Posiciones Quirúrgicas en Cirugía general:

Las posiciones operatorias son referidas a las diferentes maneras en que se coloca el
paciente sobre la mesa de operaciones. De ellas dependen del sitio y tipo de operación
que el cirujano desee realizar.

El anestesiólogo protege la cabeza del paciente todo el tiempo y le da sostén durante el

movimiento de traslado. La cabeza debe mantenerse en un eje neutral para mantener
intacta la vía respiratoria.

El médico con la ayuda del instrumentador quirúrgico, tienen la responsabilidad de

proteger al paciente en el posicionamiento sobre la camilla quirúrgica durante todo el
procedimiento.

Ninguna parte del cuerpo debe extenderse fuera de los bordes de la mesa, o estar en
contacto con los partes metálicas o superficies sin protección, de esta manera se
previenen posibles lesiones.

¡Importantísimo!!!!! ¡Conocer el manejo de la mesa de operaciones!!!!!

Para prevenir la hipotermia, se colocan previamente colchones térmicos y caloventores

preservando la temperatura corporal del paciente.
Cuando el paciente se encuentra en decúbito dorsal, tobillos y piernas no deben cruzarse.
Esto crearía una presión oclusiva en los vasos sanguíneos y lesiones nerviosas.

Cuando el paciente se encuentra en decúbito ventral, es decir, sobre el abdomen, el tórax

debe liberarse de presión mediante un rollo siliconado, de sabanas, o almohadas debajo
de las clavículas y sobre las crestas iliacas para facilitar de esta manera la respiración.

Nunca apoyados sobre el abdomen evitando la compresión de los grandes vasos (aorta-
cava).
Cuando el paciente se encuentra en posición lateral, es necesario colocar bretes con
apósitos, sabanas o material siliconado para acolchar entre las piernas para prevenir la
compresión de los vasos y lesiones en plexos nerviosos.

También se debe proteger al paciente en todo momento de posibles lesiones por

aplastamiento en las zonas de flexión durante el movimiento de la mesa

Preparación de la sala de operaciones

Antes de que el paciente ingrese al quirófano, la Instrumentadora circulante debe

consultar previamente al cirujano acerca de la posición que se utilizará durante el
procedimiento.

Probar todos los dispositivos (camilla, bretes, perneras, tubos de dióxido de carbono,
electrobisturí, aspiraciones, generador ultrasónico, ecógrafo, torre de laparoscopía,
etc.) con el objetivo de brindar seguridad al paciente el cual será intervenido y evitar
demoras innecesarias en la reposición de estos elementos.

Posiciones operatorias más usadas en Cirugía General

Posición Supina o decúbito dorsal;

Posición Prona o decúbito ventral;

Posición decúbito lateral o Sims;

Posición ginecológica o semi litotomía;

Posición de Kraske o navaja sevillana;

Posición Supina o Decúbito Dorsal.

Esta posición es la que con mayor frecuencia vemos en un quirófano. Se utiliza en:

Intervenciones abdominales, ginecológicas, urológicas, de cara y cuello, de tórax, de

hombro, vasculares y ortopédicas, etc.

El paciente se coloca boca arriba sobre la camilla de operaciones.

Los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ángulo no
mayor de 90 grados con respecto al tronco, con sujeciones de seguridad para evitar la
caída del brazo durante el procedimiento y su consiguiente luxación o lesión del plexo
braquial. Si los brazos van alineados al cuerpo, se deben sujetarse mediante una sábana
colocada bajo el tórax del paciente, pasándola sobre el brazo e introduciéndola bajo la
colchoneta.
Las extremidades pueden ir sujetas con una banda o cincha colocada por encima de las
rodillas del paciente. Los pies deben descansar sobre la mesa y no deben estar cruzados
Puede ocurrir que, en algún procedimiento en particular, requiera apertura de miembros
inferiores, sin la utilización de perneras, para acceder más cómodamente al diafragma y
estómago, por ejemplo.

Modificaciones de la Posición Supina:

Posición de Trendelemburg:
La mesa de operaciones se eleva solamente la parte inferior, para dejar la cabeza más baja
que el tronco. La faja de sujeción se pone sobre las rodillas, y en algunas oportunidades,
se utilizan hombreras para evitar el desplazamiento del paciente (las hombreras fueron
resaltadas en la imagen junto a su morsa, de tal manera, que pueda ser identificada y
diferenciada de los bretes). El apoyabrazos, las abrazaderas de seguridad y los pies deben
estar correctamente ubicados, tal como se indica en la imagen anterior.

Esta posición se emplea para cualquier operación de abdomen inferior o de la pelvis, en la

que se desea tener mejor exposición del contenido pelviano, permitiendo que los órganos
abdominales se desplacen en dirección cefálica.

Posición de Trendelemburg invertido:

Puede también ser de ayuda en los procedimientos que comprometen el diafragma y la

cavidad abdominal superior, ya que, permite que el contenido abdominal descienda en
dirección caudal (hacia los pies).

Se recomienda poner apoya pies para prevenir el deslizamiento del paciente hacia abajo.
Las abrazaderas de seguridad de piernas y brazos deben estar en posición correcta.
Posición de Litotomía:

Esta posición se utiliza para cirugía vaginal, perineal, urológica y rectal. El paciente está en
posición decúbito dorsal, los glúteos del paciente deben sobresalir cerca de 3 cm, del
borde de la mesa.

Las piernas se mantienen suspendidas en soportes como estribos o perneras más gruesas,
protegidas con almohadas o acolchado con apósitos o zaleas para evitar el contacto de las
piernas con el metal.

En el momento de poner al paciente en esta posición, es importante que las piernas se

eleven de a una a la vez, muy lentamente, ya que un cambio brusco de postura puede
provocar un desequilibrio de la presión sanguínea y shock. Las rodillas y caderas no
pueden caerse lateralmente, podrían luxarse. Al volver nuevamente a la posición supina,
debe tenerse las mismas precauciones, de descender de a una a la vez, y muy
lentamente.
Posición Decúbito Prona o Ventral:
Una vez anestesiado el paciente en decúbito supino (dorsal), se voltea sobre el abdomen.
Esta maniobra se hará con gran lentitud y cuidado. Debe cuidarse que las vías respiratorias
estén permeables, se flexionan los brazos hacia delante por sobre la cabeza. Se utilizan
cabezales especiales para evitar la compresión del rostro y por, sobre todo, la vía aérea.

Modificaciones de la Posición Prona:

Posición de Kraske o de navaja sevillana:

Esta posición se utiliza en cirugía rectal y coxígea. La mesa se quiebra al nivel de la cadera,
en un ángulo que puede ser moderado o severo, dependiendo de la necesidad del
cirujano, o colocar un realce con sabanas sobre las crestas iliacas, evitando la compresión
de los grandes vasos. Los apoyabrazos se dirigen hacia la cabecera de la mesa para que
los codos se flexionen cómodamente, la oreja en posición inferior se protege con
almohadas grandes, las rodillas se elevan por encima de la superficie de la mesa, mediante
la colocación de una gran almohada debajo de las piernas.

Los dedos de los pies no deben descansar en la mesa, sino que deben elevarse también
por una almohada, ni sobresalir del borde de la mesa, los genitales de los pacientes
masculinos deben cuidarse que no queden comprimidos y deben caer en forma natural.
Posición Posterolateral o Sims:

La posición lateral se utiliza para la cirugía de riñón, uréteres y pulmón. Es la posición

quizás más difícil de lograr con seguridad. El paciente yace sobre el lado no afectado, la
espalda a nivel del borde de la mesa, los brazos extendidos sobre un apoyabrazos y el otro
sobre una pernera.

La pierna de abajo se flexiona y la otra se conserva en extensión, colocando entre las

rodillas una almohada o sábana doblada para evitar la presión entre ambas. Para mejorar
la estabilidad del paciente se coloca una correa de seguridad sobre la cadera pasando por
sobre la cresta iliaca, fijándola a ambos lados de la mesa
DIVISION TOPOGRAGICA DEL ABDOMEN

El abdomen se divide topográficamente en:

Abdomen cerrado

Abdomen abierto

Abdomen cerrado

El abdomen cerrado se crea trazando 4 líneas imaginarias:

2 líneas verticales naciendo de la línea media clavicular, hasta el punto medio de la arcada
inguinal.

2 líneas horizontales pasando la superior, por la 10 costilla y la línea inferior por las
crestas ilíacas.
 Estas líneas dan origen a 9 espacios o regiones y nos sirve de ayuda en la exploración
física, para determinar que órganos abomínales que se alojan en cada cuadrante.

Hipocondrio derecho: Se encuentran los siguientes órganos: Hígado y vesícula biliar,

ángulo del colon derecho y colon transverso.

Hipocondrio izquierdo: fondo gástrico, cuerpo y cola del páncreas, Angulo del colon
transverso, bazo.

Epigastrio: Lobulo izquierdo del hígado, vía biliar extrahepática, duodeno, cabeza de
páncreas, estomago, colon transverso.

Región umbilical: intestino delgado y parte del duodeno.

Flanco derecho: colon ascendente.

Flanco izquierdo: colon descendente

Fosa ilíaca derecha: apéndice cecal, ciego

Fosa ilíaca izquierda: colon sigmoide

Hipogastrio: parte inferior del colon sigmoide, recto, vejiga, útero y anexos

Abdomen abierto:

El peritoneo divide la cavidad abdominal en dos espacios: la cavidad peritoneal y

retroperitoneal.

El mesocolon divide la cavidad abdominal en dos espacios: el espacio supramesocolónico

e inframesocolónico.

El espacio supramesocolónico esta irrigado por el tronco celiaco y comprende tres celdas:
Celiaca, subfrénico derecho e izquierdo.

El espacio inframesocolónico esta irrigado por la arteria mesentérica superior y la arteria

mesentérica inferior, comprende cuatro espacios: espacio mesentérico cólico derecho,
izquierdo, surco para cólico derecho e izquierdo
Pared abdominal

La pared abdominal está constituida por estructuras musculo aponeuróticas que cumplen
la función de contención de todos los órganos abdominales.

Anterolateral

Recto mayor del Abdomen:

Origen Cresta del pubis y sínfisis del pubis.

Inserción Cartílagos de la quinta. sexta y séptima costillas y apófisis xifoides.

Acción Flexiona la columna vertebral, especialmente en su región lumbar y comprime el

abdomen para asistir la defecación, la micción, la inspiración forzada y el parto.

Oblicuo mayor:

origen en las Últimas ocho costillas.

Inserción en la Cresta Iliaca y línea alba.

Acción: Actuando juntos (bilateralmente). comprime el abdomen y flexiona la columna

vertebral; actuando solos (unilateralmente), flexionan lateralmente la columna vertebral,
especialmente en su región lumbar y la rotan

Oblicuo menor:

Origen: Cresta iliaca. ligamento inguinal y fascia toracolumbar

Inserción: Cartílagos de las últimas tres o cuatro costillas y línea alba

Acción: Actuando juntos (bilateralmente). comprime el abdomen y flexiona la columna

vertebral; actuando solos (unilateralmente), flexionan lateralmente la columna vertebral,
especialmente en su región lumbar y la rotan.

Transverso del Abdomen:

Origen Cresta iliaca, ligamento inguinal, fascia lumbar y cartílagos de las últimas seis
costillas.
Inserción Apófisis xifoides, línea alba y pubis.

Acción: Comprime el abdomen

Diafragma:

Origen Apófisis xifoides del esternón, cartílagos costales y porciones adyacentes de las
últimas 6 costillas, vértebras lumbares y sus discos intervertebrales y duodécima
costilla Inserción Tendón central

Acción: La contracción del diafragma provoca su aplanamiento con el consiguiente

aumento de la dimensión vertical de la cavidad torácica, produciendo inspiración, la
relajación del diafragma hace que se mueva hacia arriba, disminuyendo la dimensión
vertical de la cavidad torácica, produciendo espiración

Piramidal del Abdomen (Inconstante)

Tipos de incisiones Abdominales

Incisiones Abdominales

Las incisiones en el abdomen son realizadas con el fin de explorar o tratar a los órganos
ubicados en la cavidad abdominal. A este tipo de cirugía abierta se la denomina
Laparotomía y se efectúa, según sea la patología que se presente, en distintos sectores del
abdomen.

ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL

Límites

• Superior: apéndice xifoides y reborde costal de 7° a 10° costillas.

• Inferior: borde superior de huesos pélvicos

Estructuras de la pared abdominal:

• Piel.

•Tejido subcutáneo
(fascia de Scarpa).

• Músculos.

• Aponeurosis.

• Fascia transversa.

• Tejido preperitoneal.

• Peritoneo

Músculos:

• Recto del abdomen.

• Oblicuo mayor(externo).
• Oblicuo menor(interno).
•Transverso del abdomen.
• Piramidal del abdomen
Incisiones Medianas:

Se denominan incisiones medianas a aquellas que se realizan a través de un abordaje por

la línea media. Las laparotomías medias (laparo= abdomen/ otomia= incidir) son de los
procedimientos quirúrgicos de la cavidad abdominal realizado con mayor frecuencia.

Estas incisiones no dividen ningún músculo, nervio o vaso importante por lo que se
disminuye el riesgo de hemorragia y de lesión nerviosa; además permiten un buen acceso
con amplio campo operatorio y tienden a tener una favorable cicatrización. Otra de las
ventajas que poseen, es que la incisión puede ir hacia arriba como hacia abajo,
extendiendo así su campo operatorio.

Incisión Supraumbilical:

Esta incisión abdominal es un procedimiento en dirección vertical que se extiende desde

el apéndice xifoides hasta el ombligo, y se incide sobre la línea media la cual refiere
anatómicamente a la línea alba.

Al paciente se lo coloca en posición decúbito dorsal con una inclinación en Trendelenburg

de la mesa de operaciones, para mejorar la exposición del campo.

Se realiza la antisepsia con solución yodopovidona desde la línea bimamilar hasta el pubis.

Para la colocación de campos se utilizan 2 campos chicos laterales, paralelos a la línea

media, dos campos grandes podálicos y 1 campo grande cefálico, con pinza Backhaus.

Se debe atravesar los siguientes planos: piel, tejido celular subcutáneo, línea alba, y
peritoneo para acceder a la cavidad.

A nivel supraumbilical da acceso a hiato esofágico, esófago abdominal, nervio vago,

estómago, duodeno, vesícula biliar, páncreas y bazo.
Incisión Infraumbilical:

La incisión infraumbilical atraviesa la pared abdominal siguiendo la línea media del

abdomen y se extiende desde el ombligo hasta la sínfisis del pubis.

El paciente debe estar colocado en la posición decúbito dorsal, con la mesa de

operaciones en Trendelemburg; de este modo se podrá acceder a las asas del intestino
delgado. Este tipo de abordaje requiere evacuación de vejiga y control, por lo que se
colocará una sonda vesical al paciente.

La antisepsia con solución de yodopovidona se extenderá desde la línea bimamilar (como

la supraumbilical) hasta la parte superior de los muslos; también se realizará la antisepsia
de la línea axilar posterior de ambos lados, y se terminará en los genitales.

En cuanto a los campos utilizados, se colocará 1 campo chico genital, 2 campos chicos
laterales, 2 campos grandes podálicos y uno grande cefálico; con pinzas Backhaus.

Los planos operatorios que se deben atravesar son: piel, tejido celular subcutáneo, línea
alba y peritoneo.
A nivel infraumbilical da acceso al intestino delgado, parte del apéndice, colon
ascendente, vejiga, uréter, colon descendente, recto, útero y anexos.

Incisión Suprainfraumbilical:

La incisión es una combinación entre las anteriores (supra e infra) y se extiende, por la
línea media, desde el apéndice xifoides hasta el ombligo, al cual puede sobrepasar y
contornear (xifoumbilical) dirigiéndose hacia el margen izquierdo, para evitar así el
ligamento redondo hasta sínfisis del pubis.

Es un acceso rápido, en donde el abdomen presenta poco sangrado y ofrece un amplio

campo operatorio de fácil extensión.

Los planos quirúrgicos que se deben atravesar son piel, tejido celular subcutáneo, línea
alba y peritoneo.

Este tipo de procedimientos precisa un cierre minucioso debido a que la línea alba es un
punto débil de la cavidad abdominal; y refiere a una incidencia superior al 10% de
eventraciones ocasionadas por laparotomías.

Al momento del cierre, existen dos maneras de hacerlo en las incisiones medianas:

• Cierre monoplano: Se toman los extremos y los colgajos del peritoneo y la aponeurosis y
se precede a un cierre con una sutura continua de polipropileno 1aguja redonda 67mm.
• Cierre en dos planos: Se toma el peritoneo y se cierra con una sutura continua de
material absorbible Poliglactina 0 o 1 aguja 37mm. Luego del cierre del peritoneo, se toma
la aponeurosis y se afronta con una sutura continua del material absorbible o no
absorbible calibre 1 aguja 47mm

Incisiones Oblicuas

Este tipo de incisiones pueden efectuarse en la región supraumbilical con dirección hacia
abajo y hacia afuera (subcostales derechas e izquierdas).

Seccionan los nervios intercostales y los músculos en dirección perpendicular a sus fibras,
son mutilantes y de reparación complicada, si al realizarse se desarrollaron cerca del
reborde costal.

Aquellas que poseen una dirección hacia abajo y adentro pueden ser supraumbilicales y
perpendiculares al reborde costal, desde el 7° al 9° espacio intercostal.

Además, pueden no lesionar nervios y ampliar su campo operatorio hacia el tórax.

Incisión Subcostal de Kocher

Presenta amplio campo operatorio, en un sector poco eventrogeno. La incisión no debe

realizarse demasiado cerca del reborde costal, para poder intervenir en las hernias que
podrían formarse.

Se utiliza la incisión subcostal de Kocher la cual mide 8 a 10 cm y posee una figura

de S itálica. Su inicio es cercano a la línea media, 4 a 5 cm por debajo del apéndice xifoides
y a 3 o 4 cm del reborde costal. La ampliación del sector requerido para el procedimiento
variará según lo que el cirujano necesite.

El paciente debe estar colocado en decúbito dorsal,

La antisepsia se realiza con solución yodopovidona desde la línea bimamilar hasta las
espinas ilíacas anterosuperiores

Los campos utilizados implicarán la colocación de 2 campos chicos laterales, 2 campos

grandes podálicos por encima del sector umbilical y un campo grande cefálico debajo del
reborde costal, sujetados con pinzas Backhaus.

Los planos operatorios que se deben atravesar son piel, tejido celular subcutáneo,
músculo olicuo mayor, oblicuo menor transverso, vaina anterior del recto y peritoneo
abdominal.

Generalmente se utiliza para cirugías hepatobiliopancreaticas

Incisión de McBurney:

Esta incisión se realiza en dirección oblicua y constituye la vía de elección para la

apendicectomía, tratándose de una laparotomía segura y con bajo índice de
eventraciones. Implica una incisión cutánea de 4 cm a dos dedos de la espina ilíaca
anterosuperior, sobre la línea espinoumbilical (entre el ombligo y la cresta, en fosa iliaca
derecha).

La incisión puede medir aproximadamente 4 a 5 cm, dependiendo de la contextura de la

persona a tratar y puede realizarse de forma transversal siguiendo las líneas de Langer,
con un mejor resultado cosmético.

Se coloca al paciente en posición decúbito dorsal, con una anestesia general.

Para la antisepsia se utiliza solución de yodopovidona desde la línea xifoidea hasta el

tercio superior de los muslos, de la línea axilar posterior del lado a operar a la línea axilar
del lado contralateral y finaliza en la zona genital. Por último, con un segundo hisopo se
reitera la antisepsia en la zona a incidir.
La colocación de campos requerirá 1 campo chico paralelo a la línea media, 1 campo chico
en forma oblicua y paralela al sitio quirúrgico, 2 campos grandes podálicos y un 1 campo
grande cefálico, con pinzas Backhaus.

Los planos que se deben atravesar desde la superficie son: Piel, tejido celular subcutáneo,
aponeurosis del oblicuo mayor , oblicuo menor y transverso y peritoneo .(Los planos
musculares (oblicuo menor) y los aponeuróticos se divulsionan siguiendo la dirección de
sus fibras)
Incisiones Transversas:

Las incisiones transversas pueden ser realizadas en cualquier lugar de la pared abdominal;
y si se tiene en cuenta la línea alba pueden ser derechas, izquierdas o bilaterales.

Es un procedimiento de lenta reparación y ejecución, que puede ser ampliado tanto

lateralmente, como verticalmente con respecto de la línea alba. Como ventaja, posee
menos grado de daño a vasos y nervios, es menos eventrogena. Al ser paralela a las líneas
de Langer tiene mejor resultado estético, menor dolor postoperatorio, menor daño
respiratorio y la ingesta oral se tolera más rápido.

Incisión de Chevron (Boca de Horno):

Es una incisión bilateral subcostal, en forma de “V” invertida que se extiende desde la
punta de la 11° costilla y continua dos dedos por debajo del reborde costal en dirección
cefálica hasta por debajo del apéndice xifoides.

Posición del paciente: decúbito dorsal con la mesa en flexión ligera por debajo de la última
costilla.

La antisepsia se realiza con solución yodopovidona desde la línea bimamilar hasta las
espinas ilíacas anterosuperiores y de un lado a otro.

Los campos utilizados implicarán la colocación de 2 campos chicos laterales, 2 campos

grandes podálicos por encima del sector umbilical y un campo grande cefálico debajo del
reborde costal, sujetados con pinzas Backhaus.

Los planos que se deben atravesar son: Piel, tejido celular subcutáneo, la vaina del recto
anterior en ambos lados, fascia y músculo oblicuo mayor y menor, músculo transverso,
vaina del recto posterior y peritoneo.

Permite un excelente acceso al pancreas, higado,estomago, polo superior del riñón y a la

glándula suprarrenal.
Incisión de Mercedes Benz:

Esta incisión es una combinación entre la incisión mediana y transversa (Chevron) con una
prolongación superior hacia el apéndice xifoides y el esternón; que permite el acceso a las
estructuras próximas al diafragma. Denominada “Mercedes Benz” porque asemeja al logo
de la marca sumamente reconocida.

Al ser una modificación de la incisión transversa de Chevron y la mediana, la preparación

del campo operatorio en su totalidad (desde posición del paciente, hasta campos y
asepsia) será similar al procedimiento anteriormente mencionado.

Permite amplio acceso a la región epigástrica del abdomen, que puede comprender el
lóbulo izquierdo del hígado, parte del duodeno y parte del páncreas, entre otros
Cierre de la cavidad abdominal

Cuando se cierra el abdomen, se deben tener en cuenta diversas cuestiones, tales como la
profundidad y el tiempo de cicatrización de cada plano, para seleccionar la sutura con la
fuerza tensil adecuada, que mantenga los tejidos aproximados a través del tiempo y
permita que el tejido se cierre correctamente. De esta manera, se evita alguna
complicación que pueda afectar al paciente (como infecciones, eventraciones, etc.).

Los planos de sintesis son los siguientes:

Peritoneo: Cubierta delgada membranosa de la cavidad abdominal que se encuentra por

debajo de la fascia posterior. Posee una cicatrización rápida (7 a 14 días).
Se utiliza una línea continua de sutura, con material absorbible como el catgut cromado o
poliglactina 910 calibre 0 o 1; ( pudiendo variar según sea el grosor de la misma),con
aguja CT 37 para una mediana infraumbilical o una aguja de 27mm o SH para el cierre
peritoneal en una incision de McBurney

Fascia y aponeurosis - Es una membrana de tejido conectivo firme y fuerte, cubre los
músculos y es la estructura de soporte del cuerpo. La localización anatómica y el tipo de
incisión abdominal influyen en las capas de fascia que deben suturarse.

Cuando se procede a cerrar el abdomen, las suturas de la fascia permiten que la herida
permanezca cerrada y resista los cambios de presión de la cavidad abdominal. Sin
embargo, la misma tarda aproximadamente 25 días en cicatrizar y debido a esto
ocasionalmente, se puede utilizar material sintético absorbible con una larga vida de
fuerza tensil como Poliglactina 910 N 1 o Polidioxanona 1 con aguja 47mm o un material
sintético no absorbible como el Polipropileno con aguja de 67mm

Músculo - Se utiliza sutura reabsorbible 1 como la Poliglactina 910 o acido Poliglicolico o

Polidioxanona 1, con aguja de 47mm.

Tejido celular subcutáneo - Para este plano, se seleccionan suturas absorbibles de rapida
absorcion ya que tarda aproximadamente 7 días en cicatrizar. La sutura poliglactina 910
Rapid, Poliglecaprone, o catgut simple son adecuadas para uso en el tejido graso, ya que
se absorbe por hidrólisis.

Piel - Las heridas de la piel tardan entre 5 a 7 días en cicatrizar. La técnica de sutura para
cerrar la piel puede ser continua o puntos separados con material de sutura no absorbible
monofilamento mononylon 3-0.
Suturas quirúrgicas:

Suturas Reabsorbibles (naturales y sintéticas):

Suturas Origen Hebra Fuerza Absorción Utilización

Absorbibles Tensil Ejemplos
Cargut simple Natural Multifilamento 7 a 10 60 días Cierre del
días aprox tejido celular
subcutáneo
Cargut Natural Multifilamento 14 a 21 90 días Cierre del
crómico días aprox plano
peritoneal
Poliglecaprone Sintético Monofilamento 21 días 40 días Cierre del
aprox plano
peritoneal
Poliglactina o Sintético Multifilamento 35 días 60 días Cierre de
acido aprox plano
poliglicolico muscular,
visceral
Polidioxanona Sintético Monofilamento 70 días 180 días Cierre
aprox aponeurótico,
visceral.

Suturas irreabsorbibles (Naturales y sintéticas)

Suturas Origen Hebra Utilización

irreabsorbibles Ejemplos
Lino Natural Multifilamento Ligaduras, fijación
de drenajes
Mononylon Sintético Monofilamento Cierre de piel
Polipropileno Sintético Monofilamento Cierre
aponeurótico,
visceral, vasos
Seda Natural Multifilamento Capitones, fijación
de drenajes.

¿Por qué es importante que tengamos un conocimiento solido de las suturas?

 Tejido Tiempo de cicatrización Suturas
Piel 5 a 7 días Mononylon
Mucosa 5 a 7 días Cargut simple
Tejido celular subcutáneo 7 días Cargut simple
Peritoneo 7 a 14 días Cargut cromado o
Poliglactina
Fascia aponeurótica 25 días Poliglactina, polidioxanona
o polipropileno
Vísceras 7 a 10 días Poliglactina, polidioxanona,
polipropileno

Torre de Laparoscopía:

La torre de laparoscopia puede presentarse más comúnmente en un carro de 4 ruedas,

con estantes seguros y fijos a barras de sostén que permitan la fácil manipulación del
equipamiento. Debe tener las conexiones adecuadas y suficientes de fuentes de energía
con una única entrada al carro.

Poseer superficies lisas, de fácil limpieza y acceso.

También existen torres que están adosadas en una columna al techo permitiendo ocupar
menos espacio dentro del quirófano y dan mayor ergonomía.

En la torre de laparoscopia se encuentran los siguientes elementos:

El equipo visual y para la formación de la cavidad de trabajo:

El sistema óptico:

laparoscopio;

La cámara de video;

La fuente de luz;

Fibra óptica

El monitor;

El capturador de imágenes;
Y el sistema para generar el área de trabajo:

El Insuflador de CO2;

Tubo de CO2 medicinal

LAPAROSCOPIO:

Es un instrumento basado en el sistema Hopkins. El sistema consiste en disponer dentro

de la camisa central, que guarda en su interior un sistema de lentes cilíndricos, separadas
entre sí por cámaras de aire, que refractan la luz y mejoran la visión. Su longitud es de 39
cm.

En su extremo de acople, está dotado de un lente de aumento de 18 o 20X.

Existen distintos tipos de laparoscopios, y estos se clasifican según su diámetro y el ángulo

de visión.

Existen laparoscopios de 5mm. con una longitud de 24cm. Con angulación de 0° y 30° para
cirugía pediátrica.

Para cirugía neonatal, existen laparoscopios de 3,3mm. con una longitud de 24cm. Con
angulación de 0° y 30°.

Para adultos, el laparoscopio más utilizado es de 10 mm. con una angulación de 0° y 30°.

La óptica de 0° tiene una visión frontal similar a la del ojo humano y la óptica de 30°, por
ser angular, permite una mayor visualización de determinadas áreas según la posición en
que se enfoque.

Todos proporcionan imagen bidimensional. La señal de dos imágenes es enviada a una

computadora que las procesa y luego, las reproduce en el monitor de imágenes.

Existen en la actualidad, laparoscopios con visión 3D, debiendo utilizar anteojos especiales
para su mejor visualización. (ej. se encuentra en el equipo robótico Da Vinci)

CAMARA DE VIDEO

Una cámara de video para cirugía laparoscópica es uno de los instrumentos más
importantes y debe ser de buena calidad, alta resolución, pequeña y liviana.
La cámara está compuesta por dos partes, el video sensor y el dispositivo de acoplamiento
para la óptica.

En el video sensor están contenidos los receptores fotocelulares, que emiten en respuesta
a la luz, una señal eléctrica que puede transmitirse a un monitor. Cada sensor da origen a
un pixel.

La capacidad de resolución de una cámara de video es directamente proporcional al

número de receptores fotocelulares que contenga. Las cámaras de alta resolución son
aquellas que contienen entre 300.000 y 420.000 pixeles, aunque existen algunas que
llegan hasta los 530.000 píxel.

Las videocámaras de 3 chips ofrecen 1.300.000 pixeles y 700 líneas horizontales de

resolución a 1.440.000 pixeles y 1200 líneas. Siendo estas de alta definición.

La mayoría de estas cámaras de 3 chips traen automatizado el control de blanco y

autorregulan la intensidad de luz de la fuente.

Si bien, se recomienda utilizar un monitor de TV de alta resolución, superior a las 600

líneas, es posible completar el sistema óptico con un televisor de alta resolución de tipo
pantalla plana de LCD.

Antes de ingresar a la cavidad, necesitamos hacer foco de la cámara. El mismo, debe ser
ubicado a una distancia aproximada de 5 cm. de un punto de enfoque (una gasa limpia).
Realizando en ese preciso momento, el balance del blanco (White balance).

BALANCE DE BLANCO (White Balance)

El balance de blanco debe ser hecho antes de introducir la cámara dentro de la cavidad
abdominal como hemos descripto anteriormente.

Con la fuente de luz encendida y la fibra óptica conectada al laparoscopio, se oprime la

tecla White Balance (balance del blanco) evitando de esta manera, la distorsión de colores
y ajustando sus tres colores primarios para hacer un color blanco puro y natural.

FUENTE DE LUZ FRIA

Los procedimientos laparoscópicos requieren de una fuente luminosa que proporcione

una intensidad de luz tal dentro de la cavidad abdominal, que permita la visualización de
todos los elementos anatómicos sobre los que se va a actuar.
No es la misma intensidad de luz para la realización de una cistoscopía que para una
laparoscopia (en una laparoscopia se necesita mayor intensidad de luz por el gran espacio
que existe dentro de la cavidad abdominal).

Existen varios tipos de fuentes de luz: Halógenas, de Xenón y de Led.

La temperatura de color se expresa en grados Kelvin, a pesar de no reflejar expresamente

una medida de temperatura, por ser la misma solo una medida relativa. 4000° Kelvin
equivale a la luz solar.

Cuanto menor sea el número de temperatura, más cálida o color anaranjado será la luz
que emita. (ej. 3000K); Cuanto más alto sean los grados Kelvin, la luminosidad será más
fría, (mejor dicho, más blanquecina la luz, ej. 5000K.)

Las halogenadas son las lámparas más usadas por ser muy económicas. Una buena fuente
de luz halógena consta de dos bombillas de tungsteno halógeno de 250 W cada una, que
logra una temperatura de color de 3000º Kelvin.

Genera una luz levemente amarilla cercana al rango de la luz solar, de 5000º Kelvin. Tiene
una vida media limitada de 250 a 500 horas promedio.

Las de vapores metálicos como las de xenón, con lámparas de 175 y 300W, tienen una luz
más blanca, con temperatura de color de 6000º K., mejor distribución y una duración
promedio de 600 horas.

Las lámparas LED son mucho más económicas que la lámpara de Xenón, y de gran
rendimiento, posee una vida útil de hasta 30.000 horas de uso, de 6000° Kelvin.

En los equipos actuales, la intensidad de la luz puede ser regulada indistintamente en

forma automática o manual. Dicha regulación automática evita el brillo sobre el campo
quirúrgico cuando la luz es excesiva y, por el contrario, aumenta en circunstancias tales
como el oscurecimiento del campo por efecto de la sangre.

FIBRA OPTICA

La fuente de luz fría se conecta al laparoscopio por medio de la fibra óptica. Este es un
conductor de luz constituido por un haz de fibras de vidrio de 2 mm. de longitud.

La fibra es un elemento muy delicado, por lo que se sugiere limpiarla y guardarla sin
dobleces, porque romperían las fibras de vidrio. Si se dañara, se podrá observar en el
monitor, pequeñas manchas oscuras lo cual indicaría el daño de la misma.
EL MONITOR

Lo monitores de tubo proporcionan una extraordinaria calidad de imagen, alta resolución.

La imagen final depende especialmente del número de líneas de resolución, del barrido
lineal y del número de pixeles.

Cuantas líneas blancas y negras pueden diferenciar un sistema nos da las líneas de
resolución. Estas pueden ser horizontales o verticales.

Los pixeles representan los puntos o elementos cuadriculados y ellos son los responsables
del detalle. A mayor cantidad de pixeles, mayor es la definición.

CAPTURADOR DE IMÁGENES

Constituyen un excelente método de documentación en videolaparoscopía. Los datos se

van grabando y tomando fotos durante el procedimiento.

Tienen entrada USB, DVD para extraer las imágenes.

INSUFLADOR

El insuflador es un instrumento electrónico que inyecta CO2 en la cavidad abdominal a

presión y flujo predeterminado.

Debe estar provisto de un tubo de CO2, que se une mediante una manguera de alta
presión.

Permite establecer una presión intraabdominal reseteando el insuflador, manteniendo

constante la presión intraabdominal durante todo el procedimiento, compensando las
fugas de CO2.

Permitir monitorear en forma constante y dinámica, mediante un visor digital o numérico,

la presión intra abdominal, el flujo y el consumo total de CO2.

La característica más importante de estos insufladores es la de poseer un sensor de

presión intraabdominal que detiene automáticamente el flujo una vez alcanzado la
presión preestablecida. También están dotados de un sistema de alarma acústica que se
activa cuando el aparato detecta una presión por encima de la misma.
El gas que es utilizado para la formación de la cavidad es dióxido de carbono o CO2
medicinal por ser 200 veces más difusible que el O2, ser rápidamente eliminado del
cuerpo a través de los pulmones y no tener problemas de combustión.

AGUJA DE VERESS

La aguja de Veress es utilizada para la realización del neumoperitoneo. Se lo denominada

acceso cerrado, porque su inserción es realizada a ciegas a través de una pequeña incisión
en la piel.

La aguja de Veress consiste en una aguja biselada y filosa de 2mm de diámetro, en cuyo
interior hay una cánula roma con un orificio lateral en su extremo que permite el pasaje
del gas durante la insuflación. Esta cánula roma sobresale 4 mm. por delante del borde
filoso de la aguja y, mediante un sistema de resorte del extremo opuesto, se retrae al
ejercer presión sobre la pared abdominal. En el momento de vencer la resistencia de la
pared y atravesar el peritoneo, vuelve a su posición original, quedando protegido el borde
filoso.

Para asegurar que la aguja este en la cavidad abdominal, se comprueba mediante la

prueba de la gota que consiste en colocar una jeringa con solución fisiológica en la aguja
de Veress. Si se está en cavidad, (presión negativa), el líquido correrá al interior de la
cavidad

Instrumental de Videolaparoscopía:

El instrumental de videolaparoscopía pueden ser descartables o reutilizables

Y deben tener la cualidad de ser tan delgados para que puedan ingresar a través de los
trocares.

Existen de 5mm y 10mm.

Trocares: Son puertos de ingreso para el instrumental de videolaparoscopía.

Los trocares tienen forma tubular y poseen un mandril con hoja de corte, piramidal o
roma para poder atravesar la pared abdominal. Poseen una válvula que impide la fuga de
CO2.

Graspers:

Son instrumentos delgados que permiten el ingreso a través de los trocares.

Generalmente están constituidos de 3 elementos: el inserto, la camisa externa y el mango.

El inserto tiene formas variadas simulando el instrumental convencional, como por

ejemplo: la Pinza Maryland ( Bertola), Doble utilidad, grasper ( pinza de disección) , Tijera
Metzembaum, etc.

La camisa: es cilíndrica y recubre el inserto. Pueden presentarse de 5mm o 10mm. con

cubierta aislante o sin ella.

Los mangos: permiten el cierre y la apertura de los graspers.

Pueden presentarse con un aislamiento y entrada de electrocauterio, pueden tener o no

cremallera.

Cánula de aspiración succión: Permite a través de la misma, la succión y el lavado de la

cavidad abdominal.

Pueden presentarse de 5mm o 10mm.

Hook: Es un instrumento que permite llevar a cabo la electrocoagulación . tiene la

característica de tener un filamento distal en forma de gancho ( de ahí proviene su
nombre) viene con recubierta aislante, la cual, impide la transmisión de electricidad a
través del trocar u otros tejidos. Este instrumento, lleva consigo un cable que debe ser
conectado a la consola del monopolar. Al no tener botones para la selección de corte o
coagulación (como en el caso de los monopolares) se activa mediante un pedal también
unido a la consola.

Clipadora: Permiten hacer hemostasia de vasos de manera hermética a través de la

utilización de clips de titanio.

Generalmente para laparoscopia se presenta la Clipadora en medida de 10mm. y los clips

más utilizados son Medium -Large.

Existen también clipadoras de 5mm y 12 mm. ( utilizando clips Small y Large

respectivamente);

patologías de la pared abdominal

Hernioplastías y Eventroplastías
Desarrollaremos en este apartado, los defectos herniarios y eventraciones de la pared
abdominal

HERNIAS INGUINOCRURALES

Definición

Es una protrusión o salida de peritoneo parietal acompañado o no de una víscera a través

de un orificio anatómicamente preformado.

• Congénitas Factores locales

Factores predisponentes

Factores generales

• Adquiridas

Factores desencadenantes

Las hernias inguinocrurales se producen en la región inferior de la pared abdominal

anterior, por debajo del borde inferior de los músculos transverso y oblicuo menor
(complejo funcional) Esta región es zona de pasaje de estructuras vasculares y nerviosas
entre el abdomen y el miembro inferior.

• Reductibles: Coercibles o Incoercibles;

• Irreductibles: Atascada, Estrangulada

Las posibles causas de son:

• Persistencia del conducto peritoneovaginal: Es la principal causa de hernias indirectas

en infantes y niños, pero su presencia no indica necesariamente la existencia de una
hernia indirecta.

• Falla del mecanismo de cierre: El tendón conjunto se encuentra formado por el borde
inferior del oblicuo menor y el transverso (arco del menor y transverso). Cuando estos dos
músculos se contraen, este borde se acerca al ligamento inguinal reforzando la zona de
debilidad de la fascia transversalis.

Integridad de la fascia transversalis: A pesar de numerosos factores predisponentes, la

causa primaria del desarrollo de las hernias sería de naturaleza biológica. Dentro de los
factores biológicos se ha atribuido a la alteración en el metabolismo del tejido conectivo

Anatomía de la región Inguinocrurales.

Reparos quirúrgicos

La región inguinocrurales tiene forma triangular con tres bordes.

Inferior: pliegue de la ingle.

Superior: Línea horizontal que parte de la espina iliaca anterosuperior (EIAS) y termina en
el borde externo del músculo recto anterior del abdomen.

Interno: borde externo del músculo recto anterior del abdomen.

Topografía

Comprende las distintas capas y estructuras desde la superficie a la profundidad.

• Piel. Tejido celular subcutáneo (TCS).

• Músculo oblicuo mayor.

• Músculo oblicuo menor y el cordón espermático.

• Músculo transverso.

• Fascia transversalis.

• Tejido preperitoneal.

• Peritoneo parietal.
Hernioplastia con Técnica de Bassini

En 1887 Eduardo Bassini revolucionó el tratamiento de las hernias con una operación que
probó ser la base de las actuales y modernas Hernioplastia.

Es una técnica simple y puede ser usada en hernias directas e indirectas, pero no en las
crurales, se debe calibrar perfectamente el orificio profundo dejando pasar la punta de
una pinza hemostática; normalmente son recomendados seis u ocho puntos y se usa
material de sutura no reabsorbible.

¿En qué consiste el procedimiento?

El procedimiento consiste en la resección del cremáster, apertura de fascia desde el

orificio profundo hasta la espina del pubis (paso fundamental en esta técnica) y la
construcción de un nuevo piso del canal inguinal, suturando así la Hoz del transverso a la
arcada inguinal de Thompson

Dicho procedimiento constituye el tiempo fundamental para la corrección de la pared

debilitada. Existen diferentes tipos de plásticas que dependen de la ubicación del cordón
espermático en el trayecto inguinal.

Instrumental necesario:

Para el tratamiento quirúrgico de una Hernioplastia, la mesa se prepara con una caja de
cirugía de hernia o intermedia y otros materiales.

-instrumental necesario: Caja de cirugía hernia:

• 1 pote para antiséptico

• 1 pote para anestesia (si se realiza infiltración local)

• 2 pinzas porta hisopo

• 4 pinzas de primer campo: Backhaus

• 2 pinzas Doyen de segundo campo

• 1 mango de bisturí N°4 corto

• 1 tijera Metzenbaum corta

• 2 tijeras mayo: curva y recta

• 1 pinza dientecillos

• 1 pinza Disección

• 1 pinza diente de Ratón

• 2 separadores Farabeuf angostos

• 2 separadores Farabeuf anchos

• 2 valvas maleables: mediana y angosta

• 1 o 2 separadores Gelpi

• 6 pinzas Halsted curvas

• 10 pinzas kocher cortas rectas

• 1 pinza aro

• 1 pinza Gregoire recta

• 1 pinza Foerster curva

• 4 pinzas Allis o Doyen tejido

• 1 pinza Pasahilos de 20 cm

• 2 pinzas Bertola

• 2 Porta agujas medianas.

-Agujas:

• Redonda ½ circulo medianas de 20 y 25 mm

• Recta lanceolada
Materiales necesarios:

• Bol mediano con solución fisiológica tibia.

• Jeringa Bonneau

• Electrocauterio

• Hisopos

• 2 láminas de goma,

• Hojas de bisturí N° 23 o 24

-Material textil necesario:

• Equipo de ropa estéril

• Guantes

• Gasas chicas

• 4 Campos chicos y 2 grandes

Suturas utilizadas:

• Poliglactina 910 o ácido poliglicolico 2-0 o 0

• Polipropileno 0 ó !

• Catgut simple 2-0

• Nylon monofilamento 3-0

• Linos 100, 70 y 40
Técnica quirúrgica

Posición del paciente; Decúbito dorsal y rasurado del lado donde va a ser intervenido.

El paciente tiene que estar en ayunas y con el consentimiento informado firmado.

Embrocado; se realiza con yodopovidona solución se extiende desde el reborde costal

hasta el tercio superior de los muslos, de la línea axilar posterior del lado a operar hasta la
línea axilar anterior del lado contralateral y se finaliza en la zona genital.

Puesta de campos: se coloca primero un campo chico genital, luego se coloca un campo
chico en la línea media, otro por debajo y paralelo a la arcada inguinal.

Dos campos grandes podálicos y un campo grande cefálico, fijados con pinzas Backhaus.

Incisión: es una incisión de unos 8 centímetros de longitud. paralela a la arcada inguinal

Esta se comienza a unos 2 centímetros por encima de la espina del pubis y se sigue
paralelamente a la arcada inguinal.

Inguinotomia;
Dos dedos por encima de la arcada inguinal, incisión de 8 a 10 cm con bisturí nº 4 hoja 24.

Apertura del celular subcutáneo fascia de Camper y fascia de Scarpa.

Técnica quirúrgica propiamente dicha:

Hernioplastia, consiste en la resección del cremáster, apertura de fascia desde el orificio

profundo hasta la espina del pubis y la construcción de un nuevo piso del canal inguinal,
suturando así el tendón. Esta técnica se realiza con tensión, es decir, se realiza un
tratamiento del saco herniario, donde se reduce el orificio inguinal profundo,
descendiendo la hoz del transverso a la cintilla iliopubiana de Thompson.

Cierre de la pared abdominal:

Aponeurosis del oblicuo mayor: con sutura reabsorbible multifilamento n 1 ag. 37mm.

Celular subcutáneo: con sutura reabsorbible multifilamento natural n 2/0 ag. 37mm. o con
sutura reabsorbible multifilamento n 2/0 ag. 37mm.

Piel: Mononylon 3/0

Hernioplastia: técnica de Liechtenstein.

El Dr. Irving L. Lichtenstein (1920- 2000) Introdujo el uso de prótesis (mallas), con lo que
es posible reparar todas las hernias sin alterar la anatomía normal y suturar los elementos
sin tensión. La técnica es simple, rápida, poco dolorosa, y eficaz, permitiendo la pronta
reanudación de la actividad física.

¿En qué consiste el procedimiento?

La técnica de Lichtenstein consiste en la reparación de la pared posterior con una malla

de polipropileno como reparación suficiente del defecto herniario

En este caso, la malla se coloca por debajo de los músculos, allí donde se genera
la hernia inguinal. La instalación de la malla comienza anclando con puntos separados, la
parte medial de la malla al recto anterior en su punto de inserción al hueso pubiano.
Luego se sutura el borde inferior de la malla al ligamento inguinal o cintilla iliopubiana con
sutura continua o separada (más de 4 puntos), terminando lateral al anillo inguinal (AI)
profundo, realizando una Bufanda alrededor del cordón (entre 1/3 externo y 2/3 internos
del ancho de la malla). Finalmente, ésta se fija a la aponeurosis del oblicuo menor. El
lugar donde se coloca la malla quirúrgica tiene una importancia crucial para evitar el dolor
crónico postoperatorio que sigue a la colocación de un cuerpo extraño (la malla).

Malla de polipropileno

El uso de la malla protésica permite una respuesta fibroblástica rápida a través de los
intersticios de la malla, que forma una pared fibrosa fuerte. La malla protésica es inerte en
caso de infección

Propiedades La malla de polipropileno es un tipo de prótesis de refuerzo tejida,

indesmallable, conformable, transparente e irreabsorbible, que no tiene derivados de
origen animal o humano y que se emplea para: hernias y eventraciones por vía
transparietal o laparoscópica, prolapsos rectales y genitourinarios

Está compuesta al 100 % por polipropileno y tiene elevadas características físicas:

excelente constancia en el tiempo, biocompatible, apirógena, bajo peso específico,
elasticidad, extensibilidad (bidireccional) y flexibilidad.

Preparación del quirófano

• Posición del paciente: decúbito dorsal y rasurado del lado donde va a ser intervenido (el
paciente debe estar en ayunas)

• Anestesia: va a ser una local con lidocaína al 1 % sin epinefrina o también se puede
utilizar un bloqueo subaracnoideo(bupivacaina).

• Mobiliario: camilla, electrobisturí, mesa quirúrgica con el instrumental, lebrillos. La

aspiración en este caso es opcional.

Antisepsia

El embrocado con yodopovidona solución se esparce desde el reborde costal hasta el

tercio superior de los muslos, de la línea axilar posterior del lado a operar hasta la línea
axilar anterior del lado contralateral y termina en la zona genital. Seguidamente con un
segundo hisopo se reitera la antisepsia del trayecto inguinal.

Colocación de campos
Los campos a utilizar son:

• 1 campo chico genital.

• 1 campo chico sobre la línea media .

• 1 campo chico por debajo y paralelo a la arcada inguinal.

• 2 campos grandes podálicos.

• 1 campo grande cefálico .

Incisión

La incisión para una Inguinotomía es una incisión inguinal u oblicua. Se empieza a unos 2
cm por encima de la espina del pubis y continua una dirección oblicua de arriba/abajo y
afuera/adentro, de forma paralela a la arcada inguinal. Con una longitud de 8 a 10 cm y se
realiza con bisturí N.º 4 con hoja N°23

Técnica quirúrgica

Incisión oblicua en piel.

Disección de tejido celular subcutáneo.

Apertura de Aponeurosis M. Oblicuo Mayor .

Disección de Cordón Espermático.

Apertura de Musculo Cremáster.

Disección de Saco Herniario.

Identificación de elementos de Cordón Espermático.

Reducción de Saco Herniario Indirecto.

Confección de material protésico (malla).

Fijación al pubis.
 Fijación al Ligamento Inguinal.

Fijación al Tendón Conjunto.

Cierre de Aponeurosis M. Oblicuo Mayor.

Cierre de Tejido Celular Subcutáneo y piel.

Descripción de la técnica quirúrgica

Luego de realizar el embrocado, el/ la instrumentador/a aséptica le ofrece al cirujano

bisturí mango n°4 hoja n° 24 con el cual realiza la incisión de unos 8 o 10 cm, a dos dedos
por encima de la arcada inguinal, luego con electrobisturí monopolar va cortando el tejido
celular subcutáneo, fascia de Camper y fascia de Scarpa, donde aparecen unos pequeños
vasos sangrantes que deberá realizar hemostasia con pinzas Halsted, seguidamente los
cortan con tijera, bisturí o electrobisturi y la/el I. aséptica/o ofrece inmediatamente sutura
para ligar los vasos cortados, idealmente 30 cm de hebra de catgut simple 2/0 , el cirujano
hace el nudo y corta la sutura con tijera mayo (porque no está en profundidad), después
de esto alcanzara la aponeurosis del oblicuo mayor y le realizará una pequeña incisión con
bisturí y amplían con pinza y tijera, también tiene colocado 2 separadores Farabeuf
angostos para mejor exposición.

Una vez abierta la aponeurosis del oblicuo mayor, necesitará dos pinzas Allis para tomar
del flap superior y con gasa y electrobisturí separarlo de la aponeurosis, y realiza el mismo
procedimiento con el flap inferior.

Una vez separadas, el cirujano ahora carga en su dedo el cordón espermático y le pasa
lamina de goma por debajo (que el/la instrumentador/a ofrece húmeda en solución
fisiológica) esto se hace para no lesionar los elementos nobles del cordón (los vasos del
testículo y el conducto deferente). Una vez cargado el cordón, el cirujano continuará
explorando el cordón espermático buscando donde está el conducto deferente, abrirá con
dos pinzas Halsted y electrobisturí muy delicadamente y se vuelve a retomar con lamina
de goma y se retrae para no dañarlo. Ahora se aboca directamente al contenido del
cordón inguinal.

A continuación se realiza el tratamiento del saco herniario, el cirujano lo abre, se fija que
hay dentro y lo introduce con una pinza Foerster dentro de la cavidad, luego el saco que
queda en excedente se recorta, pero antes se pide al instrumentador quirúrgico una
sutura para un punto por transfixión que puede ser un reabsorbible (Poliglactina 910 o
ácido Poliglicólico 2/0 o 0, o un punto de Lino 40 por ejemplo) Y si el orificio inguinal
profundo quedo muy abierto, el cirujano le da dos puntos para reducirlo con Poliglactina
910 o ácido Poliglicólico 2/0 o 0 con aguja 37mm.

Después de esto, el cirujano va a reforzar la pared abdominal posterior colocando una

malla de polipropileno. En este momento el/la instrumentador/a deberá cambiarse los
guantes y cambiarle los guantes al cirujano para evitar manchar la malla, se le otorga una
tijera limpia para que corte la malla del tamaño necesario a utilizar.

La malla de polipropileno va colocada sobre el tejido (músculo o fascia) y hace que la parte
de la pared que está debilitada origine más fuerza, Esta malla se fija con Polipropileno 0 o
1 aguja 37mm.

Después de esto, el cirujano va a reforzar la pared abdominal posterior colocando una

malla de polipropileno. En este momento el/la instrumentador/a deberá cambiarse los
guantes y cambiarle los guantes al cirujano para evitar manchar la malla, se le otorga una
tijera limpia para que corte la malla del tamaño necesario a utilizar.

La malla de polipropileno va colocada sobre el tejido (músculo o fascia) y hace que la parte
de la pared que está debilitada origine más fuerza, Esta malla se fija con Polipropileno 0 o
1 aguja 37mm.

Seguidamente, se quita la lámina de goma y se comienza a realizar el cierre de la

aponeurosis del músculo oblicuo mayor con sutura continua con Poliglactina 910 1 o 0
aguja 37mm.
Se continua con el cierre de la aponeurosis y luego con el tejido celular subcutáneo con
hebra de Poliglactina 910 2/0 o con catgut simple 2/0 con aguja medio circulo
aproximadamente de 26 mm.
Finalmente se hace el cierre de piel con Mononylon
Suturas mecánicas
Introducción

Cuando hablamos de cirugía es utilizado para describir los procedimientos quirúrgicos, en

este caso tenemos cuatro tiempos que son la diéresis, exéresis, síntesis y hemostasia, con
esto hablaremos un poco de lo que es la sutura mecánica. Por lo que se refiere a, síntesis
nos referimos a la reparación de una solución de continuidad, mediante la unión de sus
bordes, el objeto es acelerar y asegurar la cicatrización, y restablecer las características
anatomofuncionales del tejido. Es decir, una sutura facilita al organismo la reparación de
una herida, anteriormente los métodos de las suturas manuales eran con hilo y aguja,
pero años más tarde con ayuda de la tecnología se emplearon las suturas mecánicas, que
son mucho más rápidas y eficaces dependiendo el tipo de cirugía y la maniobra del
cirujano. Con esta técnica, se puede realizar de un solo instrumento la combinación de
diéresis en las porciones orgánicas, o incluso la exéresis al mismo tiempo que se realiza
una unión de tejidos, es muy parecida al sistema mecánico de hemostasia cuando se
utiliza clips vasculares o instrumentos que ligan y seccionan a la vez. En otras palabras,
podemos decir que las suturas mecánicas son la unión de los bordes de una herida
mediante instrumentos automáticos, de diferentes diseños, características y longitudes,
utilizan como unidad clave las “grapas”.

Reseña histórica

Los primeros intentos de mejorar la realización de las suturas quirúrgicas se remontan a

los comienzos del siglo XIX. En 1908 Humer Hült que tenía una manifiesta preocupación
por la asepsia, elaboró la idea de realizar suturas con un instrumento mecánico que
cerrara en forma hermética el órgano posibilitando la sección del mismo sin derramar su
contenido. En 1924, Aladar Von Petz, se interesó por las suturas mecánicas en cirugía.
Tenía experiencia en el uso de la sutura mecánica Fischer-Hültl y también en la llamada
“máquina de coser” otro dispositivo de la época que suturaba con una línea de seda o
catgut. El nuevo diseño utilizaba dos líneas de sutura de agrafes de plata, que daban lugar
a un cierre más fiable, y disminuía el peso del equipo a tan solo 1 kilogramo. Los agrafes,
al atravesar los tejidos y chocar con la mandíbula, se cerraban adoptando una forma en
“B”. Entonces, la sutura diseñada por Von Petz reemplazó a la vieja Hültl y fue la única
utilizada durante muchos años.

Pero más tarde, en el año 1960, los rusos siguieron con su desarrollo presentaron el PKS
25. Fue diseñado pensando en el esófago. Era una sutura circular con cuchilla que lograba
una sutura invertizante con excelente hemostasia sin requerir un segundo plano.
Siguieron la línea creando el PKS 28 (de 28 mm de diámetro) y ampliando su uso al colon.
Desde entonces, la evolución en el diseño de estos instrumentos ha sido incesante hasta
llegar, recientemente, a la producción de versiones aplicables a procedimientos
laparoscópicos. En Argentina se implementó este método en los años 80, ejerciéndolo en
14 pacientes con el Dr. Miguel A. Figueroa con las suturas mecánicas GIA y TA, de origen
norteamericano, manifestando la rapidez y sencillez, mostrando buenos resultados de
mejora ya que, las complicaciones son menores.

Beneficios de las suturas mecánicas:

• Sistema rápido para anastomosar y aproximar bordes.

• Disminuye el tiempo operatorio y anestesia.

• El cierre es fiable, hermético y hemostático.

• El material es arreactivo.

• Recupera el peristaltismo más rápido.

• Reduce la exposición del equipo quirúrgico a accidentes biológicos por inoculación

(siempre que el bisturí este en la recarga)

• Disminuye riesgo de dehiscencia, estenosis y fistulas.

Grapas

Las grapas son la unidad clave de los instrumentos de suturas mecánicas, pues la
hemostasia no es segura si las grapas no cierran adecuadamente, deben elegirse el
tamaño adecuado según el tejido a suturar. Constan de ramas, puntas y espigas se
realizan de distintos materiales:

Copolímeros de ácidos lácticos y glicólicos: reabsorbibles que se degradan in vivo

mediante hidrolisis y luego se metabolizan, al cabo de 10 a 12 semanas, la grapa tiene
aproximadamente tiene la mitad de su masa original y el resto se absorbe en los meses
siguientes.

Titanio: De uso en cavidad para unir y/o cortar y/o anastomosar. No da distorsión de
imágenes en la TAC ni en la Resonancia Magnética permitiendo una visualización clara de
los órganos.

Acero inoxidable: Para el cierre de piel de la incisión quirúrgica mediante la aproximación

de bordes, se retiran al 5-7 días postoperatorio. El resultado cosmético de la cicatriz es
mucho mejor que con sutura de hilo.

Tanto el titanio como el acero tienen una mínima capilaridad y elasticidad, gran
resistencia a la tracción y son biocompatibles.

Al utilizar la grapa se debe ser colocada en forma de B mayúscula tumbada y abarcar todas
las capas de tejido que se desea suturar. Tiene que estar bien colocada la grapa en forma
de B ya que, en sus orificios se tiene que formar una microvascularización para obtener un
tejido saturado, si al colocar la B queda muy abierta corre el riesgo de que la grapa pueda
soltarse y si la grapa queda muy cerrada, el tejido puede necrosarse por ausencia de
sanguínea.

Tecnología de Grapa Direccional: Es un rediseño de la grapa y el yunque, en donde se

cambió la geometría de la grapa de redonda a semi-rectangular y el yunque se hizo 30%
más amplio para lograr una consistente formación de grapas en forma de B aun en
condiciones de tejido adversas.

Código de color.

Las grapas tienen diferente tipo de altura y grosor, esto se ve reflejado por el color
pudiéndola identificar y usar dependiendo del tejido a suturar.

Color Tipo de tejido Altura de la Altura de la Lumen de la

grapa abierta grapa cerrada sutura circular
Gris Delgado. 2.0 mm 0.75 mm 25 mm
Mesenterio.
Blanco Delgado. 2.5 mm 0.75 mm 25 mm
Vascular.
Azul Estándar. 3.5 mm 1.5 mm 28 mm
Bronquio
Lobar
Estomago y
Píloro
Amarillo o Regular 3.8 mm 1.8 mm 33 mm
dorado Grueso
Verde Grueso. 4.8 mm 2.0 mm 31 mm
Recto, la región
pilórica,
estomago
 grueso, cabeza
del páncreas y
bronquio
principal
Negro Grueso. 4.4 mm 2.3 mm 35 mm

Las más utilizadas son: blancas para tejido vascular, azul para tejido medio y verde para
tejido grueso.

Clasificación

• Sutura lineal: TA (sutura toraco-abdominal)

• Sutura lineal cortante: GIA (gastro-intestino anastomosis)

• Circular curva cortante: CDH

• Circular cortante: EEA (end to end anastomosis)

• Endo sutura: Endo- GIA

• Grapadoras de piel.

Grapadoras para cirugía convencional.

Una grapadora quirúrgica, es un instrumento diseñado para realizar suturas mecánicas,

sustituyendo las suturas manuales. Consta de distintas partes según modelo:

Toraco- abdominal: Sutura lineal, recargable. Consta de dos partes; la mandíbula que
realiza el grapado, con dos ramas: una móvil, donde se coloca la carga del agrafe y la otra
fija denominada yunque, donde se cierran las grapas; y el mango que articula la
mandíbula. En él, están los dispositivos para manejarlo: perno de sujeción, para evitar la
descarga involuntaria se acciona manualmente o automáticamente al cerrar las
mandíbulas del instrumento; botón de liberación que permite la apertura de las
mandíbulas que se cierran sobre el tejido al accionar la palanca móvil del mango; un
segundo movimiento de esta palanca produce el "disparo" de los agrafes.

Si el cirujano desea reseccionar el tejido debe realizar un corte con el bisturí sobre el
borde del yunque cuya punta apoya en una ranura del mismo. A veces se observan sobre
la línea de corte de los 2 o 3 mm. de intestino sobrante, al abrir la mandíbula, algunos
puntos sangrantes que se cohíben con electrocoagulación.

Roticulador toraco- abdominal: Sutura lineal, recargable. Cumple la misma utilidad del
Modelo TA, agrega la función de mango giratorio y la mandíbula articulada (90º). Esto
facilita su uso en cierres del recto en el tercio distal. Se maneja desde el mango

Toraco-abdominal (curva cortante): Se utiliza para hacer transección, resección y/o

creación de anastomosis, el instrumento tiene aplicación en diversos procedimientos
quirúrgicos o mínimamente invasivos del tipo general (gastrointestinal y esqueleto
muscular), ginecológico, urológico y torácico. En uno de sus extremos, hay que retirar
retenedor de la carga del instrumento usando presión en donde dice PUSH TO REMOVE,
para retirar el precinto, se comprueba que el cartucho este bien colocado, Las medidas de
los cartuchos son de 40 mm con recarga azul (altura de grapado cerrado es de 1.5mm) y
40 mm con recarga verde (altura de grapado cerrado es de 2.0mm). Para tener una buena
formación de grapas hay que asegurarse que el tejido este adecuadamente posicionado
en las mandíbulas del dispositivo antes de grapar. El instrumento puede ser cargado hasta
cinco veces durante un mismo procedimiento, pueden realizarse múltiples disparos para
evitar el desplazamiento, estiramiento o carga desigual porque, podría causar filtraciones,
falta de hemostasia o disrupción de las líneas de grapas.

Gastro- Intestinal Anastomosis (GIA): se utiliza para realizar una sutura mecánica lineal
cortante. La grapadora coloca dos hileras dobles de grapas de titanio alternas y paralelas y
corta en el medio dividiendo las dos hileras Consta de dos mandíbulas: una rama en la que
se ubica la unidad de corte y grapado y un yunque sobre el cual se cierran los agrafes. La
cuchilla puede estar incluida en el instrumento o a cada unidad de carga que además
poseen cuatro hileras de grapas (dos a cada lado); de este modo, corte y engrapado son
simultáneos. Como medida de seguridad la línea de grapado es 5 mm. más larga que la de
corte. El aparato puede recargarse lo que permite utilizarlo varias veces. El instrumento
generalmente está diseñado en dos partes que se articulan una vez puesta la carga. Tiene
una palanca que se mantiene abierta y se acciona. En un primer paso se logra la
aproximación de las ramas de la mandíbula que sujetan al intestino, después de lo cual
debe verificarse si el cierre es correcto y si el tejido no excede la longitud del aparato;
como estos pasos son reversibles el aparato puede ser abierto y recolocado (A), luego de
deslizar la corredera ya se produce el corte y engrapado (B).

A) Movimiento para aproximar y ajustar las ramas.

B) Movimiento de deslizamiento que produce el grapado y corte simultáneamente.

EEA (end to end anastomosis): Produce una sutura circular, se utilizan para anastomosar
vísceras huecas para restaurar el transito digestivo.

La primera versión fue el modelo EEA de tallo recto que se carga con una capsula que
incluye las grapas y el yunque.

Posteriormente, aparecieron los modelos EEA con mango cilíndrico curvo que facilita su
uso sobre todo en pelvis inferior y en cirugía esófago-gástrica. En uno de sus extremos se
encuentra la cápsula constituida por el cabezal que alberga una doble corona de agrafes
de 4,8 mm. y una cuchilla circular. Por dentro de éstos un eje destinado a recibir el
yunque. El mango consta de una "mariposa" que al ser girada proyecta o retrae el eje y
dos ramas móviles que, al aproximarse, accionan el mecanismo de grapado y sección. El
diámetro del cabezal y del yunque determinan el de la luz anastomótica. Los diámetros
disponibles dependen de las firmas, pero generalmente miden 21, 28, 31 y 34 mm. lo que
permite su aplicación a los distintos calibres del tubo digestivo. A fin de establecer el
diámetro adecuado se emplean durante la cirugía calibradores metálicos que son
introducidos con ligeros movimientos de rotación. Esto permite seleccionar el aparato EEA
a utilizar de acuerdo al tamaño del calibrador. El uso de calibradores es infrecuente sobre
todo en cirujanos habituados al empleo de las suturas mecánicas. Posteriormente se
procede a emplazar una jareta con nylon 2-0 u otra sutura deslizable en cada uno de los
cabos. Se hace un surget con puntos formando un solenoide. Los puntos no deben alejarse
del borde más de 2,5 mm. ya que si se toma tejido en exceso éste puede interferir con el
cierre de los agrafes y fracasar la sutura. Esta maniobra también puede efectuarse con las
pinzas para jaretas que se cierran sobre el intestino y permiten el pasaje de ida y vuelta de
una aguja recta, de modo que al retirarse la pinza queda constituida una sutura en bolsa
de tabaco.

Grapadora circular curva cortante (CDH): Tiene forma de pistola curva que en su
mandíbula presenta dos cilindros que constituye una de las grapas y otra para la cuchilla.
El tipo de anastomosis que se realiza es terminal o termino lateral, se utiliza para las
anastomosis colon rectal (por vía trans-anal) y anastomosis esófago-gástrico.

Grapadora de piel: Son instrumentos para suturar la piel, (con grapas de acero inoxidable)
pueden ser recargables o desechables, pueden rotar su parte distal 360º. Se utilizan,
aproximando los bordes de la piel, tienen que estar invertido la piel. Se coloca el
instrumento sobre el tejido aproximado, como lo indica la flecha localizada en el medio de
la incisión. Se aprieta el gatillo y se suelta, y se repite este procedimiento hasta que
incisión este cerrada. La grapadora contiene 35 grapas y tiene dos tamaños de grapas, uno
para tejido regular y otro para tejido grueso. Se deben retirar con un removedor de
grapas, que está diseñado para sea fácil y sin dolor.
Grapadora de aponeurosis: Es un instrumento para suturar aponeurosis o fascia, coloca
una grapa cada vez que se aprietan los mangos del instrumento. En primer lugar, las
grapas penetran la aponeurosis o fascia y, a continuación, se pliegan para formar la unión
del tejido.

Energia
Hemostasia:
Se llama hemostasia a los gestos destinados a detener el volumen sanguíneo corporal a
través del control de sangrado. Esto puede lograrse en forma natural por mecanismos de
defensa del organismo o por medios artificiales. La hemostasia dentro de la herida
quirúrgica es necesaria para mantener el volumen sanguíneo, mantener la herida limpia y
evitar la infección. Métodos de hemostasia Pueden ser temporarios o definitivos.
Hemostasia definitiva: Es cuando se ocluye para siempre la luz de un vaso. Por ejemplo:
ligadura a punto, electrocoagulación, etc.
Hemostasia temporaria: cuando se la emplea como método de emergencia para evitar o
cohibir una hemorragia, hasta ser reemplazadas por la hemostasia definitiva. Ejemplo:
hemostasia por pinza. Hemostasia Definitiva Como se indica, son los métodos a utilizar
para controlar el sangrado en forma definitiva.
Existen diferentes métodos, algunos de ellos son:
Químicos: A través del uso de agentes hemostático, por ejemplo, celulosa oxidada, o
drogas.
Mecanismos internos: compresión con ligaduras o puntos hemostáticos, uso de clips,
entre otros.

Físicos: mediante el uso de mecanismos físicos o térmicos donde se aplique frío o calor,
por ejemplo, Ultrasonido, o [Link] ello se utilizan equipos, generalmente de
alimentación eléctrica. Los sistemas de hemostasia por energía consisten en la producción
de calor endotérmico como resultado de una interacción entre la energía y el tejido. Los
cuales, aplicados sobre tejidos o lechos sangrantes, realizan la coagulación de los vasos.
Electrobisturí:
Una unidad estándar consta de: ● Generador de RF: de alta potencia y alta frecuencia.
Convierte la corriente casera de 60 Hertz en corriente de AF utilizando circuitos de estado
sólido. ● Electrodo activo manejado por el cirujano ● Electrodo de retorno del paciente o
de dispersión ● Controles que determinan la potencia de salida de cada una de las ondas
producidas. La mayoría tiene dos potencias de salida: la llamada “corte” que es una
corriente no modulada por el aparato y la llamada “coagulación” que es corriente
modulada. Además, hay una opción que es utilizar corrientes mixtas (blends) con voltajes
picos de 2000- 5000 voltios. Dependiendo de los tipos de electrodos utilizados, se trabaja
con dos técnicas: monopolar y bipolar.
Técnica monopolar: Es la modalidad más utilizada por su versatilidad y efectividad clínica
sobre todo en cirugía endoscópica, donde la hemostasia es más difícil y compleja que en
cirugía abierta. El cirujano utiliza un electrodo monopolar activo desde el que fluye la
corriente de alta frecuencia a través del tejido a seccionar o coagular hasta el electrodo
neutro o placa de toma de tierra colocada en el paciente, completando así el circuito. Así,
el efecto de corte o de coagulación depende de la zona de contacto entre el electrodo
activo y el tejido. Es muy útil para disminuir la pérdida de sangre en cirugía extensa o
cuando se levantan grandes colgajos de piel o músculo. La placa conectada a tierra para
dispersar la energía, debe fijarse bien en un punto debajo del paciente y ser lo más grande
posible. Si se desprende la placa, la energía abandona al paciente a través de cualquier
salida disponible como los cables del ECG, y se producen quemaduras en la piel. Técnica
Energía Bipolar:
Utiliza dos electrodos activos iguales. Los dispositivos más utilizados son las pinzas de
coagulación. La corriente circula por una de las hojas de las pinzas bipolares, atraviesa el
tejido y se dirige a la otra hoja de la pinza retornando de nuevo al generador para cerrar el
circuito. No se necesita la dispersión de la corriente por lo que no es necesario el
electrodo de retorno. Es más precisa que la técnica monopolar ya que limita el daño a los
tejidos situados entre las puntas de la pinza y, además, puede utilizarse en un ambiente
húmedo (cirugía urológica, ginecológica, ORL), pero tiene menor poder de hemostasia. En
cuanto a sus desventajas, es difícil estar seguro del sellado de los vasos, ya que, si los
electrodos están excesivamente próximos entre sí, se puede hacer un circuito entre ellos
sin calentar y vaporizar el tejido, por lo que se recomienda pulsar el pedal de forma
intermitente, las pinzas bipolares no permiten realizar una adecuada disección y el tejido
suele adherirse a las palas, por lo que se recomienda irrigarlos.

Bipolar avanzado ( tipo LigaSure, EnSeal):

El generador bipolar de avanada es un sistema exclusivo de sellado de vasos con salida de
corriente de alta frecuencia y bajo voltaje controlada por un microprocesador ha
permitido que la superficie de la punta del instrumento se mantenga fría (< 45 ºC). Actúa
mediante una combinación optimizada de presión y energía de alta frecuencia sellando
vasos de hasta 7 mm de diámetro. A diferencia de los métodos tradicionales de diatermia
que actúan produciendo deshidratación tisular con reducción de la luz vascular y
formación de un trombo. Estos actúan gracias a la desnaturalización del colágeno y la
elastina que forman las paredes de los vasos, con el consiguie nte sellado por fusión de la
íntima bloqueando totalmente el flujo sanguíneo sin formación de coágulo intravascular.
De esta forma, el área tratada alcanza una resistencia similar a la conseguida con una
sutura o clip metálico, produciendo un sellado que soporta hasta el triple de la presión
sistólica. La principal ventaja teórica de Ligasure sería el control automático de la energía
liberada, la mínima lesión térmica por fuera de las pinzas del dispositivo (0,5-2mm) y la
ausencia de necrosis tisular. El sistema de control dispone de un circuito que mide la
impedancia tisular entre las mandíbulas de las pinzas y administra automáticamente la
energía adecuada, de forma que el efecto tisular es independiente del tipo o de la
cantidad de tejido, parando de forma automática una vez realizado el sellado tisular.
Puede utilizarse tanto en cirugía abierta como laparoscópica
Ultrasonido: los ultrasonidos son un movimiento mecánico en forma de ondas sonoras de
alta frecuencia, superiores a 20.000 ciclos/seg (mayores que los sonidos audibles) en el
cual los vasos sanguíneos se coaptan y sellan mediante un coágulo proteínico a
temperaturas más bajas que la electrocirugía. Los aparatos de disección ultrasónica
funcionan como un vibrador acústico. Las ondas ultrasónicas se producen aplicando la
energía eléctrica a un transductor que convierte esta energía eléctrica en mecánica,
vibrando el extremo del instrumento en sentido vertical en contacto con los tejidos. Como
resultado, la tecnología ultrasónica ofrece la capacidad de obtener una hemostasia
controlada con menor daño térmico lateral del tejido y una carbonización y desecación
mínima.
Se han desarrollado dos formas diferentes de tecnología: 4 Bisturi CAVITRON CUSA
(COMPACT ULTRASONIC SURGICAL ASPIRATION): Es un disector ultrasónico que opera en
el rango de 23 kHz. El terminal vibra en dirección axial a una frecuencia 23.000 ciclos/seg.,
con un desplazamiento vertical de 200-300 micrómetros. Actuando sobre los tejidos
produce cambios en la presión tisular fragmentando células. Este fenómeno se llama
cavitación. Se combina esta acción con una poderosa aspiración simultánea que permite la
aspiración de los restos celulares.
El CUSA fragmenta de modo selectivo los tejidos con alto contenido en agua y poco
colágeno como es el caso de los tumores. En cambio, los tejidos ricos en colágeno, vasos y
nervios, son preservados y pueden identificarse. Estas características han hecho que haya
sido utilizado ampliamente en la cirugía abierta, especialmente hepática. Posteriormente
se han adaptado los terminales para la cirugía endoscópica. Las ventajas para reducir la
pérdida de sangre, disminuir la lesión tisular y mejorar la visibilidad se han demostrado en
resecciones hepáticas, esplénicas, pancreáticas, renales, prostáticas, peritonectomía y
citorreducción en cáncer de ovario, resección de tumores de médula espinal y cerebro.
También es útil en la proctectomía mucosa en casos difíciles. Sin embargo, hay
limitaciones para esta tecnología en cirugía endoscópica que han impedido que se haya
extendido su uso, especialmente porque el CUSA carece de efecto hemostático y tiene
escasa posibilidad de cortar tejido conectivo; esto hace necesario combinar su uso con el
bisturí eléctrico, lo que complica, en lugar de facilitar, la técnica. Ultracision (Harmonic):
Este instrumento permite cortar y coagular tejidos, trabajando a una frecuencia de 55,5
kHz. El fundamento mecánico del bisturí ultrasónico es la capacidad de desestructuración
de las proteínas de la membrana celular como consecuencia de la vibración ultrasónica de
un terminal aislado o formando parte de una tijera. De esta manera se consiguen los
efectos de coagulación y corte mediante transferencia de la energía mecánica a los
tejidos, en el punto preciso de impacto. No existe pues paso de corriente eléctrica a través
del paciente. Los efectos del BU se alcanzan a una temperatura relativamente baja de 80º,
por lo que las lesiones en los tejidos adyacentes son menores en profundidad (< 1 mm),
que las que producen el bisturí eléctrico y el láser. Éstos, al trabajar con temperaturas más
elevadas producen lesiones térmicas laterales de varios milímetros en profundidad. Por
eso, el BU permite actuar cerca de estructuras vasculares y órganos de paredes finas como
la vía biliar, pared intestinal etc., sin temor a lesiones térmicas consiguiendo un corte
uniforme y una perfecta coagulación. Puede ocluir con seguridad vasos de hasta 4 mm, así
como conductos biliares. Para estructuras de mayor diámetro deben emplearse clips o
suturas. El BU actúa preferentemente sobre células con gran contenido en agua como el
tejido graso. Se muestra especialmente útil en aquellos tejidos donde existen numerosos
vasos, especialmente cuando están rodeados de tejido graso (epiplón, mesos).
Laser: Son instrumentos multifunción que pueden cortar, coagular, vaporizar tejido, soldar
y destruir selectivamente tejidos patológicamente pigmentados. Su uso ha permitido el
desarrollo de modalidades terapéuticas que de otra manera no hubieran sido posibles. En
su época inicial, los cirujanos hacían especial énfasis en la utilización de la energía láser en
la cirugía laparoscópica. La superficie de un tejido seccionado por láser está cubierta por
una fina capa de tejido carbonizado. El grosor de la zona carbonizada depende de la
potencia del láser. Un láser de elevada potencia produce una capa más delgada de tejido
carbonizado. Además, cambios de la orientación del pulso de láser (con elevada potencia)
reduce la carbonización del tejido. La zona adyacente es lesionada de forma reversible. La
profundidad de la necrosis térmica (irreversible) en partes blandas utilizando el láser CO2
es alrededor de 0,7 mm. Existen numerosos tipos de láser, pero los más utilizados son los
de neodimio YAG (mayor penetración con coagulación destructiva - endoscopia), el de
argón (lesión térmica superficial) y el de CO2 (calentamiento agua intracelular con
explosión celular - Potenciador infección heridas). A pesar de los esfuerzos de insertarlo
en los mercados no se popularizó por el coste de los dispositivos, por la dificultad en el
control de este tipo de energía y porque no ofrece ventajas objetivas sobre la
electrocirugía convencional.

Apendicectomía

Apendicectomía Convencional y video laparoscópica

Apendicectomía convencional

La palabra apendicectomía tiene como significado la extirpación de apéndice cecal.

Topograficamente, el apendice cecal se encuentra ubicada en la fosa iliaca derecha.

La misma se encuentra en el colon, mas especificamente en el ciego.
Irrigada principalmente por la arteria apendicular, rama de la arteria iliocolica, es una
arteria que se origina como rama colateral de la arteria mesentérica superior.
Apendicectomía convencional:

Es la manera tradicional de realizar este procedimiento. El cirujano realiza una incisión de

Mac Burney en el abdomen y de esa manera, poder localizar el órgano infectado y
extirparlo

Instrumental necesario para una Apendicectomía convencional:

1 Mango de bisturí Nº 4;
1 Tijera Mayo recta;
1 tijera Metzembaum de 18cm.;
2 Porta agujas de Mayo Hegar;
2 Pinzas de disección;
1 Pinza de dientecillos;
4 Halsted curvas;
4 Crile rectas;
4 Pinzas de Kocher rectas de 14cm;
2 Pinzas de Kocher rectas de 16cm;
2 Pinza Bertola;
1 Pinza Mixter;
1Pinza Pean;
2 Pinzas de Allis;
2 Separadores Farabeuf angostos;
2 Separadores Farabeuf anchos;
2 Valvas de Doyen;
1 pinza Foerster curva sin estrias;
1 Pinza Foerster recta sin estrias;
Materiales textiles:

Equipo de ropa esteril;

Camisolines;
Compresas, Gasas
hisopos o garbancitos

Insumos medicos:

1 Bowl mediano con solución fisiológica tibia;

1 Jeringa de Bonneau;
1 Electrocauterio;
1Tubuladura para Aspiración con cánula;
1 Jeringa de 20ml.;
Guantes esteriles;
1 Frasco para enviar muestra a Anatomía patológica

Suturas

1 Lino 100, 70 y 40;

1 Poliglactina 910 o ácido poliglicolico 3/0 ag. 26mm,
1 Poliglactina 910 o ácido poliglicolico 0 ag. 36mm;
1 Poliglactina 910 o ácido poliglicolico 1 ag. 36mm;
1 Mononylon 3/0 aguja recta

Preparación para la sala quirúrgica

Ante todo, comprobar que todos los dispositivos biomédicos a utilizar funcionen
correctamente ( electrobisturi y aspiracion).Otro aspecto importante, es acondicionar la
mesa de operaciones y colocar al paciente en decúbito supino, los brazos extendidos en
ángulo recto, siempre se tiene que proteger las zonas de apoyo en la mesa quirúrgica
También se tiene en consideración la temperatura corporal del paciente y colocar
caloventores o mantas térmicas si es necesario.

Incisiones:

• Mc Burney

• Mediana infraumbilical

La incisión mediana infraumbilical se escoge cuando hay diagnóstico de apendicitis con:

peritonitis generalizada, plastrón apendicular, absceso apendicular o apendicitis aguda
retrocecal.

Técnica quirúrgica

-Embrocado en la piel y colocación de campos estériles;

-incisión Mc Burney ;
-Apertura de los planos del abdomen;
-Localización y exteriorizacion del ciego, se extrae el apéndice cecal con pinza Foerster;
-Ligadura de la arteria apendicular con ligaduras montadas de lino 40;
-Tripsia del apendice cecal con pinza Kocher recta fuerte, ligadura de la base apendicular
con ligadura al aire de lino 40;
-Sección del apéndice con bisturí Nº 4 con hoja Nº23 embebido el mismo con
iodopovidona solución o con hisopo;
- LConfeccion de jareta invaginante ( o bolsa de tabaco). alrededor de la base por donde
se ha cortado el apéndice e invaginar el muñón apendicular con material reabsorbible
multifilamento 3/0 con aguja circular.
-Secado de la cavidad abdominal con gasas y pinza Foerster;
-Antes del cierre de la pared, se debe realizar en conteo exhaustivo de gasas y compresas;
-Cierre del plano peritoneal con material reabsorbible multifilamento Nº 2/0 o 3/0;
-Cierre del plano muscular y aponeurótico con sutura reabsorbible multifilamento Nº1;
-Cierre de piel con mononylon 3/0.
-Cura plana.

La instrumentadora circulante debe identificar las muestras que serán enviadas a

Anatomía patológica con formol al 10%.

Apendicectomía Videolaparoscópica

El procedimiento denominado apendicectomía laparoscópica, consiste en la extirpación

del apéndice cecal. Prefijo: Apéndice (apéndice cecal) sufijo: ectomía (extirpación).

La cirugía laparoscópica se lleva a cabo mediante 3 pequeñas incisiones en las cuales se

van a introducir los trocares por donde se va a pasar el instrumental necesario. Este
método, de mínima invasión, presenta las siguientes ventajas: menor dolor post
operatorio, menor riesgo de lesión de los vasos y la capacidad de poder convertir la cirugía
de forma convencional en caso de que sea necesario.

Instrumental Laparoscopico:

2 Trocares de 10mm; -
1 Trocar de 5mm;
1 Reductor;
1 Óptica de 10 mm de 30°;
1 Aguja de Veress;
1 Goma de neumoperitoneo;
1 Pinza Maryland;
1 Tijera tipo Metzembaum;
1 Hook y cable cauterio;
2 Graspers;
1 Bajanudos
Clipadora (Opcional)

MATERIAL DESCARTABLE
-2 Mangas de polietileno

-Jeringa de 20ml

-Guía V14 y K10

-Clips de titanio médium large

Material textil:

5 Campos grandes y 4 Campos chicos;

4 Camisolines
gasas chicas

SUTURAS UTILIZADAS

-Lino 40;
Nylon 3/0;
Poliglactina 1;
Para los Endoloop: Poliglactina 910 N 1 o Polipropileno 1

PREPARACIÓN DE LA SALA QUIRÚRGICA

-Aspiración

-Camilla de operaciones

-Mesa de instrumental

-Torre de laparoscopia (monitor, insuflador, fuente de luz, endocámara y procesador de

imagen).

-Lebrillos

-Torre de anestesia

-Pie de suero

-Electrobisturí
TECNICA QUIRÚRGICA

-Posición del paciente: Decúbito dorsal

-Embrocado: desde la línea bimamilar hasta el tercio superior de los muslos con
iodopovidona solución al 10%.
-Colocación de campos estériles: Se coloca 2 campos grandes cefálico, 2 grandes podálicos
y uno chico en cada lateral del abdomen.
-Incisión: Se realizan 3 pequeñas incisiones. La primera en el ombligo o periumbilical. La
segunda en fosa iliaca izquierda y la tercera en la zona suprapúbica;

Incisión en el ombligo donde va a colocar la aguja de Veress para insuflar la cavidad de 12

a 14 mmHg. Una vez realizado el neumoperitoneo, se retira la aguja de Veress y se coloca
el primer trocar de 10mm (donde se coloca la goma de neumoperitoneo) por el cual va a
ingresar el laparoscopio (previamente se debe enfundar la endocámara y la fibra óptica).

En segundo lugar, se realiza una mínima incisión en fosa iliaca izquierda, se coloca un
trocar de 10mm por donde va a ingresar la pinza Maryland, tijera, hook y Clipadora).
Luego realiza una mínima incisión en la zona suprapúbica donde se va a colocar un trocar
de 5mm para el ingreso de los graspers. Se localiza el apéndice cecal, se clipa o se coagula
la arteria apendicular con la pinza Maryland a la cual, se le coloca el cable cauterio en el
mango de la misma.

Para la ligadura de la base apendicular, se deben confeccionar 3 Endoloop, se colocan dos

en la base y uno más cerca del apéndice. Se corta con tijera y la mucosa se quema con la
punta de la tijera la cual tiene el cable cauterio. Se retira el apéndice por una bolsita o
junto a un trocar de 10mm.

Se lava la cavidad con solución fisiológica, se observa que no haya sangrado. En algunos
casos se deja drenaje, según lo disponga el cirujano.

Por último, se cierra: aponeurosis de la región umbilical se sutura con poliglactina 1 y

aguja medio círculo de 37mm. Piel con nylon 3/0 aguja medio círculo 30mm

Intestino delgado
Cirugías del Intestino delgado

El intestino delgado esta comprendido por tes porciones: duodeno, yeyuno e ileón.

Duodeno: Es una porción fija del intestino delgado. Dividido en 4 porciones. la mas
destacada, es la segunda porción, donde desemboca el conducto Coledoco y el conducto
Wirsung. Ambos desembocan en la ampolla de Vater llevando bilis y jugos pancreáticos al
intestino.

Yeyuno: El mismo, se extiende a partir del ángulo duodenoyeyunal, denominado asa fija,
sujeto al peritoneo parietal posterior por el ligamento de Treitz. El yeyuno e íleon es la
porción móvil y flotante del intestino delgado. Está comprendido entre el duodeno y la
válvula ileocecal.

Ileon:Es la ultima porción del intestino delgado el cual se une al ciego continuando de esta
manera, el tránsito del bolo alimenticio.

La longitud del intestino delgado es de aproximadamente 7 metros, lo que permite tener

una mayor superficie para la absorción de los nutrientes.

La pared del intestino está compuesta por 4 túnicas: serosa, muscular, submucosa y
mucosa, (ésta última compuesta por tres estratos: epitelio, lamina propia, muscular de la
mucosa).
Se diferencian dos bordes y dos caras:
• Un borde mesentérico o posterior
• Un borde anti mesentérico o anterior •

Irrigación: El intestino delgado se encuentra irrigada por la arteria mesentérica superior:

Nace de la cara anterior de la aorta a nivel de L1 aproximadamente, 1-2 cm por debajo de
la emergencia del tronco celiaco. Su calibre es entre 6 y 12 mm. Luego de un breve
trayecto retroperitoneal y retropancreático, pasa por delante de la porción horizontal del
duodeno y penetra en la raíz y en el propio mesenterio, disminuyendo su diámetro
cuando se va acercando al intestino.

Insumos Textiles:
- 5 Campos grandes
- 4 Campos chicos
- Camisolines para el equipo quirúrgico y para el recambio en el segundo tiempo limpio.
- Gasas grandes, Gasas chicas y comprensas radiopacas.
-Lino 40, 70 y 100

Instrumental y materiales necesarios:

Cuando se realiza un procedimiento donde se abra la luz del intestino, se considera
tiempo sucio. Por lo tanto, se debe contar con material extra para realizar el tiempo
limpio.
Se puede disponer de 2 mesas: la Principal y una mesa Accesoria para el tiempo limpio.

Caja de cirugia mayor:

2 Allis,
1 Aro, 200 mm.
2 Babcock,
6 Backhaus,
4 Bertola, 200 mm.
1 Bisturí Mango Nº 4
1 Bisturí Mango Nº 7
1 Cánula de aspiración Nº 12
2 Clamps elásticos de Doyen curvo
2 Clamp elástico de Doyen recto
1 Dientecillos de Brown, 200 mm.
1 Disección, 200 mm.
1 Doble Utilidad, 200 mm.
1 Föerster curva, 240 mm.
1 Föerster recta, 240 mm.
6 Halsted recta
4 Kocher recta de 140 mm.
6 Kocher recta, 180 mm.
. 2 Maier para hisopo, 250 mm.
1 Mixter, 200 mm.
2 Porta Agujas Mayo Hegar, 200 mm.
2 Pote (grande)
4 Rankin curva
6 Rankin recta
2 Separador Farabeuff anchos
2 Separador Farabeuff angostos
1 Separador autoestático Balfour.
1 Tijera Mayo curva, 150 mm.
1 Tijera Mayo Harrington curva, 230 mm.
1 Tijera Metzenbaum, 200 mm.
3 Valva de Doyen (corta, mediana y larga)

mesa para el tiempo Limpio:

2 Pinza de diseccion,
1 Tijera Metzzembaum de 18cm;
1 Tijera de mayo recta;
4 Pinzas Kocher rectas de 18cm
4 Pinzas Crile curvas;
2 Bertola;
2 potes;
2 Separador Farabeuff anchos,
2 Separador Farabeuff angostos;
1 mango de bisturi 4

Insumos descartables:
- Hoja de bisturí N° 23 y 24.
- Bol con solución fisiológica tibia
- Jeringa de Bonneau.
- Aspiración con cánula.
- Electrocauterio
-Tubo de látex o silicona a modo de drenaje.

Suturas:
- Ácido poliglicólico, poliglactina 910 3-0.
- Lino 40, 70 y 100
- Nylon monofilamento 3-0
Agujas: - Redondas ½ circulo medianas de 20 y30 mm. Recta lanceolada.

Posición del paciente:

Decúbito dorsal.
Incisión:
Mediana supra e infraumbilical
Embrocado: Se efectúa con Yodopovidona solución 10% desde la línea bimamilar hasta el
tercio superior de los muslos.
Anestesia: General
Puesta de campos:
2 campos chicos laterales, 1 campo grande podálico, 1 campo grande cefálico.

Técnica Quirúrgica - Enterectomia

1. Incisión y exploración:
Se procede a realizar la incisión, (generalmente mediana suprainfraumbilical). Se realiza la
exploración concéntrica para confirmar la patología.
se colocan segundos campos de tela o compresas y el separador autoestático Balfour.
2. Límites de resección:
Determinar y marcar los extremos proximal y distal de la zona a resecar.
3. Sección del mesenterio y ligadura de los vasos:
Observando las arcadas vasculares por transiluminación, para no lesionarlas, se incide la
serosa con bisturí o monopolar. En cada vaso y en forma progresiva se aplica una ligadura
proximal y otra distal de lino 40 y se secciona con tijera Metzenbaum. Al llegar al borde
mesentérico los vasos son más pequeños, se dividen entre ligaduras de lino 100.
Resección entérica:
Proteger el campo operatorio con comprensas de gasa húmedas y tibias para no
contaminarlo Se alinean dos clamps fuertes tipo Doyen en el punto de sección, y dos
clamps Doyen rectos o curvos a unos 8 cm fuera de los anteriores. Comienza el tiempo
sucio con la transección del intestino utilizando: bisturí, electrocauterio o [Link] cada
uso del bisturí se considera contaminado por lo que debe recibir tratamiento con
yodopovidona solución. (Otra opción técnica es utilizar una engrapadora lineal cortante
color azul o para tejido intermedio. Esta variante reduce el tiempo operatorio, dado que
en un solo tiempo se transeca el segmento y se ocluyen las bocas, favoreciendo la
protección del campo operatorio.)
Extirpado el espécimen, se entrega al instrumentador circulante con los clamps fuertes
colocados para evitar el derrame de liquido enterico. Se realiza antisepsia con hisopos
embebidos en yodopovidona solución, los cuales deben descartarse enseguida y verificar
la irrigación de los bordes intestinales.
Anastomosis Terminoterminal:
El restablecimiento del tránsito se efectuará de preferencia en forma termino-terminal.
(Consiste en la sutura cabo a cabo de dos superficies de intestinales).
Anastomosis se confecciona con puntos totales extramucosos (que no incluyen la túnica
mucosa) Se puede emplear con sutura continua de material absorbible 3-0 o puntos
separados de lino 100 con aguja redonda ½ circulo delicada de 26 mm. Después de
reparar los ángulos con puntos de lino 100 y alinear las aperturas, es practico comenzar a
realizar la sutura de la cara posterior desde el borde anti mesentérico al borde
mesentérico.
Concluida la anastomosis se verifica la luz intestinal, se sutura la brecha mesentérica
conpuntos separados de material absorbible 3 -0 o lino 70 – 100 con aguja redonda ½
circulo delicada de 26 mm. se procede a lavar la cavidad con solución fisiológica tibia y a la
síntesis de la laparotomía de modo habitual.
Una vez finalizada la anastomosis entérica, debbemos reparar la mesa de “tiempo limpio”
Primero el instrumentadxr se cambia los guantes y luego, le cambia los guantes al resto
del equipo quirúrgico.
En el caso de no contar con dos mesas, el instrumentador debe cambiarse el camisolín y
los guantes y luego desplegar un campo grande sobre la mesa y disponer el instrumental,
material y campos necesarios para cierre.
El drenaje utilizado para este procedimiento es por contraabertura, se debe recordar que
debe estar alejado de la herida insicional principal. Con sistema de succión cerrada. Sutura
Lino 40 Aguja: Recta Lanceolada.
Yeyunostomía a lo Witzel:

Es un procedimiento quirúrgico que consta en la creación de una fístula en la pared del

yeyuno, el cual se comunica al exterior mediante una sonda.

La yeyunostomía o enterostomía proximal puede ser de forma temporaria o definitiva y

sirve básicamente para alimentar a pacientes que fueron sometidos a una cirugía
digestiva, tales como la extirpación de tumores en esófago, estómago o páncreas.

Posición del paciente: Decúbito dorsal

Antisepsia: Con Iodopovidona desde la línea bimamilar hasta el pubis y de un flanco al

otro.

Colocación de campos: Se pueden utilizar 2 campos chicos laterales, paralelos a la línea

media, 2 campos grandes podálicos y un campo cefálico, fijados con pinzas Backhaus.

Posición del equipo quirúrgico: Generalmente el cirujano y la instrumentadora se ubican

del lado derecho
Incisión y exploración: En la yeyunostomía como única operación, la vía de acceso habitual
es una incisión mediana supraumbilical. Cuando la Yeyunostomía forma parte de una
operación abdominal mayor, se la suele hacer bien lejos de la incisión primaria. Abierta la
cavidad y colocados segundos campos de gasa, se explora el abdomen. Al localizar el asa
yeyunal proximal a 15 o 20 cm del ángulo duodenoyeyunal o ángulo de Treitz, se lo
exterioriza con una pinza foerster curva, se evacua el contenido intestinal con maniobras
digitales y se aplican dos clamps elásticos Doyen.

Tecnica de Witzel: En el borde antimesentérico del yeyuno se confecciona en su sutura en

jareta con ácido poliglicólico, poliglactina 910 ; con aguja de 26mm, se realiza 10cm de
sutura, que se mantiene reparada con pinzas halsted y allis.
Con bisturí se incide la pared en una longitud proporcional con el diámetro de la sonda y
se introduce la sonda k-9, k-108 (fabricada con material radiopaca que permite su control
post operatorio con rayos X).

Una vez que se ha introducido la sonda se cierra la jareta en forma moderada observando
que no se comprima la luz y no filtre líquido intestinal. Se la apoya sobre la pared y sobre
ella se efectúa un túnel de unos 5 a 6 cm con puntos separados invaginantes
seromusculares (puntos de Lembert) o una sutura continua de material absorbible 3-0.

Fijación y cierre: Al finalizar la colocación es muy importante fijar el asa de la

yeyunostomía al peritoneo parietal para evitar complicaciones postoperatorias, mediante
dos puntos de sutura absorbible 3-0 o de lino 70 con aguja redonda ½ de circulo delicada
de 20 mm. La sonda se exterioriza por contrabertura y se fija a la piel con 2 puntos de lino
40.
Luego se lava la cavidad con solución fisiológica tibia y se inicia el cierre monoplano de la
laparotomía con polipropileno 0 o 1. Tras irrigar el tejido subcutáneo y asegurar la
hemostasia, se afronta el plano cutáneo. La sonda se dejó lavada con solución fisiológica y
cerrada hasta comenzar la alimentación.
Procedimientos en el tracto biliar

Colecistectomia convencional y videolaparoscópica

Colecistectomía

Colecistectomía consiste en la extirpación de la vesícula biliar y está indicado cuando hay

litiasis, colecistitis o tumores.
La vesícula biliar es un reservorio fibromuscular que se encuentra ubicada en el segmento
V del hígado.

Se divide en 3 porciones: fondo, cuello y bacinete.

La vía biliar principal está compuesta por la vía biliar intrahepática y la extrahepática
(conducto hepático común, cístico y colédoco).

El conducto cístico mide 3 a 4 cm. de longitud y une la vesícula biliar al conducto hepático
común y desde ese punto se denomina conducto colédoco.

El conducto colédoco, desemboca en la segunda porción del duodeno, en la ampolla de

Vater y permite el paso de la bilis al intestino delgado.

La vesícula biliar esta irrigada por la arteria Cística, rama de la arteria Hepática derecha.

Litiasis biliar o colelitiasis es la patología más frecuente de la vía biliar y consiste en

la formación de cálculos dentro de la vesícula y según el tamaño, pueden migrar hacia el
colédoco y obstruir la vía biliar, convirtiéndose en una litiasis coledociana, manifestándose
con dolor, fiebre e ictericia

Preparación de la sala de operaciones:

Quirófano debe constar con una camilla radiolúcida, Monopolar, aspiración central,
equipo de arco en C para radioscopia intraoperatoria.

• Caja de laparotomía;
• Valvas de Doyen y Finochietto;

• Monopolar;

• Aspiración con cánula;

• Hisopitos;

• Drenaje de látex o siliconado;

• Bowl con solución fisiológica tibia

• Bonneau;

• Jeringas de 10ml.y 20ml.

• Sonda K30;

• Solución de contraste iodado.

Suturas:

• Lino 100,70 y 40;

• Catgut crómico 1 o Poliglactina 0 aguja 36mm (para cierre del peritoneo);

• Poliglactina 1 o Polipropileno 1 aguja 36mm (para cierre de la aponeurosis;

• Nylon 3/0 (para cierre de piel) y punto de lino 40 para fijar el drenaje.
Caja de Laparotomía
Allis, 180 mm.
Aro, 200 mm.
Backhaus, 140 mm.

Benique
Bertola, 200 mm.
Bertola, 250 mm.
Bisturí Mango Nº 4
Bisturí Mango Nº 7
Cánula de aspiración Nº 12
Diente de Ratón, 200 mm.
Dientecillos de Brown, 200 mm.
Dientecillos de Brown, 250 mm. (Cod. 30-4202)
Disección, 200 mm.
Disección, 250 mm. (Cod. 30-8022)

Doble Utilidad, 200 mm.

Doble Utilidad, 230 mm.
Estilete
Föerster curva, 240 mm.
Föerster recta, 240 mm.
Gregoire, 220 mm.
Halsted recta
Kocher recta, 140 mm.
Kocher recta, 180 mm.
Maier para hisopo, 250 mm.
Mixter, 200 mm.
Mixter, 230 mm. (Cod. 19-8145)
Pean, 160 mm.
Bowl
Pinza Desjardins

Porta Agujas Mayo Hegar, 200 mm.

Porta Agujas Mayo Hegar, 250 mm.
Porta Agujas Vascular De Backey, 260 mm.
Pote (grande)

Rankin curva

Rankin recta

Separador Farabeuf ancho

Separador Farabeuf angosto
Sonda acanalada
Tijera Mayo curva, 150 mm.
Tijera Mayo recta, 150 mm.
Tijera Metzenbaum, 200 mm.
Tijera Metzenbaum, 230 mm.
Triangular de Duval
Valva de Finochietto
Valva de Doyen (corta, mediana y larga)

Valva maleable de Caeiro (20; 30 y 40 x 310 mm.)

Técnica quirúrgica:

Anestesia: General balanceada.

Posición del paciente:

Ubicado decúbito dorsal, con ambos miembros extendidos. La mesa de operaciones se

inclina en Trendelemburg invertido y se lateraliza el enfermo hacia la izquierda otorgando
un buen campo operatorio.

Todos los pacientes que deban ser intervenidos de la vesícula biliar, se recomienda la
utilización de una camilla fluororscópica, esta es la más adecuada para realización de
una colangiografía intraoperatoria, la cual permite una buena definición de la vía biliar y el
colédoco.

Antisepsia:

Desde la línea bimamilar hasta el tercio medio de los muslos, con iodopovidona al 10%
solución.

Colocación de campos estériles:

Dos campos chicos laterales y dos campos grandes podálicos por encima de la región
umbilical y dos campos grandes cefálicos por debajo del reborde costal, sujetos con pinzas
Backhaus.

Incisión:

Subcostal de Kocher, se realiza a 4cm. por debajo del reborde costal, con una longitud
de 8 a 10cm. y se inicia a 4 comide la apófisis xifoides y próxima a la línea media. Se incide
piel con bisturí 4 hoja 23. Con electrobisturí abrimos el tejido celular subcutáneo, hasta
llegar a la aponeurosis del musculo oblicuo mayor. Se hace un ojal con bisturí y se
amplía hacia arriba y hacia abajo con tijera Metzembaum y pinza de disección.

Con electrobisturí se abre el musculo oblicuo mayor, el oblicuo menor y el transverso y la

vaina anterior del recto. El ayudante coloca una pinza Bertola debajo del musculo,
facilitando la apertura de las fibras. Una vez visualizado el peritoneo, se toma con dos
pinzas Kocher y se abre con bisturí y luego se amplía con pinza de disección y tijera,
pudiendo acceder a la cavidad abdominal. Para otorgar un mejor campo operatorio, se
colocan compresas grandes y se colocan valvas de Finochietto y Doyen.

Con pinza Aro se toma del fondo vesicular y con pinza Foerster del bacinete, dando
tracción a la vesícula permitiendo seccionar el peritoneo con tijera Metzembaum.

La disección y ligadura del pedículo se realiza con maniobras romas con tijera y con
hisopos montados en una pinza Maier. Una vez localizado la arteria Cística, se liga con
pinza Mixter y doble ligadura montada de lino 40 en una Bertola. La ligadura se deja
reparada con pinza Halsted. El conducto Cístico se diseca y se repara con pinza Mixter y
ligadura montada de lino 40 en una Bertola. La ligadura se deja reparada con pinza
Halsted evitando que los cálculos migren al colédoco.

Colangiografía intraoperatoria: El cirujano realiza la cisticotomía con tijera, e introduce

una sonda K30 purgada con solución fisiológica. Luego inyecta solución de contraste
iodado para hacer una colangiografía intraoperatoria y observa en forma dinámica el
pasaje del contraste por la vía biliar a través del monitor del equipo de arco en C. Si se
evidencia litiasis, se procederá con la exploración de la vía biliar en forma instrumentada,
con pinzas Desjardin, Randall Mirizzi y Benique con el objetivo de eliminar todos los
cálculos de la vía biliar. Si el cirujano lo considera, se coloca un drenaje en T de Kehr para
drenar la vía biliar. Si no hay litiasis coledociana, se observa claramente el pasaje de la
solución contrastada al duodeno.

Luego se procede a liberar la vesícula del lecho hepático con electrobisturí y tijera, desde
el fondo hacia el bacinete. (en forma retrograda). Una vez liberada la vesícula del lecho, se
retira el reparo y secciona la arteria cística y se liga el conducto cístico con una doble
ligadura montada de lino 40 y se secciona, extirpando la vesícula en su totalidad.

Se hace hemostasia del lecho hepático con electrobisturí.

Lavado de la cavidad abdominal con abundante solución fisiología tibia y colocación de

drenaje tubular de látex n 2 fenestrado, colocado en el espacio de Morrison. Este se
extrae por contra abertura, fijándose a la piel con un punto de lino 40 con aguja recta.
Conteo de gasas y compresas antes de comenzar con el cierre de la pared abdominal.

Cierre por planos:

Peritoneo:

• Hebra doble de catgut crómico 1 con aguja medio circulo de 35mm. o una sutura
reabsorbible de Poliglactina 0 con aguja de 36mm.

Aponeurosis:

• Poliglactina 1 con aguja de 46mm. O sutura de Polipropileno 1 con aguja de 46mm.

Piel:

Mononylon 3/0

Cura plana y colocación de drenaje aspirativo.

Colecistectomía video asistida

Instrumental necesario:

• 2 trocares de 10mm;

• 2 trocares de 5mm;

• Reductor tubular o de acople;

• Óptica de 10mm de 30*;

• Aguja de Veress;

• Goma de Neumoperitoneo;

• Pinza Maryland;

• Tijera;

• Hook y cable cauterio;

• Clipadora;

• 2 Graspers;

• Pinza 3x2

Material descartable:

• 2 mangas de polietileno;

• Clips de titanio médium large,

• Lino 40

• Guía de macro goteo tipo V14;

• K10;

• Abbocath 14;

• K35;

• Jeringa de 10ml.;

• Jeringa de 20ml.;

• Solución de contraste iodado;

• Funda para arco en C;

• Poliglactina n*1 con aguja CT (36 mm)

• Mononylon 3/0

Técnica quirúrgica

Paciente acostado en posición decúbito dorsal sobre una camilla radiolúcida, la cual nos va
a permitir la realización de una colangiografía intraoperatoria, si la cirugía así lo requiera.
Embrocado con iodopovidona solución al 10% desde la línea mamilar hasta el tercio
superior de los muslos.
Colocación de campos quirúrgicos estériles:

2 campos chicos laterales,

2 campos grandes podálicos,

2 campos grandes cefálicos.

Incisión umbilical con bisturí 3 hoja 11 divulsión hasta llegar a la aponeurosis y colocación
de aguja de Veress (para la insuflación con CO2 de la cavidad abdominal de 12 a 14 Hg.)

Trocar de 10mm. Roscado o de Hassan,

Ingreso del laparoscopio.

Incisión en epigastrio y colocación de trocar de 10mm. (por aquí ingresa la Maryland,

tijera, hook y Clipadora)

Incisión en los flancos derecho y colocación de 2 trocares de 5mm. (para ingreso de los
Graspers)

Se toma con un Graspers el fondo de la vesícula y otro Graspers del bacinete; dándole
buena exposición del hilio biliar.

Con pinza Maryland se identifican y se libera el conducto Cístico y la arteria Cística.

Clipado del conducto Cístico y la arteria Cística.

Despegue de la vesícula del lecho hepático con Hook.

Hemostasia del lecho hepático

Extracción de la vesícula del abdomen con pinza 3x2 por la incisión del trocar umbilical
 Cierre por planos

Cura plana.

Si deciden realizar una colangiografía:

Pote con solución fisiológica;

Pote con solución de amidotrizoato de sodio (solución de Contraste iodado);

Equipo de arco en C para ver en forma dinámica si hay obstrucción de la vía biliar

Pinza de Olsen con catéter;

(La pinza de Olsen tiene un canal por el que pasa el catéter que se introduce en la
cisticotomía y el mismo es mantenido en posición por las dos ramas del instrumento
cerradas sobre el cístico.)

O un Abbocath 14 y un catéter K35 purgada y biselada.

(se introducen por punción de la pared abdominal anterior y permiten deslizar el catéter
por su interior y canalizar el cístico. La ventaja de estos últimos es que no requieren de un
trocar para su ingreso a la cavidad.)