SIGNOS VITALES.

Los signos vitales (SV) son valores que permiten estimar la efectividad de la
circulación, de la respiración y de las funciones neurológicas basales y su réplica a
diferentes estímulos fisiológicos y patológicos. Son la cuantificación de acciones
fisiológicas, como la frecuencia (FC), la frecuencia respiratoria (FR), la temperatura
corporal (TC), la presión arterial (TA) y la oximetría (OXM), que indican que un
individuo está vivo y la calidad del funcionamiento orgánico. Cambian de un
individuo a otro y en el mismo ser en diferentes momentos del día.

Temperatura corporal:
refleja el equilibrio entre la producción y la pérdida de calor del
organismo. Existen dos clases de temperatura corporal:
temperatura central: es la que tienen los tejidos profundos del cuerpo
(cavidades torácicas, y abdominal) permanece relativamente
constante.
temperatura superficial: es la de la`piel, el tejido subcutáneo y la
grasa, que al contrario la central se eleva y desciende en respuesta
del entorno

PRODUCCIÓN DE CALOR PÉRDIDAS DE CALOR

• Metabolismo basal • Radiación
• Actividad muscular • Conducción/
(temblor) convección
• Tiroxina y adrenalina • Evaporación
(efectos estimulantes (vaporización)
sobre el metabolismo)
• Efectos de
la temperatura
sobre las células

Factores que influyen en la producción de calor:

1 Metabolismo basal velocidad con el que el organismo utiliza la energía necesaria para
mantener sus actividades esenciales
2 Actividad muscular
3 secreción de tiroxina el aumento de secreción de tiroxina incrementa la
velocidad del metabolismo celular en todo el organismo. Denominado (termogenia química)
4 Adrenalina, noradrenalina y estimulación simpática/respuesta al estrés. Estas hormonas
producen un aumento inmediato de la velocidad del metabolismo celular en muchos tejidos
del organismo. La adrenalina y la noradrenalina influyen de forma directa en las células
hepáticas y musculares, aumentando el metabolismo celular.
5 fiebre

El cuerpo pierde calor por:

1 radiación: transferencia de calor desde un objeto a otro sin que exista contacto
2 Conducción: paso de calor desde una molécula a otra de menor temperatura.
3 Convección: dispersión de calor por las corrientes de aire.
4 Evaporación: es la evaporación continua de la humedad del aparato respiratorio de las
mucosas de la boca y de la piel (perdida insensible de agua)

Regulación de la temperatura corporal: tres partes principales

1 sensores de la periferia y el centro
2 un sistema de integración en el hipotálamo
3 un sistema efector que ajusta la producción y la pérdida de calor

cuando la piel del cuerpo se enfría se pone en marcha 3 procesos fisiologicos

1 temblor aumenta la producción de calor
2 inhibición la sudoración disminuye la perdida calor
3 vasoconstricción reduce la pérdida de calor

el sistema de integración hipotalámico es el centro que controla la temperatura central

Factores que influyen en la temperatura corporal:

1 edad
2 variaciones diurnas (ritmo circadiano) las temperatura corporales cambian durante el dia
3 ejercicio:
4 hormonas
5 estres
6 entorno

Alteraciones de la temperatura corporal

Se considera que el intervalo normal de temperatura para los adultos está comprendido
entre 36 y 37,5 °C. Las alteraciones fundamentales de la temperatura corporal son dos: la
pirexia y la hipotermia.

Pirexia: temperatura superior al límite normal recibe el nombre de pirexia o hipertermia o

(en término profanos fiebre) Hiperpirexia: fiebre muy alta 41.
el paciente que tiene fiebre se dice que esta febril y el que no afebril

4 tipos frecuentes de fiebre

1 fiebre intermitente: entre períodos de fiebre y períodos de temperatura normal o inferior a
la normal.
2 fiebre remitente, como la que aparece en un resfriado o en la gripe un período de 24
horas por encima de lo normal
3 la fiebre recidivante se intercalan períodos febriles de 1 o 2 días.
4 fiebre constante las fluctuaciones de la temperatura corporal son mínimas, y esta se
mantiene siempre por encima de lo normal.
La temperatura que se eleva con rapidez desde la normalidad al estado de fiebre y vuelve
de nuevo a valores normales en algunas horas recibe el nombre de fiebre en agujas.

En algunas situaciones, una temperatura elevada no es una fiebre verdadera. El

agotamiento por calor y golpe de calor

Intervenciones de enfermería en los pacientes con fiebre

■ Monitorización de las constantes vitales
■ Valoración del color y temperatura de la piel
■ Control de las indicaciones de infección o deshidratación en los informes de recuento leucocitario,
valor del hematócrito y otras pruebas analíticas pertinentes
■ Retirada del exceso de mantas cuando el paciente tiene calor, y provisión de calor adicional cuando
tiene frío
■ Provisión de nutrición y líquidos adecuados (p. ej., 2.500 a 3.000 mi al día) para cubrir las demandas
metabólicas aumentadas y prevenir la deshidratación
■ Medición de los aportes y pérdidas de líquidos
■ Reducción de la actividad física para limitar la producción de calor, sobre todo en la fase de rubor
■ Administración de antipiréticos (fármacos que reducen la fiebre) con arreglo a las prescripciones
■ Provisión de higiene oral para mantener húmeda la mucosa
■ Provisión de un baño tibio con esponja para aumentar la pérdida de calor por conducción
■ Provisión de ropa y sábanas secas

COMIENZO (FASE DE FRÍO 0 ESCALOFRÍO)

■ Aumento de la frecuencia cardíaca
■ Aumento de la frecuencia y la profundidad respiratorias
■ Temblor
■ Piel pálida y fría
■ Quejas de sensación de frío
■ Lechos ungueales cianóticos
■ Piel con aspecto de «carne de gallina»
■ Cese de la sudoración
EVOLUCIÓN (FASE DE MESETA)
■ Ausencia de escalofríos
■ Piel con sensación de calor
■ Fotosensibilidad
■ Ojos de aspecto vidrioso
■ Aumento de las frecuencias cardíaca y respiratoria
■ Aumento de la sed
■ Deshidratación leve o moderada
■ Somnolencia, inquietud, delirio o convulsiones
■ Lesiones herpéticas en la boca
■ Pérdida del apetito (si la fiebre se prolonga)
■ Malestar, debilidad y dolores musculares
DEFERVESCENCIA (CAÍDA DE LA FIEBRE/FASE DE RUBOR)
■ Piel de aspecto enrojecido y que se nota caliente
■ Sudoración
■ Disminución del temblor
■ Posible deshidratación

La hipotermia es una temperatura corporal central por debajo del límite inferior de la
normal.
Existen tres mecanismos fisiológicos de hipotermia:
a) pérdida excesiva de calor;
b) producción de calor insuficiente para contrarrestar su pérdida,
c) alteración de la termorregulación hipotalámica
La hipotermia puede ser inducida o accidental.
La primera es un descenso deliberado de la temperatura corporal para disminuir las
necesidades de oxígeno de los tejidos del cuerpo, como sucede en determinados tipos de
cirugía.
La hipotermia accidental puede producirse a causa de: a) la exposición a un ambiente frío;
b) la inmersión en agua fría, o c) la falta de ropa, protección o calefacción adecuadas.

Intervenciones de enfermería en los pacientes con hipotermia

■ Provisión de un ambiente caliente
■ Provisión de ropa
■ Aplicación de mantas calientes
■ Mantenimiento de los miembros pegados al cuerpo
■ Cobertura del cuero cabelludo del paciente con un gorro o turbante
■ Aporte de líquidos orales o venosos calentados
■ Aplicación de almohadillas calefactoras

Hipotermia
Disminución de la temperatura, el pulso y las respiraciones
Temblor intenso (al principio)
Sensación de frío y escalofrío
Piel pálida, fría, cérea
Congelación (nariz, dedos de manos y pies con decoloración y con ampollas)
Hipotensión
Disminución de la diuresis
Falta de coordinación muscular
Desorientación
Somnolencia que progresa hacia el coma

Temperatura de la boca: si un paciente a tomado alimento o líquidos calientes o frios o ha

fumado, hay que esperar 30 minutos antes de tomar la temperatura
 Temperatura rectal: se consideran muy exactas, la temperatura recta está contraindicada
en los pacientes sometidos a cirugía rectal, que tienen diarrea o enfermedades del recto.
La axilar:La axila suele ser el lugar preferido para la medición de la tem pe-
ratura en los recién nacidos debido a su accesibilidad y seguridad. es menor que la rectal
La membrana timpánica, o el tejido adyacente del conducto auditivo, es un lugar frecuente
para determinar la temperatura central del organismo. Sin embargo, las medidas de
temperatura timpánica han demostrado cierta imprecisión
la arteria temporal:. Las mediciones de la temperatura frontal son muy útiles en lactantes y
niños cuando no se necesita una medición más invasora. La temperatura de la arteria
temporal ha mostrado una buena correlación con la temperatura central

Valoración de la temperatura corporal

Los sitios donde se mide con mayor frecuencia la temperatura corporal
son la boca, el recto, la axila, el tímpano y la piel sobre la arteria temporal.

LUGAR VENTAJAS INCONVENIENTES

Oral Accesibilidad y comodidad El termómetro puede romperse si se muerde.
Inexacto si el paciente acaba de tomar alimentos o líquidos calientes o fríos
o si ha fumado
Puede producir lesiones bucales tras la cirugía oral..
Rectal Medición fiable Molesto y más desagradable para el paciente; difícil en los pacientes que no
pueden ponerse de lado.
Puede producir lesiones rectales.
La presencia de heces puede dificultar la colocación.
Axilar Seguridad y ausencia de Para obtener una medición exacta hay que dejar el termómetro en el lugar
invasión un largo rato.
Tímpano Fácil accesibilidad; refleja la Puede ser incómodo y hay riesgo de lesionar el tímpano si la sonda se
temperatura central. Gran introduce demasiado.
rapidez. Las mediciones repetidas pueden variar. Las mediciones derecha e izquierda
pueden ser distintas.
La presencia de cerumen puede afectar a la lectura.
Arteria Seguridad y ausencia de Requiere un equipo electrónico que puede ser caro o no estar disponible. Si
Temporal invasión;gran rapidez. el paciente tiene sudor en la frente hay que variar la técnica.

Tipos de termómetros.
Tradicionalmente, la temperatura corporal se medía con termómetros
de mercurio y vidrio.
Los termómetros electrónicos pueden dar lecturas en tan solo 2 a 60 segundos
dependiendo del modelo.
Dos tipos de termómetros orales son los de temperatura basal y los
de hipotermia.
El termómetro de temperatura basal está calibrado a intervalo de 0,17 °C y se utiliza en los
controles de fertilidad, ya que indica la elevación de la temperatura asociada a la ovulación.
Los termómetros de hipotermia tienen un límite inferior más bajo que el de los termómetros
habituales, midiendo temperaturas situadas entre 27,2 y 42,2 °C.
termómetros químicos desechables En estos termómetros se utilizan manchas o barras de
cristal líquido que se aplican sobre la frente y que cambian de color para indicar la
[Link] termómetros pueden ser útiles en su uso oral, rectal y axilar.
cinta adhesiva sensible a la [Link] obtener una indicación general de la
temperatura de la superficie corporal. la cinta contiene cristal líquido que cambia de color
según la temperatura.
Los termómetros infrarrojos:registran el calor corporal en forma de energía infrarroja
emitida por una fuente de calor, que en el caso del conducto auditivo es el tímpano
termómetros de la arteria temporal miden la temperatura usando un dispositivo de
exploración de rayos infrarrojos que compara la temperatura en la arteria temporal de la
frente con la de la habitación y calcula el equilibrio calórico dando un valor aproximado de
la temperatura central de la sangre en la arteria pulmonar
.
Escalas de temperatura
A veces, el profesional de enfermería debe convertir una lectura de temperatura corporal de
Celsius (centígrados) a Fahrenheit, o a la inversa. distintas fórmulas, la más utilizada es. Para
convertir grados Fahrenheit en Celsius se resta 32 de la lectura en grados Fahrenheit y el
resultado se multiplica por la fracción 5/9; es decir:

C = (tem peratura en grados Fahrenheit - 32) X 5/9

EL PULSO
El pulso es una onda de sangre creada por la contracción del ventrículo izquierdo del
corazón. En general, la onda del pulso representa el gasto del volumen sistólico o la
cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contracción ventricular.

La distensibilidad de las arterias es su capacidad para contraerse y expandirse. Cuando

las arterias de un paciente pierden su distensibilidad, como sucede en el
envejecimiento, se necesita una mayor presión para bombear la sangre
hacia las arterias.

El gasto cardíaco es el volumen de sangre que el corazón bombea a las arterias y equivale
al volumen sistólico (VS) multiplicado por la frecuencia cardíaca (FC) por minuto.

Un pulso periférico es el situado lejos del corazón, por ejemplo, en el pie o la muñeca.
pulso apical es el pulso central, es decir, localizado en el vértice del corazón , lugar
conocido también como punto de máximo impulso (PMI).

Factores que influyen en el pulso

La frecuencia del pulso se expresa en latidos por minuto (latidos/min). La frecuencia del
pulso varía dependiendo de varios factores
■ Edad. el pulso disminuye de manera gradual a medida que avanza la edad
■ Sexo. pulso mascuino es más bajo que el femenino
■ Ejercicio. aumenta
■ Medicamentos. algunos aumentan otros disminuyen
■ Fiebre. aumenta
■ Hipovolemia/deshidratación. la pérdida de sangre aumenta la frecuencia del pulso
■ Estrés. aumenta la frecuencia
■ Posición. Cuando una persona está sentada o en pie, la sangre suele acumulación en los
vasos de los lugares declive del sistema venoso. Esta acumulación produce una disminución
transitoria del retomo de sangre venosa al corazón con reducción de la presión arterial y
aumento de la frecuencia cardíaca.
■ Patología. Algunas enfermedades,ciertas alteraciones del corazón o las que dificultan la
oxigenación, pueden alterar el pulso cardíaco en reposo.

Localizaciones del pulso

El pulso puede tomarse en nueve lugares
1. Temporal, donde la arteria temporal pasa sobre el hueso temporal de la cabeza. Este
punto se encuentra por encim a (superior) y lateral (separado de la línea media) al ojo.
2. Carotídeo, en la zona lateral del cuello donde la arteria carótida discurre entre la
tráquea y el músculo esternocleidomastoideo.

3. Apical, en el vértice del corazón. En un adulto este

punto se encuentra situado en el lado izquierdo del
tórax, unos 8 cm a la izquierda del esternón y en el
quinto espacio intercostal (área entre las costillas). En
los ancianos, el vértice puede encontrarse más a la
izquierda si se dan condiciones que hayan conducido a
un aumento de su tamaño. Antes de los 4 años de edad,
el vértice está a la izquierda de la línea medioclavicular
 (LM C ) y entre los 4 y 6 años en la LM C. En un niño de 7 a 9 años, el pulso apical se
encuentra en el cuarto o quinto espacio intercostal.

4. Braquial, en la cara interna del músculo bíceps en el brazo o en situación medial en el

espacio antecubital.
5. Radial, en el punto en que la arteria radial corre a lo largo del radio, en el lado del pulgar
de la parte interna de la muñeca.
6. Femoral, donde la arteria femoral pasa a lo largo del ligamento inguinal.
7. Poplíteo, en el punto en que la arteria poplítea pasa por detrás de la rodilla.
8. Tibial posterior, sobre la superficie medial del tobillo, donde La arteria tibial posterior
pasa por detrás del maléolo medial.
9. Pedio, donde la arteria pedia dorsal pasa sobre los huesos del pie, en una línea
imaginaria trazada desde la mitad del tobillo hasta el espacio entre el primer y segundo
dedos del pie.

Razones para tomar el pulso en un lugar específico

Radial Acceso fácil

Temporal se utiliza cuando el pulso radial no es accesible
Carotídeo Se utiliza durante la parada cardíaca o el shock en el adulto
Se utiliza para comprobar la circulación cerebral
Apical Se utiliza de forma sistemática en los lactantes y niños menores de 3 años
Se utiliza para comprobar discrepancias con el pulso radial
Se utiliza en combinación con algunos medicamentos
Braquial Se utiliza para m edir la presión arterial
Se utiliza durante la parada cardíaca en lactantes
Femoral Se utiliza en casos de parada cardíaca/shock
Se utiliza para comprobar la circulación en una pierna
Poplíteo Se utiliza para comprobar la circulación en la parte inferior de la pierna
Tibial posterior Se utiliza para comprobar la circulación en el pie
Pedio dorsal Se utiliza para comprobar la circulación en el pie

Valoración del pulso

El pulso se valora habitualmente mediante palpación (sensación) o auscultación (audición).
Para palpar todos los pulsos, excepto el vértice del corazón, se utilizan los pulpejos de los
tres dedos centrales. Cuando los pulsos son difíciles de valorar se recurre al estetoscopio de
ultrasonidos Doppler

Cuando valora el pulso, el profesional de enfermería recoge los datos siguientes: frecuencia,
ritmo, volumen, elasticidad de la pared arterial y presencia o ausencia de igualdad bilateral.
TAQUICARDIA Una frecuencia de pulso excesivamente rápida (p. ej., más de 100 latidos/min
en un adulto)
BRADICARDIA una frecuencia en el adulto inferior a 60 latidos/min
Si un paciente tienen taquicardia o bradicardia debe valorarse el pulso apical.
El ritmo del pulso es el patrón de los latidos y los intervalos entre ellos. En un pulso normal,
los intervalos entre los latidos son iguales.
El pulso con ritmo irregular se denomina arritmia y puede consistir en latidos aleatorios e
irregulares o en un patrón dominante de latidos irregulares

El volumen del pulso, también llamado fuerza o amplitud del pulso, se refiere a la fuerza de
la sangre en cada latido. Puede oscilar entre un pulso ausente y uno saltón.
El pulso normal puede notarse como una presión moderada sobre los dedos y puede
obliterarse si se aplica mayor presión.
Un volumen sanguíneo pleno o potente, que solo puede obliterarse con dificultad, se llama
pulso lleno o saltón. El pulso fácil de obliterar con la presión de los dedos se denomina
débil o filiforme.
La elasticidad de la pared arterial refleja su capacidad de expansión o sus deformidades.
Una arteria sana y normal se palpa recta, lisa, blanda y plegable.

REALIZACIÓN:
Se palpa y se cuenta el pulso. Para ello se coloca la punta de dos o tres dedos medios
suavemente y se presiona sobre el punto del pulso,
.Se cuenta durante 15 segundos y se multiplica por 4. El pulso se informa en latidos por
minuto en la hoja de trabajo. Si es la primera vez que se toma el pulso del paciente, cuando
se obtienen los datos iniciales, o si es irregular, se cuenta durante 1 minuto completo. Si se
encuentra un pulso irregular, hay que tomar también el pulso apical.
.Se valora el ritmo y el volumen del pulso.
● El ritmo se valora observando el patrón de los intervalos entre los latidos, que en un
pulso normal son siempre iguales. Si se trata de la primera valoración se hace
durante 1 minuto.
● Se valora el volumen del pulso. Un pulso normal se siente con una presión moderada
e igual en cada latido. El pulso lleno es fuerte; un pulso que se oblitera con facilidad
es débil. Se anotan el ritmo y el volumen en la hoja de trabajo.

Valoración del pulso apical

La valoración del pulso apical está indicada en los pacientes con pulso periférico irregular
o indetectable, y en los que tienen enfermedades cardiovasculares, pulmonares o renales
conocidas. Se suele valorar antes de administrar los fármacos que afectan a la frecuencia
cardíaca. La localización apical se usa también para valorar el pulso de los recién nacidos,
los lactantes y los niños de hasta 2 o 3 años

Realización

1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y comprobar la

identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se informa al paciente de lo
que se va a hacer, por qué es necesario hacerlo y cómo puede cooperar. Se le explica cómo
se usarán los resultados en la planificación de los cuidados o tratamientos posteriores.

2. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedimientos adecuados para el

control de la infección.

3. Se proporciona intimidad al paciente

4. Se coloca al paciente de forma adecuada en una posición supina cómoda o sentado. Se

descubre la zona del tórax correspondiente al vértice del corazón.

5. Se localiza el impulso apical, que es el punto sobre el vértice del corazón donde se oye
con mayor claridad el pulso apical.
● Se palpa el ángulo de Louis (ángulo entre el manubrio o extremo superior del
esternón y el cuerpo de dicho hueso). Se palpa inmediatamente por debajo de la
hendidura supraesternal donde se nota como una prominencia
● Se desliza el dedo índice a la izquierda del esternón, y se palpa el segundo espacio
intercostal.
● Se coloca el dedo medio o el siguiente en el tercer espacio intercostal, y se continúa
palpando hacia abajo hasta localizar el quinto espacio intercostal.
● Se desplaza el dedo índice en sentido lateral a lo largo del quinto espacio intercostal
hacia la LMC. En condiciones normales, el impulso apical se palpa en la LMC o
inmediatamente medial a ella

6. Se auscultan y cuentan los latidos cardíacos.

● Los auriculares y el diafragma del estetoscopio se limpian con un antiséptico.
 ● Se calienta el diafragma (disco plano) del estetoscopio soste-niéndolo en la palma de
la mano durante un momento. Fundamento: El metal del diafragma suele estar frío y
puede sobresaltar al paciente cuando se le coloca inmediatamente sobre el pecho.
● Se colocan los auriculares del estetoscopio en los oídos en dirección a cada
conducto auditivo, o ligeramente hacia [Link]: La posición facilita la
audición.
● Se golpea ligeramente con el dedo en el diafragma, Fundamento: Esto se hace para
asegurarse de que es el lado funcionante de la cabeza del estetoscopio. Si es
necesario se rota la cabeza para seleccionar el lado del diafragma. Se coloca el
diafragma del estetoscopio sobre el impulso apical y se oyen los tonos cardiacos
normales S, y S, que suenan como «lub-dub». Fundamento: En general, el latido
cardíaco es más fuerte en el vértice del corazón. Cada lub-dub se cuenta como un
latido cardíaco. Fundamento: Los dos tonos cardíacos se deben al cierre de las
válvulas del corazón. El primer tono, S, (lub), se produce cuando se cierran las
válvulas auriculoventriculares, una vez que se ha completado el llenado de los
ventriculos. El segundo tono, S., (dub), se debe al cierre de las válvulas semilunares
después de que los ventrículos se vacían.
● Si existe dificultad para oir el pulso apical, se pide al paciente en posición supina
que se gire hacia su lado izquierdo o, si está sentado, que se incline ligeramente
hacia delante. Fundamento: En estas posiciones el vértice del corazón se acerca a la
pared del tórax.
● Si el ritmo es regular, se cuentan los latidos cardíacos durante 30 segundos y se
multiplican por 2. Si el ritmo es irregular o si el paciente toma medicamentos como
digoxina, los latidos se cuentan durante 60 segundos. Fundamento: El recuento de 60
segundos proporciona una valoración más exacta de un pulso irregular que el
recuento de 30 segundos.

7. Se valora el ritmo y la fuerza de los latidos.

● El ritmo de los latidos se valora observando el patrón de los intervalos entre ellos. En
un pulso normal, los intervalos entre los latidos son siempre iguales.
● Se valora también la fuerza (volumen) del latido. En condiciones normales, todos los
latidos cardíacos son de la misma fuerza y pueden describirse como fuertes o
débiles.

8. Se documentan en la historia clínica del paciente la frecuencia, el ritmo y el volumen del

pulso y las acciones de enfermería. También se registran los datos relacionados, tales como
la variación en la frecuencia del pulso en comparación con la normal para el paciente y el
color o la temperatura anormal de la piel.

Valoración del pulso apical-radial

En pacientes con determinados trastornos cardiovasculares es necesario valorar el pulso
apical-radial. En condiciones normales, la frecuencia apical y radial son iguales. Una
frecuencia del pulso apical superior a la del radial puede indicar que la propulsión de la
sangre desde el corazón es demasiado débil para que la onda se note en la localización de
un pulso periférico, o puede ser un signo de que una enfermedad vascular impide la
transmisión de los impulsos.
Cualquier discrepancia entre las dos frecuencias del pulso recibe el nombre de déficit de
pulso y ha de ser informada lo antes posible. En ningún caso la frecuencia del pulso radial
es superior a la del apical.
El pulso apical-radial pueden tomarlo dos profesionales de enfermería o uno solo, aunque
la técnica de dos personas es más exacta.

Respiración
La respiración es el acto de respirar.
La inhalación o inspiración es la entrada de aire en los pulmones
la exhalación o espiración es la expulsión o movimiento de los gases desde los pulmones a
la atmósfera. Para referirse al movimiento de entrada y salida de aire de los pulmones se
utiliza también el término ventilación.

Existen dos tipos básicos de respiración, la respiración costal (torácica) y la respiración

diafragmática (abdominal). En la respiración costal intervienen los músculos intercostales
externos y otros músculos accesorios, como los esternocleidomastoideos. Puede observarse
por el movimiento del tórax hacia arriba y afuera. Por el contrario, la respiración
diafragmática depende de la contracción y relajación del diafragma y se manifiesta por los
movimientos del abdomen secundarios a la contracción y movimiento hacia abajo del
diafragma

Mecanismos y regulación de la respiración

el diafragma se contrae (se aplana), las costillas se mueven hacia arriba y afuera y el
esternón se desplaza hacia fuera, con lo que el tórax aumenta de tamaño y permite que el
pulmón se expanda. Durante la espiración,el diafragma se relaja, las costillas se mueven
hacia abajo y adentro y el esternón se desplaza hacia dentro, con lo que disminuye el
tamaño del tórax y los pulmones se comprimen. En condiciones normales, la respiración se
lleva a cabo de forma automática y sin esfuerzo. La inspiración normal de un adulto dura 1
a 1,5 segundos y la espiración 2 a 3 segundos.

La respiración está controlada por: a) los centros respiratorios del bulbo raquídeo y la
protuberancia en el encéfalo, y b) los quimiorreceptores de localización central en el bulbo y
periférica en los cuerpos carotídeos y aórtico. Estos centros y receptores responden a los
cambios de concentración del oxígeno (O), anhidrido carbónico (CO) e hidrógeno (H) en la
sangre arterial.

Valoración de la respiración
La respiración en reposo debe valorarse cuando el paciente se encuentra relajado porque
el ejercicio aumenta su frecuencia y profundidad. También es probable que la ansiedad
influya en la frecuencia y profundidad respiratorias. Sin embargo, para identificar la
tolerancia del paciente a la actividad también hay que valorar la respiración tras el
ejercicio. Antes de valorar las respiraciones de un paciente, el profesional de enfermería
debe considerar los siguientes aspectos:
■El patrón de respiración normal del paciente
■La influencia de los problemas de salud del paciente sobre la respiración
■ Cualquier medicación o tratamiento que pueda afectar a la respiración
■La relación entre la respiración del paciente y su función cardiovascular

Han de valorarse la frecuencia, la profundidad, el ritmo, la calidad, y la eficacia de las

respiraciónes. La frecuencia respiratoria suele expresarse en respiraciónes por minuto
EUPNEA: una respiracion de frecuencia y profundidad normal
BRADIPNEA: respiración anormalmente lenta
TAQUIPNEA o POLIPNEA demasiado rápida
APNEA: es la ausencia de respiración

Factores que influyen en la respiración

Son varios los factores que influyen en la frecuencia respiratoria. Los que la aumentan son
el ejercicio (aumento del metabolismo). el estrés (preparación del cuerpo para «<luchar o
huir»), el aumento de la temperatura ambiental o la disminución de la concentración de
oxígeno en grandes alturas. Los factores que reducen la frecuencia respiratoria son la
disminución de la temperatura ambiental, determinados medicamentos (p. ej., los
narcóticos) y el aumento de la presión intracraneal
La hiperventilación corresponde a respiraciones muy profundas y rápidas, y la
hipoventilación a respiraciones muy superficiales.
El ritmo respiratorio alude a la regularidad de las espiraciones e inspiraciones. En
condiciones normales, el espacio entre las respiraciones es uniforme. El ritmo respiratorio
puede definirse como regular o irregular. El ritmo respiratorio de los lactantes suele ser
menos regular que el de los adultos.
La calidad respiratoria (o el carácter respiratorio) se refiere a aquellos aspectos de la
respiración distintos de la respiración normal que se hace sin esfuerzo
Dos de estos aspectos son la cantidad de esfuerzo que un paciente tiene que desarrollar
para respirar y el ruido de la respiración. En general, la respiración no necesita ningún
esfuerzo apreciable. Sin embargo, algunas veces los pacientes solo pueden respirar
haciendo un esfuerzo considerable: es lo que se denomina respiración laboriosa.
Presión arterial
La presión arterial es una medida de la presión ejercida por la sangre cuando fluye por las
arterias. Como la sangre se mueve en ondas existen dos mediciones de presion arterial:
La presión sistólica es la presión que ejerce la sangre a consecuencia de la contracción de
los ventrículos, es decir, la presión de la parte alta de la onda sanguínea.
La presión diastólica es la presión que resta cuando los ventrículos están en reposo. Por
tanto, la presión diastólica es la más baja
La diferencia entre las presiones diastólica y sistólica es la llamada presión del pulso. La
presión del pulso normal es de unos 40 mmHg, pero puede llegar a 100 mmHg durante el
ejercicio
La presión arterial se mide en milímetros de mercurio (mmHg) y se anota como una fracción,
con la presión sistólica sobre la diastólica. Una presión arterial típica para un adulto sano
es de 120/80 mmHg (presión del pulso de 40)

CATEGORÍA SISTÓLICA (mmhg) DIASTÓLICA (mmhg)

ÓPTIMO <120 <80

NORMAL 128-129 80-84

ALTA NORMALIDAD 130-139 85-89

HIPERTENSIÓN GRADO 1 140-159 90-99

HIPERTENSIÓN GRADO 2 160-179 100-109

HIPERTENSIÓN GRADO 3 ≥180 ≥110

HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA ≥140 <90

HIPERTENSIÓN DIASTÓLICA AISLADA <140 ≥90

Determinantes de la presión arterial

La presión arterial depende de varios factores, como son la acción de bomba del corazón,
la resistencia vascular periférica (la resistencia que ofrecen los vasos sanguíneos por los
que fluye la sangre) y el volumen y la viscosidad de la sangre.
Acción de bomba del corazón
Cuando la acción de bomba del corazón es débil, la cantidad de sangre bombeada a las
arterias es escasa (menor gasto cardíaco) y la presión arterial disminuye. Cuando la acción
de bomba del corazón es potente y el volumen de sangre que entra en la circulación
aumenta (mayor gasto cardíaco), la presión arterial se eleva.

Volumen sanguíneo
Cuando disminuye el volumen sanguíneo (p. ej., a consecuencia de hemorragia o
deshidratación), la presión arterial desciende debido a la disminución de la cantidad de
líquido en las arterias. Por el contrario, cuando el volumen aumenta (p. ej., debido a una
perfusión intravenosa rápida). la presión arterial aumenta a consecuencia del incremento
de la cantidad de líquido en el interior del sistema circulatorio.

Viscosidad sanguínea
La presión arterial es mayor cuando la sangre es muy viscosa (densa).
es decir, cuando la proporción entre eritrocitos y plasma sanguíneo se eleva a favor de
aquellos. Esta proporción se denomina hematocrito. La viscosidad aumenta mucho cuando
el hematocrito es mayor del 60-65%.

Factores que influyen en la presión arterial

Entre los factores que influyen en la presión arterial se encuentran la
edad,el ejercicio, la raza, la obesidad, el sexo, los medicamentos, las variaciones diurnas, las
enfermedades y la temperatura.

Valoración de la presión arterial

La presión arterial se mide con un manguito de presión, un esfigmomanómetro y un
estetoscopio. El manguito de presión consiste en una bolsa de goma que puede inflarse
con aire, llamada vejiga. Está cubierta por un paño y tiene dos tubos unidos a ella. Uno no
conecta con la pera de goma que infla la vejiga. Una pequeña válvula en un lado de la pera
de goma mantiene o libera el aire de la vejiga.
El otro tubo está unido a un esfigmomanómetro, que es el aparato que indica la presión del
aire en el interior de la vejiga. Existen dos tipos de esfigmomanómetros, aneroide y digital. El
aneroide es un disco calibrado con una aguja que indica los puntos de las calibraciones
En muchas instituciones se usan esfigmomanómetros digitales que eliminan la necesidad
de escuchar los sonidos de las presiones arteriales sistólicas y diastólica del paciente a
través del estetoscopio. Los aparatos de presión arterial electrónicos deben calibrarse de
forma periódica para comprobar su exactitud. Todos los servicios de asistencia de salud
deben disponer de un equipo de presión arterial manual para comprobación.
Los estetoscopios de ultrasonidos Doppler también se usan para pedir la presión arterial,
siendo especialmente útiles cuando los sonidos de la presión arterial resultan difíciles de
escuchar, como sucede en los lactantes. los pacientes obesos y los que están en shock
Métodos
La presión arterial puede medirse de forma directa o indirecta. La medición directa
(monitorización invasora) implica la colocación de un catéter en la arteria braquial, radial o
femoral. La presión arterial se representa en forma de ondas que aparecen en el monitor. Si
la colocación es correcta, esta lectura de la presión es muy exacta. Los métodos indirectos
no invasores de medición de la presión arterial son los de auscultación y palpación. El
método auscultatorio es el más utilizado en hospitales, consultas y domicilios. Se aplica
presión externa a una arteria superficial y el profesional de enfermería lee la presión del
esfigmomanómetro mientras escucha a través del estetoscopio. Cuando se hace de forma
correcta, este método es bastante exacto.
Para medir la presión arterial con un estetoscopio, el profesional de enfermería identifica
las fases en las series de sonidos llamados sonidos de Korotkoff (figura 29-23). En este
proceso se producen cinco fases, aunque no siempre son todas audibles . La presión
sistólica es el punto en el cual se escucha el primer ruido de golpeteo (fase 1). En los adultos,
la presión diastólica es el punto en el que los ruidos se hacen inaudibles (fase 5). La lectura
de la fase 5 puede ser cero; es decir, los ruidos amortiguados se oyen incluso cuando no
existe presión de aire en el manguito de presión arterial. Para una precisión completa,
deben registrarse las lecturas en las fases 4 y 5.

Saturación de oxígeno
El pulsioxímetro es un aparato no invasor que calcula la saturación de oxígeno (Sao,) en la
sangre arterial del paciente mediante un sensor que se coloca en un dedo de la mano), del
pie, en la nariz, en el lóbulo de la oreja o en la frente(o alrededor de la mano o el pie en los
recién nacidos). El valor de saturación de oxígeno es el porcentaje de todos los sitios de
unión a hemoglobina que están ocupados por oxígeno. El pulsioxímetro puede detectar una
hipoxemia (saturación de oxígeno baja) antes de que aparezcan signos clínicos o síntomas,
como un color oscuro en la piel y los lechos ungucales.
El sensor del pulsioxímetro consta de dos partes:
a) dos diodos emisores de luz (LED), una roja y otra infrarroja, que transmite luz a través de
las uñas, el tejido, la sangre venosa y la sangre arterial, y)
b) un fotodetector que se coloca directamente frente a los LED (es decir, al otro lado del
dedo de la mano o el pie o de la nariz). El fotodetector mide la cantidad de luz roja e
infrarroja absorbida por la hemoglobina oxigenada y desoxigenada de la sangre arterial
periférica y la indica como SpO, La saturación de oxígeno normal está
comprendida entre el 95 y el 100%; por debajo del 70% pone en riesgo la vida.
Existen pulsioxímetros con varios tipos de sensores fabricados por distintas compañías. La
unidad del oxímetro consiste en una conexión interna a través de un cable sensor, y una
pantalla que indica: a) la saturación de oxígeno medida, y b) la frecuencia del pulso.
También existen unidades inalámbricas (figura 29-26). Un sistema de alarma preestablecido
señala las mediciones de SpO, alta y baja y la frecuencia de pulso alta y baja. Los valores
alto y bajo de la SpO,suelen preseleccionarse en el 100 y el 85% en el adulto. Las alarmas de
la frecuencia de pulso alta y baja se establecen en general en 140 y 50 latidos/min. Sin
embargo, estos límites para las alarmas pueden cambiarse siguiendo las indicaciones del
fabricante..

Factores que influyen en las lecturas de saturación de oxígeno se encuentran los

niveles de hemoglobina, la circulación, la actividad y la exposición a monóxido de carbono.
Hemoglobina. Si la hemoglobina está saturada por completo con oxígeno, la SpO,
aparecerá normal aunque la concentración de hemoglobina sea baja. Es decir, el paciente
puede estar gravemente anémico y con un aporte de oxígeno a los tejidos inadecuado, pero
el valor que registra el pulsioxímetro puede ser normal.
Circulación. El oxímetro no dará una lectura exacta si la circulación en el área situada bajo
el sensor es anormal.
Actividad. El temblor y el movimiento excesivo del lugar donde está situado el sensor
pueden impedir una lectura exacta.
Intoxicación por monóxido de carbono. Los pulsioxímetros no pueden discriminar entre la
hemoglobina saturada con oxígeno o con monóxido de carbono. En este caso hay que
recurrir a otras medidas de la oxigenación.

Realización
1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y comprobar la identidad del
paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por
qué es necesario hacerlo y cómo puede cooperar. Se le explica cómo se usarán los resultados en la
planificación de los cuidados o tratamientos posteriores.

2. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedimientos adecuados para el control de la
infección..

3. Se proporciona intimidad al paciente.

4. Se elige un sensor adecuado para el peso y el tamaño del paciente y para la localización deseada.
Como los límites de peso de los sensores se superponen, es posible usar un sensor infantil para un
adulto pequeño. Si el paciente es alérgico al adhesivo, se usan una pinza o un sensor sin adhesivo. Si
se emplea en una extremidad, se valora el pulso proximal del paciente y el relleno capilar en el punto
más cercano al elegido para colocar el sensor.
-Si la perfusión del tejido es baja debido a una vasculopatía periférica o a un tratamiento con
vasoconstrictores, se usa un sensor nasal o un sensor de reflectancia en la frente. Hay que evitar usar
las extremidades inferiores con circulación comprometida y los miembros que se utilizan para
perfusiones u otras monitorizaciones invasoras.

5. Se prepara el lugar. Se limpia con un limpiador con alcohol antes de aplicar el sensor.
Puede ser necesario eliminar la laca de uñas oscura de las pacientes. Fundamento: La laca de uñas
puede interferir con una medida precisa Como alternativa puede colocarse el sensor en el lado del
dedo en lugar de perpendicular al lecho ungueal.

6. Se aplica el sensor y se conecta al pulsioximetro. Hay que asegurarse de que la alineación del LED y
el fotode tector es exacta, es decir, que se encuentran uno frente al otro a los lados del dedo de la
mano o del pie, de la nariz o del lóbulo de la oreja. Muchos sensores tienen marcas que facilitan la
alineación correcta entre el LED y el fotodetector. • Se conecta el cable del sensor a la conexión de
salida del pulsioxímetro. Se pone en marcha la máquina siguiendo las indicaciones del fabricante. La
conexión adecuada se confirma con un sonido que coincide con cada pulsación arterial. Algunos
aparatos tienen una rueda que puede girarse en el sentido de las agujas del reloj para aumentar el
volumen y en sentido contrario para disminuirlo. Hay que asegurarse de que la barra de luz o de
ondas de la superficie del pulsioximetro fluctúa en cada pulsación. 7. Cuando se usa para
monitorización continua se programa y se conecta la alarma.
Se comprueban los límites preestablecidos para las alarmas de valores altos y bajos de saturación de
oxigeno y de frecuencia del pulso. Se cambian las alarmas siguiendo las instrucciones del fabricante y
antes de dejar al paciente se verifica que están conectadas tanto la visual como la sonora. Se oye un
tono y en la pantalla parpadea un número,

8. Se garantiza la seguridad del paciente. Para ello se inspecciona o se mueve o cambia la localización
de los sensores con adhesivo de los dedos del pie o de la mano cada 4 horas y los sensores sujetos
con un resorte a presión cada 2 horas, Se vigilan las localizaciones de los sensores con adhesivo para
detectar irritaciones del tejido.

9. Se garantiza la precisión de las mediciones.

El uso de un sensor con adhesivo o la inmovilización del lugar de la medición minimizan los
artefactos de movimiento. Fundamento: El pulsioximetro puede interpretar erróneamente
los movimientos del dedo de la mano o el pie del paciente como pulsaciones arteriales. Si
está indicado, se cubre el sensor con una sabana o una toalla para bloquear la luz
procedente de fuentes exteriores (p. ej., la luz solar, los focos utilizados en las exploraciones
o las lámparas de bilirrubina en las maternidades). Fundamento: El fotodetector puede
detectar una luz ambiental intensa y alterar el valor de la Spo, Se hacen comparaciones
periódicas de la frecuencia del pulso indicada por el pulsioximetro y la determinada con el
pulso radial. Fundamento: Una gran discrepancia entre los dos valores puede indicar que el
pulsioximetro no funciona bien.

10. Se documenta la saturación de oxigeno en el registro adecuado y a los intervalos

previstos.