Tx metabólico heterogéneo caracterizado por la presencia de

hiperglucemia debido al deterioro de la secreción de insulina, la acción Diabetes mellitus

defectuosa de la insulina o ambas.
La hiperglucemia crónica se asocia con complicaciones micro vasculares Los sintomas de la diabetes en personas adultas mayores pueden ser inespecíficos y/o de aparición
relativamente especificas que afectan ojos, riñones y nervios, asi como tardía, suelen manifestarse como síndromes geriátricos.
con un mayor riesgo de enfermedad cardio-cerebro-vascular
Sintomáticos:
SX de metabolismo desordenado con hiperglucemia inapropiada debido a una absoluta o relativa deficiencia • infecciones recurrentes o refractarias Personas jovenes:
de insulina • Incontinencia urinaria, depresión, delirium • poliuria
Puede haber Un defecto on la acción de la insulina (resistencia a la insulina) • Caídas y alteraciones de la marcha • Polidipsia
• Inmovilidad, lesiones por presion • Polifagia
Clasificacion • Hipotension • Perdida de peso
Tipo I Resulta de la destrucción De las • Sarcopenia, malnutrición
5 tipos -
Diabetes de inicio juvenil Personas adultas mayores:
celulas B de los islotes pancreáticos • Alteraciones visuales
Diabetes tipo 1 Diabetes M insulino-dependiente debido A un proceso autoinmune
L

• Síndromes dolorosos: neuropatias, vasculopatía • asintomáticos (50%)

Diabetes tipo 2 Propensos a desarrollar cetoacidosis y requieren reemplazo de insulina • Estado hiperosmolaridad y cetoacidosis • Sintomas inespecificos: fatiga,

Mongénica
#PX1 PXz • Manifestación acompañante de complicaciones crónicas: irritabilidad, anorexia, perdida
>
- Tipo 2 Forma + frecuente de diabetes eventos vasculares cerebrales, angina, infarto agudo al de peso
Secundaria:
&
Inicio en la edad adulta miocardio, enfermedad arterial periférica
O
Diabetes mellitus no insulinodependiente
Gestacional Debido al envejecimiento, el umbral renal de glucosuria se encuentra aumentado y el estímulo de la
TX heterogéneo normalmente asociado con la resistencia a la insulina sed disminuido por lo que los síntomas clásicos osmoticos (poliuria, polidipsia) pudieran no estar
combinada con un deterioro en 19 secreción compensatoria de presentes o sólo manifestarse con niveles muy elevados de glucosa
insulina
En personas adultas mayores que cumplan con los criterios de prediabetes mediante glucosa en
• Diabetes tipo 1: debido a la destrucción autoinmunitaria de las células B, que generalmente plasma en ayunas o HbA1c, se recomienda obtener una prueba de tolerancia oral a la glucosa para
conduce a una deficiencia absoluta de insulina confirmar el dx
• Diabetes tipo 2: debido a una pérdida progresiva de la secreción de insulina de celulas B con
Diabetes mellitus: Prediabetes:
frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina
• Glucosa en ayuno mayor o igual a 126 mg/ • Glucosa en ayuno entre 110 a 125 mg/dL
• Diabetes mellitus gestacional (DMG): diabetes diagnosticada en el segundo o tercer
dL (ayuno al menos de 8 hrs) (ayuno al menos de 8 hrs)
trimestre del embarazo que no era claramente una diabetes evidente antes de la gestación
• Hemoglobina glucosilada (HbA1c) > a 6.5% • Glucosa plasmática a las 2 horas entre
• Tipos específicos de diabetes debido a otras causas por ejemplo:
• Glucosa plasmatica a las 2 hrs >200 mg/dL 140 y 199 mg/dL
- síndromes de diabetes monogénica (como diabetes neonatal y diabetes de los jóvenes
despues de una prueba de tolerancia oral a • Hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre
de inicio de la madurez (MODY)
la glucosa. 6.0% a 6.4%
- enfermedades del pancreas exocrino (como fibrosis quísticas y pancreatitis)
• Sintomas despues hiperglucemia y glucemia
- medicamentos
> 200 mg/dL en cualquier momento del dia Enfermedad renal crónica
- diabetes inducida por sustancias químicas (como el uso de glucocorticoides, en el tx
del VIH/SIDA o después de un transplante de organos. Se deberá solicitar Micro Albumina en una
• prediabetes: es el término utilizado para individuos cuyos niveles de glucosa no cumplen con muestra de orina matutina al menos una vez al
los criterios para diabetes, pero son demasiado altos para ser considerados normales. Se año como tamízaje de nefropatia diabética
define como el estado de riesgo individual para desarrollar diabetes o sus complicaciones • Microalbumina de 30-300 mg/g
Se determina mediante cualquiera de los siguientes criterios: • Macroalbumina >300 mg/g
• Normal <30 mg/g
• determinación de glucosa plasmatica en ayunas alterada con valores entre 100-125mg/dL
Se debe solicitar microalbumina en: Se debera apoyar el manejo con necrológia y
• Resultado de prueba de tolerancia a la glucosa con valores entre 140-199 mg/dL
• px con daño renal establecido >30mg/g nutrición a todo aquel paciente:
• Determinación de prueba hemoglobina glucosilada (HbA1c) con valores entre 5.7%-6.4%
• Px con examen general de orina con • microalbuminaria (30 a 299 mg/g) en la
(para determinación en adultos si se desconoce la precision de la determinación de la
proteinuria etapa A2 o mayor
HbA1c y no para su uso en sospecha de DM1
• Px con síndrome Nefrotico • En etapa G3a con TFG 45-59 mL/min

Factores de riesgo
Las personas adultas mayores con dm pueden tener otros síndromes geriátricos que aumentan
• Ser mayor de 40 años
el riesgo de empobrecer su estado nutricional tales como
• Tener un pariente de primer grado con DM2 Trastorno neurocognoscitivo
•
•
Etnia afroamericana, hispana, asiática, isleña del pacifico o nativa americana
Antecedentes de diabetes gestacional o productos macrosómicos
Se debe recomendar una nutrición optima con una
ingesta adecuada de proteínas
- Demencia _ fragilidad
• Antecedentes de SOP Episodio depresivo mayor
• Padecer sobrepeso, especialmente obesidad abdominal
se recomienda el uso de los inhibidores selectivos de la recapture de serotonina para el tx de la
• Padecer enfermedad cardiovascular, hipertension, dislipidemia u otras caracteristicas
depresión en la persona mayor con DM2.
del síndrome metabólico
• Uso crónico de glucocorticoides, diuréticos de tipo tiazidas y antipsicóticos atípicos En la persona adulta mayor con deterioro cognoscitivo se recomienda las siguientes medidas:
El tamízaje debe iniciarse desde los 40 años, o antes en caso de obesidad u sobrepeso. • Evite el control estricto de la glucosa y los programas complejos de medicamentos para la
Riesgo + alto en: diabetes
• obesidad • Educar a los cuidadores y buscar su apoyo para controlar la diabetes del paciente
• Inactividad física • Evite los medicamentos que tienen alto riesgo de hipoglucemia, ya que la hipoglucemia puede
• Presión arterial alta (140/90 mmHg) pasar desapercibida y sin tx
• Niveles alterados de lípidos
La condición de fragilidad corresponde a un estado de mayor vulnerabilidad ante los estresores y
• Tendencia a desarrollar trombosis
dificultad para el mantenimiento de la homeostasis, que condiciona desenlaces adversos entre los que
destacan dependencia, caídas y muerte en las personas adultas mayores.
Se recomienda el seguimiento anual con control bioquímico de glucosa (determinación de
La coexistencia de fragilidad y DM2 resulta en la perdida de la masa muscular o sarcopenia acelerada
glucosa en ayuno, HbA1C o prueba de tolerancia a la glucosa) en aquellos adultos mayores
que aun no han desarrollado diabetes pero que presenten las siguientes alteraciones: La escala FRAIL es una forma rápida, sencilla factible y económica para detectar síndrome de fragilidad.
• Prueba de riesgo de Diabetes de la ADA mayor a 5 puntos
Glucosa en ayuno alterada entre 110-125 mg/dL
esero
• • F: fatiga
• Determinación de HbA1c con resultado entre 6.0-6.4% Interpretación: anexo
• R: resistencia (incapacidad para subir un tramo de escaleras)
• A: aeróbica (incapacidad para caminar una cuadra) -0 puntos = paciente robusto
Se recomienda realizar tamizaje cada 3 años a la persona mayor que durante la búsqueda • I illnes (5 o mas enfermedades) -1-2 puntos = paciente prefragil
intencionada de DM presente las siguientes caracteristicas: • L: loss of weight (perdida de 5 o mas kilos) -3 o mas puntos = paciente frágil
• Una prueba de riesgo de diabetes de la ADA menor a 5 puntos
• Glucosa en ayuno menor de 100 mg/dL La sarcopenia es un componente fundamental del SX de fragilidad, es la perdida gradual de la
• Una determinación de HbA1C con resultado menor de 5.0% masa muscular esquelética asociada a la edad, con disminución de la fuerza y la funcion, ligada
a un incremento en la grasa corporal

Presentación clinica: desempeño físico pobre + disminución de la masa magra corporal total appendicular
(de alguna extremidad)
 Diabetes mellitus tipo 1 9. Estrés oxidativo: Daño a las celulas B y resistencia periférica.

* Es
10. Disbiosis intestinal: cambios en la microbiota que afectan el metabolismo
inmunomediada En mas de 95% tipo 1a
* Idiomática en <de5% tipo 1b 11. Alteracion en el metabolismo de proteínas: aumenta la gluconeogénesis a partir de aminoácidos
>
-
La tasa de destrucción de las células b-pancreaticas puede variar pero en la mayoría de los casos 12. Efecto de los lípidos tóxicos (lipotoxicidad): daño a tejidos sensibles a la insulina
el proceso se prolonga durante meses o años
TX catabólico en el cual la insulina circulante esta prácticamente ausente y el glucagón plasmatico Cuadros clinicos
Está elevado y las células b-pancreatico no responden a todos los estímulos insulinogénicos

3 principales tejidos Blancos de la insulina

hígado En ausencia de insulina no toman apropiadamente los nutrientes y siguen

Musculo entregando glucosa, aminoácidos, y ácidos grasos al torrente sanguíneo desde sus
Grasa respectivos depósitos de almacenamiento

Las alteraciones en el metabolismo De las grasas Conducen a la producción Y acumulación de acetonas.

Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)

La dm 1 se presenta a cualquier edad escolar y alrededor de la pubertad
Los adultos mayores a menudo se presentan con on inicio mas indolente y ha llevado al término diabetes Diabetes tipo 1
autoinmone latente del adulto para distinguir estos px Presentan signos y sintomas relacionados con la hiperglucemia y la hipercetonemia.
Inicialmente retienen de manera suficiente la función de la célula B desde el principio para evitar la
Sintomas
cetosis, pero desarrollan una dependencia creciente de terapia con insulina a lo largo del tiempo
El aumento de la micción es una consecuencia de la diuresis osmótica secundaria a la
Autoinmunidad y dm tipo 1 hiperglucemia sostenida.
Esto da como resultado una pérdida de glucosa, así como agua libre y electrolitos en la
Los px en el momento del dx tienen una circulación de anticuerpos contra proteinas de las celulas B:
orina.
Anticuerpos de las celulas de los islotes ICA
La enuresis nocturna por poliuria puede indicar la aparición de diabetes en niños muy
Autoanticuerpos de insulina IAA
pequeños.
Anticuerpos contra el acido glutamico descarboxilasa 65 GAD
La sed es una consecuencia del estado hiperosmolar, como lo es la visión borrosa, que a
Después del dx, los niveles de autoanticuerpos a menudo disminuyen con el aumento de la duración
menudo se desarrolla dado que las lentes y las retinas están expuestas a fluidos
de la enfermedad
hiperosmolares.
Aunque son útiles para dx y predecir la diabetes tipo 1, los anticuerpos contra las proteínas de las La perdida de peso, a pesar del apetito normal o aumentado, es una característica
celulas B no causan directamente la destrucción de células B en la diabetes tipo 1 comun de la DM1 cuando se desarrolla de forma subaguda durante un periodo de
En el momento del dx, los islotes de los pacientes con diabetes tipo 1 están ampliamente infiltrados con semanas.
linfocitos T La perdida de peso inicialmente se debe al agotamiento de agua, glucogeno y reservas
La diabetes tipo 1 es el resultado de una falla en estos procesos de autotolerancia en el sistema inmune de triglicéridos.
La perdida crónica de peso se produce por la reducción de la masa muscular debida a
Diabetes mellitus tipo 2 que los aminoacidos se desvían para formar glucosa y cuerpos de cetona.
El volumen reducido de plasma produce mareos y debilidad al sentarse o pararse
Anteriormente llamada diabetes no insulinodependiente o diabetes mellitus de inicio en la edad adulta., debido a hipotension postural.
resulta de la deficiencia relativa de insulina, en contraste con la deficiencia absoluta de insulina de los La pérdida total de potasio del cuerpo y el catabolismo general de la protína muscular
pacientes con diabetes tipo 1. contribuyen a la debilidad.
Las parestesias pueden estar presentes en el momento del dx de DM1, ellas reflejan una
La diabetes tipo 2 es un desorden heterogéneo y probablemente representa una gran cantidad de
disfunción temporal de los nervios sensoriales periféricos y, por lo general, clara ya que
diferentes factores adversos genéticos y ambientales primarios que conducen a una deficiencia relativa
el reemplazo de insulina restaura los niveles de glucemia lo más cercano a lo normal.
de insulina, un desajuste entre la producción y los requerimientos de insulina, un desajuste entre la
La cetoacidosis exacerba la deshidratación y la hiperosmolaridad al producir anorexia,
producción y los requerimientos de insulina.
nauseas y vomitos, lo que interfiere en el reemplazo de los fluidos orales.
Los px con diabetes mellitus 2 pueden variar desde aquellos con resistencia severa a la insulina y Cuando la osmolaridad plasmatica excede los 330mOsm/kg (normal: 285-295 mOsm/
mínimos defectos secretorios de insulina a aquellos con un defecto primario en la secreción de insulina kg), se produce un deterioro de la conciencia.
Con la progresión de la acidosis a un PH de 7.1 o menos se produce una respiración
80-90% de los casos son DM2 profunda con una tasa de ventilación rápida (respiración de Kussmaul) a medida que el
Normalmente los px se presentan como adultos con cierto grado de obesidad, aunque el aumento de cuerpo intenta eliminar el acido carbonico. Con el empeoramiento de la acidosis (PH<7)
las tasas de obesidad está conduciendo a un inicio mas temprano de la enfermedad en adolescentes y el sistema cardiovascular puede ser incapaz de mantener la vasoconstricción
en la infancia compensatoria
Raramente se presenta cetosis
La DM2 con frecuencia no se dx durante muchos años porque la hiperglucemia puede desarrollarse Signos
muy gradualmente y sin sintomas iniciales El nivel de conciencia del px puede variar según el grado de hiperosmolaridad.
Cuando la deficiencia de insulina se desarrolla pero se mantiene suficiente ingesta de agua
A pesar de esta presentación leve, los px desarrollan complicaciones micro vasculares y especialemente permitiendo la excreción renal de glucosa —> los px se mantienen alerta
macro vasculares
Cuando se producen vomitos en respuesta al empeoramiento de la cetoacidosis, la deshidratación
OBESIDAD EN LA DIABETES TIPO 2 progresa y los mecanismos compensatorios se vuelven inadecuados para mantener la osmolaridad
plasmatica por debajo de 330mOsm/kg.. puede ocurrir estupor o incluso coma.
La mayoria de las persinas con DM2 tiene exceso de adiposidad, aunque la prevalencia de la obesidad
en asociación con la DM2 varia entre diferentes grupos raciales. Px con deshidratación + estupor + respiración profunda + respiración rápida + aliento afrutado
con olor a acetona = cetoacidosis diabética
Los “12 defectos” propuestos por Ralph DeFronzo:
Hipotensión en posición decúbito = signo de pronostico serio
1. Disfunción de las celulas B del páncreas: reducción en la secreción de insulina
Perdida de grasa subcutánea + desgaste muscular = característicos del desarrollo mas lento de
2. Resistencia a la insulina en el músculo: disminución en la captación de glucosa mediada por la deficiencia de insulina
insulina
> 2000 mg/dL de triglicéridos = higado agrandado, canto mas eruptivos en la superficie
3. Aumento de la producción hepática de glucosa: predominan gluconeogénesis y glucogenólisis flexora de las extremidades y en las nalgas, asi como lipemia retinal = deficiencia crónica de
insulina
4. Disminución del efecto de incretinas: reducción de GLP-1 y GIP, afectando la secreción de insulina

5. Resistencia a la insulina en el tejido adiposo: aumenta la lipólisis, liberando ácidos grasos libres
(AGL)
6. Incrementó en la reabsorción renal de glucosa: mayor actividad de SGLT-2 en los túbulos renales
7. Alteraciones en el sistema nervioso central: disminución de señales de saciedad e insulina cerebral
8. Inflamación sistémica: estado proinflamatorio contribuye a la resistencia a la insulina
 Diabetes tipo 2
Los px con DM2 generalmente tienen una deficiencia de la insulina menos grave que los pacientes tipo 1
Sintomas
Comienzo insidioso de la hiperglucemia y pueden estar relativamente asintomáticos inicialmente.
El dx solo se debe hacer despues de —> observar glucosuria o la hiperglucemia durante los estudios
de lab de rutina.
Las infecciones crónicas de la piel son comúnes.
El prurito generalizado y los sintomas de vaginitis por candida son con frecuencia las quejas iniciales
de mujeres con DM2
Los hombres pueden quejarse de una erupción con picazón del prepucio.
—> principales:
• alteración visual debida a retinopatía
• Dolor en el pie
• Infecciones debido a una neuropatía periférica.
—> px con deficiencia de insulina + severa:
• poliuria
• Sed
• Visión borrosa
• Parestesias
• Fatiga

SIGNOS
Androide Ginecodie
Muchos px son obesos o tienen sobrepeso.
Incluso los px que no tienen un sobrepeso significativo, a menudo tienen una característica distribución
de la grasa, con más grasa en la parte superior del cuerpo (particularmente en el abdomen, el pecho, el
cuello y la cara) y relativamente menos grasa en los apéndices, que puede ser bastante muscular
(distribucion de grasa llamada androide y se caracteriza por una circunferencia de cintura alta).

Px obesos + acantosis nigricans en la axila, la ingle y la parte posterior del cuello = asociado con
resistencia a la insulina
Hipertensión puede estar presente, especialmente en px obeso.
Vaginitis por candida con una zona vulvar inflamada y enrojecida y una descarga blanquecina
profusa puede anunciar la presencia de diabetes

Pruebas de laboratorio en DM
Las pruebas de cuerpos de glucosa y cetona
en la orina, asi como sangre total o glucosa
plasmática medida en muestras obtenidas en
condiciones basales y despues de la
administración de glucosa.

Las pruebas para hemoglobina glucosilada

han demostrado ser utiles tanto en la
evaluación inicial como en la evaluación de la
efectividad del manejo terapéutico.