PLAN DE SALUD ADICIONAL 2

Razón Social de la Entidad Empleadora: PREDIQT SAC

Dirección del Centro de Trabajo: AV. VICTOR ANDRES BELAUNDE 147 INT. 401, URB. EL ROSARIO - SAN ISIDRO

Fecha de Vigencia: 01-sep-24 Código del Cliente: 11121148

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS

Es el plan de aseguramiento en salud que contiene la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos
los asegurados en el país, en concordancia con el artículo 23 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29 344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en
Salud, bajo los regímenes subsidiado, semicontributivo y contributivo, y debe ser ofertado por la totalidad de las IAFAS registradas ante la Superintendencia.
Las IAFAS pueden asociarse con otras IAFAS para el cumplimiento de lo dispuesto en el párrafo anterior.
La lista priorizada de condiciones asegurables se encuentra descrita en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS, aprobada mediante Decreto
Supremo Nº 023-2021-SA.

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: PLAN COMPLEMENTARIO - NO PEAS

Comprende un conjunto de condiciones e intervenciones complementarias al PEAS. Se encuentran sujetas a condiciones, limitaciones y exclusiones
estipuladas libremente por las partes y en el caso de afiliados a las IAFAS EPS su cobertura no implica la pérdida del derecho del trabajador a atenderse en
ESSALUD.

3.- COBERTURAS DE SALUD

1000000 BENEFICIO ADICIONAL

3500,000.00)
DEL PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/

BENEFICIO ADICIONAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/ 3500,000.00) S/ 3,500,000.00

4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)

Contiene el listado de condiciones asegurables, intervenciones, prestaciones y garantías explícitas a ser brindadas en el aseguramiento universal en salud
descritas en el Decreto Supremo Nº 023-2021-SA.
El Plan de Beneficios que contiene el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, se encuentra coberturado por:
Por nuestra IAFAS.

PLAN COMPLEMENTARIO

Son planes que complementan al PEAS y son definidos como aquellos que otorgan prestaciones no comprendidos en éste. El Plan de Beneficios que
contiene el Plan Complementario, se describen como:

PLAN COMPLEMENTARIO TOTAL

Comprende la atención integral de contingencias no incluidas en el PEAS que permiten dar continuidad y oportunidad a las prestaciones de salud. Se
encuentra sujeta a las condiciones, limitaciones y exclusiones estipuladas libremente por las partes y descritas en el numeral 10.

5.- PRESTACIONES A SER OTORGADAS

Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA PRESENCIAL Cubierto al
(S/)

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Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 90.00 70%
Central) (Medicentro San Isidro)

Centro Médico British American

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital
Hospital (sede La Molina)

Centro Médico San Felipe

Clínica Montesur Clínica San Felipe
(sede La Molina)
Clínica Internacional Sede San
Urología Avanzada - UROZEN INA SCAN
Borja
Red 7 120.00 65%
Centro Ambulatorio CL.
Clínica AUNA Guardia Civil Clínica San Felipe (La Molina)
Internacional - Sede Surco

Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.

Nota.-
Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas

Reembolso en Lima.
Reembolso 3 140.00 60%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Red 8 Clínica Delgado 140.00 60%

Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA VIRTUAL (Solo a crédito) Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias a traves de teleconsulta de acuerdo a las condiciones señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
y/o cobertura complementaria.

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 90.00 70%
Central) (Medicentro San Isidro)

Centro Médico San Felipe (sede La Clínica British American

Clínica San Felipe
Molina) Hospital

Red 7 Centro Médico British American Clínica Internacional Sede San Centro Ambulatorio CL. 120.00 65%
Hospital (sede La Molina) Borja Internacional - Sede Surco

Clínica San Felipe (sede La

Molina)

Red 8 Clínica Delgado 140.00 60%

Red sujeta a modificación y a disponibilidad del servicio en el establecimiento de salud.

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 Copago
DELIVERY DE MEDICAMENTOS Cubierto al
(S/)

Beneficio que permite recibir los medicamentos en el lugar donde lo solicite el afiliado, aplica para aquellos afiliados que tienen una enfermedad crónica
controlada y reciben regularmente atención al crédito por ese diagnóstico en Clínica British American Hospital, Clínica San Felipe, Clinica Delgado, Clinica
Montesur, Centros Oftalmológicos o Clinicas afiliadas de Provincia.

El afiliado, luego de su atención médica, podrá solicitar el beneficio a través de:

a) Ingresando a Mi Espacio Pacífico. Puedes descargar la app Google play o App store o ingresar desde la web en
[Link] y registrarte, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad a internet o
un equipo móvil tipo smartphone con servicio de internet.

Para hacer efectivo este beneficio, el asegurado deberá:

• Iniciar la solicitud en Mi Espacio Pacifico, ingresar los datos básicos y de envió, asi como comprobante de pago de consulta y
la receta médica firmada y sellada.

• Al término de la vigencia de la receta, o en caso se le presente una emergencia por el diagnóstico tratado, deberá volver a la
consulta con su médico tratante.

• Para continuidad de atenciones se enviará la solicitud como continuidad de caso con la receta actualizada por cada visita Como Como
médica. Amb Amb

• El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.

Se deberá tener en cuenta algunas consideraciones médicas:

• Beneficio dirigido únicamente a pacientes con diagnósticos considerados crónicos, clínicamente estables. Los medicamentos
se atenderán de acuerdo a la prescripción médica emitida por el médico tratante; siempre y cuando sean medicamentos
cubiertos por el plan de salud, medicamente necesarios y no forme parte de las exclusiones del mismo.

• Pacífico evaluará la solicitud (*), y según sea el caso, se solicitará complementar información sobre la enfermedad.

• El tiempo establecido para el tratamiento deberá estar consignado en la receta médica considerando un plazo no mayor a 6
meses.

• El beneficio será otorgado únicamente con receta médica vigente, que incluya: nombre del medicamento, cantidad prescrita,
tiempo de prescripción, fecha de prescripción, firma, sello y CMP del médico tratante.

• Límites del servicio en Lima:

Por el Norte: Hasta Carabayllo (Hasta Palacio Municipal), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana
Norte).
Por el Sur: Hasta Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
Por el Este: Hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La
Punta.

• En el caso de Provincia se establece el recojo en la farmacia más cercana previa coordinación con el afiliado. Como Como
Amb Amb
• Servicio limitado al stock de medicamentos de los proveedores afiliados.

• Los medicamentos seran atendidos de acuerdo al principio activo prescrito en la marca que se encuentre disponible en los
proveedores afiliados.

• Los medicamentos entregados contarán con fecha de vencimiento no mayor a 3 meses de la fecha de atención por
corresponder a tratamientos mensuales.

Si desea mayor información, puede ingresar a [Link] o contactarse al Centro de

Información y Consultas Clientes al (01) 513-5000.

(*) Sujeto a evaluación de Auditoría Médica.

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 Copago
TAMIZAJE NEONATAL Cubierto al
(S/)

TAMIZAJE NEONATAL: Estudios de descarte de las siguientes enfermedades congénitas:

Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística, el cual aplica al
Reembolso Lima recién nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su nacimiento (se requiere orden médica). 0.00 60%
Tamizaje de Cardiopatía Congénita (medida de saturación de oxigeno) se realizará dentro de la
atención inmediata del Recién Nacido (internamiento).

Copago
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO Cubierto al
(S/)

TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO: Para el descarte de las siguientes

Reembolso Lima enfermedades congénitas: Catarata e Hipoacusia. Ambos aplican al recién nacido hasta máximo 28 0.00 60%
días desde la fecha de su nacimiento.

Copago
RED DE RESONANCIA AMBULATORIA LIMA Cubierto al
(S/)
Aplica para la atención de estudios de resonancia prescritos durante la atención ambulatoria en la red de clínicas afiliadas. No aplica para las atenciones en
Emergencia u Hospitalización.
Clìnica
Red 5 0.00 60%
Delgado

Copago
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Cubierto al
(S/)

Atención en Clínicas y Centros Médicos

Reembolsos en Lima, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica.

Reembolso 2 Hasta S/ 1,750.00. 70.00 70%
(Deducible por pieza tratada y terminada)

Copago
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 90.00 70%
Central) (Medicentro San Isidro)

Clínica Internacional Sede San Centro Ambulatorio CL.

Clínica British American Hospital
Borja Internacional - Sede Surco

Red 7 Clínica AUNA Guardia Civil 120.00 65%

Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.

Reembolso en Lima.
Reembolso 3 140.00 60%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Red 8 Clínica Delgado 140.00 60%

Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/)

Atención en Clínicas

Clínica Ricardo Palma (Sede

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 1 día de hab. 70%
Central)

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 Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Clínica Internacional Sede San

Clínica San Felipe INA SCAN
Borja

Clínica AUNA Guardia Civil

Red 7 1 día de hab. 65%
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.

Nota.-

Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas

Reembolso en Lima.
Reembolso 3 1 día de hab. 60%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

1 día de
Red 8 Clínica Delgado habitación 55%
unipersonal

Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO AL 100% Cubierto al
(S/)

Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de cobertura obligatoria - PEAS y/o cobertura complementaria -NO PEAS. (No aplica para
trasplante de órganos, salud mental, terapia biológica para enfermedades no oncológicas y hospitalizaciones por VIH-SIDA)

Atención en el Perú por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio máximo del Plan contratado. En
el momento de renovación, la cobertura comenzará nuevamente así exista algún afiliado
hospitalizado, es decir, se cobrará copago variable hospitalario.

Exceso a S/ 80,000. Aplica para los proveedores:

Clínica Ricardo Palma Clínica San Pablo Clínica Internacional

Crédito (Sede Central) (Sede Central) (Sede San Borja) 0.00 100%

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Clínica San Felipe

Exceso a S/ 120,000. Aplica para los proveedores:

Clínica Delgado

Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/)

Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple,

Clínica Ricardo Palma (Sede

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 0.00 75%
Central)

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Clínica Internacional Sede San Centro Ambulatorio CL.

Clínica San Felipe
Borja Internacional - Sede Surco
Red 7 0.00 65%
Clínica San Felipe (La Molina)*

*Sólo se brinda Control Pre-Natal

Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.

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 Reembolso en Lima.
Reembolso 3 0.00 60%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Red 8 Clínica Delgado 0.00 60%

Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Clínica Ricardo Palma (Sede

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 1 día de hab. 70%
Central)

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Clínica Internacional Sede San Centro Ambulatorio CL.

Clínica San Felipe
Borja Internacional - Sede Surco
Red 7 1 día de hab. 60%
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.

Nota.-
Centro Ambulatorio CL. Internacional - Sede Surco.- Ofrece sólo atenciones ambulatorias

Reembolso en Lima.
Reembolso 3 1 día de hab. 55%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

1 día de
Red 8 Clínica Delgado habitación 55%
unipersonal

Copago
PROGRAMA DE CONTROL DE NIÑO SANO E INMUNIZACIONES Cubierto al
(S/)

CONTROL DEL NIÑO SANO (Sólo crédito)

Evaluación médica mensual (control de crecimiento y desarrollo) a cargo de médico pediatra durante el primer año de vida, posteriormente las
intervenciones por evento que correspondan de acuerdo a lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Aplica protocolo de
exámenes de Pacifico EPS.

Clínica Ricardo Palma (Sede

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 0.00 100%
Central)

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Clínica Internacional Sede San

Red 7 Clínica San Felipe Centro Medico San Felipe 75.00 70%
Borja

Clínica San Felipe (La Molina)

Red 8 Clínica Delgado 85.00 60%

Copago
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Cubierto al
(S/)

Clínica Ricardo Palma (Sede

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 90.00 70%
Central)

Red 7 Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8. 120.00 65%

Red 8 Clínica British American Hospital Clínica Delgado 140.00 60%

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 Pacífico brinda cobertura a la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental
exclusivamente ambulatoria, es decir que no haya sido resultado de una cirugía u hospitalización,
hasta el alta del paciente, máximo 90 días, contados desde la atención inicial de la emergencia, y en 0.00 100%
Continuidad de una
la red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este servicio, a excepción de la Clínica
Emergencia Accidental
British American Hospital, Centro Médico British American Hospital y Clínica Delgado.
Ambulatoria
Centro Médico British American
Clínica British American Hospital Clínica Delgado Como amb. Como amb.
Hospital

El copago fijo solo aplica a la consulta.

Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/)

Hasta S/ 5,000.00 monto adicional (S/ 27,000.00 monto total) como Beneficio Máximo Anual por
Crédito 0.00 100%
persona, independiente del tipo y cantidad de prótesis indicadas.

Hasta S/ 27,000 como Beneficio Máximo Anual por persona, independiente del tipo y cantidad de
Reembolso 0.00 80%
prótesis indicadas.

Copago
ONCOLOGÍA Cubierto al
(S/)

Atención Oncológica

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos

Atención oncológica
ambulatorios. 0.00 100%
ambulatoria
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

Atención oncológica Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

0.00 100%
hospitalaria Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

Oncología Pediátrica
ambulatoria y Centro Oncológico Aliada Clínica San Felipe 0.00 100%
hospitalaria
Otras clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

Radioterapia Ricardo Palma San Pablo 0.00 100%

Ricardo Palma San Pablo

Radiocirugía 0.00 100%
Otras clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

Tratamiento de última Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
generación con Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
modificadores de 0.00 100%
respuesta biológica
para el Cáncer Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

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 [Link] post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas
posteriores a la fecha de la intervención:
0.00 100%
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de
anastomosis de tubo digestivo. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un plazo

máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa 0.00 100%
intravenoso y hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock anafiláctico,
mucositis orofaringea o esofágica. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

Patologías como
C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
consecuencia directa
semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
del tratamiento 0.00 100%
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas. Clínicas
oncológico
afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso. Clínicas
0.00 100%
afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la

0.00 100%
Clínica Delgado.

Otras patologías como consecuencias directa del tratamiento no incluidas en los puntos A, B,
C, D ni E: Como Como
De no corresponder a exclusiones, la atenciones se brindarán en las redes de clínicas Amb/Hosp Amb/Hosp
afiliadas. No corresponde a Beneficio Oncológico, aplica copagos.

Patologías por
Las atenciones seran financiadas de acuerdo a las guias de practica medica , y según la Medicina
progresión del cáncer, 0.00 100%
Basada en la evidencia. Aplican exclusiones.
local o a distancia

Patologias que se presentan en el curso de la enfermedad oncologica sin que tenga relacion directa
Patologias con el cancer, siendo las mas frecuentes, pero no restringidas a ellas, las siguientes :Infecciones sin Como Como
Intercurrentes neutropenia febril ,Terapia dialitica,Anticoagulacion,Reaccion adversa a medicamentos de tratamiento Amb/Hosp Amb/Hosp
no oncologico,Ulceras de presion

Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional.

Otros beneficios 0.00 100%
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

Reembolso (*) Hasta el límite plan elegido de acuerdo Tarifa A. 0.00 75%

(*) Este beneficio no aplica para pruebas diagnósticas, medicamentos y esquemas terapéuticos, que se encuentren en alguno de los siguientes escenarios:
A. Con ensayos clínicos fase I o II concluida o no concluida y fase III no concluida.
B. Que se detallen en las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) en categoría de consenso 2B o 3.
C. Que se detallen en otras guías nacionales o internacionales bajo cualquier nivel de evidencia.

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Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos, así mismo, de acuerdo a los criterios
definidos en nuestro condicionado particular. Trasplante de médula (ver beneficio trasplante de órganos).

Copago
COBERTURA ONCOLÓGICA ADICIONAL (Ensayos clínicos en curso y otras Guías Internacionales) Cubierto al
(S/)

Las condiciones para aplicación de esta cobertura están detalladas en el Condicionado Particular
Crédito

Atención oncológica
En Clínicas y Centros Médicos afiliados a la red oncológica. 0.00 70%
ambulatoria

Atención oncológica
En Clínicas y Centros Médicos afiliados a la red oncológica. 0.00 70%
hospitalaria

Las atenciones ambulatorias y hospitalarias no disponen de cobertura bajo la modalidad de reembolso.

Copago
VIH - SIDA Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a la Norma Técnica de Salud (NTS) de Atención del Adulto con Infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana y el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Centro Médico San Felipe (sede La Clínica Ricardo Palma (Sede

Clínica San Felipe
Molina) Central)
Centro Médico British American Clínica Internacional Sede San
Clínica British American Hospital
Hospital (sede La Molina) Borja

Red Lima 4 Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica Delgado Clínica San Felipe (La Molina) 120.00 50%

Nota.-

Clínica Delgado - Siempre que la clínica forme parte del Beneficio Ambulatorio del Plan de Salud del
afiliado.

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)

Red Provincias 4 Clínica Miraflores (Piura) 120.00 50%

Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al crédito en el establecimiento de

salud.

Medicinas - Esquema TARGA: Aplica Protocolo según normativa vigente Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica British American

Clínica San Felipe
Central) Hospital
Clínica Internacional Sede San
Clínica Delgado Clínica San Felipe (La Molina)
Borja
Red Lima 4 0.00 50%
Nota.-

Clínica Delgado - Siempre que la clínica forme parte del Beneficio Ambulatorio del Plan de Salud del
afiliado.

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Red Provincias 4 0.00 50%
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad de medicamentos en el establecimiento de
salud.
Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias de acuerdo a disponibilidad de
0.00 50%
medicamentos en el establecimiento de salud y según normativa vigente del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

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Atención hospitalaria: Según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica British American

Clínica San Felipe
Central) Hospital
Clínica Internacional Sede San
Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica Delgado
Borja

Red Lima 4 Clínica San Felipe (La Molina) 800.00 50%

Nota.-

Clínica Delgado - Siempre que la clínica forme parte del Beneficio Ambulatorio del Plan de Salud del
afiliado.

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Red Provincias 4 800.00 50%
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al credito en el establecimiento de
salud.

Copago
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Cubierto al
(S/)

Programa preventivo promocional

Red 2 Establecimientos que brindan chequeos preventivos

Chequeos preventivos 250.00 100%
Centro Médico San Felipe La Molina (Calle el Sauce 231, La Rinconada, La Molina)
Clínica San Felipe (Jesus María) (Av. Gregorio Escobedo 650, Jesús María)

Copago
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/)
Crédito
El curso consta de 7 sesiones gratuitas

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede San

Clínica San Pablo Surco
Central) Borja
Red Lima 0.00 100%
Servicios Prenatal

Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR PEAS Cubierto al
(S/)

Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 30 años. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía

Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina (ligadura de trompas durante el parto por cesárea).

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica British American

Clínica San Felipe
Central) Hospital
Clínica Internacional Sede San
Red Lima 5 Clínica Montesur Clínica San Pablo (Sede Central) 600.00 50%
Borja
Clínica Delgado (solo clientes que Clínica Internacional Sede
Clínica Miraflores
lo tienen en su plan de salud) Lima

DESASTRES NATURALES

El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremotos, maremotos, tsunamis, inundaciones y
tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

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TERRORISMO

El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de actos de terrorismo, terrorismo biológico, químico y nuclear, excepto en
participación activa. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

ENFERMEDADES EPIDÉMICAS

El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

6. BENEFICIOS ADICIONALES

Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y condiciones
estipulados libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan de Salud
Base.

Copago
SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL (Solo para cirugías programadas) Cubierto al
(S/)

Solo al crédito, previa coordinación y validación de Auditoría Médica de Pacífico

Consiste únicamente en el envío de la Historia Clínica e Informes a Johns Hopkins Hospital.
0.00 100%
Este beneficio no incluye el viaje del ASEGURADO ni de sus familiares, ni la evaluación del ASEGURADO ni exámenes
derivados de la opinión. Para mayor detalle ver en nuestra página web, [Link]

Copago
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO (Aplica solo reembolso) Cubierto al
(S/)

Beneficio ofrecido para el afiliado en condición de paciente postrado, entendiéndose como aquel que por condiciones de salud
se encuentra con limitación motora que condiciona a que permanezca inmovilizado en cama, por lo que requiere de la atención
de una enfermera para la aplicación de tratamiento médico en su domicilio (administración de medicamentos por vía
endovenosa o intramuscular) y aspiración de secreciones. No incluye otros servicios de atención domiciliaria.

Para activar el beneficio debe cumplir las siguientes condiciones:

1. La enfermedad o accidente causante de la postración debe disponer de cobertura por el Plan de Salud:
- Enfermedad cerebrovascular
- Traumatismo accidental
- Cáncer en estadío clinico avanzado
- Enfermedad crónica
0.00 100%
2. Que requiera medicación por vía endovenosa o intramuscular o manejo de la vía aérea mediante aspiración de secreciones.

3. Informe del médico tratante que documente el diagnóstico y certifique la limitación motora que condiciona a que permanezca
inmovilizado en cama.

4. El paciente debe disponer de un familiar o cuidador, quien estará a cargo de las actividades de alimentación, baño e higiene
corporal, así como brindar acompañamiento al paciente.

5. Evaluación y aprobación previa por Pacífico EPS.

Beneficio Máximo Anual por persona (correspondiente a los honorarios de la enfermera):

S/ 2,000.00 soles adicionales (S/ 5,000 monto total), incluido IGV

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