CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
IPS EXCLUSIVA BIENESTAR SEDE UBATE
Consecutivo: 7000083979 Nro. Incapacidad EPS: Fecha Exped: 2024-12-20 [Link] Ciudad: UBATE
0007548128
DATOS AFILIADO
Identificación Nacimiento Edad
Nombre
1076658841 27/03/993 - 31 Años
Jeferson Andrés Gómez Obando
Estado Incapacidad
Tipo Cotizante
TRANSCRITA
CONTRIBUTIVO
DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remisión Contingencia Dias Dados Dias en Letra
AMBULATORIA OTRA 02 DOS
Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Dias Acumulados
A09X 2024-12-20 2024-12-21 NO 0
Procedimiento Estético decreto 047/2000 art 3 IBL
NO 0.0
DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO
Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
AMPARO GARCIA VARGAS 52.287.789 MEDICINA GENERAL
Razon social prestatario ID Ciudad prestador
BIENESTAR IPS NUEVA 860013570-3 UBATE
NOTAS ACLATORIAS: INCAPACIDA D TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados.
Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de
nuestro portal web [Link] o en su ciudad en la oficina de atención más cercana. Tenga en cuenta
que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas los siguientes
documentos por una sola vez:
Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal,
registro de Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal, además
de la certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.
Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del
empleador y una certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.
Firmado Electronicamente Por
AMPARO GARCIA VARGAS.
Registro Medico: 52287789
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro : 7000083979 - Impresión: 2024-12-20 [Link] AM- PAGINA 1 DE 1
