Urología Infantil

Arch. Esp. Urol., 61, 6 (699-704), 2008

NECESIDAD DE CIRCUNCISIÓN O DILATACIÓN DEL PREPUCIO. ESTUDIO DE

1.200 NIÑOS

Julio C. Morales Concepción1, Pedro González Fernández2, Aymée Morales Aránegui3.

Marlen Guerra Rodríguez1 y Bárbara Mora Casacó1.

Hospitales Pediátricos Centro Habana1. William Soler2. Juan Manuel Märquez3. Ciudad de La Habana. Cuba.

Resumen.- OBJETIVOS: Demostrar el incremento de %, mientras en el tipo V (completamente retráctil) fue

la retractilidad del prepucio con la edad. Señalar la tan solo 3,7 %. Lo contrario se observó en los ado-
poca utilidad de la circuncisión y la dilatación forzada lescentes (11 a 16 años) en los que el tipo I fue 0,9
del prepucio en la infancia. %, mientras el tipo V se observó en 80,9 %. También
se encontró que 309 niños (43,1%) de los 717 niños
MÉTODOS: El desarrollo del prepucio y su retractilidad,
que habían sido dilatados forzadamente su prepucio,
a medida que avanza la edad, fueron evaluados en
cuando eran mas pequeños, tenían prepucios tipos I al
1200 niños de 0 a 16 años. El prepucio fue catalo-
IV, es decir, habían adquirido nuevamente adherencias
gado en tipos I a V según fue de menor a mayor su
balano-prepuciales en el momento del examen para
retractilidad en todos los casos que habían sido o no
nuestra investigación. Se observó que 17 niños de los
dilatados previamente.
examinados (0,4%) estaban necesitados de que se les
RESULTADOS: La retractilidad del prepucio en los niños realizara circuncisión. Ningún niño sufrió infección del
menores de un año en el tipo I (no retráctil) fue 63,4 tractus urinario superior.
CONCLUSIONES: Todos los niños nacen con el pre-
pucio cubriéndole el glande, si no tienen una anomalía
congénita del pene, manteniendo unas adherencias en-
tre ambas estructuras, las que van desapareciendo con
la edad, siendo total la separación en la pubertad, en
la mayoría de los niños. Por ello consideramos la circun-
cisión o la dilatación forzada del prepucio innecesaria
en la mayoría de los niños.

Palabras clave: Prepucio. Fimosis. Dilatación forza-

da. Circuncisión.

Summary.- OBJECTIVES: To demonstrate the increase

of preputial retractability with age. To point out the small
usefulness of circumcision and preputial forced dilation
Correspondencia

Pedro González Fernández during childhood.

Hospital Pediátrico Centro Habana METHODS: The development of the prepuce and its re-
Ciudad de la Habana. (Cuba). tractability were evaluated in 1200 boys between 0
gonzalez@[Link] and 16 years. The prepuce was classified as type I to
V depending on its lower or higher retractability in all
Trabajo recibido: 10 de octubre 2007. cases having been dilated previously or not.
700
J. C. Morales Concepción, P. González Fernández, A. Morales Aránegui y cols.

RESULTS: Prepuce retractability in boys under one year Por todo lo expuesto, y motivado por una in-
was type I (not retractile) in 63.4%, whereas it was type vestigación que revisamos (11), nos dimos a la tarea
V (completely retractile) in only 3.7%. The contrary was de describir el desarrollo del prepucio y su retracti-
observed in adolescents (11 to 16 years), in which type lidad, a medida que avanzaba la edad, en 1200
I was 0.9% and type V was observed in 80.9%. It was niños de tres hospitales pediátricos de Ciudad de la
also observed that 309 boys (43.1%) among the 717 Habana, Cuba, y de esta forma señalar realmente la
with previous prepuce forced dilation, had types I to IV necesidad de la circuncisión o la dilatación forzada
prepuces, so, they had acquired new balanopreputial del prepucio en nuestro grupo de pacientes.
adherences by the time of examination for our study. Se-
venteen boys (0.4%) required circumcision. No children
suffered upper urinary tract infections. MATERIAL Y MÉTODO
CONCLUSIONS: All boys are born with the prepuce
Los autores llevaron a cabo examen del pene
covering the glans penis, keeping adherences between
de todos los niños varones que concurrían a la con-
both structures, which disappear with age, being the de-
sulta externa de la especialidad o estaban ingresa-
tachment complete at the time of puberty in most boys.
dos en salas de pediatría de los hospitales pediátri-
So, we consider circumcision or forced dilation of the
cos universitarios de Centro Habana, William Soler
prepuce unnecessary in most boys.
y Juan Manuel Märquez en Ciudad de La Habana,
Cuba. Se tuvo en cuenta sólo a los niños que no ha-
bían sido circuncidados o que su prepucio no hubie-
Keywords: Prepuce. Phimosis. Forced dilation. se sido ampliado por cualquier medio señalando tan
Circumcision. solo si su prepucio había sido dilatado o no cuando
eran mas pequeños. Con los niños en posición supi-
na, lo mas relajado posible, el prepucio fue suave-
mente retraído, sin traumatismos, señalando el grado
de retractilidad y la existencia o no de adherencias
balano prepuciales.
INTRODUCCIÓN
El estado prepucial se consideró en 5 tipos
El prepucio es la parte de la piel del pene basados en su retractilidad y de acuerdo con la clasi-
que recubre el glande, si no existe una anomalía con- ficación de Kayaba y cols. (11):
génita en el mismo. Hace muchos años se considera-
ba que el prepucio favorecía las infecciones urinarias Tipo I: leve retractilidad sin que se vea el glande;
en la infancia (1,2). También se creía que el prepucio Tipo II: exposición del meato uretral con retracción
predisponía a las enfermedades venéreas y al cáncer ligeramente mayor del prepucio;
del pene (3,4), por la irritación a las mucosas que Tipo III (intermedio): con exposición del glande hasta
produce la acumulación de esmegma entre el prepu- la parte media de él, pero aun se observaban algu-
cio y el glande, al igual que producir dificultades en nas adherencias en el resto del mismo;
el normal desenvolvimiento de las relaciones sexua- Tipo IV: exposición del glande hasta la corona, pero
les. aun se observaban adherencias en la misma y
Tipo V: cuando existía exposición fácil de todo el
Todos estos argumentos han sido la base glande y el surco balano prepucial sin adherencias.
para indicar la circuncisión o la dilatación forzada (Figura 1).
del prepucio como medida profiláctica en los niños
pequeños. No obstante, estos criterios han tenido Fueron señalados en todos los casos los que
opiniones contrapuestas, basadas en investigaciones habían sido dilatados su prepucio como se acostum-
muy concienzudas (5-12). Siempre mantuvimos el cri- bra en nuestro país cuando se les aplica el esquema
terio que la circuncisión post-natal indiscriminada en de vacunación.
todos los varones (que estaba muy difundida en nues-
tro país, sobre todo por los gineco-obstetras), era una
medida muy exagerada. Por esa época llevamos a RESULTADOS
cabo una investigación que demostró que en el 80%
de los niños se podía realizar la dilatación forzada El grado de retractilidad prepucial se incre-
del prepucio, lo que considerábamos apropiado en mentó con la edad (Tabla I). Los niños con edad < 1
esos momentos, sin tener que acudir a la circuncisión, año tuvieron prepucio tipo 1 (no retráctil) en 63,4 %
facilitando con ello el aseo diario del glande y el y tipo V (completamente retráctil) en 3,8 % respectiva-
prepucio (13). mente. En los niños con edades puberales (11 a 16
 701
NECESIDAD DE CIRCUNCISIÓN O DILATACIÓN DEL PREPUCIO. ESTUDIO DE 1.200 NIÑOS

TABLA I. RETRACTILIDAD DEL PREPUCIO*. PACCIEN-

TES ESTUDIADOS: 1200. EDAD: 0 A 16 AÑOS

309 NIÑOS CON DILATACIÓN PREVIA: TIPO I-IV

% TIPO DE

PREPUCIO

NIÑOS < 1 AÑO 63.4% TIPO I

NIÑOS < 1 AÑO 3.7 % TIPO V

NIÑOS 11-16 AÑOS 0.9 % TIPO I

NIÑOS 11-16 AÑOS 80.9% TIPO V

*Tipo de prepucio según kayaba y cols. J. Urol. 156:

1813, 1996.

FIGURA 1. Tipos de prepucio, según la clasificación

a partir de lo cual, diversos factores propician la se-
de kayaba y otros.
paración entre ambas estructuras. Los factores que
se han señalado son: el crecimiento anatómico del
pene, la acumulación de bridas epiteliales entre el
prepucio y el glande, las erecciones intermitentes del
años) fue tipo I (no retráctil) 0,9% mientras el tipo V pene y la masturbación durante la pubertad. (14).
(completamente retráctil) fue 80,9%. También se en- Desde hace algunos años un autor europeo (5) des-
contró que 309 niños (43,1%) de los 717 que habían cribió que cerca del 90% de los prepucios se tornan
sido dilatados, tenían prepucios tipos I al IV con evi- retráctiles a los tres años de edad, sugiriendo que
dentes adherencias balano prepuciales nuevamente. el conocer la historia natural del prepucio elimina el
innecesario trauma manual o quirúrgico del pene que
Ningún niño sufrió parafimosis ni los padres constituyen la dilatación forzada o la circuncisión.
manifestaron que hubieran sufrido infecciones del Este autor señaló que la lenta separación del prepu-
tractus urinario superior. cio y el glande coincide con la edad de la inconti-
nencia urinaria y fecal del niño, realizando el pre-
De los 1.200 niños se encontró que 17 (0,4 pucio una acción protectora, al haber notado que la
%) necesitaban circuncisión: 6 por poseer balanitis ulceración del meato uretral sólo se observa en niños
xerótica; 4 por padecer balanopostitis a repetición que han sido circuncidados. En ese mismo trabajo
al sufrir de diabetes, 6 por tener anillo prepucial es- leímos la analogía propuesta por un autor anónimo,
tenótico que impedía la micción normal, provocando señalando que el prepucio protege al glande como
saco prepucial por acúmulo de orina y 1 al poseer el párpado lo hace al ojo.
anillo estenótico subprepucial que no permitiría la fu-
tura retractilidad del prepucio. Todo ello constituyó Durante el crecimiento embrionario el prepu-
solamente el 1,4 % de los 1200 niños examinados. cio aparece como un anillo de epidermis firme a las
seis semanas de gestación, creciendo hasta el extre-
mo del glande hasta las 16 semanas de embarazo.
DISCUSIÓN La individualización del prepucio y el glande co-
mienza a las 24 semanas de gestación, avanzando
En la mayoría de los recién nacidos se ob- hasta el nacimiento, pero con grandes variaciones
serva una imposibilidad de retraer el prepucio hasta según los individuos. Así algunos autores plantean
descubrir completamente el glande. Esta imposibili- que esta individualización será suficiente a los 10
dad, que puede denominarse fimosis fisiológica, se días de nacido, lo que permite retraer el prepucio sin
mantiene durante los primeros 3-4 años de la vida, traumatizar el epitelio (14). Sin embargo Kayaba y
702
J. C. Morales Concepción, P. González Fernández, A. Morales Aránegui y cols.

cols. (11) encontraron el mismo grado de dificultad raíz de nuestro trabajo, donde demostrábamos que
para retraer el prepucio en todos los niños japoneses la circuncisión neonatal carecía de sentido (13).
menores de un año y que poseían los grados I a IV de
su clasificación. Ello también se corrobora en nuestra También Laumaun y cols. (17) consideran
investigación, la que contiene el mayor número de incorrectas estas aseveraciones. Muchas comunica-
niños de las publicadas hasta hoy, encontrando que ciones han aparecido en los últimos años con respec-
el 63,4% de los niños menores de un año tenían el to a los trastornos psicológicos que la circuncisión
prepucio tipo I (no retráctil). Oster (10) investigó el neonatal acarrea. El dolor que la misma produce,
desarrollo prepucial en niños de 6 a 17 años en Di- al hacerse casi siempre sin anestesia alguna, y los
namarca, incluyendo 173 que fueron seguidos duran- cambios observados en la interacción materno-infan-
te 7 años, hallando que la incidencia de adherencia til, después de la circuncisión, aumenta la posibilidad
prepucial decreció de 70% a los 6-7 años a 5% a los de daños psicológicos en la madre y el niño (18).
16-17 años. Estos hallazgos, unidos a los de nues- Taddio y cols. (19) señalan que los niños que han
tra investigación, señalan, inobjetablemente, que la sido circuncidados al nacimiento, lloran mas inten-
separación incompleta del prepucio y el glande es samente y más tiempo, que los no operados, en el
normal y natural en recién nacidos y lactantes, pro- momento de imponerles las vacunas.
gresando hasta hacerse total, en la mayoría de los
niños, cuando han llegado a la pubertad. Estas adhe- Maguire (20) informa que los trastornos psi-
rencias, como ya señalamos, algunos autores (1,2) la cológicos provocados por la circuncisión neonatal
han considerado responsable de la colonización por pueden detener el desarrollo neuropsicológico del
microorganismos patógenos, lo que puede conducir niño, pudiendo propiciar alteraciones de la función
a balanopostitis e infección urinaria alta. No obstante cerebral y su desarrollo, conllevando a alteraciones
señalan que la pobre higiene genital en pre-escolares de la conducta sexual cuando son adultos. Freud, el
es más responsable de la balanitis que las adheren- famoso psicoanalista, fustiga tremendamente ese tipo
cias balanoprepuciales. A pesar de ello consideran de circuncisión, señalando que la misma es un subs-
haber visto menos incidencia de infección urinaria en tituto de la castración (21). Además de los riesgos
niños circuncidados que en los incircuncisos. psicológicos que se han descrito, también se argu-
mentan diversos riesgos anatómicos derivados de las
Esto pudiera ser, en algunos casos, una ra- circuncisiones.
zón beneficiosa, pero nunca para justificar la circun-
cisión neonatal indiscriminada, pues ninguna de las Se ha señalado que la resección del prepucio
investigaciones que hacen esos señalamientos, ha amputa casi todos los receptores de la sensibilidad
demostrado que los microorganismos causantes de que el mismo posee (22), endurece la capa epitelial
la infección urinaria alta, pudieran ser los mismos del glande expuesto, reduciendo la movilidad penea-
encontrados en la infección prepucial de niños nor- na durante el coito, provocando diferentes conductas
males. Además es difícil de explicar la patogenia de de preferencia sexual (23). También se ha señalado
estas infecciones en el varón, con los medios anató- que puede ocurrir ligadura de la arteria del frenillo
micos defensivos que posee, superiores a la hembra, prepucial, al elongarse este, lo que se acostumbra
para impedir la progresión de las bacterias desde el hacer frecuentemente durante la circuncisión, produ-
prepucio hasta el riñón. Se considera que una ade- ciendo isquemia y posterior estenosis del meato en
cuada higiene de las manos y genitales de los niños 5 a 10% de los casos (23). Igualmente se menciona
de esas edades puede prevenir estas infecciones. que puede ocurrir la amputación de parte o todo el
glande durante el acto quirúrgico (24).
Oster y Kayaba (10,11) consideran que se
necesitan estudios aleatorios para distinguir entre fi- Otras funciones le han sido señaladas al pre-
mosis fisiológicas y patológicas. El considerar que la pucio, además de la señalada protección al glande
circuncisión rutinaria previene la incidencia de cán- (5). Se considera que contribuye al placer sexual, a
cer del pene (4) ha sido refutada por Oster (10) quien la lubricación vaginal y a la dinámica del movimiento
la encontró muy baja en países escandinavos, donde por la fricción, que la piel prepucial enrollada, produ-
no se acostumbra a hacer la circuncisión neonatal ce en la vagina, además de la estimulación durante
indiscriminada, pero la higiene del glande y prepu- los juegos sexuales y la masturbación (17). Se señala
cio es siempre excelente en el adulto, impidiendo el que es una estructura andrógeno dependiente con un
acúmulo de esmegma, que es realmente lo que mo- complejo sistema de enzimas intradérmicas (25,26).
tiva la irritación de las mucosas de esas estructuras, Se ha planteado, como ya se ha dicho, que la circun-
facilitando la degeneración cancerosa (15). Ello fue cisión sin una causa médica, que lo justifique, puede
igualmente refutado por Tranterberg y Gildin (16) en conllevar a síntomas psíquicos de mutilación genital
una magnífica comunicación que nos obsequiaron a (15-17).
 703
NECESIDAD DE CIRCUNCISIÓN O DILATACIÓN DEL PREPUCIO. ESTUDIO DE 1.200 NIÑOS

Múltiples trabajos se han publicado, propo- BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS

niendo la aplicación de anestésicos locales para mi- RECOMENDADAS (*lectura de interés y **
nimizar los trastornos psicológicos que el dolor pro- lectura fundamental)
duce durante la circuncisión sin anestesia, al igual
que el aumento de la respuesta de esteroides (27-31). 1. HOGUERAS, M.; LARDELLI, P.; MARTÍNEZ,
Después que la Academia Americana de Pediatría J.L. y cols.: “Epidemiología de las urgencias uro-
(32) estableció ciertos requisitos para que la circun- lógicas en nuestro hospital”. Actas Urológicas Es-
cisión se lleve a cabo, múltiples han sido los trabajos pañolas, 16: 769, 1992.
que han aparecido en la literatura oponiéndose a 2. WISWELL, T.E.; ROSCELLI, J.D.: “Corrobora-
la circuncisión de rutina, sin una causa médica que tive evidence for the decreased incidence of the
lo avale, exigiendo actualmente cualquier cirujano urinary tract infections in circumcised male in-
el consentimiento escrito de los padres del niño que fants”. Pediatrics, 78: 96, 1986.
será sometido a la operación. Del mismo modo son 3. HUTCHINSON, J.: “On the influence of circum-
frecuentes las asociaciones que se han creado defen- cision in preventing syphilis”. Medicine Tems
diendo el derecho de los niños a no ser mutilados con Gazette, 32: 542, 1855.
la circuncisión (33-39). 4. WOLBARST, A.L.: “Circumcision in infancy: A
prophylactic and sanitary measure”. Am. Med.,
Coincidimos con Kayaba (11) y Wallerstein 32: 23, 1926.
(39) que en ausencia de trastornos médicos reales 5. GAIDNER, D.: “The fate of the foreskin”. Br. J.
o emergentes, el prepucio debe permanecer intacto, Med., 2: 1433, 1949.
concepto que teníamos hace muchos años (13), y que 6. DUMSMIR, W.D.; GORDON, E.M.: “The his-
se ha visto reforzado con la presente investigación y tory of the circumcision”. BJU International, 83:
la opinión de múltiples investigadores que afirman 1, 1999.
que en la mayoría de los niños la separación del pre- 7. DEWAN, D.A.; TIEU, H.C.; CHIENG, B.S.:
pucio y el glande continúa como un proceso natural “Phimosis: Is circumcision necessary?”. J. Pae-
hasta la adolescencia en que es total en casi todos diatr. Child Health, 32: 285, 1996.
los sujetos (5-8,10-14,32,39). Mientras la cirugía 8. VAN HOWE, R.B.: “Variability in penile appea-
debe considerarse imprescindible en los adultos con rance and penile findings: A prospective study”.
fimosis patológica, en los niños solo debe realizarse Br. J. Urol., 80: 776, 1999.
en presencia de fimosis real, asociada con disuria, 9. FERGUSON, D.M.; LAUTON, J.M.; SHAN-
balanopostitis recidivante, y en algunos casos en que NON, F.T.: “Neonatal circumcision and penile
se haya producido una parafimosis, no siendo lógico problems: An 8 year longitudinal study”. Pedia-
circuncidar un niño por la única razón de tener poca trics, 81: 537, 1988.
retractilidad en el prepucio. 10. OSTER, J.: “Further fate of the foreskin. Inciden-
ce of prepucial adhesions, phimosis, and smegma
among Danish school boys”. Arch. Dis. Child.,
CONCLUSIONES 43: 200, 1968.
11. KAYABA, H.; TAMURA, H.; KITAJURA, S.
Consideramos haber demostrado, con nues- y cols.: “Analysis of shape and retractibílity of
tra investigación, que todos los niños nacen con el the prepuce in 603 japanese boys”. J. Urol., 156:
glande cubierto por el prepucio lo que paulatinamen- 1813, 1996.
te desaparece con el crecimiento, siendo total en la 12. SHANKAR, K.R.; RICKWOOD, A.M.K.: “The
pubertad en la mayoría de los niños. Por ello no cree- incidence of phimosis in boys”. B. J. Urol., 84:
mos necesario la dilatación prepucial y, menos aun, 101, 1999.
practicar la circuncisión por observar que el prepucio 13. MORALES, J.C.: “Usos y abusos de la circumci-
no descubre totalmente el glande. sion”. Rev. Cub. Ped., 2: 31, 1963.
14. ELDER, J.S.: “Congenital anomalies of the geni-
talis”. Campbell’s Urology, 6th edition. Edited by
P. C. Walsh et al. Philadelphia; W. B. Saunders C.
Vol. 2, chap. 51, 1920-1938, 1992.
15. CASON, D.; CARTER, B.; BATH, A.J.: “Can
circumcision prevent recurrent urinary tract infec-
tion in hospitalized infants?” Clin. Pediatr., 699,
2000.
16. TRACTEMBERG, M.; GILDIN, L.R.: “El falso
valor profiláctico de la circuncisión en la preven-
ción del cáncer cervical y del pene. Su significado
704

de mutilación genital y psíquica en niños y adul- to minimize pain during circumcision”. Arch. Pe-
tos”. Comunicación personal, 1961. diatr. Adolesc. Med., 154: 620, 2000.
17. LAUMAN, E.O.; MASI, C.M.; ZUCKERMAN, 28. HOWARD, C.R.; HOWARD, F.M.; GAR-
E.W.: “Circumcision in the United States: Preva- FUNKEL, L.C. y cols.: “Neonatal circumcision
lence, prophylactic effects and sexual practice”. and pain relief: Current training practices”. Pedia-
JAMA, 277: 1052, 1997. trics, 101: 423, 1998.
18. GOLDMAN, R.: “The psychological impact of 29. KUYA, C.; WEITMAN, M.W. Jr.: “Neonatal cir-
circumcision”. BJU International, 831: 93, 1999. cumcision and penile dorsal nerve block: A pain-
19. TADDIO, A.; KATZ, J.; HERSICH, A. y cols.: less procedure”. J. Pediatr., 92: 998, 1998.
“Effect of neonatal circumcision on pain response 30. HOWARD, C.R.; HOWARD, F.M.; WEITZMAN,
during subsequent routine vaccination”. Lancet, M.L.: “Äcetaminophen analgesia in neonatal cir-
349: 599, 1997. cumcision: The effect on pain”. Pediatrics, 93:
20. MAGUIRE, P.: “Coping with loss, surgery and 641, 1994.
loss of body parts”. Br. Med. J., 316: 1086, 31. STANG, H.J.; GUNNAR, M.R.; SUELLMAN,
1998. L. y cols.: “Local anesthesia for neonatal circum-
21. FREUD, S.: “Introductory lectures of psychoso- cision: Effects on distress and cortisol response”.
matics”. Strachey J. Ed. And trans, 1920; reprint JAMA, 2259: 1507, 1988.
New York Norton., 165, 1966. 32. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS.:
22. MAIZELS, M.: “Normal development of the uri- “Task Force on Circumcision. Circumcision Poli-
nary tract”. Campbbell”s Urology, 6th edition. cy Statement”. Pediatrics, 103: 686, 1999.
Edited by P. Walsh P.C., Retic AB, Stamey TA Jr., 33. NOBLE, E.; SORGER, L.: “The joy of being a
Waugman Ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co. boy”. Library of Congress, catalog card number
Vol.2, chapt 32: 301-343, 1992. 94-66512.
23. PERSAD, R.; SHARMA, S.; McTAVISH, J. y *34. NATIONAL ORGANIZATION OF CIRCUMCI-
cols.: “Clinical presentation and pathophysiology SION INFORMATION RESOURCES CENTER.
of meatal stenosis following circumcision”. Br. J. www. Nocirc. Org/
Urol., 75: 91, 1995. *35. DOCTORS OPPOSING CIRCUMCISION. fa-
24. STRIMEING, B.S.: “Partial amputation of the culty. [Link]. gcd/DOC/
glans penis during Mogen clamp circumcision”. *36. ATTORNEYS FOR THE RIGHTS OF THE
Pediatrics, 97: 906, 1996. CHILD. [Link]./
25. O’HARA, K.; O’HARA, O.: “The effect of male *37. STUDENTS FOR GENITAL INTEGRITY. www.
circumcision on the enjoyment of the female part- [Link]/
ner”. BJU International, 83: 79, 1999. 38. MOTHERS AGAINST CIRCUMCISION. www.
26. COLD, C.J.; TAYLOR, J.R.: “The prepuce”. BJU [Link]/
International, 1: 34, 2999. 39. WALLERSTEIN, E.: “Circumcision. The uni-
27. TADDIO, A.; POLLACK, N.; GILBERT, R. y quely America Medical Enigma”. Urol. Clin. N.
cols.: “Combined analgesia and local anesthesia Amer., 12: 125, 1985.