UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

PEDIATRÍA

DOCENTE

Dra. Lourdes Huiracoha

INTEGRANTES

Fernandez Darwin
Durán Manuel

FECHA
30/09/2022

CUENCA - ECUADOR
2022
 HISTORIA CLINICA-NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES
1. DATOS GENERALES.

Nombre del niño: Ailin Nicole Morocho

Género: Femenino
Fecha de nacimiento: 01/07/2021
Edad: 1 año, 1 mes
Procedencia/Residencia: Sigsig
Teléfono celular: 0979060156
Escuela: No Nivel: No
Religión: Español
Idiomas que se hablan en el hogar: español
Fecha que completa los datos: 30/09/2022 Completado por: Fernandez Darwin y Durán Manuel
Fecha de referencia: 25/09/2022 Referido por: Consultorio privado Cumbe

2. MOTIVO DE CONSULTA

Fiebre, tos, Diarrea, diaforesis , decaimiento ,taquipnea

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Madre refiere que hace 12 días ( Lun 19/09/2022) y sin causa aparente la paciente presenta tos y fiebre no
cuantificada, siente caliente al tacto, acompañada de diaforesis leve y decaimiento razón por la cual acuden a médico
particular que encuentra una saturación baja (no recuerda cuánto) y receta amoxicilina 100 mg cada 8 horas +
complejo B se administró la medicación hasta el Jueves 22/09/22 cuando el cuadro febril se resolvió, pero persiste la
tos seca que exacerba por las tardes y se acompañaba de taquipnea, (no cuantificada) no presentó sibilancias, sin
cuadro gripal previo, no apenas, nacido a término. Dia miercoles (21/9/22) presentó diarrea, sin presencia de sangre
en heces 100 ml 3-4 veces por dia, se le administró medicina alternativa y no presentó mejoría, dias martes y viernes
visitan a un “curandero” que realiza una “limpia” y receta medicina alternativa, los días viernes y sábado de esa
semana la niña no se alimento del seno materno y vómito 1 vez 100ml, color verdoso, presentó mucosas secas, ojos
hundidos, además refiere haberle administrado “aguas medicinales” Agua de violeta, aceite de almendras (15 ml), con
lo cual noto mejoría en la dificultad respiratoria. El día domingo 25/9/22 acude a médico particular en cumbe que
realiza Rx de tórax donde diagnostica neumonía y refiere a esta casa de salud donde ingresó con el Diagnóstico de
neumonía adquirida en la comunidad + anemia presenta aleteo nasal, tiraje, tos productiva, irritabilidad, saturación
baja, y se le ingreso a piso de pediatría donde se le administró oxigenoterapia FIO2 24%, metilprednisolona
2mg/kg/d, nebulizaciones salbutamol por 3 ocasiones sin mejoría por lo que se realiza interconsulta a UCI pediatría y
se decide su ingreso donde se le administró paracetamol 125mg IV PRN, oseltamivir 30 mg cada 12 horas,
ceftriaxona 615 mg IV cada 12 horas, salbutamol 2 PUFF cada 6 horas con aerocamara, nebulizaciones con 1 ml de
bromuro de ipratropio + 3 ml de SS cada 8 horas, hasta el dia de ayer jueves 29/9/22 se le pasó a sala y al dia de hoy
30/09/2022 se realizó el cese de oxigeno, se le pasa ceftriaxona 0.5 mg QD, a la espera de nueva valoración.

4. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

No presenta alteraciones.
 5. ANTECEDENTES PERSONALES
a. Antecedentes prenatales:
Edad: 22 años cumplidos
Número Controles prenatales: 6
FUM 07/10/2020
Fecha último parto: 166/07/2021
Tipo de parto del último embarazo: Eutócico
Número embarazos: 1
Hijos prematuros: con bajo peso al nacer o Ninguno
macrosómicos
Hijos con malformaciones: Ninguno
Hijos muertos antes de nacer o durante la primera Ninguno
semana de vida.
Ha tenido dolores de parto: Si
Percibe movimientos fetales Si
Fiebre No
Enfermedades maternas Sí. Infección tracto urinario.
Medicamentos Sí. No refiere el antibiótico tomado.
Hemorragia vaginal No
Salida de líquido vaginal, color No
Flujo vaginal Si. Color amarillo.
Cefalea intensa No
Visión borrosa No
Convulsiones No
Estado de conciencia Alerta y orientada en las tres esferas.
Tabaco, alcohol, drogas No
Hb, Hto, VDRL/RPR, VIH, Hepatitis b Si. Resultados normales.
Grupo sanguínea, Coombs ORH +. Prueba coombs no refiere.
Glucosa en sangre Resultado normal
Examen de orina Resultado patológico - ITU.

DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO

 ● Primigesta.
● Infección urinaria sin fiebre.
● Flujo vaginal anormal.
b. Antecedentes neonatales:

DETERMINAR CONDICIÓN AL NACER.

¿La madre tuvo RPM? No
Fiebre No
Flujo genital mal olor No
¿Hubo meconio en el líquido amniótico? No
¿El recién nacido ha sido reanimado empleando No
maniobras (uso de bolsa, máscara o masaje
cardíaco) o intubación endotraqueal?
DETERMINAR: peso, edad gestacional y Peso: 2780g
temperatura axilar EG: 40 sem 2 días
Temperatura: no refiere

Atención a la niña o niño de 2 meses a menor de 5 años de edad

Uno de los siguientes signos:

Signos de peligro en general

● ¿Ha tenido convulsiones?: No

● ¿Puede la niña beber el seno? Si
● ¿Vomita todo lo que come? No
● ¿La niña está inconsciente ? No
 Enfermedad muy grave o neumonía
2. ¿Tiene la niña tos o dificultad para respirar?: grave
Si

- Respiración rápida(>60/min)

- Tos

2.1. Hay sibilancias:No

Si no hay obstrucción de la vía aérea clasificar la

tos o dificultad respiratoria

2.2 Si además de la tos o dificultad respiratoria

tiene uno de los siguientes signos:

Cualquier signo de peligro en general (p. 5) No

Saturación de oxígeno < 90% Si

Deshidratación
3. ¿Tiene la niña diarrea?

- ¿Desde hace cuántos días? 8

- ¿Hay sangre en las heces? No
- ¿Ha recibido algún medicamento? Aguas
de montes medicinales

3.1 ¿La niña tiene deshidratación?

Dos de los signos siguientes:

Letárgico o inconsciente : No

Ojos hundidos : Si

Bebe mal o no puede beber : No

Signo del pliegue cutáneo: la piel vuelve

muy lentamente a su estado anterior : No

Dos de los signos siguientes:

Intranquilo, irritable: Si

Ojos hundidos : Si

Bebe ávidamente, con sed : Si

 Signo del pliegue cutáneo:

la piel vuelve lentamente al estado anterior : No

4. ¿Tiene fiebre la niña? SI Fiebre

Verificar si tiene fiebre por:
Interrogatorio:SI
Se siente caliente al tacto:SI

La niña vive o ha estado en los 14 últimos días en

una zona de alto riesgo de malaria, alto riesgo de
dengue o de chikungunya : No

5. ¿Tiene la niña un problema de oído? NO

6. ¿Tiene la niña o niño un problema de garganta?

NO

c. Alimentación:
Alimentación complementaria (leche materna + leche de fórmula) durante un mes y medio.
Alimentación suplementaria (colada de avena) durante un día, fruta , carbohidratos

d. Deposiciones
● Deposiciones 3 veces al día
● Escala de Bristol: tipo 3

e. Sueño:
● ¿Cuántas horas duerme en la noche? Duerme 12 horas.
● ¿Cuántas horas duerme en el día? Despierta cada 3h para alimentación.
● ¿En la noche con quien duerme? Duerme con la mamá
● ¿Duerme toda la noche? Si.
 ● ¿Come durante la noche? No
● ¿Tiene problemas para dormir? No

f. Vigilia: ¿Cuándo está despierto se mantiene activo, se relaciona, juega?

- Si juega, sonríe, patalea.
g. Vacunas: tiene todas para la edad:
- Esquema completo

h. Desarrollo psicomotor

Hitos del desarrollo según AIEPI (Niño de 12 a 15 meses )

- ¿Imita gestos? Si
- ¿Agarra objetos pequeños con el dedo pulgar e índice ? Sí
- ¿Conversa? Si, dice palabras
- ¿Camina con apoyo? Si.

6. Antecedentes patológicos personales:

a. Infecciones: Sí. Gastroenteritis a los 6 meses de edad. Presentó 4-5 diarreas/día de aprox. 200mL, de
coloración verdosa con presencia de moco, recibió tratamiento con antibiótico (no refiere cual).
b. Retraso del desarrollo: ninguno.
c. Trastorno del desarrollo (autismo, discapacidad intelectual, otro): No.
d. Problemas de aprendizaje: No.
e. Convulsiones: no.
f. Accidentes: no.
g. Cirugías: no.
h. Cáncer: no
i. Diagnósticos previos: ninguno.
j. Enfermedades raras: no
k. Enfermedades metabólicas: no
l. Enfermedades genéticas: no identificadas.
m. Hospitalizaciones:
n. Ingresos a cuidados intensivos o a neonatología: Si.
 o. Medicación que emplea: ninguna.

7. Antecedentes patológicos familiares:

a. Existe consanguinidad sanguínea: no
b. Infecciones parecidas a las del paciente: ningún familiar directo
c. Enfermedades epidemiológicas: no
d. Enfermedades raras, catastróficas: no
e. Enfermedades crónicas: Abuela materna con HTA.
f. Enfermedades mentales: no
g. Malformaciones congénitas o enfermedades hereditarias: no

8. Miembros que viven en la casa

Nombre Relación con el niño/a Eda Ocupación Indique si tiene

d alguna enfermedad
Marlene Madre 22 Quehacere Ninguna
Fernández s
domésticos
Elvia Morocho Abuela 44 Ganadería HTA

Lenín Farez Primo 9 Estudiante Ninguna

Evelyn Farez Prima 3 Ninguna Ninguna

9. Condiciones socioeconómicas y culturales:

● Tipo de familia: monoparental.
● Nivel de educación de los padres:
a. Madre: Secundaria completa.
b. Padre: primaria completa.
● Ocupación de los padres
a. Madre: Quehaceres domésticos
b. Padre: albañil.
● Estado civil de la madre: soltera.
● Condición de la vivienda: cuentan con acceso a todos los servicios básicos.
● Religión o creencia de la familia: católica.
● Religión o creencia del niño o adolescentes: ninguna.

EXAMEN FÍSICO
Signos vitales

PA: 132/76 mmHg

FC: 120 lpm
FR: 34 rpm
Temperatura axilar: 36,2°C
Peso: 8.2 kg
Talla: 72 cm
Perímetro cefálico: 46 cm
Perímetro abdominal (Pab): 44 cm

Peso/Edad
Interpretación: el P/E se encuentra entre 0 y -2 D.E lo que significa que la niña se encuentra en
peso normal para la edad.

TALLA/EDAD
Interpretación: La talla/edad se encuentra debajo de -3 D.E lo que significa que la niña se
encuentra en una talla muy baja para la edad
 IMC/Edad
17,5

Interpretación: en IMC/E se encuentra entre 0 y +2 D.E, lo que significa que la niña se encuentra
en un rango normal.
Interpretación: en perímetro cefálico se encuentra entre 0 y +2 D.E, lo que significa que la niña se
encuentra en un rango normal.
 Interpretación : según la curva Peso/Longitud el niño se encuentra en+1 D.E, lo que
interpretamos como rango normal

Diagnóstico del Estado Nutricional: Talla baja, peso normal

Examen general: Apariencia general regular, facies compuesta.

Examen regional
- Cabeza: normocefalica, buena distribución del cabello, en abundante cantidad, orejas de
implantación normal.
- Ojos: pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz.
- Cuello: Simétrico, no se palpan adenopatías
- Tórax: Simétrico, expansibilidad y elasticidad conservada, murmullo vesicular conservado, sin
ruidos sobreagregados.
- Abdomen: Blando, no doloroso a la palpación, RHA presentes.
- Columna vertebral: alineada no presenta malformaciones
- Aparato Genital: no explorado.
- Ano: no explorado.
- Extremidades: Buen tono, y fuerza muscular 5/5
Piel y faneras: piel normocoloreada, turgencia conservada.
 DIAGNÓSTICO
● DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: No tiene desnutrición aguda
● DESARROLLO PSICOMOTOR: acorde para la edad.
● DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
- Síndrome de Insuficiencia respiratoria : Taquipnea
- Sindrome de Condensacion : Tos , fiebre , ausencia de signos de obstrucción de vías
respiratorias
,
● DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
- Aparato respiratorio
- Pulmón
- Parénquima
- Alveolo
- Membrana alveolar

● DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
- Infección parenquimatosa : NAC

● DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Neumonía organizada criptogenética
- Alveolitis alérgica extrínseca
- Neumonitis por hipersensibilidad
 RESUMEN DE EVOLUCIONES

Evolución 2022-09-25
● Diagnósticos:
- Insuficiencia respiratoria aguda secundario a NAC
- Anemia
- talla baja
● Objetivo: saturación O 99-10% con oxígeno 1L FiO2: 24%, FR 64´x, FC 112-157 ´x, TºC 34.2-37.6
● Plan: Paracetamol 120mg IV c/6h, metilprednisolona 16 mg IV STAT, metilprednisolona 8 mg IV
c/8h, Omeprazol 10 mg IV QD, nebulizaciones 1 ml de salbutamol 1 ml de cloruro de sodio al 0.9%
cada 20 x 3 ocasiones, nebulizaciones 1 ml de salbutamol 1 ml de cloruro de sodio al 0.9% cada 4
horas, nebulizaciones 0.5 ml de bromuro + 3.5 ml de Cloruro de sodio intercalado con salbutamol,
ceftriaxona 615 mg c/12h.

Evolución 2022-09-26
● Diagnósticos:
- Insuficiencia respiratoria aguda secundario a NAC
- Anemia
- talla baja
● Objetivo: Saturación O 98% con oxígeno 1L FiO2: 24%, FR 36-70 ´x, FC 135-178 ´x, TºC 36.3-36.7
● Plan: Paracetamol 120 mg IV c/6h se suspende, metilprednisolona 8 mg IV c/8h cambio de dosis,
Omeprazol 10 mg IV QD cambio de dosis, nebulizaciones 1 ml de salbutamol 1 ml de cloruro de
sodio al 0.9% cada 4 horas se administra las 1ras 4 dosis y se suspende en la 5ta dosis, ceftriaxona
615 mg c/12h, nebulización con bromuro de ipratropio 1 ml + 3 ml de SS c/6h .

Evolución 2022-09-27
● Diagnósticos:
- Insuficiencia respiratoria aguda secundario a NAC
- Anemia
● Objetivo: Saturación O 94-99% con oxígeno 1L FiO2: 24%, FR 36-66 ´x, FC 120-143 ´x, TºC 36.1-36.6
● Plan: puntas nasales 1L,Paracetamol 120 mg IV c/6h se suspendido el dia de ayer, metilprednisolona
8 mg IV c/8h suspendido, Omeprazol 10 mg IV QD suspendido, nebulizaciones 1 ml de salbutamol 1
ml de cloruro de sodio al 0.9% cada 4 horas suspendido, ceftriaxona 615 mg c/12h, nebulización con
bromuro de ipratropio 1 ml + 3 ml de SS c/6h .

Evolución 2022-09-28
● Diagnósticos:
- Insuficiencia respiratoria aguda secundario a NAC
- Anemia
● Objetivo: Saturación O 93-100% con oxígeno , Mejorar intercambio gaseoso
● Plan: Dieta general bajo vigilancia + seno materno , ventilación por puntas nasales , hidratación con
Dextrosa al 5% en agua + 20 mEq de CLK+70 MEq de ClNa pasar IV a 2 ml/hora Monitorización
continua , posición semifowler , oxigenoterapia por alto flujo , mantener vías aéreas permeables , aspirar
secreciones nasales PRN,Bromuro de IPRATROPIO en nebulización con 1 ml más 3 ml de solución salina
c/8 horas, Ceftriaxona 400 mgIV c /12 h, Salbutamol 2 puff c/6 h valorar signos de dificultad respiratoria,
Paracetamol 125 mg IV PRN , Omeprazol 8mg IV QD,Oseltamivir 30 mg VO BID (3/5) valorar oximetría
de pulso ,valorar gases arteriales , notificar novedades.

Evolución 2022-09-29
● Diagnósticos:
- Insuficiencia respiratoria aguda secundario a NAC
 - Anemia
● Objetivo: Saturación O 93-100% con oxígeno , Mejorar intercambio gaseoso
● Plan: Dieta general bajo vigilancia + seno materno , ventilación por puntas nasales , hidratación con
Dextrosa al 5% en agua + 20 mEq de CLK+70 MEq de ClNa pasar IV a 2 ml/hora Monitorización
continua , posición semifowler , oxigenoterapia por alto flujo , mantener vías aéreas permeables , aspirar
secreciones nasales PRN,Bromuro de IPRATROPIO en nebulización con 1 ml más 3 ml de solución salina
c/8 horas, Ceftriaxona 615 mg IV c /12 h, Salbutamol 2 puff c/6 h valorar signos de dificultad
respiratoria, Paracetamol 125 mg IV PRN , Oseltamivir 30 mg VO BID (3/5) valorar oximetría de pulso
,valorar gases arteriales , notificar novedades.