T 28-29 TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA DERMATOLÓGICA

Introducción

• Técnicas utilizadas

– Cierre directo

– Plastias

– Injertos

• Pocas posibilidades de plastias porque la posibilidad de desplazamiento de la piel es limitada y la

irrigación es direccional

Características de las extremidades

• Las líneas de tensión de la piel relajada son transversales a la dirección de los músculos
subyacentes, por lo que las incisiones deben en general ser perpendiculares al eje mayor de la
extremidad.

• - La irrigación es lineal desde la base a la zonas acras, y en algunas áreas existen vasos de calibre
importante relativamente superficiales, que debemos conocer y respetar para evitar problemas
isquémicos distales.

• - La presentación de tumoraciones grandes que afectan ampliamente los tejidos circundantes

motiva que en ocasiones sea imposible su escisión completa sin tener que recurrir a la
amputación.

Extremidad inferior

• Frecuentes problemas arteriovenosos

• Edema (en insuficiencia cardiaca)

• Medidas de reposo y posturales en periodo de cicatrización de heridas quirúrgicas en 1/3 medio e

inferior de piernas

• Dermatitis de éstasis

• Alteraciones isquémicas (arteriosclerosis, diabetes)

• Inmovilización relativa

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Anestesia en extremidades

• Inervación longitudinal de extremidades

• Bloqueo regional

• Contraindicación relativa del uso de vasoconstrictores (adrenalina), por el riesgo de isquemia

(misma linealidad aplicada a la circulación arterial)

• Conocer la distribución de los principales troncos nerviosos

• Aspiración previa a la infiltración para confirmar que no se ha pinchado un vaso sanguíneo

• La extremidad inferior está inervada por ramas del plexo lumbosacro

• nervio obturador (zona interna de los muslos y hasta la rodilla )

• n.femoral en la parte anterior

• n. ciático en la posterior.

– ramas peronea y tibial posterior (a nivel del maleolo interno, junto al borde interno del
tendón de Aquiles) que llegan al tobillo e irán a inervar el pie.

– nervio safeno. zona externa de la planta y del pie (por detrás del maleolo externo

Zona distal (dedo)

• Difícil (Práctica ausencia de tejido)

• Muy dolorosa

• Bloqueo digital en la base del dedo (anillo de anestesia)

– N dorsales

– N. palmares

• No prolongar isquemia más de 15 minutos

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Extirpación excisa o afeitado

• Extirpación y ciere directo

• Extirpación y plastia

• Extirpación e injerto

• (Técnicas especiales)

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Principios generales

• Extirpación adecuada

• Reparación

• Cuidados postoperatorios

• Prioridad médica frente al resultado cosmético

Conocer la naturaleza de la lesión y circunstancias personales del paciente

Material e infraestructura adecuada

Establecer campo estéril

Es de utilidad dibujar en primer lugar el contorno de la lesión que se va a extirpar

Cierre directo

• Incisión elíptica y adaptarse a los pliegues y líneas cutáneas

• El eje mayor de la elipse debe ser el cuádruplo que el eje menor Incisión con una hoja de bisturí,
(nº15, 11, 23) perpendicular a la piel, y el tejido se extirpa en bloque

• Despegamiento amplio de los bordes de las zonas fibrosas subyacentes

• Aproximación (suturar en varios planos)

• Hemostasia (evitar hematomas)

Sutura discontinua

• La que más se utiliza en dermatología (sencilla, rápida, y permite ajustar correctamente los
bordes)

• Objetivo: enfrentar los bordes de la piel con precisión, especialmente que no queden invertidos

• Puntos simples, lazada simple anudada a un lado de la herida.

– Los puntos deben ser equidistantes y de un espesor similar en ambos lados

– La base de la lazada debe ser ancha y evitar así que se inviertan los bordes

• Los puntos de sutura no deben quedar a tensión.

• E tejido subcutáneo se realizan con materiales reabsorbibles

Sutura de colchonero (En U)

• Dobles puntos de sutura

• Útil para evertir bordes o reforzar punto

• Varios tipos (vertical, horizontal)

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Sutura continua

• Muy rápida

• Más inestética (urgencias, tejidos profundos: fascias, tendones)

– S.C.Simple

– S.C.Entrelazada

Sutura intradérmica

• Sutura contínua intradérmica que evita las marcas que dejan los puntos transversales en una
cicatriz

• En epidermis un punto de entrada y otro de salida

• Coaptación de los bordes por aproximación de la dermis media de ambos lados

• Se inserta la aguja a varios milímetros de la herida y se saca el extremo en el Inconveniente:

– es más laboriosa que la sutura simple discontinua

– si existe infección o hematoma, se afecta toda la herida

– si se da un punto erróneo no se puede retirar el mismo de forma aislada

Peculiaridades del cierre directo en extremidades

• El cierre directo es difícil por la poca capacidad de desplazamiento de la piel en esta zona

• Las incisiones deben seguir la líneas de tensión de la piel relajada, (perpendiculares al eje
longitudinal de la extremidad) salvo en lesiones de gran tamaño (ej . Nevus congénito).

• Es importante realizar una buena sutura de los planos profundos, (tendencia a desgarrase el
tejido graso en esas zonas)

• Maniobras útiles

– No extirpar los fragmentos de piel de los extremos de la elipse (se utilizan después
como dos pequeños colgajos para cerrar la zona central del defecto)

– Extirpación de cuñas de piel en el borde la herida que le permitan avanzar.

– Realización una segunda incisión distal a unos 3 cm que permite avanzar la piel

Colgajos cutáneos

• Trozo de piel que cubre un defecto cercano (colgajo local) o lejano (colgajo a distancia)
manteniendo un pedículo vascular con su lecho primitivo

• La relación entre la longitud y la base de un colgajo son fundamentales para su supervivencia

• En extremidades,( menos vascularizadas que otras zonas), no será superior a 2/1 o incluso 1/1.
(Norma general <2,5/1)

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 • Factores que pueden favorecer la necrosis del colgajo: infección, hematomas, trombosis, edema,
hipertensión arterial, traumatismos, inyección local de adrenalina, hábito de fumar

Clasificación de los colgajos

Según la composición:

- Colgajos simples: compuestos solamente por piel y anejos cutáneos

- Colgajos compuestos:

a) Piel, músculo y mucosa

b) Mucosa dermopapilar y tejidos subyacentes

c) Piel y cartílago muy útil en la reconstrucción de nariz, párpados y pabellón auricular

d) Cutáneomuscular

Según el tipo de vascularización:

-Colgajos de vascularización indeterminada o al azar. Se nutren mediante pequeños vasos que discurren a
través del sistema arteriovenoso musculocutáneo de su base.

- Colgajos de vascularización determinada o axial: por su base discurre un sistema arteriovenoso definido

- Colgajos por anastomosis microvasculares o libres: no existe nexo de unión con la zona donante. La
nutrición se lleva a cabo a través de microanastomosis entre vasos de la zona donante y receptora.

Según el tipo de desplazamiento:

- Colgajos de avance o deslizamiento

- Colgajos de rotación

- Colgajos de transposición

- Colgajos de pedículo subcutáneo

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Colgajos locales

• Los más utilizados en dermatología

• Colgajos simples con vascularización indeterminada

• Ventaja: La piel utilizada es similar a la piel del defecto

• Inconveniente: la falta de riego definido limita el tamaño del colgajo

• Debe mantener proporción anchura más de 3/1

Colgajo de avance o deslizamiento

• Se desplazan deslizándose sobre el resto de la hipodermis, sin girar o rotar sobre ningún punto

Colgajo de rotación

• Poco utilizado en extremidades

• Cierran el defecto rotando sobre ellos mismos

Colgajos por transposición

• Usan rotación y avance

• Pueden ser unilobulados, bilobulados, trilobulados y tetralobulados (útil en planta de pie)

• Zplastia: Es un doble colgajo por transposición que moviliza 2 colgajos triangulares que se
trasponen entrecruzándose. Útil en cicatrices retráctiles

Peculiaridad de colgajos en extremidades inferiores

• Poca indicación en extremidades inferiores

– Mala circulación

– Preferible los de base ancha (rotación, o en O-Z)

– No recomendables colgajos de avance

– Los colgajos de transposición para reparar zona con todas las capas de la piel (cresta
tibial)

– Colgajos de piernas cruzadas en defectos extensos y profundos (accidente, tumores)

Injertos

• Fragmentos de piel que se han desprendido de su aporte sanguíneo local y transferido a otra
localización.

• Dependen de la creación de un nuevo aporte sanguíneo desde el lecho donde se colocan

• Son útiles para cubrir defectos en zonas distales (más frecuente los laminares)

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 • Factores para que el injerto prenda: 1.- Suficiente aporte sanguíneo en el área receptora; 2.-
Aproximación adecuada del injerto al lecho; y 3.- Inmovilización.

CLASIFICACIÓN

Según el origen:

- Autoinjertos o injertos autólogos: piel de la misma persona.

- Homoinjertos o aloinjertos: piel de una persona a otra

- Heteroinjertos o xenoinjertos: piel de una especie a otra (ej piel de cerdo)

Según las estructuras cutáneas que lo compone:

- Injertos Epidérmicos

- Injertos Dermoepidérmicos

- Injertos de piel total

Injertos dermoepidérmicos (laminares)

• Constan de epidermis y de una porción de dermis.

• Se clasifican como delgados, intermedios o gruesos dependiendo del volumen de dermis incluido
en el injerto.

• Tienen más posibilidades de prender que los de piel total

• Útil para cubrir defectos grandes (grandes quemados)

• Inconvenientes:

– Aspecto estético

– Mayor riesgo para la formación de retracciones

– El sitio dador debe cicatrizar por segunda intención y que requiere cuidados
postoperatorios

– Requiere un equipo especial.

Injerto de piel total

• Constituidos por epidermis y la totalidad de la dermis

• Más estéticos que los laminares

• Útil en plantas de pies

• Para que el injerto prenda es necesario eliminar toda la grasa que se pueda haber quedado
adherida a la dermis

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Plantas de pies

• Condiciones anatómicas y funcionales especiales

• Piel gruesa

• Íntimamente adherida a la aponeurosis bajo la que discurren los tendones

• Infiltración anestésica muy dolorosa

• Cuidados con repercusión funcional

• Cierre directo limitado a lesiones pequeñas

• La sutura debe dejarse casi un mes

• Alta probabilidad de cicatrices molestas o dolorosas (Más en zonas de apoyo)

• En zonas laterales y arco plantar es posible plastias por transposición

Cirugía de la uña

• Anatomía

• Cualquier modificación de su anatomía normal dará

lugar a deformidades

• Circulación de parte distal de los dedos es terminal:

arcos de las arterias digitales palmares dorsales

• Inervación: nervios digitales que discurren paralelos

a las arterias

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Principios generales cirugía de la uña

• Mayor respeto de sus estructuras (mantener desarrollo normal de la lámina y evitar su

deformación)

• Evitar todo lo que pueda favorecer isquemia

– VSC

– Cantidad excesiva de anestésico local

– Vendaje que no colapsen los vasos

• Anestesia troncular (base del dedo, última falange)

• Analgesia potente en postoperatorio

• Mantener apósito compresivo (no excesivo para evitar dolor e isquemia)

• Cobertura antibiótica sistémica (previa intervención)

• Antisépticoos y tul graso

Biopsia ungueal: Confirmación histológica de procesos inflamatorios o tumorales

• Zona distal: lámina ungueal y del hiponiquio

– Diagnóstico onicomicosis o psoriasis).

• Zona de lámina ungueal (lecho o matriz intermedia

– A través de la lámina ungueal (PUNCH),

– Retirada previa de la lámina. Elipse y cierre directo. Permite la obtención de una

muestra de mayor

• Matriz intermedia Elipse transversal al eje axial de la falange tras levantar la piel del rodete
proximal como un colgajo realizando dos incisiones paralelas en las zonas laterales.

• Rodete ungueal proximal (matriz dorsal y matriz intermedia).

– Respetar 3 mm por delante de la articulación interfalángica para no dañar el tendón del

extensor común de los dedos

• La biopsia en bloque de toda la unidad ungueal. Permite valorar la situación en las distintas
estructuras de la uña

– suele realizarse en la zona lateral en forma de una banda que va desde la matriz hasta el
extremo de la lámina ungueal y reparar mediante cierre directo

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Avulsión de la lámina ungueal

• Útil en algunos casos de onicogrifosis, infección fúngica masiva, problemas con calzados,
tumores,…

• Técnica habitual: Tracción distal mediante un pinza de pean o similar tras su despegamiento del
rodete proximal y laterales

– No se afecta la matriz ungueal la uña volverá a crecer en unos 12 meses.

– Para evitar la protrusión del lecho a veces convendrá aplicar la propia lámina o alguna
prótesis.

Matricectomía

• Destrucción de la matriz

• Evita reaparición de lámina ungueal

• Puede ser parcial o total

– Total: Eliminación de la lámina, incisiones en el rodete proximal y destrucción

mediante electrocoagulación y curetaje, Láser CO2, Cauterización química con fenol al
80%

– Parcial (Uña incarnata, onicocriptosis): Extirpación fusiforme longitudinal de la uña y

rodete periungueal, Electrocoagulación y curetaje de la matriz. Cerrar mediante sutura
directa

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