SISTEMA DE REGISTRO CLÍNICO AVICENA
Historia Clínica No. 40431506
Consulta
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS: SANDRA MILENA MORALES RIALPES IDENTIFICACIÓN: CC 40431506 SEXO: Femenino ETNIA: Otros
INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE
ANTECEDENTES REGISTRADOS PREVIAMENTE
- ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS
CICLO MENSTRUAL
(07/12/2023) Actualmente presenta ciclos Menstruales?: No, Causa de "No" ciclos menstruales: Quirúrgica
FÓRMULA OBSTÉTRICA: G3 V3 C0 E0 A1 V3 M0
ATENCIONES DEL PACIENTE ***
16/10/2024 [Link]. E.P.S Sanitas - MULTISALUD LTDA - ACACIAS, ACACIAS
Datos del profesional de la salud: Laura Maria Lizarazo Peñuela. Reg. Médico. 1019045150. Medicina Familiar.
IDENTIFICACION DEL USUARIO
Historia Clínica Única Básica.
Admisión No. 115010499. No. de afiliación E.P.S SANITAS: 10-9259602-1-1
Fecha de Nacimiento: 24/04/1978 Edad del paciente: 46 años. Estado Civil: Otros. Ocupación: Ama de Casa.
Dirección: ACACIAS Teléfono: 3108141361 Ciudad: ACACIAS Vinculación: Contributivo
Dirección alterna: ACACIAS Ciudad/Municipio (Dirección alterna): ACACIAS.
Responsable: SANDRA MILENA MORALES RIALPES - Paciente Telefono: 3108141361.
Nombre del contacto de emergencia: VALENTINA GUTIERREZ Telefono del contacto de emergencia: 3123420287.
Acompañante: Teléfono:
MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL
Información suministrada por: Paciente, SANDRA MILENA MORALES RIALPES.
Motivo de consulta: "Valoración por Medicina Familiar".
Enfermedad Actual: Listado de problemas
Climaterio
Bajo Libido
Roncopatia +
Obesidad grado II
Lumbago con ciática
--- Discopatía L4-L5 y L5-S1 + radiculopatía?
SII / Estreñimiento crònico
Dolor recurrente muñeca derecha/Reducción abierta fx radio y cúbito + retiro material osteosintesis
--STC moderado bilateral
Incontinencia urinaria mixta
Prolapso genital
Gonartrosis
Dispepsia
*Dificultades crianza hijo adolescente/ Victima de conflicto armado
*Accidente laboral objeto cortopunzante (Profilaxis postexposición) - ARL AXA Colpatria DIC 2024
Alèrgicos: Niega
QX: Histerectomia total + correcciòn de prolapso, pomeroy, reducciòn abierta radio distal derecha + retiro osteosintesis
Farmacològicos:
Liraglutida 6mg/mL (18mg/3mL) Sol Iny Jer Prellen (PEN) SUSPENDIDO/ Orlistat Tab (No autorizado x Sanitas EPS)
Impreso por: lmlizarazo 16/10/2024 [Link] Página 1 de 4
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DATOS DEL PACIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS: SANDRA MILENA MORALES RIALPES IDENTIFICACIÓN: CC 40431506 SEXO: Femenino ETNIA: Otros
29/07/2024 EMG + NC MSS: ANORMAL, con evidencia electrofisiológica de neuropatía segmentaria de nervio mediano bilateral a nivel de la muñeca, con
compromiso desmielinizante. No evidencia de lesión axonal. SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO MODERADO BILATERAL..
DATOS GINECOLÓGICOS
Datos Ginecológicos
CICLO MENSTRUAL
(16/10/2024) Actualmente presenta ciclos Menstruales?: No, Causa de "No" ciclos menstruales: Quirúrgica
HÁBITOS SEXUALES
(16/10/2024) ¿Ya inicio su vida sexual?: Si, Edad de inicio vida sexual: 17, Número de compañeros sexuales (a la fecha): 3
PLANIFICACIÓN
(16/10/2024) Tipo de método de planificación: Ninguno
CITOLOGÍA
(16/10/2024) Citología: No
TÉCNICA DE INSPECCIÓN
(16/10/2024) Técnica de inspección: No
PRUEBA DE ADN - VPH
(16/10/2024) Prueba de ADN - VPH: No
MAMOGRAFÍA
(16/10/2024) Mamografía: No
FÓRMULA OBSTÉTRICA: G4 V3 C0 E0 A1 V3 M0
EXAMEN FISÍCO - SIGNOS VITALES
Estado general: Algico
Frecuencia Cardíaca: 97 Latidos/min
Frecuencia Respiratoria: 17 Respiraciones/min
Tensión Arterial Sistólica: 120 mmHg
Tensión Arterial Diastólica: 70 mmHg
Tensión Arterial Media: 86.7 mmHg
Pulsoximetría (SO2): 97 %
Temperatura: 36.4 ºC
Peso: 98 Kg
Talla: 1.65 m
Índice de Masa Corporal: 36 (kg/m2) -Obesidad grado II
Superficie corporal: 2.18 m2
EXAMEN FÍSICO - HALLAZGOS
Cabeza: Normocéfalo.
Organos de los Sentidos: Conjuntivas y escleras normocromicas/ Hipertrofia de cornetes.
Cuello: Sin masas ni adenopatías.
Mama: No evaluada.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos.
Pulmonar: Ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados..
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Historia Clínica No. 40431506
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DATOS DEL PACIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS: SANDRA MILENA MORALES RIALPES IDENTIFICACIÓN: CC 40431506 SEXO: Femenino ETNIA: Otros
Abdomen y pelvis: Blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales presentes. Moderado panículo adiposo..
Genitales: No evaluados.
Extremidades Superiores: Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares.
Extremidades Inferiores: Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares, sin edema.
Osteomusculoarticular: Roce patelofemoral bilateral leve. Lassegue y bragrad?. Dolor palpación epicondilea. Tendinitis antebrazo derecho. Tinel y phalen +..
Examen Neurológico: Alerta, orientado, no déficit motor..
Piel y Faneras: Cx Qx hipertrofica muñeca derecha/ Hiperpigmentaciòn pliegues cutàneos.
OTROS PARACLINICOS
Hematología
Fecha de realización: 01/09/2024 [Link].
Hematocrito (%): 39.4. Hemoglobina (gr/dL): 13.7. Recuento de Leucocitos: 6.95. Plaquetas (Trombocitos) mm³: 416.
Bioquímica Clínica
Fecha de realización: 19/09/2024 [Link].
Colesterol Total (mg/dl): 126.0. Colesterol HDL (mg/dl): 67.4. Colesterol LDL (mg/dl): 45.5. Triglicéridos (mg/dl): 65.0. Creatinina (mg/dl): 0.75. Glicemia (mg/
dl): 86.0. Uroanálisis: Normal.
Anticuerpos y Antigenos de Enfermedades
Fecha de realización: 19/07/2024 [Link].
Reacción Serológica VDRL: Negativo.
ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN
Plan:
Urodinamia
Pendiente reporte RMN CLS
Intervención x nutrición y psicología
Val x Fisiatria+ Ortopedia/FISIOTERAPIA
Educación en hábitos de alimentación y estilos de vida saludables
Control con resultados
DIAGNOSTICO
FÓRMULA OBSTÉTRICA: G4 V3 C0 E0 A1 V3 M0
Diagnóstico Principal: Sindrome del tunel carpiano (G560), Bilateral, Confirmado repetido, Causa Externa:Enfermedad general, No Embarazada.
Diagnóstico Asociado 1: Incontinencia urinaria, no especificada (R32X), Confirmado repetido.
Diagnóstico Asociado 2: Obesidad, no especificada (E669), Confirmado repetido.
Diagnóstico Asociado 3: Prolapso genital femenino, no especificado (N819), Confirmado repetido.
Diagnóstico Asociado 4: Trastornos de los discos intervertebrales, no especificado (M519), Confirmado repetido.
PLAN DE MANEJO - FORMULACION DE MEDICAMENTOS
FÓRMULA MÉDICA - USO AGUDO
1. Vitamina B1 (Tiamina)+Vitamina B6 (Piridoxina)+Vitamina B12 (Cianocobalamina)+Lidocaina (100+100+10+30)mg/2ml Sol Iny: Inyectar (vía intramuscular)
cada 24 hora(s) por 1 día(s). Cantidad total: 1, Número de entregas: 1, Prioridad: No prioritario Recomendaciones: Dosis unica.
2. Acetaminofen + Cafeina (500+50)mg Tableta con o sin Recubrimiento: Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 10 día(s). Cantidad total: 10, Número
de entregas: 1, Prioridad: No prioritario
PLAN DE MANEJO - ORDENES DE PROCEDIMIENTOS
ORDENES DE PROCEDIMIENTOS
1. Se solicita TERAPIA FISICA INTEGRAL, No. 12, Plan:
Urodinamia
Pendiente reporte RMN CLS
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SISTEMA DE REGISTRO CLÍNICO AVICENA
Historia Clínica No. 40431506
Consulta
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS: SANDRA MILENA MORALES RIALPES IDENTIFICACIÓN: CC 40431506 SEXO: Femenino ETNIA: Otros
Intervención x nutrición y psicología
Val x Fisiatria+ Ortopedia/FISIOTERAPIA
Educación en hábitos de alimentación y estilos de vida saludables
Control con resultados, Discopatía Lumbar Modalidad: AMBULATORIA.
PLAN DE MANEJO - RECOMENDACIONES GENERALES
Recomendación 1:
RECOMENDACIONES GENERALES: SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR POR URGENCIAS: Convulsiones, desmayos o pérdida de la conciencia,
dolor de pecho intenso que le impida respirar o genere disconfort, respiración más rápida de lo usual, tirajes (se le hunden las costillas), labios o uñas
moradas, desviación de la comisura facial, pérdida de la fuerza muscular en alguna extremidad, sangrados, fiebre de difícil control (Temperatura mayor a
38°C), dolor abdominal intenso, vomita todo lo que come, tendencia a la somnolencia y deterioro del estado general rápido y progresivo.
Recomendación 2:
RECOMENDACIONES GENERALES: Valoración de puesto de trabajo
Recomendación 3:
RECOMENDACIONES GENERALES: Valoración por Medicina Familiar con resultados
SOLICITE SU PRÓXIMA CITA EN: 0 día(s), Lugar: Multisalud Ltda - Acacias
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