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Formato - Informe de Incidente

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HYDRO-RE-SSO-11

V00
Informe de Incidente Página 1 de 3

OBRA O CONTRATO:
ANTECEDENTES DEL INCIDENTE
Nombre trabajador:
RUT:
Cargo:
Antigüedad:
N° accidentes en el año:
Supervisor a cargo:
DATOS DEL INCIDENTE
Hora
Fecha:
:
TIPO
ACCIDENTE INCIDENTE TRABAJO TRAYECTO
DAÑOS
Materiales Medio Persona
Personas
y/o Equipos Ambiente externa
Trabajador utilizaba
sus EPP SI NO
DESCRPCIÓN DEL INCIDENTE

1.-

ACCIONES 2.-
INMEDIATAS 3.-
4.-

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HYDRO-RE-SSO-11
V00
Informe de Incidente Página 2 de 3

ANÁLISIS DE CAUSAS (por qué ocurrió el incidente)

Aplicar técnicas como Árbol de causa, 5 porque, 6M, Ishikawa, etc.

CAUSA INMEDIATA CAUSA BÁSICA


Condición
Factores personales:
subestándar:
Acción subestándar: Factores de trabajo:
Acción de terceros: Factores externos:
IMAGEN 1 IMAGEN 2

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HYDRO-RE-SSO-11
V00
Informe de Incidente Página 3 de 3

MEDIDAS DE CONTROL

Eliminar

Sustituir

Ingeniería

Administrativas

EPP

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

Realizada por: Firma:

Revisada y
Firma:
aprobada por:

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