Quemaduras

jueves, 31 de octubre de 2024 5:05 p. m.

• Una de las principales causas de morbimortalidad en la infancia

○ Recuerda los niños quemados en diciembre.
○ Accidentes en el hogar, recuerda al niño de la ruta del Rafael Pombo.
• Las más frecuentes son las térmicas por contacto con líquido caliente, que
suelen ser extensas pero poco profundas (escaldadura).

Manejo en Urgencias
• Triángulo de evaluación pediátrica

• Evaluación de ABCDE.
• Reanimación de ser necesaria
[Estos 3 corresponden a la secuencia inicial]
• Posteriormente, se procede con la CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS.
¿Para qué se clasifican?
1) Gravedad
2) Pronóstico
3) Manejo
4) Derivar o no a un centro de quemados.
• La clasificación será de acuerdo a…
○ Profundidad
○ Extensión
○ Localización

El fluido de elección --> Lactato de Ringer.

Introducción
➢ Las quemaduras son una causa importante de morbimortalidad accidental en
pediatría.
➢ 4ta causa de muerte accidental en la infancia.

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 ➢ 4ta causa de muerte accidental en la infancia.
➢ Lo bueno --> la mayoría de veces son de poca profundidad (superficiales) y
poca extensión corporal.
➢ En urgencias se estabiliza al paciente!!! Nosotros vamos a intervenir en la parte
inicial, ya después vendrá el plástico.

Fisiopatología
- Funciones de la piel
○ Sintetizar vitamina D.
○ Proteger frente a infecciones (1ra barrera de protección).
○ Regular la temperatura corporal.
○ Prevenir la pérdida de líquidos y electrolitos corporales.
[Claramente la piel quemada pierde todas las anteriores]
- ¿Qué pasa cuando ocurre una quemadura?
○ Aumenta la permeabilidad y vasodilatación.
[El calor es el responsable de la vasodilatación y con esta el aumento de la permeabilidad
de los capilares]
○ Ese aumento de la permeabilidad de los capilares condiciona la salida de
las proteínas plasmáticas al espacio intersticial, lo que produce edema.
▪ Obviamente disminuye el volumen sanguíneo, así que ojo con el choque
hipovolémico en el paciente quemado!
▪ Otros: Cardiogénico en contexto de un corazón agotado y distributivo dada
la vasodilatación que presentan estos pacientes.
○ El líquido extravasado contiene plasma, agua, electrolitos.

Tipos de quemaduras

1) Quemaduras térmicas
✓ Se presentan en el 85% de los casos.
✓ Ocurren por contacto directo de un sólido o un líquido caliente.
▪ Ejemplo; la olla que estaba hirviendo.
□ Sea el recipiente o su contenido.
✓ Las características de esta quemadura son…
▪ Si es sólido: PROFUNDAS pero POCO EXTENSAS.
▪ Si es líquido: POCO PROFUNDAS pero EXTENSAS.
□ Típicamente son escaldaduras.
✓ Otros tipos de quemaduras térmicas: fuego, agentes volátiles (gas que
se hace fuego), cerillas, encendedores.
▪ Mejor dicho todo lo que tenga alta temperatura entra en esta categoría.
✓ También hay quemaduras térmicas por frío :00. Claro!

2) Quemaduras eléctricas
✓ Ocurren por paso de la corriente eléctrica a través del organismo.
✓ La mayoría de veces involucra lesiones PROFUNDAS.
✓ El porcentaje de superficie corporal quemada NO es
representativo del daño real que existe.
✓ Son altamente mortales.
✓ Lo bueno, no son tan frecuentes, corresponden al 3%.
✓ Contacto con enchufes, cables pelados, electrodomésticos en mal
estado.
✓ Complicaciones: arritmias, tetania muscular, edema por
destrucción tisular (se queman los músculos) o fallo renal por
rabdomiólisis.

3) Quemaduras químicas
✓ Principalmente por cáusticos (ácido sulfúrico, ácido clorhídrico, etc) y
álcalis (sosa cáustica, amoniaco).

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 álcalis (sosa cáustica, amoniaco).
▪ La mayoría de veces se encuentran en los productos de limpieza.
✓ Los álcalis ocasionan quemaduras más profundas y progresivas.
✓ Son muy mórbidas y comprometen la estética

4) Quemaduras por radiación

✓ Pueden ser…
▪ Producto de los rayos ultravioleta por exposición solar.
▪ Producto de radiaciones ionizantes.

5) Quemaduras por maltrato

✓ Generalmente en menores de 3 años.
✓ Aquí es por sospecha a la anamnesis.
▪ Retraso en la búsqueda de atención médica.
▪ Que la distribución de la quemadura sea simétrica.
▪ Afectación de perineo y nalgas (zonas ocultas).
▪ Afectación de espalda o nuca.
▪ Quemaduras sugestivas de inmersión forzada.
□ Sin salpicaduras
□ Límites bien delimitados.
□ Patrón de guante y calcetín
✓ Suelen ser quemaduras tipo escaldadura por agua caliente o
quemaduras pequeñas provocadas por cigarrillo.

Clasificación
Se clasifican acorde a PROFUNDIDAD, EXTENSIÓN y LOCALIZACIÓN.

Según profundidad…
- Se ha reemplazado la nomenclatura de 1mer, 2do y 3cer grado.
- La designación actual consiste en:

➢ Quemaduras superficiales (1mer grado).

➢ Espesor parcial superficial (2do grado superficial)
➢ Espesor parcial profundo (2do grado profundo)
➢ Espesor total (3cer grado)
➢ 4to grado --> aquellas quemaduras más graves que involucran tejidos
subcutáneo; vasos, nervios, músculos, huesos y articulaciones (qué gonorrea).

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Recuerda… los niños son susceptibles a quemaduras más profundas dado que
tienen una piel muy fina.

Según extensión…
- Salvo en las quemaduras superficiales (1mer grado), se debe calcular la
extensión de la superficie corporal quemada (SCQ).

Los métodos más conocidos para el cálculo son:

- Regla de los 9 de Wallace.

Busca valorar grandes superficies corporales de modo rápido.
Aplica para mayores de 14 años y adultos.

Niños < 1 año: Cabeza vale 18%. Tronco vale 13.5%. Espalda vale 13.5%

Para un niño de 5 años…

Cabeza = 18 - 5 = 13 %. Lo normal en un adulto son 9, pero como la cabeza de los
niños es más grande entonces para este caso, hay que adicionar 4. así, 4 + 9 = 13 %
(que es lo que vale la cabeza).
Lo que le sumaste a la cabeza, se lo debes quitar a otra parte del cuerpo.
Generalmente el tronco y la espalda. Entonces vas a quitar 4% a esas regiones,
respectivamente:
✓ Tronco --> 18%
✓ Espalda --> 18%
▪ 18 + 18 = 36
▪ 36 - 4 = 32
▪ 32/2 = 16
Entonces, la porción del tronco para el niños de 5 años equivale a 16% y la porción de
la espalda para un niño de 5 años equivale a 16%. Lo demás es igual.

Niños 5 años: 13% cabeza / 16% tronco / 16% espalda

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Vas sumando según sea el área comprometida.

- Tabla de SCT modificada según Lund-Browder:

Es el método más preciso para estimar la SCT, sirve tanto para adultos como
niños. Tabla 3.

- Método palmar.
Sirve para quemaduras poco extensas, irregulares o parcheadas. Para su
cálculo se debe tener en cuenta que la palma del paciente (desde el borde de la
muñeca hasta la punta de los dedos) equivale un 1% de la SCT. Se utiliza
para cualquier edad. Me conflictúa.

[Esos eran los métodos conocidos para extensión]

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[Esos eran los métodos conocidos para extensión]

Según localización…
- Existen áreas del cuerpo denominadas "zonas especiales" que son las de
mayor gravedad, como cara, cuello, manos, pies, genitales, perineo y
arcos de movilidad.
✓ Aunque algunas no son vitales, se consideran importantes por las secuelas
funcionales y estéticas.

Estimación de la gravedad
La American Burn Association ha clasificado la quemaduras acorde a su gravedad en:
➢ Menores
➢ Moderadas
➢ Mayores

Observa! Tiene en cuenta profundidad, extensión y localización.

Criterios para remitir a unidad de quemados

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Evaluación y estabilización inicial

➢ En el lugar del accidente:

1) Asegurar el entorno
2) Avisar y socorrer.
[Eso extrahospitalariamente]

Tips!

- En caso de quemadura térmica, el enfriamiento inmediatamente después de la

lesión limita el área de daño y mejora la cicatrización de la herida.
✓ Enfriamiento con agua durante 10 minutos

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 ✓ Enfriamiento con agua durante 10 minutos
✓ La temperatura del agua no debe ser inferior a 8°
✓ Nunca aplicar hielo
✓ Retirar la ropa quemada (a menos que esté muy adherida).

- Las lesiones químicas se tratan con abundante agua de manera INMEDIATA. Se

busca eliminar el agente por arrastre.

- En caso de quemadura eléctrica, alejarse del contacto eléctrico, desconecte la

fuente o use un aislante.

➢ Manejo hospitalario
1) Asegurar vía aérea
2) Aplicar ABCDE

Evaluación rápida inicial

- Aplicación de triángulo de evaluación pediátrica (TEP)
- Aplicar ABCDE.
- Reanimación cardiopulmonar si es necesario.

Vía Aérea
• Principal causa de muerte en la 1ra hora.
• Administrar O2 al 100% (15 L) si existe evidencia de compromiso
respiratorio (taquipnea, quemaduras faciales, estridor, disfonía, etc).
• El edema en vías aéreas es de rápida progresión en el paciente quemado, por lo
que ante el más mínimo signo de obstrucción alta se recomienda
intubar con un tubo de menor calibre que el de la edad del niño.

Respiratorio
• Monitorizar pulsioximetría y capnometría.

Circulatorio
• Colocar 2 accesos venosos periféricos.
✓ Si no es posible, no dudes en utilizar la vía intraósea.
✓ En caso de compromiso circulatorio (hipoperfusión, hipotensión); inicia
SSN o Lactato de Ringer a 20 cc/Kg/dosis.

Neurológico
• La AEC puede ser resultado de hipoxia, hipotensión, hipoglucemia,
trauma o intoxicación por monóxido de carbono y/o cianhídrico.
• Pautas de buena conducta médica: determinar glucemia capilar y tratar las
posibles causas anteriormente descritas. Observar si hay mejoría en la AEC.

Exposición
• Retirar la ropa quemada (si no está muy adherida)
• Lavar las quemaduras.
• Determinar la profundidad de la lesión.
• Determinar la extensión de acuerdo a la SCT.
• Determinar la localización.

Exploraciones complementarias
Para aquellos pacientes con quemaduras moderadas-graves, se deben obtener los
siguientes estudios:
- Hemograma

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 - Hemograma
- Coagulación
- Gasometría
- Bioquímica (creatinquinasa, función renal)
- Carboxihemoglobina
- Lactato (va con lo gases).
- Analítica de orina (descartar mioglobinuria)

Tratamiento

1) Reposición hidroelectrolítica
✓ Todo paciente con una SCQ > 10% tiene indicación de rehidratación IV.
✓ Si la SCQ es > 20% la rehidratación se hará por vía central.

Para calcular las necesidades de líquidos durante las primeras 24h se utilizan 2 fórmulas:
➢ Fórmula de Parkland.
(4 cc x kg de peso x %SCQ) + necesidades basales del período.
Del resultado total se repone el 50% en las primeras 8 horas y el 50%
restante en las siguientes 16 horas. Esta es la fórmula más utilizada.
➢ Fórmula de Galveston.
(5000 cc x m2 de SCQ + 2000 cc x m2 de SCT)
Del resultado total, el 50% se repone en las primeras 8 horas y el otro 50%
en las siguientes 16 horas.
➢ Fórmula de Brooke.
3 cc x Kg x %SCQ + 1500 x SCT (m2).
➢ Eléctricas
Líquidos para llegar a Metas de GU = 2 CC/Kg/HR
Generalmente das 7CC x Kg x SCQ %

Nota! La velocidad de infusión se regulará según la diuresis, cuyas metas

son entre 1-2 cc/kg/h para pacientes < 30kg y entre 0.5-1 cc/kg/h para
pacientes > 30kg.

LOS CRISTALOIDES BALANCEADOS COMO EL LACTATO DE RINGER O EL

PLASMA-LYTE SON LOS FLUIDOS DE REANIMACIÓN Y MANTENIMIENTO DE
ELECCIÓN DURANTE LAS PRIMERA 8-12 HORAS EN LAS MAYORÍA DE LOS
CENTROS DE QUEMADOS. Los coloides se pueden usar a partir de las 12-24 horas.

Ya entendí, cuando a usted le llega el paciente crítico, no puede

demorarse haciendo el cálculo. Inmediatamente la conducta

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 demorarse haciendo el cálculo. Inmediatamente la conducta
médica debe ser meterle líquidos en las primeras 2 horas. Para
ellos se ha estandarizado la perfusión con 10cc/kg/hora si la SCQ
< 30% o 20cc/kg/hora si la SCQ es > 30%. Ya después puedes
proceder con el cálculo de los líquidos específicos.

Recomendación de expertos:
Agregar 5% de glucosa al líquido de mantenimiento en niños < 20kg
para prevenir la hipoglucemia.

2) Analgesia
En quemaduras menores:
- Paracetamol oral o IV a 15 mg/kg/dosis
- Metamizol 20 mg/kg/dosis IV
En quemaduras moderadas-graves:
- Cloruro mórfico 0.1 mg/kg/dosis IV o SC
- Fentanilo 1-2 ug/kg/dosis IV
Para procedimientos invasivos que requieran sedación:
[Como intubar, cateterismo central, desbridamiento]
- Ketamina a 1-2 mg/kg/dosis

3) Antibioticoterapia sistémica
NO ESTÁ INDICADA. Lo único que se logra con esta conducta es seleccionar la
flora e incrementar la resistencia de los gérmenes en piel.
Solo se utilizará ante clínica de sepsis.

4) Curas tópicas
Se refiere al cuidado local de la quemadura.
- Objetivos:
▪ Proteger la superficie de la herida.
▪ Mantener un ambiente húmedo.
▪ Promover la curación.
▪ Limitar la progresión de la lesión.

En caso de quemaduras superficiales…

- Solo será necesario el lavado y enfriamiento local inicial.
- Analgesia adecuada con paracetamol o ibuprofeno.
- Crema hidratante y protección solar.
[Perfecto! Ya sabes qué hacer si te quemas!!!]
NO SE USAN CORTICOIDES TÓPICOS. Ya que dificultan la cicatrización y
favorecen la sobreinfección.

En caso de quemaduras moderadas-graves…

- Se retirará la ropa y se procederá con el desbridamiento del tejido
desvitalizado. Esto para disminuir el riesgo de infecciones.
- Cubrir la quemadura con gasas de malla fina en combinación con
antimicrobianos tópicos (sulfadiazina argéntica al 0.5-1%).
▪ También puede utilizarse nitrato de plata al 0.5%, neomicina, nitrofurazona,
bacitracina (poder antimicrobiano).
▪ Existen nuevos apósitos biosintéticos impregnados con plata con mayor
poder antimicrobiano y propiedades más duraderas, lo que permite el
recambio del vendaje cada semana en lugar de cada 24 horas.
□ Desventajas --> son caros.

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