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SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

Sede: UNION TEMPOR IPS DELTA-CITISALUD Orden Nro. 8100236209


Paciente ID Edad Tipo Usuario Sede Afiliado
FIORELLA MENDOZA BUSTILLO 1249069657 8 Meses BENEFICIARIO UNION TEMPOR IPS
DELTA-CITISALUD
Contrato Plan Semanas Rango
20880-PGP CONTRIBUTIVO 10 1
Solicitado Por Diagnostico
MILTON ANTONIO CASTILLA PEREIRA J00X - RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN)
Expedida a Dirección Teléfono
FARMACIA

Código Medicamentos Dosificación # Dosis Cant. Pres. Tarifa


24203 ACETAMINOFEN 150 mg/5 mL (JARABE) 4.5 CC CADA 8 HORAS 1 1 PACTADA
804375 CETIRIZINA 10 mg SOLUCION ORAL O GOTAS ORALES 5 GOTAS CADA 12 HORAS 1 1 PACTADA

TOTAL PACTADA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 4500

Firmado Electronicamente Por


MILTON ANTONIO CASTILLA PEREIRA ____________________________________________
Registro Medico: 73557100 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2024-08-22 09:04:27


Validez de la Orden: 30 Días Desde: 2024-08-22 - Hasta: 2024-09-21
Estos servicios se deben facturar a: 20880-PGP
*8100236209*
ORDEN 8100236209 - MEDICAMENTOS - 2024-08-22 09:13:20 - PAGINA 1 DE 1

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