Nota retrospctiva de las 10+15
Enfermedad actual:
Primigestante de 20 años, con 38.4 sdg por eco temprana, asiste por presentar dolor
tipo contracciones desde la madrugada, no recuerda hora exacta, niega perdidas
vaginales, sangrado o salida de liquido hialino, niega tinitus, cefalea u otros
premonitorios, niega maniobras abortivas. niega otros sintomas.
Antecedentes:
Ginecologicos: G1P0A0
Obstetricos: CPN #7.
Alergicos: niega
Farmacologicos: micronutrientes.
Medicos: niega
Vacunacion: DPTa, influenza.
VALORACIÓNES:
ODONTOLOGÍA: SI
NUTRICIÓN: 17/5/24, BAJO PESO PARA EDAD GESTACIONAL, INDICA DIETA HIPERPROTEICA,
RICA EN FIBRA, FRACCIONADA EN 5 TEMPOS,
(PENDIENTE CONTROL 17/07/24) NO ASISTIO, HASYA EL MOMENTO NO HA SIDO VALORADA
PSICOLOGÍA: SI
GINECOOBSTERCIA: 23/5/24: G1, EMBARAZO DE 11.4 SS, BAJO RIESGO, SOLICITA ECO
GENETICA Y CITA A CONTROL EN UN MES CON
ECOGRAFIA Y PARACLINICO , PÁCIENTE HASTA EL MOMENTO NO HA SIDO VALROADA POR
GINECOLOGIA
ECOGRAFIAS:
17/5/24: EMBARAZO INTRAUTERINO DE 10.5 SEMANAS, VITALIDAD EMBRIONARIA, FETOCARDIA
164LPM
04/6/2024: EMBARAZO UTERINO DE 13.2 SDG, DOPPLER ARTERIAS UTERINAS NORMAL,
TAMIZAJE NEGATIVO PARA RCIU Y PREECLAMSIA, BF
CONSERVADO, SS ECO DETALLE ANATOMICO Y CERVICOMETRIA A LAS 22-24 SDG.
23/9/24 ECO OBSTETRICA MA SPERFIL BIOFSICO, FETO UNICO VIVO, LONGO, TRANSVERSO,
DORSO ANTERRIR, CEFALICO, FCF 151,
CRECIMIENTO SIMETRICO, 29.4 SS, PESO FETAL ESTIMADO 1368GR (P 42), SEX MASCULINO,
PLACENTA NORMAL, KIA BRNAL, ANATOMIA FETAL
SIN ALTERACIONES, BIENESTAR FETAL CONSERVADO.
21/10/24 : FUV CEFALICO DORSO DERECHO , FCF 146 SEXO MASCULINO PLACENTA FUNDICA
LATEERAL IZQUEIRDA GRADO III SIN HEMATOMAS
O DESPRENDIMIENTS ILA 13.9 , NO HAY EVIDENICA DE ALTERACIONES ESTRUCTURALES.
CRECIMIENTO PERCENTIL 29
24/10/24 : FUV CEFALICO DORSO DERECHO ,M FCF150 PLACENTA CON IMPLANTACION NORMAL A
NIVEL CORPORAL POSTERIOR GRADO II,
CORDON UMBILICAL TRIVASCULAR INCERSION CENTRAL, ILA 10,6 , PEF: 2164, PERCENTIL
345 , SIN EVIDENCIA DE ALTERACIONES
ESTRUCTURALES , DOOPLER DE ARTERIAS UTERINAS NORMAL
PARACLÍNICOS:
26/4/24: GLUCOSA 79, HEMOCLASIFICACION O POSITIVO, HB 13.5, HTO 38.2, LEUCOS 5.8,
PQ 212, AGS HB NEGATIVO, SEROLGIA, NEGATIVO, VIH
NEGATIVO, TOXOPLASMA IGG NEGATIVO, TOXOPLASMA IGM NEGATIVO PENDIENTE CMV IGG E
IGM, RUBEOLA IGG E IGM, UROCULTVO, TSH,
FROTIS VAGINAL (TIENE CITA EL 4/6/24 NO ASISITIO).
01/08/24: VIH NEGATIVO, SEROLOGIA NEGATIVO (EN CONTROL ANTERIOR SE SOLICITO IGM
PARA TOXOPLASMA , CITOMEGALOVIRUS IGM IGG,
RUBEOLA IGM IGG QUE NO SE REALIZADO POR QUE NO HAN SIDO AUTORIZADOS).
28/8/24 CTOG GLUCOSA PRE 61, GLUCOSA POST 1H 82, GLUCOSA POST 2H 76
25/10/24
RUBEOLA IGM NEGATIVO TOXOPLASMA IGM ; NEGATIVO , CITOMEGALOVIRUS ; IGG
POSITIVO , IGM NEGATIVO, RUBEOLA IGG POSITIVO ,
Objetivo:
Cabeza:Normocefala.
ojos:escleras anictericas, conjuntivas rosadas y humedas, pupilas isocoricas
normorreactivas.
Boca: faringe sin eritema, amigadalas no hipertroficos, no escurrimiento posterior.
Oidos: otoscopia bilateral normal.
Nariz: simetrica, rinoscopia sin alteraciones.
Cuello: simétrico, sin adenopatías, sin injurgitacion yugular.
Tórax: normoexpansible, sin deformidad.
Ruidos cardíacos rítmicos, murmullo vesicular presente sin estertores.
Abdomen: Blando depresible, utero gravido con AU: 26cm, con FUV cefalico con FCF:
146 lpm. movimientos ++, sin signos de irritacion peritoneal,
G/u: dilatacion:9, borramiento 100%estacion +2,
Extremidades: simetricas, moviles, sin edemas, pulsos distales presentes.
Sistema nervioso central: alerta, orientada, glasgow 15/15, sin focalización y sin
signos meníngeos.
Piel: sin rash, sin exantema.
Análisis:
Primigestante de 20 años, con 38.4 sdg por eco temprana, asiste por presentar dolor
tipo contracciones desde la madrugada, no recuerda hora exacta, niega perdidas
vaginales, sangrado o salida de liquido hialino, niega tinitus, cefalea u otros
premonitorios, niega maniobras abortivas. niega otros sintomas. al examen fisico
de ingreso hemodinamicamente estable, presion arterial en metas, abdomen con utero
gravido con au: 26cm, con FUV cefalico con fcf 146 lpm, movimientos presentes, al
tacto vaginal membranas rotas, dilatacion:9, borramiento 100%, estacion +2, sin
edema en mimebros inferiores sin otras alteraciones, paciente en estadio expulsivo
del parto, se indica ingreso a urgencias, toma de paraclinicos de extension, se
indica traslado a sala de parto, pcte sin hisoado rectovaginal, se indica
ampicilina 2gr ev du, se se explica condcuta medica a paciente y madre, refieren
entender y aceptar. se aclaran dudas.
Dx:
- Embarazo de 38.4 sdg por eco temprana.
- Parto espontaneo.
- ARO por primigestante, Adolecente, anemia.
- Anemia.
Plan:
Ingrso a servicio de urgencias.
Canalizar vena periferica, sello de heparina
Ss hemograma, pcr, uroanalisis, creatinina, vih, serologia hepatitis b.
Ampicilina 2gr en 500cc de ssn, pasar ev du lento.
traslado a sala de vigilancia del parto.
Buenas tardes
NELLY CHICANGANA QUINAYAS
AIC
LA VEGA CAUCA.
Primigestante de 20 años, con 38.4 sdg por eco temprana, 7 controles prenatales, la
unica alteracion es una anemia sin mejoria durante la gestación, ultima hemoglobina
hace 13 dias en 10, asiste por presentar dolor tipo contracciones desde la
madrugada, no recuerda hora exacta, niega perdidas vaginales, sangrado o salida de
liquido hialino, niega tinitus, cefalea u otros premonitorios, niega maniobras
abortivas. niega otros sintomas. al examen fisico de ingreso ( 10+00)
hemodinamicamente estable, presion arterial en metas, abdomen con utero gravido con
au: 26cm, con FUV cefalico con fcf 146 lpm, movimientos presentes, al tacto vaginal
membranas rotas, dilatacion:9, borramiento 100%, estacion +1, sin edema en mimebros
inferiores sin otras alteraciones, paciente en estadio expulsivo del parto, se
indica ingreso a urgencias, toma de paraclinicos de extension, se indica traslado a
sala de parto, pcte sin hisopado rectovaginal, se indica ampicilina 2gr ev du,
tiene paraclinicos de hace 13 dias con hemoglobina en 10, paciente posterior a
vigilancia rompe membranas de forma espontanea con salida de liquido hialino,
eutermico no fetido, pero continua en 9 de dilatación, FCF: 136 promedio,
contracciones cada 3-5 minutos de aproximadamente 10-20 segundos de duracion,
presenta edema en cuello uterino, sin avance en estación o dilatación inicial.
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PARTOS:
MADRE:
FEMENINA EN SALA DE PARTO JUNTO A ACOMPAÑANTE, CON GESTACION DE 36.4 SDG POR ECO
TARDIA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, MONITORIA FETAL DE INGRESO ANORMAL, CON
ACTIVIDAD UTERINA 4 HORAS EVOLUCION, PRESENTA CONTRACCIONES CONSTANTES Y
SOSTENIDAS, SANGRADO VAGINAL ESCASO SALIDA ABUNDANTE DE LIQUIDO HIALINO EUTERMICO,
NO FETIDO, EN PARTO DA A LUZ A FEMENINA SANA LAS 16+30 , APGAR 6-10-10, LLANTO
POSTERIOR A ESTIMULACION, SE COLOCA CLAP EN CORDON UMBILICAL A 2CM DE OMBLIGO,
CORDON DESGARRADO, SE TOMAN MUESTRAS DEL TALON PARA TSH, SE PRESENTAR NEONATO A
MADRE Y SE PASA A INCUBADORA PARA VALORACION INTEGRAL, VACUNACION Y PROFILAXIS
OFTALMICA, SE ADMINISTA 1 AMP DE OXITOCINA IM EN MUSLO DERECHO A MADRE, SE INICIA
GOTEO LENTO DE OXITOCINA EN SSN EV, Y SE INICIA PROCESO DE ALUMBRAMIENTO CON MASAJE
UTERINO CONSTANTE, HORA DE ALUMBRAMIENTO 16+52, PLACENTA COMPLETA SIN COAGULOS,
EUTERMICA, NO FETIDA, ALUMBRAMIENTO TIPO schultze SIN ALTERACIONES, SE CONTINUA CON
MASAJE UTERINO HASTA EVIDENCIAR AUSENCIA DE SANGRADO, SE REVISA CAVIDAD VAGINAL EN
BUSCA DE RESIDUOS, SE REALIZA LIMPIEZA DE ZONA VAGINAL. PCTE PRESENTA DESGARRO
VAGINAL A LAS 8 HORARIO RELOJ, GRADO 2, SE REALIZA SUTURA CON CAPCUT 2-0 Y
LIDOCAINA 2% 5CC INTRALESIONAL, SE VERIFICA HEMOSTASIA LOCAL, SE COLOCA PAÑAL A LA
MADRE, SE INDICA TRASLADO A AREA GINECOLOGIA PARA INICIAR VIGILANCIA DE PUERPERIO
INMEDIATA, EN ACOMPAÑAMIENTO CONJUNTO CON RECIEN NACIDO,SE EXPLICA CONDCUTA MEDICA
A PACIENTE Y FAMILIAR, REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
NOTA: SE INDAGA A PACIENTE Y FAMILIAR POR CREENCIAS CULTURALES SOBRE USO DE
PLACENTA, REFIEREN NO REQUERIRLA, SE DESECHA EN RECIPIENTE ADECUADO.
INSUMOS INTRAPARTO:
oXITOCINA 2 AMP EN TOTAL.
3 BOLSAS DE SOLUCION SALINA 500CC, 2 BOLSAS PARA LAVADO, 1 BOLSAS DE MANTENIMIENTO
CYSTOFLO Y SONDA VESICAL 16 PARA DRENAJE VESICAL
PLAN:
TRASLADO A ZONA DE VIGILANCIA CLONJUNTA CON NEONATO.
LEV DE MANTENIMIENTO CON SSN A RAZON DE 80CC/H.
VIGILANCIA CLINICA Y DE SIGNOS VITALES CADA 20MIN DURANTE LAS PRIMERAS 4H.
EDUCACION SOBRE PUERICULTURA Y LACTANCIA MATERNA.
DIETA COMUN.
RECIEN NACIDO:
Z370
RECIEN NACIDO PRODUCTO DE EMBARAZO DE 36.4 SDG, NACE A LAS 16+30 HORAS DEL
21/11/2024,NACIMIENTO TRAUMATICO, MADRE EN BAÑO DE INSTITUCION, TRAUMA EN CABEZA
DURANTE EL NACIMIENTO AL CAER SOBRE EL SUELO, MADRE DE PIE, RECIEN NACIDO CAE AL
SUELO, LIQUIDO AMNIOTICO CON MECONIO, NO FETIDO, DESCARRO EN CORDON UMBILICAL A
10CM DE OMBLIGO, APGAR 6-10-10, SE COLOCA CLAMP EN CORDO UMBILICAL A 2CM DE OMBLIGO
SE CORTA EXCEDENTE, GBUENA ADAPTACION NEONATAL, SE TRASLADA A CUNA CLIMATIZADA PARA
VALORACION GENERAL, AL EXAMEN FISICO PESO 2320GR, TALLA 49 PC: 34 PAB 30, PT 32,
ALERTA, REACTIVO A ESTIMULOS, SIN ALTERACIONES MORFOLOGICAS NI FUNCIONALES
APARENTES, SE ADMINISTRA PROFILAXIS OCULAR CON GENTAMICINA OFTALMICA A L 0.3% EN
AMBOS OJOS, VITAMINA K INTRAMUSCULAR 1MG DU, SE INDICAN VACUNAS DEL RECIEN NACIDO,
BCG Y HEPATITIS, SE VISTE Y SE ENTREGA A LA MADRE, TOLERANDO VIA ORAL,DIURESIS Y
DEPOSICIONES YA PRESENTES, SE DECIDE TRASLADAR A HABITACION CONJUNTA CON LA MADRE,
SE COMENTA A RECIEN NACIDO A NIVEL SUPERIOR PARA VALORACION POR NEONATOLOGIA,
ACEPTADO EN HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN, DRA GISELLE RUIZ CODIGO DE
ACPEACION 25031, SE DILIGENCIA FORMATO DE RECIEN NADICO Y SE ENVIA EN TAB CON JEFE
DE ENFERMERIA Y AUXILIAR, SE EXPLICA CONDCUTA MEDICA A PADRE Y MADRE DEL MENOR,
REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN:
GETAMICINA OFTALMICA SOL 0.3%, APLICAR 1 GOTA EN CADA OJO DOSIS UNICA.
VITAMINA K, APLICAR 1MG IM DU.
SS: HEMOCLASIFICACION, TSH.
VACUNACION: BVH, HEPATITIS.
TRASLADO A NIVEL SUPERIOR EN TAB CON AUXILIAR DE ENFERMERIA.
VIGILANCIA CLINICA Y DE SIGNOS VITALES.
Plan:
- Canalizar vena periferica. sello de heparina.
- Traslado a sala de partos.
- Cefalotina 1gr en 100cc de SSN 0.9% ev du.
- LEV de mantenimiento con SSN 0.9% a razon de 100cc/h.
- Se solicita: Hemograma, pcr, uroanalisis, VIH, serologia.
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Puerperio
Femenina con diagnosticos de:
- Parto pretermino de 36.4 sdg.
Subjetivo: Refiere pasar buena noche, tolerando via oral, diuresis y deposiciones
presentes normales, sangrado escaso. niega dolor u otra sintomatologia,
Examen fisico:
HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL. CABEZA:
NORMOCÉFALA, ESCLERAS ANICTÉRICAS,
CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ. MUCOSA
ORAL HÚMEDA Y ROSADA.
CUELLO: MÓVIL, SIN ADENOPATÍAS.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO
VESICULAR PRESENTE SIN
SOBREAGREGADOS.
ABDOMEN: Blando depresible, sin dolor a la palpacion superificial o profunda,
utero involucionado, infraumbilical.
GENITOURINARIO: Sangrado escaso, no fetido.
EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS
SEGUNDOS.
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA, SIN DÉFICIT MOTOR NI
SENSITIVO APARENTE
Paraclinicos:
Hg: hb 11.5 hto 35.7 leu: 10 neu: 77% plq: 224 pcr: neg hepatitis b: neg
serologia: neg
VIH: neg
Análisis:
Puerpera quien se encuentra en su vigilancia inmediata de parto del dia 21/12/2024
a las 16+30 horas, asintomatica, tolerando via oral, refeire pasar buena noche, se
encuentra con LEV de mantenimiento a 80cc/h, al examen fisico durante la vigilancia
con signos vitales normales, utero cona decuada involucion, tono adecuado, sangrado
vaginal escaso, buena evolucion de su puerperio, el cual completa a las 17+00,
tiene paraclinicos del dia de ayer donde evidencia anemia leve, se indicará manejo
al egreso, se indica continuar en vigilancia de su puerperio, se suspende LEV ya
que presenta buena tolerancoa a via oral, se explica conducta medica a pacinte y
refiere entender y aceptar.
Plan:
- Continuar en vigilancia clinica en su puerperio.
- Suspender LEV de mantenimiento.
- Avisar cambios.
