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Título del Curso

FUNDAMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES AÉREOS

Módulo 2:
Proceso de Investigación

Nombre del Módulo

Módulo 2
• 2.1.- Investigación de sistemas
• 2.2.- Factores humanos
• 2.3.- Factores organizacionales
• 2.4.- Grabadores de datos, voz e imagen
• 2.5.- Recopilación de información y datos
• 2.5.- Redacción del informe
• 2.6.- Conclusiones
• 2.7.- Recomendaciones de seguridad

Nombre del Módulo

Fundamentos de investigación de accidentes en aviación

INVESTIGACIÓN DE SISTEMAS DE AERONAVES

Nombre del Módulo

Estructura
• La mayor parte de las autoridades de investigación de accidentes aéreos dividen
el trabajo de la siguiente manera:

Investigador
principal

Grupo de Grupo de Grupo de

operaciones Ingeniería registradores

Nombre del Módulo

Antes de empezar
• Es importante saber que en todo accidente hay siempre tres elementos
comunes:

Nombre del Módulo

Metodología
• No es posible cubrir en este curso un estudio detallado de todos los sistemas de
aeronaves actuales
• Pero podemos desarrollar una metodología aplicable a la mayor parte de los
sistemas
• Definición: un sistema es un módulo ordenado de elementos que se encuentran
interrelacionados y que interactúan entre sí
• En el caso de sistemas de aeronave, por lo general nos referimos a elementos
que transmiten potencia o energía desde una fuente a una aplicación

Nombre del Módulo

Tipos de sistemas de aeronave

• Mecánicos
• Eléctricos
• Hidráulicos
• Combustible
• Neumáticos
• Electrónicos

Nombre del Módulo

Características comunes a los

sistemas (1)
• Suministro: existe una fuente de energía o fluido que necesita ser movida hacia
algún sitio

• Potencia: algo que permite que el suministro se pueda mover en el sistema

• Control: señales de salida y entrada que permiten identificar qué se desea hacer
y qué se ha conseguido hacer

Nombre del Módulo

Características comunes a los

sistemas (2)
• Protección: dispositivos que previenen el daño o destrucción del sistema

• Distribución: el medio por el cual el fluido o la energía llega hasta donde tiene
que llegar

• Aplicación: el propósito que se quiere conseguir (aquello para lo que se ha

diseñado el sistema)

Nombre del Módulo

Resumiendo
• Suministro

• Potencia

• Control

• Protección

• Distribución

• Aplicación

Nombre del Módulo

¿En qué debemos centrarnos?

• La continuidad del sistema: su orden lógico y posibles alteraciones
• La integridad del sistema: si incluye todos los elementos necesarios o falta
alguno
• La condición del sistema: si se encuentra en el estado adecuado o se ha visto
alterado
• La función del sistema y su influencia en la aeronave
• La función del sistema y su influencia en el accidente

Nombre del Módulo

Importante

• Si la investigación exige manipular algún elemento de un sistema y ello conlleva

su alteración o destrucción, se deberá contar con las autorizaciones adecuadas
y se deberá documentar muy bien el estado inicial y estado final del elemento

Nombre del Módulo

¿Cómo documentar?
• Notas
• Esquemas
• Fotografía
• Inspección no destructiva (p.ej.: rayos x)
• Realizar una prueba funcional
• Abrir el elemento

Nombre del Módulo

Pruebas funcionales y desmontaje

• Cuando se considere necesario realizar un estudio detallado de un componente,
o de una parte de un sistema, este deberá realizarse en instalaciones adecuadas
para ello.

• En general, estos estudios deben incluir:

 Pruebas funcionales
 Desmontaje e inspección

Nombre del Módulo

Para el estudio de un componente

1. Las instalaciones elegidas deben disponer de los medios necesarios:
 Personal cualificado
 Medios materiales:
o Bancos de prueba
o Útiles y herramientas
o Documentación actualizada

Nombre del Módulo

Para el estudio de un componente

2. Debe establecerse un programa de trabajo detallado que contemple todos los
aspectos necesarios para la investigación.

3. Los resultados obtenidos deben documentarse de manera exhaustiva.

4. Todo el proceso debe plasmarse en un informe que pueda ser utilizado como
un elemento más de la investigación.

Nombre del Módulo

Fundamentos de investigación de accidentes en aviación

SISTEMAS DE AERONAVES

Nombre del Módulo

• Veamos los diferentes sistemas que podemos encontrar en las aeronaves de

transporte actuales así como algunos accidentes relacionados con cada uno de
estos sistemas.

Nombre del Módulo

Sistema de mandos de vuelo - General

• En general, deberían seguirse todas las superficies de mando (alerones, flaps,
spolier, timones, estabilizadores, etc.) y examinar uno a uno todos sus
componentes

 Suministro
 Potencia
 Control
 Protección
 Distribución
 Aplicación

Nombre del Módulo

Sistema de mandos de vuelo

• American Airlines 587 (A300) – Nueva York

Nombre del Módulo

Sistema hidráulico
• El sistema hidráulico suele estar relacionado con los siguientes (sub)sistemas de
la aeronave: mandos de vuelo, tren de aterrizaje y frenos.

 Suministro
 Potencia
 Control
 Protección
 Distribución
 Aplicación

Nombre del Módulo

Sistema hidráulico
• United Airlines 232 (DC-10) Sioux City

Nombre del Módulo

Sistema neumático y de oxígeno

• El sistema neumático suele estar relacionado con los siguientes (sub)sistemas
de la aeronave: presurización y aire acondicionado

 Suministro
 Potencia
 Control
 Protección
 Distribución
 Aplicación

Nombre del Módulo

Sistema neumático y de oxígeno

• Suministro
• Potencia
• Control
• Protección
• Distribución
• Aplicación

Nombre del Módulo

Sistema neumático y de oxígeno

• Helios Airways 522 (B737) – Monte Grammatiko (Grecia)

Nombre del Módulo

Sistema eléctrico
• El sistema eléctrico está relacionado con numerosos sistemas y subsistemas de
la aeronave

 Suministro
 Potencia
 Control
 Protección
 Distribución
 Aplicación

Nombre del Módulo

Sistema eléctrico
• Swissair 111 (MD-11) – Peggy’s Cove (Canadá)

Nombre del Módulo

Sistema de instrumentos y navegación

• Tipos más comúnmente usados:

 Instrumentos de presión (“pitot-estática”)

 Instrumentos magnéticos
 Instrumentos giroscópicos
 Instrumentos de temperatura
 Instrumentos radioeléctricos
 Instrumentos de motor y sistemas
 Sistemas integrados de instrumentación digital

Nombre del Módulo

Instrumentos de presión (“pitot-

estática”)

Nombre del Módulo

Instrumentos magnéticos

Nombre del Módulo

Instrumentos giroscópicos

Nombre del Módulo

Instrumentos de temperatura

Nombre del Módulo

Instrumentos radioeléctricos (1)

Nombre del Módulo

Instrumentos radioeléctricos (2)

Nombre del Módulo

Instrumentos de motor y sistemas

Nombre del Módulo

Sistemas integrados de instrumentación

digital

Nombre del Módulo

Sistema de instrumentos y navegación

• XL Airways 888T (A320) – Perpignan (Francia)

Nombre del Módulo

Sistemas de propulsión
• Debe tenerse en cuenta que cada aeronave dispone de un grupo motopropulsor
o planta de potencia
• El grupo motopropulsor puede estar constituido por uno o varios elementos
(motor + hélice o varios motores)

Nombre del Módulo

Sistemas de propulsión
• La investigación del grupo motopropulsor incluye:

 El motor
 El sistema de lubricación y refrigeración
 La caja de accesorios
 La bancada o los soportes del motor
 El mamparo cortafuegos y los capós
 Los mandos propios del sistema
 El combustible

Nombre del Módulo

Sistemas de propulsión
• y, en su caso:

 Las hélices y sus reguladores

 El rotor (en caso de helicópteros)
 El sistema de acoplamiento
 Los dispositivos antihielo

Nombre del Módulo

Sistema de combustible
• La investigación del combustible tiene una doble vertiente:

1. La determinación de la calidad del combustible y de la integridad del sistema

2. Su influencia en la supervivencia de los ocupantes de la aeronave

Nombre del Módulo

Sistema de combustible
• El sistema de combustible es esencial en las aeronaves y aún es causa de
accidentes

 Suministro
 Potencia
 Control
 Protección
 Distribución
 Aplicación

Nombre del Módulo

Sistema de combustible
• Air Transat 236 (A330) – Isla Terceira (Azores)

Nombre del Módulo

Otros sistemas
• Equipos de cabina (lavabos, galleys, etc…)
• Sistemas de entretenimiento a bordo

Nombre del Módulo

Fundamentos de investigación de accidentes en aviación

FACTORES HUMANOS

Nombre del Módulo

Un poco de historia

Durante la Primera Guerra Mundial, el

British Royal Flying Corps registró que, de
cada 100 pilotos que morían en vuelo…

8 90
2 Morían por lo
Morían por que se describió
Encontraban la fallos
muerte a como
mecánicos o “deficiencias
manos del estructurales
enemigo propias del
del avión individuo”

Nombre del Módulo

Estructura
• La mayor parte de las autoridades de investigación de accidentes aéreos dividen
el trabajo de la siguiente manera:

Investigador
principal

Grupo de Grupo de Grupo de

operaciones Ingeniería registradores

Nombre del Módulo

Recordemos algo…

FACTORES TÉCNICOS

PRESENTE
FACTORES HUMANOS

1950s 1970s 1990s 2000s

Fuente: James Reason

Nombre del Módulo

La visión tradicional
• La aviación comercial es un sistema complejo donde conviven seres humanos,
tecnología y reglamentación
• La tecnología ha mejorado considerablemente y ha aportado mayor fiabilidad a
las aeronaves
• La reglamentación cubre los posibles fallos del sistema (la aviación es uno de los
entornos más reglamentados que existen)
• Son las personas, que no hacen adecuadamente su trabajo, las que fallan

Nombre del Módulo

Conclusión (tradicional)
• Si las personas hacen su trabajo según especifican las normas y reglamentos…
¡se acabó el problema!

Nombre del Módulo

Sin embargo
• Lo anterior es válido en entornos donde las condiciones son controlables y
predecibles
• El uso de los modelos de predicción de errores en sistemas (fiabilidad) no es
aplicable
• El elemento humano introduce una serie de variables que hacen que las
condiciones no sean tan controlables ni predecibles

Nombre del Módulo

No es tan sencillo
• Si la seguridad fuese el único • Pero la realidad nos dice que no es
elemento a tener en cuenta… así...

 Producción
 Servicio
 Eficiencia
 Seguridad

Nombre del Módulo

El ser humano lleva la peor parte

• Los distintos objetivos que las organizaciones tienen que cumplir (producción,
eficiencia, servicio, seguridad) son manejados, de mejor o peor manera, por
seres humanos

Nombre del Módulo

Factores humanos
• Los factores humanos estudian las variables

 Físicas
 Fisiológicas
 Psicológicas
 Psicosociales

que afectan al rendimiento humano

Nombre del Módulo

El modelo SHELL
• El modelo fue creado por Elwyn
Edwards en 1972 y posteriormente
SOFTWARE
desarrollado por Frank Hawkins en
1975.
• OACI lo tomó como modelo de
estudio de los factores humanos en
aviación en su Circular 216.
Posteriormente pasó a formar parte ENVIRONMENT LIVEWARE HARDWARE

de otros documentos de la OACI

relacionados con la seguridad
operacional.

LIVEWARE

Nombre del Módulo

Software
• S (software) refiere al soporte lógico, la información, los procedimientos, los
reglamentos o la documentación

Nombre del Módulo

Hardware
• H (hardware) refiere a los equipos, las máquinas

Nombre del Módulo

Environment
• E (enviroment): el ambiente, el entorno en el que los humanos desarrollan su
trabajo

Nombre del Módulo

Liveware
• L (liveware) refiere al ser humano en cuanto a su conducta (humana y
profesional), las relaciones humanas y los factores fisiológicos

Nombre del Módulo

La visión sistémica

SOFTWARE

ENVIRONMENT LIVEWARE HARDWARE

LIVEWARE

Nombre del Módulo

Una nueva visión

• En la visión tradicional, el error • El estudio de los factores humanos
humano es visto como la causa final nos permite entender los errores
de los accidentes humanos como síntomas de
• La solución consiste en eliminar las problemas en el sistema (sistémicos)
“manzanas podridas” y establecer • El factor humano es el punto de inicio
regulaciones y controles más rígidos y no el punto final de nuestras
que impidan la comisión de errores investigaciones

Nombre del Módulo

La complejidad del sistema

• Las cosas a veces no son tan simples como aparentan y requieren un estudio
cuidadoso

Nombre del Módulo

La complejidad del sistema

Nombre del Módulo

Aspectos físicos a tener en cuenta

Iluminación Ruido

Humedad Vibraciones

Temperatura Radiaciones

Nombre del Módulo

Aspectos fisiológicos
• Ritmos circadianos y efectos de su alteración
• Fatiga
• Diferencias horarias (jet-lag)
• Consumo de alcohol, drogas y medicamentos
• Sueño
• Aceleraciones en los órganos sensoriales
• Hipobaria (disminución de la presión barométrica)
• Hipoxia (deficiencia en la cantidad de oxígeno)

Nombre del Módulo

Aspectos psicológicos y psicosociales

• Error humano
• Funciones cognitivas críticas en la aviación
• Liderazgo y toma de decisiones
• Comunicación efectiva y asertividad
• Trabajo en equipo y resolución conflictos
• Conciencia situacional
• Adaptación a los automatismos
• Problemas sociofamiliares

Nombre del Módulo

Focalizando
• Vamos a centrar nuestra atención en tres de los aspectos vistos anteriormente

Error humano

Fatiga

Toma de
decisiones

Nombre del Módulo

EL ERROR HUMANO

Nombre del Módulo

El error humano
• El error es inherente a nuestra condición humana
• Por ello no es posible eliminar completamente el error de nuestros actos
• Pero sí podemos averiguar cuales son las condiciones en las que es más
probable que se cometan errores y tratar de que, o bien no se produzcan, o bien
se mitiguen sus efectos
• Dichas condiciones son denominadas peligros o amenazas

Nombre del Módulo

El Modelo TEM - Historia

• TEM: Threat & Error Management
• Gestión de Amenazas y Errores
• Específicamente concebido para operaciones de vuelo
• Desarrollado inicialmente por la Universidad de Texas para Delta Airlines en
1994
• Se usaba en combinación con LOSA (Line Oriented Safety Audit)
• En 1996 Continental Airlines realizó un estudio completo usando TEM+LOSA

Nombre del Módulo

El Modelo TEM - Conceptos

• Es un modelo conceptual en el que, mediante la observación de operaciones
reales, se analizan diferentes escenarios operacionales
• Han de realizarse numerosas observaciones LOSA durante bastante tiempo y
con tripulaciones distintas para encontrar patrones de actuación que nos
permitan entender cómo reacciona el ser humano ante las amenazas y cuál es la
incidencia de errores
• El modelo TEM analiza la relación existente entre las amenazas, los errores y los
estados indeseados de la aeronave

Nombre del Módulo

El Modelo TEM – Amenazas o peligros

• Son factores externos a la tripulación que aumentan la complejidad de la
operación

Nombre del Módulo

Las amenazas más comunes

• Meteorología
• Tráfico aéreo
• Condiciones y/o diseño del aeropuerto
• Estado de la aeronave (averías, mantenimiento, MEL)
• Cuestiones relacionadas con la automatización
• Cuestiones relacionadas con la comunicación
• Presiones comerciales o autoinducidas
• Operaciones no normales
• Cuestiones interpersonales

Nombre del Módulo

El Modelo TEM – Errores

• Son acciones o inacciones de la tripulación de vuelo que originan desviaciones
de sus intenciones o expectativas
• Ejemplos de errores:
 Errores de manejo (vuelo manual, actuación incorrecta de sistemas del avión)
 Errores de procedimientos (fallo en lectura de lista de chequeo, briefing defectuoso, avisos
incorrectos)
 Errores de comunicación (internos o externos)

Runway Incursion

Nombre del Módulo

El Modelo TEM – Estados indeseados

• Son estados de la aeronave inducidos por la tripulación de vuelo, durante los
cuales los márgenes de seguridad se ven reducidos
• Ejemplos:
 Desestabilización o pérdida de control de la aeronave
 Uso de pista o calle de rodaje incorrecto
 Configuración incorrecta del avión
 Etc.

Accidente Colgan Air 3407

Nombre del Módulo

Ejercicio práctico

Analizar:
 amenazas
 errores
 estados indeseados
Incursión en pista PVD

Nombre del Módulo

El Modelo TEM – Algunos datos

• En observaciones LOSA realizadas en 4500 vuelos se detectaron de media 4,2
amenazas por vuelo
• El 90% de las amenazas son gestionadas adecuadamente por la tripulación
• El 10% restante dan lugar a algún tipo de error
• En general el 40% de las amenazas se dan en la fase de salida (rodaje) y el 30%
ocurren durante las fases de descenso, aproximación y aterrizaje.

Defensive Flying for Pilots: An Introduction to Threat and Error Management

Ashleigh Merritt, Ph.D. & James Klinect, Ph.D.
The University of Texas Human Factors Research Project
The LOSA Collaborative

Nombre del Módulo

El Modelo TEM - Simplificado

Error
detectado y Vuelo normal
subsanado
Mal gestionada
Error no Estado
detectado indeseado
Amenaza

Bien
Vuelo normal
gestionada

Nombre del Módulo

El Modelo HFACS
• HFACS: Human Factors Analysis and Classification System
• Sistema de Clasificación y Análisis de Factores Humanos
• Es un modelo mucho más completo que TEM y es aplicable a cualquier entorno
operacional (pilotos, ATC, mantenimiento, etc.)
• Desarrollado por los doctores Scott Shappell y Doug Wiegmann y originalmente
usado por la USAF.
• Está basado en el modelo de Reason y sirve para identificar fallos latentes tras
un accidente o incidente

Nombre del Módulo

El Modelo HFACS - Estructura

• Describe los errores humanos en 4 posibles “niveles”:

 Actos inseguros del personal operacional (pilotos, controladores, mecánicos,

despachadores,…)
 Precursores de los actos inseguros
 Supervisión insegura
 Influencias organizacionales

Nombre del Módulo

El Modelo HFACS – De un vistazo

Nombre del Módulo

Nivel 1: Actos inseguros del personal

• Errores e incumplimientos
• Tipos de errores:
 De habilidad (“Skill-based”) – ejemplo: maniobra mal ejecutada
 De decisión – ejemplo: no realizar un go-around tras una aproximación desestabilizada
 De percepción- ejemplo: desorientación debida a altas aceleraciones
• Tipos de incumplimientos:
 Rutinarios (tolerados): “atajos”
 Excepcionales

Nombre del Módulo

Nivel 2: Precursores de actos

inseguros
• Factores ambientales
 Físicos (ruido, iluminación, temperatura…)
 Técnicos (ergonomía, automatismos…)
• Condición del personal
 Estado mental adverso (estrés, fatiga,…)
 Estado fisiológico adverso (hipoxia, enfermedad…)
 Limitaciones físicas o mentales
• Factores personales
 Gestión del trabajo en equipo (falta de CRM,…)
 Disposición personal (consumo de drogas, alcohol…)

Nombre del Módulo

Nivel 3: Supervisión insegura

• Supervisión inadecuada: el supervisor no guía ni motiva al personal a hacer las
cosas como se ha preestablecido
• Seguir un plan inapropiado: se opera de manera normal como si se estuviera en
una situación excepcional
• No corregir un problema conocido: el supervisor conoce las deficiencias y no
pone medidas para solucionarlas
• Incumplimientos del supervisor: el supervisor incumple las normas o
procedimientos de manera consciente

Nombre del Módulo

Nivel 4: Influencias organizacionales

• Gestión de recursos: la dirección no asigna debidamente los recursos
• Clima organizacional: ambiente de trabajo
• Proceso operacional: las decisiones y normas que surgen de la dirección y que
afectan directamente al personal

Nombre del Módulo

Modelo HFACS - Ejemplo

• Actos inseguros
• Precursores
• Supervisión
• Influencias organizacionales

Video accidente Colgan Air 3407

Nombre del Módulo

LA FATIGA

Nombre del Módulo

Primer fundamento

Nombre del Módulo

Segundo fundamento
• La fatiga no afecta únicamente a los pilotos aunque se manifiesta de forma más
clara en estos por los cambios horarios y los largos turnos de trabajo
• También afecta a controladores, técnicos de mantenimiento, operadores de
handling, personal aeroportuario e, incluso, a supervisores y directivos

FAA VIDEO “GROUNDED”

Nombre del Módulo

¿Por qué es peligrosa?

• La fatiga afecta al estado de alerta del individuo y hace que sus reacciones y su
atención se vean seriamente afectadas
• Es difícil de reconocer ya que puede parecer que “forma parte del trabajo”
• Según estudios de la NASA (Ames Center) la fatiga estuvo relacionada con
aproximadamente un 21% de los incidentes reportados al sistema de reportes de
seguridad de EE.UU. (ASRS)
• Está directamente relacionada con la falta de sueño adecuado y la alteración de
los ritmos circadianos

Nombre del Módulo

Ritmos circadianos

Nombre del Módulo

El lugar de descanso
• El mejor remedio para combatir la fatiga es dormir el número de horas adecuado
(8 horas) y de una forma continuada
• Las interrupciones durante el sueño (luces, ruidos, vibraciones) provocan una
sensación similar a la de la falta de sueño, incluso aún habiendo estado muchas
horas en la cama

Nombre del Módulo

La normativa aplicable
• La normativa aplicable en Europa a las limitaciones de tiempo y descanso de las
tripulaciones aéreas de vuelos comerciales viene recogida en el Reglamento
(UE) 83/2014 de la Comisión, de 29 de enero de 2014
• La responsabilidad de tener un descanso adecuado es compartida entre el
tripulante y el operador
• Se introduce la figura del Sistema de Gestión del Riesgo de la Fatiga (FRMS)
que permite que los operadores establezcan esquemas de actividad y descanso
adaptados a sus peculiaridades

Nombre del Módulo

Manifestaciones de la fatiga
• Físicas: sensación de cansancio, reducción de la vigilancia, necesidad de
dormir, sueños inadvertidos (micro-sueños), letargo, tiempos de reacción
incrementados,…
• Mentales: dificultad en memorizar, falta de concentración y de atención, dificultad
en entender, tendencia a olvidar información o actos, mal humor, apatía,…
• La fatiga suele traducirse a menudo en conflictos personales y falta de
conciencia situacional

Nombre del Módulo

La fatiga y el error
• La fatiga suele dar lugar a que se cometan errores, especialmente en
situaciones de:
 Vuelos difíciles, con mala meteorología, problemas técnicos o retrasos importantes
 Alta densidad de intercambio de información (ATC o entre la propia tripulación)
 Limitaciones en el tiempo de ejecución de determinadas acciones (listas de chequeo,
preparación de un vuelo con retraso)

Nombre del Módulo

¿Cómo investigar?
• Programaciones: las programaciones de vuelo de los tripulantes deben presentar
altos niveles de consistencia entre lo programado y lo realizado
• Entrevistas: en caso de incidente o accidente resulta esencial entrevistar a los
tripulantes y testigos acerca del tiempo y calidad de los descansos
• Sistema de reportes: en la actualidad se han convertido en uno de los mejores
indicadores sobre los niveles de fatiga de las tripulaciones

Nombre del Módulo

Material de ayuda

https://www.icao.int/safety/fatiguemanagement/Pages/Resources.aspx

Nombre del Módulo

LA TOMA DE DECISIONES

Nombre del Módulo

Los errores más comunes

• Tipos de errores (HFACS)
 De habilidad (“Skill-based”) – ejemplo: maniobra mal ejecutada
 De decisión – ejemplo: no realizar un go-around tras una aproximación desestabilizada
 De percepción- ejemplo: desorientación debida a altas aceleraciones

Nombre del Módulo

Entrenamiento poco adecuado

• Tradicionalmente, se ha entrenado bien a los pilotos y controladores para
reaccionar a las emergencias, pero no se les prepara para tomar decisiones que
requieren una respuesta más reflexiva
• El uso de listas de chequeo, incluso en situaciones de emergencia, es adecuado
para la resolución de un problema que requiere una respuesta inmediata
• Pero la evaluación de problemas complejos (no recogidos en las listas de
chequeo) no se ha trabajado en profundidad

Nombre del Módulo

El proceso de decisión
• El proceso de decisión requiere tiempo para examinar cualquier peligro
potencial, recoger información y evaluar el riesgo antes de tomar una decisión
• Consta de varias fases:
 Identificación del problema.
 Análisis de las opciones.
 Selección e implementación de la opción elegida después de valorar los pros y los contras.
 Evaluación de la decisión tomada para asegurarse de que ha sido acertada.

Nombre del Módulo

Identificación del problema

• La definición del problema es el primer paso en el proceso de decisión
• Al definir el problema se empieza ha reconocer que un cambio ha ocurrido o que
un cambio esperado no ocurrió
• El problema se percibe primero por los sentidos, y después es reconocido a
través del conocimiento y la experiencia
• Estas mismas habilidades, así como un análisis objetivo de toda la información
disponible, se usan para determinar el motivo y la severidad del problema

Nombre del Módulo

Análisis de las opciones

• Pueden darse dos tipos de opciones:
 Inmediatas: suelen estar relacionadas con los SOPs (pasos de memoria, lectura de
procedimientos no normales o de emergencia, etc.)
 No inmediatas: suelen estar relacionadas con el entrenamiento y la experiencia

• Es importante tener conciencia de los recursos que hay disponibles (tripulación,

asistentes, documentación, comunicaciones, etc.) así como la conciencia
situacional adecuada
• Aquí juegan un papel fundamental elementos distorsionadores como el estrés, la
fatiga o las presiones externas (de tipo comercial, personal, etc.)

Nombre del Módulo

Tomar una decisión

• Hay que evaluar cuáles son los posibles riesgos de cada una de las opciones
que se presentan
• Si el problema no puede solucionarse de forma inmediata habrá que buscar la
opción que permita controlar la situación lo suficiente para seguir evaluando
posibles soluciones alternativas (p.ej.: “volar, navegar, comunicar”)
• Tras haber evaluado las distintas opciones que se pueden presentar, se toma
una decisión y se adopta un curso de acción.

Nombre del Módulo

Evaluación de la situación
• El proceso de decisión aún no se ha completado
• Es importante continuar evaluando el curso de acción tomado para asegurar que
está produciendo el resultado deseado

Nombre del Módulo

Un ejemplo
• F (Facts): recogida de información sobre el peligro y sus consecuencias
• O (Options): estudio de las opciones posibles
• R (Risks): estimación de los riesgos
• D (Decision): toma de decisión basado en lo anterior
• E (Execution): se pone en marcha la decisión tomada
• C (Check): se comprueba que la decisión tomada está produciendo el resultado
esperado

Nombre del Módulo

Modelos de toma de decisiones

SADIE FORDEC GRADE SPORDEC DODAR DECIDE AAM

WHAT Share info Facts Gather info Situation Diagnose Detect Assess
Analyse info Review info catch Evaluate
Preliminary significance
actions

WHERE Develop Options Analyse Options Options Choose Action

best solution Risks alternatives Rating Decide outcome
Decide Decision Identify
Decide
Alternatives

HOW Implement Execute Evaluate Execution Assign Do best Manage

decision Check Controlling Review one
Evaluate Evaluate
outcome

Nombre del Módulo

El investigador
• El investigador de accidentes debe evaluar la toma de decisiones que haya
podido estar relacionada con el evento en cuestión desde un punto de vista
objetivo
• Es fundamental que el investigador se ponga en la misma situación de la/s
persona/s involucrada/s
• Para ello el investigador evitar los “sesgos cognitivos” que llevan a un juicio
impreciso o a una interpretación ilógica

Nombre del Módulo

Algunos ejemplos
• El “sesgo retrospectivo” o “sesgo a posteriori” (hindsight bias) es la inclinación a ver los eventos
pretéritos como predecibles y es el que se suele dar con mayor frecuencia en la investigación de
accidentes e incidentes
• El “sesgo de confirmación” (confirmation bias) es la tendencia a favorecer la información que
confirme sus propios presupuestos o hipótesis
• El “anclaje” (anchoring) es la tendencia a juzgar una situación con base en información recibida
recientemente sobre ella. Cuando conocemos muy poco sobre un asunto, tendemos a confiar en
la información que tenemos actualmente o que nos es proporcionada
• La “deformación profesional” es la tendencia a mirar las cosas de acuerdo con las convenciones
o prisma de nuestra propia profesión, olvidando cualquier otro punto de vista más amplio

Nombre del Módulo

Algunos ejemplos positivos

Nombre del Módulo

El CRM (Crew Resource Management)

• El objetivo principal del entrenamiento CRM es conseguir una toma de
decisiones efectiva y precisa por parte de las tripulaciones mediante el uso de
todos los recursos que tienen a su alcance
• Uno de los factores mas importantes para la dirección de una cabina de pilotos
es la comunicación entre los miembros de la tripulación para que el responsable
pueda tomar una decisión efectiva y precisa
• El entrenamiento en CRM se extiende a otros colectivos de profesionales de la
aviación como las tripulaciones de cabina de pasajeros y el personal de
mantenimiento

Nombre del Módulo

Objetivos del CRM

• Producir estilos de comunicación interpersonal efectivos
• Crear liderazgo y seguimiento
• Obtener capacidades de toma de decisión
• Fomentar el concepto de “equipo”
• Manejo del estrés

Nombre del Módulo

Características del CRM

• Conciencia situacional (“qué está pasando”)
• Adaptabilidad/Flexibilidad (no “get-home-itis”)
• Toma de decisiones conjunta (no es democracia, es convencimiento)

Nombre del Módulo

La parte positiva del ser humano

• La investigación de accidentes también debe fijarse en los ejemplos positivos de
CRM ya que son lecciones aprendidas que pueden servir para prevenir futuros
accidentes

Nombre del Módulo

Fundamentos de investigación de accidentes en aviación

FACTORES ORGANIZACIONALES

Nombre del Módulo

Recordemos

FACTORES TÉCNICOS

PRESENTE
FACTORES HUMANOS

FACTORES
ORGANIZACIONALES

1950s 1970s 1990s 2000s

Fuente: James Reason

Nombre del Módulo

El accidente organizacional

Trayectoria de las condiciones latentes

Nombre del Módulo

Bancarrota
Seguridad

Catástrofe

Producción
© SENASA 2022
Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 2 – 118 / 192

Nombre del Módulo

Factores organizacionales
• Promulgación de políticas
• Planificación
• Comunicación
• Asignación de recursos
• Supervisión

Nombre del Módulo

¿En qué influyen?

• El personal “de primera línea” (pilotos, controladores, técnicos de
mantenimiento,…) hereda defectos en el sistema que provienen de decisiones
que están bajo el control de la alta dirección de la organización, como pueden
ser:
 Equipamiento pobre o defectuoso
 Tareas mal diseñadas
 Objetivos en conflicto (puntualidad vs. seguridad)
 Comunicación interna defectuosa o ineficiente
 Falta de recursos para las tareas asignadas

Nombre del Módulo

Las condiciones latentes

• La mayor parte de las condiciones latentes empiezan en decisiones de la alta
dirección, incluso en organizaciones bien dirigidas.
• La dirección también la conforman seres humanos, con sus virtudes y defectos
• Dado que muchas veces esas decisiones no pueden ser evitadas hay que ver la
forma de reducir el impacto negativo que puedan tener en la organización

Nombre del Módulo

Las
consecuencias
de los errores
no son
lineales.
Dependen de
otros factores

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Caso de estudio

Los accidentes del Boeing B737 MAX

• ¿Qué ha ocurrido?
• ¿Qué sabemos hasta ahora?
• ¿Cuál es el verdadero problema?

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¿Qué sabemos hasta ahora?

B737-8 (MAX)
Registered ET-AVJ
28 NM South East of Addis Ababa,
Bole International Airport
March 10, 2019

Boeing 737-8 (MAX); PK-LQP

Tanjung Karawang, West Java
Republic of Indonesia
29 October 2018

Nombre del Módulo

Lion Air LNI043

• El vuelo previo al accidente ese mismo avión ya había experimentado problemas
con el MCAS
• La tripulación recuperó el control del avión y reflejó la incidencia al final del vuelo
• Se cambió la sonda de ángulo de ataque (AOA) correspondiente
• La sonda AOA había sido reparada previamente

Nombre del Módulo

Ethiopian Airlines ET302

• De nuevo fallos en la sonda AOA
• Los pilotos no recibieron entrenamiento en simulador específico B737MAX,
siguiendo las recomendaciones del fabricante (Boeing)
• A pesar de que Ethiopian Airlines es la única compañía aérea africana que
dispone de dicho simulador

Nombre del Módulo

El MCAS

Nombre del Módulo

Video

• YouTube video

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Consecuencias
• Flota de B737 MAX parada a nivel mundial
• Despido del CEO de Boeing
• Nombramiento de un nuevo administrador de la FAA
• Re-certificación del avión (FAA, EASA, Canadá,…)
• Caída en las ventas
• Grave daño reputacional

Nombre del Módulo

Conclusiones
¿Cuáles son los aspectos más determinantes de estos accidentes?

• Diseño y certificación de la aeronave

• Entrenamiento de pilotos
• Mantenimiento de aeronaves
• Factores comerciales
• Presión interna en Boeing y en la FAA

Nombre del Módulo

En conclusión
• Es sumamente importante que tanto el personal de primera línea como los
directivos sean conscientes de que el ser humano comete errores y de que las
condiciones de trabajo y otros factores organizativos influyen enormemente en
las posibilidades y consecuencias de dichos errores
• No podemos cambiar la condición humana pero podemos cambiar las
condiciones en las que las personas desarrollan su trabajo para reducir los
errores humanos o mitigar sus efectos negativos

Nombre del Módulo

“The big picture”

Nombre del Módulo

Fundamentos de investigación de accidentes en aviación

GRABADORES DE DATOS, VOZ E IMAGEN

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Las “cajas negras”

• Las cajas negras son registradores de voz, imágenes o datos que graban de
forma continuada durante el vuelo y están diseñados para resistir las
condiciones que se producen en un accidente aéreo sin perder la información
que contienen

Nombre del Módulo

Normativa
• La normativa que establece los requisitos que deben cumplir los
registradores de vuelo se encuentra bastante dispersa:
 Anexo 6 de la OACI
 Reglamento 965/2012 de la Comisión
o (CAT.IDE.A/H.185, CAT.IDE.A/H.190,
o CAT.IDE.A/H.195 & CAT.IDE.A/H.200)
 EUROCAE ED-112A

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Tipos de grabadores
Anexo 6 OACI:

• FDR: Flight Data Recorder

• ADFR: Automatic Deployable Flight Recorder
• ADRS: Aircraft Data Recording System
• CVR: Cockpit Voice Recorder
• CARS: Cockpit Audio Recording System
• AIR: Airborne Image Recorder
• DLR: Data Link Recorder

Nombre del Módulo

Tipos de AIR
Anexo 6 OACI:

• AIR Clase A: captura imágenes de la cabina de pilotos (se debería excluir cualquier imagen que
incluya la cabeza y los hombros de los pilotos mientras se encuentran en su posición natural)
• AIR Clase B: captura las imágenes de los mensajes del enlace de datos (data link)
• AIR Clase C: captura imágenes de los tableros de mandos e instrumentos

OACI las denomina también “grabaciones de la interfaz tripulación de vuelo-máquina” (flight crew-
machine interface recording)

Nombre del Módulo

¿Cuál es su uso? (OACI-I)

Desde Noviembre de 2019 las grabaciones de los CVR, CARS, AIR Clase A, así como las
transcripciones de las mismas solo pueden usarse para propósitos de la investigación de accidentes
e incidentes según lo estipulado en el Anexo 13 de la OACI.

Como excepción a lo anterior, las grabaciones y sus transcripciones pueden usarse para fines de
gestión de la seguridad según lo estipulado en el Anexo 19 de la OACI.

Asimismo pueden usarse a efectos del mantenimiento de los grabadores según lo estipulado en el
Anexo 6 de la OACI.

Nombre del Módulo

¿Cuál es su uso? (OACI-II)

Desde Noviembre de 2019 las grabaciones de los FDR, ADRS, AIR Clase B o C, así como las
transcripciones de las mismas solo pueden usarse para propósitos de la investigación de accidentes
e incidentes según lo estipulado en el Anexo 13 de la OACI.

Como excepción a lo anterior, las grabaciones y sus transcripciones pueden usarse para fines de
gestión de la seguridad según lo estipulado en el Anexo 19 de la OACI, en las siguientes
condiciones:

• Sean usados por el operador para cuestiones relativas a aeronavegabilidad o mantenimiento

• Sean usados por el operador para los fines de un programa de gestión de datos de vuelo
• Se usen el procesos legales que no estén relacionados con la investigación de un accidente o
incidente
• Hayan sido desidentificados o se usen bajo procedimientos protegidos

Nombre del Módulo

El caso más delicado

Grabaciones de la interfaz tripulación-máquina (Anexo 6 OACI)

• Todas las aeronaves de masa máxima al despegue superior a 27 000 kgs., cuya certificación se
haya producido en o después del 1 de enero de 2023, deberán ir equipadas con grabadores
protegidos contra accidentes que capturen la información mostrada a la tripulación desde las
pantallas electrónicas así como la operación por parte de la tripulación de los interruptores y
selectores.

Nombre del Módulo

Norma EASA
El uso de los grabadores de voz y datos se establece en los Reglamentos UE 996/2010 y 965/2012
(y posteriores decisiones).
En resumen (CAT.GEN.MPA.195):
• CVR: no se usarán para tareas distintas de la investigación de accidentes a menos que:
 A) exista un procedimiento establecido para el manejo de las grabaciones y sus transcripciones;
 B) todos los miembros de la tripulación y personal de mantenimiento afectados den su consentimiento para su uso;
 C) sólo sean usados para fines de mejora o mantenimiento de la seguridad

• FDR: no se usarán para propósitos distintos de la investigación de accidentes e incidentes de

notificación obligatoria, a menos que
 A) se usen para tareas de mantenimiento o aeronavegabilidad, o
 B) sean desidentificados, o
 C) sean usados

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Protecciones adicionales en UE
El uso de los CVR para propósitos de mejora de la seguridad operacional (gestión de la seguridad)
en la Unión Europea exige ciertos protocolos.

Concretamente el AMC1 CAT.GEN.MPA.195(f)(1) establece que debe existir un protocolo firmado

entre el operador y los representantes de los tripulantes y personal de mantenimiento afectados
donde se debe especificar, como mínimo:
• El método para obtener el permiso de los interesados
• La política de acceso y de seguridad contra su uso indebido
• La descripción de los usos que se darán a las grabaciones
• La participación de los representantes de los afectados en la lectura y análisis de las grabaciones
• Las condiciones en las cuales se deberán aplicar medidas para solucionar los problemas de
seguridad detectados

Nombre del Módulo

Diferencias
Los grabadores que deben ser resistentes a impactos son:
• FDR
• CVR
• AIR
• DLR

Nombre del Módulo

Un poco de historia
• 1940: Primer intento de regulación de FDR. Desechada en 1944 por falta de
grabador adecuado
• 1953: Primer FDR disponible comercialmente
• 1958: Se establece como mandatorio el uso de registradores resistentes al
impacto para aviones comerciales de más de 20000 lbs de peso al despegue
• Primera normativa sobre CVR: se requería que todos los aviones comerciales de
turbina dispusiesen de CVR antes del 1 de julio de 1966 y para los aviones
presurizados con 4 motores antes del 1 de enero de 1967
• En 2014 se introduce la primera enmienda en el Anexo 6 de OACI en la que
aparecen los AIR

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Primeros grabadores

Nombre del Módulo

Grabadores en cinta magnética

Nombre del Módulo

Grabadores de memoria en estado

sólido

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Comparación

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Duración de las grabaciones

OACI Anexo 6:

• FDR: deben guardar, como mínimo, las últimas 25 horas de operación (excepto para aeronaves
cuyo masa máxima de despegue sea inferior a 5700 Kgs., cuya duración será, como mínimo de
30 minutos)
• CVR: en general, su duración mínima será de las 2 últimas horas de operación. Excepto para
aeronaves cuyo masa máxima de despegue sea superior a 27 000 kgs., que deberán grabar,
como mínimo, las últimas 25 horas de operación.
• DLR: igual que los CVR.
• La duración minima de las grabaciones de la interfaz tripulación de vuelo-máquina debe ser de,
como mínimo, 2 horas.

Nombre del Módulo

Métodos de grabación
• FDR o ADRS no podrán usar láminas metálicas, modulación de frecuencia, película fotográfica o
cinta magnética.
• CVR y CARS no podrán usar cinta magnética o cable

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Video

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Fundamentos de investigación de accidentes en aviación

RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN Y DATOS

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Información y datos
• El Anexo 19 de OACI define:
 Datos de seguridad operacional: un conjunto definido de hechos o valores relacionados con
la seguridad operacional recolectados de diferentes fuentes que son usados para mantener o
mejorar la seguridad
 Información de seguridad: Datos de seguridad operacional procesados, organizados o
analizados en un contexto determinado para ser usados en la gestión de la seguridad

Nombre del Módulo

Fuentes de datos
• Los datos de seguridad operacional pueden ser obtenidos de fuentes tales
como:

 Investigaciones de accidentes e incidentes

 Reportes de seguridad operacional
 Informes de aeronavegabilidad continuada
 Vigilancia del rendimiento en operaciones
 Inspecciones, auditorías o encuestas
 Estudios de seguridad

Nombre del Módulo

La información compartida

SMS
INSPECCIONES, AUDITORIAS,
ESTUDIOS DE SEGURIDAD

SMS

INVESTIGACION DE
ACCIDENTES E INCIDENTES
SMS

Programa Estatal de Seguridad Operacional

Nombre del Módulo

La montaña de datos
• En las actuales investigaciones de accidentes se pueden llegar a manejar
grandes cantidades de datos

Nombre del Módulo

El reto del investigador

• El reto del investigador de accidentes aéreos está en escoger los datos
relevantes y fidedignos y ponerlos en el contexto adecuado para obtener
respuestas

Nombre del Módulo

Fundamentos de investigación de accidentes en aviación

REDACCIÓN DEL INFORME

Nombre del Módulo

La importancia del informe

• El informe final de la investigación de un accidente aéreo es la base para iniciar
una serie de acciones encaminadas a prevenir futuros accidentes y, por tanto, a
mejorar la seguridad
• Por lo tanto el informe final de la investigación debe establecer claramente qué
ocurrió, como ocurrió y, quizás lo más importante, porqué ocurrió
• Una vez conocido el porqué se deberán elaborar recomendaciones de seguridad
que eviten (o intenten evitar) la repetición de hechos similares

Nombre del Módulo

El informe es público
• Es importante ser conscientes de que el informe será público
• No puede contener información que se haya considerado confidencial (por
ejemplo, los nombres de los involucrados)
• Antes de hacer público el informe final, el borrador del mismo es circulado entre
las autoridades que han participado en la investigación por si consideran hacer
comentarios; también es mostrado a las víctimas y sus familiares

Nombre del Módulo

¿Por qué el informe es público?

• Se considera que distribuir la información contenida en el informe es una de las
mejores maneras de prevenir accidentes similares (y así se ha demostrado)

Nombre del Módulo

El formato del informe (1)

• Título: El informe final deberá llevar un título que comprenda: nombre del
explotador; fabricante, modelo, marcas de nacionalidad y de matrícula de la
aeronave; lugar y fecha del accidente o incidente

• Sinopsis: describe brevemente información referente a las autoridades

encargadas de la investigación de accidentes y representación acreditada;
organización y marcha de la investigación; autoridad que expide el informe y
fecha de publicación; y termina con un breve resumen de las circunstancias que
condujeron al accidente

Nombre del Módulo

El formato del informe (2)

• Cuerpo: El cuerpo del informe final comprende los siguientes títulos principales:
1. Información sobre los hechos
2. Análisis
3. Conclusiones
4. Recomendaciones sobre seguridad operacional

• Apéndices: Los que corresponda (fotografías, esquemas, extractos del CVR,

diagramas del FDR, …)

Nombre del Módulo

Información sobre los hechos (1)

• La información factual deberá contener, al menos:
 Reseña del vuelo. Breve descripción que contenga la información siguiente:
o Número del vuelo, tipo de operación, último punto de salida, hora de salida (local o UTC), y punto de
aterrizaje previsto.
o Preparación del vuelo, descripción del vuelo y de los sucesos que condujeron al accidente, incluida
la reconstrucción de la parte de la trayectoria de vuelo pertinente, si es apropiado.
o Lugar (latitud, longitud y elevación), hora del accidente (local o UTC) e indicación de si ocurrió de
día o de noche

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Información sobre los hechos (2)

 Lesiones a personas. Se especificará el tipo de lesiones (mortales, graves o leves/ninguna)
en función de si las personas formaban parte de la tripulación, eran pasajeros u otros.
 Daños sufridos por la aeronave. Breve exposición de los daños sufridos por la aeronave en el
accidente (destruida, con graves daños, con ligeros desperfectos o intacta).
 Otros daños. Breve descripción de los daños sufridos por objetos que no sean la aeronave.

Nombre del Módulo

Información sobre los hechos (3)

 Información sobre el personal/tripulación (títulos, licencias, habilitaciones, experiencia de
vuelo e información pertinente sobre las horas de servicio)
 Información sobre la aeronave (condiciones de aeronavegabilidad y mantenimiento de la
aeronave, performance, carga y centro de gravedad, combustible utilizado)
 Información meteorológica (estado atmosférico correspondiente a las circunstancias, incluidos
el pronóstico y las condiciones reales así como la información meteorológica de que disponía
la tripulación, condiciones de luz natural)

Nombre del Módulo

Información sobre los hechos (4)

 Ayudas a la navegación (información pertinente al caso)
 Comunicaciones
 Información de aeródromo (si fuera el caso)
 Registradores de vuelo (ubicación estado y datos pertinentes)
 Información sobre los restos de la aeronave y el impacto (información general; los mapas y
diagramas de restos pueden ir en apéndices)
 Información médica y patológica de víctimas
 Incendio (si es el caso)
 Supervivencia (evacuación, búsqueda y salvamento)

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Información sobre los hechos (5)

 Ensayos e investigaciones (pruebas y ensayos realizados a materiales, componentes,…)
 Información orgánica y de dirección (información pertinente del explotador, los servicios de
tránsito aéreo, los organismos que prestan servicios de aeródromo y meteorológicos y las
autoridades normativas; la información podría incluir, sin que esta lista sea exhaustiva, la
estructura y funciones de las entidades, sus recursos, situación económica,…)
 Información adicional (otra información que se considere pertinente)

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El análisis de los hechos (1)

• Es importante ceñirse exclusivamente a los hechos reseñados en el apartado
anterior
• En la parte de análisis no se pueden incluir hechos que no estén descritos en la
parte anterior
• El análisis es la evaluación lógica de los hechos y debería dar lugar a hipótesis
• Cualquier hipótesis que no esté apoyada en los hechos debe ser descartada y
explicar porqué
• Si en una hipótesis se expresa una opinión, ésta debe quedar reflejada como tal

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El análisis de los hechos (2)

• Si existen hechos contradictorios, deben ser discutidos en el análisis
• Cualquier deficiencia en la seguridad que haya sido detectada debe ser
expuesta en el análisis incluso si no está relacionada con las causas del
accidente

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Investigaciones complejas
• En el caso de investigaciones complejas donde existen distintos grupos
(operaciones, sistemas, grabadores,…) será el investigador jefe el encargado de
recopilar los informes de los distintos grupos e integrarlos en el informe final

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¿Cómo escribir el informe?

• Imparcialidad y objetividad
• Claridad
• Precisión (evitar ambigüedad)
• Consistencia
• Evitar género (masculino/femenino)
• Evitar lenguaje punitivo
• Ser cuidadoso al hablar de las víctimas
• Leer y Revisar

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Fundamentos de investigación de accidentes en aviación

CONCLUSIONES

Nombre del Módulo

Conclusiones
• El análisis de los hechos debe dar lugar a unas conclusiones
• Las conclusiones deben tener el mismo grado de certeza que el análisis; esto es,
si en el análisis se dijo que algo era “probable”, en las conclusiones también se
dirá que es “probable”
• Las conclusiones deben reflejar condiciones, hechos o circunstancias que
tuvieron influencia en el accidente y preferiblemente deben ser expuestos en
orden cronológico para una mejor comprensión de la secuencia

Nombre del Módulo

Conclusiones (2)
• Aquellos aspectos de la investigación que se han estudiado pero no se han
considerado cruciales en el resultado de la investigación también deben
mencionarse. Por ejemplo: “la fatiga de la tripulación no fue un factor en el
accidente”
• Otras áreas que resultan ambiguas también deben aparecer en las conclusiones.
Por ejemplo: “la investigación no fue capaz de determinar quien estaba volando
el avión en el momento del accidente”

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Causas
• Definición del Anexo 13 de OACI
 Acciones, omisiones, acontecimientos, condiciones o una combinación de estos factores que
determinan el accidente o incidente. La identificación de las causas no implica la asignación
de culpa ni determinación de responsabilidad administrativa, civil o penal.
 En algunos países (EE.UU.) se denominan “causas probables” mientras que, en otros, ni
siquiera aparecen en el informe (Australia)

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¿Qué son las causas?

• Se establecerán como causas aquellos eventos o acciones que, solos o en
combinación de otros, han causado daños personales o materiales
• Dicho de otra forma, las causas son actos, omisiones, condiciones o
circunstancias que, si se hubiesen eliminado o evitado, el accidente no hubiera
tenido lugar
• Las causas deben describir porqué ocurrió el accidente
• La lista de las causas debería comprender tanto las causas inmediatas como las
otras más profundas endémicas del sistema

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Factores contribuyentes (Anexo 13)

• Acciones, omisiones, acontecimientos,
condiciones o una combinación de estos
factores que, si son eliminados, evitados o
ausentes, hubieran reducido la probabilidad
del accidente o incidente o hubieran mitigado
la severidad de las consecuencias del
accidente o incidente. La identificación de las
causas no implica la asignación de culpa ni
determinación de responsabilidad
administrativa, civil o penal.

Nombre del Módulo

Distintas opciones
• No obstante OACI establece que puede usarse un formato diferente al
especificado en el Anexo 13. Además se pueden usar las “causas” o los
“factores contribuyentes”, o ambos, en la parte de Conclusiones.

Nombre del Módulo

¿Cómo escribir?
• Resulta esencial escribir adecuadamente el informe final
• Hay que usar terminología “factual” (referirse a hechos, no a suposiciones)
• Evitar usar un lenguaje complicado
• Todos los acrónimos y abreviaturas deberán ser explicados en una lista de fácil
acceso
• Evitar usar calificativos
• El informe deberá ser escrito sabiendo “donde queremos llegar”

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Ejemplo
• “Durante la apresurada reparación de • “Durante la reparación de la fuga de
la fuga de combustible el mecánico, combustible el mecánico no siguió el
de forma descuidada, no siguió el procedimiento descrito en el Manual
procedimiento descrito en el Manual de Mantenimiento.”
de Mantenimiento.”

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Y algo más…
• Las causas y/o los factores contribuyentes deben ser formulados de forma que,
en la medida de lo posible, minimicen la implicación de culpa o responsabilidad.
No obstante, la autoridad de investigación no debería evitar la formulación de
una causa por el hecho de que ello pueda conllevar la asignación de culpa o
responsabilidad.
(ICAO Doc 9756, Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation. Part IV —Reporting.)

Nombre del Módulo

ICAO Doc. 9756 Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation. Part IV. 1st Edition
© SENASA 2022
Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 2 – 183 / 192

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Un triste ejemplo

Informe Técnico A-032/2008. Accidente MD-82 Spanair. Madrid 2008

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Un caso interesante
• American Airlines AA587 (A300) en Nueva York - 2001

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Fundamentos de investigación de accidentes en aviación

RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD

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Recomendaciones de seguridad
• El Anexo 13 de OACI establece que el único objetivo de las investigaciones
técnicas es la prevención de accidentes e incidentes. El instrumento de
prevención son las recomendaciones de seguridad
• Las recomendaciones de seguridad son acciones que deberían prevenir una
ocurrencia similar a la investigada
• Es esencial que las recomendaciones vayan dirigidas a una organización
específica que es la que se supone tiene la capacidad de corregir la deficiencia

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Ejemplo

Informe Técnico A-032/2008. Accidente MD-82 Spanair. Madrid 2008

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¿Cuándo emitir una recomendación?

• El Anexo 13 de OACI requiere en cualquier momento de la investigación se
deben emitir las recomendaciones que la autoridad investigadora considere
necesarias para prevenir futuros accidentes e incidentes
• Aunque el informe final no haya sido terminado se pueden emitir
recomendaciones de seguridad
• Dichas recomendaciones también deberán reflejarse en el informe final de la
investigación indicando si la acción se puso en marcha o no

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¿Cómo redactar una recomendación?

• Una recomendación de seguridad debe describir el problema y justificar la acción
recomendada
• La recomendación puede referirse a un problema de seguridad que haya sido
identificado durante la investigación aunque éste no esté directamente
relacionado con la causa del accidente o incidente
• Aunque la recomendación debe especificar el problema, también debe ser lo
suficientemente “flexible” para permitir que la organización a la que va dirigida la
pueda poner en marcha de la forma que considere más oportuna

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Ejemplo

ICAO Doc. 9756 Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation. Part IV. 1st Edition

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Conclusión
• El propósito del informe final es transmitir los hechos al lector (que no tiene porqué saber del
asunto que se trata) de una forma clara, sucinta y bien organizada.
• Las afirmaciones realizadas en el informe deben estar escritas para ser interpretadas sin
ambigüedades.
• Pedir opinión a otros miembros del equipo investigador ayuda a solucionar problemas de
interpretación. Las opiniones realizadas por otros investigadores deben ser tomadas como una
crítica constructiva y no deben ser tomadas como algo personal.
• Hay que evitar palabras o frases que tengan connotaciones de culpa o acusación. Un
investigador no debe escribir desde el punto de vista de la búsqueda de un responsable de los
hechos.
• Nunca se debe olvidar que la función de la investigación y, por tanto, del informe, es la
prevención de hechos similares y no la asignación de culpas o responsabilidades.

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