REVISIÓN
Eficacia de la terapia de movimiento inducido por restricción
en niños con parálisis cerebral
M.R. LEÓN-SANTOS, M.D. ROMERO-TORRES Y J.A. CONEJERO-CASARES
Unidad de Rehabilitación Infantil. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. España.
EFFICACY OF CONSTRAINT-INDUCED
Resumen.—Objetivo. Describir y analizar la eficacia de la MOVEMENT THERAPY IN CHILDREN
terapia del movimiento inducido por restricción (TMIR) WITH CEREBRAL PALSY
como parte del tratamiento integral de los niños con parálisis
Abstract.—Objectives. To describe and analyze effective-
cerebral (PC).
ness of constraint-induced movement therapy as an interven-
Estrategia de búsqueda. Se revisaron las bases de datos
tion to children with cerebral palsy.
Medline, Physiotherapy Evidence Database, Ovid, Tripdatabase y
Search strategy. We reviewed the following databases:
Biblioteca Cochrane hasta marzo de 2008. Los resultados se
Medline, Physiotherapy Evidence Database, Ovid, Tripdata-
completaron con el buscador Curbside.MD.
base y Biblioteca Cochrane up to march 2008. The results
Selección de estudio y datos. Se localizaron una serie de ca-
were completed with the Curbside.MD finder.
sos, tres estudios de cohortes, un Critical Appraisal Topics
Articles selection. We found one case series, three studies
(CAT), tres ensayos clínicos aleatorizados (ECA), una revisión
of cohorts, one CAT, three randomized clinical trials, a re-
de ensayos clínicos aleatorizados y una revisión Cochrane.
view of clinical trials and a Cochrane Collaboration review.
Síntesis de resultados. Se analizaron los resultados en base a:
Results. The results were analyzed on the basis of: studied
población de estudio, método de restricción, entrenamiento
population, method of restraint, guided training (CIMT, mod-
dirigido (TMIR, TMIR modificada o terapia de uso forzado),
ified CIMT or forced use therapy), results measurement, ap-
medidas de resultados, ámbito de aplicación y prestación de
plication field, implementation of the intervention.
la intervención.
Conclusions. The objective of the TMIR is not to recover
Conclusiones. El objetivo de la TMIR no es restaurar la nor-
the normality of the motor function in the superior extremi-
malidad de la función motora en la extremidad superior afec-
ty affected but to increase the functionality of the same one.
tada sino aumentar la funcionalidad de la misma. La función
The obtained final motor function after the application
motora final obtenida tras la aplicación de TMIR depende,
of TMIR depends partly on the initial severity of the disorder.
en parte, de la severidad inicial del trastorno. El resultado y el
The result and the maintenance in the time of the acquired
mantenimiento en el tiempo de las habilidades adquiridas va-
abilities vary from children to others, reason why it has been
ría de unos niños a otros, por lo que se ha demostrado como
demonstrated like fundamental the collaboration of the fam-
fundamental la colaboración de la familia durante y tras el tra-
ily during and after the treatment, stimulating the use of the
tamiento, estimulando la utilización de la extremidad afectada
extremity affected in the activities of the daily life and making
en las actividades de la vida diaria y realizando ejercicios de
exercises of manual skill.
destreza manual.
Key words: constraint-induced movement therapy,
Palabras clave: terapia del movimiento inducido por
cerebral palsy, orthoses, occupational therapy.
restricción, parálisis cerebral, ortesis, terapia ocupacio-
nal.
OBJETIVO
Correspondencia: El término parálisis cerebral (PC) describe un grupo
Colombia n.º 10, casa 4 bajo. de trastornos del desarrollo del movimiento y de la
41013 Sevilla.
Correo electrónico: [email protected]
postura que causan limitación en la actividad y que son
atribuidos a alteraciones no progresivas que ocurren en
Trabajo recibido el 29-4-08. Aceptado el 29-4-08. el cerebro fetal o infantil. Las alteraciones motoras de la
Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):199-204 199
LEÓN-SANTOS MR ET AL. EFICACIA DE LA TERAPIA DE MOVIMIENTO INDUCIDO POR RESTRICCIÓN EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL
PC se acompañan a menudo de epilepsia, anomalías lles de la técnica (ámbito de estudio, método de res-
sensoriales, cognitivas, perceptivas, de la comunicación tricción, frecuencia de aplicación) y las medidas de los
y del comportamiento1. resultados en términos de evaluación de la deficiencia,
Los niños con PC de tipo hemiplejía espástica o te- limitación de la actividad y limitación de la participación.
traparesia espástica con afectación asimétrica de miem- Los trabajos centrados en niños con PC incluyeron
bros superiores aprenden estrategias para desempeñar una serie de casos7, tres estudios de cohortes8-10, un
las actividades de la vida diaria utilizando la extremidad CAT (Critical Appraisal Topics)11, cuatro ensayos clínicos
superior sana o menos afectada. Con el tiempo, estos aleatorizados (ECA)12-15, una revisión de ensayos clíni-
niños aprenden a restringir el brazo afectado, lo que cos aleatorizados16 y una revisión Cochrane17 (tabla 1).
deriva potencialmente en un trastorno adicional que in-
cluye un aumento del tono muscular, control motor de-
ficiente, disminución del rango articular activo y pasivo SÍNTESIS DE RESULTADOS
de las articulaciones de la extremidad, debilidad gene-
ralizada y retraso de la maduración esquelética2. Población de estudio
La terapia de movimiento inducido por restricción
(TMIR) está basada en dos principios fundamentales, Se ha postulado la intervención temprana para poten-
restricción de la extremidad no afectada y práctica con- ciar la plasticidad neuronal en los primeros años de vida,
centrada con la extremidad afectada3, y está surgiendo pero para el cumplimiento terapéutico es esencial la co-
como una opción terapéutica enfocada a aumentar el laboración del paciente. Variables como la edad, el grado
uso de la extremidad superior afecta y limitar la falta de de afectación motora (GMFS IV-V)18 y el nivel cognitivo
progresión del desarrollo que produce el desuso. influyen potencialmente en los resultados de la TMIR.
Existen tres conceptos basados en el fundamento de Se han descrito mejores resultados funcionales en
esta intervención4: a) TMIR: se aplica restricción de la ex- los pacientes de mayor edad y en aquéllos que presen-
tremidad superior afectada y se proporciona terapia du- taban mayor deficiencia14.
rante más de tres horas al día a la extremidad afectada,
práctica concentrada, durante al menos dos semanas
consecutivas; b) TMIR modificada: se aplica restricción de Método de restricción
la extremidad superior no afectada y se proporciona te-
rapia durante menos de tres horas al día a la extremidad Se inmoviliza la extremidad superior sana mediante
afectada y c) uso forzado: se aplica restricción de la ex- cabestrillo, vendaje, guante, mitón, férula antebraquial
tremidad superior no afectada, pero no se proporciona (fig. 1), braquial o yeso uni o bivalvo.
tratamiento adicional de la extremidad superior afectada. El intervalo de restricción oscila desde una hora al
La TMIR se ha utilizado en varios estudios con po- día hasta la inmovilización a tiempo completo durante
blaciones de adultos, incluyendo pacientes con acciden- un período que oscila entre los diez días y los dos me-
te cerebrovascular, lesión cerebral traumática y distonía ses de tratamiento7-14. Se propone realizar la inmovili-
focal de la mano5,6. zación al finalizar el curso escolar o en las temporadas
El objetivo de este trabajo es describir y analizar la de vacaciones.
eficacia de la TMIR como parte del tratamiento integral La literatura no concluye a favor de ningún dispositi-
de los niños con PC. vo ni se establecen diferencias en el resultado del trata-
miento según el intervalo de restricción y el período de
inmovilización. El uso de cualquier modalidad estimula la
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
realización intensiva de las actividades de la vida diaria.
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica, sin res-
tricción de idiomas, con intervalo de edad de 0 a
14 años hasta marzo de 2008 en las siguientes bases Entrenamiento dirigido
de datos: Medline, Physiotherapy Evidence Database, Ovid,
Tripdatabase y Biblioteca Cochrane. Los resultados se Se procede a realizar TMIR, TMIR modificada o tera-
completaron con el buscador Curbside.MD. pia de uso forzado. Todas las formas de terapia implican
Los términos empleados fueron constraint-induced tres elementos: entrenamiento intensivo de la extre-
movement therapy (CIMT), cerebral palsy, physical therapy, midad más afectada, limitación prolongada de la ex-
occupational therapy. tremidad menos afectada y un “paquete de transferen-
cia” de técnicas para inducir la transferencia de las
ganancias terapéuticas obtenidas a las situaciones de la
SELECCIÓN DE ESTUDIOS
vida diaria15 (fig. 2).
Se seleccionaron aquellos estudios con mayor nivel Los protocolos revisados difieren significativamente
de evidencia científica en los que se describen los deta- en relación con la intensidad de tratamiento, desde no
200 Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):199-204
LEÓN-SANTOS MR ET AL. EFICACIA DE LA TERAPIA DE MOVIMIENTO INDUCIDO POR RESTRICCIÓN EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL
TABLA 1. Descripción de estudios
Autor Diseño Población/intervención Medida de resultados Resultados
Willis 20029 Estudio de cohortes 12 pacientes (1-8 años) Peabody Developmental Favorable para el observador
con control Yeso 1 mes Motor Scales (PDMS) y para los padres
Taub 200414 ECA 18 pacientes (7 meses-8 años) Assisting Hand Favorable; se mantiene
Yeso ligero (fibra de vidrio) Assessment (AHA) 6 meses más tarde
21 días Pediatric Arm Function
Test
Eliasson 200515 ECA 21 pacientes (18 meses-4 años) Assisting Hand Favorable; se mantiene
Guante 2 horas al día 2 meses Assessment (AHA) 2 meses más tarde
y se reduce a los 6 meses
Naylor 20057 Estudio de cohortes 9 pacientes (18 meses-5 años) Quality of Upper Favorable al finalizar
Diseño ABA Supervisión de un adulto Extremity Skills Test el tratamiento
1 hora al día 2 veces por
semana durante 1 mes
Deluca 200613 ECA 18 pacientes (7 meses-8 años) Quality of Upper No se producen efectos
Yeso bivalvo 21 días Extremity Skills Test significativos en el grupo
Dissociated Movement de tratamiento
subscale, Pediatric
Motor Activity Log
Toddler Arm Use Test
Emerging Behaviours
Scale
Gordon 200710 Estudio de cohortes 6 pacientes (6-15 años) Escala de Ashworth Sin cambios motores
Diseño ABA WHO de termoplástico Melbourne Assesment Mejoría funcional
2 horas por semana durante of Unilateral Upper
4 semanas Limb Function
Taub 200716 ECA Dos grupos de tratamiento: Laboratorio de función
WHO 6 horas al día durante motora (Pediatric Arm Resultados favorables en
21 días Function Test) ambos grupos hasta
WHO 6 horas al día durante 6 meses después del
15 días tratamiento
Charles 20078 Estudio prospectivo 8 pacientes (5-11 años) Jebsen-Taylor Test Mejoría a largo plazo que
de cohortes Cabestrillo 6 horas durante Bruninks-Oseretsky Test aumenta con la segunda
Diseño ABABA 12 días Percepción de los fase
2 períodos de tratamiento cuidadores
ECA: ensayo clínico aleatorizado.
realizar ningún tratamiento aparte de la terapia conven- Deficiencia
cional9 hasta incluir un tratamiento intensivo de seis ho-
ras al día durante veintiún días consecutivos13. En este apartado se incluyen el balance articular, el
balance muscular, el tono muscular (escala de Ash-
worth, escala de Ashworth modificada)19 y la espastici-
Medidas de resultados dad (escala de Tardieu).
La heterogeneidad de los protocolos se corresponde
con la diversidad de medidas de resultados utilizadas, por Limitación en la actividad
lo que no se puede realizar un análisis combinado de los
estudios. De forma resumida, podemos incluir los si- 1. Manipulación: medida de la capacidad de pren-
guientes sistemas de valoración descritos en la literatura: sión, pinza, liberación y traslado (test de Jebsen-Taylor),
Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):199-204 201
LEÓN-SANTOS MR ET AL. EFICACIA DE LA TERAPIA DE MOVIMIENTO INDUCIDO POR RESTRICCIÓN EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL
en el niño14, mientras en otros casos se postula que el
entorno familiar puede interferir en el cumplimiento te-
rapéutico, disminuyendo el control sobre las tareas y fa-
voreciendo las distracciones10.
Prestación de la intervención
La intervención puede ser realizada por el médico
rehabilitador en combinación con el fisioterapeuta, te-
rapeuta ocupacional, familia y profesorado10,14.
CONCLUSIONES
Fig. 1.—Restricción de la muñeca y la mano sanas en un niño
con hemiparesia mediante la adaptación de WHO en termo-
plástico. La afectación del sistema nervioso central en la in-
fancia difiere de la del adulto. La adquisición de habili-
dades motoras para los niños con PC se dificulta por la
falta de aprendizaje y la inexistencia de experiencias
previas sobre un cerebro indemne, como ocurre en el
daño cerebral adquirido del adulto.
El objetivo de la TMIR no es restaurar la normalidad
de la función motora en la extremidad superior afecta-
da, sino aumentar la funcionalidad de la misma. El segui-
miento hasta seis meses después del tratamiento con-
firma una mejoría en los apartados de deficiencia y
limitación de la actividad de los pacientes15.
La función motora final obtenida tras la aplicación de
la TMIR depende, en parte, de la gravedad inicial del
trastorno. El resultado y el mantenimiento en el tiempo
de las habilidades adquiridas varía de unos niños a
otros, por lo que se ha demostrado como fundamental
Fig. 2.—Estimulación de la mano parética mediante el uso de la colaboración de la familia durante y tras el trata-
objetos de uso común. miento, estimulando la utilización de la extremidad
afectada en las actividades de la vida diaria y realizando
ejercicios de destreza manual.
rendimiento bimanual (Assisting Hand Assessment20, Pe- En nuestro servicio se realiza una inmovilización de
diatric Motor Activity Log [PMAL]), habilidades motoras la extremidad sana con una férula de yeso antebraquial
finas (Peabody Developmental Motor Scales21). en posición funcional a tiempo completo durante 2 se-
2. Escalas de valoración funcional generales: manas. El dispositivo utilizado dificulta al paciente la re-
Wee-FIM22. tirada del mismo y se incentiva el uso de la extremidad
3. Restricción en la participación. afecta en las AVD en su entorno familiar, sin aplicar nin-
4. Herramientas individualizadas para valorar la con- guna terapia complementaria específica. Aunque la co-
secución de objetivos concretos: Canadian Occupatio- locación de yeso se ha postulado como una modalidad
nal Performance Measure (COPM)23. terapéutica agresiva, no hemos detectado abandonos
de tratamiento. Se indica en niños con capacidad de co-
laboración plena (mayores de 12 años) y que tengan
Ámbito de aplicación una capacidad funcional aceptable (Manual Ability Classi-
fication System [MACS I, II])24 pero con un uso habitual
El tratamiento se realiza en uno o varios entornos: deficiente. La valoración se realiza por la respuesta fun-
domicilio, escuela, hospital o ambientes específicos (por cional subjetiva tanto del niño como de los padres.
ejemplo: campamentos de verano para niños con Los estudios realizados utilizan distinta metodología
PC)10-14. (TMIR, TMIR modificada y terapia de uso forzado) y
Algunos autores recomiendan realizar el tratamiento medida de resultados, muchos de los cuales no están
en un ámbito natural, como el domicilio o la escuela, estandarizados y los ensayos clínicos son de muestra
para estimular la adquisición de habilidades motoras pequeña. Además, la TMIR no resuelve completamen-
202 Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):199-204
LEÓN-SANTOS MR ET AL. EFICACIA DE LA TERAPIA DE MOVIMIENTO INDUCIDO POR RESTRICCIÓN EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL
TABLA 2. Escala de valoración de la capacidad manipulativa en 5. Taub E, Uswatte G, Pidikiti R. Constraint-induced move-
niños con parálisis cerebral: Manual Ability Classification system ment therapy: a new family of techniques with broad
application to physical rehabilitation: a clinical review. J
I. Manipulación de objetos con facilidad y con éxito Rehabil Res Dev. 1999;36:237-51.
II. Manipulación de algunos objetos pero con reducción de 6. Brosseau L, Wells GA, Finestone HM, Egan M, Dubouloz
la calidad y la velocidad CJ, Graham I, et al. Clinical practice guidelines for con-
III. Manipulación de objetos con dificultad; necesita ayuda straint-induced movement therapy. Top Stroke Rehabil.
para preparar o modificar las actividades 2006;13:48-50.
IV. Manipulación de una limitada selección de objetos en 7. Naylor CE, Bower E. Modified constraint-induced move-
situaciones adaptadas ment therapy for young children with hemiplegic cere-
V. Sin capacidad de manipulación; incluso las tareas más bral palsy: a pilot study. Dev Med Child Neurol. 2005;47:
sencillas 365-69.
Fuente: Eliasson AC24. 8. Charles JR, Gordon AM. A repeated course of con-
straint-induced movement therapy results in further
improvement. Dev Med Child Neurol. 2007;49:770-3.
te el déficit motor asimétrico de las extremidades su- 9. Willis JK, Morello A, Davie A, Rice JC, Bennett JT. Forced
periores en los niños con PC. use treatment of childhood hemiparesis. Pediatrics.
Se deben realizar estudios con una frecuencia de 2002;110:94-6.
aplicación, intensidad y medidas de resultados ajustadas 10. Gordon A, Connelly A, Neville B, Vargha-Khadem F.
que se muestren eficaces en la consecución de objeti- Modified constraint-induced movement therapy after
vos y sean susceptibles de aplicar en la práctica clínica childhood stroke. Dev Med Child Neurol. 2007;49:23-7.
(un tratamiento que precise de un terapeuta ocupacio- 11. Wallen M. There is some Level 2b evidence (RCTs) of
nal durante seis horas diarias y la utilización de escalas low methodological quality to support the use of con-
como el Wee-FIM no pueden adoptarse en muchos straint-induced movement therapy with children who
ámbitos clínicos). have a hemiparesis. Occupational Therapy Critically
Appraised Topics. Sidney: University of Western Sydney;
La metodología debe tener en cuenta la edad, el ni- 2006.
vel cognitivo y el nivel funcional de los pacientes (Gross
12. Charles JR, Wolf SL, Schneider JA, Gordon AM. Efficacy
Motor Function Classification System for Cerebral Palsy)25, of a child-friendly form of constraint-induced movement
ya que los diferentes hitos del desarrollo no pueden ser therapy in hemiplejic cerebral palsy: a randomized con-
recogidos en un solo protocolo de tratamiento. trol trial. Dev Med Child Neurol. 2006;48:635-42.
En la práctica clínica puede ser útil, antes de instau- 13. Deluca SC, Echols K, Law CR, Ramey SL. Intensive pedi-
rar el tratamiento, la comprobación directa de las po- atric constraint-induced therapy for children with cere-
sibilidades del niño mediante una evaluación global de la bral palsy: randomized, controlled, crossover trial. J
mano neurológica, así como la aplicación de escalas de Child Neurol. 2006;21:931-38.
desarrollo motor (Alberta Infant Motor Scale [AIMS])26 y 14. Taub E, Ramey SL, DeLuca S, Echols K. Efficacy of con-
de manipulación de objetos (Manual Ability Classification straint-induced movement therapy for children with
System [MACS]) (tabla 2). cerebral palsy with asymmetric motor impairment. Pedi-
La implicación de la familia, el profesorado y los cui- atrics. 2004;113:305-12.
dadores estimula al niño, ayuda en el cumplimiento y fa- 15. Eliasson AC, Krumlide-Sundholm L, Shaw K, Wang C.
vorece la eficacia del programa de tratamiento. Effects of constraint-induced movement therapy in young
children with hemiplejic cerebral palsy. Dev Med Child
Neurol. 2005;47:266-75.
Los autores declaran que no existe conflicto de
intereses 16. Taub E, Griffin A, Nick J, Gammons K, Uswatte G, Law
CR. Pediatric CI therapy for stroke-induced hemiparesis
in young children. Dev Neurorehab. 2007;10:3-18.
BIBLIOGRAFÍA 17. Hoare BJ, Wasiak J, Imms C, Carey L. Constraint-induced
1. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M. movement therapy in the treatment of the upper limb in
A report: the definition and classification of cerebral children with hemiplegic cerebral palsy. Cochrane Data-
palsy April 2006. Dev Med Child Neurol. 2007;49:8-14. base Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD004149.
2. Scrutton D, Damiano D, Mayston M. Management of the 18. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E,
motor disorders of children with cerebral palsy. 2nd ed. Galuppi B. Development and reliability of a system to
Cambridge: Cambridge University Press; 2004. classify gross motor function in children with cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol. 1997;39:214-23.
3. Taub E, Harger M, Grier HC, Hodos W. Some anatomi-
cal observations following chronic dorsal rhizotomy in 19. Clopton N, Dutton J, Featherston T. Interrater and inter-
monkeys. Neuroscience. 1980;5:389-401. rater reliability of the Modified Ashsworth Scale in childen
4. Taub E, Uswatte G, Elbert T. New treatments in neu- with hipertonia. Pediatr Phys Ther. 2005;17:268-74.
rorehabilitation founded on basic research. Nat Rev 20. Krumlinde-Sundholm LH, Anders K, Eliasson AC. The
Neurosci. 2002;3:228-36. assisting hand assessment: current evidence of validity,
Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):199-204 203
LEÓN-SANTOS MR ET AL. EFICACIA DE LA TERAPIA DE MOVIMIENTO INDUCIDO POR RESTRICCIÓN EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL
reliability, and responsiveness to change. Dev Med Child with cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child
Neurol. 2007;49:259-64. Neurol. 2007;49:232-40.
21. Wang HH, Liao HF, Hsieh CL. Reliability, sensitivity to 24. Eliasson AC, Krumlinde Sundholm L, Rösblad B, Beckung
change, and responsiveness of the Peabody developmen- E, Arner M, Öhrvall AM, et al. The manual ability classifi-
tal motor scales-second edition for children with cere- cation system (MACS) for children with cerebral palsy:
bral palsy. Phys Ther. 2006;86:1351-9. scale development and evidence of validity and reliability.
22. Sutcliffe TL, Gaetz WC, Logan WJ, Cheyne DO, Fehlings Dev Med Child Neurol. 2006;48:549-54.
DL. Cortical reorganization after modified constraint- 25. Russell DJ, Rosembaum PL, Avery L, Lane M. Gross
induced movement therapy in pediatric hemiplegic cere- motor function measure (GMFM-66 & GMFM-88) user’s
bral palsy. J Child Neurol. 2007;22:1281-7. manual. Hamilton Notario: Mac Keith Press; 2002. p. 3-9.
23. Sakzewski L, Boyd R, Ziviani J. Clinimetric properties of 26. Piper MC, Darrah J. Motor assessment of the developing
participation measures for 5- to 13-year-old children infant. Philadelphia: WB Saunders Co; 1994.
NOTA ACLARATORIA
En el Editorial incluido en el número 3 de la Revista [Climent JM. Quo Vadis Rehabilitación: la especialidad
(in)visible. Rehabilitación (Madr). 2008;42(3)111-2] apareció como único firmante A. Climent. A continuación
enumeramos a todos los autores del mencionado Editorial.
José M. Climent, Carlos Aragüés, Alex Cortés, Ana Esclarín, Mariano Flórez, Jordi Iborra y Joaquín Pradas.
204 Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):199-204
