CÁNCER COLORRECTAL (el puto amo)

El cáncer colorrectal es una entidad muy frecuente. Es una neoplasia maligna del recto o del colon.
El 95% corresponde a adenocarcinoma. Otras variantes son: linfoma, carcinoide, neoplasias secundarias.
En Argentina es la segunda causa de muerte por cáncer. La incidencia es similar en ambos sexos y la relación
colon/recto es de 2 a 1 en hombres y de 3 a 1 en mujeres.

FR → edad (> 40 años), antecedentes familiares y cantidad de afectados, ingesta de grasas y carnes rojas,
sedentarismo, obesidad, enfermedad inflamatoria intestinal, radiación, cáncer previo.

Fisiopatología: casi todos siguen la secuencia pólipo-cáncer, determinada por alteraciones genéticas:
a) Gen APC: inestabilidad cromosómica o ruta supresora. Los tumores presentan heterocigocidad y aneuploidía.
Los genes afectados son K-ras, DCC, p53.
b) Inestabilidad microsatelital o ruta mutadora. Se asocia a Lynch. Las mutaciones se dan en genes reparadores
de apareamiento de bases. Son euploides, con acumulación de alteraciones submicroscópicas en
microsatélites.
c) Inestabilidad microsatelital por silenciamiento del gen MLH1 por alteración epigenética.

Según frecuencia:
- ESPORÁDICOS: los más frecuentes (75%)
- FAMILIAR (15%): familiares con antecedentes esporádicos.
- HEREDITARIO (5%): en forma autosómica dominante.
• No asociados a pólipos: síndrome de Lynch
• Asociados a pólipos: PAF, PAFA (atenuada), PAM (MYH)
• Hamartomatosos: poliposis juvenil, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de Cowden, síndrome de Bannayan

Como todos los tumores:

• SINCRÓNICOS: 2 tumores al mismo tiempo, del mismo tipo, en el mismo órgano. Su incidencia es del 2-3% en
cáncer esporádico y 10-15% en tumores hereditarios.
• METACRÓNICOS: 2 tumores sin relación, distinto momento y lugar (mismo lugar es infrecuente)
• RECIDIVANTES: en mismo lugar o cerca, con tiempo entre medio

POLIPOS Y POLIPOSIS
Polipo: Formación que se eleva desde superficie mucosa, independientemente de su naturaleza. Su tamaño puede
variar de 1 mm hasta varios cm.
Macroscópicamente:
• Pediculados
• Subpediculados
• Sésiles (si es grande, indica tumor)
Histológicamente:
• Neoplásicos (adenomas). Representan el 70%, tienen potencial maligno. Pueden ser tubulares, tubulovellosos
o vellosos, según presencia y proporción del componente velloso. Pueden tener displasia de alto o bajo grado.
• No neoplásicos: no tienen potencial maligno. Incluyen pólipos hiperplásicos, hamartomatosos, inflamatorios y
agregados linfoides.
Clasificación de Morson
Grupo I Pólipos neoplásicos o adenomas Otras lesiones con aspecto
Grupo II Hamartomas (P-J, juvenil) polipoide: lipomas, leiomiomas,
Grupo III Pólipos inflamatorios (seudopólipos y pólipo linfoide benigno) hemangiomas, neumatosis.
Grupo IV Pólipo hiperplásico o metaplásico
Imágenes: colon por enema o colonoscopia.
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 Tratamiento:
- Resección si son > 6 mm.
- Los hallados en colonoscopia se extirpan en ese mismo momento.
- Resección quirúrgica reservada en casos que hay pocas probabilidades de resección completa.
- Polipectomía + colectomía en pólipo con cáncer invasor de la submucosa
Complicaciones:
- La polipectomía se asocia a perforación y sangrado.
- Metástasis nodal.
- Cáncer residual.

POLIPOS NEOPLÁSICOS POLIPOS NO NEOPLÁSICOS

La mayoría se diagnostica en etapa asintomática (examen Hamartomatosos: malformación con crecimiento excesivo y
endoscópico o radiológico). Los de mayor tamaño pueden desorganizado de tejidos maduros de la zona.
presentar síntomas (sangrado, mucus, anemia, diarrea, dolor • Pólipo juvenil: habitual en niños. Se caracteriza por
cólico, raramente intususcepción u oclusión intestinal). Un cavidades quísticas. El síntoma más frecuente es la
cuadro poco frecuente que puede presentarse es el proctorragia. No suele malignizar y curan
síndrome de depleción hidroelectrolítica. espontáneamente, sino por resección endoscópica.
- Tacto rectal • Poliposis de Peutz-Jeghers: anomalía en la disposición
- Laboratorio: anemia, hipopotasemia, hiponatremia (sdhe) de la muscular de la mucosa que se ramifica en la
- Endoscopía rígida lámina propia y da aspecto de ejes conjuntivos. Se
- Fibroendoscopia asocia con otros sys constituyendo el síndrome P-J. Si
- Radiología de colon los pólipos son grandes generan cólicos o cuadros de
- Colonoscopia total con chance de biopsia intususcepción, también anemia por sangrado. En
- Colon por enema con doble contraste estas circunstancias se indica extirpación a través de
- Videocolonoscopia múltiples enterotomías.
- Biopsia (extirpación total) Hiperplásicos: pequeñas excrecencias sésiles de 2-3 mm. Se
- ECO intrarrectal: evalúa compromiso de capas. dan por desequilibrio entre multiplicación y descamación
Tratamiento: extirpación completa con pedículo, intentar por celular. Sin potencial maligno. Son muy frecuentes y
endoscopía. Cuando la base de implantación de un pólipo requieren biopsias.
sésil > 2 cm o el tallo en pólipos pediculados es muy grueso: Inflamatorios:
• Si asientan en colon o porción intraperitoneal del recto → • Seudopólipo: en diversas formas de colitis después
vía laparoscópica de uno o más episodios severos (por curación con
• Si asienta en porción extraperitoneal del recto → biopsia reepitelización de excrecencias). Son múltiples. No se
dirigida por TR, polipectomía por rectoscopia rígida asocian con el riesgo a cáncer.
Cuando el pólipo asienta en el recto, se prefiere su resección • Pólipo linfoide benigno: se dan por agrandamiento de
por rectoscopio rígido o gigante. los folículos linfoides en mucosa y submucosa rectal.
Pueden ser únicos o múltiples.

Clasificación de Haggit: estadificación histopatológica. A medida que invade = mayor compromiso linfático

NIVEL CARACTERÍSTICAS CONDUCTA

Nivel 0 Carcinoma in situ o intramucoso. No invade Resección endoscópica
(no atraviesa muscular de la mucosa)
Nivel 1 Carcinoma que invade submucosa, limitado a Resección endoscópica
cabeza del pólipo
Nivel 2 La invasión llega al cuello del pólipo Resección endoscópica
Nivel 3 La invasión llega a cualquier zona del pedículo Evaluar margen libre por resección (adecuado
de 2 mm). Si hay cáncer invasor en la zona,
indicar colectomía oncológica. Hacer control
endoscópico y biopsia para reevaluar en duda.
Nivel 4 Invasión de submucosa de pared colónica, Resección oncológica electiva
debajo del pedículo

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SÍNDROME DE LYNCH
Es el cáncer hereditario más frecuente.
• Síndrome de Lynch tipo I: afectación exclusivamente colorrectal
• Síndrome de Lynch tipo II: afectación de otros órganos
Diagnóstico: antecedentes personales y familiares + clínica. Excluir diagnóstico de PAF.
Criterios de Amsterdam: regla del 3-2-1
 3 familiares afectados por cáncer relacionado (colon, recto, ovario, endometrio, pelvis renal, ID, urinario,
digestivo alto)
 2 generaciones sucesivas
 1 afectado antes de los 50 años
Clásicamente se diagnostican 20 años antes de las formas esporádicas, con elevada incidencia de tumores
metacrónicos y sincrónicos, preferentemente en colon derecho.
Realizar estudios de diagnóstico mutacional en los genes MSH2, MLH1, MSH6.
Estudios de inmunohistoquímica y detección de inestabilidad microsatelital en todo paciente < 50 años
Prevención secundaria:
- Videocolonoscopia anual desde los 20-25 años
- ECO transvaginal y biopsia endometrial por aspiración y determinación del antígeno CA-125 a partir de 25-35 años
- Vigilancia de otros órganos
Tratamiento: colectomía ampliada + anexohisterectomía profiláctica en posmenopáusicas.

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR – PAF

Enfermedad autosómica dominante, de alta penetrancia, por mutación germinal APC (brazo largo de cromosoma 5)
• Formas de novo (solo un 25%): sin antecedentes familiares
• Forma clásica: desarrollo de gran cantidad de pólipos adenomatosos en colon y recto, a partir de la pubertad
o adolescencia; menos frecuente en la niñez.
• Forma atenuada: escaso número de pólipos, ubicados predominantemente en colon derecho, de aparición
tardía (15 años más tarde que PAF clásica).
Clínica: proctorragia. En edades avanzadas causa diarrea.
 Adenomas, pólipos colónicos y rectales.
 Póplipos de tracto digestivo superior: fúndicos hiperplásicos, adenomas duodenales. Pueden malignizar.
 Tumores gastrointestinales: estómago y duodeno.

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  Tumores extragastrointestinales: desmoides, osteomas
 Manifestaciones extracolónicas no tumorales: malformaciones dentales, hipertrofia pigmentaria retiniana
 Síndrome de Gardner: asociación con osteomas, quistes epidermoides, lipomas, tumores cutáneos y de
tejidos blandos, anomalías dentales.
 Síndrome de Turcot: asociación con tumores del SNC (neuro, glio, méduloblastomas)
Diagnóstico: anamnesis (antecedentes) + colonoscopia + biopsia
La rectosigmoidoscopia sirve para diagnóstico aunque actualmente ya no se usa por su rigidez, se prefiere un
endoscopio flexible. La radiografía contrastada sirve cuando los pólipos tienen gran densidad, da una imagen en panal
de abejas. La endoscopia gastroduodenal se realiza para ver si hay pólipos a ese nivel. Para las manifestaciones
extracolónicas, realizar Rx ósea y TC craneal.
Prevención:
- Rectosigmoidoscopia cada 1-2 años a partir de 10-15 años de edad.
- Nico: colonoscopia cada 1 año a partir de los 12-15 años, cada 2 a los 25 años, cada 3 a partir de los 35 años.
- Nico: Dosaje de gen APC (T genético). Se hace endoscopia cuando no hay T, el T da negativo o el familiar murió.
Tratamiento:
El riesgo de cáncer colorrectal es del 100% y solo puede evitarse mediante cirugía.
• En casos sin afectación rectal: colectomía total + anastomosis ileorrectal + tratamiento endoscópico de
pólipos rectales.
• En casos con compromiso rectal: proctocolectomía total + ileostomía definitiva. Nico: cirugía de Miles
(resección abdominoperineal, incluye colostomía permanente, extirpación del colon, mesocolon y ganglios
adyacentes, extirpación perineal amplia de recto y ano) SACA TODO!
• Proctocolectomía total + anastomosis ileoanal y reservorio anal.

TUMORES COLORRECTALES
Epidemiología: segunda causa de muerte por cáncer en mujer (ca mama) y tercera en hombre (ca próstata, pulmón).
La edad promedio de presentación es a los 65 años.
Distribución:
2/3 en colon.
• Sigmoide (45%)
• Cecoascendente (30%)
1/3 en recto.
Etiología: se desarrolla en etapas.
1. Pequeños parches en mucosa, áreas de hiperproliferación a nivel de criptas.
2. Formación de adenomas. Algunos crecen, se hacen displásicos y sufren transformación maligna.
Influencia de factores dietéticos, anormalidades genéticas heredadas o adquiridas, factores moleculares, EII (enf de
Crohn y especialmente colitis ulcerosa con potencial neoplásico), edad, antecedentes personales y familiares.
Anatopato:
El 95% son adenocarcinomas. El 5% comprende linfomas, sarcomas, carcinoides, carcinoma escamoso y carcinoma
adenoescamoso.
Adenocarcinomas → 80% bien o moderadamente diferenciados. 20% poco diferenciados o indiferenciados (peor
pronóstico). Una característica frecuente es la sobreproducción de moco (intracelular genera “células en anillo de
sello” con mal pronóstico; extracelular genera adenocarcinoma mucinoso, coloide o mucosecretor).
Los factores histológicos de mal pronóstico son: invasión venosa, invasión linfática, invasión periarterial, invasión
perineuronal, ausencia de reacción linfática peritumoral, reacción desmoplásica peritumoral.
Clínica: pérdida de peso, molestias abdominales, cambios de hábito evacuatorio, anemia ferropénica (pérdidas
sanguíneas ocultas en materia fecal)
• Colon derecho: anemia por sangrado crónico oculto, masa tumoral en flanco o FID, síntomas oclusivos tardíos.
• Colon izquierdo: alteración del hábito intestinal, dolor tipo cólico, suboclusión o AA obstructivo, sangre en
heces, perforación libre de cavidad peritoneal (poco frecuente y mal pronóstico). Son más estenosantes.

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 • Recto (lesiones a < 15 cm de margen anal): proctorragia, mucorrea, pujo, tenesmo, alteración del ritmo
evacuatorio, dolor tardío, oclusión completa infrecuente.
Examen físico:
Tacto rectal → con paciente en decúbito lateral izquierdo y rodillas flexionadas, es posible llegar a lesiones localizadas
hasta 10 o 12 cm del margen anal. Permite detectar tumor localizado a través de la pared rectal sana o existencia de
nódulos metastásicos en el fondo del saco de Douglas. Cuando se accede al tumor, informar tamaño, confirmación,
ubicación, movilidad, grado de fijación extrarrectal, compromiso de estructuras vecinas. Es útil para valorar el estado
del esfínter anal.
Semiología abdominal y hepática.
Exámenes complementarios:
Cuando el grado de sospecha es alto, debe estudiarse el colon mediante videocolonoscopia o colonoscopia virtual o
con rectosigmoideoscopia + Rx de colon por enema con doble contraste.
- La videocolonoscopia o fibrocolonoscopia permiten la toma de biopsia. Siempre es útil disponer de un estudio
radiológico previo.
En un laboratorio podemos ver:
• Hemograma: anemia
• Marcadores tumorales CEA y CA 19-9. Su aumento suele anticipar a la aparición de sys de recurrencia.
• Los valores preoperatorios elevados se asocian a peor pronóstico
• Cualquier incremento posterior se debe tomar como recidiva o metástasis.
Prevención:
En personas asintomáticas y sin antecedentes, se realizan 6 estrategias después de los 50 años.
a) Sangre oculta en materia fecal anual con técnica de Guayaco
b) Fibrosigmoidoscopia cada 5 años
c) Combinación de SOMF y fibrosigmoidoscopia
d) Videocolonoscopia cada 10 años. Se elige en pacientes sanos con disponibilidad del método.
e) Colon por enema con doble contraste
f) Colonoscopia virtual cada 5 años
Evaluación de cáncer confirmado:
1. Evaluación general → examen clínico, hemograma, coagulograma, determinación de antígeno embrionario
CEA (la persistencia de valores altos posquirúrgicos ayuda a percibir recurrencia)
2. Evaluación tumoral → palpación abdominal, tacto rectal. En tumores de recto a menos de 7 u 8 cm del
margen anal, el tacto rectal con la ECO endorrectal permite determinar el grado de penetración de la pared.
• La ECO y la RM permiten observar grado de penetración parietal y determinar ganglios metastásicos.
• La rectoscopia rígida permite tomar biopsias y determinar la distancia del borde inferior del tumor al
margen anal
3. Evaluación colónica completa → colonoscopia total o rectosigmoideoscopia + Rx de colon por enema con
doble contraste
4. Evaluación del grado de diseminación de la enfermedad → estadificación con TC de tórax, abdomen y pelvis.
Si no es posible hacer TC, la Rx de tórax puede determinar metástasis pulmonares y la ECO hepática
diagnostica metástasis hepáticas. La PET puede confirmar o descartar metástasis a distancia.
Evaluación preoperatoria:
Determinar…
• Grado de extensión local por ultrasonografía endorrectal (información acerca del grado de penetración
parietal, metástasis ganglionares a nivel del mesorrecto, biopsia guiada), TC o RM, citoscopia (descartar
invasión vesical), endoscopia alta (descartar lesiones duodenales)
• Metástasis a distancia por ECO, Rx tórax, TC (en caso de dudas). Las localizaciones más frecuentes son
pulmonar y hepática. Esto es lo que mata al paciente! Además, ver si hay compromiso del árbol urinario.
• Evaluación del resto del colon por colonoscopia total o rectosigmoideoscopia rígida (descartar lesiones a nivel
del recto). Si esto no se hace en el preoperatorio, debe hacerse en el postoperatorio, y en ocasiones, es
necesaria una colonoscopia intraoperatoria.

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Tratamiento quirúrgico: siempre explorar por completo la cavidad abdominal.
1. Preparación mecánica intestinal con solución de polietinelglicol (inhibe absorción de agua, sodio y cloro a nivel
yeyunoileal; el día previo ingerir 4l) o soluciones de bajo volumen (fosfatos o citratos)
2. Profilaxis tromboembólica con heparina sódica o heparinas de bajo peso molecular. Se aplica el día previo a la
cirugía, preferentemente con compresión neumática intermitente de miembros inferiores durante la cirugía.
3. Profilaxis antibiótica por monodosis, cubriendo bacilos Gram- aerobios (gentamicina) y anaerobios (metronidazol).
Según michans es metronidazol + aminoglucósido, quinolona, cefalosporina de 3° generación.
4. Técnica quirúrgica: la resección se rige por la vascularización. Implica extirpación con márgenes adecuados,
incluyendo áreas de drenaje linfáticos. Si existen estructuras u órganos vecinos invadidos deben extirparse en bloque.
El tipo y la extensión de la resección se rige por la disposición de los pedículos vasculares seguidos por las vías de
drenaje linfático. El vértice de la resección linfoganglionar corresponde al origen de los pedículos arteriales
principales. Siempre se debe verificar el sangrado activo de los cabos por anastomosar para procurar irrigación (si el
sangrado es insuficiente, extender la resección hasta sectores bien irrigados)
5. La radioterapia o quimioterapia pueden contribuir en diversas fases del tratamiento a aumentar los índices de
resecabilidad.

• Tumores de colon: la resección debe abarcar lesión primaria y todo el tejido linfoganglionar circundante hasta la raíz
de los troncos vasculares, obteniendo un margen proximal y distal de al menos 10 cm en colon y adecuado margen
circunferencial. Si hay invasión de estructuras adyacentes o del retroperitoneo, efectuar resección en bloque.
El 50% presenta diseminación linfática. Los ganglios afectados son → paracólicos (sobre arcada de Drummond),
intermedios (a lo largo de troncos arteriales) y apicales (sobre emergencia de troncos arteriales).
 Ciego y colon ascendente: hemicolectomía derecha.
Ligadura a nivel de vasos ileocólicos, cólicos
derechos y ramas derechas del pedículo cólico
medio. Anastomosis manuales.
 Ángulo hepático: hemicolectomía derecha ampliada
hacia colon transverso distal. Same ligadura.
 Parte proximal del colon transverso:
hemicolectomía derecha ampliada hacia la izquierda
con ligadura del origen de la cólica media.
 Parte media del colon transverso: colectomía
transversa con resección del epiplón mayor y
ligadura del tronco de la arteria cólica media.
 Parte distal del colon transverso, ángulo esplénico:
resección de la mitad distal del transverso y la mitad
proximal o totalidad del colon descendente con
ligadura de la rama izquierda de la cólica media o
cólica izq.
 Colon descendente: hemicolectomía izquierda
(desde tercio distal del transverso hasta sector
proximal del recto) con ligadura de la mesentérica
inferior en su origen.
 Colon sigmoide: hemicolectomía izquierda ampliada
con ligadura de la mesentérica inferior a 1 cm de su
origen o sigmoidectomía (resección de al menos 10
cm) con ligadura de la mesentérica inferior debajo
del origen de la cólica izquierda.
La anastomosis colorrectal se realiza a nivel del promontorio. Puede hacerse de forma manual o mecánica (clamp
distal al tumor).

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• Cáncer obstructivo: 10-20%
 Colon derecho o transverso proximal: hemicolectomía derecha simple o ampliada con anastomosis
ileotransversa
 Colon izquierdo: hay varias opciones → cirugía en tres etapas (colostomía descompresiva + resección + cierre)
en pacientes con mal estado general o tumores difíciles de resecar / operación de Hartmann (resección
primaria de la lesión sin anastomosis cerrando recto y haciendo colostomía terminal) / resección primaria con
anastomosis.

Nico: TUMORES DE RECTO:

Se dividen según el tercio que afectan (superior, medio, inferior).
- 1/3 superior: lesión con borde inferior a más de 11 cm hasta 15 cm del margen anal. Drenaje linfático siguiendo
vasos hemorroidales superiores.
- 1/3 medio: lesión con borde inferior entre 7 y 11 cm del margen. Drenaje linfático proximal y lateral siguiendo
vasos hemorroidales medios.
- 1/3 inferior: borde inferior a menos de 7 cm. Drenaje linfático proximal, lateral y distal siguiendo vasos
hemorroidales inferiores.
Sus complicaciones son las adenopatías inguinales y las fístulas que pueden formar con los órganos vecinos:
• Con vejiga --> fecaluria / neumaturia
• Con útero --> materia fecal por canal vaginal
Se diagnostica por tacto rectal, endoscopia (tumoración exofítica sangrante), ECO endorrectal (ver adenopatías y
neumaturia), colon por enema, TC, colonoscopia virtual (cuando no se puede sortear estenosis)
Su tratamiento siempre debe incluir la neoadyuvancia aproximadamente por 12 semanas, luego debe
reestadificarse y evaluar la necesidad quirúrgica.

• Tumores del recto:

 Resecciones radicales:
- Operación de Dixon → resección anterior (total del mesorrecto) con
anastomosis. En los tumores de recto inferior se debe reducir el margen para
lograr la conservación esfinteriana.
- Operación de Miles → resección abdominoperineal con colostomía definitiva
- Operación de Hartmann → cierre del cabo distal y colostomía terminal. Se indica
solo cuando es necesario (inadecuada irrigación, tensión del colon,
descompensación intraoperatoria, hipotonía esfinteriana, extensión)
El factor de mayor importancia para definir la conducta es la distancia desde el borde
inferior del tumor hasta el margen anal. Si es > 5 cm, la probabilidad de conservación
esfinteriana es mayor.
 Resecciones locales: resección de la lesión con margen circunferencial de 1 cm,
incluyendo todo el espesor de la pared rectal y la grasa perirrectal vecina.
Los tumores tratables con intención curativa deben ser < 3-4 cm, de aspecto vegetante,
móviles al tacto, con ECO endorrectal que no muestre invasión de grasa perirrectal ni
adenopatías, localizados a < 8 cm del margen anal.

• Cirugía laparoscópica:
- Ventajas: reducción del íleo y del dolor posoperatorio, estancia hospitalaria más corta, reinserción social.
- Problemas: limitada disponibilidad tecnológica, falta de capacitación.
- Indicaciones: mismas que cirugía convencional.
- Contraindicaciones:
• Absolutas: cardiopatía grave, cirrosis hepática, HTP, coagulopatía, tumores T4, complicaciones agudas.
• Relativas: obesidad mórbida, embarazo, tumores > 10 cm, múltiples cirugías previas, secundarismo hepático.

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 La cirugía laparoscópica con asistencia manual (introducir la mano derecha por incisión mediana supraumbilical) es
una alternativa a la cirugía laparoscópica directa.

Complicaciones posoperatorias:
- Directamente relacionadas con el procedimiento quirúrgico:
• Infección de la herida operatoria
• Íleo postoperatorio prolongado
• Dehiscencia anastomótica o parietal
• Abscesos intraabdominales
• Hemorragia intraperitoneal
• Isquemia de cabos anastomóticos
• Complicaciones de ostomías
• Disfunción vesical y/o sexual
• Perforación en estadio 4
- No relacionadas directamente con el procedimiento:
• Complicaciones pulmonares, cardiológicas, tromboembólicas.
La incidencia de las complicaciones se relacionan con la edad, estado general, cirugía electiva o urgente, carácter
paliativo o curativo de la operación, experiencia del equipo quirúrgico.

Estadificación postoperatoria:
• Clasificación de Dukes:
Grado A Tumor confinado a la pared, puede invadir submucosa o muscular propia, pasibles de resección local.
Sobrevida alejada del 90%.
Grado B Tumor que traspasa la totalidad de la pared, llega a grasa perirrectal. Sobrevida alejada de 70%.
Grado C Cualquier grado de penetración y metástasis en ganglios mesentéricos. Sobrevida de 30-60%.
C1 Ganglios adyacentes al tumor
C2 Ganglios vecinos al vértice del pedículo ganglionar
• Modificación de Astler y Coller, agregado de Turnbull:
Grado A Tumor intramucoso
Grado B B1: penetración parcial de la pared
B2: involucra toda la muscular o llega a la serosa
Grado C C1: metástasis con invasión parcial
C2: metástasis con invasión global
Grado D Diseminación extensa
• Estadificación TNM
T N M
Tx: tumor primario no evaluado Nx: ganglios regionales no evaluados Mx: metástasis no evaluables
T0: sin evidencia de tumor primario N0: ganglios regionales sin metástasis M0: sin metástasis a distancia
Tis: carcinoma in situ N1: metástasis en 1 a 3 ganglios pericólicos o M1: metástasis a distancia
T1: invade submucosa perirrectales
T2: invade muscular propia N2: metástasis en 4 o más ganglios pericólicos
T3: invade hasta subserosa o grasa o perirrectales
pericólica o perirrectal no peritonizada N3: metástasis en cualquier ganglio sobre un
T4: invade otros órganos o estructuras, vaso, o en vértice del pedículo ganglionar
perfora peritoneo visceral marcado
Estadios TNM
0: Tis | N0 | M0
I: T1-T2 | N0 | M0 | Dukes A
II: T3-T4 | N0 | M0 | Dukes B
III: cualquier T | N1-N2-N3 | M0 | Dukes C
IV: cualquier T | cualquier N | M1

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 Tipos histológicos Grados histológicos
Adenocarcinoma in situ Gx: no evaluable
Adenocarcinoma G1: bien diferenciado
Adenocarcinoma mucinoso G2: moderadamente diferenciado
Carcinoma con células en anillo de sello G3: poco diferenciado
Carcinoma escamoso G4: indiferenciado
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de células pequeñas
Carcinoma indiferenciado

Tratamiento no quirúrgico: las resecciones deben evitarse cuando hay diseminación a distancia o irresecabilidad
tumoral por grado de extensión local. Se considera la posibilidad de una derivación interna u ostomía paliativa.

Adyuvancia:
Es importante realizarla en pacientes con ganglios comprometidos o sin compromiso ganglionar pero con factores de
riesgo (perforación, obstrucción, T4, G3, menos de 12 ganglios relevados en cirugía), ya que pueden existir
micrometástasis no detectables. Se realiza con 5-fluouracilo (5FU)/leucovorina o con oxaliplatino. Los anticuerpos
monoclonales están indicados en casos avanzados con metástasis hepáticas no quirúrgicas.
Neoadyuvancia:
Se realiza quimioterapia, radioterapia o ambas; principal utilidad en cáncer de recto. El esquema más usado consiste
en radioterapia por 5 semanas + 3-6 ciclos de quimioterapia. Se usa 5-FU y leucovorina.
• Quimioterapia: eliminar o reducir crecimiento de micrometástasis
• Radioterapia: control local de la enfermedad
• Inmunoterapia: reforzar mecanismos defensivos del paciente para contrarrestar el crecimiento de células
tumorales residuales
Sus ventajas son que actúa sobre tejidos bien oxigenados (maximiza su acción), disminuye radiación de ID y colon que
serán anastomosados, reducción del riesgo de implante intraoperatorio, disminución de fijeza y tamaño tumoral,
aumenta índices de resecabilidad, conservación esfinteriana.
Nico dijo que muchas veces solo se realiza tratamiento neoadyuvante y se aplica el “watch and wait” antes de
plantear el tratamiento quirúrgico. Muchas veces se resuelve con la neoadyuvancia sola.
Los esquemas de radio y quimio postoperatorias pueden indicarse en grupos seleccionados después de estadificación
completa. La radioterapia intraoperatoria se utiliza en tratamiento de tumores avanzados del recto.

Pronóstico:
- La presencia y número de ganglios metastásicos son factores pronósticos muy relevantes.
- Los tumores diagnosticados en pacientes > 40 años presentan estadios más avanzados y peor pronóstico.
- Los tumores de colon tienen índice de sobrevida más altos que los de recto. Los del colon derecho mejor pronóstico
que los de lado izquierdo. Los tumores de tercio proximal de recto mejor pronóstico que los de tercio distal.
- La obstrucción o perforación son patrimonio de tumores más avanzados, con pronóstico desfavorable.
- Depende del cirujano y la técnica quirúrgica elegida.
- Hay resultados desfavorables en pacientes que recibieron transfusiones sanguíneas perioperatorias.
- La presencia de múltiples mutaciones cromosómicas es un factor independiente que aumenta el riesgo a desarrollar
metástasis.
- Los cánceres relacionados a síndrome de Lynch tienen mejor evolución.

Seguimiento alejado:
Su objetivo principal es la detección temprana de recidivas locales, metástasis y neoplasias en otros órganos.
Los controles deben ser estrictos durante los primeros 3 años. El 50% de las recurrencias ocurren antes de los 18
meses y el 90% antes de los 3 años.
• Cada 3 meses durante los primeros 3 años
• Cada 6 meses el 4° y 5° año

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 • Cada 1 año a partir del 6° año en adelante
Cada control debe incluir → interrogatorio, examen físico, tacto rectal, determinación de CEA y CA 19-9 y estudios por
imagen (endoscopia rígida en anastomosis bajas, ECO hepática, Rx tórax, TC tórax, abdomen y pelvis). Una elevación
del CEA indica metástasis (generalmente hepáticas) y una elevación de CA 19-9 indica recidiva local.
La primera colonoscopia debe efectuarse al año o antes de los 6 meses en pacientes sin estudio completo del colon
preoperatorio. La PET se indica en casos donde hay elevación del CEA (antígeno carcinoembrionario), sin otro estudio
positivo o en dudas diagnósticas entre reacción fibrótica y recidiva local.

Tratamiento de recidivas:
• Metástasis hepáticas: localización más frecuente de diseminación hematógena. Se puede efectuar resección
quirúrgica. Nico dijo algo de tratamiento de “Back” (algo así)
• Metástasis pulmonares: se observan en el 10% de casos. Se puede realizar resección quirúrgica.
• Recidiva local: tiene una incidencia de 20% en cáncer de colon y 5-65% en cáncer de recto. La recidiva
anastomótica pura es la que brinda mayores posibilidades de curación mediante nueva resección. Las
recidivas pelvianas irresecables causan mucho dolor, la radioterapia puede reducir la masa tumoral y tiene
efecto antálgico.

¡SCREENING! Dale que ya casi termina.

Consiste en la detección temprana o presintomática, aplicándose a la población asintomática distintas pruebas para
diagnosticar pólipos o cáncer tempranamente. Sus beneficios son el incremento de índice de curación, menor
morbimortalidad operatoria y mejor calidad de vida postratamiento.
Grupo con riesgo bajo o promedio (75-80% del total): mayormente esporádico.
• Población > 50 años, sin factores de riesgo.
• Antecedente familiar de cáncer colorrectal o adenomas en un familiar de 2° o 3° grado
• Antecedente familiar de cáncer colorrectal o adenomas en familiar de 1° grado con edad de aparición > 60
años o en dos familiares de 2° grado.
Se realiza SOMF + colonoscopia cada 10 años.
Grupo con riesgo moderado (20-25% del total):
• Antecedente personal de adenomas (se subdivide este grupo según tamaño y número, histología)
• Antecedente personal de cáncer colorrectal resecado previamente con intento curativo
• Antecedente de cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos en un familiar de 1° grado < 60 años o en dos
familiares de 1° grado independientemente de la edad.
• Familias clasificadas en este grupo según evaluación de riesgo efectuada por especialistas.
Se realiza SOMF + colonoscopia. Se comienza a los 35-40 años y se repite cada 3-5 años.
Grupo con riesgo alto (5% del total):
• Antecedente familiar de PAF
• Antecedente de cáncer colorrectal hereditario familiar no asociado a poliposis (síndrome de Lynch)
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Familias clasificadas en este grupo según evaluación de riesgo efectuada por especialistas.
Se realiza colonoscopia → 1) En adenomatosis colónica familiar anual a partir de los 15 y cada 3 años a partir de los
40. 2) En Lynch cada 2 años a partir de los 20 años y anual a partir de los 40. 3) En PAF anual a partir de los 15 años,
cada dos años a partir de los 25 y cada 3 a partir de los 35.

OTROS TUMORES COLORRECTALES MALIGNOS:

- Carcinoides: frecuentes en recto. Suelen presentarse como nódulo submucoso amarillento. Se realiza resección.
- Linfomas: menos del 0,5% de tumores colorrectales. Se realiza radioterapia y se evalúa necesidad de quimio. La
cirugía solo se realiza ante complicación (hemorragia, perforación)
- Sarcomas, leiomiosarcoma: frecuencia menor de 0,1%. Se tratan por resección oncológica.

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