FORM ULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS
ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE M ERCANCÍAS ESPECIALES
DECRETO SUPREMO Nº 058-2003-MTC REGLAMENTO NACIONAL DE VEHÍCULOS Art. 42 y Art. 43
RESOLUCIÓN M INISTERIAL Nº 1041-2003-M TC/02
LLENAR T ODOS LOS DAT OS A MÁQUINA O CON LET RA IMPRENTA Número
http://www.prov iasnac.gob.pe/ AS-442811
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS autogenerado:
I) DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE (Declarado por el transportista)
NOMBRE Registro
MTC Firma Transportista
Y OLI MILAGROS TORRES LOPEZ 159007CNG
REPRESENTANTE Nº RUC
Y OLI MILAGROS TORRES LOPEZ 10094274929
DOMICILIO TELEF.
Jiron CARAZ 938 URB. MERCURIO-ESP. TIENDA SANTA ISABEL 00 5233588
II) ITINERARIO (Declarado por el transportista)
LIMA-LIMA-LIMA 30/09/2019
ORIGEN FECHA SALIDA
LIMA
ANCASH-SANTA-CHIMBOTE 14/10/2019
DESTINO FECHA LLEGADA
CHIMBOTE
III) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR :
Ruta LIMA-PE-1N/ANCASH-PE-1N
IV) DATOS DEL VEHÍCULO (Declarado por el transportista)
DESCRIPCIÓN
MARCA MODELO PLACA LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) Nº EJES Nº Neumáticos PESO SECO(TARA)KG.
(Marcar con una X)
TRACTO FREIGHTLIN M2 112 C3I720 7.10 2.44 3.10 3 10 9000
CAMA BAJA LAM LAM SRP 05 C7W973 13.50 3.00 1.00 4 16 10000
V) DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O MERCANCÍA (Declarado por el transportista)
CARACT ERÍST ICAS DEL VEHÍCULO AUT OPROPULSADO Y/O LA MERCANCÍA: LARGO(m) ANCHO(m) ALT O(m) PESO(KG.)
TANQUE(S) METALICO DE AGUA Y/O COMBUSTIBLE CON ACCESORIOS PROPIOS 12.00 3.50 3.80 29000
Tipo de Transporte: Normal
Exceso Anterior: 0.00 m. / Exceso Posterior: 0.00 m.
DIMENSIONES TOTALES DE VEHÍCULO (Incluida la mercancía) 20.50 3.50 4.80 48000
VI) VEHÍCULO(S) APOYO (GUÍA) Y/O APOYO POLICIAL (Cuando exceden pesos y/o dimensiones):
Nº VEHÍCULO(S) APOYO 1 APOYO POLICIAL NO
VII) DETALLE DE PESO POR EJES Y PESO BRUTO (Declarado por el transportista). Carga mayor a 48,000 kg.
DISTRIBUCIÓN DE PESOS POR EJE
EJES 1er eje 2do eje 3er eje 4to eje 5to eje 6to eje 7mo eje
PESO(Kg)
VIII) DETALLE DE PESO DE BONIFICACIÓN POR PLACA:
Placa Permiso PBT con Bonif.
IX) APROBACIÓN
AUTORIZACIÓN PROVIAS NACIONAL - MTC ENTREGAR UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACIÓN EN CADA ESTACIÓN DE PESAJE
De acuerdo a los Artículos 42 y 43 del Decreto Supremo Nº 058-2003-MT C, VERIFICACIÓN Y CONT ROL ESTACIONES Y UNIDADES DE PESAJE
Reglamento Nacional de Vehículos y Resolución Ministerial Nº 1041-2003- ESTE DOCUMENTO NO AUTORIZA EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS
MT C/02. Vº Bº y Sello de la Unidad de Pesajes PROVÍAS NACIONAL - MT C
PELIGROSAS, SOLO EXCESO DE DIMENSIÓN
DOCUMENTO EMITIDO Y
AUTORIZADO POR SISTEMA
FECHA APROBACIÓN: 30/09/2019 2:29PM
AUTORIZACIÓN VÁLIDA: DE 06:00 AM HASTA 06:00 PM
Desde el: Hasta el:
RECEPCIÓN DE SOLICITUDES: LUNES A VIERNES DE 9:00 A 12:00 HORAS Y DE 14:00 A 16:30 HORAS.
30/09/2019 14/10/2019
