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“…Los esquemas afectivos se basan en meca-
nismos sensitivo-motores y sensitivo-viscerales
que deben ser actualizados continuamente. No
se independizan nunca completamente de las
reacciones tónicas y posturales que permiten
su expresión primera. El “diálogo tónico” es, y
continúa siendo, el lenguaje principal de la afec-
tividad”.
Julián de Ajuriaguerra
LAS BASES NEUROLÓGICAS
DE LA MADURACIÓN PSICOMOTRIZ
EL TONO MUSCULAR
El tono muscular es definido por Barraquer
Bordas como “un estado de tensión permanen-
te de los músculos, de origen esencialmente re-
flejo, variable, cuya misión fundamental tiende
al ajuste de las posturas locales y de la actividad
general, y dentro del cual es posible distinguir
de forma semiológica diferentes propiedades”.
Cabe rescatar de esta definición que el tono, si
bien se expresa en los músculos, es una activi-
dad regida por el sistema nervioso central.
Suele entenderse como sencillo —y en ge-
neral lo es— decidir si un lactante es normo, hi-
per o hipotónico. Pero la valoración precisa del
tono muscular requiere el apoyo de datos obje-
tivos a los cuales referirse. Para lograr informa-
ción confiable hay que recoger metódicamente
los hallazgos aportados por una cuidadosa se-
miología, como señala André-Thomas, y discri-
minar paso a paso cada una de las propiedades
del tono muscular. Después de detallado traba-
jo analítico, la síntesis conceptuará la verdadera
calidad tónica del niño examinado. Y es impor-
tante conocer dicha calidad desde las primeras
etapas de la vida porque, como señala Roberts.
“...la cualidad de la función muscular parece ju-
gar un rol vital no solamente en el estado neu-
rológico actual del lactante sino también en la
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futura integridad de toda la función neurológi-
ca”.
El estudio semiológico del tono comienza
con la inspección del niño desnudo, que infor-
ma a su vez, sobre su estado de nutrición y el
volumen de sus músculos.
La consistencia de las masas musculares se
aprecia por palpación y se mide con patrones
personales dados por la experiencia de cada
observador. Como se trata de pautas subjetivas
es imprescindible que se unifiquen criterios en-
tre los miembros de cada equipo, quienes de-
ben examinar a los niños al mismo tiempo co-
mo única posibilidad de transmitirse sus impre-
siones. Los intentos de medición objetiva de la
consistencia muscular en lactantes, por no re-
sultar útiles, no se han generalizado. La manio-
bra semiológica consiste en tomar a plena
mano la masa muscular en estudio —general- 1
mente deltoides, bíceps o gemelos—, evitando
abarcar los huesos subyacentes. Si se intenta
pinzar los músculos con índice y pulgar es pro-
bable que se mida solo la consistencia del pa-
nículo adiposo (fig. 1).
La consistencia muscular es, por lo común,
uniforme en los cuatro miembros. La buena
técnica exige, sin embargo, que se la estudie de
modo comparativo en cada uno de ellos por se-
parado para detectar deferencias que puedan
tener significación clínica.
La mayor o menor dificultad que presentan
los músculos y tendones a la movilización pasi-
va puede medirse en forma directa o indirecta.
La pasividad directa o resistencia a la mo-
vilización se aprecia actuando sobre el segmen-
to corporal en estudio. Para determinarla en los
músculos cervicales se moviliza la cabeza a dis-
tintas posiciones; en general, en el cuello, el
4
plano extensor ofrece mayor resistencia, es de-
cir, muestra menor pasividad, que el plano fle-
xor. En otros términos, cuesta más lograr fle-
xionar la cabeza del niño que extenderla. En
cambio en los miembros predomina el tono del
plano flexor, al menos durante el primer semes-
tre. Así se constata al tomar a plena mano el
segmento distal de un miembro y probar su re-
sistencia a ser extendido: normalmente es mu-
cho mayor que la que opone a su flexión. Por
otra parte, una vez liberado el segmento que se
extendió pasivamente vuelve en forma espon-
tánea y rápida a su actitud primitiva.
Para establecer la pasividad indirecta se ac-
túa sobre un segmento de cuerpo proximal en
relación al segmento a evaluar. Movilizándolo
con suave balanceo se mide la mayor o menor
amplitud de los desplazamientos que imprime
al segmento distal. Tomando al niño por el tron-
co, a ambos lados del tórax, puede provocarse
balanceo cefálico por movimientos de rotación;
asimismo, girando el tronco, se mueven los
miembros superiores o inferiores para observar
la pasividad de brazos y muslos; para buscarla
en manos y pies se agitan respectivamente an-
tebrazos y piernas.
La cabeza del recién nacido y del lactante
muy pequeño muestra amplia pasividad indi-
recta, pero va adquiriendo firmeza semana a
semana y, hacia el cuarto mes, ya casi no se ba-
lancea al rotar el tronco. Ocurre lo inverso con
los miembros, tanto superiores como inferio-
res: de un máximo de resistencia y con carencia
casi total de balanceo al nacer, se aflojan pro-
gresivamente hasta la suelta pasividad indirec-
ta que se observa a fines del segundo semestre.
La extensibilidad mide la elongación que
sufren músculos, tendones y ligamentos cuan-
do se alejan pasivamente sus puntos de inser-
ción. Al estudiar la consistencia y la pasividad
5
queda en el observador exigente un dejo de in-
satisfacción por no poder cuantificar sus con-
clusiones. La extensibilidad, en cambio, puede
ser expresada en números, que miden el ángu-
lo que abren dos segmentos de miembros cu-
yos extremos son alejados.
Las maniobras afectan tanto al plano flexor
como al extensor, e interesan preferentemente
las grandes articulaciones.
La extensibilidad de los músculos del cuello
y del tronco es menor que la de los flexores de
la misma zona: si se suspende dorso arriba a un
niño del primer trimestre la columna se man-
tiene recta y hasta dibuja un arco cóncavo hacia
arriba; suspendiéndolo dorso abajo, los múscu-
los ventrales se extienden y el conjunto diseña
una curva a concavidad inferior. Esta respuesta
es más notoria en los músculos del cuello, don- 2
de al margen del hecho objetivo de la poca ex-
tensibilidad del plano dorsal, reacciones labe-
rínticas coadyuvan para mantener la actitud
erecta de la cabeza durante la suspensión dor-
so arriba.
Para evaluar la extensibilidad de los múscu-
los del hombro y, en general, del miembro su-
perior, es útil la maniobra “de la bufanda”: fija-
do el tronco del niño, se toma una de sus ma-
nos y se intenta rodear el cuello con el miem-
bro superior. Normalmente el miembro no es
tan extensible como para adosarse al cuello y
mantiene sus angulaciones normales; así, el án-
gulo del codo abarca como un compás el cuello,
con el que no contacta (figs. 2 y 3).
En los miembros superiores se mide la ex-
tensibilidad del plano extensor flexionando al
máximo los antebrazos sobre los brazos: por lo
común las muñecas llegan a contactar con los 3
hombros sólo durante los primeros meses. Ex-
tendiendo al máximo los antebrazos sobre los
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brazos se evalúa la extensibilidad del plano fle-
xor: habitualmente se llega a la línea recta des-
pués de vencer la resistencia que ofrece a la
movilización pasiva.
Para determinar la extensibilidad de los
músculos aductores de los muslos, estando el
niño en decúbito dorsal se flexionan sus pier-
nas sobre los muslos y, asiendo las rodillas, se
las separa al máximo: el ángulo abierto entre
los muslos, con vértice en el pubis, que no so-
brepasa los 90° durante el primer trimestre, se
va ampliando progresivamente hasta un máxi-
mo de 120 a 160° a fines del primer año (figs. 4
y 5). Pero para evaluar la extensibilidad, la ma-
niobra más útil es sin duda la de Lemaire y Des-
busquois ampliamente divulgada por Kouper-
nik. Consiste en medir el ángulo poplíteo de un
niño mantenido en decúbito dorsal, firmemen-
te apoyados dorso y glúteos sobre el plano de
la camilla: en esas condiciones se flexionan al
máximo los muslos sobre el abdomen y, toman-
do los pies, se procura aproximarlos al rostro
abriendo al máximo el ángulo poplíteo; se llega
así a un punto donde la resistencia indica que
conviene no forzar más la extensión de las pier-
nas; la medición del ángulo alcanzado es fácil.
Los observadores coinciden en que durante el
primer trimestre ese ángulo es de 90°, durante
el segundo de 120° y, más allá de los seis me-
ses, de 150° a 170° (figs. 6, 7, 8 y 9).
Durante el primer año de vida, el tono mus-
cular muestra amplias variantes como parte del
4 proceso madurativo. Después de la dura lucha
librada durante el parto y como respuesta al cú-
mulo de estímulos nociceptivos, los neonatos
suelen presentar tono muscular elevado (Cerda
y col.). Sobreviene luego una etapa durante la
que deben adaptarse al mundo externo. La re-
percusión del parto y las dificultades de adap-
tación condicionan sensibles variaciones del
tono muscular entre uno y otro niño, pero por
7
lo común los recién nacidos presentan un pe-
ríodo de hipotonía generalizada desde el pri-
mero al tercer días (Coriat, 1960, Escardó and
Coriat 1960, Coriat 1970). Luego van recobran-
do paulatinamente su tono muscular para al-
canzar, el cuarto o quinto día, valores máximos
que le acompañarán durante los meses subsi-
guientes: la consistencia de las masas muscula-
res se hace firme y casi no se logra balanceo de
miembros, cuya extensibilidad, así como la del
tronco, es mínima. A fines del tercer mes, o en
el curso del cuarto, comienza un suave y pro-
gresivo descenso del tono muscular que recién
se detendrá pasado el año de vida; a esa edad,
hay franca hipotonía fisiológica, determinante
del pie plano y del genu valgo de los pequeños
que inician la deambulación.
Normalmente hay concordancia entre las
tres propiedades del tono muscular: los lactan-
tes con masas musculares consistentes —pe-
queñas o voluminosas— presentan elevada re-
sistencia a la movilización pasiva, escaso balan-
ceo y extensibilidad limitada. Características in-
versas se asocian con los lactantes de músculos
poco consistentes.
El tono muscular evoluciona en el decurso
de los meses manteniendo cierto paralelismo 5
entre sus varias propiedades, particularmente
entre la pasividad y la extensibilidad. La consis-
tencia es más independiente ya que pueden
modificarla por separado factores nutricionales
y metabólicos.
En general no existen asimetrías entre el
tono muscular de ambos hemicuerpos; no obs-
tante, particularmente durante los primeros
tres meses, las aferencias provenientes de las
terminaciones de los nervios cervicales suelen
inducir respuestas tónicas diferentes según el
lado hacia el cual está vuelta la cabeza. Casi
siempre el plano flexor se encuentra más ex- 6
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tensible del lado mandibular que del nucal. Por
eso, cuando hay dudas sobre las características
del tono y se quiere obtener información más
exacta, es conveniente examinar al pequeño
lactante en decúbito dorsal manteniendo fija su
cabeza en la línea media, como lo aconsejan
Pretchl y Beintema y Saint-Anne Dargassies. Su-
gerimos usar ese artificio sólo para recabar da-
tos referentes a la simetría del tono muscular.
Dado que a esa edad es fisiológica la asimetría
tónica a partir de los reflejos cervicales, consi-
deramos que todo el examen de la motilidad
del niño debe efectuarse sin modificar su con-
ducta natural.
A su vez, el tono muscular presenta varian-
tes fisiológicas notorias: con el sueño disminu-
ye al máximo; durante el llanto se exalta.
La calidad del tono muscular constituye
una característica inherente a cada niño, pues-
to que dentro de los límites normales para las
distintas edades hay múltiples matices indivi-
duales; estas variantes son particularmente no-
torias a través de las actitudes, en las cuales se
percibe el sello con que el tono en acción mo-
difica los reflejos posturales. Los niños con
músculos de consistencia elevada y pasividad y
7 extensibilidad escasas, mantienen en estado de
vigilia una franca actitud anti gravitatoria: el
cuerpo se destaca, bien perfilado sobre el plano
de la camilla, y los miembros están flexionados
y adducidos. En cambio, los niños con tenden-
cia a la hipotonía parecen adaptar su masa cor-
poral a las formas del plano sobre el que apo-
yan, y los miembros, abducidos, quedan laxa-
mente flexionados.
La actitud postural del bebe determina una
actitud general ante sí y ante el mundo que le
rodea, influye y aún rige aspectos de su con-
ducta y continuará influyendo a lo largo de su
infancia, coadyuvando en el modelamiento de
9
su personalidad. Gesell se pregunta “si existe
algún estado psíquico, por atenuado que sea,
que se halle exento de cierta tensión corporal,
del algún contenido motor activo o de una de-
rivación motriz”.
Las emociones se expresan a través de suti-
les variantes de tono y las actitudes. Es lo que
Ajuriaguerra llama “el diálogo tónico”, el len-
guaje de la afectividad. Constituye la manera de
expresión fundamental del niño pequeño, cu-
yas huellas persisten toda la vida, como ele-
mentos coadyuvantes de la actitud y la expre-
sión corporal (Wallon).
Pero la calidad tónica del niño no determi-
na solamente cómo es visto por los demás, sino
cómo se siente a sí mismo, cómo asimila los da-
tos que le proporciona su propioceptividad pa-
ra la elaboración de la imagen de su cuerpo, y, 8
asimismo, cómo él ve y siente al mundo. Como
dice Bergeron, “…la percepción está regida por
una actitud general, y cambia cuando cambia la
actitud; es que tiene su fuente en las profundi-
dades de las cuales surge la actividad total del
ser vivo”.
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