esteatorreas, etc.

) | Forma (agua de arroz) | Olor (sui

generis, fétido, putrefacto) | Color (acolia, marrón, verde,
GUÍA DE HISTORIA CLINICA amarillo, arcilloso) | Duración | Atenuantes (Ej. ayuno,
TUTORA: DRA. PATRICIA BALDI antidiarreicos) | Exacerbantes (Ej. comida, stress, café, leche,
PARTE I otros) | Concomitantes (Ej. tenesmo rectal, pujo rectal,
fiebre, sudoración, palpitaciones, lipotimia polidipsia) |
IDENTIFICACIÓN
Evolución (Ej. Persistencia, disminución o cese →
▪ APELLIDOS Y NOMBRES
“modificándose de líquidas a sólidas sin presencia de
▪ CÉDULA DE IDENTIDAD
contenido.”
▪ EDAD
▪ ESTADO CIVIL
▪ SEXO EDEMA Aumento de volumen | Fecha | Localización (uni o
▪ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO bilateral) | Predominio (vespertino, matutino) | Consistencia
▪ PROCEDENCIA POR ESTADO (dura o blanda) | c/s Signo de fóvea | c/s Secreción | c/s
▪ NACIONALIDAD Signo de flogosis -> (calor, dolor, color) | | Evolución
▪ RELIGIÓN (Ascendente, descendente → anasarca, ascitis) | Duración |
▪ GRUPO SANGUÍNEO Atenuantes (Ej. mecanismos físicos, antiinflamatorio, otros y
▪ TELÉFONO dosis) | Exacerbantes (Ej. Digito presión, movimiento, etc.) |
▪ DIRECCIÓN ACTUAL Concomitantes (Ej. limitación funcional, astenia, cefalea, etc.)
▪ AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA A:
o PARENTESCO DISNEA dificultad para respirar | Fecha | Escala de
o TELÉFONO esfuerzos / paroxística nocturna y definir el momento de la
o DIRECCIÓN aparición | Duración | c/s crisis | Intensidad | Atenuantes
(Ej. Decúbito supino, reposo, broncodilatadores, posición,
etc.) | Exacerbantes (Ej. Posición, ejercicio, etc.) | Evolución
MOTIVO DE CONSULTA
(Ej. mejoría o persistencia-> modificación de pequeños a
Razón que trajo al Px. a solicitar atención médica, en
grandes esfuerzos, Ortopnea, platipnea) | Concomitantes (Ej.
términos médicos o verbatum del paciente
astenia, palpitaciones, tos c/s expectoraciones, etc.)
Breve, enunciativo y no explicativo. 3 síntomas o signos Max.

ENFERMEDAD ACTUAL CONVULSIONES Fecha | Circunstancia | Tipo (Tónico o

Descripción secuencial, y en orden cronológico de c/u de los clónico) | Relajación de esfínteres | # Crisis - Duración |
signos y síntomas con fecha completa día/mes/año Atenuantes | Exacerbantes | concomitantes (Ej. Síncope,
desde su aparición, evolución, hasta el momento que nos etc.)
consulta.
PARTE II
FIEBRE: Aumento de la temperatura corporal | Fecha (súbita
o progresiva) | Cuantificado o no | Predominio (vespertino o ANTECEDENTES PERSONALES Y COMORBILIDADES
matutino | c/s Escalofríos | Duración - Periodicidad | Describir (Niega o refiere) Enfermedad |edad del Px. |
Atenuantes (Ej. analgésico, medios físicos), y dosis | controlado o no | medicamento y dosis | c/s complicaciones.
Evolución (Lisis-crisis/persistencia de la sintomatología) |
concomitantes ▪ COMORBILIDAD
(HTA | ASMA | ALERGIAS | DIABETES MELLITUS I/II, etc.); y
niega otros de importancia.
DOLOR: Aparición (súbita o insidiosa) | Fecha y Circunstancia
▪ INFECTOCONTAGIOSAS
(reposo o actividad) | Localización (generalizado o
(PAROTIDITIS |VARICELA |SARAMPIÓN | TBC| CHIKUNGUNYA
segmentario: difuso o específico) | Intensidad (leve,
|NEUMONÍA |HEPATITIS | SIKA | PARASITOSIS); y niega otros
mediana, severa) | Carácter (Opresivo, urente, cólico, pulsátil,
de importancia.
fulgurante, punzante, terebrante, sordo, lancinante) | c/s
▪ EPIDEMIOLÓGICAS
Irradiación | Duración | Atenuantes (Ej. Reposo, comida,
(VIAJES | PLAYA/RÍOS | MONTAÑAS); fecha.
dilatadores vasculares, alcalinos, medios físicos, posición de
▪ INMUNOLÓGICAS
fowler o antálgica entre otras; medicamentos y dosis.) |
VACUNAS BCG, Polio, Triple, Trivalente viral, Fiebre amarilla,
Exacerbantes (Ej. esfuerzo, movimientos, respiración,
Hepatitis A/B (c/s tarjeta de vacunación).
fotofobia emociones fuertes, ruido, digito presión etc.) |
▪ TRAUMÁTICOS O QUIRÚRGICOS
Concomitantes (Ej. Rigidez, irritabilidad, fiebre, etc.) |
(CIRUGÍAS | FRACTURA | ACCIDENTE, ETC); fecha, c/s
Evolución (Cese o no de la sintomatología).
complicación.
▪ ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (E.T.S)
DIARREA: Evacuaciones líquidas | Fecha | Cantidad (escasa o (SÍFILIS | SIDA | GONORREA | VPH | HERPES); y niega otros
voluminosas) | Circunstancia (Ej. reposo, postprandial, de importancia.
emocional, etc.) | Contenido (moco, sangre, lientería, ▪ HEMATOLÓGICOS (# TRANSFUSIONES)
 ▪ OBSTÉTRICOS (Px. femenino) (G | P | A | C) N° Productores|3. Empleados; bachiller; pequeño DE LA
romanos MADRE (1. Universitario; T.S. U| 2. Secundaria
completa|3. Secundaria incompleta | 4. Primaria o
ANTECEDENTES FAMILIARES alfabeta| 5. Analfabeta)
Describir familiar vivo o fallecido | edad | Enfermedad o 2. TIPO DE VIVIENDA (1. Óptimas condiciones
causa de muerte | Aparentemente sano o desconoce estado sanitarias; lujo | 2. Óptimas condiciones sanitarias,
de salud. pero espacio necesario|3. Buenas condiciones
▪ ABUELOS: MATERNOS |PATERNOS sanitarias; espacio pequeño| 4. Deficiente
▪ MADRE | PADRE condiciones sanitarias; Espacio reducido| 5.) Malas
▪ HERMANOS condiciones sanitarias; Rancho.)
▪ HIJOS | CÓNYUGE 3. TIPO DE INGRESO (1. Fortuna adquirida o heredada|
2. Ganancias; Beneficios; honorarios profesionales|
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS 3. Salario mínimo mensual. | 4. Salario semanal;
Describir (Niega o refiere) diario | 5. Donaciones de origen público)
▪ GRADO DE INSTRUCCIÓN (Analfabeta; Alfabeta;
Primaria; Secundaria; Bachiller; Universitario) EXAMEN FUNCIONAL
▪ PROFESIÓN (Licenciado; T.S.U; Técnico; Ing.; Etc.) Si el paciente refiere algún síntoma o signos que pueda tener
▪ OCUPACIÓN (Labor diaria) o no relación con la EA… se debe colocar recordando que
▪ TABACO/CHIMÓ /CIGARRILLO (Edad de Inicio| cada uno tiene una descripción específica. (Ejemplos en cada
Cantidad |Periodicidad) sistema).
N° de cigarrillos x Años fumando / 20 ▪ GENERAL (|Fiebre |temblores |↑o ↓Peso |
Riesgo: <20 leve | 21 a 40 moderado | >40 alto alimentacion)

▪ ALCOHOL (Edad de Inicio | Tipo - grados | Cantidad - ▪ PIEL Tipo de lesión, ubicación, diámetro, cantidad-
botellas – ml. | Periodicidad) configuración, forma, c/s secreciones | atenuado|
(ml del envase x total consumidas) x grado de alcohol x 0,8 / 100 exacerbado. Edema. alopecia
Riesgo: Hombre >60 g. / Mujer >40 g. (Palidez cutánea-mucosa |Ictericia- tipo | Cianosis- tipo |
Whisky y Coñac 35° | Ginebra 50° | Vinos dulces 10° & mesa 11°| Ampolla | Maculas hipercrómicas -hipocrómicas-eucromicas
Amaretto 28°| Anís 40° | Cerveza 3,5-4° |Vodka 40° | Ron 30-50° |Úlceras | Prurito | Uñas- tipo | tatuajes- forma| distribución
pilosa| cicatriz eutotropicas, hipertropicas, hipotropicas, etc.)
▪ CAFÉ (Inicio| #Tazas y Tamaño en g | Periodicidad | Tipo)
Tamaño Gr. x n° taza al día | 1 taza pequeña=4 g. ▪ CABEZA Y CARA (cefalea| mareos | sincope |
lipotimia, etc.)
▪ DROGAS (Edad de inicio| tipo | vía | Periodicidad)
▪ ACTIVIDAD FÍSICA (Sedentarismo| Caminata| ▪ OJOS (Agudeza visual| Epifora| fotofobia| eritema |
Deportista -->Tipo y frecuencia) #veces al secreción | fosfenos | escotomas | diplopía |
día/semana/mes. exoftalmos, astigmatismo, cansancio, presbicia, etc.)
▪ SUEÑO Nocturno/Diurno: Hrs.| c/s interrupciones |
Insomnio?) Siestas: Hrs- Min.? | medicamentos? ▪ BOCA ( úlceras | fisuras |pigmentaciones| prótesis |
▪ ALIMENTACIÓN (Dieta balanceada o no | caries | edéntula, etc.) sialorrea, xerostomía,
predominio carb. - Prot. -vit. -Veg. -Grasa | # ingesta gingivitis, halitosis
al día)
▪ SEXUAL (Sexarquia| Activo o inactivo desde cuando ▪ NARIZ (Obstrucción |deformidad |rinorrea |prurito
| #parejas | Orientación sexual | Vía | Frecuencia | |rinorraquia |epistaxis |hiposmia | anosmia |
Preservativo) cacosmia | parosmia | epistaxis, sinusitis,
▪ VIVIENDA rinomegalia, rinolalia etc.)
Tipo |piso | techo| paredes | baños
Servicios básicos (agua| electricidad | gas | aseo) ▪ OÍDOS (audición | otalgia | otorrea | acufenos,
Animales (intra o extra domiciliario) vértigo, microtia, etc.)
# habitaciones | # habitantes |# trabajadores
Ingreso mensual ▪ CUELLO (cervicalgia| torticulis| bocio |adenopatías |
tumoraciones, etc.)
▪ ÍNDICE DE HACINAMIENTO | N° de hab. / N° de
habitaciones | 2 > Hacinamiento ▪ RESPIRATORIO (dolor torácico | tos |expectoración|
▪ ESCALA DE GRAFFAR |Sumar puntaje--> Estrato hemoptisis | vómica, disnea etc.)
social (I 4-6 |II 7-9 |III 10-12/|IV 13-16|V 17-20)

1. PROFESIÓN DEL JEFE DE FAMILIA (1. Gerente;

Encargado; Dueño | 2. T.S.U; comerciante;
 ▪ OSTEOMUSCULAR (mialgias| artralgias| artritis|
sinusitis, tendinitis, claudicación |deformidad |
aumento de volumen, etc.)

▪ CARDIOVASCULAR (dolor precordial | disnea |

síncope |edema| palpitaciones |cianosis, etc.)

▪ GASTROINTESTINAL #evacuaciones día/semana/mes

| color | olor | Forma | bordes | consistencia |
presencia de moco, sangre, contenido alimentario,
grasa otros. ESCALA DE BRISTOL
(Halitosis |sialorrea | hematemesis| pirosis |eructos |
polifagia |polidipsia | galactorrea | distensión abdominal |
meteorismo | |constipación |tenesmo | enterorragia |
melena| acolia, etc.)

▪ GENITOURINARIO # micciones día/mes/semana |

patrón miccional | predominio mañana tarde o
noche | color | olor| c/s turbidez | presencia de
sangre, grasa u otros.
(poliuria | anuria | oliguria | disuria | nicturia | poliuria |
enuresis |tenesmo | disfunción eréctil | estranguria |
secreción uretral| ulceraciones|

▪ GINECOLOGICO: Ciclo menstrual | periodicidad |

duración | cuantía y fecha de la última regla |
menopausia | climaterio
amenorrea| polimenorrea | oligomenorrea | hipomenorrea |
hipermenorrea |metrorragia |dismenorrea | flujo genital |
etc.)

▪ NERVIOSO Y MENTAL (síncopes | vértigo |

anestesia| paresia |parestesia |parálisis |
convulsiones |temblores |mioclonías | tics |
asterixis | personalidad.)

PARTE III
EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN GENERAL ➔ Conjuntiva bulbar y palpebral sin
➔ Paciente en buenas, medianas, graves condiciones alteraciones/describir alteración observable
➔ Posición Libremente escogida, o forzada (puntualizar ➔ Cejas y pestañas con implantación normal,
cual) simétricas sin lesiones aparentes
➔ Hábito corporal (leptosómico, brevilíneo, mixto) ➔ Párpados con implantación normal sin lesiones
➔ Facies visibles ni palpable/describir alteración en su defecto
➔ Agudamente/Crónicamente enfermo. ➔ Movimientos de ojos conservados/ describir
alteración.
SIGNOS VITALES
*Pulso Arterial: ___ lpm, en arteria radial derecha e NARIZ
izquierda. ➔ Tabique Nasal central/desviado
*Frecuencia respiratoria: ➔ Pirámide nasal con implantación nasal
*Temperatura: ______°C en región ________ normal/alteración
*Presión Arterial: mmHg en posición decúbito dorsal | en ➔ Fosas nasales permeables o no
sedestación Y en bipedestación, simétrica/asimétrica. ➔ Mucosa nasal húmeda/seca, rosa/pálida, presencia o
no de vibrisas
Presión Arterial diferencial | Presión arterial media: ➔ Cornete medio e inferior con lesiones (describir)/sin
PAS+2PAD/3 lesiones aparentes.
Peso: _____ Kgs ➔ Secreciones ausentes/presentes (tipo)
Talla: ______ mts ➔ Senos maxilares y frontales dolorosos/no dolorosos
IMC: Peso/Talla2 a la digito-presión.
ÍNDICE ANTROPOMÉTRICO: CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
BOCA
PIEL ➔ Labios simétricos con lesiones (tipo)/ sin lesiones
➔ Color aparentes, color (rosa/pálidos)
➔ Textura ➔ Encía y mucosa oral húmeda, color, con/sin lesiones
➔ Turgor y elasticidad conservados/↑o ↓ aparentes.
➔ Lesiones (tipo, ubicación, tamaño, configuración, ➔ Arcada dentaria completa/incompleta (especificar si
bordes, secreciones), de no existir “sin lesiones es parcial señalando que diente o edéntulo)
aparentes” ➔ Lengua con lesiones (tipo)/sin lesiones aparentes.
➔ Lesiones uñas (tipo, ubicación) de no existir describir
forma, consistencia, color y “sin lesiones aparentes”. OÍDOS
➔ Llenado capilar <3sg o >3 sg (especificar cuánto). ➔ Pabellones auriculares simétricos/asimétricos con
➔ Distribución de vello corporal implantación normal/alterada
➔ Conducto auditivo externo permeable/no permeable
CABEZA (describir), doloroso o no a la palpación
➔ Meso, bradi, macro. céfalo ➔ Cerumen presente/ausente
➔ Palpación superficial: dolor o no ➔ Membrana timpánica color (perlado, blanco, roja),
➔ Presencia de tumefacción, reblandecimiento o no triángulo luminoso presente/ausente.
➔ condición del cuero cabelludo si existe descamación,
lesión o secreción. CUELLO
➔ Implantación de cabello: ginecoide/androgenoide ➔ Largo, corto
➔ Color de cabello, presencia o no de canas, ➔ Forma: cilíndrico
abundancia o no ➔ Simétrico/asimétrico (cual lado) por presencia de
➔ Tipo de cabello: lisotrico o leiotrico(liso), Ulotrico adenopatías, tumefacción.
(crespo), quimatotrico (ondulado), Acromotriquia ➔ Movilidad activa, pasiva y contra resistencia
(ausencia de pigmento) / alopecia areata, conservada, disminuida o no (hacia donde)
androgénica, efluvio telógeno ➔ No dolorosa palpación/dolorosa palpación,
OJOS ➔ Pulso yugular visible
➔ Implantación normal o no / simétricos ➔ Tráquea central/desviada, móvil o no.
➔ Hendidura palpebral con o sin alteraciones ➔ Glándula tiroides no palpable ni visible/ palpable
➔ Córnea lisa/presencia de alteración, brillante/opaca, pero no visible/visible solo a la
transparente/en su defecto describir alteración hiperextensión/visible a simple vista.
observable.
➔ Esclerótica blanquecina/o presencia de irregularidad TÓRAX
➔ Iris color ➔ Normolíneo, simétrico
➔ Pupilas centrales isocóricas/ ➔ Expansibilidad conservada, disminuida, aumentada
➔ Respiración toraco-abdominal a predominio
 ➔ Depresiones, protuberancias visibles/no visibles 4. curso y contenido del pensamiento (presencia de
➔ Tiraje intercostal, aleteo nasal presente/ausente ideas delictivas, alucinaciones) alteraciones: curso
➔ Sensibilidad superficial y profunda lento o bradipsiquico o curso rápido o taquipsiquico.
conservada/disminuida/aumentada **Sin alteraciones del lenguaje, curso y contenido del
➔ Puntos dolorosos presentes/ausentes pensamiento.
◆ Vibraciones vocales 5. Memoria: inmediata (decir tres palabras y luego a
conservada/disminuida/aumentada los 5 minutos preguntar por ellas nuevamente)
➔ Murmullo Laringotraqueal, vesicular y bronco mediata (que desayuno o ceno) remota (¿cuándo
vesicular conservados/disminuidos/aumentados nació su hijo?)
➔ Crepitantes presentes/ausente (especificar * memoria inmediata, mediata y remota conservadas.
ubicación) 6. capacidad de cálculo: Resta 7 de 100
➔ Matidez presente/ausente consecutivamente.
7. Juicio: se expone al paciente a una situación o
CARDIOVASCULAR problema: ¿qué haría usted en un incendio o un
➔ Ápex visible/no | palpable o no en 5to, 6to espacio terremoto?
intercostal con línea clavicular media/línea axilar 8. Razonamiento abstracto: que quiere decir:
anterior izquierda. “camarón que se duerme se lo lleva la corriente”
➔ Ápex desplazado, (cm), hacia izq. en posición de ***Capacidad de cálculo, juicio y razonamiento abstracto
pachón conservado
➔ Retracción para esternal izquierda
➔ Matidez cardiaca conservada PARES CRANEALES:
➔ Primer y segundo ruido presentes rítmicos y
regulares, presencia/ausencia de soplos. I: Olfato conservado.

ABDOMEN II: Debe evaluarse:

-Inspección: abdomen plano, simétrico, con musculatura bien - Agudeza visual.
desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o - Campimetria.
protrusiones con la respiración espontánea ni con la tos - Vision a color.
provocada; piel intacta, sin lesiones. - Fondo de ojo.
-Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles y
Normales, en todos los cuadrantes, colocar # de ruidos por 1 Agudeza visual conservada explorada con (cartilla de Snellen,
minuto. No ruidos vasculares. a cuentadedos, incidencia de luz). Campos visuales sin
-Percusión: sonoridad del abdomen en su conjunto, normal. alteraciones explorado por Campimetria por confrontación.
-Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni profunda, Vision a color conservado explorado con tabla de Ishijara.
no masas palpables. Fondo de ojo, rojo pupilar presente, macula sin alteraciones y
realacion arteria vena de 3:1.
NEUROLÓGICO
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES III, IV, VI: Tamaño de pupila (normal 2-3mm), céntricas e
isocoricas, contorno circular y uniforme. Acomodación y
1. nivel de conciencia: vigil-somnoliento-estuporoso- reflejo fotomotor y consensual conservados. Movimientos
coma oculares conservados. Ausencia de ptosis palpebral.
Información adicional:
Grados de coma (según Baldi) V: Sensibilidad y motricidad conservada. Reflejo corneal,
● Grado 0 respuesta motora a estimulo auditivo olfatorio, mentoniano supraciliar conservados.
● Grado 1 respuesta motora solo a estimulo cutáneo
● Grado 2 no muestra respuesta motora, pero si hay VII: Simetria facial, sin alteraciones. Movimientos facial
respuesta corneal. conservados. Sensibilidad y gustación conservada.
● Grado 3 ausencia de reflejo corneano, pero conserva
la respiración VIII: Audicion conservada, prueba de weber sin lateralizacion.
● Grado 4 necesita respiración asistida. Prueba de Rinner positivo.

2. estado de conciencia: orientación en tiempo (día, XI y X: Tonicidad conservada de músculos faríngeos, velo del
mes, año) orientación en espacio (donde se paladar simétrico, úvula central sin desviaciones, reflejo
encuentra) orientación en persona (nombre y edad). nauseoso presente.
* Orientado en tiempo espacio y persona o auto psíquico y
alopsiquico. XI: Esternocleidomastoideos y trapecio tónicos. Movilidad
3. Lenguaje: ¿afasia, disfonía, disartria? activa y pasiva del cuello conservada.
XII: Movimientos de la lengua consistentes, tónicos y
simétricos.

SENSIBILIDAD:

Superficial: termoalgesia y sensibilidad al dolor adecuada.

Profunda: batiestesia, bariestesia y palestesia conservada.

MOTOR: Debe evaluarse:

- Tono muscular .
- Trofismo de los musculos.
- Fuerza muscular
- Reflejos

Fuerza muscular en extremidades superiores e inferiores V/V.

Babinski negativo. Reflejos osteotendinosos: bicipital,
estiloradial, patelar y aquileo II/IV .