Apendicitis
Inflamación aguda del apéndice cecal
Anatomía
● El ciego corresponde al inicio del intestino grueso. Es caudal a la apertura ileocecal y
se localiza en la fosa ilíaca derecha. El ciego continúa con el colon ascendente a la
entrada del íleon y habitualmente está en contacto con la pared anterior del
abdomen.
● El apéndice vermiforme es una estructura tubular que surge de la pared medial del
ciego.
● Está adherido al íleon terminal por el mesoapéndice, que contiene los vasos
apendiculares.
● No tiene ninguna función conocida. Se considera un órgano vestigial.
● Su diámetro longitudinal promedio es entre los 5 – 10 cm.
● Su grosor oscila con diámetros menores a 7 mm.
● El apéndice suele encontrarse posterior al ciego o al colon ascendente, debajo de la
válvula ileocecal.
Posiciones del apéndice
● Retrocecal: cefálico detrás del ciego llegando a la porción inicial del colon
ascendente.
● Subcecal: caudal al ciego, descansando en la fosa ilíaca derecha y separada del
músculo ilíaco por un revestimiento peritoneal local.
● Pélvica: caudal, sobre el músculo psoas mayor, con su punta superando el borde
superior de la parte inferior de la pelvis.
● Pre-ileal: la porción distal del apéndice se encuentra en una posición anterior-
superior al íleon terminal y dirigida hacia el bazo.
● Post-ileal: la porción distal del apéndice está en una posición posterosuperior al
íleon terminal y dirigido hacia el bazo.
** En la apendicitis, las posiciones variables pueden producir síntomas y signos diferentes
que pueden enmascarar el diagnóstico**
Epidemiología
● Es más común en sexo masculino que en el sexo femenino.
● La edad de presentación más frecuente es entre 10 y 20 años.
● Es poco común en pacientes menores de 2 años y mayores de 60 años.
● Después de los 70 años el riesgo de presentar apendicitis es del 1 %.
● Es el problema quirúrgico más común en la población pediátrica.
● La apendicitis aguda también es la causa más frecuente de abdomen agudo no
obstétrico durante el embarazo, con una incidencia de 0,05-0,1% de las gestaciones
(Moreno-Sanz C, 2005).
Causas
Niños y adultos jóvenes
● Hiperplasia folículos linfoides (50-60%): secundario a un proceso infeccioso
Adultos
● Apendicolito o fecalito (30%): el más frecuente
● Cuerpos extraños o microorganismos como yersinia y ciertos parásitos (enterovirus,
trichiura trichuris, Ascarris)
● Procesos neoplásicos apendiculares primarios (0,5 - 1%)
● Metástasis de un tumor originado en otro órgano
● Adherencias
● Enfermedad de Crohn
Fisiopatología
● Hay una obstrucción de la luz apendicular (obstrucción de asa cerrada)
● Favorece la proliferación bacteriana ➔ producción de moco (células
inflamatorias) ➔ Distensión intraluminal ➔ Dilatación del apéndice
● Aumenta presión transmural ➔ Causa dolor visceral periumbilical
● Dificultad para el retorno linfático, venoso y arterial ➔ isquemia ➔ necrosis
➔ perforación ➔ absceso apendicular
Fases
No complicada
1. Inflamatoria/Edematosa/Catarral
● Tiempo: 4 - 6 horas
● Disminuye el flujo linfático y venosos
● Hay leucocitosis, náuseas, hiporexia, dolor visceral
2. Flemonosa/Supurativa
● Tiempo: > 6 horas
● Hay una proliferación bacteriana por E. Coli (principalmente) y Bacteroides
(poca cantidad)
● Los leucos pueden estan normales, hay dolor somático (localizado)
Complicada
3. Gangrenosa/Necrosante
● Tiempo: 12 horas
● Disminuye el flujo arterial, hay isquemia, hay una translocación bacteriana
por bacteroides principalmente (anaerobios) y E. Coli (poca cantidad)
● Hay leucocitosis con desviación hacia la izquierda, fiebre
4. Perforativa
● Signo de Blumberg (+)
Manifestaciones clínicas
Los síntomas suelen aparecer siguiendo la cronología de Murphy:
1. Inicialmente aparece un dolor visceral periumbilical de características cólicas y
mal definido
2. Seguido de anorexia (síntomas más precoz) , náuseas, vómitos y finalmente dolor
localizado en fosa ilíaca derecha (punto Mc Burney + ).
3. El dolor aumenta con la tos y los movimientos.
● En la fase inicial suele haber febrícula
● En las apendicitis evolucionadas fiebre elevada. Suele disminuir el número
de deposiciones
● Si aparece diarrea se debe sospechar apéndice retrocecal.
La secuencia clásica de los síntomas se presenta en el 60% de los casos. Existen
situaciones clínicas en las que la presentación puede ser atípica, sobre todo en lactantes y
niños en los que el dolor puede ser difuso e incluso inexistente, en ancianos y embarazadas
en los que el dolor espontáneo y a la palpación puede ser menos evidente, en las
variaciones topográficas del apéndice
● Triada migratoria: Dolor abdominal tipo cólico que comienza en epigastrio, luego
periumbilical y se va lateralizando hasta fosa iliaca derecha
● Masa palpable, dolorosa en FID: en caso de plastrón apendicular
● Dolor en el saco de Douglas al hacer tacto rectal: en apendicitis pélvica
Manifestaciones clínicas de peritonitis y perforación
● Leucocitosis
● Hipotensión
● Fiebre
● Signos peritoneales
○ Blumberg: inespecífico de irritación peritoneal
○ Psoas: dolor a la extensión de la pierna derecha sugestivo de apendicitis
retrocecal
○ Rovsing: dolor en FID al presionar FII, esto ocurre debido a que al presionar
la FII desplaza el gas hacia la FID
○ Obturador: dolor en decúbito dorsal al doblar la rodilla y hacer rotación
interna
○ Horn: dolor en FID a la tracción del testículo derecho
Diagnostico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, por lo que es importante una buena
anamnesis y exploración física valorando los signos y síntomas clásicos mencionados
anteriormente.
Laboratorios
Los marcadores inflamatorios aunque son inespecíficos, son de gran utilidad tanto para el
diagnóstico, evolución y valoración de la gravedad
● Leucocitosis + desviación a la izquierda (neutrófilos >80%)
● PCR elevada
Escalas
Existen diversas escalas (Alvarado, RIPASA, AIR) que incluyen los signos y síntomas
clásicos de la apendicitis más los estudios de laboratorio. Estas 3 nos arrojan un puntaje
similar por lo que se puede utilizar cualquiera sin embargo la más utilizada en la de
alvarado.
Imágenes
Se considera la ecografía como prueba de imagen inicial y se aconseja reservar el TC para
los casos en los que la ecografía no aporta información concluyente.
● Ultrasonografía transabdominal (ecografía): puede estar limitada por la presencia
de gas intestinal, aunque es un método sensible para el diagnóstico de apéndice
perforado y otras causas de dolor abdominal.
● TAC: (gold estándar de las imágenes pero para el dx es el hallazgo
intraoperatorio de la apendice) también puede revelar otras causas de
abdomen agudo → permite la visualización de toda la cavidad abdominal y
concretamente la anatomía apendicular, su topografía y situación
patológica. (Alta sensibilidad 95-100%) y especificidad 91-99%).
Hallazgos:
■ Aumento del diámetro >6 mm
■ Engrosamiento de las paredes > 2mm
■ Si el apéndice está ocluido no le llega medio de contraste
■ Alteración de la grasa mesentérica alrededor del apéndice
■ Presencia de líquido libre o alrededor de la apendice
■ A veces se puede ver apendicolitos libres en cavidad
● RMN: alta sensibilidad (91-100%), pero parece tener especificidad variable (86-
100%)
● Rx de abdomen: poca utilidad → solo permite ver el fecalito
Tratamiento
El tratamiento de elección es la apendicectomía laparoscópica o abierta → pero
la laparoscopia tiene ciertas ventajas:
● Se utiliza como método diagnóstico para precisar el origen del dolor abdominal
agudo, fundamentalmente en mujeres en edad fértil y en ancianos, contribuyendo a
reducir el número de apendicectomías innecesarias.
● Es un procedimiento relativamente sencillo pero que no está exento de riesgo de
complicaciones y que requiere habilidad técnica.
● Es seguro y fiable para el tratamiento de las apendicitis complicadas, más útil cuanto
más avanzada esté la apendicitis, que reduce la morbilidad y sobre todo la infección
del sitio quirúrgico respecto a la cirugía convencional
No complicada
● Antibiótico profiláctico + apendicectomía
● Otra opción es el tratamiento conservador con ATB pero tiene alto grado de
recurrencia
Complicada
● Peritonitis
○ Local: drenaje + terapia antibiótica x 7-10 días
○ Difusa: lavado de cavidad + terapia antibiótica x 7-10 días
Plastrón apendicular: en estos casos el tratamiento es conservor con antibioterapia.
● Iniciar con ATB IV 1-3 días continuar ATB VO para completar 7-10 días
○ IV: Ceftriaxona 2 gr día + metronidazol 500 mg C/8H
○ VO: - Ciprofloxacina 500 mg C/12H - Levofloxacina 750 mg + metronidazol
500 mg C/8H
* Después del inicio ATB, el dolor, la fiebre, la leucocitosis y la anorexia suelen disminuir en 24-48H.*
● Si hay colección/absceso se debe además realizar un drenaje percutáneo
● El tratamiento quirúrgico se realiza después de 8 a 12 semanas del episodio agudo
para evitar complicaciones por proceso inflamatorio tan desarrollado
Complicaciones:
● Infección peritoneal localizada (absceso, plastrón) o difusa (peritonitis), íleo
paralítico, pileflebitis (tromboflebitis de la vena porta) y sepsis de origen abdominal.
Complicaciones quirúrgicas:
● Abscesos, fístulas, hemorragia, hematoma, evisceración peritonitis. Complicaciones
generales postoperatorias: hemorragia digestiva, tromboembolismo, neumonía,
infección urinaria, oclusión intestinal por adherencias.
Complicaciones
Las 4 P’s:
● Perforación
○ El dolor se vuelve más intenso y hay fiebre >38°C
○ Cirugía urgente
● Peritonitis: Aumenta la hipersensibilidad, hay rigidez abdominal, íleo adinámico y
fiebre >38°C
○ Focal
■ Pus en 1 cuadrante (absceso apendicular)
○ Difusa:
■ Pus en 2 cuadrantes
● Pileflebitis
○ Es la complicación más grave de apendicitis gangrenosa, aunque es raro,
puede generarse pre o post operatoriamente
○ Se desarrollan émbolos sépticos hacia el hígado. Hay una tromboflebitis
séptica que asciende por la vena porta y se generan los abscesos hepáticos
○ Clínica: fiebre alta, escalofríos, dolor en hipocondrio derecho, subictericia
○ Diagnóstico: Eco o TAC donde se visualiza el absceso hepático y gas
intraportal
○ E. coli - apéndice perforada o gangrenada y diverticulitis
Notas
● Antibiótico profiláctico: aquel antibiótico que no se utiliza más de 48 horas
● Síndrome de Valentino: úlcera péptica perforada asociada un dolor en el cuadrante
inferior derecho y simulando una apendicitis aguda. Esto sucede debido a que el
ácido clorhídrico inflama la apendice.
