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Revista Británica de Anestesia, 131 (2): 242e252 (2023)

doi: 10.1016/j.bja.2023.02.039 Fecha

de publicación de acceso anticipado: 13 de abril de 2023

Artículo de revisión del centenario

Práctica actual en el manejo perioperatorio de pacientes con diabetes mellitus: una revisión
narrativa

Kieran Crowley1, * , Padraig O Scanaill 1 , Jeroen Hermanides2 y Donal J. Buggy1,3, *

1
Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria, Hospital Universitario Mater, Facultad de Medicina, Universidad
2 3 Investigación de resultados
College Dublin, Dublín, Irlanda, Centro Médico Académico, Ámsterdam, Países Bajos y
Clínica Cleveland, Cleveland, Ohio, Estados Unidos

*Autores correspondientes. Correos electrónicos: [email protected], [email protected]

Resumen La
prevalencia de la diabetes está aumentando y los pacientes con diabetes mellitus tienen una mayor probabilidad de
requerir cirugía y de desarrollar complicaciones posoperatorias cuando la requieren. Resumimos la evidencia disponible
que sustenta las pautas actuales sobre evaluación y optimización preoperatoria, manejo perioperatorio de la insulina
prescrita y los hipoglucemiantes orales, control glucémico intraoperatorio y atención posoperatoria del paciente.

Palabras clave: diabetes mellitus; insulina; hipoglucemiante oral; complicaciones postoperatorias; cirugía

Se ha demostrado en numerosos estudios que los pacientes con DM se

someten a procedimientos quirúrgicos con más frecuencia que los pacientes
Puntos clave del editor
que no la padecen.2,3 Un estudio sugiere que uno de cada cuatro pacientes
La prevalencia de la diabetes mellitus está aumentando, pero sometidos a cirugía tiene una enfermedad crónica e que tiene un aumento
falta evidencia para muchas decisiones importantes en el manejo asociado de 10 veces en la muerte postoperatoria.4 Analizó datos de más
perioperatorio óptimo. de 8 millones de pacientes y encontró que el 8% tenía diabetes e
Esta revisión narrativa resume la evidencia actual
convirtiéndola en la segunda comorbilidad perioperatoria más común.4 Un
que sustentan las directrices actualizadas. estudio separado sugiere que los pacientes con diabetes representan el 15%
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que se sometan de todos los procedimientos quirúrgicos,5 lo que supone una carga importante
a cirugía electiva deben continuar tomando metformina, análogos para los sistemas de atención sanitaria, ya que estos pacientes son
de GLP­1RA e inhibidores de DPP­4 incluso el día de la cirugía, clínicamente más complejos.6
pero los inhibidores de SGLT­2 deben suspenderse 3 días antes. El manejo perioperatorio del paciente con diabetes es un desafío clínico
a menudo subestimado, a pesar de que es un momento vulnerable para esta
Se necesitan estudios y ensayos observacionales de gran tamaño cohorte de pacientes que ya tiene un riesgo más alto.
en pacientes con diabetes mellitus sometidos a cirugía para Los tiempos de ayuno preoperatorio impredecibles, la administración
definir el manejo perioperatorio óptimo para los resultados potencialmente peligrosa de medicamentos intravenosos, incluida la
postoperatorios tempranos e intermedios. insulina, y la respuesta al estrés de la cirugía pueden conducir a resultados
posoperatorios adversos.2,7 Además del costo humano, también hay
consecuencias económicas, incluida una mayor duración de la estadía en el
hospital.2 Existen
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica multisistémica que
numerosas pautas disponibles para el manejo perioperatorio de la
cada vez tiene mayor prevalencia en la población general.
DM.5,8 Estas se basan principalmente en la opinión de expertos y el
Se estima que aproximadamente 537 millones de personas en todo el
consenso de los paneles de mejores prácticas, lo que a veces da como
mundo padecen DM. Se prevé que esta cifra aumente a 700 millones en
resultado prácticas clínicas diferentes entre centros a nivel regional e
2045. En Europa, aproximadamente 1 de cada 11 adultos padece DM, lo
internacional. Discrepancias
que equivale a unos 61 millones de personas.1

Recibido: 19 de diciembre de 2022; Aceptado: 23 de febrero de 2023

© 2023 El autor(es). Publicado por Elsevier Ltd en nombre de British Journal of Anaesthesia. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ ).

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242
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Directrices actuales sobre el tratamiento perioperatorio de la diabetes ­ 243

A menudo, los hospitales no diferencian adecuadamente a los pacientes con

Tabla 1 Clasificación de la diabetes mellitus. MODY, diabetes de inicio en la
DM1 de los pacientes con DM2. Un estudio transversal retrospectivo (n¼2259)
madurez del joven.
demostró que si se proporciona un tratamiento perioperatorio similar a pacientes con
DM1 y DM2, aquellos con DM1 tendrán un peor control glucémico.11 También mostró
1. Diabetes mellitus tipo 1 (causada por la destrucción de células B y, por lo tanto,
una deficiencia absoluta de insulina) (a) Autoinmune que los pacientes con DM1 tuvieron una concentración máxima de glucosa
(b) Idiopática 2. perioperatoria más alta (11,0 [8,2e14,7] frente a 9,4 [7,7e11,7], P < 0,001)11 y una
Diabetes mellitus mayor incidencia de hiperglucemia perioperatoria en comparación con los pacientes
tipo 2 (debida a una combinación de resistencia periférica a la insulina y deficiencia con DM2 (63% frente a 43%, P < 0,001), junto con episodios más frecuentes de
de insulina)
hipoglucemia (7,1% frente a 1,3%, P < 0,001).11 De estudios como este se desprende
3. Otros
claramente que la diferente fisiología y proceso de la enfermedad entre la DM1 y la
A. Síndromes de diabetes monogénica y MODY,
diabetes neonatal B. Enfermedades DM2 se aprecia poco a nivel clínico y que es necesario hacer más para establecer
del páncreas exocrino vías perioperatorias claras para tratar de forma segura a estos pacientes.
e Pancreatitis, neoplasia, fibrosis quística,
pancreatectomía C.
Endocrinopatías e Síndrome
de Cushing, acromegalia, feocromocitoma D.
Aunque la incidencia de la diabetes gestacional y de otros tipos es mucho menor
Inducidas por fármacos o
sustancias químicas e Tiazidas, que la de la diabetes tipo 2 y la diabetes tipo 1, es importante reconocer el diagnóstico
glucocorticoides, ácido nicotínico, real. Por ejemplo, los pacientes con diabetes pancreatogénica son más inestables en
Agonistas b­adrenérgicos E. el período perioperatorio en comparación con los pacientes con diabetes gestacional
Infecciones
o inducida por glucocorticoides.12
e Citomegalovirus, rubéola congénita F. Síndromes
genéticos asociados a diabetes mellitus e Síndrome de Down, síndrome de
Klinefelter, distrofia miotónica, ataxia de Friedreich
Medicamentos que no son de insulina
4. Diabetes gestacional
El segundo componente de la evaluación preoperatoria es la medicación actual del
paciente, que puede clasificarse como insulina y agentes no insulínicos (Tabla 2).
Existen diversas directrices contradictorias sobre si los agentes hipoglucemiantes
orales e inyectables deben continuarse antes de la operación, lo que refleja una falta
Entre estas diferentes guías se refleja tanto la escasez de evidencia disponible en el
de evidencia que aborde esta cuestión clínica.5 Los riesgos bien conocidos de
manejo perioperatorio del paciente con diabetes como el uso de guías obsoletas.
algunos de estos agentes es que pueden causar hipoglucemia o cetoacidosis
La revisión narrativa tiene como objetivo resumir los datos actuales sobre cómo diabética. Por lo tanto, la revisión preoperatoria de la medicación de los pacientes
por parte de un farmacéutico puede ser beneficiosa para reducir los errores de
El manejo perioperatorio de pacientes con diabetes puede influir en los resultados
medicación.13 Un pequeño ensayo clínico aleatorizado que consistió en 160 pacientes
clínicos y resaltar las prioridades para futuras investigaciones originales para esta
de cirugía ambulatoria con diabetes tipo 2 intentó
importante y a menudo descuidada cohorte clínica.
responder si los fármacos hipoglucemiantes orales (OHD) deben continuarse en
el período perioperatorio.14 Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para
continuar con sus OHD o suspenderlos. Encontraron que los niveles de glucosa en
Métodos sangre perioperatoria fueron significativamente más bajos (media, 7,7 mmol L1 ;
intervalo de confianza [IC], 7,2­8,1 mmol L1 ) en el grupo que continuó vs el grupo
Buscamos todo tipo de artículos en inglés en bases de datos como PubMed,
que suspendió los OHD (media, 8,7 mmol L1 ; IC, 8,1­9,3 mmol L1 ; P < 0,001),14
MEDLINE y EMBASE. Usamos varias palabras clave y combinaciones de palabras
concluyendo que los niveles de glucosa en sangre perioperatoria estaban
clave como diabetes, manejo perioperatorio, cuidados perioperatorios, resultados
significativamente mejor controlados en pacientes que continuaron sus OHD. Sin
perioperatorios, cirugía, cirugía de emergencia, resultados quirúrgicos, anestesia,
embargo, este estudio estuvo limitado por su pequeño tamaño de muestra y que
anestésicos y resultados postoperatorios. Estas palabras clave se limitaron a "Título"
evaluó solo metformina y sulfonilureas (SU).14 No se abordaron los posibles efectos
o "Título/resumen". Nuestra estrategia de búsqueda booleana se muestra en el
secundarios de los inhibidores del cotransportador de sodio­glucosa­2 (SGLT­2).
Apéndice complementario 1.

Cuidados preoperatorios Un ensayo clínico aleatorio multicéntrico simple ciego examinó los efectos de
continuar o suspender la metformina en pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a
Tipo de diabetes mellitus
cirugía no cardíaca (n = 70). Las mediciones de resultados primarios fueron las
La evaluación preoperatoria del paciente con diabetes mellitus comprende varios diferencias en la glucemia y el lactato en sangre perioperatoria entre los grupos.
requisitos. Se debe determinar el tipo de diabetes mellitus. Tradicionalmente, se Encontraron que la glucemia posoperatoria fue similar (8,2 [1,8] en el grupo de
clasifica (como se muestra en la Tabla 1) en diabetes mellitus tipo 1 (DM1; deficiencia metformina frente a 8,3 [2,3] mmol L1 en el grupo de suspensión; P = 0,95). Además,
absoluta de insulina, DM 1), DM2 (resistencia periférica a la insulina y secreción encontraron que aunque los niveles de lactato preoperatorios fueron marginalmente
inadecuada de insulina, DM 2), diabetes gestacional y tipos específicos de diabetes más altos en el grupo de metformina (1,5 frente a 1,2 mmol L1 ; P = 0,02), los niveles
atribuibles a otras causas.9 Una revisión de alcance reciente encontró que la de lactato posoperatorios no fueron significativamente diferentes (1,2 frente a 1,0
definición de DM es variable entre diferentes estudios.10 No solo se define la DM de mmol L1 ; P = 0,18). Los autores concluyeron que la continuación de la metformina
diferentes maneras, sino que las definiciones para el control glucémico tampoco en esta cohorte de pacientes no causa hipoglucemia ni eleva significativamente los
están definidas de manera uniforme.10 Esto dificulta la comparación niveles de lactato.15 Por lo tanto, la metformina debe continuarse perioperatoriamente,
incluso en el paciente en ayunas.

evidencia entre diferentes estudios.

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244 ­ Crowley y otros.

Tabla 2 Comparación de las directrices de las sociedades profesionales sobre intervenciones clave en el tratamiento perioperatorio de pacientes con diabetes mellitus. ADA, Asociación Americana de
Diabetes; BD, dos veces al día; BGL, nivel de glucosa en sangre; CPOC, Centro de Cuidados Perioperatorios; CSII, infusión subcutánea continua de insulina; DPP­4, dipeptidil peptidasa­4; DrEaMing,
beber, comer y movilizarse; ERAS, recuperación mejorada después de la cirugía; GKI, insulina glucosa­potasio; GLP­1RA, agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1; HbA1c, hemoglobina
glucosilada; OD, una vez al día; SGLT­2, cotransportador de sodio­glucosa 2; TDS, tres veces al día; VRIII, infusión intravenosa de insulina a velocidad variable.

Intervención CPOC5 AAGBI8 ADA66

Insulina

Insulina de acción prolongada una Día antes de la cirugía y dosis normal. El día antes de la cirugía reducir la dosis en un El día de la cirugía administramos
vez al día, dosis matutina 20%. 75­80% de la dosis normal.
El día de la cirugía administramos el 80% de la dosis. El día de la cirugía se reduce la dosis.
20%.
Insulina de acción prolongada una El día antes de la cirugía damos el 80% de Nulo.
vez al día y dosis a la hora del dosis.
almuerzo El día de la cirugía reiniciamos la insulina a dosis
normal una vez hayamos comido y bebido.

Insulina de acción prolongada una El día antes de la cirugía damos el 80% de El día antes de la cirugía reducir la dosis en un
vez al día y dosis vespertina dosis. 20%.
El día de la cirugía no se requiere ajuste. El día de la cirugía se realiza un control electrónico de glucosa
en sangre al ingreso.

La noche anterior a la cirugía administramos el 80% Día antes de la cirugía no hay cambio de
2 dosis diarias de acción prolongada de la dosis. dosis.
insulina
El día de la cirugía damos el 80% de El día de la cirugía reducir a la mitad la
Dosis de la mañana. Dosis de la noche sin dosis de la mañana.
cambios. La dosis de la noche no cambia.
El día antes de la cirugía no se El día antes de la cirugía no se El día de la cirugía administramos
2 premezclados diarios el 50% de la dosis habitual.
requiere ajuste. requiere ajuste.
insulina
El día de la cirugía damos el 50% de lo habitual. El día de la cirugía administramos el 50% de la
dosis. dosis habitual por la mañana como
insulina de acción intermedia.
El día antes de la cirugía no se El día antes de la cirugía no se El día de la cirugía administramos
3 insulinas premezcladas el 50% de la dosis habitual.
requiere ajuste. requiere ajuste.
El día de la cirugía reducir a la mitad la El día de la cirugía reducir a la mitad la dosis de la
dosis matutina habitual. mañana.
Omitir la dosis del almuerzo. Omitir la dosis del almuerzo.

Insulina de acción corta con El día antes de la cirugía no se El día antes de la cirugía no se
las comidas requiere ajuste. requiere ajuste.
El día de la cirugía, omitir dosis si no se El día de la cirugía omitir dosis si no se ha consumido
ingirió comida. Si no se ingirió comida, ninguna comida.
considerar dosis basal.

Metformina El día antes de la cirugía tomaremos El día antes de la cirugía tomaremos Retener el día de la cirugía.
normalmente. normalmente.

Día de la cirugía: Si se El día de la cirugía transcurrirá con normalidad.

toma BD, tómelo normalmente.
Si se dosifica TDS, omitir la dosis del almuerzo.

Sulfonilureas El día antes de la cirugía tomaremos El día antes de la cirugía tomaremos El día de la cirugía omitir la dosis
normalmente. normalmente. de la mañana.
El día de la cirugía omitir la dosis de la mañana. El día de la cirugía omitir la dosis de la mañana.

GLP­1RA Tómelo como normal. Tómelo como normal. No hay

Inhibidores de la DPP­4 Tómelo como normal. Tómelo como normal. datos No
Inhibidores de SGLT­2 Omitir el día antes de la cirugía y el día de la El día antes de la cirugía tomaremos hay datos Suspender 3e4
cirugía. normalmente. días antes de la cirugía.
Controle diariamente las cetonas en la sangre El día de la cirugía reducir a la mitad la dosis
capilar. matutina habitual.
Omitir el día después de la cirugía.

Tiempo de ayuno preoperatorio Minimizar. Minimizar.

Prioridad en la lista Promover la cirugía de día. El paciente debe ser el primero en la

lista de operaciones.
El día del ingreso a la cirugía.
HbA1c Aplazar þ optimizar caso electivo si >69 mmol Aplazar þ optimizar caso electivo si >69 mmol
mol1 . mol1

Control glucémico Entre 6 y 10 mmol L1 (6e12 es aceptable). Entre 6 y 10 mmol L1 (6e12 es aceptable). Entre 4,4 y 10,0 mmol L1

Continuado
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Directrices actuales sobre el tratamiento perioperatorio de la diabetes ­ 245

Tabla 2 (continuación)

Intervención CPOC5 AAGBI8 ADA66

VRIII vs GKI vs ninguno Rango objetivo de BGL recomendado por Se recomienda VRIII. Bolo basal
VRIII de 6 a 12 mmol L1 . Continuar con insulina basal al 80% de la
Continuar con insulina basal al 80 % de la dosis normal mientras esté en VRIII.
dosis normal mientras se está en
Líquido intravenoso VRIII. Dextrosa al 5 % en solución salina al Glucosa al 5% en solución salina al 0,45%
0,45 % con cloruro de potasio al 0,15 %/ con cloruro de potasio al 0,15%/0,3%
0,3 % mientras se está en VRIII. mientras esté en VRIII.
CSII Continuar durante el período perioperatorio Continúe si solo se saltea una comida.
cuando sea posible.
Postoperatorio Fomentar el sueño temprano. Estrategias ERAS.
gestión
Medición de cetonas Verificar si BGL > 13 mmol L1 en 2 ocasiones Verificar si BGL >12 mmol L1 y se ha
o si el paciente se encuentra mal. omitido insulina.

Mida las cetonas en sangre capilar

diariamente si el paciente normalmente
toma inhibidores de SGLT2

Las sulfonilureas son secretagogos de insulina que se utilizan desde la La glucosa a la hora del postoperatorio fue menor en el grupo de liraglutida
década de 1950. Funcionan estimulando la liberación de insulina de las (6,6 [5,6e7,7] mmol L1 ) en comparación con el grupo de infusión de insulina
células beta del páncreas al unirse a los receptores de sulfonilurea, lo que (7,5 [6,4e8,3] mmol L1 ; P¼0,026) y los grupos de bolo de insulina (7,6
provoca hipoglucemia en el paciente en ayunas al aumentar la secreción [6,4e8,9] mmol L1 ; P¼0,006), respectivamente.19 Un ensayo de
de insulina.16 Por lo tanto, se acepta ampliamente que esta clase de superioridad multicéntrico, aleatorizado, ciego y controlado con placebo
medicamentos se suspende el día de la cirugía para evitar el riesgo de en pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca examinó el uso de
hipoglucemia. Encontramos poca evidencia reciente sobre el manejo liraglutida subcutánea como complemento para mejorar el control glucémico.
perioperatorio de las sulfonilureas. El criterio de valoración principal fue la diferencia entre los grupos para
cualquier insulina intravenosa administrada en el quirófano para mantener
Un tema actual de investigación sobre la diabetes se relaciona con el la glucemia >8e10 mmol L1 . Encontraron que el 43% de los pacientes del
manejo perioperatorio de pacientes con diabetes de tipo 2 mediante el uso grupo de liraglutida necesitaban insulina en comparación con el 61% del
de medicamentos distintos de la insulina. Un pequeño ensayo clínico grupo placebo, una diferencia del 18% (IC del 95%, 5,9­30,0; P¼0,003).20
aleatorizado (n=90) demostró que el agonista del receptor del péptido
similar al glucagón (GLP­1RA) liraglutida es superior a la insulina en el Otro ECA multicéntrico (n¼280) planteó la hipótesis de que la lina­
manejo perioperatorio de pacientes con diabetes de tipo 2 sometidos a gliptina (5 mg), un inhibidor de la dipeptidil dipeptidasa­4 (DPP­4) combinado
cirugía electiva dentro de los protocolos de recuperación mejorada después de la con una(ERAS).
cirugía insulina suplementaria de acción rápida, daría como resultado un
Este estudio mostró que la cohorte de pacientes que recibió liraglutida control glucémico no inferior en comparación con un régimen de insulina
demostró niveles glucémicos más estables, requirió menos insulina adicional basal­bolo en pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a cirugía no
y dosis más bajas de insulina el día de la cirugía, y menos volumen cardíaca.21 Un régimen basal­bolo consiste en una combinación de una
adicional de insulina durante el período perioperatorio.17 Otro pequeño insulina de acción prolongada o intermedia una vez al día junto con una
ECA (n = 70) reclutó insulina de acción muy rápida utilizada a la hora de la comida.
pacientes con DM2 sometidos a cirugía cardíaca electiva. Los pacientes Por lo general, la dosis basal consiste en aproximadamente el 50% de la
fueron aleatorizados para recibir insulina sola o insulina y liraglutida (0,6 mg dosis diaria total de insulina.16 Encontraron que la glucemia media diaria
día1 ). El criterio de valoración principal fue el valor M promedio (un fue mayor en el grupo de linagliptina (9,5 [2,3] mmol L1 ) en comparación
parámetro derivado que indica la proximidad de la glucosa en sangre con el grupo de bolo basal (8,8 [2,3] mmol L1 ; P¼0,03). Sin embargo, los
medida al nivel objetivo) desde el día 1 al día 10 después de la operación. pacientes con linagliptina experimentaron menos eventos hipoglucémicos
(1,6% frente a 11%, P¼0,001) y necesitaron menos inyecciones diarias de
El valor de M en el grupo de liraglutida más insulina fue significativamente insulina (2,0 [3,3] frente a 3,1 [3,3]; P<0,001).21 Un ECA de un solo centro
menor que en el grupo de insulina sola (liraglutida más insulina 5,8 [rango examinó el
intercuartil, RIQ¼4,4­7,8] frente a insulina sola 12,3 [RIQ, 9,4­16,0]; uso de sitagliptina oral (un inhibidor de DPP­4) en pacientes con DM2
P<0,001). Concluyeron que la adición de liraglutida en dosis bajas puede sometidos a injerto de derivación de arteria coronaria (n¼182). El resultado
lograr un mejor control glucémico en el período perioperatorio que la primario fue la diferencia en la proporción de pacientes con hiperglucemia
insulina sola.18 posoperatoria (definida como >10 mmol L1 ). Observaron que la frecuencia
Un ensayo clínico aleatorizado abierto multicéntrico (n = 150) estudió de hiperglucemia en cuidados intensivos después de la operación no fue
los efectos de la liraglutida subcutánea en pacientes con diabetes de tipo 2 significativamente diferente entre los grupos (75% y 84%, P¼0,14;
sometidos a cirugía no cardíaca en pacientes internados. Los autores diferencia¼e9%; IC del 95%, e21%e3%) para los pacientes que recibieron
compararon tres estrategias de tratamiento para reducir la glucosa y la sitagliptina y placebo, respectivamente.22
necesidad de insulina de rescate. Una cohorte recibió premedicación con
liraglutida la noche anterior a la cirugía y la mañana de la misma. Los inhibidores de SGLT­2 se prescriben cada vez más a pacientes
Los otros dos grupos consistieron en una cohorte de infusión de glucosa/ con diabetes tipo 2 en la comunidad debido a sus propiedades
insulina/potasio y una cohorte de insulina/bolo. El resultado primario fue la cardiorrenales beneficiosas.23 Se espera que, en un futuro cercano, la
diferencia en los niveles de glucosa medianos 1 hora después de la cirugía. principal indicación para prescribir inhibidores de SGLT­2 sea la protección
Encontraron que la mediana (RIC [rango]) de los niveles plasmáticos cardiorrenal entre los pacientes con DM.23
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246 ­ Crowley y otros.

Remisión: Antes Plan individualizado Al ingresar: En el teatro: Al regresar a la Al alta:

cirugía: para: sala:
Formulario de ■ Garantizar la conciliación ■ Minimizar el Comunicarse con pacientes
derivación Evaluar y ■ Cambios de los medicamentos período de inanición. ■ Garantizar los medicamentos y médicos de cabecera
optimizar: ■ ■ Utilizar un plan ■ Mantener CBG en 6– reconciliación ■ re:
estandarizado de medicación
que incluye: ■ HbA1c Diabetes ■ antes y 12 mmol L–1. ■ ■ Todos los cambios
Fomentar la reconciliación temprana
dentro de los 3 Comorbilidades. preoperatorio ■ Mantener Intentar soñar de
después DREAMING ■
meses Asegúrese de que la CBG entre 6 temprano. ■ medicación. ■ Plan
de la cirugía ■ Cirugía de día o Proteger las zonas de presión
posteriores a la y 12 mmol ■ Documentar Transferencia clara para el cuidado
la toma de decisiones Cirugía para pacientes
derivación ■ Control sea compartida. Utilice internados ■ la CBG, el perfil del manejo de la ■ Asegurarse de que a futuro de la diabetes.
la cirugía
de comorbilidades ■ Todos los medicamentos. renal, el lactato y las diabetes. los pacientes con ■ Importancia del autocuidado.
Momento
como una de la cirugía ■ Comunicarse cetonas en diabetes tipo 1

oportunidad Planificar con el paciente, el pacientes nunca

de aprendizaje: ■ médico de cabecera de emergencia ■ se les niegue la insulina.

Control de y todo el personal pertinente. Asegurarse de que a ■ Mantener la CBG
los pacientes con en 6­12 mmol L–1. ■
peso ■
Ejercicio ■ Dejar de fumar. diabetes tipo 1 nunca se les niegue la insulina.
Derivar a equipos de
Si la HbA1c es especialistas en
superior a 69 mmol diabetes según los criterios.

mol–1 (8,5 %), derivar

al paciente para optimización

Fig. 1. Guía de atención para el manejo perioperatorio de pacientes con diabetes mellitus (reproducida con autorización del Centro de
Atención Perioperatoria; https://cpoc.org.uk/sites/cpoc/files/documents/2023­02/CPOC­Diabetes­Guideline­Updated2022_0.pdf; consultado
el 7 de febrero de 2023). CBG, glucemia capilar; beber, comer y movilizarse; HbA1c, hemoglobina A1c; DMT1, diabetes mellitus tipo 1.

Aunque es poco frecuente, una preocupación con los inhibidores de SGLT­2 es (VRIII) debe iniciarse intraoperatoriamente para controlar la producción de cetonas.
su asociación con la cetoacidosis euglucémica (euDKA).24 Se ha sugerido que la La decisión de proceder con la cirugía es una estimación de riesgo­beneficio, que
cirugía puede precipitar la euDKA, ya que la respuesta al estrés quirúrgico aumenta tiene en cuenta el nivel plasmático de cetonas y otros parámetros de los gases en
la producción de cetonas. Una revisión retrospectiva de 1307 pacientes con sangre, incluidos el pH y el exceso de base/bicarbonato.
inhibidores de SGLT­2 que se sometieron a procedimientos quirúrgicos encontró
que la incidencia de cetoacidosis diabética euglucémica fue del 0,2% en En resumen, no parece haber un beneficio claro en continuar con metformina
procedimientos no urgentes y del 1,1% en procedimientos urgentes, debido a la o sulfonilureas. La continuación o incluso el inicio de agonistas de GLP­1 o
adherencia a las instrucciones preoperatorias de suspender el inhibidor de SGLT­2 inhibidores de DPP­4 en el período perioperatorio puede ser beneficioso, pero a
antes de la operación en el primer grupo.25 Se están realizando estudios sobre la espera de más estudios, los inhibidores de SGLT2 deben suspenderse durante
las posibles propiedades protectoras cardiorrenales en el período perioperatorio. 2 días en pacientes con diabetes que se sometan a cirugía electiva.

Aunque las directrices del Centro de Cuidados Perioperatorios (CPOC)

Insulina
recomiendan que se omitan los inhibidores de SGLT­2 tanto el día anterior a la
cirugía como el día de la cirugía en sí,5 en contraste, las últimas directrices de la Existen varias formas de administrar la insulina de un paciente en el período
Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Anestesiología preoperatorio (Tabla 2). Las más comunes son (1) continuar con las múltiples
y Cuidados Intensivos (ESAIC) recomiendan suspender los inhibidores de SGLT­2 inyecciones diarias normales de insulina del paciente, pero en una dosis reducida
durante 3 días antes de la cirugía programada, lo que refleja la creciente antes de la cirugía; (2) comenzar con una VRIII; (3) continuar con la infusión
preocupación por la euDKA.26 Esta falta de consenso resalta la escasez de subcutánea continua de insulina (CSII), generalmente a través de una bomba; o
investigación clínica que informa estas directrices. De hecho, una declaración de (4) infusión intravenosa de insulina a velocidad fija (FRIII), esta última utilizada
consenso de la Sociedad de Anestesia Ambulatoria destaca esto: "no hay únicamente para el tratamiento de la cetoacidosis diabética o el estado
evidencia suficiente con respecto al manejo preoperatorio de la CAD oral". hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (HHONK).

En la década de 1990 se promovió el VRIII como reemplazo de la "glucosa

27 antidiabéticos'.
insulina potásica" (GIK) de Alberti.28 Aunque el régimen de Alberti fue una mejora
Por lo tanto, hasta que se disponga de más datos, puede ser aconsejable significativa en el tratamiento perioperatorio del paciente con diabetes, tenía
adoptar un enfoque conservador. Cuando un paciente que utiliza inhibidores de limitaciones inherentes, incluido un alto riesgo de error debido a la cantidad de
SGLT­2 se somete a una intervención quirúrgica sin interrumpir la medicación, aditivos en la bolsa de líquido, y también era un desperdicio.
se deben medir las cetonas en caso de cetoacidosis y se debe administrar
tratamiento con insulina mediante infusión intravenosa de insulina a velocidad variable. Sin embargo, todas las directrices advierten sobre los riesgos inherentes del VRIII.
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Guías actuales sobre el tratamiento perioperatorio de la diabetes ­ 247

a menos que se utilice en un entorno altamente monitoreado, como durante grupo de circuito cerrado y 55% (21%) en el grupo control (diferencia de medias
una operación o en un entorno de cuidados críticos, debido al riesgo de ¼22,0 puntos porcentuales; IC del 95%, 12e32%; P ¼0,001).
hipoglucemia o cetoacidosis diabética (CAD) si se maneja de manera No se produjeron episodios de hipoglucemia en ninguno de los dos grupos. El
inadecuada.5 Es de destacar que los pacientes con DMT1 siempre necesitan estudio concluyó que, en pacientes que requieren insulina y se someten a
insulina para evitar el desarrollo de CAD. cirugía, los dispositivos de administración subcutánea de insulina de circuito
Las pautas difieren un poco en los ajustes de dosis de insulina antes de la cerrado mejoran el control glucémico sin aumentar el riesgo de hipoglucemia.35
cirugía para pacientes que utilizan múltiples inyecciones diarias de insulina y
estas pautas se resumen en la Tabla 2. La mayoría de las pautas recomiendan
reducir la dosis de insulina de acción prolongada el día anterior y el día de la
cirugía en un 20 a 30%, dependiendo del momento de la insulina y del uso una
Ayuno
o dos veces al día. Para la insulina premezclada y de acción corta, generalmente Existen varios estudios que examinan los tiempos de ayuno óptimos para el
no se requieren ajustes de dosis el día anterior a la cirugía. El día de la cirugía, paciente con diabetes. Esto es de particular interés ya que existe un riesgo de
la mayoría de las pautas recomiendan reducir a la mitad la dosis de insulinas gastroparesia, que a menudo no se diagnostica.36 Estudios de cohorte
premezcladas y suspender las insulinas de acción corta sin las comidas (Tabla prospectivos mostraron que la prevalencia de vaciamiento gástrico incompleto,
2). medido por ecografía, fue mayor en el paciente con diabetes (48% frente a
8%, P¼0,001) en comparación con el paciente sin diabetes, a pesar de la
La insulina CSII ha sido un pilar del tratamiento en pacientes con diabetes adherencia a las pautas locales de ayuno.37 Otro estudio observó que la
mellitus tipo 1 durante muchos años y aproximadamente el 15% de los pacientes prevalencia de estómago lleno fue del 5% (IC del 95%, 2­9%) en pacientes
con diabetes mellitus tipo 1 la utilizan.5 Esta insulina proporciona una dosis fija electivos y del 56% (IC del 95%, 50­62%) en pacientes de emergencia (P
por hora de un análogo de insulina de acción rápida que actúa como la insulina <0,0001), con DM como un factor independiente predictivo de estómago lleno
basal del paciente. Para complementarla, los pacientes pueden recibir dosis en (odds ratio [IC del 95%], 2,3 [1,2­4,6]; P¼0,012).38 También existe una
bolo de insulina que coincidan con su ingesta de carbohidratos.16 Ofrece un asociación entre la gravedad de los síntomas gastrointestinales y el nivel de
mejor control de la glucemia en comparación con múltiples inyecciones diarias control
de insulina29 y un menor riesgo de hipoglucemia.30 Un estudio observacional glucémico.39 Una revisión de alcance señala que la 'Se desconoce el riesgo
retrospectivo demostró que los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 mantienen real de aspiración en pacientes diabéticos en ayunas'.
valores más bajos de hemoglobina A1c (HbA1c) con la insulina CSII durante un
40 La revisión
período de 1 a 10 años en comparación con los valores previos a la insulina
CSII.31 El CPOC (fig. 1) recomienda que los pacientes continúen con la identificó que hay pocos estudios que aborden la cuestión de si el paciente con
insulina CSII en el período perioperatorio siempre que tengan un breve período diabetes tiene mayor riesgo de aspiración gástrica.
de ayuno (no más de una comida omitida).5 Se cree que la insulina CSII es
más segura ya que evita los riesgos potenciales de la VRIII. Cabe señalar que
la mayoría de las bombas de insulina no se han desarrollado para el contexto
perioperatorio y se debe controlar la dislocación de la bomba o la interacción
Optimización preoperatoria
con el electrocauterio.32 El manual del usuario de la mayoría de las bombas de La mayoría de las instituciones tienen directrices establecidas para el manejo
CSII indicará que la bomba no se ha desarrollado para su uso en el quirófano. perioperatorio del paciente con diabetes. Desafortunadamente, no siempre se
La guía CPOC ha incluido una sección que recomienda una discusión cumplen. Una auditoría prospectiva regional que examinó 17 hospitales en el
compartida de los riesgos y beneficios de la toma de decisiones con el paciente Reino Unido encontró que el cumplimiento de las directrices nacionales era
para el uso perioperatorio de CSII (Fig. 1). deficiente. Por ejemplo, encontraron que el tiempo de ayuno medio (desviación
estándar [DE]) era de 12 (4) h. Hubo un fracaso en comenzar un VRIII en 25
Como parte de la evaluación preoperatoria para un paciente con diabetes tipo 1 pacientes que se saltaron dos o más comidas.41 Además, solo el 8% de los
que utiliza una bomba de insulina ISCI, se recomienda realizar una prueba basal pacientes recibieron el líquido de sustrato recomendado (glucosa al 5% en
unos días o semanas antes de la cirugía.33 Esto significa observar la velocidad de solución salina al 0,45%) junto con VRIII, y aunque el 87% de los pacientes con
infusión de insulina que es necesaria para mantener la glucemia en sangre de 5 a 10 DM fueron vistos en una clínica de evaluación preoperatoria, solo el 71% tenía
mmol L1 con la bomba de insulina ISCI, mientras el paciente está en ayunas. Esto su HbA1c registrada.41 Las auditorías demuestran que la optimización
permite que el paciente y el equipo médico establezcan la velocidad de infusión basal preoperatoria de los pacientes con diabetes es
correcta en ayunas. deficiente en los casos electivos.41 De hecho, la vía de atención óptima
Algunas guías recomiendan continuar con la dosis basal de CSII al 80% de lo para el paciente con diabetes en el período perioperatorio para cirugía de
normal, mientras que otras recomiendan continuar con la dosis normal para emergencia continúa generando debate. Una guía recomienda que el paciente
contrarrestar la hiperglucemia que resulta de la respuesta de estrés a la con diabetes sea colocado en un VRIII mientras espera una cirugía de
cirugía.34 emergencia y debe tener una glucemia capilar de 6e10 mmol L1 al llegar al
Un reciente ensayo clínico aleatorizado, abierto y de un solo centro comparó quirófano.8 Un estudio observacional retrospectivo (n¼48) observó que un nivel
el uso de dispositivos de administración subcutánea de insulina de circuito de HbA1c tomado el día de la cirugía de emergencia fue consistente con los
cerrado con la terapia con insulina estándar en pacientes que requieren insulina niveles de HbA1c premórbidos de los pacientes a pesar de la respuesta al
en el período perioperatorio sometidos a cirugía electiva. Un dispositivo de estrés y la inflamación asociadas con la cirugía de emergencia.42
administración subcutánea de insulina de circuito cerrado incorpora un
dispositivo de monitoreo continuo de glucosa que comunica datos de glucosa
en tiempo real al CSII que administra insulina de manera autónoma para
mantener la glucosa en sangre dentro de un rango deseado. Un análisis observacional post­hoc del ensayo de infección del sitio
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de circuito cerrado quirúrgico (SSI) informó que existe una población significativa de pacientes
o a un grupo de control que recibieron un tratamiento estándar con insulina que tienen DM no diagnosticada, según sus niveles de HbA1c. Observaron que
según la política local. El criterio de valoración principal fue la proporción de el 65% (n = 45) de un grupo de pacientes preoperatorios (n = 69) que informaron
tiempo en el que la glucosa del sensor estuvo en el rango objetivo de 5,6e10,0 no tener diabetes, de hecho tenían niveles de HbA1c >42 mmol mol1
mmol L1 . El estudio encontró que la proporción media de tiempo en el que la compatibles con prediabetes o DM2. Además, observaron
, que esta cohorte
glucosa del sensor estuvo en el rango objetivo fue del 76 % (10 %) en el grupo de control.
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248 ­ Crowley y otros.

Los pacientes con ictus isquémico agudo presentaron el mayor porcentaje de Un metanálisis que examinó la asociación entre la hiperglucemia y la ISS encontró
infecciones un beneficio significativo para un protocolo de control intensivo de la glucosa frente a
(39%) después de una cirugía mayor.43 Estos estudios destacan la un protocolo convencional en las ISS (OR¼0,43; IC del 95 %, 0,29­0,64; P¼0,001).
asociación entre el control glucémico preoperatorio y el resultado posoperatorio. Como era de esperar, hubo un riesgo significativamente mayor de eventos
Aunque la optimización glucémica preoperatoria (por ejemplo, la reducción de hipoglucémicos en el grupo intensivo en comparación con el grupo convencional
la HbA1c) parece sensata, faltan estudios sobre la viabilidad y eficacia y son (OR¼5,6; IC del 95 %, 2,6­11,9). Concluyeron que la glucosa en sangre <8,3 mmol
necesarios para fundamentar esta recomendación. L1 redujo el riesgo de ISS.51 Un análisis de costos post­hoc del control intensivo de
la glucosa frente al control conservador en pacientes con ISS mostró que la ISS era
Manejo perioperatorio más eficaz que el control convencional.
El ensayo GLUCO­CABG (pacientes sometidos a cirugía de bypass de arteria
Control de glucosa
coronaria) examinó el costo financiero del control intensivo de la glucemia
El objetivo principal del anestesista que atiende al paciente con diabetes es (5,5­7,8 mmol L1 ) frente al conservador (7,9­10 mmol L1 ) en la UCI en
prevenir la hiperglucemia y la hipoglucemia, manteniendo la glucemia en pacientes con y sin diabetes sometidos a CABG. Encontraron que los costos
sangre en el rango de 5 a 10 mmol L1 . La glucemia suele alcanzar su pico de hospitalización promedio fueron menores en el grupo intensivo ($39 366
máximo poco después de la cirugía, y esta hiperglucemia postoperatoria es frente a $42 141, P¼0,040) que en el grupo conservador.52 Los datos de los
un claro factor de riesgo de complicaciones. En un estudio de cohorte estudios de la UCI muestran que la hiperglucemia puede ser más dañina en
retrospectivo a gran escala (n = 11 633) que examinó la relación entre la pacientes con HbA1c de ingreso más baja,53 lo que sugiere que los estudios
hiperglucemia perioperatoria y la administración de insulina en los resultados perioperatorios futuros podrían explorar objetivos de glucosa personalizados.
de la cirugía colorrectal y bariátrica electiva, los pacientes con hiperglucemia
perioperatoria tuvieron un riesgo significativamente mayor de infección
posoperatoria (odds ratio [OR] = 2,0; IC del 95 %, 1,63­2,44), Un pequeño estudio observacional prospectivo de un solo centro (n = 52)
independientemente de si había o no un diagnóstico preexistente de que consistió en pacientes con diabetes sometidos a cirugía de nefrectomía
diabetes.44 Esto se enfatiza aún más en un estudio observacional prospectivo abierta evaluó la asociación entre el control glucémico a largo plazo y los
multicéntrico (n = 224) que observó que la hiperglucemia intraoperatoria requerimientos de analgésicos posoperatorios. Los pacientes se dividieron
grave (>10 mmol L1 ) se asocia de forma independiente con infecciones de en dos cohortes: aquellos con buen control glucémico (HbA1c <6,5%) y
nueva aparición en pacientes sometidos a craneotomía, ya sea electiva o de aquellos con mal control glucémico (HbA1c 6,5%). Encontraron que, en las
urgencia (OR [IC del 95 %]: 4,2 [1,5­11,5]; P = 0,006).45 primeras 48 h posoperatorias, el consumo de fentanilo fue un 20% mayor en
la cohorte con mal control glucémico (P = 0,007).

Las pautas del CPOC recomiendan que la glucosa en sangre sea Esta cohorte también informó tasas más altas de analgesia inadecuada (89%
mantenido en 6e12 mmol L1 .5 frente a 67% en movimiento, P¼0,03), lo que sugiere que el nivel de HbA1c
Existen datos contradictorios en relación con el tratamiento óptimo del preoperatorio puede ser útil para anticipar los requisitos analgésicos
paciente con diabetes en el período perioperatorio. Un ensayo multicéntrico posoperatorios.54 Los resultados intermedios (hasta 30 días) y a más largo
aleatorizado de pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a cirugía electiva o plazo en el paciente posoperatorio con diabetes no están bien investigados.
de emergencia demostró que un régimen de insulina basal­bolo es superior Un pequeño ECA (n¼151) examinó el efecto de la atención de seguimiento
a una escala móvil de insulina (concentración media diaria de glucosa en continuada por un equipo de diabetes del hospital sobre los niveles de HbA1c
sangre de 8,7 [1,8] frente a 9,8 [2,4] mmol L1 ; P¼0,001) en el manejo 1 año después del alta en pacientes con diabetes que se sometieron a cirugía
perioperatorio del control glucémico, mostrando también una reducción de electiva. Los pacientes fueron aleatorizados en un grupo de atención
las complicaciones postoperatorias.46 Sin embargo, se ha demostrado en continuada (CC) o un grupo de atención habitual (UC). El equipo de
otros estudios que un control demasiado entusiasta de la glucosa en sangre investigación encontró que la HbA1c a 1 año en el grupo continuado fue de
puede conducir a resultados perjudiciales como hipoglucemia y aumento de 8,2 (1,4) frente a 8,5 (1,5) en el grupo UC (P¼NS), lo que indica que el
la morbilidad y la mortalidad.47,48 Esto debe equilibrarse con los datos de seguimiento continuo por un equipo de diabetes del hospital no tuvo un
que los niveles más altos de glucosa en sangre (>10 mmol L1 ) aumentan el impacto adicional en el control glucémico a largo plazo; Sin embargo, es
riesgo de infección nosocomial postoperatoria. Un análisis observacional posible que este estudio no haya tenido la potencia suficiente.55 Sin embargo,
prospectivo observó que un nivel de glucosa sérica >12,2 mmol L1 el día 1 en términos de
después de la operación era un predictor sensible (87,5%) pero relativamente cuidados posoperatorios, la investigación es nuevamente escasa y la
no específico (33,3%) del desarrollo de infección nosocomial postoperatoria.49 evidencia proviene principalmente de estudios pequeños y de poca potencia.
Un ECA que consistía en pacientes con (n¼152) y sin (n¼150) diabetes El objetivo ideal de glucosa aún no está claramente dilucidado.
sometidos a cirugía de injerto de derivación de La orientación y el tratamiento adecuados de los pacientes con diabetes en el
la arteria coronaria (CABG) evaluó el nivel óptimo de control glucémico período postoperatorio esperan con impaciencia ensayos más amplios. Los
para mejorar los resultados en pacientes de cirugía cardíaca. Los pacientes objetivos de glucosa personalizados, que tengan en cuenta el control
con hiperglucemia fueron aleatorizados en dos grupos: un control intensivo preoperatorio de un paciente determinado, las comorbilidades y la predilección
de la glucosa (glucosa objetivo 5,6­7,8 mmol L1 [n¼151] o un objetivo más por la hipoglucemia o la hiperglucemia, pueden ser más apropiados.
conservador de 7,8­10,0 mmol L1 [n¼151]). El resultado primario fue un
compuesto de complicaciones que incluían mortalidad, infección de la herida,
neumonía, bacteriemia, insuficiencia respiratoria, lesión renal aguda o eventos Fármacos adyuvantes e impacto en el control de la glucosa
cardiovasculares importantes. Aunque la glucemia media fue menor 7,3 (RIC,
Dexametasona
6,9­7,7 mmol L1 ) en el grupo de control intensivo frente a 8,6 (0,9) mmol L1
(RIC, 7,9­9,1 mmol L1 ) en el grupo conservador (P¼0,001), no se observó Un ensayo multicéntrico estratificado aleatorizado examinó los efectos
ninguna diferencia significativa en el resultado compuesto (42 frente a 52 %, Efectos de la dexametasona en los niveles de glucosa en sangre perioperatoria
P¼0,08).50 (ensayo PADDAG). Se evaluaron pacientes (n = 302) sometidos a anestesia
general para cirugía no cardíaca electiva que recibieron placebo intravenoso,
4 u 8 mg de dexametasona. Los pacientes se clasificaron en no diabéticos,
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Directrices actuales sobre el tratamiento perioperatorio de la diabetes ­ 249

T1DM y T2DM. El resultado primario fue el perfil de glucemia perioperatoria hasta Anestesia regional Puede ser beneficioso
24 h después de la cirugía. Encontraron que una dosis única de dexametasona (4 u
considerar la anestesia regional en el paciente con diabetes mellitus. Algunos de los
8 mg) no afectó significativamente la glucemia máxima en el período de 24 h después
beneficios incluyen la prevención de complicaciones de las vías respiratorias, la
de la cirugía, 10,3 (8,1­12,4), 12,6 (10,3­18,3) y 13,6 (11,2­20,1) mmol L1 en los
reducción de la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios, la reanudación más
grupos placebo, dexametasona 4 mg y dexametasona 8 mg, respectivamente
temprana de la dieta, la disminución de la duración de las infusiones de insulina, la
(P¼0,15).56 Por el contrario, un estudio retrospectivo (n¼1037) comparó el cambio
movilización más temprana, el ahorro de opioides y la reducción de la duración de la
en la glucemia posoperatoria con respecto a los valores preoperatorios en pacientes
hospitalización.61 Las revisiones han concluido que los pacientes con diabetes
con T2DM después de una cirugía electiva que recibieron 4, 8 o 10 mg de
tienen un mayor riesgo de que se produzca una intubación difícil y se encontró que
dexametasona para la profilaxis de las náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO).
los factores contribuyentes más importantes eran la obesidad, el aumento de la
Encontraron que los pacientes que recibieron 8 o 10 mg tuvieron un mayor aumento
circunferencia del cuello y el síndrome de rigidez articular.62,63
en el nivel de glucosa en sangre en comparación con la dosis de 4 mg en la UCPA
(media [DE], 3,2 [2,8] frente a 2,4 [2,5] mmol L1 ; P < 0,0001) durante 24 h. Las dosis
Un pequeño ensayo clínico aleatorio prospectivo (n = 68) examinó el efecto de la
más altas de dexametasona se asocian con un mayor aumento perioperatorio en los
anestesia espinal frente a la anestesia general sobre la respuesta al estrés quirúrgico
niveles de glucosa en sangre en comparación con una dosis de 4 mg.57 Un ensayo
y la hiperglucemia perioperatoria en pacientes con y sin diabetes mellitus sometidos
multicéntrico definitivo, aleatorizado, controlado y no inferior examinó los efectos de
a un reemplazo total de cadera electivo. Se observó un aumento significativo de los
la administración intravenosa perioperatoria de dexametasona en las tasas de
niveles de glucosa en pacientes diabéticos y no diabéticos que se sometieron a
infección del sitio quirúrgico postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía electiva
anestesia general en comparación con la anestesia espinal. Concluyeron que la
no cardíaca (ensayo Perioperative Administration of Dexa­methasone and Infection
anestesia espinal atenúa la respuesta hiperglucémica a los estímulos quirúrgicos
tanto en pacientes con como sin diabetes mellitus.64 Algunas diferencias para los
[PADDI]).58 Su punto final primario fue la aparición de SSI dentro de los 30 días
pacientes con diabetes en comparación con los pacientes sin diabetes pueden
posteriores al día de la cirugía. Más de 8880 pacientes fueron aleatorizados para
aplicarse y son relevantes tanto para el paciente como para
recibir dexametasona intravenosa 8 mg o placebo durante la anestesia. De este
el anestesista, incluida una mayor duración del bloqueo, un mayor riesgo teórico
grupo, el 13% tenía diabetes. Se produjo ISS en el 8,1% en el grupo de dexametasona
de neuropatía y un posible aumento del riesgo de infección cuando se utiliza un
y en el 9,1% en el grupo placebo (diferencia de riesgo ajustada por estado de
catéter.
diabetes, e0,9 puntos porcentuales; IC del 95,6%, e2,1 a 0,3; P<0,001 para no
inferioridad). Cabe destacar que las NVPO en las primeras 24 h después de la cirugía
se produjeron en el 42% en dexametasona y en el 54% en placebo (cociente de
riesgo ¼0,78; IC del 95%, 0,75e0,82).59 Es importante en el paciente con diabetes
que se reanude la dieta normal lo antes posible. La aparición de NVPO puede retrasar Daños prevenibles
la reanudación de la alimentación y la bebida normales, lo que, en el paciente con
diabetes, puede conducir a un mayor trastorno del control de la glucemia, un mayor Siempre que sea posible, se debe limitar el ingreso hospitalario de pacientes con
diabetes mellitus. La Auditoría Nacional de Diabetes en Pacientes Hospitalizados del
riesgo de cetoacidosis y de la duración de las infusiones de insulina y un retraso en
el alta hospitalaria. NHS (NaDIA) Harms 2020 informó 4605 eventos graves con daño para pacientes
con diabetes mellitus. El evento más común fue la hipoglucemia, seguida de la CAD
intrahospitalaria, la úlcera del pie y el estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS).
Las recomendaciones de la NaDIA incluyeron la participación en el programa Getting
It Right First Time (GIRFT) para optimizar la vía quirúrgica, la identificación adecuada
y la derivación de pacientes con diabetes mellitus (incluido el tipo) y el objetivo de
evitar la CAD y el HHS.65

Limitar el ingreso hospitalario, por ejemplo mediante un tratamiento quirúrgico

ambulatorio, tiene el potencial de reducir el daño iatrogénico, como los errores en la
administración de insulina, como se describe en el grupo de trabajo sobre diabetes
Sulfato de magnesio de GIRFT. Las vías de atención perioperatoria estandarizadas han demostrado ser

Se ha planteado la hipótesis de que el magnesio disminuye la glucemia a través de beneficiosas para los pacientes con diabetes mellitus, aunque debe tenerse en

varios mecanismos: aumenta la afinidad de la insulina por sus receptores, aumenta cuenta que la diabetes mellitus sigue siendo un factor de riesgo para el reingreso
después de un tratamiento quirúrgico ambulatorio.
la secreción de insulina por el páncreas, potencia la captación de glucosa mediada
por insulina, regula la glucogenólisis y la producción de glucosa en el hígado, Cirugía torácica.66

disminuye la liberación de hormonas catabólicas y regula la translocación de glucosa

a la célula.5 Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego (n = 122) examinó la eficacia
Investigaciones futuras
del sulfato de magnesio para reducir la glucemia
en pacientes diabéticos sometidos a cirugía cardíaca. El grupo de intervención Uno de los retos que afronta la investigación futura sobre este tema es la falta de
recibió una infusión continua de sulfato de magnesio a 15 mg kg1 h1 que se inició coherencia en la definición de la diabetes mellitus en sí misma.10 Esto dificulta la
20 minutos antes de la inducción y continuó durante las primeras 24 horas posteriores identificación de tendencias, asociaciones y resultados perioperatorios en esta gran
a la operación. El grupo de control recibió solución salina normal. Encontraron que cohorte de pacientes. También es evidente que muchas de las recomendaciones y
los requerimientos de glucemia e insulina disminuyeron en los pacientes con directrices disponibles se redactan en base al consenso y a las opiniones de expertos,
magnesio. Al ingreso a la UCI después de la operación, los pacientes que recibieron en lugar de basarse en evidencia clínica de nivel I o nivel II.
magnesio tenían una glucemia media de 8,8 (1,5) frente a 9,7 (1,5) mmol L1 en el
grupo de control (P¼0,003).60 Además, los medicamentos disponibles para los pacientes con DM están en constante
evolución con nuevos tipos de medicamentos, especialmente
Agonistas de GLP­1, inhibidores de DPP­4 y antagonistas de SGLT­2; por lo tanto,
no hay datos clínicos disponibles que los evalúen para optimizar el curso perioperatorio
de la diabetes.
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250 ­ Crowley y otros.

Paciente. Además de los nuevos fármacos, la tecnología portátil en evolución 20Personas%20con%20Diabetes%20Mellitus%20Someterse%20A

también puede ser útil para los pacientes diabéticos en el ámbito hospitalario, %20Cirugía%20Electiva%20y%20De%20Urgencia.pdf.
especialmente los sensores continuos de glucosa, que podrían contribuir a dar [Consultado el 9 de noviembre de 2022]
de alta a los pacientes a una sala virtual. Es posible que los objetivos de 6. Huxley R, Barzi F, Woodward M. Riesgo excesivo de enfermedad cardíaca
tratamiento personalizados y la aplicación perioperatoria de nuevos coronaria fatal asociada con diabetes en hombres y mujeres: metaanálisis
medicamentos antidiabéticos sean el foco de estudio en los próximos años. El de 37 estudios de cohorte prospectivos.
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diabéticos europeos' (MOPED) proporcionará los datos observacionales 7. Estrada CA, Young JA, Nifong LW, Chitwood WR. Resultados e
prospectivos más grandes sobre el recorrido perioperatorio de los pacientes hiperglucemia perioperatoria en pacientes con o sin diabetes mellitus
con diabetes mellitus, hasta 30 días después de someterse a la cirugía.67 sometidos a injerto de derivación de la arteria coronaria. Ann Thorac Surg
Esto puede generar hipótesis para ECA sobre si los pacientes con DM mal 2003; 75: 1392e9 8. Barker P, Creasey PE, Dhatariya K, et al.
controlada preoperatoriamente se benefician de un mayor control glucémico Manejo perioperatorio del paciente quirúrgico con diabetes 2015: asociación
postoperatorio, y si alguna técnica anestésica particular o manejo glucémico de anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda.
perioperatorio favorece los resultados postoperatorios preferidos. Es probable
que se necesiten redes de investigación coordinadas centradas en optimizar Anestesia 2015;70:1427e40
el manejo perioperatorio de pacientes con diabetes mellitus para generar 9. Asociación Americana de Diabetes. Comité ADAPP. 2.
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reelaboración del manuscrito para contenido intelectual, verificación de saber. J Clin Anesth 2023; 84, 111012 13. Burgess LH, Kramer J, Castelein
referencias. C, et al. El programa de conciliación de
DJB: Instigador e identificación de necesidades dentro de la literatura existente; medicamentos dirigido por farmacias reduce los eventos adversos de los
Búsqueda y selección de literatura para material relevante, redacción y medicamentos y mejora la satisfacción en un hospital comunitario . HCA
corrección de manuscritos para fines intelectuales. Healthc J Med 2021; 2: 5
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Declaración de intereses
tipo 2 sometidos a cirugía ambulatoria: un ensayo controlado aleatorizado. Anesth
Ninguno de los demás autores tiene ningún conflicto de intereses. Analg 2018; 127: e54e6 15. Hulst AH, Polderman JAW, Ouweneel E, et al. La
continuación perioperatoria de la metformina no mejora el control
glucémico en pacientes con diabetes tipo 2: un ensayo controlado aleatorizado. Diabetes
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Los datos complementarios de este artículo se pueden encontrar en línea en
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Editor encargado: Jonathan Hardman