiempo han ido cambiando:

• Ataque isquémico transitorio

• Déficit isquémico reversible
• Infarto con déficit menor
• Infarto progresivo

El cuadro hemorrágico será la :

• Hemorragia intracerebral
• hemorragia subaracnoidea
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• hemorragia intraventricular

Entonces o es un infarto o es una hemorragia, ambos eventos pueden suceder en el territorio vertebro basilar o en el
territorio carotideo

Entonces qué cosa viene a ser el ataque

isquémico transitorio:

• Es un episodio focal
• Inicia bruscamente
• Signos y síntomas de breve duración
• Recuperación completa de 24 horas
• La recuperación completa es en menos
de una hora

Este concepto debe ser vital (El ataque

isquémico transitorio la recuperación en menos
de una hora)

EL concepto general y dentro de ellos mucha

gente lo sigue manteniendo es de 24 horas y
este dato es importante , porque pónganse en el caso que tienen un paciente que ha llegado al hospital y tiene una
hora y media de un déficit motor izquierdo .Entonces yo pienso hora y media puede ser un ataque isquémico
transitorio y se considera hasta 24 horas y me voy a poner a esperar las 24 horas para ver si es un IT o un es un IT
.Entonces si ya pasó la hora y persiste la clínica (así sea mínima) ya deben considerar a esto como un evento isquémico
(un infarto) y no esperar 24horas para decir que es ataque isquémico transitorio por qué? Porque el tratamiento de
estos cuadros isquémicos con trombólisis se hace en las 4:30 primeras horas. Entonces ese concepto de 24 horas por
favor doctores ya fue historia. Es recuperación completa en menos de una hora; ¿qué van a encontrar pacientes así?
Sí y cuando manteníamos ese concepto de las 24 horas, cuando no se hacía trombólisis, simplemente había pacientes
que la gran mayoría que sí son ahí (no se entiende) mejoraban en menos de una hora.

Si presenta una duración mayor a una hora considérenlo un infarto, e inmediatamente referirlo al hospital para
trombólisis.

Estos eventos vasculares pueden tener un origen trombótico o embólico:

- TROMBÓTICO: Secundario a estenosis u oclusión de una arteria, producida por la alteración primaria de la
pared del vaso arterial comprometido.

- EMBÓLICO: Secundario a un émbolo en otro punto del sistema vascular (eg. Puede ser arterial, cardíaco o
pulmonar)
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La enfermedad cerebro vascular también tiene un componente hemodinámico: Se produce en un territorio arterial en
que su segmento proximal presenta oclusión o estenosis grave. Esto va a llevar a un fenómeno isquémico por una
disminución de la perfusión sanguínea, por hipertensión arterial o por el fenómeno de robo.

Póngase a pensar usted que es una arteria que está en su inicio obstruida y está pasan menos sangre, imagínense en
la parte distal, al final de la arteria nos preguntamos ¿cómo estará la arteria? Esta observación evitará poner
hipotensores, los cuales llevarán a una isquemia como vamos a ver posteriormente.

CAUSAS SECUNDARIAS DE ENFERMEDADES CEREBRO VASCULARES

Este listado va a ser buscadas en la medida que no se halló las causas más frecuentes

ETIOLOGÍAS DE CAUSA INHABITUAL

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INFARTO DE LA CARÓTIDA INTERNA

En la imagen se puede apreciar la

arteria cerebral media de la carótida
interna y como pueden ver ese es el
homúnculo motor, entonces puede
haber un trastorno motor parcial ya
sea una paresia o una hemiparesia, o
un compromiso
completo(hemiplejia). A un costado,
se encuentra lo referido a la
sensibilidad (puntos azules),
hipoestesia o una parestesia del
territorio y con que en este caso como
saben es contralateral van a tener trastorno visual y este trastorno visual. Generalmente es un trastorno hemianoptico
por la distribución que tienen las vías de la función
visual van a tener desviación oculocefálico, es decir
el paciente va a llevar su mirada hacia arriba y hacia
el lado donde está el infarto. Esto algunas veces ha
sido por comprensión de lo que querían decir los
franceses si tienen un paciente que está con una
hemiplejía derecha entonces yo les digo mira su
lesión no queda claro si su lesión es la lesión
cerebral o es la lesión motora , entonces decían
:”mira su lesión u oye su lesión entonces había
cierta confusión entonces acuérdense un paciente
con ACV en esa zona en un territorio de la carótida
interna diremos :” mira su infarto y huye de su
hemiplejia “ o sea mira al lado izquierdo en este caso
y huye de la hemiplejia derecha

todas esas son las zonas del lenguaje y también van a entender que hay problemas de tipo afásico y hay distintas
formas diafásico si se acuerdan de sus clases de semiología y en la primera clase que hicimos de síndromes, entonces
no olviden que los trastornos del lenguaje del tipo afásico predominantemente son lesiones del lado izquierdo y en el
lado derecho van a tener lo mismo solo que trastornos del habla.

INFARTO DE LA CEREBRAL MEDIA

Como pueden ver acá lo que llama la
importancia de esta cerebral media son
las arterias lentículo estriadas que son
ramas de la cerebral media y estas fíjense
van a irrigar la cápsula interna y si se
acuerdan la cápsula interna que es la
zona donde hay una confluencia de todas
las vías motoras , se van juntando, acá
está la toda la corona radiada va
buscando van apretándose las fibras y
pasan en un espacio pequeño de tal
manera que los infartos o las
hemorragias en esta zona van a generar a
veces unas hemiplejias bastante densas
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pero sin compromiso de la zona cortical , es una hemiplejia sin afasia acá por ejemplo van a tener una imagen.

Este es un paciente que tenía un trastorno

hemipléjico derecho y tenía afasias y parafasias
hablaba una cosa en lugar de otra no entendía y en
algún hospital lo trataron como un paciente
psiquiátrico, fue enviado a psiquiatría y el psiquiatra
dice esto no es psiquiátrico y lo mandan a neurología
y ya observamos en la primera tomografía ya hay un
cambio que se puede observar algo las nuevas
imágenes tomográficas ahora no tienen esta calidad
son mucho mejores pero en ese tiempo ya se
observaba esto ya hay cosas por ejemplo todo lo que
ven acá las circunvoluciones no se observa acá estos
eran datos que marcaban ya la presencia de un infarto a los dos o tres días se hace una nueva tomografía y obsérvense
toda la cerebral Media ahora estas manchas blancas que observan es la conversión de este infarto en una hemorragia.
Esta es una tomografía del tiempo en que había que esperar 48 a 72 horas para encontrar imagen pero los tomógrafos
de ahora notan cambios en mucho menor tiempo y tienen tales programas asociados que podemos ver al infarto en
las 4 y medias primeras horas de tal manera que eso nos permite tomar las medidas del caso en el tratamiento a la
brevedad posible y evitar este tipo de situaciones que fíjense con desplazamiento de línea media ya inclusive este un
paciente con pésimo pronóstico

INFARTO DE CEREBRAL ANTERIOR

Va a haber debilidad en las piernas

contralateral si ustedes se acuerdan el
homúnculo motor acaba en la pierna y el
resto de estructura se siguen la cara brazo
etcétera, pero la pierna corresponde acá.
Entonces sí es la cerebral anterior la que se
ha afectado van a encontrar debilidad en la
pierna y muchas veces se interpreta que no
es posible que tenga la pierna también
debería estar el brazo es lógico pensar así,
pero es más lógico pensar si solo tenemos
un problema a nivel de solamente la pierna
el problema debe estar acá en el lóbulo motor que corresponde a la pierna y esto lo irriga no la cerebral media sino la
cerebral anterior.

Además de este problema crural contralateral va a haber desviación oculocefálico puede haber incontinencia urinaria,
podemos encontrar reflejos de liberación frontal, podemos ver pacientes apáticos o con alteraciones conductuales
todo esto es propio de los síndromes frontales

INFARTO VÉRTEBRO BASILAR

acá van a encontrar parálisis del mismo lado de un par craneal con déficit motor y sensitivo contralateral si se acuerdan
cuando hicimos síndromes motores había lo que se llamaba los síndromes motores directos y los directos eran cara
brazo y pierna del mismo lado pero cuando había par par craneal de un lado y brazo y pierna del otro, eso era no
directo sino un déficit alterno a eso se refiere esto, hay déficit motor y sensitivo bilateral. Recuerden que si es que se
afecta este de sistema por el tronco están pasando las vías motoras y están pasando hacia arriba las vías sensitivas.
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Entonces fíjense si hay una sola arteria afectada acá puede traer y
generalmente es lo que sucede un compromiso motor y sensitivo
bilateral.
Recuerden que el tronco tiene el tamaño del dedo pulgar de cada uno
de ustedes de tal manera que las manifestaciones vertebro bacilares
van a ser Generalmente motoras y sensitivas bilaterales asociadas a
compromiso de par craneal, alteración de la conjugación en la mirada,
alteraciones en la función cerebelosa y alteración aislada del campo
visual estas alteraciones del cerebelo se deben obviamente Porque
este sistema vertebro bacilar va a irrigar el cerebelo y también va a
irrigar toda la parte occipital.

Y esta es la que tiene que ver con lo que es la función visual Y si acá
tienen una alteración lo que el paciente va a referir es problemas de tipo hemianoptico.

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

Manejo: primero la historia clínica, esto es lo más importante y esto cobra mayor importancia porque hay que definir:
Cuándo empezó el problema, Cuándo fue la última vez que normal al paciente, y esto es para calcular en qué tiempo
de enfermedad estamos y si es que tenemos o no la probabilidad de someter al paciente a lo que es trombolisis hay
que hacer la medición de la saturación de oxígeno, todo lo que es la bioquímica sanguínea Hay que hacer pruebas de
coagulación, un electrocardiograma, su radiografía en torax y antes de todo esto, si en el paciente se sospecha de un
ACV se le pide una tomografía. Hay un tomografi de muy buena calidad en el servicio de emergencia del hospital
nacional y se tiene personal preparado para estos casos, entonces si entra un ACV, terminan lo que estan haciendo y
pasa primero el ACV, se hace la imagen y se va inmediatamente interpretando. También se ve si se está yendo al
mismo hecho de hacer la trombolisis en el mismo tomografo. Estos son grandes adelantos en cuanto al manejo del
ACV.
Ahora vamos a ver la conducta que normalmente se lleva a cabo:

- No bajar bruscamente la presión arterial, mantener 220/200-100/110: Si está en estas presiones,

manténganla, no la bajen, el organismo sabe que esta en infarto por lo que incrementa el aporte de oxígeno
(subiendo la presion arterial). Si bajamos bruscamente la presión y el paciente ingresó con monoparesia, este
saldrá hemipléjico.
- Evitar la hiperglicemia, no usar dextrosa: La dextrosa genera un incremento de la glicemia y ese es un factor
que llevaba a la conversion de los infartos en hemorragia (otra cosa que haciamos en emergencia
- Evitar la hipertermia: En emergencias van a ver que los pacientes están solo con mandilito (practicamente
desnudos), nosotros reclamamos esto porque estos pacientes van a hacer rapidamente neumonia y eso va a
llevar a un incremento de la tempreratura.

‘’El cerebro es tiempo, no podemos perder el tiempo’’

‘’Este estudio encontró un beneficio del t-PA

intravenoso para los pacientes con ictus isquémico
cuando el tratamiento se inició dentro de las tres
primeras horas del inicio de los síntomas.
Comparados con los que recibieron placebo, los
pacientes que recibieron t-PA tenían una
probabilidad de al menos un 30% mayor de quedar
asintomáticos o con mínima discapacidad a los tres
meses. Este beneficio no se asoció con ningún
aumento en la mortalidad’’.

3 horas máximas para la aplicación en t-PA

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HISTORIA EN EL TRATAMIENTO DEL ACV:

El 18 de junio de 1996 el uso del activador del plasminógeno tisular recombinante intravenoso en el ictus isquémico
era aprobado por la FDA como tratamiento para el ictus agudo.

En los meses siguientes a su aprobación por la FDA, tanto la American Academy of Neurology como la American
Heart Association (Neurology 1996; 47: 835-9 y Stroke 1996; 27:1711-8). Publicaron las recomendaciones para el
uso de la trombolisis en el ictus isquémico agudo.

Principal riesgo: un ACV hemorrágico

¿ES POSIBLE HACER TROMBOLISIS EN EL HOSPITAL NACIONAL CARLOS A. SEGUIN E. DE EsSALUD?

1. Información sobre trombolisis.

2. Precisar el procedimiento.
3. Mejora de Tiempos y acceso hospital.

ESCALA DE NIHSS

Es la escala que se usa para hacer la evaluación neurológica, actualmente vigente.

13 Gabriela Gloria Condori Roque 0:35:44 0:38:41 revisado por Luis Torres

• rtTA: Es el producto
• Y por último ver si contamos con un servicio de emergencia, UCE, tomografía y laboratorio para hacer esto.

En consecuencia, todo esto tenía el hospital.

ESCALA DE NIHSS

La escala de NIHSS es universalmente aceptada como la escala que sirve para medir la gravedad o para medir el estado
del paciente cuando entra a un hospital y después de la trombólisis se va midiendo y se va anotando el puntaje en
total.

• ESCALA DE NIHSS - LINK: https://www.nihstrokescale.org/

• ENTRENAMIENTO EN ESCALA DE NIHSS – LINK:
https://learn.heart.org/ihtml/application/student/interface.heart2/index2.html?searchstring=583

Aquí te enseñan Cómo hacer la evaluación del nivel de la conciencia, la orientación …. y una vez que te
enseñan, te toman un examen y si tú apruebas este examen ellos te dan un título en que estás capacitado para
el uso de esta escala y por lo tanto estarías capacitado para pertenecer a alguna instancia en la que se hace
trombólisis en pacientes con ACV.

CARACTERÍSTICAS DEL rtPA (Activador tisular del plasminógeno)

• Obtenida por ingeniería genética
• Molécula casi idéntica a la endógena
• Glucoproteína de 527 aa
• Inicialmente usada para infarto de miocardio agudo
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• Depuración plasmática rápida

o 380-570 ml/min
o Más del 50% es eliminado en 5 min
o Más del 80% es eliminado a los 10 min
• Dosis total 0.9 mg/Kg máx. 90mg
o 10% en bolo inicial, el resto en 1 hora
o Preparado en concentración 1ml = 1mg
• Relativamente inactivo en circulación
o Baja afinidad por plasminógeno y alta afinidad por fibrina
o Al llegar al coágulo, activa al plasminógeno

¿Qué hay que tener en cuenta para hacer esto? Necesitamos la información sobre trombólisis, el procedimiento, la
mejora de tiempo y acceso al hospital y se tiene que dar medidas para que la llegada del paciente a lo que sería
trombólisis tenga una secuencia correcta y rápida.

ESTABLECIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS

Las “7” D:

• Detección: Del inicio de los síntomas y signos de un ACV.

• Despacho: Envío auxilio por sistema de emergencia
• Derivación: a hospital apropiado
• Dintel: De la puerta del hospital (triaje)
• Datos: Evaluación de emergencia (Incluye TAC)
• Decisión: Acerca de posibles tratamientos
• Drogas: Dependiendo del cuadro

TIEMPOS IDEALES ( de la puerta del hospital (Triaje) a:

o Médico: 10 min
o Neurólogo: 15 min
o TC realizada: 25 min
o TC interpretada: 45 min
o Tratamiento: 60 min

Desde que se ha empezado en el hospital desde el médico, neurólogo TC realizada , sus tiempos no han mejorado o
han sido mínimos; en cambio el TC interpretación sí ha mejorado, de tal manera que el tiempo de la aplicación del rtPA
(activador tisular del plasminógeno recombinante) es menor de los 60 minutos siendo ese el objetivo; a medida desde
que se ha empezado a trabajar con unidad de vasculares los tiempos han ido mejorando como el personal de
interpretación de la tomografía, toma de la tomografía. Todos estos datos han sido evaluados por estas condiciones
para poder enfrentar a un paciente con cuadro vascular.

CRITERIOS DE ELECCIÓN PARA TROMBOLISIS

• Diagnóstico de infarto cerebral con déficit neurológico ponderable

• Los síntomas y signos no deberán de remitir espontáneamente
• Precaución en los pacientes con déficit muy severos
• Los síntomas no deben ser sugestivos de HSA (hemorragia subaracnoidea) que es una cefalea aguda, de inicio
agudo, con o sin compromiso de la conciencia y acompañado de náuseas.
• Inicio de síntomas menor a 3 horas antes del tratamiento, ahora es 4horas y media, con el uso de la tomografía
se puede incrementar hasta 6 horas para eso se necesita un proceso de preparación
• El paciente no debe tener TEC, ACV o IAM en los tres meses previos, por el riesgo de hemorragia
• No hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en los 21 días previos
• No cirugía mayor en los 14 días previos

CRITERIOS DE ELECCIÓN PARA TROMBOLISIS

Neurología – F3 – Tema: Accidente Cerebro Vascular Torres, L; Mamani, G

• No punciones arteriales en regiones no compresivas en los 7 día previos

• No historia de HIC (hemorragia intracerebral) previa ni evidencia de trauma (fracturas)
• PA sistólica <185 y diastólica <110 mmHg
• No uso de anticoagulantes orales, o si fuese así tener INR <1.5
• Si recibió heparina en las 48 horas previas, el TPT debe ser normal
• Plaquetas mayores a 100 000 mm3 y glucosa mayor i igual a 50mg/dl
• La TAC no debe de mostrar infarto multilobar
• No convulsiones con estado post ictal con déficits neurológicos. Esto es importante porque hay apacientes
que presentan crisis convulsivas y quedan con parálisis post ictales y estas son a veces hemiplejías y estas son
veces consecuencias de una convulsión y NO de un ACV

¿QUÉ PEDIMOS?

• Pruebas sanguíneas, hg, bioquímica, TP/TPT, grupo, RH

• 2 vías periféricas
• TAC sin contraste
• Obtener consentimiento informado

ADMINISTRACIÓN DE rtPA

• Dosis total: 0.8 mg/kg (HASTA 90MG) --> 10% EV en bolo, el resto por infusión en 1h
• Momento de la administración: Bolo inicial hasta 4.5 horas de inicio indudable del cuadro

MEDIDAS INVASIVAS

• Acceso venoso, centra, punciones arteriales o lumbares --> evitar hasta 24 horas postratamiento
• Sondas: Foley --> no hasta 30min post trombólisis y Sonda NG --> No hasta 24 horas post trombólisis

PROTOCOLO POST – TRATAMIENTO

Generalmente en hospitales se ve en unidades de shock trauma y al día siguiente pasan a la unidad de neurología
vasculares, o después de la trombólisis pasan a la unidad

• No punciones arteriales o procedimientos invasivos

• Repetir TAC en 24h si se sospecha hemorragia (la consecuencia más riesgosa del tto)
• Mantener PA <185/110

Mejora de tiempos y accesos a hospital

• Difusión en la Red
• Opciones de transporte
• Difusión en medios de comunicación
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Se ha ido a todos los sitios sobre todo Yanahuara, Escomel,

Metropolitano, pero ahora como ya hay personal en estos
sitios la manera de cómo son referidos inmediatamente al
hospital nacional ha mejorado notablemente, sin
embargo, no es lo óptimo hay que seguir trabajando en
esto

Trabajo del tiempo de inicio del ictus al hospital, es del

2005

• El doctor Gallegos encontró que se demoraban más de

6h el 62%
• La doctora Villalobos ahora asistente encontró 72%

Tenemos que seguir mejorando ustedes como alumnos,

la sospecha de ACV debe ser enviado no a cualquier sitio,
en estos momentos al hospital nacional pero
lamentablemente es un centro para pacientes
asegurados antes de las 4 horas y media

Lo que pasaba normalmente es que el paciente llega al

centro de salud, va a triaje con sospecha de ACV, luego
laboratorio, le pedían toda la bioquímica, rayos X y hacían
interconsulta a neurología, si no había neurología el paciente se
fregaba porque demoraba la interconsulta, y recién daban
transferencia.

Entonces lo correcto es, llega al centro de salud hay sospecha de

ACV inmediatamente ambulancia y referir al Nacional los puestos
de salud que tiene Arequipa son el Escomel, Yanahuara,
Metropolitano. Entonces la probabilidad de transportar a un
paciente con ACV de acá al Nacional es rapidísima tiempo de tal
manera que, aunque parezca increíble es más fácil que un paciente
que tiene ACV en Arequipa vaya mejor de un paciente que tiene
ACV en Lima por las distancias por el tráfico. Cómo van nuestros
pacientes 57% son masculinos 43% por femeninos

Esta es la distribución de la edad cuando hicimos este trabajo

Arequipa tenía 32 pacientes trombolizados y éramos de lejos el
único centro que hacía trombólisis en el Perú, en Lima si juntabas
el seguro social el Ministerio clínicas privadas todo eso no llegaba
ni a cinco. Esto nos permitió en ese tiempo hacer un congreso en
Arequipa y el congreso también internacional de neurología
también se hizo en Arequipa. Entonces estos son los resultados
del primer grupo trombolizado en Arequipa y lo ponemos siempre
porque ahora ya hasta la cuenta se ha perdido. Se está actualizando obviamente ya está actualizada pero siempre
insisto en esto porque significa el partir el empezar a tratar a un paciente que en tiempos anterior decir ACV era ya
olvídate de lo que va a pasar o sea no había un tratamiento.
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Fíjense solo 7.3 por era de la circulación posterior

Tiempo de emergencia, tiempo a trombólisis

Este es el ingreso en rojo, y el promedio de alta del NIHSS por supuesto, fíjense en cómo llega y como salía

¿Qué complicaciones tuvimos en este tiempo? En el

hospital; un caso de hemorragia intercerebral
sintomática que requirió craneotomía, hemorragia
digestiva alta. En complicaciones menores, sangrado
labial en dos pacientes, equimosis palpebral en un
paciente; y un fallecido lamentablemente este paciente
fue una mujer que fue la primera trombolizada, falleció.
Neurología – F3 – Tema: Accidente Cerebro Vascular Torres, L; Mamani, G

Luego de esta experiencia se agregó al rtPA el

ultrasonido y esto produjo una recanalización del 83%
de los casos sometidos a este procedimiento, este
artículo se envió para capacitar a personas en el servicio
de neurología sobre el Doppler y la aplicación de las dos
cosas en el mismo tiempo

Entonces el Doppler, el mecanismo es desagregación de las

fibras de fibrina, formación de microcavidades, incremento
del transporte enzimático y un efecto mecánico, esto
favorecía al paciente que estaba siendo trombolizado, los
dos procedimientos se hicieron al mismo tiempo y el efecto.

Esto es un doppler de un paciente el lado izquierdo y lado

derecho, lo de rojo son las medidas que tuvieron, y este
paciente (derecho) esta y prácticamente hemipléjico,
mejoro mucho con la aplicación de las dos cosas y su
recuperación fue muy rápida

Y fíjense salió con un NIHSS de dos o sea bastante mejor,

ya recuperado

PONE UN VIDEO:
https://www.youtube.com/watch?v=P2TNz-TniIA

Y ahora este es el próximo objetivo como servicio en

neurología

Entonces esto es lo que se conoce como una trombectomía mecánica, hay gente que se está capacitando en esto. El
costo de los insumos y todo lo que se necesita lo puede dar el seguro, lo que necesitamos es crecer como comunidad
para la realización de la trombectomía.

Segunda parte, el ACV hemorrágico. Estos representan del 10 al 15% de todos ACV, la hipertensión arterial es la
responsable del 45 al 65% de este tipo de ACV.

CAUSAS NO HIPERTENSIVAS DE HIC:

- Angiopatía cerebral amiloidea
- Malformaciones vasculares
- Tumores intracraneanos
- Anticoagulantes
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- Agenten trombolíticos
- Drogas simpatomiméticas
- Vasculitis

¿CUÁL ES LA UBICACIÓN MÁS FRECUENTE?

Lenticuloestriadas son las arterias más afectadas por la hipertensión arterial que generan hemorragias pequeñas con
gran compromiso motor contralateral.

Esta es una tomografía donde podemos observar un evento hemorrágico subcortical, esta invasión ventricular (donde
está el “click”) es un hallazgo de mal pronóstico. Estas son las hemorragias de causa hipertensiva.

En cambio, en esta otra imagen vemos un sangrado pegado o cortical, estas son secundarias a malformaciones
arteriovenosas que se rompen y como se puede observar (además de la desviación de la línea media) ya hay
compromiso sanguíneo en el ventrículo, y si hay sangre en el ventrículo el paciente esta inconsciente y el pronóstico
será malo.

MANEJO:
• Tratamiento de las condiciones relacionadas a la presentación del HIC.
• Tratamiento de la hipertensión endocraneana.
Neurología – F3 – Tema: Accidente Cerebro Vascular Torres, L; Mamani, G

• Decisión acerca del tratamiento quirúrgico o conservador.