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Módulo de Recepción y Evaluación
Proyecto Mais Médicos para Brasil
ZOONOSIS
RABIA, LEISHMANIASIS, FIEBRE
MACULOSO
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
• Presentar los aspectos epidemiológicos, agente etiológico y
huésped de la Rabia, Leishmaniasis y Fiebre Maculosa.
• Discutir las manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento,
seguimiento clínico y rehabilitación de la Rabia, Leishmaniasis y Fiebre
Maculosa.
• Discutir promoción y prevención de la salud, notificación de rabia,
Leishmaniasis y Fiebre Maculosa.
Zoonosis
• Las zoonosis son enfermedades infecciosas transmitidas entre animales y
personas. Los patógenos pueden ser bacterianos, virales, parásitos o
pueden involucrar agentes no convencionales y pueden propagarse a los
humanos a través del contacto directo o a través de los alimentos, el agua
o el medio ambiente.
• Algunas se consideran Enfermedades Desatendidas.
• Las medidas preventivas incluyen educación sanitaria, gestión ambiental
y vacunación de animales.
Enojo
Rabia – ciclos de transmisión
• Sólo los mamíferos son susceptibles al virus de la rabia y lo transmiten a través de la
saliva, mordiendo, rascando o lamiendo heridas;
• Urbano – perro;
• Aéreo – murciélago;
• Salvaje: perro salvaje, mapache, tití;
• Rural – murciélagos y animales domésticos o de interés económico.
Rabia – etiología, signos y síntomas
• La rabia es una encefalitis aguda causada por lisavirus.
• Formas clínicas: encefalitis dominada por formas de hiperactividad (rabia furiosa) o
síndromes paralíticos (rabia paralítica) que progresan al coma y la muerte,
generalmente por insuficiencia cardíaca o respiratoria, en un plazo de 7 a 10 días.
Síntomas iniciales: aerofobia, hidrofobia, parestesia o dolor localizado, disfagia,
debilidad, náuseas o vómitos.
• Cambios de laboratorio a investigar: antígeno viral (en muestras como licor, piel);
aislamiento viral en cultivos, Abs específicos en licor, PCR a partir de licor
Rabia – etiología, signos y síntomas
• Después de la inoculación, se necesitan días o semanas para llegar al SNC, un período sujeto a la profilaxis
posexposición (EPP);
• Periodo de incubación de 1 a 3 meses.
Rabia: carga mundial de enfermedades transmitidas por perros
Casos de muertes humanas por rabia. OMS, 2018
En 2019 el
Avance de la OPS
eliminación de
enfermedad en
2022
En Brasil en 2022...
Brasil en 2022...
Rabia: diagrama de flujo de profilaxis posterior a la exposición
Rabia - Diagrama de flujo de PEP
Rabia - Diagrama de flujo de profilaxis
Rabia - Diagrama de flujo de PEP
Rabia – Profilaxis previa a la exposición
• Recomendado para personas de alto riesgo: veterinarios, biólogos,
agrotécnicos, trabajadores de laboratorio que manipulan el virus;
• Personas con exposición prolongada – pruebas serológicas periódicas.
Rabia: profilaxis previa y posterior a la exposición
Rabia - tratamiento
• Cuidados de apoyo intensivo O cuidados paliativos;
• Decisión individual, compartida con el paciente y su familia;
• 15 casos bien documentados de supervivientes de la rabia (OMS, 2018);
• Protocolo de Milwaukee – desde 2004, de las 39 personas tratadas, 11 han
sobrevivido;
• Protocolo de Milwaukee: antivirales y sedación profunda.
Rabia: medidas de prevención y control
• Inmunización masiva de perros, domésticos o no;
• Investigación de animales sospechosos.
¡¡¡NOTIFICACIÓN!!!
LEISHMANIASIS
Leishmaniasis -Manifestaciones y agentes causales en
Brasil.
• Leishmaniasis visceral:Leishmania Chagasi.
• Leishmaniasis cutánea:Leishmania brasiliensis, L. Guyanensis y L.
amazonensis.
• Espectro heterogéneo – 4 presentaciones principales
• Lesiones ulcerosas en el lugar de la picadura del flebótomo (L. cutánea localizada);
• Múltiples nódulos no ulcerosos (L. cutánea difusa);
• Inflamación destructiva de la mucosa (L mucosa);
• Infección visceral diseminada (L. Visceral o Kala-azar).
Leishmaniasis - ciclo de transmisión
Leishmaniasis - ciclo de transmisión
Ciclo biológico de la leishmania. Los promastigotes se forman dentro del tracto digestivo del vector y los amastigotes se forman dentro de los
macrófagos del organismo infectado.
Leishmaniasis-datos epidemiológicos
Hembra hinchada de flebótomo (foto ampliada)
leishmaniasis visceral
Leishmaniasis visceral - datos epidemiológicos
Densidad de casos de leishmaniasis visceral por municipio de infección. Brasil, 2021
Leishmaniasis visceral - datos epidemiológicos
Casos de leishmaniasis visceral por región. Brasil, 1980 a 2021
Leishmaniasis visceral - datos epidemiológicos
Casos de leishmaniasis visceral según sexo y grupo de edad. Brasil, 2021
Leishmaniasis visceral – presentación clínica
• Fiebre persistente, astenia, adinamia, desnutrición en zonas endémicas –
PIENSE EN LA LEISHMANIASIS VISCERAL;
• Período de incubación de 10 días a 24 meses;
• En la fase aguda, se parece a la malaria: fiebre alta, hepatoesplenomegalia;
• Presentaciones graves: ictericia, hemorragias, edema generalizado, signos de
toxemia, taquicardia o bradicardia, hipo o hiperventilación e inestabilidad
hemodinámica.
Leishmaniasis visceral – presentación clínica
• Infecciones bacterianas asociadas: confunden el diagnóstico y son la principal
causa de muerte.
• Coinfección con VIH: una enfermedad refuerza la gravedad de la otra.
Leishmaniasis visceral – diagnóstico
• Confirmación de laboratorio mediante parasitología o
inmunofluorescencia indirecta si título > 1:80Ysíntomas clínicos
• Diagnóstico definitivo mediante la identificación de la forma amastigota en
muestras de médula ósea, ganglios linfáticos oaspirado de bazo
• PCR en muestra de sangre – poco disponible
• Inmunofluorescencia indirecta (IFAT), Elisa, prueba
inmunocromatográfica rápida
Leishmaniasis visceral – tratamiento
- Ambiente hospitalario
- Opciones terapéuticas
• Antimoniato de N-metilglutamanina (glucantime)
• Anfotericina B Liposomal
• Anfotericina B Desoxicolato
Leishmaniasis tegumentaria
Leishmaniasis cutánea
• La multiplicidad de especies de Leishmania, flebotomos vectores y reservorios de
vertebrados en diferentes ambientes geográficos permite la existencia de distintas
presentaciones clínicas de ATL, que van desde formas inaparentes hasta lesiones
diseminadas, que afectan la piel y las membranas mucosas.
• Dos formas: leishamniosis cutánea y mucosa.
Leishmaniasis cutánea – diagnóstico
laboratorio
a) Pruebas parasitológicas: búsqueda de amastigotes en frotis de lesiones o
imprimirde fragmento de tejido; Cultura en medios artificiales.
b) Histopatológico: hematoxilina y eosina; inmunohistoquímica.
c) Pruebas inmunológicas: resonancia magnética; serología: inmunofluorescencia
indirecta (IFI); Elisa (no disponible comercialmente).
d) Pruebas moleculares: PCR (reacción en cadena de la polimerasa)
Leishmaniasis cutánea cutánea - Diagnóstico
Leishmaniasis cutánea cutánea
1. Forma cutánea única localizada
Leishmaniasis cutánea cutánea
2. Forma cutánea localizada múltiple
Leishmaniasis cutánea cutánea
3. Forma cutánea diseminada
Leishmaniasis cutánea cutánea
4. Cutis forma recurrente
Leishmaniasis cutánea cutánea
5. Forma cutánea difusa
Leishmaniasis cutánea cutánea - Diagnóstico
diferencial
• Tuberculosis, micobacteriosis atípicas, paracoccidioidomicosis cutánea,
úlceras por estasis venosa, úlceras resultantes de anemia falciforme,
picaduras de insectos, granuloma de cuerpo extraño, queratoacantoma,
carcinoma de células basales, carcinoma de células escamosas, histiocitoma,
linfoma cutáneo, esporotricosis, cromoblastomicosis, pioderma,
traumatismo local; histoplasmosis, criptococosis cutánea, micobacteriosis
diseminada; lepra lepromatosa
Leishmaniasis cutánea mucosa -
diagnóstico
Leishmaniasis cutánea mucosa
Forma mucosa tardía: es la forma más común. Puede aparecer hasta
varios años después de que la forma cutánea haya sanado. Clásicamente
se asocia a lesiones cutáneas múltiples o de larga duración, curas
espontáneas o tratamientos insuficientes para la CL.
Leishmaniasis cutánea mucosa
Forma mucosa sin lesión cutánea previa:
Leishmaniasis cutánea mucosa
Forma mucosa concomitante:
Leishmaniasis cutánea mucosa
Forma mucosa contigua:
Leishmaniasis cutánea mucosa
Forma mucosa primaria:
Leishmaniasis cutánea mucosa -diagnóstico
diferencial
Paracoccidioidomicosis, carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales,
linfomas, rinofima, rinosporidiosis, entomoftoromicosis, lepra
Virchoviano, sífilis terciaria, perforación septal traumática o por consumo de
drogas, rinitis alérgica, sinusitis, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener.
Leishmaniasis cutánea – datos epidemiológicos
Casos de leishmaniasis cutánea. Brasil, 1980 a 2021
Leishmaniasis cutánea – datos epidemiológicos
Casos de leishmaniasis cutánea por región. Brasil, 2012 a 2021
Leishmaniasis cutánea – datos epidemiológicos
Casos de leishmaniasis cutánea según sexo y grupo de edad. Brasil, 2021
Leishmaniasis cutánea – tratamiento
• Anfotericina B
• pentamidina
• pentoxifilina
Leishmaniasis cutánea – tratamiento
• Opciones de tratamiento para la forma cutánea localizada causada por todas las especies deLeishmania,
exceptoL. Guyanensis
Leishmaniasis cutánea – tratamiento
• Opciones de tratamiento para formas cutáneas localizadas o múltiples causadas por todas las especies de
Leishmania, exceptoL. Guyanensis
Leishmaniasis cutánea – tratamiento
• El tratamiento de la forma cutánea diseminada debe realizarse
preferentemente en un centro de referencia.
Primera opción
• Antimoniato de meglumina IV o IM: para pacientes de todas las regiones
brasileñas, excepto aquellos con comorbilidad renal, hepática o cardíaca,
mujeres embarazadas y mayores de 50 años.
• Anfotericina B liposomal: edad a partir de 50 años; insuficiencia renal, cardíaca y
hepática; receptores de trasplantes de riñón, corazón e hígado; mujeres
embarazadas de cualquier edad.
Leishmaniasis cutánea – tratamiento en forma mucosa
Primera opción
• Antimoniato de meglumina (IV o IM) asociado a pentoxifilina: para personas
mayores de 12 años, excepto aquellas con comorbilidad renal, hepática o
cardíaca, con antecedentes de hemorragia reciente, hipersensibilidad a la
pentoxifilina u otras xantinas, coinfectados con VIH, inmunodeprimidos ,
mujeres embarazadas, madres lactantes y mayores de 50 años.
• Antimoniato de meglumina (IV o IM): para niños menores de 12 años,
excepto aquellos con comorbilidad renal, hepática o cardíaca, mujeres
embarazadas y mayores de 50 años.
• Anfotericina B liposomal: edad a partir de 50 años; insuficiencia renal, cardíaca y
hepática; receptores de trasplantes de riñón, corazón e hígado; mujeres
embarazadas.
Leishmaniasis cutánea – forma de tratamiento
mucosa
• Segunda elección
➔ Anfotericina B desoxicolato.
➔ Isetionato de pentamidina.
Leishmaniasis cutánea – tratamiento
¡Atención!
Observar regímenes terapéuticos específicos para mujeres embarazadas y personas coinfectadas.
por VIH
Leishmaniasis cutánea – seguimiento post-
tratamiento
• El criterio de curación es clínico, estando indicado un seguimiento regular
durante 12 meses para verificar la respuesta terapéutica y también para
detectar posibles recurrencias después de una terapia inicial exitosa. Sin
embargo, a los efectos de cerrar el caso en el Sistema de Información de
Enfermedades de Declaración Obligatoria (Sinan), no es necesario esperar a
que finalice el seguimiento.
fiebre maculosa de las Montañas Rocosas
fiebre maculosa de las Montañas Rocosas
• Enfermedad febril causada por la espiroqueta Rickettsia rickettsii
• Reservorio: garrapatas del género Amblyomma (A. cajennense,
A. cooperi o dubitatum y A. aureolatum
Fiebre maculosa – datos epidemiológicos
Casos confirmados, muertes y letalidad por fiebre maculosa, por año de aparición de los síntomas, Brasil, 2007 a 2021
Fiebre maculosa – datos epidemiológicos
Casos de fiebre maculosa, por región y mes de inicio de los síntomas, Brasil, 2007 a 2021
Fiebre maculosa – datos epidemiológicos
Casos notificados de fiebre maculosa, según unidad federativa de notificación, Brasil, 2011 a 2021
Fiebre maculosa: ¿cuándo sospecharla?
Antecedentes epidemiológicos sugerentes:
Visita previa al bosque o picadura de garrapata (normalmente de 4 a 11 días antes)
Enfermedad Febril Aguda sin foco aparente (>38ºC por más de cinco días) + Presencia de
escara de inoculación (lesión con centro costroso-necrótico con halo eritematoso
circundante; indica el punto donde fue la picadura de la garrapata)
Linfadenopatía (generalmente ipsilateral a la escara de inoculación); Erupción macular, maculopapular
o maculo-vesicular (principalmente en el tronco y las extremidades); Dolor de cabeza;
Mialgias; Artralgias; Malestar general; Escalofríos; Náuseas
Fiebre maculosa – Aspectos clínicos
• Malestar general;
• Fiebre alta
• Dolor de cabeza
• Náuseas y
• Vómitos.
• Entre el 2.º y 6.º día de la enfermedad: erupción maculopapular, de
predominio en las regiones palmar y plantar, que puede progresar a
petequias, equimosis y hemorragias.
Fiebre maculosa – aspectos clínicos
Fiebre maculosa – aspectos clínicos
Fiebre maculosa – aspectos clínicos
Fiebre maculosa – diagnóstico de laboratorio
● La inmunofluorescencia indirecta (IFAT), que utiliza antígenos
específicos para R. rickettsii, es la más utilizada; se considera positiva
si se produce un aumento de 4 veces en el título en una segunda
muestra tomada al menos 2 semanas después de la primera.
● Otros métodos utilizados son la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) y la inmunohistoquímica.
Diagnóstico diferencial
• leptospirosis
• Sarampión
• Fiebre tifoidea
• Dengue
• Fiebre amarilla
• meningococemia
• Virus exantematosos
• Lupus
• Fiebre purpúrica brasileña
• Enfermedad de Lyme
Fiebre maculosa – Tratamiento
• Inicio temprano de la terapia con antibióticos. , cuando se sospecha clínicamente, incluso antes de la
confirmación de laboratorio.
• En adultos, Cloranfenicol, 50 mg/kg/día, vía oral, dividido en 4 dosis, o Doxiciclina,
100 mg, cada 12 horas, vía oral. Mantener el régimen hasta 3 días después de que
cese la fiebre.
• En casos graves, el fármaco de elección es clorafenicol, 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas.
• En niños utilizar Clorafenicol, sin exceder 1g/día, durante el mismo período. La
doxiciclina se puede utilizar en niños mayores de 8 años, a dosis de 2 a 4 mg/
kg/día, máximo 200 mg/día, en 2 tomas, cada 12 horas.
Fiebre maculosa: medidas de control
• Alertar a los profesionales de la red de servicios de salud, en las zonas
donde se presenta la enfermedad, sobre los signos, síntomas y pautas
diagnósticas y terapéuticas.
• Si se sospecha solicitar una prueba de laboratorio e iniciar el tratamiento
de inmediato.
• Si se identifica la garrapata, recogerla con guantes y pinzas y enviarla
al laboratorio de referencia.
Fiebre maculosa: medidas de control
• Iniciar de inmediato la investigación epidemiológica con una búsqueda activa de casos
sospechosos.
• Orientar a la comunidad vigilada a buscar servicios de salud ante los primeros
signos de la enfermedad (fiebre, cefalea y mialgias).
• Complete el formulario de notificación.
• La población debe evitar las zonas infestadas por este artrópodo y, de ser posible, usar
pantalones y camisas de manga larga, ropa de colores claros para que sea más fácil de ver y
siempre inspeccionar el cuerpo para comprobar la presencia de garrapatas.
NOTIFICACIÓN
Referencias
ADOLESCENTE muere por rabia humana en el Distrito [Link],2022. Disponible en: [Link]
nodistrito-federal/
BRASIL. Ministerio de Salud Secretaría de Vigilancia Sanitaria Departamento de Vigilancia Epidemioló[Link] infecciosas y parasitarias.: Guía de bolsillo. 8. ed. Rdo.
Brasilia: Ministerio de Salud, 2010. Disponible en: [Link]
______. Ministerio de Salud Departamento de Vigilancia de la Salud Departamento de Vigilancia de Enfermedades [Link] de vigilancia de la leishmaniasis
tegumentaria[recurso electrónico]. Brasilia: Ministerio de Salud, 2017. 189 p. Disponible en: [Link]
manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar.pdf
______. Ministerio de Salud Secretaría de Vigilancia Sanitaria y Ambiental. Situación epidemiológica de las zoonosis y enfermedades transmitidas por vectores en zonas indígenas.
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especiais/2022/boletim-especial-situacao-epidemiologica-das-zoonoses-e-doencas -de-transmisión-por-vectores-en-zonas-indígenas
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Epidemiológico, Brasilia, v. 53, núm. 40 de octubre. 2022. Disponible en: [Link]
edicoes/2022/boletim-epidemiologico-vol-53-no40/view
______. Ministerio de [Link] sobre la profilaxis contra la rabia humana (póster). 2022. Disponible en: [Link]
deconteudo/publicacoes/svsa/raiva/profilaxia-da-raiva-humana-cartaz/view
______. Ministerio de [Link] visceral: gráficos y mapas [Internet]. 2022. Disponible en: [Link]
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Referencias
______. Ministerio de [Link]ón de la leishmaniasis cutánea: gráficos y mapas [Internet]. 2022. Disponible en: [Link]
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assuntos/saude-de-aaz/f/febre-maculosa/situacao-epidemiologica/situacao-epidemiologica-de-febre-maculosa-brasil-2007 -2021/ver
______. Ministerio de Salud Secretaría de Vigilancia Sanitaria Departamento de Inmunizaciones y Enfermedades [Link]ía de capacitación en diagnóstico clínico,
epidemiológico y de laboratorio de la fiebre maculosa brasileña y de la fiebre maculosa de Rickettsia Parkeri.: guía del estudiante [recurso electrónico]. Brasilia: Ministerio de
Salud, 2022. Disponible en: [Link]
Muere en Brasil la tercera víctima de rabia humana en un año. ¿Cual es la enfermedad?Examen, 2022. Disponible en: [Link]
raivahumana-no-brasil-em-um-ano-o-que-ea-doenca/
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD / ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA [Link]ía - La ira humana transmitida por el perro en América.2019.
Disponible en: [Link]
[Link] de expertos sobre la rabia, tercer informe. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2018 (Serie de Informes Técnicos de la OMS, núm. 1012). Disponible
en: [Link]
GRACIAS)!
