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ANEXO CONDICIONES PARTICULARES DE EMPRESAS CONTRATISTAS MINERAS
Artículo N° 1.- Asegurados
Asegurado Titular:
Los empleados que se incorporen, que cumplan con las exigencias señaladas en el artículo N° 10 de
estas Condiciones Particulares denominado “Requisitos de Asegurabilidad”, que tengan contrato de
trabajo vigente con la Empresa Contratante, que residan dentro del territorio nacional.
Asegurados Dependientes:
a) Cónyuge o Conviviente Civil del Asegurado Titular
b) Conviviente (Carga No Legal) del Asegurado Titular
c) Hijos del Asegurado Titular y/o de la Cónyuge o Conviviente, sean o no hijos del Asegurado
Titular.
Nota: Los puntos a y b son excluyentes. Por lo tanto, es posible ingresar sólo una opción.
Artículo N° 2.- Beneficiarios
Coberturas Fallecimiento
Se entenderán como beneficiarios todas aquellas personas naturales o jurídicas que hayan sido
designadas por cada asegurado en la “Solicitud de Incorporación”. De no existir beneficiarios
designados, el monto de la indemnización se pagará a los herederos legales según se indique en el
documento de la posesión efectiva del Asegurado, y se sujetará a las reglas establecidas en el artículo
N° 593 del Código de Comercio.
Cobertura Cuota Mortuoria (Cónyuge y/o Conviviente e Hijos)
El monto asegurado por concepto de Cuota Mortuoria se pagará al asegurado titular, tratándose de
los gastos funerarios de los asegurados dependientes. Tratándose de los gastos funerarios asociados
al asegurado titular, el pago se hará directamente a quien se hizo cargo de los gastos funerarios,
debiendo estos ser asegurados en la póliza como cargas o dependientes, para ello deben presentar
certificado de defunción y documento contable (boletas o facturas) entregado por las funerarias.
Cobertura Seguro Complementario de Salud
El beneficiario para el pago será el Asegurado Titular.
En los casos que por necesidad se requiera que el reembolso sea pagado a un tercero, éste podrá
ser el Cónyuge o la Conviviente (uno u otro) o una carga mayor de edad, previa autorización del
Asegurado Titular.
Artículo N° 3.- Obligaciones Legales del Contratante
El contratante debe informar a los asegurados u otro legítimo interesado sobre la contratación del
seguro, sus condiciones o modificaciones.
El contratante asume las responsabilidades que emanen de su actuación como contratante del seguro
colectivo y su respectiva administración y mantención de la póliza de seguros.
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Artículo N° 4.- Coberturas
I. Coberturas de Vida para el Asegurado Titular
a) Fallecimiento: El capital asegurado será pagado por la Compañía Aseguradora a los
beneficiarios, después del fallecimiento del asegurado, si éste ocurre durante la vigencia de la
póliza.
La compañía aseguradora pagará el capital asegurado a los beneficiarios, si el fallecimiento ocurriera
como consecuencia de suicidio, siempre que hubiera transcurrido un (1) año completo e
ininterrumpido desde la fecha de incorporación del asegurado, desde su rehabilitación o desde el
aumento de capital asegurado. En éste último caso el plazo se considerará sólo para el pago del
incremento del capital asegurado.
b) Cuota Mortuoria (Cónyuge y/o Conviviente e Hijos): En virtud de esta cláusula adicional, La
Aseguradora mediante el pago de la prima correspondiente y una vez ocurrido el fallecimiento de
alguno de los asegurados incluidos formalmente en la póliza, pagará al asegurado titular, o a los
beneficiarios y de no existir estos a la Empresa Contratante por concepto de gastos funerarios
razonables y acostumbrados, el monto que se indica en las mismas condiciones particulares.
NOTA: Los asegurados serán solo quienes estén en la nómina de Salud.
II. Coberturas de Salud
Seguro Complementario de Salud: Los beneficios de este seguro son los que se detallan en el
siguiente cuadro, donde se especifican porcentajes de reembolso, topes por prestación y topes
globales del plan de salud.
Seguro Complementario de Salud – Plan de Beneficios
Tope Por Tope Anual por
Gastos Hospitalarios Reembolso %
Evento UF Asegurado UF
Día Cama Medicina o Cirugía, Recuperación, Sala
Cuna, Incubadora, Coronaria, Intermedia:
- Libre Elección 100% UF 3 diario Sin Tope (*)
- Hospitales Red Pública (**) 100% UF 3 diario Sin Tope (*)
Día Cama Medicina (habitación doble o
pluripersonal) o Cirugía, Recuperación, Sala
100% UF 4.5 diario Sin Tope (*)
Cuna, Incubadora, Coronaria, Intermedia:
Prestador Preferente (***)
Día Cama Medicina (habitación Individual) o
Cirugía, Recuperación, Sala Cuna, Incubadora, 100% UF 3 diario Sin Tope (*)
Coronaria, Intermedia: Prestador Preferente (***)
Hospitalización psiquiátrica (incluye medicamentos)
80% UF 2 diario UF 25
- Tratamiento de Adicción a Drogas y Alcohol
Home Care 80% UF 3 diario Sin Tope (*)
Patologías y malformaciones congénitas 80% - UF 10
Gasto Acompañante menor 14 años 80% UF 3 diario Sin Tope (*)
Obesidad mórbida (IMC>=40) 80% - UF 100
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Tope Por Tope Anual por
Otros Gastos Hospitalarios Reembolso %
Evento UF Asegurado UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos, Medicamentos
Hospitalarios, Materiales Clínicos, Exámenes Y
Procedimientos, Derecho A Pabellón, Otras
prestaciones hospitalarias (Incluye UTI / UCI):
- Libre Elección 90% - UF100
- Hospitales Red Pública (**) 100% - Sin Tope (*)
- Prestador Preferente y Clínicas Regionales
100% - Sin Tope (*)
(***)
Ambulancia Terrestre (radio 50 km) 80% UF 50 Sin Tope (*)
Tope Por Tope Anual por
Maternidad Reembolso %
Evento UF Asegurado UF
Parto Normal 100% UF 20 Sin Tope (*)
Parto Cesárea 100% UF 30 Sin Tope (*)
Aborto no Provocado 100% UF 10 Sin Tope (*)
Complicaciones del parto 80% UF 10 Sin Tope (*)
Complicaciones del Embarazo 100% UF 10 Sin Tope (*)
50% por cada
Partos múltiples hijo adicional
nacido vivo
Tope por
Tope Anual por
Gastos Ambulatorios Reembolso % Prestación
Asegurado UF
UF
Consulta Médica con Bono Fonasa 60% - Sin Tope (*)
Consulta Médica con Bono Isapre 60% UF 0.50 Sin Tope (*)
Consulta Reembolso Libre Elección 60% UF 0.35 Sin Tope (*)
Consulta sin Isapre y sin Fonasa 60% UF 0.35 Sin Tope (*)
Consulta Urgencia Nocturna ( 20:00 a 8:00 hr) 90% - Sin Tope (*)
Consulta Urgencia Nocturna Prestadores NO
60% UF 0.75 Sin Tope (*)
Preferentes ( 20:00 a 8:00 hr)
Consulta Urgencia Nocturna Prestadores CLC,
60% UF 0.50 Sin Tope (*)
Alemana, UC San Carlos ( 20:00 a 8:00 hr)
Drogas Tratamiento del Cáncer e
40% - UF100
Inmunosupresores
Enfermera profesional 80% UF 3 diario -
Medicamentos Genéricos 100% - -
Medicamentos de Marca Lab. Nacional e UF 15 por
70% -
Internacional (****) asegurado
Exámenes De Laboratorio y Radiológicos 60% -
Procedimientos de Diagnóstico y Terapéuticos 60% - Sin Tope (*)
Tratamiento Terapéuticos del Cáncer Red IRAM 100 % -
Cirugía Ambulatoria 70% - UF 25
Fonoaudiología, Kinesiología, Medicina Física 60% - UF60
Cristales, Marcos y Lentes de Contactos 60% - UF 2
Prótesis y Órtesis (incluye Audífonos) 60% - UF 20
Cirugía Láser Ocular (=ó> a 5 dioptrías ) 60% - UF 5 anual x ojo
Estudio Preventivo de la mama 60% - UF1 anual
Sesión Psiquiatría, Psicología, Psicopedagogía 60% UF 0,50 UF 10
Hormonas del crecimiento y relacionadas 80% - UF 10
Material de Yeso 80% - -
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Tope Por Tope Anual por
Ampliación de Cobertura Reembolso %
Evento UF Asegurado UF
Gastos Trasplante Donante Vivo 100% - UF 30
Gastos Trasplante Donante Post Mortem 100% - UF 20
Tratamiento de infertilidad – Esterilidad (excluye
100% - UF 10
medicamentos)
GES/CAEC 100% - -
Cobertura en el Extranjero Idem Plan
(*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual detallado en el Artículo N° 6
de este Condicionado Particular.
(**) Red Pública: La hospitalización en estas instituciones de Red Pública será bonificada en un 100%
de su copago, una vez bonificados los gastos por la institución de salud previsional del asegurado,
los cuales se descontarán del tope máximo anual por asegurado equivalente a UF 500 de la
póliza de seguros.
(***) Prestadores Preferentes y Clínicas Regionales
Clínica Dávila
Hospital Clínico Universidad de Chile
Clínica Bicentenario
Clínicas Regionales:
Clínica Iquique
Clínica La Portada
Clínica El Loa
Clínica Atacama
Clínica Elqui
Clínica Ciudad de Mar
Clínica Fusat
Clínica Isamedica
Clínica [Link] Conce
(****) Incluye Medicamentos en Farmacia Cruz Verde con bonificación en línea, sin costo adicional.
Tratándose de compras de medicamentos efectuadas en establecimientos distintos a Farmacias
Cruz Verde, los comprobantes deberán ser enviados a la Compañía, para su evaluación y
posterior reembolso si así corresponde. En ambos casos se aplicará el deducible estipulado en
el condicionado particular. Los porcentajes y topes son los estipulados en el Plan de Beneficios.
Definiciones del Seguro Complementario de Salud:
• Este seguro opera en exceso del Sistema de Salud Previsional (Isapre o Fonasa), Bienestar u
otro Seguro adicional en convenio.
• De los gastos no bonificados por el Sistema de Salud Previsional, se considerarán como gastos
efectivamente incurridos el 50% de éstos, sobre los cuales se aplicarán los porcentajes y topes
del plan contratado. Esta condición no se aplica para medicamentos ambulatorios, óptica, salud
mental, prótesis y órtesis, plantillas, aparatos auditivos.
• Modificación del supuesto de cobertura:
Conforme a lo que establece el artículo N° 3 de las Condiciones Generales, las Compañía
Aseguradora podrá aplicar las condiciones especiales de cobertura y prima pactadas en caso de
que exista una modificación significativa del Sistema Previsional al que se en encuentre adherido
el o afiliado el grupo asegurado.
Para efectos de la presente póliza, y conforme al numeral ii. de las Condiciones Generales, se
entenderá que existe una modificación significativa cuando el aporte del Sistema Previsional de
Salud del grupo de asegurado o asegurados en la póliza disminuya en 5 puntos porcentuales
respecto del informado al momento de la evaluación del riesgo o bien disminuya el aporte del
sistema previsional de salud del grupo asegurado en la póliza en 5% o más de los asegurados
respecto del aporte considerado al momento de la renovación, circunstancia que deberá ser
informada por el Contratante a requerimiento de la Compañía Aseguradora en un plazo de 15
días corridos contados desde el requerimiento de información. Ocurrido lo anterior, regirán las
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siguientes condiciones especiales de cobertura, previa notificación al Contratante, con 30 días de
anticipación a la fecha de aplicación efectiva mediante correo electrónico o carta certificada:
• Si el aporte del Sistema de Salud Previsional es menor al 55%, el reembolso de la Compañía
se aplicará sobre el 45% del costo directo de la prestación, monto sobre el cual se aplicarán los
porcentajes, topes y deducibles del plan contratado.
• De los gastos no bonificados por el Sistema de Salud Previsional, el reembolso de la
Compañía se aplicará sobre el 45% del costo directo de la prestación, monto sobre el cual se
aplicarán los porcentajes, topes y deducibles del plan contratado. Para estos se exigirá timbre de
No Bonificable del Sistema Previsional excepto para los Medicamentos Ambulatorios
• Si el aporte del Sistema de Salud Previsional en Clinica Alemana, Clinica Las Condes, Clinica
Univ. De Los Andes, Clinica Uc San Carlos De Apoquindo, es menor al 60%, el reembolso será
sobre el 40% del costo directo de la prestación, monto sobre el cual se aplicarán los porcentajes,
topes y deducibles del plan contratado. Se exceptúa de esta condición medicamentos
Ambulatorios, Óptica, I-Med Optico, I-MED Sesión Psicológica, I-MED Sesión Psiquiatrica, Salud
Mental, Audífonos, Cirugía Láser Ocular, Lentes de contacto, Prótesis, Ortesis y Consultas
Médicas sin Isapre y sin Fonasa (bonificación según plan de cobertura).
• La Cobertura en el extranjero se considera bajo las condiciones del Plan Complementario de
Salud (como complemento de Isapre o Fonasa).
• La Compañía Aseguradora reembolsará sólo en la proporción y hasta el monto máximo señalado
en estas Condiciones Particulares.
• La cirugía dental hospitalaria por accidente y la cirugía reparadora hospitalaria por accidente se
reembolsan bajo la cobertura “otros gastos hospitalarios” de Plan de Salud.
• Se cubre Obesidad Mórbida si IMC > ó = 40 kg/m2 (IMC Índice de Masa Corporal, que es el
cuociente entre el peso en kilogramos y el cuadrado de la estatura en metros) bajo ítem
Hospitalario.
• Se cubrirán siniestros a causa de enfermedades diagnosticadas en fecha anterior a la de ingreso
de los asegurados en la póliza.
• La hospitalización por las patologías definidas en los convenios con estas instituciones Clínica
Dávila, Fusat, Isamedica, Bicentenario y Hospital Clínico de la U. de Chile serán bonificadas en
un 100% de su copago, una vez bonificados los gastos por la institución de salud previsional del
asegurado, con un tope UF 300 por asegurado y por evento, los cuales se descontarán del tope
máximo anual por Beneficiario equivalente a UF 500 de la póliza de seguros.
• Red de Prestadores Preferente: Los gastos hospitalarios y honorarios médicos en Red de
Prestadores Preferente bajo modalidad institucional serán reembolsados en un 100% de su
copago, una vez bonificados los gastos por la institución de salud previsional del asegurado, con
tope máximo anual por beneficiario equivalente a UF 500 de la póliza de seguros. Se entiende
por modalidad institucional las prestaciones realizadas en habitación doble o pluripersonal y
médicos staff.
• Los medicamentos ambulatorios cubiertos por este beneficio serán sólo aquellos que el
asegurado deba consumir durante el periodo de vigencia de la póliza, de acuerdo con la dosis
prescrita por el médico tratante y en ningún caso la dosis a reembolsar podrá ser superior a treinta
(30) días de tratamiento a partir de la fecha de compra de los medicamentos.
i. Medicamentos Ambulatorios Genéricos y/o Bioequivalentes: Se entienden incluidos en
esta categoría los medicamentos que se comercializan bajo la denominación del principio
activo que incorpora, siendo igual en composición y forma farmacéutica a la marca original,
pero sin marca comercial, figurando en su lugar el nombre de su principio activo;
ii. Medicamentos Ambulatorios No Genéricos ni Bioequivalentes: Se entienden incluidos
en esta categoría los medicamentos no comprendidos en la categoría anterior, que se
comercializan bajo un nombre comercial específico sujeto a la protección comercial que
otorgan las agencias internacionales de patentes y que han sido registrados por un
laboratorio farmacéutico, los que pueden corresponder a la fórmula original o a una copia;
iii. Medicamentos Ambulatorios Inmunosupresores o Inmunomoduladores: Se
entienden en esta categoría aquellos fármacos que actúan sobre el sistema inmunológico
disminuyendo los efectos adversos sobre la enfermedad o trasplante. Estos medicamentos
pueden ser genéricos o no genéricos;
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iv. Medicamentos Ambulatorios Antineoplásicos: Se entienden en esta categoría aquellos
fármacos directamente asociados al tratamiento curativo o paliativo del cáncer. Se incluyen
los medicamentos específicos usados en la quimioterapia y radioterapia, además de las
drogas citotóxicas. Estos medicamentos pueden ser genéricos o no genéricos.
REEMBOLSO SISTEMA I-MED
• Queda expresamente establecido que la aplicación del seguro vía I-Med no necesariamente
implica la aceptación de la cobertura del diagnóstico que origina dichos gastos, de tal modo que
en cualquier momento la compañía podrá restringir, limitar o excluir dicho diagnóstico por carecer
de cobertura, en conformidad a lo establecido en las Condiciones Generales y Particulares del
seguro.
b) Plan Dental: La Compañía de Seguros reembolsará los gastos dentales razonables y
acostumbrados incurridos por los asegurados a causa de una enfermedad de origen odontológico, en
que incurra durante el período en que se encuentren amparados por este adicional y siempre que la
póliza principal y este adicional se encuentren vigentes a esa fecha.
La cobertura Dental contratada en esta póliza es la que se detalla en el siguiente plan, en el cual se
especifican porcentajes de reembolso, topes por prestación y topes globales.
Reembolso Tope Anual
Prestaciones (%) Individual / Grupo Familiar
Odontopediatría
Endodoncia
Operatoria
Cirugía Bucal
Radiología Oral,
Periodoncia
70% UF 15 / UF 45
Disfunción
Prótesis Fija y Removible
Implantes Dentales
Ortodoncia
Laboratorio y medicamentos dentales
asociados a las prestaciones
Definiciones
Para los efectos de esta la cobertura dental se entiende por:
• Enfermedad de origen odontológico: Toda enfermedad que afecta al diente, encía periodonto y
hueso alveolar, excluyéndose las afecciones de tipo esquelético.
• Gastos dentales razonables y acostumbrados: Es el monto que habitualmente se cobra por
prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo
sexo y edad; considerando, además, que sean las prestaciones que ordinariamente se
suministran para el tratamiento dental; la característica y nivel de los tratamientos y servicios
otorgados y la experiencia de las personas encargadas de la atención. Para estos efectos, se
tendrá especial consideración el tipo de atención suministrada y el valor de referencia de esta, de
acuerdo con el Arancel Dental Metlife, denominado “Aranceles de Referencia”.
• La Compañía considera como gasto razonable y acostumbrado aquel que no exceda el valor
asignado para esa prestación en referencia del Arancel Dental Metlife.
• Gasto dental incurrido por el asegurado: El costo de la prestación, hasta el límite establecido
como gasto dental razonable y acostumbrado, descontando las sumas reembolsadas, financiadas
por un Sistema de Salud Previsional, como asimismo otros sistemas o Instituciones al cual
pertenezca el asegurado y que le otorgue beneficios similares al presente adicional.
• Para los gastos razonables y acostumbrados esta Póliza considera el Arancel Dental Metlife.
• Podrán presentar gastos dentales todos los miembros del grupo familiar, donde cada uno podrá
tener como máximo UF 15 de reembolso y no podrá superar UF 45 como grupo familiar.
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PROCEDIMIENTO RED DE PRESTADORES
1) Entregar a la Compañía el formulario de presupuesto y reembolso dental con la información
que en él se indique de puño y letra del odontólogo tratante.
2) Que el tratamiento dental debe encontrase realizado, el asegurado de alta clínica y los gastos
originados, pagados, por lo cual la Compañía no reembolsara sobre presupuestos dentales,
solo sobre tratamiento efectuados y gasto efectivo.
3) Presentar a la Compañía Aseguradora lo originales de facturas, boletas y otros antecedentes,
extendidos a nombre del asegurado que acrediten los gastos incurridos y su cancelación (N°
10 de la presente cotización).
4) En caso de que el procedimiento dental no se genere a través de la red de prestadores, la
compañía procederá a evaluar los gastos presentados en modalidad libre Elección
realizando una completa contraloría a los documentos y antecedentes complementarios
(Radiografía) y eventualmente Contralorías Presenciales.
Artículo N° 5.- Capital Asegurado
El Capital Asegurado se expresará en Unidades de Fomento (UF).
Vida
Cobertura Capital Anual por Beneficiario
Fallecimiento UF 1000
Cuota Mortuoria
Cobertura Asegurado Capital
Cónyuge y/o Conviviente
Cuota Mortuoria UF 30
Hijos
Salud
Cobertura Capital Anual por Beneficiario
Complementario de Salud UF 500
Seguro Dental UF 15 Individual / UF 45 Grupo Familiar
Artículo N° 6.- Primas Netas Mensuales
La prima mensual de este seguro para la cobertura de Salud, son las detalladas en el cuadro
siguiente y se expresarán en UF:
Vida
Coberturas Tasa ‰ Neta Mensual
Fallecimiento 0,1165 ‰
El valor de la prima de Fallecimiento es mensual y están exentas de IVA.
Incluye costo Cuota Mortuoria.
La prima para el Plan de Salud Complementario y Dental es la siguiente:
Tramo Cargas Salud Complementario Prima Dental
Neta Mensual Prima Neta Mensual
Grupo Familiar UF 0,5722 UF 0,2218
El valor de las primas es mensual y están afectas a IVA.
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Artículo N° 7.- Condiciones Especiales
El Contratante de esta póliza faculta a MetLife Chile Seguros de Vida S.A. para entregar a Empresas
Contratistas Mineras, a su sólo requerimiento, información relativa a la siniestralidad, pago de primas,
asegurados y otros.
Artículo Nº 8.- Fecha de Pago
La prima mensual de este seguro se pagará dentro del mes de cobertura de cada periodo cobrado.
La cobranza de esta póliza será a mes anticipado.
El contratante se compromete a efectuar el pago de las primas desde el inicio de la vigencia del
seguro. El atraso por parte del contratante en más de 30 días de la fecha pactada determinará el
término de la cobertura del seguro, respecto de los asegurados cuyas primas no se hubieren pagado.
Por lo tanto, no se indemnizarán los siniestros que ocurran después de transcurridos los 30 días de
gracia.
La responsabilidad que el asegurador asume por el presente contrato sólo comienza en la fecha
indicada para la vigencia de la presente póliza en estas Condiciones Particulares.
Modalidad de Pago
• Contributoriedad en el pago de la prima: Financiada por la Empresa Contratante y por el
Asegurado Titular.
Artículo N.º 9.- Deducible y Carencias
El deducible del Plan de Salud Complementario es de aplicación por Grupo Familiar, cuyo monto
por tipo de asegurado se detalla en el siguiente cuadro:
Seguro Dental
Tramo Salud Complementario Monto
Monto
Grupo Familiar UF 0,5 UF 0,5
Salud: El deducible se aplica sobre los gastos efectivamente incurridos ya multiplicados por el
porcentaje que se detalla en el Plan de Beneficios del Seguro Complementario de Salud y No aplica
carencia.
Dental: Los nuevos asegurados están afectos a una carencia de seis meses para Libre Elección por
prestaciones relacionadas con ortodoncia, prótesis fija, prótesis removible e implantes a partir de la
vigencia inicial individual del asegurado (titular o carga) en la póliza.
Artículo N° 10.- Requisitos de Asegurabilidad
a) Vida y Adicionales
Para todos los ingresos las condiciones de asegurabilidad serán las siguientes:
1. Al ingresar a la póliza, todas las personas nuevas deberán estar en buenas condiciones de Salud
(no podrán estar hospitalizados).
2. Serán asegurables todos los empleados, con contrato de trabajo vigente e indefinido con la
Empresa Contratante y que desempeñen activamente las funciones propias de sus cargos.
Deberán cumplir con las exigencias de las siguientes tablas:
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Tabla de Edades Cobertura Vida
Edad Máxima de Edad Máxima de
Coberturas
Ingreso Permanencia
Fallecimiento Hasta los 64 años Cumpliendo 70 años
Cuota Mortuoria Cónyuge y/o Conviviente Hasta los 64 años Cumpliendo 70 años
Cuota Mortuoria Hijo Hasta los 23 años Cumpliendo los 24 años
3. Cumpliendo con los requisitos señalados, los asegurables deberán optar al seguro desde la fecha
de contrato y el contratante tendrá un plazo máximo de 30 días para informar el ingreso a la
Compañía Aseguradora.
Cobertura Complementario de Salud y Dental
1. Al ingresar a la póliza, todas las personas deberán estar en buenas condiciones de Salud (no
podrán estar hospitalizados).
2. Serán asegurables todos los empleados, con contrato indefinido o contrato a plazo fijo de mínimo
6 meses en la entidad contratante y que desempeñen activamente las funciones propias de sus
cargos.
3. Cualquier solicitante que no cumpla con los requisitos de asegurabilidad, podrá ser evaluado
facultativamente por la Compañía, reservándose ésta, el derecho de aceptación o rechazo del
caso.
4. Podrán ingresar todos los empleados con contrato de trabajo vigente con la Empresa Contratante,
su cónyuge o conviviente (uno u otro) e hijos del Asegurado Titular y/o de la Cónyuge o
Conviviente, sean o no hijos del Asegurado Titular, que cumplan con las exigencias de edad de
la siguiente tabla:
Cobertura Salud Complementario y Dental
Edad Máxima de
Asegurado Edad Máxima de Ingreso
Permanencia
Fecha de desvinculación de la
Titular Hasta los 70 años, inclusive
Empresa
Fecha de desvinculación del
Cónyuge Conviviente (uno u otro) Hasta los 70 años, inclusive
Asegurado Titular
(*)Hijos del Asegurado Titular y/o
de la Cónyuge o Conviviente,
Hasta los 23 años, inclusive Cumpliendo los 24 años
sean o no hijos del Asegurado
Titular.
(*)Siempre que el parto haya sido cubierto por la póliza y se haya dado aviso a la Compañía dentro
de los 30 primeros días de vida, podrán incorporarse al seguro desde el nacimiento. En caso contrario
la cobertura se inicia a contar del día siguiente al de la fecha de solicitud de ingreso, previa aceptación
de la Compañía Aseguradora.
Artículo Nº 11.- Exclusiones de Cobertura
Exclusiones Cobertura Fallecimiento: Las exclusiones de la cobertura de Fallecimiento son aquellas
descritas en el artículo N° 3 de las Condiciones Generales (POL 220170060).
Exclusiones Coberturas Complementario de Salud: Son aquellas descritas en el artículo N° 6 de las
Condiciones Generales (POL 3 2022 0141).
Exclusiones Cobertura Dental: Son aquellas detalladas en el artículo N° 4 de las Cláusula Adicional
(CAD 3 2022 0179).
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Exclusiones Cobertura Cuota Mortuoria: No aplican exclusiones para esta Cláusula Adicional
(CAD 2 2017 0015).
Artículo N° 12.- Pago de Beneficios
I. Vida
Coberturas Fallecimiento:
Evaluación de Siniestro
El contratante, deberá dar aviso mediante carta o correo electrónico dirigido a la Compañía Aseguradora
del fallecimiento del asegurado en un plazo máximo de (60) Sesenta días. Los beneficiarios, acreditando
su calidad de tales, podrán exigir el pago del capital asegurado presentando los siguientes antecedentes:
a) Certificado de Defunción del asegurado;
b) Certificado de Nacimiento u otro documento mediante el cual se acredite la fecha de nacimiento del
asegurado, e
c) Informes, declaraciones, certificados o documentos, en especial los relativos al fallecimiento del
asegurado, destinados a probar la coexistencia de todas las circunstancias necesarias para
establecer la responsabilidad del asegurador.
d) Parte Policial que acredite la Muerte Accidental.
La Compañía Aseguradora podrá solicitar antecedentes adicionales
Este seguro no cubrirá el fallecimiento cuando este sea como consecuencia de alguna de las
siguientes enfermedades o dolencias e intervenciones quirúrgicas, detalladas en la cláusula N° 3 del
POL 220170060: Cáncer, Cardiopatías, Enfermedad vascular, Insuficiencia Renal Crónica, Parálisis,
Trasplante de Órganos, Esclerosis Múltiples y Diabetes Mellitus. Sin perjuicio de lo establecido en
dicha cláusula, se cubrirá el fallecimiento como consecuencia de las enfermedades o dolencias recién
enunciadas, cuando estas hayan sido diagnosticadas durante la vigencia individual del asegurado en
la póliza.
Cuota Mortuoria:
Los beneficiarios, acreditando su calidad de tales, podrán exigir el pago del capital total de la cobertura
presentando en un plazo máximo de (30) treinta días, el Certificado de Defunción del Asegurado
Titular y/o las boletas o facturas originales que acrediten los gastos funerarios.
II. Coberturas de Salud
Plazo para denuncia de reembolsos.
Gastos Ambulatorios Salud y Dental:
Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la presente póliza, el asegurado deberá informarlo
a la compañía en un plazo máximo no superior a (60) Sesenta días, desde la fecha de emisión del bono
o reembolso, boletas o facturas, de lo contrario la Compañía no estará en la obligación de pagar el
siniestro.
Gastos Hospitalarios Salud:
Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la presente póliza, el asegurado deberá informarlo
a la compañía aseguradora en un plazo máximo (60) Sesenta días desde la fecha de emisión de los
bonos, programas médicos, boletas o facturas. Esta condición aplica sólo para las prestaciones
hospitalarias.
El cumplimiento extemporáneo de estas obligaciones, salvo caso fortuito o fuerza mayor, hará perder los
derechos del asegurado, liberando a la Compañía Aseguradora del pago de la indemnización que habría
correspondido.
Para solicitar el reembolso de gastos de Salud, el asegurado titular deberá completar la solicitud de
reembolsos de gastos médicos e incluir los antecedentes solicitados. Se reembolsarán los gastos
según lo estipulado en los planes, coberturas y porcentajes de las presentes condiciones particulares.
