DESGLOSE DE CONSUMO

CENTRO OFTALMOLOGICO DE TIJUANA, S DE RL DE CV

AVE PADRE KINO 10159 ZONA URBANA RIO TIJUANA
C.P. 22010 TIJUANA, B.C.
FOLIO PACIENTE: 104010
NOMBRE PACIENTE: DELFINO JIMENEZ VARGAS 04:00:00 a. m.
PROCEDIMIENTO: CATARATA F.INGRESO: 19/12/2024 HR.INGRESO: 12:30:00 p. m.
MÉDICO TRATANTE: ARTURO CHAYET BERDOWSKY F.EGRESO : 19/12/2024 HR.EGRESO:
ASEGURADORA : GNP

CODIGO DESCRIPCION MATERIAL CANT UNIDAD PRECIO UNI IMPORTE

AMG-900003 AGUA ESTERIL SOL 500 ML 1 PIEZA 97.35 97.35
AMG-900004 AGUA INYECTABLE AMP 10ML 1 PIEZA 20.74 20.74
AMG-900008 AGUJA HIPODERMICA EST DESECH 18X1 1/2 1 PIEZA 10.79 10.79
AMG-900034 APLICADOR DE PLASTICO C/ ALGODON ESTERIL 2 PIEZA 9.78 19.55
AMG-900028 APLICADOR HISOPO C/ ISODINE 1 x 1 2 PIEZA 10.95 21.90
AMG-900261 APOSITO OFTALMICO ESTERIL 1 PIEZA 60.85 60.85
AMG-100026 AZUL TRIPANO FCO AMP 1M 1 PIEZA 535.38 535.38
AMG-900324 BATA ESTERIL P/CIRUJANO 3 PIEZA 429.61 1,288.82
AMG-900052 BULTO DE ROPA QUIRURGICA OFTALMICO 1 PIEZA 2,659.02 2,659.02
AMG-900072 CANULA NASAL C/ TUBO ADULTO 1.8MTS 1 PIEZA 43.51 43.51
AMG-100038 CANULA P/ ANESTESIA RETROORBITAL SUB-TENON 1.10X25MM 1 PIEZA 278.77 278.77
INS-100033 CARTUCHO MONARCH III PARA INYECTOR 1 PIEZA 2,226.10 2,226.10
AMG-100151 CASSETTE CENTURION FMS 0.9MM (SISTEMA DE GESTION DE FLUID 1 PIEZA 4,622.46 4,622.46
AMG-900084 CATETER INTRAVENOSO INSYTE 20GA X 1.16 1 PIEZA 107.68 107.68
AMG-900097 CEPILLO QUIRURGICO C/ISODINE 2 PIEZA 33.76 67.52
AMG-900100 CEPILLO QUIRURGICO C/JABON 2 PIEZA 34.01 68.01
AMG-900242 CINTA ADHESICA MICROPORE 1"X9.14 1 PIEZA 40.69 40.69
AMG-900133 CINTA QUIRURGICA DURAPORE 2" 1 PIEZA 68.11 68.11
AMG-900284 CINTA QUIRURGICA TRANSPORE 2" 1 PIEZA 46.59 46.59
AMG-900118 CUBRE ZAPATO C/ ANTI-DERRAPANTE GDE 8 PIEZA 10.04 80.33
AMG-900120 CUBREBOCAS AZUL C/ LISTON DESCH 4 PIEZA 9.05 36.19
AMG-100050 CUCHILLA 1.0 MM ALCON 1 PIEZA 1,338.78 1,338.78
AMG-100051 CUCHILLA 2.2 MM ALCON 1 PIEZA 1,558.52 1,558.52
AMG-105450 DUOVISC VISCOELASTICO SOL 0.75ML 1 PIEZA 2,319.97 2,319.97
AMG-900136 ELECTRODOS ADULTO P/ MONITOREO 5 PIEZA 19.54 97.68
AMG-900142 EQUIPO P/VENOCLISIS FLEBOTEK SIN AGUJA 1 PIEZA 110.70 110.70
AMG-900147 EXTENSION P/VENOCLISIS C/ CONECTORES H/M LUER 1 PIEZA 49.98 49.98
AMG-900150 FUNDA PARA MESA DE MAYO 1 PIEZA 60.06 60.06
AMG-900151 GASA 10 X 10 ESTERIL 5 PIEZA 6.47 32.33
AMG-900163 GORRO P/ CIRUJANO AZUL 2 PIEZA 9.88 19.77
AMG-900166 GORRO P/PACIENTE- ENFERMERA 5 PIEZA 7.09 35.47
AMG-900194 GUANTE P/EXPLORACION NITRILO S/TALCO CH 8 PIEZA 8.85 70.77
AMG-900195 GUANTE P/EXPLORACION NITRILO S/TALCO GDE 4 PIEZA 8.89 35.56
AMG-900196 GUANTE P/EXPLORACION NITRILO S/TALCO MED 6 PIEZA 8.89 53.34
AMG-900168 GUANTE PARA CIRUJANO 6 1/2 1 PIEZA 33.47 33.47
AMG-900175 GUANTE PARA CIRUJANO 7 1 PIEZA 40.90 40.90
AMG-900172 GUANTE PARA CIRUJANO 7 1/2 1 PIEZA 40.90 40.90
AMG-900221 JERINGA EST DES C/ AGUJA 10ML 21X32 5 PIEZA 8.90 44.52
AMG-900214 JERINGA EST DES C/ AGUJA 3ML 21X32 2 PIEZA 8.22 16.45
AMG-900215 JERINGA EST DES C/ AGUJA 5ML 21X32 3 PIEZA 9.08 27.25
AMG-900211 JERINGA P/INSULINA 1ML 27X13 2 PIEZA 5.30 10.60
AMG-900227 LANCETA ACCU-CHEK 1 PIEZA 6.18 6.18
LIO-900105 LENTE INTRAOCULAR (LIO) MONOFOCAL TORICO 1 PIEZA 9,549.58 9,549.58
AMG-900265 MARCADOR QUIRURGICO ESTERIL 1 PIEZA 280.00 280.00
AMG-100103 MICROESPONJA QUIRURGICA OFTALMICA ALCON 1 PIEZA 201.38 201.38
AMG-900256 PAD ALCOHOLADA WEBCOL ANTISEPTICO 5 PIEZA 3.57 17.85
AMG-100144 PROTECTOR OCULAR TRANS TECFEN-CLEAR 1 PIEZA 82.46 82.46
AMG-100116 PUNTA DE IRRIGACION / ASPIRACION POLYMER I/A TIP 1 PIEZA 621.42 621.42
AMG-100072 RETRACTOR DE IRIS FLEXIBLE 10MM 1 PIEZA 295.15 295.15
AMG-900271 STERI STRIP TIRA ESTERIL C/ADHESIVO 12MMX100MM 1 PIEZA 87.70 87.70
AMG-100124 SUTURA NYLON MONOFILAMENTO 10-0 ALCON 1 PIEZA 1,120.03 1,120.03
AMG-900277 TEGADERM FILM 10X12CM 1 PIEZA 34.88 34.88
AMG-900024 TORUNDA DE ALGODON 5 PIEZA 1.16 5.79
30,699.77

CODIGO DESCRIPCION MEDICAMENTOS CANT UNIDAD PRECIO UNI IMPORTE

FAR-100004 ACETA DIAZOL (ACETAZOLAMIDA) 250MG TAB 1 PIEZA 23.10 23.10
FAR-100139 AGGLAD OFTENO (BRIMONIDINA) 2MG/ML FCO GT 1 PIEZA 1,530.00 1,530.00
FAR-100157 ANTIVON (ONDANSETRON) 8MG/4ML AMP 1 PIEZA 988.76 988.76
FAR-100034 DOLAC (KETOROLACO) 30MG AMP 2 PIEZA 153.26 306.52
FAR-100035 DORMICUM (MIDAZOLAM) 15MG/3ML 1 PIEZA 705.44 705.44
FAR-100132 FENODID (FENTANILO) 0.5MG/10ML AMP 1 PIEZA 540.74 540.74
FAR-100066 MIOSTAT (CARBACOL) 1.5ML ALCON FCO AMP 1 PIEZA 1,068.26 1,068.26
FAR-100068 MOXIFLOXACINO 1 MG/ML AMP 1 PIEZA 1,944.00 1,944.00
FAR-100070 NETEX (DEXAMETASONA / NETILMICINA) 5ML FCO GT 1 PIEZA 587.93 587.93
FAR-100146 NOSITROL (HIDROCORTISONA)100MG AMP 1 PIEZA 54.60 54.60

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FAR-900007 OSMOROL 20 FLEX (MANITOL) 250ML AMP 1 PIEZA 87.61 87.61
FAR-100106 PARACETAMOL 500MG TAB 1 PIEZA 12.38 12.38
FAR-100130 PISACAINA (LIDOCAINA) 2% 20MG/1ML 1 PIEZA 65.80 65.80
FAR-100083 PONTI OFTENO (TETRACAINA) 10ML FCO GT 1 PIEZA 350.24 350.24
FAR-900017 SOLUCION CLORURO DE SODIO 0.9% 250ML 2 PIEZA 29.89 59.78
FAR-900029 SOLUCION SSBB 500ML ALCON 1 PIEZA 645.12 645.12
FAR-100126 TETRACAINE HCL (HIDROCLORURO DE TETRACAINA) 5ML 1 PIEZA 326.18 326.18
FAR-100103 T-P OFTENO (TROPICAMIDA/ FELINERIMA) 15ML FCO GT 1 PIEZA 383.69 383.69
FAR-100115 VONTROL (DIFENIDOL) 40 MG/2ML AMP 1 PIEZA 114.44 114.44
FAR-100117 ZYPRED (GATIFLOXACINO / PREDNISOLONA) FCO 3ML 1 PIEZA 1,032.82 1,032.82
10,827.39

CODIGO DESCRIPCION SERVICIO CANT UNIDAD PRECIO UNI IMPORTE

SER-100002 BOMBA DE INFUSION 1 CANAL (USO) 1 SERVICIO 560.00 560.00
SER-100003 ESTERILIZACION DE EQUIPO 1 SERVICIO 1,680.00 1,680.00
SER-100005 INSTRUMENTAL QUIRURGICO DE OFTALMOLOGIA 1 SERVICIO 3,360.00 3,360.00
SER-100006 MAQUINA DE ANESTESIA (USO) 1 SERVICIO 2,940.00 2,940.00
SER-100007 MONITOR ANESTESICO (USO) 1 SERVICIO 2,240.00 2,240.00
SER-100008 MONITOR PRE Y POTS OPERATORIO (USO) 1 SERVICIO 1,820.00 1,820.00
SER-100009 OXIMETRO (USO) 1 SERVICIO 490.00 490.00
SER-100010 SALA DE RECUPERACION 1 SERVICIO 1,400.00 1,400.00
CUB-100001 USO DE CUBICULO CORTA ESTANCIA 1 SERVICIO 2,070.00 2,070.00
SER-100012 USO DE OXIGENO 1 SERVICIO 560.00 560.00
SER-100013 USO DE QUIROFANO 1 SERVICIO 4,950.00 4,950.00
SER-100015 USO DE RECOLECTOR DE PUNZO CORTANTES 1 SERVICIO 70.00 70.00
22,140.00

CODIGO DESCRIPCION EQUIPO ESPECIALIZADO CANT UNIDAD PRECIO UNI IMPORTE

EQE-100002 EQUIPO CENTURION VISION SYSTEM (FACOEMULSIFICADOR) 1 SERVICIO 7,201.64 7,201.64
EQE-100017 MICROSCOPIO QUIRURGICO OFTALMOLOGICO 1 SERVICIO 4,938.28 4,938.28
EQE-100019 SISTEMA INYECTOR MONARCH 1 SERVICIO 1,543.21 1,543.21
EQE-100020 PIEZA DE MANO PARA FACO CENTURION 1 SERVICIO 2,000.00 2,000.00
15,683.13

TOTAL DE CARGOS: $ 79,350.29

DESCUENTO: -$ 7,935.03
SUB-TOTAL $ 71,415.26
DEDUCIBLE: $ -
COASEGURO HOSPITALARIO: $ -
COASEGURO MEDICO: $ -
SUB-TOTAL $ 71,415.26
IVA (8%): $ 5,713.22
TOTAL: $ 77,128.48

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