Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Fundamentos de la investigación de
accidentes aéreos

Módulo 1
Conceptos

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Módulo 1
• 1.1.- Fundamentos de seguridad operacional (safety)
• 1.2.- Legislación internacional relativa a investigación de accidentes aéreos
• 1.3.- La función de la comisión de investigación
• 1.4.- El proceso de investigación
• 1.5.- Preparación de la investigación
• 1.6.- Investigación de campo
• 1.7.- Aspectos de supervivencia en un accidente de aviación

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Fundamentos de investigación de accidentes en aviación

FUNDAMENTOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL (SAFETY)

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Estadísticas de OACI

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Investigación de accidentes
• Proceso que se lleva a cabo con el propósito de prevenir los accidentes y que
comprende la reunión y el análisis de información, la obtención de conclusiones,
incluida la determinación de las causas y/o factores contribuyentes y, cuando
proceda, la formulación de recomendaciones sobre seguridad operacional
• La referencia normativa para la investigación de accidentes aéreos la establece
la OACI (Organización de Aviación Civil Internacional) mediante el Anexo 13 al
Convenio de Chicago

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Las aeronaves según Anexo 13 OACI

• Tripuladas • No tripuladas

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Definición de accidente (1)

• Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave que, en el caso de una
aeronave tripulada, ocurre entre el momento en que una persona entra a bordo de la
aeronave, con la intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han
desembarcado, durante el cual:

 cualquier persona sufre lesiones mortales o graves

 la aeronave sufre daños o roturas estructurales
 la aeronave desaparece o es totalmente inaccesible.

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Definición de accidente (2)

• Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave que, en el caso de una
aeronave no tripulada, que ocurre entre el momento en que la aeronave está lista para
desplazarse con el propósito de realizar un vuelo y el momento en que se detiene, al finalizar
el vuelo, y se apaga su sistema de propulsión principal, durante el cual:

 cualquier persona sufre lesiones mortales o graves

 la aeronave sufre daños o roturas estructurales
 la aeronave desaparece o es totalmente inaccesible.

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Definición de accidente (3)

a) cualquier persona sufre lesiones mortales o graves a consecuencia de:
• hallarse en la aeronave, o
• por contacto directo con cualquier parte de la aeronave, incluso las partes que se hayan
desprendido de la aeronave, o
• por exposición directa al chorro de un reactor,
excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, se las haya causado una
persona a sí misma o hayan sido causadas por otras personas o se trate de lesiones
sufridas por pasajeros clandestinos escondidos fuera de las áreas destinadas normalmente
a los pasajeros y la tripulación;

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Definición de accidente (4)

b) la aeronave sufre daños o roturas estructurales que:
• afectan adversamente su resistencia estructural, su performance o sus características de vuelo; y
• que normalmente exigen una reparación importante o el recambio del componente afectado,
excepto por falla o daños del motor, cuando el daño se limita a un solo motor (incluido su capó o
sus accesorios); hélices, extremos de ala, antenas, sondas, álabes, neumáticos, frenos, ruedas,
carenas, paneles, puertas de tren de aterrizaje, parabrisas, revestimiento de la aeronave (como
pequeñas abolladuras o perforaciones), o por daños menores a palas del rotor principal, palas
del rotor compensador, tren de aterrizaje y a los que resulten de granizo o choques con aves
(incluyendo perforaciones en el radomo);

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Definición de accidente (y 5)
• Nota 1.— Para uniformidad estadística únicamente, toda lesión que ocasione la muerte dentro de
los 30 días contados a partir de la fecha en que ocurrió el accidente, está clasificada por la OACI
como lesión mortal.
• Nota 2.— Una aeronave se considera desaparecida cuando se da por terminada la búsqueda
oficial y no se han localizado los restos.

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12
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Definición de incidente
• Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser un
accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones.

Nota.— En el Adjunto C del Anexo 13 OACI figura una lista de los tipos de incidentes de
especial interés para la Organización de Aviación Civil Internacional en sus estudios de
prevención de accidentes.

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13
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Definición de incidente grave

• Un incidente en el que intervienen circunstancias que indican que hubo una alta probabilidad de
que ocurriera un accidente, que está relacionado con la utilización de una aeronave y que, en el
caso de una aeronave tripulada, ocurre entre el momento en que una persona entra a bordo de la
aeronave, con la intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han
desembarcado, o en el caso de una aeronave no tripulada, que ocurre entre el momento en que
la aeronave está lista para desplazarse con el propósito de realizar un vuelo y el momento en
que se detiene, al finalizar el vuelo, y se apaga su sistema de propulsión principal.

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Históricamente…
• Qué
• Quién
• Cuando
• Cómo
 Pero no siempre ha revelado

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15
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Evolución histórica

FACTORES TÉCNICOS

PRESENTE
FACTORES HUMANOS

FACTORES
ORGANIZACIONALES

1950s 1970s 1990s 2000s

Fuente: James Reason

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16
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¿Cuál es la principal causa de

accidentes aéreos?
• ¿Qué es el “error humano”?
• ¿Quiénes se equivocan?

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17
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La visión sistémica del accidente

• El análisis sistémico parte de la premisa de que los errores humanos no son
necesariamente la causa de los accidentes sino más bien una consecuencia de
procesos previos
• Por ello no hay que analizar la actuación humana de manera aislada, sino como
parte de una serie de procesos (algunos alejados en el tiempo) que se dan en un
entorno determinado

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Mod 1: Conceptos
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18
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El enfoque sistémico
• Sin una visión sistémica del accidente no seremos capaces de entender porqué
ha ocurrido y, por tanto, no podremos proponer los cambios necesarios

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19
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Sin culpables
• La investigación de accidentes aéreos no busca ni señala culpables
• El objetivo es cambiar y mejorar aquello que no ha funcionado como estaba
previsto

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20
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La investigación de seguridad
operacional
• Con propósitos funerarios (aproximación tradicional)
 Dejar atrás las pérdidas sufridas
 Reinstalar la confianza y la fe en el sistema
 Reiniciar las actividades normales
 Satisfacer las expectativas políticas
• Para aumentar la confiabilidad en el sistema (ap. actual)
 Aprender acerca de las vulnerabilidades del sistema
 Desarrollar estrategias para el cambio
 Priorizar la inversión de los recursos

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21
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La importancia de investigar
incidentes
• La investigación de incidentes (incluso menores)
 Si se realiza de manera adecuada, proporciona una buena imagen del estado
del sistema
 Permite conocer fallos que, de otra manera, quedarían ocultos
 Es menos costosa al ser menos compleja
 Se repite más en el tiempo

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22
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Lo esencial es invisible a los ojos

Cantidad de eventos

1–5 Accidentes

30 – 100 Incidentes serios

100 – 1000 Incidentes

Condiciones latentes
1000 – 4000

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Mod 1: Conceptos
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23
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Metodología
• La investigación de incidentes se puede hacer siguiendo el mismo método que la
investigación de accidentes (recopilación de información, análisis, conclusiones y
recomendaciones)
• No obstante hay herramientas específicas para investigar incidentes en el marco
de la gestión de la seguridad operacional
• Veamos brevemente algunas de ellas

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Mod 1: Conceptos
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Métodos tradicionales (I)

• FTA (Fault Tree Analysis) • ETA (Event Tree Analysis)

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25
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Métodos tradicionales (II)

• The “5 why”

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26
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Bow-Tie

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Mod 1: Conceptos
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27
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Algunas premisas
• La eliminación de todos los accidentes (e incidentes serios) es imposible
• Los fallos y errores seguirán ocurriendo, a pesar de los más logrados esfuerzos
de prevención
• No hay actividad humana o sistema diseñado por el ser humano que esté
totalmente libre de riesgos y errores
• Los riesgos y errores son aceptables en un sistema implícitamente seguro,
siempre que estén bajo control

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Mod 1: Conceptos
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28
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Definición de seguridad operacional

• Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o
daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo
del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y
gestión de riesgos.

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Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
29
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Fundamentos de investigación de accidentes en aviación

LEGISLACIÓN RELATIVA A INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

AÉREOS

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Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
30
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

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Mod 1: Conceptos
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31
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Anexo 13 de OACI
• El Convenio de Chicago ya establecía ciertas normas para la investigación de
accidentes (Art. 26)
• La primera edición del Anexo 13 data de 1951 y es el fruto de las
recomendaciones emanadas de la División de Investigación de Accidentes tras
las reuniones producidas en 1946 y 1947
• La actual es la undécima edición (2016)
• Los Estados pueden desviarse de lo establecido en el anexo, pero deben
comunicar las diferencias

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Mod 1: Conceptos
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32
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Carácter del texto de los anexos

• Normas o estándares: son de obligado cumplimiento para los Estados
• Métodos recomendados: su aplicación por parte de los Estados es deseable
• Apéndices: material adicional que sirve de soporte a las normas y
recomendaciones
• Adjuntos: material guía destinado a clarificar o desarrollar alguna norma o
método recomendado.

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Mod 1: Conceptos
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 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Estructura del Anexo 13 (1)

• Capítulo 1: Definiciones
• Capítulo 2: Aplicabilidad
• Capítulo 3: General (objetivos, independencia, protección, responsabilidad)
• Capítulo 4: Notificación (responsabilidades de los diferentes estados
involucrados)
• Capítulo 5: Investigación
• Capítulo 6 : Informe Final
• Capítulo 7: Informes ADREP
• Capítulo 8: Medidas para la prevención de accidentes

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 34 / 120

Mod 1: Conceptos
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34
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Estructura del Anexo 13 (2)

• Apéndices
 Formato del informe final
 Protección de los registros de accidentes e incidentes
• Anexos
 Derechos y obligaciones del Estado del Operador respecto de aeronaves en leasing, chárter
o en intercambio de aeronaves
 Lista de chequeo para la notificación de accidentes e incidentes graves
 Lista de ejemplos de incidentes graves
 Material guía para la lectura y análisis de registradores de datos de vuelo
 Material guía para la determinación de daños en aeronaves

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 35 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
35
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Aspectos más relevantes del Anexo 13

(1)
• “3.1 El único objetivo de la investigación de accidentes o incidentes será la
prevención de futuros accidentes e incidentes. El propósito de esta actividad no
es determinar la culpa o la responsabilidad.”
• “3.2 Los Estados establecerán programas estatales de seguridad operacional
para lograr un nivel aceptable de seguridad operacional en la aviación civil.”

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 36 / 120

Mod 1: Conceptos
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36
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Aspectos más relevantes del Anexo 13

(2)
• “4.1 El Estado del suceso enviará una notificación de un accidente o incidente
grave con la menor demora posible y por el medio más adecuado y más rápido
de que disponga:
a) al Estado de matrícula;
b) al Estado del explotador;
c) al Estado de diseño;
d) al Estado de fabricación; y
e) a la Organización de Aviación Civil Internacional, en el caso de que la aeronave
correspondiente posea una masa máxima de más de 2250 kg o se trate de un avión
turborreactor.”

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 37 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
37
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Aspectos más relevantes del Anexo 13

(3)
• “5.1 El Estado del suceso instituirá una investigación para determinar las
circunstancias del accidente y será responsable de realizarla,…”
• “5.4 Las autoridades encargadas de la investigación de accidentes gozarán de
independencia para realizar la investigación y de autoridad absoluta al llevarla a
cabo, en forma consecuente con lo dispuesto en este Anexo.”

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 38 / 120

Mod 1: Conceptos
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38
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Una pregunta
• ¿Independencia? ¿Para qué?
• Estado de matrícula
• Estado del explotador
• Estado de diseño
• Estado de fabricación

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 39 / 120

Mod 1: Conceptos
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39
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

La diferencia entre “representante” y

“asesor”
• “5.18 El Estado de matrícula, el Estado del explotador, el Estado de diseño y el
Estado de fabricación tendrán derecho a nombrar un representante acreditado
cada uno, para que participe en la investigación.”
• Otros estados afectados también pueden designar representantes
• A su vez, los representantes pueden tener asesores
• Puede que un estado no designe representante y, en su caso, se puede invitar al
asesor correspondiente

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 40 / 120

Mod 1: Conceptos
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40
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

El papel del asesor

• Los asesores o expertos técnicos
 Proveen de asistencia técnica
 Participan en la investigación
 Asisten en la redacción del informe
 Conocen los posibles conflictos de interés
 Tienen acceso a la información de la investigación
 Facilitan acciones preventivas (si se requiere)
 Respetan la confidencialidad de la investigación

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 41 / 120

Mod 1: Conceptos
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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 42 / 120

Mod 1: Conceptos
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42
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Anexo 19 de la OACI
• Integra la investigación de accidentes a incidentes graves dentro del Programa
Estatal de Seguridad Operacional (SSP)
• Establece mecanismos de intercambio de información esencial para la seguridad
entre estados
• Establece una guía para la protección de la información de seguridad
operacional, incluyendo la obtenida en la investigación de accidentes e
incidentes graves.

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 43 / 120

Mod 1: Conceptos
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43
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

El Reglamento Europeo 996/2010

• Reglamento sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes en la
aviación civil
• Es de aplicación directa en todos los países miembros de la Unión Europea
• “El único objetivo de las investigaciones de seguridad debe ser la prevención de
futuros accidentes e incidentes, sin determinar culpabilidades o
responsabilidades”
• En línea con el Anexo 13 de OACI

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 44 / 120

Mod 1: Conceptos
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44
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Algunos aspectos del Reglamento

996/2010
• Incide en la importancia de la coordinación entre las autoridades de investigación
y las autoridades judiciales
• Facilita la creación de una red europea de autoridades de investigación de
seguridad (ENCASIA)
• Refuerza la protección de información sensible de seguridad
• Establece la obligación de hacer un seguimiento de las recomendaciones de
seguridad
• Refuerza la asistencia a las víctimas y sus familiares

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 45 / 120

Mod 1: Conceptos
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45
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Material guía de la OACI

• Documento 9756: Manual de Investigación de Accidentes e Incidentes (4 Partes)
• Documento 9946: Manual de Organizaciones Regionales de Investigación de
Accidentes e Incidentes
• Documento 9998: Política de la OACI sobre la asistencia a víctimas de
accidentes y sus familiares
• Documento 10053: Manual de protección de la Información de Seguridad
Operacional
• Circular 298: Material guía para la formación de investigadores de accidentes de
aviación
• Circular 315: Peligros en zonas de accidente

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 46 / 120

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Legislación española: Ley 1/2011

• Modifica la Ley de Seguridad Aérea 21/2003
• Establece la creación del Programa Estatal de Seguridad Operacional (en línea
con el Anexo 19) e integra en él las actividades de investigación de accidentes
• Establece las funciones y composición de la Comisión de Investigación de
Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC)
• Alinea la legislación española con el Reglamento 996/2010 y el Anexo 13 de
OACI

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 47 / 120

Mod 1: Conceptos
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Fundamentos de investigación de accidentes en aviación

LA FUNCIÓN DE LA COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 48 / 120

Mod 1: Conceptos
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Obligación del Estado

• Anexo 13 OACI: “El Estado del suceso instituirá una investigación para
determinar las circunstancias del accidente y será responsable de realizarla,
pero podrá delegar, total o parcialmente, la realización de tal investigación en
otro Estado u organización regional de investigación de accidentes, por acuerdo
y consentimiento mutuos. En todo caso, el Estado del suceso empleará todos los
medios a su alcance para facilitar la investigación.” (Capítulo 5)

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Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
49
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La independencia y los recursos

• Reglamento Europeo 996/2010 : “Las autoridades encargadas de las
investigaciones de seguridad desempeñan una función primordial en el proceso
de investigación de la seguridad. Su trabajo es de suma importancia para la
determinación de las causas de un accidente o incidente. Por tanto, es esencial
que deban poder llevar a cabo sus investigaciones de forma totalmente
independiente, así como que cuenten con los recursos financieros y humanos
necesarios para investigar de manera eficiente y eficaz.” (Preámbulo)

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Mod 1: Conceptos
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50
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Características de la CIAIAC
• CIAIAC: Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil
• Es un órgano colegiado especializado, adscrito al Ministerio de Fomento
• “…actuará con independencia funcional plena respecto de las autoridades
aeronáuticas, aeroportuarias y de las responsables de la circulación y tráfico
aéreos y de cualquier otra cuyos intereses pudieran entrar en conflicto con la
misión que se le haya confiado y dispondrá de los medios necesarios para el
desarrollo de sus competencias.”

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 51 / 120

Mod 1: Conceptos
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51
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Composición de la CIAIAC
• El Pleno de la Comisión: un Presidente y entre 4 y 9 vocales designados por el
Ministerio de Fomento
• “…personas de reconocido prestigio y acreditada cualificación profesional en el
ámbito de la aviación civil,…”
• El Congreso de los Diputados debe ser informado de los nombres propuestos
por Fomento y puede vetar al Presidente
• La Secretaría de la Comisión estará formada por el Secretario, los
investigadores y el personal técnico y administrativo

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Mod 1: Conceptos
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 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Organigrama de la CIAIAC

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53
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Facultades de los investigadores

(LSA)
• Los investigadores, en el ejercicio de sus funciones, tendrán las siguientes
facultades:
a) Acceso libre al lugar del accidente y a los restos
b) Acceso inmediato al contenido de los registradores de vuelo o de cualquier otro registro o
grabación directamente relacionados con el suceso investigado
c) Adopción de las medidas necesarias para preservar los restos
d) Derecho a ser informados de los resultados de los exámenes y pruebas así como a tomar
declaraciones a los testigos
e) Acceso a cualquier información relevante para la investigación que esté en posesión del
propietario, el explotador o el constructor de la aeronave, de las autoridades aeronáuticas o
de los responsables de los aeropuertos y aeródromos que resulte necesaria para el
desarrollo de la investigación

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54
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Deber de colaboración
• Impedir u obstaculizar la investigación, falsear la información aportada o no
notificar un accidente, se consideran faltas administrativas muy graves (LSA,
artículo 50)

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 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

¿Cuál es el objetivo?
• El objetivo de la CIAIAC es evitar accidentes mediante la investigación y emisión
de recomendaciones de seguridad
• Las recomendaciones de seguridad pueden ser emitidas antes de finalizar una
investigación y deben ir dirigidas a órganos específicos (autoridades,
operadores, etc.)
• Los receptores de dichas recomendaciones tienen la obligación de responder a
la CIAIAC acerca de las recomendaciones emitidas
• La comisión determinará si las recomendaciones siguen “abiertas” o “cerradas”

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Recomendaciones de seguridad (1)

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Recomendaciones de seguridad (2)

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58
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Evolución de las recomendaciones

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 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Ejemplo de evaluación de respuesta

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60
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• Un buen ejemplo: UK AAIB

• Video presentación UK AAIB

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61
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Fundamentos de investigación de accidentes en aviación

EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN

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Mod 1: Conceptos
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63
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Un poco de historia

• BOAC Flight 781 De Havilland Comet Mid Air Explosion (1954)

• Video Accidente Comet

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En resumen…

Recopilación Análisis de Presentación

de la de
información información conclusiones

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Fundamentos de investigación de accidentes en aviación

PREPARACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

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Mod 1: Conceptos
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66
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Todas las investigaciones tienen…

• Un investigador responsable (Investigador jefe - “Investigator In Charge”) que
dirige y coordina el equipo de investigadores
• La obligación de recopilar la mayor cantidad de información sobre el hecho
• La necesidad de determinar la complejidad del accidente
• La obligación de notificar a otros estados o de colaborar en investigaciones en el
extranjero
• La asignación de unos recursos (ordinarios y extraordinarios)

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Mod 1: Conceptos
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67
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Esquema básico

Investigador
principal

Grupo de Grupo de
Grupo de Ingeniería
operaciones registradores

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Mod 1: Conceptos
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68
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Requisitos esenciales
• Es importante tener establecido previamente un plan de actuación
• El plan debe contemplar los procedimientos a seguir en función del nivel de
complejidad del accidente, los mecanismos de notificación a otros estados, la
relación con los medios de comunicación y la comunicación necesaria con las
víctimas y familiares
• No es posible prever todas las eventualidades, pero cuanto mayor sea el nivel de
detalle menos dificultades se encontrarán

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Mod 1: Conceptos
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El plan de respuesta ante un accidente

• El plan de respuesta debe considerar:
 Quien recibe la posible notificación de un accidente
 A quien se avisa (dentro de la propia organización)
 Detalles del accidente (tipo de aeronave, tipo de vuelo, lugar y hora, …)
 Necesidades del “Go Team” (transporte, equipamiento, etc.)
 Contacto con las autoridades locales
 Posible contacto con los medios de comunicación

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Conservación de restos y registros

• En principio, la responsabilidad de la custodia de los restos y de los registros de
la aeronave accidentada (grabadores, documentación de la aeronave, …) es de
la comisión de investigación
• La comisión deberá tener un procedimiento para la lectura de los grabadores de
voz y datos

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Mod 1: Conceptos
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Protocolos de colaboración (1)

• Es necesario que exista un protocolo de colaboración con los servicios de
emergencia (policía, bomberos, etc.) para la actuación en el lugar del siniestro

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Protocolos de colaboración (2)

• El Reglamento 996/2010 exige que la autoridad de investigación elabore un
protocolo específico de colaboración con la justicia para evitar interferencias en
ambos procesos

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Mod 1: Conceptos
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 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Condiciones excepcionales
• El plan debe contemplar la posibilidad de que los investigadores tengan que
desplazarse a zonas de especial complejidad

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74
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Diferencias entre investigaciones

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Mod 1: Conceptos
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 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Todas son importantes

Cantidad de eventos

1–5 Accidentes

30 – 100 Incidentes serios

100 – 1000 Incidentes

Condiciones latentes
1000 – 4000

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Mod 1: Conceptos
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76
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Fundamentos de investigación de accidentes en aviación

INVESTIGACIÓN DE CAMPO

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 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Investigación de campo
• Así se llama a la parte de la investigación que se desarrolla en el lugar donde ha
tenido lugar el accidente
• La investigación de campo suelen realizarla investigadores con formación
específica:

 Protección personal
 Fotografía y toma de imágenes
 Levantamiento de mapas y gráficos
 Conoce el protocolo con los servicios de emergencia

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Mod 1: Conceptos
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78
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Información previa necesaria

• Información preliminar sobre el accidente:

 Lugar, fecha y hora

 Condiciones meteorológicas
 Características del lugar
 Tipo y características de la(s) aeronave(s) involucradas
 Datos sobre el operador
 Datos sobre el aeropuerto o zona del accidente
 Lista de pasajeros y tripulantes

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Mod 1: Conceptos
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“Go Team”
• El Go Team no interviene hasta que los equipos de rescate han asegurado la
zona – SEGURIDAD PERSONAL
• Se empieza por determinar la distribución de los restos y se fotografían tratando
de no modificar su posición
• Se evalúa el terreno donde se encuentran los restos (llano u ondulado,
vegetación, etc.) y su posible relación con el accidente
• Recoge los grabadores y los traslada para su lectura (deber de custodia) tan
pronto como sea posible
• Entrevista a posibles testigos

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Mod 1: Conceptos
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83
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Asiana SFO – NTSB video

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Mod 1: Conceptos
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84
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“Go kit” básico

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Mod 1: Conceptos
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85
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Fotografías

Fotografía con luz diurna sin Fotografía con luz diurna CON
flash (sombras) flash

Manual de investigación de accidentes OACI, Doc. 9756

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Mod 1: Conceptos
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86
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Lo que los restos nos dicen…

• La distribución de los restos nos da idea de cómo se ha producido el accidente:

 Alta velocidad y alto ángulo de impacto

 Alta velocidad y bajo ángulo de impacto
 Baja velocidad y alto ángulo de impacto
 Baja velocidad y bajo ángulo de impacto

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Mod 1: Conceptos
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87
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Alta velocidad y alto ángulo de

impacto
• Austral Líneas Aéreas (1997)

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Alta velocidad y bajo ángulo de

impacto
• Germanwings (2015 )

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89
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Baja velocidad y alto ángulo de

impacto
• Normalmente relacionados con pérdidas de sustentación por baja velocidad

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Mod 1: Conceptos
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90
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Baja velocidad y bajo ángulo de

impacto
• Asiana 214 (2013)

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 91 / 120

Mod 1: Conceptos
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91
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Helicópteros
• Suelen ocurrir a baja velocidad y con bajo ángulo de impacto
• Los restos de fuselaje y palas siguen trayectorias diferentes

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 92 / 120

Mod 1: Conceptos
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92
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Otras opciones
• Malaysia Airlines MH17

Video MH17 DSB Investigation

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 93 / 120

Mod 1: Conceptos
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93
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Rotura en vuelo

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 94 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
94
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

La investigación de campo continúa

• El equipo sigue trabajando con los restos una vez que éstos han sido
trasladados
• Normalmente los restos son trasladados a un hangar o depósito en el que
quedan bajo custodia (acceso restringido)
• Hay determinadas pruebas que deben ser realizadas en laboratorios o en
entornos controlados
• Los restos continúan a disposición de la investigación hasta que esta se cierra

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 95 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
95
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Información valiosa (1)

• Respecto de la aeronave:
 Características de la aeronave (modelo, matrícula, historial)
 Gráficos y esquemas específicos de la aeronave
 Copias de los manuales de la aeronave

• Respecto de la tripulación:
 Lista de nombres
 Licencias y títulos
 Registros de entrenamiento

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 96 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
96
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Información valiosa (2)

• Respecto del operador:
 Autorizaciones, permisos y certificados
 Copias de los manuales de la aeronave
 Historial de revisiones por la autoridad

• Si el accidente se ha producido en las inmediaciones de un aeródromo:

 Información general del aeródromo (instalaciones, permisos, revisiones)

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 97 / 120

Mod 1: Conceptos
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97
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Búsqueda de testigos
• Parte muy importante de la investigación
• Testimonios y evidencias físicas deben coincidir
• Quién es “testigo”:
 Tripulantes
 Supervivientes
 Familiares
 Observadores
• Localizar testigos no sólo en la escena
• La entrevista es confidencial
• Documentar la entrevista a posteriori

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 98 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
98
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Entrevista a testigos
• Entrevistar lo antes posible
• Entrevista individual
• En lugar adecuado
• No descartar a priori ninguna declaración
• Dos tipos:
 entrevista abierta
 puntos específicos
• Grabar la entrevista o tomar notas
• Tomar datos completos de testigos
• Localizar en el plano/croquis posición de testigos
• Hora de la observación

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 99 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
99
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

La información que proporcionan

• Se basa en dos factores fundamentales

 LA PERCEPCIÓN (colores, sonidos, duración del hecho, expectativas, experiencias previas,

iluminación y visibilidad, atención y focalización, velocidad del suceso…)

 LA MEMORIA (edad, recuerdos, traumas, vacíos, tiempo transcurrido tras el suceso…)

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 100 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
100
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

La información cambia
• Los testigos reciben mucha información tras el suceso (medios de comunicación,
comentarios, conversaciones informales)
• Por lo tanto es esencial entrevistarlos cuanto antes para que no “contaminen” su
relato

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 101 / 120

Mod 1: Conceptos
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101
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Por último

En la fase de campo se está recopilando información…

¡NO SE SACAN CONCLUSIONES!

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 102 / 120

Mod 1: Conceptos
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102
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Fundamentos de investigación de accidentes en aviación

ASPECTOS DE SUPERVIVENCIA EN UN ACCIDENTE DE
AVIACIÓN

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 103 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
103
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Fuego
• Esta presente de forma habitual en los accidentes aéreos
• Puede producirse antes o después del accidente
• No confundir con explosiones

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 104 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
104
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Características
• Elementos necesarios para provocar fuego

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 105 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
105
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

La propagación del fuego a bordo

• Los aviones actuales poseen avances importantes que impiden la propagación
de un fuego a bordo:
 Materiales ignífugos o retardantes
 Equipos de protección personal
 Equipos de extinción (en cabina y bodegas)
 Cableados en fibra óptica en vez de cableado tradicional
 Depósitos de combustible con gases inertes

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 106 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
106
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Air Canada 797

• Vuelo de Dallas a Toronto y Montreal. 41 pasajeros y 5 tripulantes
• Un fuego se declara en el lavabo trasero
• Se sospecha de un cigarro mal apagado
• Indicaciones y fallos en la cabina de pilotos llevan a ésta a realizar un descenso
de emergencia
• Aterrizan en Cincinnati donde el fuego es extinguido
• Sobreviven 18 pasajeros y los 5 tripulantes (se produce un “flash fire” durante la
evacuación)

Air Canada 797 video

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 107 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
107
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Prevención

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 108 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
108
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

La extinción del fuego

• El primer objetivo de los equipos de extinción de incendios (RFF) en un
accidente aéreo es abrir vías de evacuación ante un fuego

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 109 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
109
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Lo último…
• Baterías de litio
• Sólo permitidas como parte de equipos personales electrónicos
• No permitidas como carga en aviones de pasajeros
• Transporte restringido en aviones de carga
• Tras un sobrecalentamiento pueden arder y generar gases que permiten su
combustión aún en entornos sin oxígeno
• Los métodos tradicionales de extinción (en cabina o en bodegas) no sirven

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 110 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
110
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

UPS6 en Dubái (2010)

• B747-F volando de Dubái (EAU) a Colonia (Alemania)
• 20 minutos después del despegue la tripulación reporta fuego y requiere volver
al Aeropuerto de Dubái
• La cabina de pilotos se llena de humo y la máscara del comandante no funciona
• El copiloto se queda sólo e inicia una aproximación
• No consigue aterrizar y se confunde en un viraje estrellando el avión contra el
terreno
• La carga contenía “una cantidad significativa de baterías de litio y otros
materiales inflamables”

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 111 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
111
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Evacuación de un avión
• Una evacuación es un procedimiento de emergencia, en el que el tiempo juega
un papel clave (90 segundos para certificación)
• Una vez iniciada la evacuación, se intentará sacar a todo el pasaje lo antes
posible para prevenir que queden atrapados en caso de incendio

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Prohibida la reproducción total o parcial Módulo 1 – 112 / 120

Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
112
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

Tipos de evacuación
INMEDIATA PREPARADA

• Al no ser esperada, puede sobrevenir • Puede ser que haya habido margen
con cualquier condición del avión para mejorar las condiciones del
• La cabina no estará más preparada avión, como reduciendo el
que lo que establezca la normativa combustible
dependiendo de la fase de vuelo • Se podrá preparar la cabina con
minuciosidad e instruir a los
pasajeros para que se descalcen…

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Mod 1: Conceptos
© Prohibida la repooducción total o parcial sin la autorización expresa de SENASA
113
 Fundamentos de la investigación de accidentes aéreos

El papel de los tripulantes de cabina

• Elección del uso o no de las vías de escape, que pueden ser puertas, rampas,
salidas sobre plano, compuertas, etc.
• La zona sobre la que evacuaríamos ha de estar despejada y no existir amenazas
para el pasaje, tales como fuego, combustible, taludes…
• Se ha de tener en cuenta el viento especialmente en caso de fuego

BA 2276 Las Vegas video 01 BA 2276 Las Vegas video 02

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Asientos y cinturones

Informe final accidente AF358 pág 111. TSB Canada

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Una polémica interesante

• Varios accidentes e incidentes han demostrado lo inadecuado que resulta sujetar
a niños y bebés con cinturones especiales en vez de usar sillas específicas
(CRS)

[Link]

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Amerizajes
• Los aviones están diseñados con cierta capacidad de flotación tras un amerizaje
• Eso permite la evacuación de los ocupantes

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Uso de rampas como balsas

• Las rampas de evacuación de las puertas de los aviones suelen estar
certificadas para ser usadas como balsas en caso de un amerizaje
• La tripulación ha de estar entrenada para conocer su uso

Video Germanwings entrenamiento TCP

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Sistemas de protección en salidas de

pista
• Desde hace unos años se está generalizando el uso de sistemas tipo EMAS
(Engineering Material Arresting Systems) que minimizan los daños en caso de
que un avión se salga por el final de una pista
• Están construidos con materiales de alta absorción de energía que se aplastan
de forma fiable y predecible bajo el peso de una aeronave y reducen
significativamente su velocidad

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Incrementando las posibilidades

• Es uno de los mejores ejemplos de incremento de la capacidad de supervivencia
en un accidente

Video EMAS Zodiac

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