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UNIDAD
CUIDADOS AL
PACIENTE CON
NECESIDAD DE
HEMODIÁLISIS
 1
Principios y
conceptos de la
hemodiálisis
TEMA

1. INTRODUCCIÓN
Hemos visto anteriormente que en un organismo sano, los riñones se encargan
de remover los productos de desecho de la sangre (ácido úrico, urea, etc.) y eliminarlos
junto con el exceso de líquido en forma de orina. Existen determinadas enfermedades que
van a alterar esta función renal, bien de forma transitoria o reversible como el caso de
obstrucciones (estenosis, cálculos, etc.), Insuficiencia Renal Aguda (IRA), tumores, etc., o
bien de forma crónica e irreversible como es el caso de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC).
Terapéuticamente, la diálisis es un método de depuración extrarrenal cuyo objetivo
es sustituir de manera artificial la función renal en estos pacientes, principalmente en la
insuficiencia renal crónica en fase terminal e incompatible con la vida. Debemos considerar
la diálisis como un plan de actuación de soporte vital más que como un plan de actuación
curativo de una enfermedad renal.
Se fundamenta en el movimiento de solutos (iones, urea, creatinina, ácido úrico,
etc.) y de solventes (agua) a través de los poros de una membrana semipermeable en
relación con las diferentes concentraciones de las sustancias siguiendo los fenómenos de
difusión, osmosis y filtración.
- Difusión: es el proceso por el cual dos soluciones de distinta concentración
llegan a mezclarse uniformemente, debido a la tendencia de las partículas a
desplazarse en el solvente, desde el lugar donde existe mayor concentración
al de menor concentración.
- Osmosis: es la difusión de moléculas de agua a través de una membrana
semipermeable, desde el lugar de menos al de más alta concentración de

Unidad 1. Tema 1. Principios y conceptos de la hemodiálisis. 11

 un soluto. Es decir, en dos soluciones de distinta concentración, separadas
por una membrana semipermeable, se desarrolla un gradiente diferencial de
concentraciones que tiene como resultado la difusión de partículas (diálisis)
hacia la menos concentrada y una absorción de solvente (agua) hacia la más
concentrada.
- Filtración: es el paso de líquidos a través de una membrana semipermeable
como resultado de un gradiente de presión que se crea de forma artificial.
Actualmente, existen dos formas de realizar esta diálisis, la diálisis peritoneal y la
hemodiálisis.

1.1. DIÁLISIS PERITONEAL.

En este caso, la membrana semipermeable es natural y se trata del propio peritoneo
del paciente (capa que recubre los órganos internos del abdomen y que tiene múltiples
capilares y gran superficie). Se fundamenta en la colocación de un catéter blando
multiperforado en el abdomen, a través del cual se infunde una solución de diálisis estéril
(unos dos litros aproximadamente), que se mantiene durante un cierto período de tiempo,
durante el cual, mediante un proceso de osmosis, los productos de desecho pasan de la
sangre a este líquido. Pasado este tiempo y de manera estéril, este líquido se recambia.
El recambio del líquido se suele realizar cada 4-6 horas durante el día y 8 horas por
la noche. También existe la modalidad de “diálisis peritoneal automatizada”, mediante una
máquina que efectúa los recambios de forma programada durante la noche, permitiendo
al paciente estar libre durante el día.
La gran ventaja de este método reside en que lo puede realizar el propio paciente de
manera ambulatoria en su domicilio tras un período de aprendizaje. Como inconveniente
podemos citar que la calidad del proceso de diálisis es menos efectivo que el que se consigue
con la hemodiálisis. Como complicaciones puede presentar:
- Pérdida de líquido por el túnel de acceso del catéter.
- Infección del túnel o del catéter.
- Obstrucción del catéter.
- Peritonitis.
- Hernia abdominal.
- Pérdida de proteínas.

1.2. HEMODIÁLISIS.
Cuando la diálisis se realiza utilizando una membrana artificial que puede ser
de naturaleza celulósica o sintética y por su estructura puede ser de fibra capilar o
de membrana plana. A continuación desarrollaremos ampliamente esta modalidad de
depuración extrarrenal.

12 Unidad 1. Tema 1. Principios y conceptos de la hemodiálisis.

2. HEMODIÁLISIS
Es una de las técnicas de depuración extrarrenal más conocida y estandarizada.
Consiste en poner la sangre del paciente en contacto con una solución electrolítica
conocida (baño de diálisis), a través de una membrana semipermeable artificial creando
una circulación sanguínea extracorpórea.
Al contrario que en la diálisis peritoneal (transporte estático), en la hemodiálisis
se produce un transporte convectivo (transporte en un fluido por desplazamiento de sus
moléculas debido a diferencias de densidad) utilizando un flujo de contracorriente en el
circuito extracorpóreo en donde el líquido de diálisis fluye en dirección opuesta al flujo
sanguíneo.
Al pasar la sangre por un lado de la membrana, todos los productos que ésta contiene
tienden a pasar por diferencia de gradientes de concentración mediante los principios físicos
que hemos mencionado anteriormente (difusión, osmosis, etc.) hacia el baño de diálisis
que circula por el otro lado de la membrana en dirección opuesta, es decir, se produce un
movimiento de moléculas desde la zona de más alta concentración (sangre) a la de menor
concentración (líquido de diálisis).
Lógicamente, esta membrana no permite el paso de moléculas grandes a través de
ella, de esta manera, las células sanguíneas, proteínas, etc., permanecen en el torrente
sanguíneo, mientras que las moléculas pequeñas como la urea, ácido úrico, creatinina,
fosfatos, etc., tienden a salir del torrente sanguíneo, dejando de esta manera la sangre
libre de productos de desecho y toxinas.
La eficacia de la diálisis va a depender de una serie de factores tales como:
- Gradiente de concentración que exista a ambos lados de la membrana.
- De la superficie eficaz de la membrana y su coeficiente de permeabilidad.
La eficacia de la limpieza de productos de desecho durante la hemodiálisis es mucho
más alta que con los riñones naturales, por lo tanto, los planes de actuación de diálisis no
tienen que ser continuos y pueden ser realizados de manera intermitente, normalmente tres
sesiones a la semana en días alternos (lunes-miercoles-viernes o martes-jueves-sábado),
salvo en aquellos casos en los que el paciente necesite alguna sesión extra, y con una
duración normalmente de 4 horas, en algunos casos 3-3’5 horas. La duración de la sesión
de HD dependerá de factores tales como:
- Grado de funcionamiento de los riñones.
- Peso del paciente.
- Cantidad de peso líquido que el paciente aumenta entre las sesiones.
- Cantidad de productos de desecho en la sangre.
- Tipo de dializador utilizado.

Unidad 1. Tema 1. Principios y conceptos de la hemodiálisis. 13

 Es necesario distinguir y no confundir la hemodiálisis con la hemofiltración, ésta es
un plan de actuación similar a la hemodiálisis, pero en este caso, la membrana es mucho más
porosa y permite el paso de una cantidad más elevada de agua y solutos a través de ella.
El líquido que pasa a través de la membrana (el filtrado), es desechado y la sangre restante
en el circuito tiene sus deseados solutos y volumen fluido reemplazado por la adicción
de un líquido especial de hemofiltración. Es una terapia continua y lenta con sesiones
que duran normalmente entre 12-24 horas y generalmente de forma diaria. Este plan de
actuación suele ser habitual en pacientes de UCI que han sufrido una falla renal aguda.
Los elementos necesarios para realizar la hemodiálisis son:
- Vía de acceso permanente al torrente intravascular (fístula arterio-venosa,
catéter, injerto).
- Material fungible necesario para la conexión del paciente, bien sea mediante
punción en fístula o injerto, o para preparación del catéter.
- Monitor de diálisis.
- Vías para la circulación extracorpórea, una arterial y otra venosa.
- Dializador.
- Baño o líquido de diálisis.
- Suero y anticoagulantes.
En este capítulo, nos centraremos en los elementos que componen el aparato de
hemodiálisis. Las vías de acceso vascular y el material fungible necesario para la conexión
del paciente, se desarrollará más ampliamente en capítulos posteriores.
Cuidados de enfermería en pacientes con catéter de hemodiálisis.
- Colocar al paciente en posición cómoda.
- Conectar al paciente con técnicas asépticas.
- Valorar estado de las gasas, sitio de inserción, puntos de fijación, presencia
de exudado.
- Curación con uso de mascarillas, guantes y campos estéril.
- Uso de antiséptico local: Alcohol o clorhexidina.
- Realizar curación en cada sesión de hemodiálisis.
- Aspirar cada rama del catéter.
- Mantener pinzadas las ramas.
- Conectar al paciente con ayuda de personal paramédico.
- Al término de la sesión heparinizar cada rama del catéter, sellarla con tapón
estéril y cubrirlas con gasa estéril.
Educación: Mantener buena higiene, proteger catéter al bañarse, prevenir
desplazamiento o retiro accidental, evitar actividad física.

14 Unidad 1. Tema 1. Principios y conceptos de la hemodiálisis.

2.1. MONITOR DE DIÁLISIS.
E x i s t e n e n e l m e rc a d o
distintos modelos de monitores
de diálisis, afortunadamente cada
vez más sofisticados y rentables en
todos los aspectos. A pesar de esta
variedad, todos los monitores tienen
unas funciones básicas similares y
comunes, y otras que son opcionales
dependiendo del modelo (figura 1:
Monitor modelo ARTIS de Gambro).

Así, podemos decir que todos

realizan la misma función, manejan
las mismas sustancias (sangre, baño
de diálisis, desinfectante, etc.),
necesitan las mismas conexiones
(red eléctrica, red de agua, etc.,) y
disponen de los mismos sistemas
de alarma, acústica y visual, para
informar de cualquier anomalía, límites fuera de rango, etc.
Las partes esenciales que componen un monitor de diálisis son:

2 .1 .1 . C i rc u it o h emá t ico
extracorpóreo o módulo de
sangre.
Es el encargado de transportar
la sangre desde el acceso vascular del
paciente al dializador y viceversa. A
su vez consta de:
- Pinza o clamp arterial:
obstruye por completo
el paso de la sangre a
través de esta línea al
activarse cuando se
produce una alarma.
- Transductor de presión
arterial: sensor situado

Unidad 1. Tema 1. Principios y conceptos de la hemodiálisis. 15

 antes de la bomba de sangre. Nos indica si el flujo arterial es bueno, mide la
presión de succión de la sangre, ésta será más negativa cuanto menos flujo
tenga el acceso vascular. Cuando el valor es muy negativo (déficit del acceso
vascular, aguja arterial mal colocada, obstrucción de luz arterial de catéter,
acodamiento de la línea arterial), se parará la bomba y se ocluye la línea arterial
con el clamp, a la misma vez que se dispara una alarma luminosa y acústica.
- Bomba de sangre: el sistema más usado es la bomba peristáltica de rodillos,
generalmente compuesta por dos rodillos. Su funcionamiento es fácil, ya que
consiste en introducir el cuerpo de bomba de la línea arterial (parte más
ancha y blanda) encajándolo en la bomba, de tal manera que al ir girando
los rodillos (en sentido contrario a las agujas del reloj), van comprimiendo el
segmento de línea empujando la sangre hacia el dializador (figura 2: bomba
de sangre en monitor modelo ARTIS de Gambro).
Es fundamental un buen ajuste de los rodillos de la bomba, unos rodillos
muy ajustados pueden producir pequeñas hemólisis por aplastamiento de
los hematíes y por el contrario, unos rodillos flojos producirán un flujo
arterial inferior al calculado que igualmente puede producir hemólisis por
turbulencias en el segmento de bomba.
El valor del flujo de sangre no se realiza de manera directa, sino que el
monitor lo calcula en base a multiplicar el número de giros por minuto, por
el diámetro teórico de la línea arterial.
- Transductor de presión venosa: situado en la línea venosa es el encargado de
detectar los cambios bruscos de presión en ésta línea, así como la resistencia
que ofrece el acceso vascular a la entrada de la sangre. El aumento de la
presión venosa puede ocurrir por acodamiento de la línea, coagulación del
sistema, problemas en el acceso vascular, obstrucción de la luz venosa del
catéter, etc. Una disminución de la presión venosa nos indicará un descenso
del flujo arterial.
- Cámara atrapaburbujas o de goteo: está situada al final de la línea venosa,
justo antes de la reentrada de la sangre al paciente. En su parte superior suele
tener dos salidas, una que se dirige hacia el medidor de la presión venosa y
otra que sirve para infundir medicación, sueros, nutrición enteral, etc., y en
su parte inferior consta de un filtro que impide el paso de coágulos hacia el
paciente. La función de esta cámara es la de impedir que cualquier burbuja de
aire que pueda penetrar en el circuito extracorpóreo pueda pasar al paciente
y producir un embolismo gaseoso.
- Detector de aire: suele estar a la altura de la cámara atrapaburbujas,
normalmente la detección es mediante ultrasonidos. Su activación produce
paro de la bomba, clampado de la línea venosa y señal acústica y luminosa.

16 Unidad 1. Tema 1. Principios y conceptos de la hemodiálisis.

 - Pinza o clamp venoso: al igual que el clamp arterial, se activará cuando se
produzca una alarma en la línea venosa.
- Bomba de heparina: permite programar la administración continua de
heparina, según la prescripción médica. Consta de un dispositivo diseñado
para la colocación de una jeringa, la cual queda encajada de modo que
el émbolo de la jeringa queda atrapado por un pistón que lo empujará
produciendo la administración de la heparina a través de un tubo de plástico
fino que une el cono de la jeringa con la línea arterial.
- Módulo de comunicación y panel de mandos: es el que contiene todas
las alarmas visuales y acústicas, que señalan las alteraciones que se pueden
producir en el circuito hemático e hidráulico. Junto a este módulo también
se suele incorporar una serie de mandos (botón o digital), que nos permiten
modificar o programar los distintos parámetros de la HD: flujo de sangre,
bomba de heparina, temperatura, UF horaria, pérdida de peso, etc.

2.1.2. Circuito hidráulico.

Se encuentra en el interior del monitor y es el encargado de preparar el líquido
de diálisis en unas condiciones óptimas de concentración iónica y temperatura. Para esta
preparación óptima, el monitor debe realizar una mezcla de agua, procedente del sistema
de tratamiento de agua, con el concentrado ácido y el bicarbonato. El circuito hidráulico
consta de los siguientes elementos:
- Calentador: el agua tratada entra en el monitor y pasa a un depósito donde es
calentada, antes de mezclarse con el concentrado de líquido de diálisis a una
temperatura que oscila entre 36-40 ºC. Este parámetro puede ser modificado
en el módulo de comunicación y panel de mandos según las necesidades del
paciente, es importante tener en cuenta que una temperatura por debajo
de los 36 ºC no produce ninguna alteración, salvo el frío, sin embargo una
temperatura por encima de los 40 ºC producirá hemólisis y desnaturalización
de las proteínas plasmáticas.
- Bomba de concentrado: su función es la de mezclar el agua tratada y
calentada con los concentrados de líquidos para HD en una proporción de
1:34 (una parte de concentrado y 34 partes de agua), la forma de medir la
proporción correcta se realiza mediante conductividad. En la actualidad, la
mayoría de las diálisis se realizan con bicarbonato, por lo que los monitores
vienen equipados con dos bombas de concentrado, una para el bicarbonato
y otra para el concentrado ácido. Las desviaciones de temperatura,
conductividad y pH fuera de los márgenes de seguridad previamente
establecidos, provocarán una alarma que cortará el suministro de líquido al
dializador y parará el circuito hemático.

Unidad 1. Tema 1. Principios y conceptos de la hemodiálisis. 17

 - Desgasificador: es el encargado de eliminar las burbujas de aire que produce
el agua al calentarse y cambiar de presión, ya que de lo contrario pasarían
al circuito extracorpóreo a través del dializador.
- Bomba de flujo: es la encargada de llevar el líquido de diálisis hacia el
dializador, normalmente a un flujo de 500 ml/min.
- Bomba de presión negativa: dependiendo del monitor se pueden dar dos
situaciones, con una sola bomba, llevará un flujo superior a 500 ml/min,
encargándose igualmente de hacer la UF, en el caso de dos bombas, una irá
a 500 ml/min y la otra sólo ultrafiltrará.
- Detector de fugas hemáticas: está situado detrás del dializador, consta de
un rayo de luz infrarroja que detecta pequeñas cantidades de hemoglobina,
por lo que la presencia de ésta en el líquido de diálisis indicará que se ha
producido una rotura en las membranas del dializador.
- Dializador. Se desarrolla en el apartado 2.3.

2.1.3. Circuito de ultrafiltración: establece la presión negativa adecuada

para ultrafiltrar la cantidad programada.
Establece la presión negativa necesaria en el líquido de diálisis para ultrafiltrar
la cantidad programada. El valor de esta presión dependerá de las características de la
membrana de diálisis y de su superficie, de la presión positiva del circuito hemático y de la
presión oncótica del plasma. El control de la cantidad de líquido ultrafiltrado por unidad
de tiempo se realiza de muy diversas maneras según el tipo de monitor, pero el más común
y fiable es el control volumétrico.

2.2. VÍAS PARA LA CIRCULACIÓN

EXTRACORPÓREA.
Son un conjunto de tubos de
plástico desechables que consta de dos
ramas o líneas, una arterial, encargada
de llevar la sangre desde el paciente
hasta el dializador y otra venosa, desde
el dializador al paciente.
Estas vías disponen en su recorrido
de cámaras de aire para atrapar las
burbujas que pudiesen entrar en el
circuito. En la línea arterial encontramos
un segmento más ancho y blando que el
resto de la línea, este segmento es el que

18 Unidad 1. Tema 1. Principios y conceptos de la hemodiálisis.

se corresponde con la bomba de sangre. Además, ambas líneas disponen de unos clamp
para poder pinzar las líneas en la conexión y desconexión del paciente al monitor (figura
3: cassete de líneas venosa y arterial).
Aunque las líneas pueden ser distintas, dependiendo del monitor que se utilice, van
a tener en común una serie de aspectos:
- Un diámetro uniforme para evitar la formación de fibrina que pueda
obstaculizar la luz.
- Una longitud total lo más pequeña posible, de esta forma se reduce la
cantidad de sangre que está en el circuito extracorpóreo.
- Las conexiones de las líneas al paciente (catéter o agujas de punción), serán
lo más seguras posible, el sistema más utilizado es el Luer Lock.
- El material plástico de las líneas debe ser biocompatible y no liberar sustancias
que sean tóxicas para el organismo.

2.3. DIALIZADOR.
El dializador, es la parte fundamental del sistema de depuración extracorpórea con
hemodiálisis, siendo el compartimento donde se produce la eliminación de las toxinas
urémicas retenidas y generadas por la insuficiencia renal crónica. Además, la diálisis juega
un papel crucial en la restauración de la homeostasis del medio interno corrigiendo la
acidosis y las alteraciones hidro-electrolíticas. El dializador, se compone de una carcasa de
recubrimiento, que contiene una membrana semipermeable que separa dos compartimentos
bien diferenciados, por donde circulan la sangre y el líquido de diálisis respectivamente. Los
dializadores, se pueden clasificar de acuerdo a su diseño geométrico, según la composición de
la membrana o de acuerdo a su capacidad de eliminar solutos de la sangre. En lo que respecta
al diseño geométrico, se pueden dividir en dos tipos placa y fibra hueca o capilar. La placa
prácticamente ya no se utiliza y casi todos los dializadores son del tipo capilar. En el modelo
capilar, la sangre circula por el interior de las fibras, que están colocadas como un haz a lo
largo del filtro, que permanece fijado a los extremos de la carcasa mediante unos anclajes.
El líquido de diálisis circula en sentido opuesto, por la parte exterior de las fibras. La mayoría
de los dializadores están diseñados para reducir al máximo las zonas de espacio muerto o de
bajo flujo y evitar en lo posible la coagulación de la sangre o el acumulo de aire que puede
condicionar un descenso de la eficacia depuradora. Las principales ventajas que presenta
el dializador capilar sobre las placas, es el menor volumen sanguíneo de cebado. Además
no se modifica su capacidad de almacenamiento de sangre, al incrementar la presión tras-
membrana durante la diálisis, ya que su distensibilidad es mínima. Las principales desventajas
del dializador capilar son que tiene un mayor volumen de sangre residual al finalizar la sesión
de diálisis y la necesidad de anclajes para fijar el haz de fibras a la carcasa. Actualmente se
están introduciendo algunas modificaciones estructurales, tanto en la entrada de sangre
como del líquido de diálisis, para incrementar su eficiencia depuradora.

Unidad 1. Tema 1. Principios y conceptos de la hemodiálisis. 19

 La parte fundamental del dializador es la membrana de diálisis. La composición
química y la capacidad de depuración, son las dos características que se utilizan actualmente
para su clasificación. Las membranas son generalmente polímeros (repetición de monómeros
idénticos). En lo que se refiere al tipo de membrana se pueden dividir, teniendo en cuenta
su composición, en celulósicas, celulósicas modificadas y sintéticas, aunque la tendencia
actual es a definirlas en relación a sus características y propiedades. En este sentido,
se han agrupado de acuerdo a su grado de biocompatibilidad, permeabilidad, eficacia
depuradora, distribución simétrica o asimétrica (según la distribución y el tamaño de los
poros), polaridad, y sus propiedades hidrofílicas e hidrofóbicas. La clasificación más utilizada
en la clínica es según su composición y grado de permeabilidad.
- Membranas celulósicas: Están compuestas de cadenas de polisacáridos
con grupos hidroxilo libres, que contribuyen a su capacidad hidrofílica y
bioincompatibilidad. El prototipo es el cuprofán. La substitución de los grupos
hidroxilo mejora su biocompatibilidad. En las membranas de hemofán se
sustituye el 1% de los grupos hidroxilo por radicales aminoterciarios (tiene
mayores requerimientos de heparina). En el acetato de celulosa se sustituye
el 75-80% de los grupos hidroxilo por radicales de acetato. El triacetato de
celulosa tiene casi completamente sustituidos todos los grupos hidroxilo y es
la única de este grupo que puede tener alta permeabilidad. Recientemente, se
han introducido modificaciones en la composición del triacetato de celulosa,
el triacetato de celulosa asimétrico, estos dializadores de nueva generación,
presentan una mayor permeabilidad con una elevada eficacia depuradora,
lo que permite su adecuada utilización en la hemodiafiltración en línea.
- Membranas sintéticas: Este tipo de membranas posee una matriz esponjosa
central, que les confiere resistencia, recubierta por dos películas porosas. Las
propiedades del transporte difusivo vienen determinadas por esta matriz
esponjosa, mientras que las del transporte convectivo se corresponden con las
películas que la recubren, que pueden ser hidrofílicas o hidrofóbicas. Dentro
del grupo de las hidrofóbicas hay algunas (polisulfona, polimetilmetacrilato)
que pueden ser de alta y baja permeabilidad. Las membranas sintéticas
hidrofílicas, policarbonato y etilen-vinil-alcohol (EVAL), tienen baja
trombogenicidad por lo que teóricamente requieren menos heparina.
Es un aspecto fundamental en el transporte difusivo La difusión es el
mecanismo fundamental de transporte de masas en la hemodiálisis, y varias
variables afectan este proceso, incluido el gradiente de concentración,
coeficiente de difusión de solutos (dependiendo de su peso molecular y
radio), temperatura de las fases fluidas, área superficial de la membrana
y distancia para la difusión (espesor de la membrana.) En la hemodiálisis,
aunque la resistencia al transporte de pequeñas moléculas puede ser
significativo en el compartimento de sangre y dializado debido a las capas

20 Unidad 1. Tema 1. Principios y conceptos de la hemodiálisis.

 de fluido, la principal barrera para el transporte de solutos se encuentra en la
membrana. Además de la densidad, el tamaño y la distribución de los poros,
el grosor de la membrana es uno de los parámetros más importantes. Una
ventaja particular para las membranas celulósicas es su estructura de pared
delgada, con espesor de membrana que varía generalmente de 5 a 15 μm. Las
versiones originales de las membranas sintéticas no eran muy adecuadas para
la transferencia de masa difusiva, ya que el grosor de su pared variaba de 70
a 100 μm. Posteriormente, el espesor de las membranas sintéticas modernas
se redujo a 30 μm o menos. Sin embargo, el aspecto más importante fue la
reducción del espesor de la capa interna a 1-2 μm. Esto facilitó la reducción
de la resistencia de la membrana para el transporte y permitió la utilización
de modalidades de difusión/ convección combinadas como la diálisis de alto
flujo y la hemodiafiltración (Figura 4: diferentes tipos de dializadores)

Las membranas tienen una serie de características estructurales que les

confieren unas propiedades concretas en lo que respecta a su eficacia
depuradora.
- Hidrofilia: Que absorbe agua. Pueden interaccionar con las células y
proteínas activando el complemento. En general, cuanto más hidrofílica es
una membrana mayor trasporte difusivo y menor biocompatibilidad.
- Hidrofobia: No interaccionan con el agua. Adsorben proteínas, son más
porosas, tienen un elevado coeficiente de UF y son más biocompatibles.
- Polaridad: Son polares las que tienen carga eléctrica de superficie. La
polaridad es en parte responsable del fenómeno difusivo. La carga eléctrica o
potencial de superficie de todas las membranas es negativa, con variaciones:
AN 69 con potencial de superficie de -100mV o Polisulfona de 20 mV. Las
membranas con fuerte carga eléctrica negativa en su superficie (PAN, y

Unidad 1. Tema 1. Principios y conceptos de la hemodiálisis. 21

 especificamente el AN69) aumentan la generación de bradikinina, pudiendo
inducir severas reacciones anafilactoides en pacientes que toman IECA. La
modificación de la membrana ha permitido disponer de dializadores similares
(AN68ST) que reducen marcadamente la generación de bradiquinina.
- Membrana simétrica y homogénea: De espesor homogéneo, presentan una
densidad y tamaño de poro uniforme, siendo la permeabilidad inversamente
proporcional al espesor. Son membranas simétricas: todas las celulósicas y
las membranas EVAL y AN69.
- Membrana asimétrica: Presentan diferentes distribuciones de densidad y
tamaño de poro entre las dos películas de recubrimiento y la matriz esponjosa.
Son membranas asimétricas la poliamida, polifenileno, PMMA, polisulfona,
poliestersulfona y el policarbonato. La composición y las propiedades
anteriormente mencionadas hacen que las membranas se pueden clasificar
de acuerdo a su biocompatibilidad, permeabilidad y capacidad de adsorción.

2.4. BAÑO O LÍQUIDO DE DIÁLISIS (LD).

Es un componente, al igual que el dializador y el monitor, fundamental para la
hemodiálisis, es el líquido que pasa por el dializador, separado de la sangre que circula en
sentido contrario por la membrana. Este líquido, no estéril, debe presentar una composición
similar a la del líquido extracelular, es decir, al plasma. Este líquido se obtiene mezclando
agua previamente tratada y un concentrado de diálisis especialmente preparado en una
proporción de 1:34 (1 parte de concentrado y 34 partes de agua).

2.4.1. Agua.
El agua que circula por la red cumple todos los requisitos para ser consumida por
el ser humano, pero no cumple los requisitos necesarios para obtener el líquido de diálisis,
por lo que debe ser tratada previamente para obtener una pureza muy superior a la del
agua potable. El objetivo de este plan de actuación es en primer lugar obtener un líquido
dializante homogéneo y libre de sustancias perjudiciales para el paciente, en segundo lugar
proteger los equipos de hemodiálisis de sustancias que puedan dañarlos.
Los diferentes planes de actuación a los que se somete el agua antes de ser mezclada
con el concentrado de diálisis son:
- Filtros de sedimentación: para eliminar las partículas en suspensión evitando
que moléculas de gran tamaño entren en la planta de tratamiento, estos
filtros pueden ser de papel, tamiz, arena, sílice, etc.
- Desendurecedores o descalcificadores: por medio de un intercambiador
de iones que permite la eliminación de calcio y magnesio presentes en el
agua, ya que pueden ocasionar en el paciente el llamado “síndrome del agua

22 Unidad 1. Tema 1. Principios y conceptos de la hemodiálisis.

 dura” (cursa con la siguiente sintomatología: náuseas, vómitos, hipertensión,
letargia, sudoración y sensación de calor, la manera de diferenciar esta
sintomatología de cualquier otra causa, es porque la presentarán todos
los pacientes de la sala). También elimina hierro y manganeso que pueden
ocasionar daños en los equipos.
- Filtro de carbón activo: que elimina por adsorción la mayoría de las materias
orgánicas: cloro, cloraminas (cifras elevadas pueden ocasionar diferentes
problemas e incluso anemia hemolítica aguda), pirógenos y endotoxinas
(pueden provocar reacciones febriles).
- Desmineralización: mediante desionizadores y osmosis inversa se elimina
aluminio (puede producir demencia dialítica y deterioro neurológico), flúor
(concentraciones altas pueden producir osteomalacia), nitratos (pueden
provocar metahemoglobinemia), sulfatos (acidosis metabólica y vómitos)
sulfato de cobre (puede ocasionar anemia hemolítica), sodio y potasio (su
exceso puede provocar hipertensión, hiperpotasemia, etc.).

2.4.2. Composición del concentrado.

El líquido de diálisis, según el amortiguador, se divide en acetato o bicarbonato.
Las primeras diálisis se realizaban con bicarbonato, hasta que se sustituyó por el acetato,
debido a que utilizando el bicarbonato como tampón se necesitaban grandes cantidades de
concentrado y además era una solución inestable que precipitaba fácilmente el calcio y el
magnesio. Durante mucho tiempo se ha estado utilizando el acetato, pero posteriormente
se ha comprobado que el metabolismo del acetato y sus efectos secundarios producen
hemodiálisis con mayor inestabilidad cardiovascular disminuyendo la contractilidad del
miocardio y reducen las resistencias vasculares periféricas, además producen con más
frecuencia durante la diálisis náuseas y vómitos.
Por esta razón, en la actualidad se ha vuelto al bicarbonato como tampón o
amortiguador, ya que se ha conseguido una concentración de bicarbonato mucho más
estable, aunque más caro, mejorando notablemente la hemodiálisis (mejora la contractilidad
cardíaca y las hipotensiones, mejoran las náuseas, vómitos y el malestar, etc.).
La composición normal del concentrado de diálisis está compuesta por:
- Sodio: 134-146 mEq/litro.
- Potasio: 0-3 mEq/litro.
- Cloro: 96-115 mEq/litro.
- Amortiguador o tampón: 35-40 mEq/litro.
- Magnesio: 1-1,5 mEq/litro.
- Calcio: 2,5-3,25 mEq/litro.
- Glucosa: 200-250 mEq/litro.

Unidad 1. Tema 1. Principios y conceptos de la hemodiálisis. 23

2.5. ANTICOAGULANTES.
La hemodiálisis implica el paso de la sangre a través de un circuito extracorpóreo,
el contacto de la sangre con los diferentes materiales que lo componen (vías, dializador,
etc.), van a provocar la activación de los factores de la coagulación. Para asegurar una
circulación óptima de la sangre por todo el circuito y evitar la coagulación de la misma
es necesario la utilización de anticoagulantes.
No vamos a describir una forma exacta de realizar la heparinización, ya que esta
va a variar según el protocolo de cada centro, sí vamos a decir de forma general, que la
anticoagulación que se realiza consta normalmente de dos partes:
1. Anticoagulación del sistema: se realiza con Heparina sódica al 1 % o 5 %
más suero fisiológico, y consiste en cebar todo el circuito con este suero
heparinizado. Se realiza por sistema a todos los monitores independientemente
del paciente.
2. Anticoagulación del paciente: se administra en la línea arterial del paciente
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM), del tipo Fraxiparina, Clexane, etc.
La dosis a administrar será pautada por el médico de forma individualizada
según peso, etc. Al contrario que la anterior, en esta ocasión se puede dar el
caso de pacientes a los que no se le administra, como es el caso de pacientes
que siguen un plan de actuación anticoagulante domiciliario (Sintron).
Existen dos modalidades de realizar la heparinización:
1. Heparinización continua: al paciente se le administra una dosis al iniciar la
sesión y posteriormente se le mantendrá una perfusión constante durante
toda la sesión.
2. Heparinización intermitente: al paciente se le administra una dosis al iniciar
la sesión y posteriormente se le irán administrando mediante bolos la dosis
prescrita por el médico, puede ser cada hora, en mitad de la sesión, las dos
primeras horas, etc.

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Unidad 1. Tema 1. Principios y conceptos de la hemodiálisis. 25

 2
Principales accesos
vasculares para
hemodiálisis.
TEMA

1. INTRODUCCIÓN
Siempre que se precisa la realización de una Hemodiálisis (HD), se hace necesaria
la colocación de un Acceso Vascular (AV) de grueso calibre que se sea capaz de ofrecer
flujos de sangre elevados. El objetivo es poder extraer la sangre, procesarla según el método
elegido y devolverla al torrente circulatorio. Es por tanto un procedimiento tan antiguo
como la misma hemodiálisis.
El buen funcionamiento del AV está en relación directa con la calidad de vida
del paciente, siendo las complicaciones del AV el problema de mayor transcendencia de
estos pacientes. Constituye la primera causa de ingreso hospitalario en los Servicios de
Nefrología, aumentando de forma considerable el coste sanitario y la demanda asistencial
de estos enfermos.
La HD es la técnica de Depuración Renal Extracorpórea (DREC) de primera
elección, es decir, que un paciente que debuta con una insuficiencia renal aguda, o bien
con insuficiencia renal crónica, que está siendo visto en consulta de prediálisis, serán
tratados de forma inicial con la HD. Es por esto que en los casos donde el paciente va a ser
sometido en breve a HD, se les ofrezca la posibilidad de realización de un acceso vascular
permanente, evitando en la medida de lo posible la colocación inicial de un catéter venoso
central temporal, ya que aumenta la morbimortalidad de los pacientes. Sin embargo esto
no siempre es posible, ya que a los pacientes en situación de Insuficiencia Renal Crónica
Terminal (IRCT) les cuesta en muchos casos, asumir la realidad de entrar en HD, por lo que
retrasan y evitan la colocación de accesos vasculares de forma “preventiva”. El AV debe de
ser realizado con carácter prioritario en los pacientes con IRC de rápida evolución, y en
los portadores de catéter venoso central temporal sin AV permanente.

Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis. 27

 El AV debería tener las siguientes características, convirtiéndolo entonces en el AV
ideal:
- Abordaje seguro y continuado.
- Cómodo de utilizar, tanto para el profesional como para el paciente.
- Debe ofrecer flujos suficientes para la realización de HD con calidad. Lo ideal
sería que fuera mayor de 300 ml/min.
- Que esté libre de complicaciones (trombosis, infecciones, punciones dolorosas)
y sea duradero en el tiempo.
La realidad es que este AV ideal no existe en la actualidad, aunque la fístula arterio-venosa
interna (FAVI) es el que más se aproxima a estas características, dada su elevada supervivencia.
De todas las modalidades de FAVI, es la radiocefálica la que se acerca más a esta situación
ideal, considerándola como prototipo de AV. Cualquier paciente con IRC conocida, debería ser
portador de una FAVI radiocefálica, cuando el momento de entrar en HD se acercase. Cuando
no es posible la realización de una FAVI, se emplea el implante de prótesis, siendo el material
habitualmente empleado para la implantación de este AV el politetrafluoroetileno (PTFE). El
catéter venoso central permanente es la tercera modalidad de AV, aunque su uso sólo debe de
ser considerado en situaciones muy concretas, tales como imposibilidad de creación de un AV
permanente, insuficiencia cardiaca congestiva o hipotensión crónica.

2. CONSIDERACIONES PREVIAS A LA REALIZACIÓN DEL ACCESO

VASCULAR
2.1. MOMENTO IDEAL PARA LA REALIZACIÓN DEL AV.
Como ya se ha comentado anteriormente, las incidencias ocurridas con los AV
constituyen una de las principales causas de morbilidad, hospitalización y coste en
los enfermos tratados con HD. El AV de elección es la FAVI, pero para conseguir un
funcionamiento correcto y duradero del AV, la arteria y vena deben estar intactas anatómica
y funcionalmente y esperar al menos 6 semanas antes de comenzar a usarla. Este período
de maduración permitirá que la FAVI se desarrolle y adquiera el calibre adecuado para
su canalización satisfactoria Otro de los aspectos importantes en relación con el buen
rendimiento de la FAVI, es la que tiene que ver con la técnica quirúrgica empleada, la pericia
y la experiencia del cirujano. De cualquier forma, lo ideal sería tener la FAVI realizada con
una antelación previa al inicio de la HD entre 4-6 meses. En caso de que se emplee una
prótesis, se aconseja su implantación con 4-6 semanas de antelación al inicio de la HD.
Se dan una serie de circunstancias en las que la realización de un AV es prioritaria
en relación a otras situaciones. Estas son:
- En caso de que la IRC tenga una evolución más rápida de lo habitual, con
una estimación de inicio de HD inferior a seis semanas.

28 Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis.

 - En caso de debut en HD con un catéter venoso central temporal y no
dispongan de AV permanente. La justificación es para disminuir al máximo
las complicaciones derivadas del uso prolongado de catéteres.
- En caso de que el AV haya fracasado y no sea funcionante, en cuyo caso se
realizará una reparación del mismo, si es posible, o bien la realización de uno
nuevo.
No siempre se ha de realizar un AV de forma inmediata, es más, se ha de evitar su
creación en pacientes que van a recibir un trasplante renal preventivo o sean candidatos
a entrar en programa de diálisis peritoneal.

2.2. EVALUACIÓN PREOPERATORIA.

La realización de un AV permanente debería ser evaluada con la suficiente antelación
como para poder evaluar el lecho vascular del paciente, y un tiempo de maduración
suficiente para permitir una diálisis adecuada.
El paciente ha de ser evaluado en un momento inicial y de forma preliminar por el
nefrólogo, y posteriormente por un equipo de cirujanos vasculares con experiencia en la
implantación de accesos vasculares. La exploración física minuciosa facilita la selección del
AV y disminuye la probabilidad de complicaciones. La exploración debe incluir el estado del
sistema venoso y arterial. Para la evaluación del sistema venoso hay que palpar una vena
superficial con un compresor colocado por encima del codo, se tendrá en cuenta el calibre,
el recorrido, la presencia de zonas con cicatrices e induraciones provocadas por venoclisis
anteriores, etc. En caso de pacientes con gran cantidad de grasa subcutánea en el brazo y
que donde no sea posible la palpación de venas superficiales, se valorará mediante la onda
que provoca la percusión-golpeteo de la vena cefálica a la altura de la muñeca, ya que a
este nivel apenas hay grasa y siempre es superficial. Para la valoración del sistema arterial
se ha de tener en cuenta la comprobación del pulso radial y cubital, así como la presión
arterial en ambos brazos. El test de Allen es muy empleado para valorar la competencia
arterial hacia la mano. No obstante, algunos estudios indican que el test de Allen no es
determinante a la hora de predecir un síndrome de robo en un FAVI, ya que los pacientes
que presentaron este síndrome durante el estudio, tenían un test de Allen favorable.
Criterios para elegir la localización óptima del AV:
- Lo más distal en la extremidad como sea posible.
- Preferiblemente en el miembro no dominante.
- Se prefiere la FAVI autóloga a la protésica.
En la mayoría de los casos basta una buena exploración física para determinar el
estado del lecho vascular arterial y venoso, sin embargo, en la actualidad cada vez se usan
más otras herramientas para la evaluación, sobre todo en los casos donde existe dificultad
para la exploración física. Estos métodos son la ultrasonografía y la flebografía, las cuales

Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis. 29

permiten la posibilidad de realización de una FAVI autóloga y predecir el éxito de la misma
en los casos dificultosos con venas límite. Se acepta como criterio para la realización de una
FAVI la existencia de una vena de 2,5-3 mm de diámetro interno y de una arteria de 1,5 mm
de diámetro interno. La flebografía se utiliza cuando se desea evaluar la red venosa de la
extremidad superior. Ha de realizarse un estudio de imagen en niños menores de 15 kg. de
peso, historia de marcapasos, obesidad con ausencia de visualización de venas periféricas,
brazo edematoso, catéteres centrales previos, antecedentes de cirugía torácica o del brazo.

3. CREACIÓN DEL ACCESO VASCULAR

3.1. INTRODUCCIÓN.
Actualmente, son tres los tipos de acceso vascular permanente para hemodiálisis:
- Fístula arteriovenosa interna (FAVI) o fístula arteriovenosa autóloga.
- Injerto arteriovenoso.
- Catéter.
La FAVI es el acceso venoso por excelencia. El AV a considerar como primera opción
es la fístula arteriovenosa autóloga o Fístula Arterio Venosa Interna (FAVI). La unión de
la arteria y la vena superficial se denomina anastomosis.
En el caso de que no existan venas adecuadas que permitan realizar un AV autólogo,
habrá que utilizar una prótesis vascular o injerto arteriovenoso.
La implantación de un catéter venoso central ha de considerarse cuando no sea
posible realizar ninguna de las anteriores o cuando sea preciso iniciar el plan de actuación
con HD sin disponer de un AV definitivo y maduro.
El acceso vascular más apropiado en cada caso dependerá de una serie de factores
del propio paciente (edad, anatomía vascular, accesos previos, plazo para su utilización,...)
que el cirujano vascular debe tener en consideración antes de la creación del AV.

3.2. ACCESO VASCULAR AUTÓLOGO O FÍSTULA ARTERIO VENOSA INTERNA

(FAVI).
- La primera opción a considerar es la fístula radiocefálica en la muñeca ya
que permite un mayor desarrollo de la red venosa y superficie de punción.
Se considera que es la fístula con mayor durabilidad, la que ofrece mejores
resultados y la que tiene menos complicaciones. En el caso de complicaciones
como trombosis o estenosis, este tipo de FAVI permite realizar reparaciones o
reconstrucciones radiocefálicas a nivel más proximal del antebrazo. Las venas
del antebrazo, sin embargo, no tienen la misma consistencia que las del brazo,
lo que hace la técnica más compleja. La FAVI radiocefálica se puede realizar en
dos zonas anatómicas diferentes: la tabaquera anatómica (entre el extensor
corto y largo del pulgar) y en la parte distal del antebrazo (figura 1).

30 Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis.

 - Cuando no es posible el AV radiocefálico a lo largo del antebrazo, la segunda
opción es la fístula humerocefálica. Técnicamente, puede realizarse
igualmente con anestesia local y tanto arteria como vena son de mayor
diámetro que en el antebrazo.
- La fístula humerocefálica puede ser la opción preferida en pacientes ancianos,
diabéticos, mujeres y en general en los pacientes donde los vasos periféricos
no son adecuados para técnicas más distales.
- La alternativa a la fístula humerocefálica es la FAVI humerobasílica
preferentemente con transposición de la vena.
- Cuando se han agotado las posibilidades de realizar una FAVI en el miembro
superior, se puede considerar la posibilidad de utilizar el miembro inferior. Por
regla general, los AV en miembros inferiores se trombosan con más frecuencia,
tardan más tiempo en madurar y su supervivencia es menor. Las indicaciones
preferentes son la anastomosis safenotibial posterior, safenofemoral en muslo
y femorofemoral con superficialización de la vena femoral superficial.

3.3. PRÓTESIS ARTERIOVENOSAS PARA HEMODIÁLISIS.

Hay situaciones en las que las venas del paciente no se pueden utilizar para la
realización de una FAVI, porque son inadecuadas o se han destruido debido a punciones
repetidas anteriores, perfusión de medicamentos intravenosos, calibre demasiado pequeño
y en casos de obesidad, en la que el abundante tejido subcutáneo dificulta la punción
de la misma.
Varias son las circunstancias que han contribuido a que cada vez se acuda a ésta
técnica para conseguir un AV funcionante y son: edad avanzada de los pacientes, diabetes
y enfermedad cardiovascular. El uso de material protésico para la realización de un AV para
HD ha demostrado ser una solución de alto coste tanto económico como de morbilidad
y calidad de vida de los pacientes, por la necesidad de gran número de procedimientos
quirúrgicos o radiológicos para mantenerlo útil. La anastomosis arterial de la prótesis
preferiblemente debe ser latero-terminal. La longitud de la prótesis debe tener entre 20 y
40 cm para garantizar una gran longitud de punción, y su calibre ha de rondar los 6-7 mm.
Los lugares de anastomosis arterial por orden de preferencia son: arteria radial en
muñeca, arteria humeral en fosa antecubital, arteria humeral en brazo, arteria humeral
próxima a axila y arteria axilar; aunque, puesto que un AV protésico suele realizarse tras
varias FAVI fallidas, la localización dependerá del lecho vascular conservado. Las prótesis de
antebrazo finalizarán en fosa antecubital o por encima del codo. Otros lugares serían vena
cefálica, basílica, axilar, subclavia y vena yugular. En el caso de que no fuese posible una
prótesis en miembros superiores, es posible implantarla entre la arteria femoral (superficial
o profunda) y la vena femoral o la safena en el cayado.

Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis. 31

 El material de la prótesis más comúnmente utilizado y actualmente el más
recomendado es el politetrafluoroetileno expandido (PTFE, marca Goretex). En la mayor
parte de los casos, con un lecho venoso distal ya agotado, la anastomosis arterial de la
prótesis habrá de ser lo más distal posible y la venosa tan central como sea preciso para
asegurar la permeabilidad del AV, pero también tan periférica como sea posible. Cuanto
mas proximal sea el lugar del implante, mayor flujo y permeabilidad se conseguirá; pero
cuanto más distal sea, más respetado quedará el árbol vascular venoso para reconstrucciones
u otras opciones de AV.
Debido al alto índice de infecciones operatorias de las prótesis, se recomienda el
uso de antibióticos profilácticos perioperatorios. Se aconseja el uso de 2 g de cefazolina
antes de la intervención. Aunque también se recomienda el uso de vancomicina, ésta se
reserva para actuar frente a microorganismos concretos.
El uso de injertos de punción precoz también puede ser considerado en una diáisis
de urgencia, cuando la prótesis pueda evitar el uso de catéteres tunelizados. El concepto y
la necesidad de la punción precoz aparece presente desde 1997 con la introducción de un
injerto llamado Perma-Seal®, compuesto de una combinación de dacron y silicona. Los AV
protésicos en ocasiones no están preparados ni diseñados para punciones repetidas pero
en 2013, la FDA aprobó el uso de un injerto tricapa desarrollado por W.L. Gore Asociados,
llamado GORE® ACUSEAL para su punción precoz. Es una prótesis vascular multicapa que
incluye una capa autosellante entre las capas interna y externa de politetrafluoroetileno
expandido. La selección de los pacientes candidatos a la implantación de este tipo de
injertos es de vital importancia. En ocasiones, esta necesidad se presenta en pacientes
frágiles con vasos pequeños y sin otras alternativas.
Una vez preparado el paciente, hay que inspeccionar el injerto cuidadosamente
para seleccionar los puntos de punción adecuados y desinfectar la zona con Gluconato
de Clorhexidina 2% ó Povidona Iodada 10%, teniendo en cuenta los tiempos necesarios
para el efecto bacteriostático de cada solución. Para la punción, tensar la piel en dirección
contraria a la inserción de la aguja. Puncionar con el bisel de la aguja hacia arriba en
un ángulo aproximado de 45º. Tras la retirada de la aguja post-tratamiento, se aconseja
hemostasia con una gasa durante al menos 15 minutos de compresión.

Estructura de
la prótesis de
punción precoz.

32 Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis.

3.4. MADURACIÓN DEL ACCESO VASCULAR.
Como ya se ha comentado anteriormente, un AV no se puede utilizar inmediatamente
después de su realización, ya que ha de esperarse a que el AV madure. En este período
de maduración, se producen cambios importantes en la pared venosa que van a permitir
una canalización apropiada, como son el aumento del diámetro venoso y del grosor de su
pared (fenómeno que se conoce como arterialización). En este período debe comprobarse
el adecuado desarrollo de la fístula.
Algunos estudios muestran que diversos factores de riesgo, presentes en los pacientes
con insuficiencia renal crónica, pueden influir en la maduración del AV. Uno de los más
precisos muestra que los principales factores que influyen en el desarrollo de la FAVI tienen
relación con: el sexo femenino, la edad avanzada, la presencia de DM, la claudicación
intermitente, la hipertensión arterial (HTA), la enfermedad cardiovascular, la existencia de
un AV previo, presión arterial sistólica menor de 85 mmHg, índice de masa corporal entre
24-28, presencia de CVC, tiempo de permanencia de CVC superior a 15 días, hemoglobina
inferior a 8 g/dl y remisión al especialista inferior a tres meses.
Existen controversias sobre la eficacia de los ejercicios en el desarrollo de la red
vascular. Los partidarios de estas maniobras aconsejan la realización de isométricos en
antebrazo, y la compresión intermitente del retorno venoso. Ambos han de realizarse de
forma continuada 3 o 4 veces al día.
- Un AV autólogo se considera maduro cuando el diámetro venoso es
suficiente para ser canalizado y permitir un flujo suficiente para la sesión
de HD. Para una fístula autóloga se recomienda un período mínimo de
maduración antes de su canalización de cuatro semanas, siendo preferible
de tres a cuatro meses.
- El tiempo mínimo recomendado de maduración de una prótesis es de dos
semanas, siendo preferible esperar cuatro semanas para su punción.
- Tanto en el AV autólogo como el protésico, cuando aparece infiltrado (por
la presencia de hematoma, induración o edema) debe dejarse en reposo si
es posible, sin reiniciar su punción hasta que hayan desaparecido los signos
inflamatorios.
- Un retraso en la maduración de la FAV, (más de ocho semanas) o una
maduración anómala, sugiere la posibilidad de una estenosis arterial
o perianastomótica. En muchos casos, especialmente en pacientes con
enfermedad aterosclerótica, la causa es una disminución del flujo arterial.
Tras su confirmación mediante técnicas de imagen ha de corregirse lo antes
posible.
- La decisión del momento de canalizar el AV por primera vez, ha de hacerlo
personal debidamente entrenado para evitar complicaciones.

Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis. 33

3.5. COMPLICACIONES DEL ACCESO VASCULAR.
La necesidad de punciones múltiples, las alteraciones anatómicas que se producen
durante la creación y desarrollo de un AV, los continuos traumatismos que se producen
sobre la pared de la vena y la hiperplasia de la capa íntima de la misma, ocasiona una
gran cantidad de complicaciones que son la principal causa de ingresos hospitalarios en
los pacientes en HD.
Las complicaciones son menores en caso de FAVI autólogas frente a las protésicas.
Dentro de las autólogas las que menos complicaciones dan son las radiocefálicas, seguidas
por las antecubitales. Las complicaciones más frecuentes son la estenosis y trombosis
seguidas por la infección, el síndrome del robo, síndrome de hipertensión venosa distal,
aneurismas y hemorragia en los lugares de punción.

3.5.1. Estenosis vascular.

Es la complicación más frecuente de las que se pueden presentar en una FAVI que
funcionaba con normalidad anteriormente. Puede afectar a la arteria, a la vena o a ambas.
El mecanismo fisiopatológico por el que se produce la estenosis es el siguiente:
- Lesión por vibración y turbulencia de la capa íntima del vaso.
- Producción de mediadores en las zonas de lesión que estimulan a las células
musculares lisas a la producción de PDGF, interleucinas, angiotensina,
serotonina, etc.
- Migración y proliferación de estas células a la capa íntima.
- Estenosis del AV.
Esta estenosis provoca la caída del flujo de salida efectivo para la realización de la
HD, aumenta las presiones venosas de retorno, disminuye la calidad de la diálisis (mediante
determinación de KT/V y recirculación), y en última instancia acaba con la trombosis del
AV por disminución crítica del flujo.
Deben ser tratadas todas las estenosis que supongan una disminución superior
al 50 % del calibre del vaso, y que se manifiesten por la alteración de los parámetros
monitorizados durante la HD. Dichas estenosis pueden ser tratadas mediante angioplastia
trasluminal percutánea con balón o mediante revisión quirúrgica.
Se han probado varios métodos para prevenir la aparición de hiperplasia de la íntima,
pero ninguno ha logrado ser efectiva. Puede que la antiagregación plaquetaria pueda
retrasar el proceso, pero no se ha encontrado ningún fármaco que impida la aparición de
hiperplasia de la íntima.
Sería ideal que existiese en la unidades de hemodiálisis equipos de vigilancia para
la detección de signos que alertaran acerca de la posible estenosis de un AV, para así
poder actuar con la antelación necesaria para evitar la trombosis definitiva del AV, así
evitaremos ingresos hospitalarios innecesarios, colocación innecesaria de CVC temporales

34 Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis.

con la morbilidad que ello acarrea. Los signos de alerta serían alteraciones en las presiones
que se monitorizan en la HD, malos resultados dialíticos en el KT/V y recirculación. Ante la
sospecha de estenosis, el mejor método diagnóstico para confirmarlo es la eco-Doppler,
que cuantifica el flujo de sangre por el AV.
En pacientes con disfunción del AV, la fistulografía constituye un método ideal
para visualizar la estenosis y poder planificar su plan de actuación. En la fistulografía
se realiza una punción de la vena de drenaje o de la prótesis en las cercanías de la
anastomosis arterial. Se coloca un manguito de tensión que impida el paso de sangre
arterial, pero que permite la visualización de la anatomía del AV por reflujo del contraste.
Posteriormente se desinfla el manguito para visualizar el paso de la sangre por las venas
de drenaje.

3.5.2. Trombosis.
La trombosis es la principal causa de pérdida definitiva de un AV y el principal factor
predisponerte es la estenosis venosa, siendo responsable del 80-90 % de las trombosis. Se
detecta por la ausencia de thrill o soplo sobre el acceso, maniobra que debe ser valorada
con frecuencia por el enfermo y en cada sesión de HD por el personal de enfermería de
hemodiálisis.
La trombosis del AV debe considerarse como una urgencia terapéutica, ya que la
instauración de un plan de actuación precoz aumenta las posibilidades de rescate de la
FAVI, sobre todo las autólogas. El abordaje urgente permite evitar la implantación de CVC
temporal, con las consecuencias que ello conlleva.

3.5.3. Infección.
La infección de la FAVI autóloga en los lugares de punción es muy poco frecuente
y su plan de actuación está en función de la extensión y severidad de la infección. Es
extremadamente raro que una fístula deba ser resecada por infección de los lugares de
punción. La clínica que confirma la infección es simple: signos locales como zona enrojecida,
dolorida, con aumento de la temperatura local y a veces con supuración del lugar de
punción; signos sistémicos como fiebre, escalofríos peridiálisis.
En los pacientes con infección local de la FAVI, basta con la administración del
antibiótico adecuado (según cultivo y antibiograma) durante dos semanas. La presencia de
síntomas generalizados como fiebre o escalofríos, hace que el tiempo con antibioterapia
se alargue hasta cuatro semanas.
La infección de una prótesis en las zonas de punción es un problema grave que
exige un rápido plan de actuación, siendo causa del 50 % de las bacteriemias en HD. El
plan de actuación requerido suele ser la administración de antibióticos por vía sistémica
durante tres o cuatro semanas, asociado a la resección de la prótesis.

Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis. 35

 La infección de una FAVI se debe normalmente a una aplicación inadecuada de
las medidas de higiene y asepsia. Se deben reconsiderar los protocolos de actuación del
personal sanitario y realizar actividades de formación en relación a las medidas de higiene
y asepsia para la prevención de infecciones de los AV.

3.5.4. Síndrome del robo.

Es cuadro clínico que consiste en la disminución de la perfusión arterial distal tras
la realización de una FAVI de baja resistencia y que a veces incluso puede invertir el flujo
de la misma. Es una complicación poco frecuente que en la mayoría de los casos revierte
en pocas semanas. Tan solo en el 1 % de los casos es tan importante el robo y la baja
perfusión distal, que requiere de una intervención urgente.
Se caracteriza por la aparición de dolor, frialdad, palidez e impotencia funcional en
el extremo distal a la FAVI. Suele aparecer inmediatamente después de la intervención y
con menor frecuencia se presentará tardíamente, como consecuencia de una exacerbación
de una arteriopatía que ya existía previamente y que se ha puesto de manifiesto con la
construcción de una AV.
Es más frecuente en pacientes diabéticos, asociado a AV realizados en vasos arteriales
de gran calibre como humeral y femoral, en estenosis arterial proximal y en los AV realizados
en una localización proximal.

3.5.5. Síndrome de hipertensión venosa distal.

Se caracteriza por la aparición de un edema severo y progresivo, cianosis y aparición
de circulación colateral en el miembro donde se encuentra el AV. En caso extremo aparece
ulceración de la piel.
En las FAVI radiocefálicas aparece cuando se desarrolla una estenosis venosa
proximal. Aunque puede ser precisa la ligadura de la misma, puede salvarse el AV mediante
la construcción de una nueva fístula radiocefálica proximal. Sin embargo será precisa la
ligadura del AV en los casos de FAVI proximal (pliegue del codo).
Una fistulografía será muy útil para determinar el nivel en el que se encuentra la
estenosis y así elaborar la estrategia terapéutica.

3.5.6. Aneurismas.
La dilatación del trayecto venoso o perianastomótico es frecuente en aquellas
fístulas de larga duración y más que un problema clínico constituye un problema estético.
No se debe realizar plan de actuación alguno salvo que haya problemas de falta de flujo,
aumento de la presión de retorno o recirculación aumentada, estenosis o necrosis cutánea.

36 Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis.

 Por razones estéticas se puede realizar una plicatura del aneurisma venoso, sobre
todo en casos de pacientes transplantados a los que no es recomendable la ligadura
definitiva del AV.

3.5.7. Hemorragia en las zonas de punción.

Es una situación que se produce cuando se realizan las punciones en los mismos
lugares sin realizar rotación, también ocurre cuando la aguja desgarra la pared de la fístula,
siendo más frecuente al inicio del uso de la misma.
Las medidas terapéuticas iniciales serán la compresión digital durante más tiempo
que el habitual y el control del mismo. A veces puede precisar la sutura mediante un material
monofilamentoso, realizándose a la mayor brevedad una fistulografía para descartar la
presencia de estenosis. A veces puede precisar dejar la fístula en reposo o realizar la HD
en unipunción durante un período determinado.

3.5.8. Síndrome de hiperaflujo.

Se define como un cuadro clínico en el que se produce un flujo excesivo por parte
del AV y que tiene repercusiones hemodinámicas severas. El límite para determinar que el
flujo del AV es patológico es difícil de precisar, pero se acepta que un flujo superior a 2000
ml/min e insuficiencia cardíaca congestiva es susceptible de que se tomen medidas de tipo
intervencionista para la reducción del flujo. Un síndrome de hiperaflujo puede ser causa
de síndrome de robo y de hipertensión venosa en ausencia de estenosis venosas centrales.

4. CUIDADOS DEL ACCESO VASCULAR

4.1. CUIDADOS EN EL PERÍODO POSTQUIRÚRGICO INMEDIATO.
El cirujano comprobará antes de finalizar la intervención, la presencia de pulso
periférico así como el buen funcionamiento del AV. La presencia de thrill (vibración
transmitida y perceptible mediante palpación cutánea ocasionada por el flujo turbulento
entre arteria y vena) confirmará que el AV es permeable y funciona. El cirujano auscultará
la anastomosis y el recorrido de la vena y si persiste la duda del funcionamiento del AV
debe utilizarse un método de imagen (eco-Doppler o arteriografía) para demostrar su
permeabilidad.
Una vez llegado a la planta correspondiente, los cuidados que recibirá por parte
del personal de enfermería son:
- Toma de constantes vitales (TA, frecuencia cardiaca) y evaluar el estado de
hidratación del paciente. Vigilar que el paciente no presente hipotensiones
ya que podría complicarse con una trombosis de la fístula.

Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis. 37

 - Comprobar el thrill y soplo del AV, para detectar complicaciones tempranas
del mismo.
- Valorar el apósito para descartar hematoma o hemorragia.
- Mantener la extremidad elevada para favorecer la circulación de retorno y
evitar los edemas.
El paciente debe ser informado sobre los cuidados que debe realizar. Estos incluyen
la vigilancia de la función del AV, detección de posibles complicaciones, cuidados locales
y adquisición de determinados hábitos para preservar su función.
Se debe instruir al paciente a vigilar diariamente la función de su AV, enseñándole el
significado del thrill y del soplo y como valorarlos mediante la palpación y la auscultación.
Desde el punto de vista práctico la palpación del thrill es la herramienta más útil para
el paciente, y se le informará que ha de comunicar a su consulta de referencia cualquier
disminución o ausencia del mismo, así como la aparición de dolor o endurecimiento locales
sugestivos de trombosis. El paciente también observará el AV en orden a detectar datos de
infección, como enrojecimiento, calor, dolor y supuración, así como signos y síntomas de
isquemia en ese miembro, tales como frialdad, palidez y dolor, especialmente en accesos
protésicos, para en el supuesto que aparezcan lo comunique lo antes posible.
En cuanto a los cuidados se recomienda no levantar ni mojar el apósito durante las
primeras 24-48 horas, cambiándolo en el caso que estuviera sucio o humedecido. Después
de este período ha de realizarse una higiene adecuada mediante el lavado diario con agua
y jabón, así como mantener seca la zona.
El paciente deberá realizar movimientos suaves en los primeros días de la
intervención, y evitará realizar ejercicios bruscos que puedan ocasionar sangrado o
dificultar el retorno venoso. Se ha de instruir al paciente sobre la importancia de que no
se le realicen extracciones de sangre, administración de medicamentos y tomas de T.A.
También evitará cualquier compresión sobre el AV tal como ropa apretada, reloj o pulseras,
vendajes oclusivos, dormir sobre el brazo del AV, así como cambios bruscos de temperatura,
golpes, levantar peso y realizar ejercicios bruscos con este brazo.

4.2. CUIDADOS DURANTE LA MADURACIÓN DEL AV.

La maduración del AV es un proceso clave que marcará el futuro del mismo. Un AV
que no se ha desarrollado correctamente, su calibre es más estrecho y sus paredes más
frágiles. Todo esto conlleva a que la utilización del mismo será más dificultosa en cuanto a
la punción en sí y a la canalización de la misma, con el consiguiente riesgo de hematomas y
trombosis. Todo esto significa que el flujo que ofrecerá será más pobre, por lo que la diálisis
será de peor calidad. En las fístulas autólogas se recomienda un tiempo de maduración
mínimo de 4 semanas, que podrá ser mayor dependiendo del estado de la red venosa, edad
del paciente y enfermedad concomitante. En accesos protésicos, el tiempo de maduración
mínima es de 2 semanas, para asegurar la formación de la neo íntima.

38 Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis.

 A partir del tercer día de la realización del AV, el paciente comenzará con los
ejercicios para la dilatación de la red venosa. Éstos son:
- Realización de ejercicios isométricos: apretar repetidamente una pelota de
goma.
- Colocación de un compresor de goma a nivel de la axila (sin abolir el thrill)
durante unos cinco minutos, tres o cuatro veces al día.
Clásicamente se ha venido aconsejando la realización de los ejercicios con la pelota
para acelerar la maduración del AV, aunque no existe evidencia de que se produzcan
variaciones fisiológicas del flujo después del ejercicio. Sin embargo se considera más efectiva
la colocación del compresor varias veces al día, tal y como se ha descrito anteriormente.
Durante el período de maduración hay que realizar un seguimiento del AV para
detectar problemas en el mismo y poder tomar las medidas correctivas oportunas antes
de comenzar el plan de actuación renal sustitutivo.
Mediante el examen físico, la observación directa del trayecto venoso nos va a
indicar el proceso de maduración en el que se encuentra el AV. El thrill y soplo del AV
son métodos físicos útiles para valorar la evolución de éste. La disminución del thrill es
indicativa de estenosis. Durante este período también valoraremos la aparición de signos
y síntomas de isquemia tales como frialdad, palidez y dolor en ese miembro.

4.3. CUIDADOS MIENTRAS SE USA EL ACCESO VASCULAR.

El personal de enfermería, antes de cada sesión de HD, realizará un examen
exhaustivo del AV, mediante observación directa, palpación y auscultación. No ha de
realizarse la punción sin comprobar antes el funcionamiento del AV.
Antes de la primera punción, el personal de enfermería especializado en hemodiálisis,
deberá conocer el tipo de AV y los datos técnicos de la intervención, y examinará la
dirección del flujo para seleccionar los lugares idóneos de punción. Para ello, es de gran
utilidad la existencia de un mapa del acceso en la historia clínica del paciente, para que
sea consultado por aquel profesional que lo necesite.
Se llevarán a cabo las medidas de precaución universal, a fin de evitar la transmisión
de infecciones. Es necesario el lavado del brazo con agua y jabón, colocación de campo
quirúrgico y desinfección de la zona de punción. La punción del acceso protésico se realizará
siempre con guantes estériles.

4.4. CUIDADOS DEL ACCESO VASCULAR POR PARTE DEL PACIENTE EN EL

PERÍODO INTERDIÁLISIS.
Se instruirá al paciente que la retirada del apósito se haga al día siguiente de la
sesión de diálisis, de manera cuidadosa. En caso de que el apósito esté pegado a la piel,

Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis. 39

éste se humedecerá para evitar tirones y sangrado. Nunca ha de levantarse la costra de la
herida. En caso de sangrado el paciente sabrá comprimir los puntos de punción, y hacer
la hemostasia de igual forma que cuando lo realiza al final de la sesión de HD.
Así mismo, mantendrá una adecuada higiene del brazo del AV con lavado diario
con agua y jabón, o con mayor frecuencia si las circunstancias lo aconsejan. En general,
deberá seguir las recomendaciones señaladas en el período de maduración.

5. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DEL ACCESO VASCULAR

Para la detección de las disfunciones del AV, los métodos a utilizar son:

5.1. EXAMEN FÍSICO.

Se realizará una inspección sistemática del acceso:
- Observación (edema, hematomas, etc.).
- Palpación (thrill, zonas de endurecimiento, etc.).
- Auscultación (soplo) siempre antes de las punciones, y tras finalizar la sesión
HD.

5.2. VALORACIÓN INTRADIÁLISIS.

Durante el desarrollo de la sesión de diálisis, se tomará nota de:
- Dificultad en la canalización.
- Registro de la presión arterial negativa, flujo de bomba y presión venosa
durante la HD; se considerará anormal el aumento de la presión arterial
negativa, la imposibilidad de alcanzar flujos de bomba previos, y/o el aumento
de la presión venosa con el flujo habitual, respecto a los valores en sesiones
previas.
- Aumento del tiempo de sangrado de las punciones después de la diálisis.

5.3. PRESIÓN VENOSA DINÁMICA.

Presión venosa dinámica (PVD). De utilidad preferente en prótesis. En el momento
actual, existe un acuerdo general en fijar el calibre de las agujas en 15 G, por ser el
empleado con más frecuencia, y medir la PVD a flujo de bomba de 200 ml/min, con un
valor aceptable por debajo de los 150 mmHg.

5.4. PRESIÓN ESTÁTICA O INTRA-ACCESO.

Presiones intra-acceso o estáticas (PIA). De utilidad preferente en prótesis. Basado en
la determinación de la presión reflejada en el transductor de la máquina de HD conectado

40 Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis.

a la línea venosa y la presión hidrostática creada por la columna de sangre situada entre
el AV y la cámara venosa.

5.5. MEDICIÓN DEL FLUJO DEL ACCESO VASCULAR.

Medidas del flujo del AV mediante técnicas de dilución, eco-Doppler u otros métodos.
Útil tanto en prótesis como en FAVI.

6. CATÉTERES VENOSOS CENTRALES

6.1. INDICACIONES.
La utilización de CVC ha aumentado progresivamente en los pacientes en HD;
sin embargo, las indicaciones para su utilización deberían ser limitadas debido a las
mayores complicaciones asociadas tanto trombóticas como infecciosas. A pesar de su
morbimortalidad, el CVC continúa siendo un AV indispensable en todos los servicios de
nefrología, debido, por un lado, a la posibilidad de utilización inmediata después de su
inserción, lo que permite efectuar HD de urgencia en pacientes que presentan situaciones
clínicas graves como la hiperpotasemia grave o el edema agudo de pulmón y, por otro, a que
permite disponer de un acceso definitivo en los pacientes con el lecho vascular agotado.
La utilización de un CVC constituye una alternativa a la FAV y, aunque el uso de un
CVC es inadecuado, no hay duda que los CVC juegan un importante papel en el manejo
de los pacientes que requieren HD. La primera razón para ello es que se pueden utilizar,
al menos virtualmente, en cualquier paciente, que se colocan con facilidad y que están
disponibles para su utilización inmediata tras la inserción. En la práctica clínica diaria
encontramos dos tipos de CVC:
a) catéteres venosos no tunelizados, que se utilizan fundamentalmente en
situaciones agudas,
b) catéteres venosos tunelizados, que se emplean habitualmente como AV de
larga duración o permanente.
Los CVNT ofrecen las siguientes ventajas: facilidad de colocación, inserción en la
propia cama del paciente mediante la técnica de Seldinger estéril, no precisar tunelización,
colocación rápida y mínimo trauma. Aunque proporcionan un menor flujo, la rapidez de
acceso al lecho vascular y el no necesitar imagen los hacen muy útiles en situaciones de
emergencia. Los CVT se desarrollaron en 1987 como una alternativa a los CVNT. Son de
mayor complejidad en su colocación y precisan de técnicas de imagen que aseguren la
localización de su punta y la ausencia de acodamiento; pero presentan una menor tasa
de complicaciones y alcanzan flujos más elevados, por lo que se consideran de elección
para períodos prolongados.

Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis. 41

Diferentes sets de colocación de catéteres centrales.

6.2. SELECCIÓN DEL CATÉTER.

- Los catéteres temporales no tunelizados se asocian con mayores tasas de
complicaciones, por lo que su uso se reservará para períodos de tiempo
previstos inferiores a tres semanas.
- La longitud será la menor posible, para maximizar el flujo obtenido. Se
recomiendan tramos intravasculares de 15 cm en yugular derecha, 20 cm
en yugular izquierda, y de 20 a 25 cm en femorales.
- El calibre será suficiente para garantizar un flujo adecuado para la HD.
En catéteres de doble luz para adultos se recomiendan 11 o 12 F para no
tunelizados y de 13 a 15 F para tunelizados.

6.3. INSERCIÓN DEL CATÉTER.

Hay que tener presente que la colocación de un catéter central para HD, es una
técnica en la que se pueden presentar complicaciones durante la implantación del mismo,
como durante el período en el que se está utilizando. Las complicaciones son muy variables
y tienen que ver sobre todo con la experiencia del operador que lo implanta, aunque
también influyen las condiciones en las que se implanta el catéter.
Recomendaciones a la hora de colocar un CVC:
- Los catéteres han de ser implantados por personal facultativo familiarizado
con la técnica.
- Las condiciones en las que se debe colocar un CVC serán de rigurosa asepsia.
Los catéteres permanentes tunelizados se colocarán en quirófano por un

42 Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis.

 cirujano vascular. La primera elección en la localización de un CVC tunelizado
es la vena yugular interna derecha.
- Se evitará la colocación en la vena subclavia, ya que complicaría la posterior
colocación de un catéter tunelizado.
- Se evitarán los catéteres en las venas yugulares o subclavias en caso de que
haya un AV permanente en espera de maduración.
- Los CVC para HD han de colocarse inmediatamente antes de su utilización
y retirarse en cuanto dejen de ser necesarios.
- La punta del CVC debe situarse en la entrada de la aurícula para los no
tunelizados, y en la propia aurícula derecha en los tunelizados.
- Tras la colocación del mismo se han de tomar las medidas para la
comprobación de la correcta colocación del CVC. Se realizará radiografía de
tórax para comprobar que la punta del catéter está en el lugar adecuado.
- El catéter se sustituirá por otro cuando exista malfunción o infección del
mismo. En caso de malfunción se podrá utilizar una guía metálica para
colocarlo en el mismo orificio que el anterior, mientras que en caso de
infección habrá que cambiar el lugar de punción.

6.4. SEGUIMIENTO.
Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
- En los registros de enfermería deberá aparecer el seguimiento clínico del
CVC, así como de las incidencias ocurridas en las sesiones de HD.
- Tener en cuenta que la solución para un catéter que no funciona
correctamente, no es la inversión de las ramas arterial y venosa, ya que
aumenta la recirculación y por tanto la calidad de la HD. Hay que sustituirlo
por otro lo antes posible.
- El seguimiento funcional en cada sesión se refiere al registro de las presiones
y flujos aparentes.
- El seguimiento funcional periódico consiste en la evolución del Kt/V y
determinaciones opcionales de recirculación o mediciones de flujo real
mediante ultrasonografía o técnicas de dilución.
- No se recomiendan los cultivos rutinarios en ausencia de signos infecciosos.

6.5. COMPLICACIONES.
6.5.1. Disfunción.
- Cuando un catéter no es capaz de ofrecer un flujo de sangre superior a 250
ml/min, se empieza a hablar entonces de disfunción del mismo.

Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis. 43

 - La disfunción precoz se debe a acodamiento del catéter o malposición de la
punta, y la tardía a trombosis intraluminal o pericatéter.
- Los CVC no tunelizados con disfunción que no se resuelve con lavados con
jeringa deben ser sustituidos mediante una guía (en ausencia de signos de
infección). La fibrinolisis de un catéter no tunelizado es más cara que un
nuevo catéter, y tiene más riesgo de sangrado, por lo que debe evitarse.
- La trombosis de un CVC tunelizado puede ser tratada con: lavados enérgicos
con suero fisiológico, terapia fibrinolítica intraluminal o sistémica, terapia
mecánica intraluminal, ordeño pericatéter con un lazo, y cambio de catéter.

6.5.2. Infecciones.
La infección del catéter es la complicación más frecuente y grave de los enfermos
renales portadores de CVC. Requiere la retirada del mismo por lo que aumenta el gasto
sanitario, produce una elevada morbilidad y aunque la mortalidad directa es posible, no es
frecuente. La infección de un CVC tunelizado compromete la situación clínica del enfermo,
ya que las posibilidades de conseguir un AV permanente estable disminuyen. Recordar
que un paciente portador de un CVC tunelizado ya ha agotado todas las posibilidades de
conseguir un AV autólogo o protésico.
Actuación en caso de catéter infectado:
- Retirarlo inmediatamente en caso de shock séptico, bacteriemia con
descompensación hemodinámica o tunelitis con fiebre.
- Ante la aparición de fiebre en un paciente portador de CVC, deben
extraerse hemocultivos de sangre periférica y de ambas ramas del catéter.
Las extracciones deben ser simultáneas y cultivarse mediante técnicas
cuantitativas si es posible.
- En los casos de infección grave o cuando no se retira el catéter, ha de iniciarse
antibioterapia empírica a la espera de resultados microbiológicos.

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46 Unidad 1. Tema 2. Principales accesos vasculares para hemodiálisis.

 TEMA 3 La sesión de
hemodiálisis
preparación del
paciente

1. PREPARACIÓN PARA LA SESIÓN

Preparar de forma correcta y aséptica el circuito de HD es fundamental para realizar
una técnica adecuada. El dializador y las líneas de diálisis se presentan envasados de
forma estéril pudiendo mantener restos de los productos utilizados para su fabricación
y esterilización. El adecuado cebado del dializador permite la eliminación de estos
productos, y es una garantía de depuración eficaz porque evita espacios inútiles con la
máxima disponibilidad de las fibras dentro del dializador durante la sesión. El montaje y
cebado bien realizados permiten que se inicie la hemodiálisis con las máximas garantías
de eficacia y seguridad.

2. MONTAJE Y CEBADO DEL MONITOR

Con el montaje y cebado del monitor se pretende:
- Eliminar del dializador y líneas de sangre el aire y restos de sustancias
utilizadas en el proceso de fabricación y esterilización.
- Eliminar el aire del compartimiento del líquido de diálisis.
- Dejar la membrana del dializador impregnada con una solución adecuada
para facilitar el inicio de la circulación sanguínea.

Unidad 1. Tema 3. La sesión de hemodiálisis preparación del paciente. 47

2.1. PREPARACIÓN DEL MONITOR.
1. Compruebe con la gráfica del paciente, que ha seleccionado el material y el
monitor que corresponden a su tratamiento.
2. Lávese las manos correctamente antes de proceder a manipular el material.
3. Revise la fecha de caducidad del material que va a utilizar, y que los
envoltorios estén intactos.
4. Saque el dializador del envoltorio y colóquelo en el soporte del monitor. Si
el dializador identifica con colores la entrada y salida, coloque la salida de
sangre (parte azul) hacia arriba para facilitar la salida del aire en el proceso
de cebado.
5. Desprecinte las líneas arterial y venosa y proceda a montarlas en el monitor
siguiendo las instrucciones del fabricante. Compruebe que todas las
conexiones y las pinzas de la cámara atrapa-burbujas están debidamente
ajustadas. Deje la bolsa colectora del final de la línea venosa en el soporte
del monitor y haga lo mismo con el extremo de la línea arterial ayudándose
si lo necesita de una pinza.
6. Retire los tapones protectores del dializador y líneas arterial y venosa, y
enrósquelos en sus respectivas conexiones. Evite que los extremos de las
líneas rocen las superficies cercanas.
7. Compruebe que se han pasado todos los controles de seguridad del monitor
y los test referentes al circuito hidráulico.
8. Coloque los conectores del LD al dializador y espere al cebado del
compartimento del LD, hasta la eliminación de aire en el mismo.
9. Verifique que las líneas de sangre y los conectores del baño de diálisis están
conectados a contracorriente (entrada de sangre con salida de LD y salida
de sangre con entrada de LD).
10. Coloque la solución de cebado heparinizada en el soporte del monitor, en
aquellos monitores que no efectúan automáticamente el cebado con LD.
11. Introduzca el punzón del sistema de infusión en la solución de cebado
heparinizada y conéctelo a la conexión de la línea arterial previa al segmento
de bomba. Proceda al cebado por gravedad de la línea arterial, eliminando
todo el aire, dejándola de nuevo colgada en el soporte del monitor pinzada.
12. Verifique que el dializador está colocado en su soporte con la línea arterial
abajo y la venosa arriba, para facilitar la salida del aire en el proceso de
cebado.
13. Programe el monitor en fase de cebado, ponga la bomba de sangre en marcha
a una velocidad de 150-200 ml/min, y proceda al cebado del circuito de
sangre.

48 Unidad 1. Tema 3. La sesión de hemodiálisis preparación del paciente.

 14. Ajuste el nivel de suero salino de las cámaras de las líneas arterial y venosa
hasta el punto adecuado.
15. Pare la bomba de sangre una vez desechado todo el suero y esté libre de aire
el circuito, pince la línea venosa y la entrada de la infusión del suero salino.
En los monitores con cebado automático el circuito sanguíneo se queda
recirculando lentamente hasta la conexión del paciente.
16. Prepare la jeringa de heparina según la pauta prescrita para el paciente en
caso de heparinización continua, conéctela al punto de heparina que se
encuentra en la línea arterial y encájela en la bomba de perfusión, dejándola
lista para su utilización. En caso de heparinización horaria asegúrese de esta
conexión este cerrada y pinzada.
17. Compruebe que la conexión existente en la línea arterial para infusión de
salino queda totalmente pinzada.
18. Verifique que no hay puntos sospechosos o susceptibles de provocar
problemas durante la sesión (acodaduras, mal ajustados).
19. Asegúrese que tanto el circuito hemático como el hidráulico están
debidamente cebados.

Figura 1: monitor en
proceso de cebado.

Unidad 1. Tema 3. La sesión de hemodiálisis preparación del paciente. 49

2.2. OBSERVACIONES/PRECAUCIONES
• Tanto la membrana del dializador como algunos agentes esterilizantes del
circuito sanguíneo pueden ocasionar reacciones alérgicas al inicio de la
sesión, por lo que es importante verificar la posible existencia de antecedentes
alérgicos conocidos y cebar el circuito sanguíneo con un mínimo de 1000
ml de suero.
• Hay que extremar las precauciones de asepsia al realizar todas las conexiones.
Ante la posibilidad de contaminación de alguna de las partes del circuito
deberemos cambiarlo por uno nuevo.
• Para favorecer la salida de aire se aconseja hacer variaciones de presión en el
circuito extracorpóreo en algún momento del cebado.
• Las características propias de: realización del cebado, zona de entrada del
suero, velocidad de bomba y puesta en recirculación o no; vendrá dada por
las características del dializador y tecnología del monitor.
• Cuando se ha cebado un circuito extracorpóreo de forma manual y ha
permanecido más de 45 minutos sin conectar al paciente, se recomienda
volver a recircular nuevamente dicho circuito con nuevo suero para eliminar
posibles agentes contaminantes.
• Cuando los monitores realicen el cebado de forma automática se seguirán
las instrucciones de los fabricantes, siguiendo las medidas de asepsia y de
seguridad.

BIBLIOGRAFÍA
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Unidad 1. Tema 3. La sesión de hemodiálisis preparación del paciente. 51

 TEMA 4 Periodo de
conexión del
paciente

1. RECEPCIÓN DEL PACIENTE EN LA SALA

La mayoría de los pacientes acceden a la sala por su propio pie, otros van a precisar
ayuda y deberán ser acompañados por el celador o personal auxiliar (usuarios de sillas de
ruedas, déficit en la deambulación, etc.). Conviene recordar, que los pacientes portadores de
FAVI, deben estar instruidos para que se realicen una higiene correcta con jabón antiséptico
del brazo a conectar antes de entrar en la sala.
- El primer paso será proceder al
pesado de los pacientes bajo
la supervisión del personal de
enfermería, anotándolo en
su gráfica correspondiente.
Normalmente se suelen tener
distintos tipos de báscula,
unas que permiten el pesado
de pacientes que pueden
pesarse en bipedestación, otras
básculas llevan incorporadas
una silla para que se pesen en
sedestación y otras son una
plataforma que permiten el
pesado de los pacientes en su
silla de ruedas (figura 1: Peso
de la sala de diálisis).

Unidad 1. Tema 4. Periodo de conexión del paciente. 53

 En cuanto al pesado de los pacientes habrá que tener en cuenta:
- El paciente debe procurar que la ropa que utiliza cada sesión sea más o menos
homogénea en cuanto a su peso, para que no haya excesiva variación.
- A los pacientes que se les pesa en silla de ruedas, además de lo anterior, habrá
que restar el peso de la silla en vacío para calcular su peso real.
Una vez pesado el paciente y anotado en su gráfica, lo acompañaremos a su sillón
para que se acomode y revisaremos su gráfica para ver si existen incidencias u observaciones
en la sesión anterior, o algún dato a tener en cuenta en la diálisis. Calcularemos el exceso
de peso (peso interdiálisis), restando a lo que acaba de pesar su “peso seco” (peso seco
= peso teórico que se aplica en diálisis por debajo del cual puede aparecer hipotensión,
calambres musculares, etc. y por encima puede aparecer fatiga, disnea, etc., es decir,
es aquel peso en el cual el paciente no presenta sintomatología contraproducente y se
encuentra en una condición óptima y estable. Este peso se halla en base a parámetros
objetivos y subjetivos individualizados por cada paciente, y puede ir variando a lo largo
del tiempo según la tolerancia del paciente, cantidad de orina que elimine, cambios
estacionales, etc. No se debe confundir peso seco con peso ideal).
A continuación debemos realizar la medición de la TA, frecuencia cardíaca y
temperatura, anotando las cifras resultantes. El registro de estas constantes antes de
realizar la conexión es muy importante, ya que nos va a permitir detectar y corregir
posibles complicaciones posteriores, por ejemplo un paciente que acude con hipotensión.
Posteriormente pasaremos a programar el monitor de diálisis, en el cual
introduciremos:
• Tiempo total de diálisis y cantidad total de peso que debe perder el paciente.
Los monitores vienen preparados de tal manera que al programar la cantidad
total de pérdida de peso, en base al tiempo programado realiza los cálculos
de la pérdida (UF) que debe realizar por hora. En cuanto a la programación
de la pérdida se debe tener en cuenta una serie de aspectos:
- La pérdida por hora no debe sobrepasar los 0’9-1 kg, es decir, la cantidad
de pérdida total que se programe no debe ser superior a los 4 kg. Pérdidas
superiores a esa cantidad van a aumentar la probabilidad de sufrir
complicaciones como hipotensión, calambres, náuseas y vómitos, etc. Por
lo tanto, si un paciente ha llegado con un peso interdiálisis +5 Kg, se le
programará la pérdida de 4 kg, aún a sabiendas de que se va a marchar
con un peso superior a su peso seco, es preferible aumentar el número
de sesiones esa semana.
- También se tendrán en cuenta aspectos como la ingesta interdiálisis,
posibles cantidades de suero que se pueda administrar por medicación,
etc. Para ello, lo que se suele hacer es aumentar un poco la cantidad

54 Unidad 1. Tema 4. Periodo de conexión del paciente.

 de pérdida con respecto al exceso, para ello habrá que tener en
cuenta que éste no sea superior a los 4 kg, que el paciente lo tolere,
etc. Ejemplo:paciente con peso seco de 68’000 kg, presenta un peso
interdiálisis de 70’200 kg:

70’200 – 68’000 = 2’200 Kg de exceso

A estos 2’200 kg. de exceso le aumentamos una cantidad extra que se calcula en
base a lo referido anteriormente, por ejemplo:

2’200 kg + 0’300 kg extra = 2’500 kg total de pérdida

- En cualquier caso, aunque se intenta poner la mayor pérdida posible para

intentar llegar al peso seco del paciente, la pérdida programada siempre irá
en función de la tolerancia del paciente, su estado de salud, etc., ya que no
todos los pacientes toleran una UF horaria entre 0’9-1 kg.

2. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA CONEXIÓN DE PACIENTES

PORTADORES DE FAVI
La conexión del paciente al monitor de HD es la siguiente etapa indispensable,
después de la punción, para poder llevar a cabo el tratamiento sustitutivo de la función
renal. El procedimiento de conexión del paciente al circuito extracorpóreo es similar para
los AV permanentes (FAVI, Injertos) que para los CVC, siempre que se tenga experiencia en
el manejo y cuidado de los accesos vasculares. En los AV permanentes la conexión es una
continuidad de la punción que debe ser rápida para prevenir la coagulación de la agujas.
En este procedimiento se aborda la conexión como una etapa única en el proceso de la
HD, aunque se separan las actividades, en la conexión de una FAVI o injerto.

2.1. MATERIAL NECESARIO.

• Registro de HD.
• Circuito extracorpóreo cebado y preparado.
• Equipo de protección individual.
• Solución antiséptica (recomendada clorhexidina 2% solución acuosa).
• Esparadrapo hipoalérgico.
• Paños y gasas estériles.
• Esparadrapo.
• Heparina sódica o de bajo peso molecular.
• Material para analíticas en caso necesario.

Unidad 1. Tema 4. Periodo de conexión del paciente. 55

 Figura 2: Preparación
para la punción de la
FAVI.

2.2. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PUNCIÓN DE LA FAVI.

Como hemos mencionado anteriormente, debemos repasar la gráfica del paciente,
ya que cualquier incidencia en la FAVI en la anterior sesión debe quedar reflejada. Tanto
si existen incidencias como si no, siempre se debe realizar un examen exhaustivo antes de
la punción, este examen se debe realizar mediante observación, palpación y auscultación
si es preciso y nos va a permitir valorar el buen funcionamiento del acceso (disminución
del thrill o un soplo piante son indicativos de estenosis; circulación colateral es indicativo
de hipertensión venosa por estenosis o trombosis, etc.), dirección del flujo sanguíneo y
detectar signos de infección local.
Como norma general, se debe evitar la punción en zonas enrojecidas, hematomas,
zonas de supuración, zonas apicales de aneurisma y zonas con costra. La punción del acceso
se puede hacer por tres métodos diferentes:
- Zona específica de punción: se realizan las punciones en una pequeña área de
la vena. Esta técnica presenta ciertas ventajas como: facilidad de la punción
por estar la zona más dilatada, se obtiene buen flujo y ser menos dolorosa, pero
también presenta el inconveniente de que las punciones repetidas destruyen
las propiedades de elasticidad de la pared vascular y la piel, favoreciendo la
formación de aneurismas y un mayor tiempo de sangrado.
- Técnica de ojal: consiste en realizar las punciones siempre en el mismo punto
y con la misma inclinación de forma que el coágulo formado de la vez anterior
se extraiga y la aguja se introduzca en el mismo túnel de canalización.
- Técnica de punción escalonada: consiste en utilizar toda la zona disponible,
rotando los puntos de punción. Ésta es la técnica más utilizada y preferida por
la mayoría de los profesionales consultados en la realización de este manual.

56 Unidad 1. Tema 4. Periodo de conexión del paciente.

 Los pasos a seguir para una correcta punción del acceso serían:
1. Informar al paciente de la técnica a realizar y solicitar su colaboración.
Asegurarnos de que previamente el paciente ha realizado una buena higiene
con agua y jabón del acceso y piel circundante.
2. Colocar al paciente en una posición cómoda. En el caso de TA bajas o en
pacientes mayores, se recomienda colocarlos en posición decúbito supino o
ligero Trendelenburg.
3. Lavado de manos con solución jabonosa y/o antiséptica.
4. Desinfección de la zona de punción.
5. Colocaremos el compresor por encima de la zona de punción evitando una
compresión excesiva (una presión excesiva puede ocasionar disminución en
la detección del thrill) (figura 4), otra opción es, que en vez de utilizar un
compresor, el paciente se sujete con la otra mano ejerciendo de esta forma
la presión suficiente para poder palpar la fístula.
6. Preparación del campo quirúrgico y colocación de guantes estériles.
7. Palpación de la fístula.
8. La punción se realizará con el bisel de la aguja hacia arriba y un ángulo de
35-45º (figura 5) y una vez introducido el bisel en la luz del vaso se debe
girar hacia abajo, reducir el ángulo de punción y completar la canalización.
Se debe tener en cuenta:
- La punción arterial, si el acceso lo permite, se debe realizar a contraflujo
y la punción venosa a favor del flujo.
- La distancia entre las dos agujas ha de ser lo más distante posible para
evitar una posible recirculación.

Figura 3: Punción de
FAVI humeral.

Unidad 1. Tema 4. Periodo de conexión del paciente. 57

 9. Una vez realizadas las punciones, procederemos a fijar las agujas al brazo
del paciente mediante apósitos o esparadrapo para evitar que se movilicen
o salgan.
10. Seguidamente realizaremos el purgado de las agujas, para ello suele ser
suficiente (sobre todo en la aguja arterial), con desenroscar un poco el
tapón del final del macarrón, gracias a la presión la sangre empieza a fluir
por la línea y volveremos a enroscar antes de que fluya al exterior. Si no es
suficiente con esta medida, nos ayudaremos de una jeringa, la conectaremos
al macarrón de la aguja y aspiraremos suavemente hasta el purgado completo
de la aguja y el macarrón siliconado. Si el purgado es dificultoso o nulo,
deberemos movilizar las agujas hasta conseguir una buena permeabilidad.
11. Una vez conseguido un buen acceso, clamparemos las dos agujas y
procederemos a la conexión.

2.3. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA CONEXIÓN.

1. Coloque al paciente de forma confortable y con la extremidad portadora
del acceso vascular de manera que sea fácil su manipulación y observación.
2. Conecte la línea arterial del circuito a la aguja arterial paciente y despince
ambas.
3. Ponga en marcha la bomba de sangre a velocidad moderada (100-150 ml/
min).
4. Pare la bomba, cuando la sangre llegue a la cámara venosa o bien la línea
venosa empiece a tomar un color rosado.
5. Pince la línea venosa.
6. Conecte la línea venosa a la aguja venosa del paciente y despíncelas.
7. Ponga de nuevo en marcha la bomba de sangre a velocidad moderada
verificando las presiones del circuito y especialmente la presión venosa.
8. Suba el flujo sanguíneo hasta alcanzar el prescrito o ideal para el paciente,
siempre verificando las presiones del circuito.
9. Proceda a la fijación de las líneas del circuito.
10. Programe el monitor según los parámetros previstos para alcanzar el objetivo
del tratamiento.
11. Compruebe nuevamente que el monitor está funcionando adecuadamente.
12. Compruebe que todos los elementos del circuito extracorpóreo están
debidamente fijados (líneas, agujas, conexiones, tapones), de forma que
permitan la inspección visual continua.
13. Verifique que el paciente está confortable y seguro.

58 Unidad 1. Tema 4. Periodo de conexión del paciente.

 14. Registre la actividad realizada en la gráfica del paciente, hora y profesional
que la ha llevado a cabo, así como todas las recomendaciones que considere
necesarias.
15. Realice la heparinización del circuito según procedimiento y prescripción
indicada para el paciente.

Figura 4: Paciente
conectado a un monitor
mediante FAVI.

3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA CONEXIÓN DE PACIENTES

PORTADORES DE CATÉTER
3.1. MATERIAL NECESARIO.
- Un paño estéril.
- Dos mascarillas.
- Gasas estériles.
- Antiséptico (gluconato de clorhexidina al 2 %, povidona yodada, etc.).
- Guantes estériles.
- Dos jeringas de 5-10 cc.
- Dos jeringas de 10-20 cc con SF.
- Apósitos.
- Esparadrapo.

Unidad 1. Tema 4. Periodo de conexión del paciente. 59

 Figura 5: Set de
conexión a catéter.

3.1.1. Actuación de enfermería en la preparación, comprobación y conexión

del catéter.
1. Informe al paciente sobre la técnica que se va a realizar.
2. Acomode al paciente en decúbito supino y en ligero Trendelemburg.
3. Ponga la mascarilla al paciente (y gorro si existe riesgo de contaminación
por el cabello del paciente de la zona de inserción del catéter).
4. Colóquese el equipo de protección personal, con mascarilla.
5. Realice lavado de manos.
6. Prepare la mesa de conexión o campo estéril para colocar el material estéril
para la conexión.
7. Colóquese los guantes no estériles.
8. Realice la cura del punto de inserción del catéter.

Figura 6: Cura del orificio

con apósito de clorhexidina.

60 Unidad 1. Tema 4. Periodo de conexión del paciente.

 9. Retire la protección de las ramas del catéter.
10. Póngase los guantes estériles
11. Envuelva las ramas del catéter con unas gasas impregnadas en antiséptico.
12. Levante las ramas del catéter con una mano ayudándose de las gasas con
antiséptico y coloque el paño estéril por debajo.
13. Retire el tapón de la rama arterial y limpie con una gasa con salino (0.9-20%)
la zona descubierta.
14. Conecte la jeringa de 2 ml o de 5 ml (ajustar en función del volumen del
sellado de la rama).
15. Despince la rama arterial y aspire enérgicamente con el fin de retirar
la solución de sellado y posibles coágulos, así como para comprobar la
permeabilidad del catéter.
16. Realice los mismos pasos con la vía venosa.
17. Introduzca enérgicamente 10-20 ml de suero salino al 0.9%, antes de conectar
las líneas de sangre.
18. Pince ambas vías, dejándolas a punto para su conexión.
19. Conecte la línea arterial del circuito a la vía arterial del CVC y despince ambas.
20. Ponga en marcha la bomba de sangre a velocidad moderada (100-150 ml/min).
21. Pare la bomba, cuando la sangre llegue a la cámara venosa o bien la línea
venosa empiece a tomar un color rosado.
22. Pince la línea venosa.

Figura 7:Conexión
del paciente a
catéter.

Unidad 1. Tema 4. Periodo de conexión del paciente. 61

 23. Conecte la línea venosa a la vía venosa del catéter del paciente y despíncelas.
24. Ponga de nuevo en marcha la bomba de sangre a velocidad moderada
verificando las presiones del circuito y especialmente la presión venosa.
25. Suba el flujo sanguíneo hasta alcanzar el prescrito o ideal para el paciente,
siempre verificando las presiones del circuito.
26. Rodee las conexiones del catéter con gasas impregnadas en antiséptico.
27. Fije las líneas para evitar tracciones y/o acodaduras.
28. Comprobar que el material utilizado queda desechado en los contenedores
dispuestos a tal fin y la habitación donde se ha realizado la actividad en las
debidas condiciones de orden y seguridad.
29. Comprobar que el paciente se encuentra cómodamente situado.
30. Registrar la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,
así como las recomendaciones que considere necesarias.
31. Registre la actividad realizada, así como las incidencias y/o complicaciones
ocurridas, después de la conexión del paciente y establecida la circulación
extracorpórea con total seguridad.

4. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA CONEXIÓN EN UNIPUNCIÓN

La conexión en unipunción es poco habitual, se utiliza en aquellos pacientes que
presentan problemas de retorno en su red vascular (extravasación, FAV nuevas, etc.).
Aunque para los pacientes representa una ventaja, ya que sólo se les tiene que puncionar
el acceso una sola vez, presenta algunos inconvenientes:
- Disminuye la eficacia de la diálisis, la sangre sale y retorna por el mismo punto
de punción, con lo cual existe una mayor recirculación, es decir, parte de la
sangre dializada que ha retornado es nuevamente aspirada por la bomba
arterial.
- El volumen de sangre dializado es menor que en la bipunción.
- Se requieren dializadores de mayor compliance que sean capaces de soportar
los importantes volúmenes que les llegan en cada ciclo.
- Requieren monitores especiales a los que se les pueda adaptar el sistema de
unipunción.
- Puede requerir el aumento del tiempo de diálisis debido al menor volumen
de sangre dializado.
Por todo lo anterior, salvo casos en los que sea estrictamente necesario, lo ideal y
recomendable es la conexión en bipunción.

62 Unidad 1. Tema 4. Periodo de conexión del paciente.

4.1. MATERIAL NECESARIO.
- Paño quirúrgico o empapador.
- Gasas estériles.
- Antiséptico.
- Guantes estériles.
- Agujas de unipunción. Tiene las mismas características que hemos mencionado
anteriormente, salvo que en este caso, la aguja se continúa en forma de “Y”
con dos ramas, una para la conexión arterial y otra para la venosa.
- Apósitos o esparadrapo.

4.2. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PUNCIÓN.

La punción de la aguja de unipunción, sigue las mismas premisas que hemos visto
anteriromente, la diferencia está en que en esta ocasión sólo pinchamos una aguja, una
vez canalizada procederemos a fijarla con apósitos o esparadrapo y purgaremos las dos
ramas de la aguja.

4.3. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA CONEXIÓN.

Como hemos mencionado anteriormente, para la conexión en unipunción se
requieren algunas modificaciones tanto en el monitor como en las vías; en el monitor nos
encontraremos una bomba arterial y una bomba venosa, además de un sensor de presión
que realizará la medición de este parámetro en la cámara de expansión. En cuanto a las
vías, deben contar con una cámara de expansión y un segundo segmento de bomba para
la bomba venosa.
Los pasos a seguir en la conexión unipunción son similares a la bipunción, ya que, en
un principio, las líneas se montan en el monitor dejando el segundo segmento de bomba
sin colocar en la bomba venosa, los pasos a seguir serían:
- Comprobar que el equipo del suero de cebado está cerrado y clampada su
desembocadura a la línea arterial.
- Unir la línea arterial a la aguja de la punción arterial y abrir los dos clamps
de seguridad (el de la aguja y el de la línea arterial).
- Poner en marcha la bomba de sangre a un flujo entre 100-200 ml/min (este
flujo es orientativo, ya que va a depender de diversos aspectos como: estado
de la fístula del paciente, episodios anteriores de hipotensión en la conexión
debido al secuestro brusco de la sangre, etc., como valor medio se puede
emplear un flujo de 150 ml/min).
- La sangre empezará a fluir por el circuito extracorpóreo impulsada por la
bomba de sangre a través de la línea arterial, cámaras, dializador, cámara
atrapaburbujas y línea venosa hasta desembocar en la bolsa de cebado.

Unidad 1. Tema 4. Periodo de conexión del paciente. 63

 Recordamos, que el segmento de bomba venosa debe estar sin colocar
en la bomba.
- Cuando el circuito se llena completamente de sangre y ésta llega hasta la
bolsa de cebado, paramos la bomba de sangre.
- Clampar la línea venosa y desconectar de la bolsa de cebado.
- Conectar la línea venosa a la aguja de punción venosa y abrir los dos clamps
de seguridad (aguja y línea).
- Llegados a este punto, introducimos en la bomba venosa su segmento
correspondiente y en el panel de mandos del monitor cambiaremos la
modalidad de “bipunción” a “unipunción”. En este momento, ya podemos
poner en marcha las dos bombas (arterial y venosa). Algunos autores
recomiendan que el flujo de la bomba venosa sea un 10 % aproximadamente
superior al de la bomba arterial.
- Al igual que en la conexión en bipunción, empezaremos con un flujo lento
(50-100 ml/min) con el fin de comprobar el buen acceso de la aguja venosa,
algunos autores recomiendan que el flujo de la bomba venosa sea un 10 %
aproximadamente superior al de la bomba arterial.
- Una vez comprobada la ausencia de extravasación, iremos aumentando
el flujo de ambas bombas hasta alcanzar el flujo ideal, éste dependerá de
las características del paciente (fístula, presiones, etc.). Recordemos que se
considera un flujo óptimo al comprendido entre 300-400 ml/min durante
toda la sesión.
- Por último, fijar con esparadrapo las líneas al sillón del paciente, evitando
acodamientos, tirantez de las agujas, etc.

5. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA CONEXIÓN ISOVOLUMÉTRICA

Se denomina así, cuando conectamos al paciente de tal manera que a la misma vez
que se extrae la sangre, se le va introduciendo líquido de reinfusión hasta que la sangre
recorre todo el circuito extracorpóreo y retorna al paciente. Para esto procedemos de la
siguiente manera:
- Una vez que se han cebado los componentes del monitor (vías y dializador)
con el suero heparinizado, se sustituye el envase por uno nuevo de suero
fisiológico limpio y volvemos a cebar, de tal manera que en todo el circuito
quede suero fisiológico limpio.
- Al conectar la aguja de punción arterial o rama arterial del catéter con
la línea arterial, también conectamos la aguja de punción venosa o rama
venosa del catéter a la línea venosa, recordemos que anteriormente hemos
visto que la línea venosa estaba conectada a una bolsa de cebado y que no

64 Unidad 1. Tema 4. Periodo de conexión del paciente.

 se conectaba a la aguja de punción venosa hasta que la sangre hacía todo
el recorrido.
- Una vez conectadas las dos líneas a sus correspondientes agujas o ramas del
catéter, arrancamos la bomba de sangre y seguimos los mismos pasos que
hemos descrito anteriormente.
Como se puede observar, en esta modalidad de conexión, a la misma vez que la
bomba va extrayendo la sangre del paciente, le va introduciendo el mismo volumen
de suero fisiológico hasta que la sangre completa todo el recorrido. Suele utilizarse en
aquellos pacientes propensos a sufrir hipotensión en la conexión, que acuden a la sesión
más hipotensos de lo habitual, por indicación médica, etc.

BIBLIOGRAFÍA
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Enferm Nefrol 2018 Volumen 21/Suplemento I.
Procedimientos y protocolos con competencias específicas para Enfermería Nefrológica.
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Albalate M, Pérez García R, De Sequera P, Alcázar R, Puerta M, Ortega M, Mossé A, Crespo
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portadores de catéteres para hemodiálisis? Nefrología, 2010; 30 (5): 573-7.
Bort Castelló J, Salvador Lengua C, Mallol A, Carratalá J, Cerrillo GarcíaV, Folch MJ, Renau
E, Aicart C, Magriñan Orenga M. Evaluación de un nuevo dispositivo de conexión
para los catéteres de hemodiálisis. Revista de la Sociedad Española de Enfermería
Nefrológica, 2010; 13 (3): 168-172.
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Fernández A, Gómiz E, Pulido JF, Arribas P. Cuidados de enfermería en hemodiálisis. En:
Jofré R, López JM, Luño J, Pérez R, Rodríguez P. Tratado de hemodiálisis. Segunda
edición actualizada. Barcelona. Editorial Médica Jims. 2006: 331-354.
Rojo M, Sánchez Mª S, Cepa H. Atención de enfermería durante la sesión de hemodiálisis.
En: Alonso R, Pelayo R. Manual de enfermería nefrológica. Barcelona: Pulso ediciones.
2012: 165-190.
Sáinz RA. Manejo de la patología infecciosa en hemodiálisis. En: Alonso R, Pelayo R. Manual
de enfermería nefrológica. Barcelona: Pulso ediciones. 2012: 195-206.

Unidad 1. Tema 4. Periodo de conexión del paciente. 65

 TEMA 5 Intrasesión y
desconexión en
hemodiálisis.

1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE LA SESIÓN

Una vez conectado el paciente, por delante tiene un período de 4 horas en la
mayoría de los casos. Durante ese tiempo, y salvo causa de fuerza mayor, el paciente
deberá permanecer en el sillón de hemodiálisis o en su defecto en la cama, conectados al
monitor. Los cambios posturales están limitados y deben permanecer casi todo el tiempo
en decúbito supino o sedestación con el brazo donde tiene el acceso vascular extendido.
La gran mayoría invierte ese tiempo en leer, ver la tv, dormir un poco, etc. También, se les
sirven bandejas para la ingesta del desayuno o merienda, etc. dependiendo del turno que
les corresponda. Lo que sí es cierto, es que todos los pacientes consultados, en mayor o
menor medida, coinciden en indicar que el tiempo que tienen que permanecer durante la
sesión se les suele hacer pesado.

- Se realizarán controles de TA, FC y Tª cada hora, y cada vez que sea necesario
dependiendo del estado del paciente. Las cifras obtenidas se irán registrando
en su apartado correspondiente de la gráfica (1ª hora, 2ª hora...etc.).
- Administración de medicación: es habitual la prescripción de administración de
ciertos medicamentos durante la sesión de diálisis. Nos vamos a encontrar con
medicamentos prescritos cada sesión, de forma semanal, cada tres semanas,
etc., esto va a depender de los diferentes estudios analíticos al paciente.
- Zemplar® (paricalcitol, indicado en la prevención y plan de actuación del
hiperparatiroidismo secundario asociado con fallo renal crónico). Forma
farmacéutica en ampollas de 1 ml (5 µg paricalcitol) para administración
intravenosa, normalmente en bolo en un tiempo de 15-30 segundos.

Unidad 1. Tema 5. Intrasesión y desconexión en hemodiálisis. 67

 - Venofer® (hierro sacarosa, indicado para el plan de actuación del déficit
de hierro). Forma farmacéutica en ampollas de 5 ml (100 mg hierro) para
administración intravenosa diluida en 50-100 ml de suero en tiempo no
inferior a 30 minutos.
- Aranesp® (Darbepoetina Alfa, indicada en el plan de actuación de la
anemia asociada a la insuficiencia renal crónica). Forma farmacéutica en
jeringas precargadas con diferentes dosis para administración intravenosa
(o subcutánea), mediante bolo en un tiempo de 15-30 segundos.
- Otros medicamentos: antibióticos, analgésicos, antipiréticos, etc.
- Otras actividades que se suelen realizar durante el periodo interdiálisis pueden
ser: controles de glucemia, extracciones para analíticas rutinarias, etc.
- Además de todas las actividades enumeradas anteriormente, se recomienda
al personal de enfermería establecer y mantener la relación con los pacientes
durante la sesión, ya que esto va a facilitar la disminución de tensiones,
miedos, sentimientos negativos, etc., por parte de los pacientes. Y, además,
se debe aprovechar esta relación para realizar educación para la salud con
respecto a alimentación, ejercicio físico, cuidados del acceso vascular, etc.

2. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DESCONEXIÓN

La desconexión se realizará una vez terminada la diálisis programada, que
recordemos, salvo otras indicaciones médicas, normalmente es de 4 horas. Ocasionalmente,
existen determinadas circunstancias que nos van a obligar a la desconexión anticipada del
paciente, principalmente relacionadas con su estado de salud, estas circunstancias pueden
ser: estados de hipotensión severa (mareo, náuseas y vómitos, pérdida de conciencia),
calambres intensos y muy dolorosos, en estos casos se tendrá en cuenta el tiempo de
diálisis restante. Si el tiempo oscila entre 10-30 minutos es preferible desconectar al
paciente (recuperándose si es necesario con HD extras), previa consulta con el médico
correspondiente, que mantener ese tiempo al paciente en esas circunstancias. Si el tiempo
restante es considerable, habrá que realizar las medidas necesarias para corregir la situación
y que el paciente pueda continuar la sesión, es decir, comprobar UF horaria y final, reposición
de líquidos (SF e hipertónicos) hasta la estabilización del paciente.
Además de lo citado, existen situaciones patológicas de urgencias que puede
presentarse en un paciente durante la sesión (ACV, IAM, etc.), y que dependiendo de la
unidad de HD nos obligarán a su desconexión inmediata una vez sea atendido inicialmente
del proceso patológico de urgencia; si es un centro periférico deberá ser trasladado al
hospital de referencia para su correspondiente plan de actuación.
El resto de situaciones que pueden provocar la desconexión anticipada del paciente
están relacionadas con averías técnicas (del propio monitor de HD o por fallo generalizado

68 Unidad 1. Tema 5. Intrasesión y desconexión en hemodiálisis.

de la planta de aguas, apagón eléctrico y rotura del grupo electrógeno, etc.), o problemas
en el circuito extracorpóreo: manipulación de las punciones, flujos de bomba bajos,
hematocrito alto, coagulación de todo el sistema, etc., en estos casos, también debemos
valorar el tiempo restante de diálisis; si éste es poco significativo no merece la pena
preparar otro monitor o cambiar todo el sistema con su correspondiente cebado, etc.
Por el contrario, si el tiempo restante es considerable, deberemos retirar las líneas de las
agujas de punción o ramas del catéter, heparinizarlos y protegerlos con un tapón mientras
cambiamos el sistema o el monitor y volveremos a conectar al paciente.
A continuación describiremos las distintas formas de desconectar al paciente,
dependiendo del acceso vascular, FAV o catéter y/o de la modalidad de diálisis, bipunción
o unipunción.

3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA DESCONEXIÓN DEL PA-

CIENTE PORTADOR DE FAV
3.1. MATERIAL NECESARIO.
• Solución de retorno.
• Sistema de suero.
• Pinzas tipo kocher.
• Gafas de protección.
• Gasas estériles, guantes y mascarilla desechables.
• Esparadrapo hipoalérgico.
• Tiritas o apósito.

3.2. PROCEDIMIENTO.
1. Valore el estado general del paciente. Tome y registre sus constantes vitales.
2. Informe al paciente sobre la técnica que se va a realizar e instrúyale para
colaborar en las maniobras de desconexión, si su estado lo permite.
3. Coloque al paciente en la posición más adecuada para la desconexión.
4. Ponga opcionalmente, al paciente mascarilla, y si va a realizar él la hemostasia,
colóquele un guante desechable.
5. Verifique que los parámetros programados para la sesión se han cumplido.
6. Colóquese mascarilla.
7. Realice lavado higiénico de las manos y póngase guantes desechables.
8. Deje el monitor en situación de final de HD, si es posible, o anule los
parámetros de diálisis, comprobando que las alarmas de seguridad siguen
conectadas.

Unidad 1. Tema 5. Intrasesión y desconexión en hemodiálisis. 69

 9. Disminuya el flujo de bomba a 180-200 ml/min, abra la solución de retorno
y pince la línea arterial entre el paciente y la solución de retorno durante
unos segundos, para evitar que las posibles burbujas de aire y coágulos que
hayan podido quedar en el sistema penetren en el torrente circulatorio del
paciente.
10. Pare la bomba de sangre, despince la línea arterial y retorne la sangre
de ese tramo por gravedad, hasta que quede sin restos sanguíneos. (ver
observación nº2).
11. Pince la línea arterial y la aguja arterial, ponga en marcha la bomba y retorne
el resto de la sangre. Realice ligeras presiones a lo largo del circuito a fin de
ayudar a retornar la mayor cantidad de sangre posible.
12. Desinfecte el botón de punción de la línea venosa y administre la medicación
final prescrita, siguiendo el procedimiento sobre administración de
medicación.
13. Pare la bomba de sangre y pince la línea venosa y la aguja venosa, cuándo
el circuito sanguíneo se encuentre libre de restos hemáticos.
14. Valore el estado de coagulación de líneas y dializador para su posterior
registro.
15. Compruebe que las agujas y las líneas estén pinzadas y desconecte entonces
las agujas del circuito extracorpóreo.
16. Prepare una torunda de gasa para cada aguja, retire las agujas y facilite una
hemostasia adecuada en función de las características del paciente y del
acceso vascular.
17. Verifique que no hay pérdidas sanguíneas.
18. Deseche todo tipo de agujas o material contaminado susceptible de provocar
accidentes en los contenedores dispuestos a tal fin.
19. Compruebe en el monitor los valores de los parámetros a registrar, antes de
que se proceda a su desinfección.
20. Póngase guantes desechables y coloque el apósito definitivo una vez
conseguida la hemostasia.
21. Quítese los guantes y lleve a cabo un lavado higiénico de manos.
22. Tome las constantes vitales y valore el estado general del paciente.
23. Pese al paciente, realice las recomendaciones que considere oportunas y
despídase del paciente.
24. Registre la actividad realizada y las observaciones pertinentes.

70 Unidad 1. Tema 5. Intrasesión y desconexión en hemodiálisis.

 Figura 1: desconexion del
monitor a paciente portador
de FAVI.

3.3. OBSERVACIONES/PRECAUCIONES
• En caso de problemas de sangrado y/o pacientes con tiempo de coagulación
prolongado, puede ser de utilidad usar apósito hemostático.
• En aquellas fístulas donde no se pueda retornar por gravedad se deberá
ejercer presión sobre la solución de retorno con la máxima precaución.
• Cuando la vena o prótesis están en un plano muy profundo, el punto de
punción en la piel y el punto de punción en el acceso no coinciden en la
vertical, por lo que al presionar verticalmente sobre el punto de punción en
piel no se estaría comprimiendo sobre el punto de punción en el acceso, lo
que puede originar hematoma post-desconexión.
• Siempre que sea posible, es preferible que el paciente realice la hemostasia
por si mismo, siendo recomendable que lo haga con un guante desechable. En
algunos casos esto puede verse facilitado retirando una aguja primero y la otra
cuando la primera punción haya coagulado (en este caso se recomienda retirar
primero la aguja más distante a la anastomosis del acceso, para que al hacer
la hemostasia del segundo punto de punción no aumente la presión dentro
del vaso, sobre el primer punto ya coagulado, disminuyendo así el riesgo de

Unidad 1. Tema 5. Intrasesión y desconexión en hemodiálisis. 71

 sangrado). Si no fuese posible que el paciente hiciese la hemostasia de los
puntos de punción, esta debería realizarla el personal sanitario (enfermera o
auxiliar de enfermería). Las pinzas hemostáticas, ejercen una presión continua
y no modulable sobre la vena, por lo que su uso está desaconsejado, por la
mayoría de las guías de accesos vasculares.
• La hemostasia de los puntos de punción se hará ejerciendo una ligera presión
de forma suave, para evitar las pérdidas hemáticas, sin llegar a ocluir el flujo
sanguíneo, por eso debe realizarse manualmente.
• Se recomienda un tiempo de hemostasia mínimo de 10-15 minutos o bien
hasta que se haya formado un coágulo estable en el sitio de punción. Tiempos
largos de sangrado (más de 20 minutos) de forma periódica en punciones no
complicadas, pueden indicar un aumento de la presión intraacceso.
• El procedimiento de desconexión, implica una de las situaciones de mayor riesgo
de embolismo gaseoso. Se desaconseja totalmente retornar la sangre con aire.
• Se deben tomar todas las precauciones necesarias para evitar las punciones
accidentales con las agujas, puesto que esté es uno de los momentos donde
se producen punciones accidentales con más frecuencia.

4. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA DESCONEXIÓN DEL PA-

CIENTE PORTADOR DE CATÉTER
4.1. MATERIAL NECESARIO.
• Registro de HD.
• Solución de retorno.
• Sistema de suero.
• Pinzas tipo kocher.
• Equipo de protección individual: gafas de protección, guantes y mascarilla
desechables.
• Material estéril: paño, gasas, guantes, 2 jeringas de 10 ml o 20 ml, 2 jeringas
de 2 ml o 5 ml, 2 tapones de seguridad, aguja IV y apósito para catéter.
• Solución desinfectante autorizada por el fabricante (ver observación nº8) y
solución de sellado.

4.2. PROCEDIMIENTO.
1. Informe al paciente sobre la técnica que se va a realizar.
2. Valore el estado general del paciente. Tome y registre sus constantes vitales.
3. Instrúya al paciente para colaborar en las maniobras de desconexión, si su
estado lo permite.

72 Unidad 1. Tema 5. Intrasesión y desconexión en hemodiálisis.

 4. Coloque al paciente en la posición más adecuada para la desconexión.
5. Ponga al paciente mascarilla. En caso de ser portador/a de un catéter de
yugular temporal, se aconseja la utilización de gorro para recoger su cabello.
6. Verifique que los parámetros programados para la sesión se han cumplido.
7. Colóquese mascarilla.
8. Realice lavado higiénico de las manos y póngase guantes desechables.
9. Prepare campo estéril.
10. Deje el monitor en situación de final de HD, si es posible, o anule los
parámetros de diálisis, comprobando que las alarmas de seguridad siguen
conectadas.
11. Disminuya el flujo de bomba a 180-200 ml/min, abra la solución de retorno
y pince la línea arterial, entre el paciente y la solución de retorno durante
unos segundos para evitar que las posibles burbujas de aire y coágulos que
hayan podido quedar en el sistema pasen al paciente.
12. Pare la bomba de sangre, despince la línea arterial y retorne la sangre de ese
tramo por gravedad, hasta que quede sin restos sanguíneos.
13. Pince la línea arterial y ramal arterial del catéter, ponga en marcha la bomba
y retorne el resto de la sangre al paciente. Realice ligeras presiones a lo
largo del circuito a fin de ayudar a retornar la mayor cantidad de sangre
posible.
14. Desinfecte el botón de punción de la línea venosa y administre la medicación
final prescrita, siguiendo el procedimiento sobre administración de
medicación.
15. Pare la bomba de sangre y pince la línea venosa y ramal venoso del CVC
cuando el circuito sanguíneo se encuentre libre de restos hemáticos.
16. Valore el estado de coagulación de líneas y dializador para su posterior
registro.
17. Quítese los guantes. Realice lavado antiséptico de manos y póngase guantes
estériles.
18. Coloque gasas estériles impregnadas en antiséptico tópico en las conexiones
y pinzas de ambas extensiones del catéter, dejando actuar durante el tiempo
necesario y proceda a su desconexión de las líneas de diálisis.
19. Despince e introduzca de 10 ml a 20 ml. de solución salina fisiológica en
ambas ramas del catéter de forma alternativa y pince de nuevo.
20. Despince e introduzca lentamente en cada rama del catéter la cantidad de
solución de sellado igual al volumen de cebado indicado por el fabricante,
cierre la pinza procurando no perder la presión positiva para evitar reflujo
sanguíneo.

Unidad 1. Tema 5. Intrasesión y desconexión en hemodiálisis. 73

 21. Elimine los restos de sangre, si los hubiera, de las conexiones y superficie del
catéter y coloque tapones de un sólo uso, en cada rama del CVC.
22. Coloque apósito estéril que cubra y proteja el catéter.
23. Prepare el monitor para iniciar el procedimiento de desinfección.
24. Retire y deseche el material en los contenedores dispuestos a tal fin.
25. Quítese los guantes y lleve a cabo un lavado higiénico de manos.
26. Tome las constantes vitales y valore el estado general del paciente.
27. Pese al paciente, realice las recomendaciones que considere oportunas y
despídase del paciente.
28. Registre la actividad realizada y las observaciones pertinentes.
29. Registre la actividad realizada, así como las incidencias y/o complicaciones
ocurridas, después de la conexión del paciente y establecida la circulación
extracorpórea con total seguridad.

Figura 2 desconexion del monitor de paciente portador de cateter

74 Unidad 1. Tema 5. Intrasesión y desconexión en hemodiálisis.

4.5. OBSERVACIONES/PRECAUCIONES
• Los CVC para HD, sólo deben ser usados para este fin.
• Cuando no sea posible retornar por gravedad se deberá ejercer presión sobre
la solución de retorno con la máxima precaución
• Se debe minimizar el tiempo de exposición al aire de las zonas de conexión
del catéter, evitando, además, que rocen cualquier superficie no estéril.
• Se deben manipular los CVC procurando moverlos lo menos posible para
evitar tanto erosiones en el punto de inserción como rozamiento de tejidos
internos en caso de catéteres tunelizados portadores de dacrón de sujeción.
• Recuerde que se debe colocar el apósito de protección de forma que no
se modifique la posición normal del catéter y que resulte cómodo para el
paciente, evitando acodaduras que pudieran originar su pérdida.
• Eduque al paciente sobre los cuidados que debe observar entre diálisis según
lugar de implantación del catéter para evitar su movilización, acodadura,
infección, etc.
• Como antiséptico tópico es recomendable la clorhexidina al 2% en solución
acuosa (dejar actuar 20 seg) ya que la povidona iodada necesita más
tiempo para ejercer su acción, es bacteriostática al igual que el alcohol y
ha demostrado que puede ser perjudicial para algunos catéteres. También
está desaconsejado la utilización de productos que contengan polietinglicol
en catéteres de poliuretano. Algunas pomadas de mupirocina y de
povidona iodada contienen macrogol, que es polietinglicol, por lo que está
desaconsejado su uso. El uso de cetonas tampoco es recomendable.
• En relación a la solución a emplear en el cebado/sellado de las luces del
catéter, recuerde que:
- El sellado de las luces del catéter entre dos sesiones de hemodiálisis se
hace habitualmente con heparina, aunque existen otros agentes como
el citrato, la poligelina o la urokinasa que son igualmente efectivos, pero
mucho más caros.
- La concentración mínima de heparina efectiva para un sellado es de 20 U/ml,
aunque la cantidad, composición y concentración de solución de sellado
que se utilice para cebar el catéter vendrá dada por el tipo de catéter, su
longitud y diámetro, instrucciones del fabricante y por el protocolo que
se utilice en cada unidad.
• En relación a la prevención de infecciones mediante el uso de distintas
soluciones de sellado, encontramos que:
– No existen evidencias a favor del uso rutinario de soluciones
antimicrobianas para el sellado de los catéteres como prevención de la
bacteriemia relacionada con los mismos.

Unidad 1. Tema 5. Intrasesión y desconexión en hemodiálisis. 75

 – El empleo de sustancias no antibióticas como el citrato, la taurolidina, la
combinación de citrato, parabeno y azul de metileno, otras combinaciones
que incluyen el cebado con etanol, han mostrado resultados dispares y
no concluyentes.
• El elemento clave en la prevención de infecciones relacionadas con catéter
continúa siendo el cumplimiento estricto de las medidas de asepsia.

5. CUIDADOS POSTDIÁLISIS
Una vez realizada la desconexión y retirada de las agujas o realizados los cuidados
del catéter, se procederá a volver a tomar constantes: la TA para evitar hipotensiones
ortostáticas, FC y Tª del paciente, procediendo posteriormente a su registro en la gráfica.
Además, en la gráfica se debe registrar el tiempo de diálisis empleado, en el caso de
haber realizado la desconexión anticipada, se debe especificar la causa. También se debe
registrar la UF total obtenida.
Cuando hayamos comprobado que el paciente se encuentra en un estado óptimo
(buenas cifras tensionales, no sangrado, no síntomas como mareo, náuseas, etc.), le
indicaremos que se incorpore indicándole que lo haga suavemente para evitar que sufra
un episodio de “mareo ortostático”, o bien llamaremos a los celadores en el caso de que
el paciente presente alguna limitación o precise silla de ruedas, etc.
Posteriormente lo acompañaremos a la balanza para proceder a su pesado, el cual
también debe quedar registrado en su gráfica. Por último, la mayoría de los pacientes
suele tener pautada medicación postdiálisis (ácido fólico y vitamina B12), la cuál se la
facilitaremos con un poco de agua para su deglución.
Los pacientes abandonan la sala por su propio pie o bien acompañados si es necesario
o precisan silla de ruedas. Como medida preventiva, es conveniente que los pacientes no
se marchen inmediatamente y permanezcan unos 15 minutos en la sala de espera ante
las posibles complicaciones que puedan surgir (sangrado, mareo, etc.).

6. actuación de enfermería en el DESMONTAJE Y DESINFEC-

CIÓN DEL MONITOR
La limpieza, desinfección y esterilización del material constituye uno de los
programas de eficacia probada para la prevención y control de las infecciones hospitalarias.
Limpieza se define como el proceso de eliminación de restos orgánicos e inorgánicos de una
superficie. La suciedad interfiere en cualquier técnica de desinfección y esterilización de
ahí que la limpieza sea una condición previa e inexcusable a dichos procedimientos. Por su
parte, la desinfección es el proceso de destrucción de microorganismos patógenos de una

76 Unidad 1. Tema 5. Intrasesión y desconexión en hemodiálisis.

superficie inanimada a excepción de las esporas. La HD se considera un área de alto riesgo
de infecciones por la coexistencia de múltiples factores: exposición a técnicas invasivas,
inmunosupresión, carencia de barreras físicas entre pacientes y el frecuente contacto
con trabajadores sanitarios. La transmisión horizontal o por contacto se ha convertido
en la vía más importante de infecciones nosocomiales en las unidades de HD. Esto ocurre
cuando los microorganismos son transferidos de las manos del personal sanitario que no
cumple de forma adecuada las precauciones universales y toca a otro paciente y, menos
frecuentemente, a través de las superficies contaminadas que pueden actuar como un
reservorio de patógenos. Esta vía de transmisión por contacto se puede evitar realizando
una adecuada higiene de las manos y desinfección de las superficies.

6.1. MATERIAL NECESARIO.

• Hipoclorito sódico.
• Solución desinfectante/desincrustante según fabricante y monitor.
• Detergente.
• Toallas desechables.
• Guantes no estériles.

6.2.PROCEDIMIENTO
1. Finalice la sesión y deseche el circuito sanguíneo en los contenedores
preparados para tal fín. Así mismo deseche garrafas de concentrado en caso
de quedar restos de líquido. No reutilizar.
2. Coloque las líneas del circuito hidraúlico en su posición adecuada. Seleccione
el programa adecuado o según programación de la unidad. Siga siempre las
instrucciones del propio monitor.
3. Compruebe que la auxiliar de enfermería limpia y desinfecta, la superficie
externa del monitor con jabón neutro y un desinfectante de bajo-intermedio
nivel así como de todos los materiales no desechables que hayan sido
utilizados por el paciente: compresores, pinzas kotcher, monitores y
manguitos de TA, sillones, camas, mesas auxiliares.
4. Verifique al final del proceso, que se ha realizado correctamente la selección
de programa, se ha utilizado el desinfectante adecuado, la cantidad necesaria
absorbida y la limpieza externa del monitor así como de todo el material no
desechable.
5. Compruebe que la actividad queda registrada, según procedimiento de su
centro.

Unidad 1. Tema 5. Intrasesión y desconexión en hemodiálisis. 77

Figura 3: Proceso de desinfección del monitor

6.3. OBSERVACIONES/PRECAUCIONES.
• Se considera un puesto de diálisis al espacio y equipo dentro de una unidad
de diálisis que se dedica a un solo paciente: monitor, concentrado de ácido
y bicarbonato, manguito de TA, pinzas kotcher, compresor. Así mismo se ha
de tener en cuenta el sillón, cama y mesas accesorias utilizadas de manera
individual por cada paciente. Este concepto se ha de tener en cuenta a la hora
de manipular cualquier elemento del paciente para evitar la contaminación a
otro paciente. Además deben ser desinfectadas las superficies del ambiente,
frecuentemente tocadas con las manos: mesas de trabajo, ordenadores,
báscula, carpetas.
• Los pacientes HBsAg positivo pueden tener una carga muy alta de virus en
circulación, y el virus puede sobrevivir en superficies del medio ambiente
y equipos clínicos por más de una semana en sangre seca aunque las
salpicaduras de sangre no sean visibles. EL VHC puede permanecer en las
superficies del entorno y material clínico hasta 16 horas. Así pues, la sangre
contaminada en superficies que no son limpiadas y desinfectadas representan
un reservorio para la transmisión de virus.

78 Unidad 1. Tema 5. Intrasesión y desconexión en hemodiálisis.

 • El mantenimiento y desinfección periódica de los monitores de HD son
obligatorios para prevenir la proliferación bacteriana y formación de
biofilm en el circuito hidráulico así como para evitar la transmisión de
enfermedades vírales.
• La desinfección de los monitores de HD, ya sea por calor o mediante uso
de agentes químicos, debe llevarse a cabo tras finalizar cada sesión. El
correcto mantenimiento de los monitores implica una limpieza regular del
circuito hidráulico con un detergente que elimine residuos orgánicos, una
descalcificación con una solución ácida para remover los precipitados de
calcio y fosfatos, así como la desinfección con un agente químico y/o calor. En
cualquier caso, la limpieza, descalcificación y desinfección han de adaptarse
a las recomendaciones del fabricante.
• En caso de utilizar un sistema de distribución de bicarbonato centralizado,
la red de distribución debe estar diseñada para que permita desinfecciones
periódicas y frecuentes, con productos ácidos como desincrustantes.
• Las redes de distribución de concentrados ácidos son difícilmente
contaminables por lo que no suelen necesitar desinfecciones periódicas,
aunque sí desincrustaciones, lavados y revisiones periódicas.
• Se recomienda el uso de desinfectantes de bajo-intermedio nivel para
superficies externas y material clínico. Si están visiblemente contaminadas
con sangre o líquidos corporales se deben desinfectar con un desinfectante
de nivel intermedio o con una dilución de lejía 1: 100 al 5%.
• Para la desinfección del circuito hidráulico del monitor se recomienda un
desinfectante de nivel intermedio.
• Los monitores de diálisis disponen de un programa interno de lavado y
desinfección que consta de:
– Eliminación de restos de concentrado.
– Aspiración de desinfectante y/o desincrustante.
– Reposo.
– Aclarado.
• Los métodos que existen para la desinfección y/o desincrustación de los
monitores son:
– Calor: el monitor calienta el agua a 90ºC, y la hace recircular durante un
determinado tiempo por todo el circuito hidráulico del monitor.
– Productos químicos:
• Hipoclorito sódico: buen bactericida, limpiador de depósitos orgánicos
• Ácido cítrico: el mejor desincrustante
• Ácido peracético: bactericida, algo desincrustante

Unidad 1. Tema 5. Intrasesión y desconexión en hemodiálisis. 79

 • Ácido acético: desincrustante, discretamente bactericida
– El ácido acético, peracético y cítrico no se deben mezclar con el hipoclorito
ni con el peróxido de hidrogeno.

• La efectividad de la desinfección del circuito hidráulico del monitor debe

ser validada por análisis bacteriológico y de endotoxinas rutinariamente al
menos 1 vez al mes. La frecuencia de las determinaciones vendrá dada por
el protocolo del centro y/o por los resultados que se detecten en los cultivos.
• Los valores máximos de contaminación bacteriana en el LD predializador es
de 1000 UFC/ml. La concentración de endotoxinas debe ser inferior a 0,5
UE/ml. La contaminación bacteriana máxima admisible en el LD ultrapuro
predializador es de 1 UFC/ml y la de endotoxinas 0,03 UE/ml.
• Si se sospecha la existencia de biofilm bacteriano se deberá realizar una
desincrustacíón, limpieza y desinfección con más de un producto y por ese
orden. Se debe sospechar la existencia de un biofilm bacteriano ante la
presencia repetida de cultivos positivos, aunque sea en niveles bajos y cuando
reiteradamente se detecte la presencia de endotoxinas.
• Biofilm: Colonias de bacterias asentadas sobre las superficies de los
circuitos hidráulicos, protegidas por un ecosistema de precipitados
minerales y una matriz polisacárida mucosa extracelular, que se reproducen
y generan en lugares de estancamiento. Su presencia se asocia a fuerte
contaminaciónbacteriana >1000UFC/ml. Es fuente activa de endotoxinas y
otros derivados bacterianos biológicamente activos. Es resistente a la mayoría
de los desinfectantes.
• No existe evidencia de que los fluidos internos del monitor sean una ruta
viable para la transmisión de virus, pero la desinfección al finalizar la sesión
es obligatoria.
• Las toallas utilizadas en la limpieza y desinfección de la estación de diálisis
no deben ser reutilizadas en ninguna otra estación.
• Antes de utilizar un monitor de HD el usuario debe asegurarse que:
– Los últimos controles del agua y de los concentrados son correctos.
– El monitor ha sido completamente desinfectado y hay ausencia de
elementos desinfectantes en el circuito hidráulico antes del comienzo de
la nueva sesión. Con la utilización de determinadas técnicas de HD, ciertos
desinfectantes u otras circunstancias, puede ser necesaria la implantación
de comprobaciones, tras cada desinfección, asegurando la ausencia de
elementos desinfectantes antes de comenzar una nueva sesión de diálisis,
mediante tiras reactivas, colorimetrías, etc. La realización de los autotest

80 Unidad 1. Tema 5. Intrasesión y desconexión en hemodiálisis.

 de los monitores antes del inicio de cada sesión de diálisis se ha convertido
en una parte importante de cara a garantizar el buen funcionamiento
del monitor y proporcionar con ello un notable aumento de la seguridad.
Cuando un monitor falle en alguno de los tests, éste se debe repetir y si
no logra sobrepasarlo, retirar el monitor lo antes posible.
– Si se ha filtrado sangre en partes inaccesibles del monitor (entre los
módulos, por detrás de la bomba de sangre) éste debe ser puesto
fuera de servicio hasta que se pueda desmontar, limpiar y desinfectar
correctamente.

BIBLIOGRAFÍA
J Ibeas, R Roca-Tey. GUÍA CLÍNICA ESPAÑOLA DEL ACCESO VASCULAR PARA HEMODIÁLISIS.
Enferm Nefrol 2018 Volumen 21/Suplemento I.
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of patiens with ESRD treated with intensive hemodialysis. American Journal Kidney
Diseases, 2013; 62 (1): 187-98.

Unidad 1. Tema 5. Intrasesión y desconexión en hemodiálisis. 81

 TEMA 6 Complicaciones
relacionadas con la
hemodiálisis

1. INTRODUCCIÓN
La hemodiálisis es actualmente el procedimiento terapéutico más utilizado en la
depuración extrarrenal extracorpórea, no obstante, el hecho de llevar a cabo una circulación
sanguínea extracorpórea conlleva poner la sangre del paciente en contacto con materiales
sintéticos, soluciones de diversa composición e incluso agentes físicos que pueden afectar
a dicha circulación. Todo esto conlleva a su vez, que este plan de actuación se pueda
acompañar de diversas complicaciones que pueden llegar a ser potencialmente graves,
provocando incluso la muerte del paciente.
El personal de enfermería, como personal directo e implicado en la aplicación de
este plan de actuación, va a desempeñar un papel importante en la prevención y solución
de las posibles complicaciones que puedan surgir durante una sesión de hemodiálisis. Será
el encargado de la preparación del paciente para recibir el plan de actuación, conexión,
control durante la hemodiálisis (constantes, vías, monitor, etc.), desconexión y estabilidad
del paciente antes de abandonar la sala hacia su lugar de origen, podemos decir que es
el encargado y responsable de proporcionar un cuidado integral del paciente desde su
llegada a la unidad hasta su marcha.

2. COMPLICACIONES
La hemodiálisis es un procedimiento terapéutico suficientemente contrastado y
seguro, a pesar de ello, es un procedimiento que está expuesto a un gran número de
complicaciones cuyo grado de incidencia va a depender de varios factores como puede ser
el estado de salud general del paciente, preparación del personal sanitario, defectos en los

Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis. 83

equipos utilizados, etc. Esquemáticamente podemos enumerar las posibles complicaciones
que pueden aparecer de la siguiente manera:
2.1. Complicaciones derivadas del acceso vascular.
2.1.1. Infección local.
2.1.2. Insuficiencia cardíaca congestiva.
2.1.3. Hipertensión venosa.
2.1.4. Isquemia distal.
2.1.5. Aneurisma.

2.2. Complicaciones durante la diálisis.

2.2.1. Hipotensión.
2.2.2. Calambres o contracturas musculares.
2.2.3. Alteraciones cardiovasculares.
2.2.3.1. Hipertensión arterial.
2.2.3.2. Arritmias.
2.2.3.3. Dolor precordial.
2.2.4. Naúseas y vómitos.
2.2.5. Cefaleas.
2.2.6. Fiebre.
2.2.7. Prurito.
2.2.8. Reacciones alérgicas.
2.2.9. Convulsiones.
2.2.10. Pérdidas hemáticas.
2.2.11. Embolismo gaseoso.
2.2.12. Coagulación parcial o total del sistema extracorpóreo.
2.2.13. Hemólisis.

2.3. Complicaciones postdiálisis.

2.3.1. Hemorragia.
2.3.2. Hipotensión.
2.3.3. Síndrome de desequilibrio.
A continuación, pasaremos a describir las complicaciones que pueden surgir durante
una sesión de hemodiálisis, así como los pasos a seguir para intentar corregirlas, teniendo
en cuenta que en determinados casos, dependiendo del tipo y gravedad de la complicación,
tendremos que actuar de manera inmediata y urgente.

84 Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis.

2.1. COMPLICACIONES DERIVADAS DEL ACCESO VASCULAR.
Como hemos mencionado en capítulos anteriores, nos podemos encontrar 3 tipos de
acceso vascular: fístula arteriovenosa, injerto y catéter venoso. Las posibles complicaciones son:

2.1.1. Infección local.

Pueden aparecer signos de infección local tanto en la fístula como en el orificio de
entrada del catéter, generalmente se produce por deficiencia en la higiene y/o cuidados
domiciliarios del acceso vascular por parte del paciente o mala técnica aséptica por parte
del personal de enfermería durante la punción de las agujas, manipulación o desconexión
en cuanto a la fístula y en cuanto al catéter, igualmente por mala técnica aséptica en la
conexión, manipulación durante la sesión, desconexión, etc.
La mejor actuación es prevenir la infección local, para ello se informará e instruirá al
paciente en los cuidados necesarios en cuanto a higiene que debe realizar en su domicilio,
así como realizar una correcta medida aséptica en la conexión, seguimiento y desconexión
durante las sesiones. En el caso de aparecer infección, se realizará un plan de actuación
antibiótico tópico, en algunos casos es preciso recurrir a un plan de actuación sistémico.

2.1.2. Insuficiencia cardíaca congestiva.

A consecuencia de un aumento del gasto cardíaco que se produce como consecuencia
de un flujo excesivo del acceso vascular que conlleva un daño colateral hemodinámico
severo. Se identifica al ocluir el acceso y observar una disminución de la frecuencia cardíaca
(signo de Branhan) y/o mediante Eco Doppler para medir la velocidad del flujo. El plan de
actuación es quirúrgico.

2.1.3. Hipertensión venosa.

Se produce a consecuencia del paso de la sangre arterial a un sistema venoso
estenosado u ocluido, se caracteriza por edema, varices superficiales, dolor en el pulgar,
exudado o necrosis. Se diagnostica mediante la clínica, el plan de actuación es quirúrgico.

2.1.4. Isquemia distal.

También conocido como “síndrome de secuestro”, se produce por un déficit en
el territorio distal de la arteria ligada que se caracteriza por dedos fríos y/o pálidos sin
pulso, dolor muscular, úlceras que no curan, etc. Se diagnostica mediante Eco Doppler y/o
angiografía, su plan de actuación es quirúrgico.

2.1.5. Hemorragia.
Se puede producir por diversas causas: aneurismas a largo plazo, rotura de la
anastomosis, exceso de anticoagulación. Esta hemorragia puede ser a nivel superficial y

Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis. 85

se tratará mediante compresión o puede ocurrir a nivel interno, en cuyo caso precisará
un plan de actuación quirúrgico.

2.2. COMPLICACIONES DURANTE LA HEMODIÁLISIS.

2.2.1. Hipotensión arterial.
Es una de las complicaciones más frecuentes durante la sesión, suponen aprox. el
30-50%. La causa más común de la aparición de hipotensión es por exceso de ultrafiltración
(UF) que va a originar una pérdida demasiado rápida de Na y H2O apareciendo hipovolemia
y como consecuencia, hipotensión. Como otras posibles causas podemos citar: uso
de antihipertensivos, disfunción diastólica, ingesta excesiva durante la sesión, sepsis,
hemorragia, diabetes, temperatura elevada del líquido de diálisis, anemia, niveles bajos de
Na en el líquido de diálisis, etc. Igualmente, la aparición de la hipotensión puede ocurrir
al inicio de la sesión o durante la sesión:
- Hipotensión al inicio: puede estar originada por las siguientes causas:
· Reacciones vasovagales como consecuencia de punción dolorosa o
dificultosa.
· El secuestro hemático brusco que se produce como consecuencia de la
conexión.
· Pérdida brusca del volumen plasmático en pacientes hipovolémicos como
consecuencia de vómitos frecuentes, diarreas, etc.
· Ausencia de respuesta vascular vasoconstrictora en enfermos hipertensos
sometidos a medicamentos vasodilatador.
- Hipotensión durante la sesión: como hemos comentado anteriormente, en
este caso, la causa más frecuente es la disminución del volumen por una
ultrafiltración excesiva.
La aparición de hipotensión puede manifestarse de manera diferente en cada
paciente, pero podemos decir que los signos característicos son:
- Sensación de mareo, suele acompañarse de visión borrosa.
- Náuseas y vómitos.
- Bostezo.
- Sudoración.
- Piel fría y pálida.
- Dificultad para articular las palabras (dislalia).
- Taquicardia.
- Acúfenos.
- Calambres musculares.

86 Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis.

 - Convulsiones.
- Pérdida de conciencia.
De la misma manera que puede tener una sintomatología diferente en cada paciente,
este descenso de la tensión arterial también se puede presentar de distinta forma:
- Hipotensión mantenida: está presente durante toda la sesión e incluso en
otras sesiones. Suele deberse a causas ajenas a la hemodiálisis y no mejora
con los medios habituales.
- Hipotensión leve: aquella cuyo valor desciende de manera discreta, suele
ser asintomática o síntomas leves.
- Hipotensión brusca: las cifras tensionales suelen descender varios puntos
de sus valores normales y de forma aguda, se suele acompañar de algunos
de los síntomas descritos anteriormente.
- Hipotensión grave: el descenso de las cifras tensionales es mayor y más
brusco, de tal manera que llega a provocar la pérdida de conciencia del
paciente.

ACTUACIÓN ANTE UNA HIPOTENSIÓN: nuestra actuación debe ser inmediata

para corregir dicha situación, sobre todo ante una hipotensión grave. Generalmente, si
actuamos de forma precisa y rápida, esta situación se va a corregir rápidamente, en caso
contrario, el cuadro puede llegar a ser más serio y aparatoso, con pérdida de conciencia del
paciente, convulsiones, etc. Ante la aparición de los síntomas se debe comprobar las cifras
tensionales si la situación del paciente lo permite, la actuación siguiente va a depender
del grado de hipotensión que presente:
HIPOTENSIÓN LEVE HIPOTENSIÓN BRUSCA HIPOTENSIÓN GRAVE
(asintomática o escasos (sensación de mareo, (pérdida de conciencia)
síntomas) bostezo, sudoración, etc.)
- Infundir solución - Colocar al paciente en - Colocar al paciente en posición
salina al 0’9% (suele posición de decúbito Trendelenburg con lateralización
ser suficiente con supino o Trendelenburg. de la cabeza.
pequeñas cantidades - Administrar una carga de - Asegurar permeabilidad de las
o disminuir ligera- 100-200 ml de solución vías aéreas (colocación de cánula
mente la UF). salina al 0’9%. de Guedel, retirada de prótesis
- Continuar nor- - Disminuir o anular la UF. dentarias si presenta).
malmente con la HD. - Hiperextender el cuello, preparar
- Control de la TA. sondas de aspiración ante la
posible aparición de vómito.
- Administrar una carga de 200-300
ml. de solución salina al 0’9%.
- Anular la UF.

Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis. 87

 - Comprobación del circuito y los distintos parámetros de la diálisis.
- A los 5-10 minutos volver a tomar la TA:
· SI recupera TA:
* Valoración de líquidos administrados.
* Revisión de los parámetros de HD y continuar.
· NO recupera TA:
* Administrar nueva carga de solución salina al 0’9%.
* Valorar posibilidad de administrar soluciones expansoras
de plasma (voluven).
Nota: la disminución del flujo sanguíneo es una medida innecesaria y que carece de fundamento
en la corrección de la hipotensión, salvo en pacientes con insuficiencia cardíaca o ante la sospecha
de reacción de hipersensibilidad dependiente del LD.

MEDIDAS PARA PREVENIR LA HIPOTENSIÓN: irán encaminadas a prevenir la

hipotensión durante la hemodiálisis actuando sobre aquellos factores que podemos
controlar:
- Debemos aconsejar y concienciar al paciente que no debe ganar más de 1
Kg/día en el período de interdiálisis.
- Usar monitores con control de UF, de no ser posible, no se debe utilizar
dializadores de alta permeabilidad.
- Se evitará programar tasas de UF superiores a 850-900 ml/hora.
- Informar al paciente que no debe tomar la medicación hipotensora antes
de la diálisis.
- Ajustar la temperatura en el LD entre 36-36’5ºC con el fin de impedir el
efecto vasodilatador.
- En pacientes que no lo toleren, evitar la ingesta durante la sesión.
- En aquellos pacientes con tendencia a la hipotensión al inicio de la sesión,
debido al secuestro brusco de sangre o por otras circunstancias, se iniciará
la misma de forma lenta e incluso realizando una conexión húmeda (con
suero fisiológico).

2.2.2. Calambres o contracturas musculares.

Aunque es una complicación leve, es muy dolorosa para el paciente. Suele estar
localizado en los miembros inferiores, principalmente a nivel de los gemelos, también
se localiza a nivel de los pies y manos. No se conoce exactamente la causa por la que se
producen, pero se relaciona con las siguientes causas:
- Peso seco por debajo del calculado para el paciente.
- Hipotensión.

88 Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis.

 - UF excesiva.
- Concentraciones bajas de Na en el LD.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
Debemos actuar rápidamente y a la menor indicación por parte del paciente de que está sufriendo
calambres, ya que como hemos comentado anteriormente es una situación muy dolorosa.
- La primera medida sería la toma de la TA, ya que como hemos visto anteriormente, una de
las causas que pueden inducir a la aparición de los calambres es la hipotensión.
- Administrar un bolo de 100-150 ml de solución salina al 0’9%.
- Aplicación de masaje con alcohol en el músculo contracturado para disminuir y aliviar la
contracción.
- Si a pesar de las medidas anteriores no cede, se administrarán bolos de 10 ml de ClNa al
20% (esta medida debe tomarse con precaución en pacientes hipertensos o con episodios
de cefaleas, ya que su administración favorece el aumento de la TA, cefalea y la sed).
- Cuando aparecen en los miembros inferiores, suelen mejorar al presionar directamente
los pies sobre el suelo, en este caso, si tenemos que incorporar al paciente previamente
controlaremos su TA, ya que al levantarse se puede producir un descenso brusco de la misma.
- Si la aparición de los calambres es frecuente durante toda la sesión, habrá que valorar
realizar modificaciones en los parámetros de diálisis, tales como:
- Disminuir UF.
- Aumentar el nivel de NA del líquido de diálisis.
- Valorar con el médico la posibilidad de modificar el peso seco del paciente.

2.2.3. Alteraciones cardiovasculares.

En los pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a hemodiálisis existen
múltiples factores que alteran la función cardíaca, tanto es así, que las complicaciones
cardiovasculares son la principal causa de muerte en estos pacientes. Las principales
complicaciones que pueden aparecer durante la hemodiálisis, aparte de la hipotensión
vista anteriormente, son:

2.2.3.1. Hipertensión arterial.

Es otra de las complicaciones que puede aparecer en un paciente durante una
sesión de hemodiálisis, también requiere una actuación rápida ya que al estar el paciente
anticoagulado la hipertensión puede ser un riesgo potencial para la aparición de trastornos
más graves como puede ser un ACV. Las causas a las que puede estar asociada pueden ser:
- Aumento excesivo de peso durante el período de interdiálisis.
- Olvido en la toma del medicamento hipotensor o toma de forma incorrecta
del medicamento.

Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis. 89

 - UF excesiva.
- Concentración alta de Na en el líquido de diálisis.
Los síntomas también pueden ser muy variados:
- Cefalea.
- Naúseas y vómitos.
- Epistaxis.
- Rubor facial.
- Dolor precordial.
- Malestar general.
- Sensación de mareo.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
Una vez tomadas las cifras tensionales y comprobado el aumento de la TA, se informará al médico
correspondiente de tal situación, seguidamente:
- Preguntar al paciente si está en tratamiento con hipotensores y si ha tomado su
dosis correspondiente.
- Control hemodinámico del paciente, control de la TA y FC, si es posible se
monitorizará.
- Disminuir la UF.
- Administrar el medicamento prescrito por el médico.
- Si la TA se normaliza se revisarán los parámetros y continuar con la HD.

2.2.3.2. Arritmias.
La aparición de arritmias en el paciente de hemodiálisis se relaciona principalmente
con la disminución del volumen y por cambios bruscos en el equilibrio ácido-base y
electrolítico como consecuencia de las alteraciones electrolíticas del plasma por el
intercambio con el líquido de diálisis. Esta situación puede verse aumentada en aquellos
pacientes que presentan hipopotasemia en tratamiento con digitálicos.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- La medida inicial será disminuir el flujo y la UF.
- Monitorizar al paciente, si es posible y avisar al médico.
- Administrar suero salino al 0’9% para corregir la hipovolemia.
- Realizar EKG.
- Si la situación no mejora, retornar la sangre del paciente y suspender la sesión.

90 Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis.

 MEDIDAS PARA PREVENIR LA APARICIÓN DE ARRITMIAS:
- En aquellos pacientes en tratamiento con digital o con tendencia a sufrir
episodios de arritmia, se les puede incrementar la concentración de potasio
en el líquido de diálisis para evitar la hipopotasemia.

2.2.3.3. Dolor precordial.

Cuando aparece un dolor torácico en una paciente durante la sesión de hemodiálisis,
es necesario realizar, si es posible, una valoración rápida para poder diferenciar el tipo
y origen de este dolor, ya que como veremos a continuación, son varias las causas que
pueden originar este dolor torácico.
- De origen pleurítico: suele ser de tipo punzante, localización costal y puede
irradiarse al cuello. Suele tener una duración superior a los 15 minutos y su
intensidad es muy variable aumentando con los movimientos respiratorios
(tos, inspiración profunda) y con ciertas posiciones. Puede estar asociado a
pleuritis, neumonía, tromboembolismo pulmonar, neumotórax, etc.
- De origen esofágico: suele ser de tipo quemazón pero también puede ser
opresivo, se localiza en la región retroesternal y en epigastrio, puede irradiarse
al cuello y hacia el brazo izquierdo. Tiene una duración variable, de minutos
a horas. Es común confundirlo con el dolor de origen isquémico. Puede estar
asociado con la ingesta de bebidas frías, aspirina, etc.
- De origen osteomuscular: suelen ser dolores puntiagudos e intermitentes.
Con una duración e intensidad variable, aumentan con los movimientos
de la caja torácica como por ejemplo la tos. Se alivia con la toma de
antiinflamatorios.
- De origen psicógeno: la localización puede ser muy variable (precordial,
intercostal...), suele acompañarse de síntomas de hiperventilación y sensación
de nudo, su duración suele ser prolongada. Es común en pacientes con
personalidad depresiva, hipocondríaca, neurótica, etc.
- Secundario a disección de la aorta: es un dolor de instauración muy
brusca e intenso. Su localización inicial suele estar en las dos escápulas,
irradiándose posteriormente hacia el cuello, espalda, región retroesternal,
precordial, costados, abdomen e incluso hacia los miembros inferiores. No
sufre modificaciones por cambios posturales ni movimientos respiratorios y
su duración puede evolucionar durante horas.
- De origen isquémico: el dolor anginoso es de tipo opresivo y localización
retroesternal, se puede irradiar hacia el cuello, brazo izquierdo y mandíbula.
Su duración suele ser inferior de 15 minutos y su intensidad muy variable.

Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis. 91

 No se modifica con los movimientos respiratorios ni mecánicos y suele
acompañarse de cortejo vegetativo (naúseas, sudoración fría, etc.). Este
dolor se alivia con el reposo y nitroglicerina sublingual. Si este dolor supera
los 30 minutos, aumenta en intensidad y no se alivia con el reposo ni la
nitroglicerina sublingual, estaremos ante un infarto agudo de miocardio.
- De origen pericárdico: es un dolor de tipo opresivo o punzante que puede
localizarse en la región retroesternal y precordial. Puede irradiarse hacia el
cuello y hombros, aumenta en la inspiración y se alivia cuando el paciente
se inclina hacia delante.
En el paciente de hemodiálisis, además, debemos diferenciar el dolor torácico
originado por alguna de las causas anteriores, con el dolor torácico acompañado de dolor
de espalda, éste suele estar relacionado con la activación del complemento que se produce
en algunos pacientes cuando son dializados con membranas de Cuprofán. También debemos
mencionar, que otras complicaciones posibles durante la sesión de hemodiálisis, como son
la hemólisis y el embolismo gaseoso, pueden ocasionar dolor de pecho.
El dolor de tipo anginoso o precordial en estos pacientes, puede estar ocasionado
por diversas causas:
- Depleción brusca del volumen al inicio de la sesión.
- Inadecuada oxigenación del músculo cardíaco ocasionado por hipovolemia
por excesiva ultrafiltración o por anemia.
- Alteraciones vasculares secundarias a enfermedades asociadas como la HTA,
diabetes, etc.
- Afectación del miocardio por cifras altas de urea.
- Depósitos de calcio en el corazón como consecuencia de alteraciones en el
metabolismo.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- Poner en conocimiento del médico.
- Disminución del flujo de sangre y de la UF.
- Valoración de las características del dolor: localización e irradiación, intensidad,
modificación según la posición o movimientos, etc.
- Monitorización, si es posible, de los parámetros hemodinámicos: TA, frecuencia cardíaca.
- Realización de EKG.
- Administración de O2 al 28%.
- Restitución de la volemia si es necesario.
- Administración de nitritos sublinguales (bajo prescripción médica).

92 Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis.

2.2.4. Náuseas y vómitos.
Suelen presentarse con cierta frecuencia durante la sesión de HD, normalmente
asociados a otras complicaciones, suele preceder o acompañar a los episodios de
hipotensión. En otras ocasiones se presenta tras la ingesta durante la sesión. Se puede
decir que su causa es multifactorial.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- Si la aparición está relacionada con los episodios de hipotensión, las medidas irán
encaminadas a actuar en primer lugar para evitar y/o corregir estos episodios.
- Si está relacionado con la ingesta durante la sesión, habrá que valorar el reducir la cantidad
e incluso suprimirla.
- Si es necesario, se comunicará al médico para que prescriba antieméticos.
- En el caso de producirse vómitos abundantes habrá que valorar la administración de suero
salino para compensar la pérdida.

2.2.5. Cefaleas.
La aparición de cefalea durante la HD también ocurre con frecuencia y es una de
las causas de intolerancia a la HD. Su origen es muy variada y puede incluir:
- Síndrome de desequilibrio dialítico, suele aparecer durante las primeras
sesiones de HD, debido al rápido descenso de la urea en sangre que a su vez
produce un aumento en la presión del LCR.
- Crisis hipertensiva.
- Origen psicógeno.
- Otros pacientes presentan cefalea y no se puede determinar exactamente su
causa, aunque se suponen atribuibles al proceso de diálisis, ya que mejoran
al cambiar la membrana del dializador, al dializarlos con bicarbonato, etc.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- En primer lugar valoración del episodio de cefalea y su relación con la sesión de diálisis,
momento de aparición, etc.
- Corregir la causa desencadenante, si es conocida.
- Administración de analgésicos según prescripción médica.

2.2.6. Fiebre.
El aumento de tª, acompañado o no de escalofríos, que puede presentar un paciente
durante la sesión de hemodiálisis, puede deberse a:
- Estado infeccioso previo (gripe, abscesos, etc.).
- Reacción a pirógenos, ocasionada por el paso de endotoxinas del líquido de
diálisis a la sangre (endotoxemia).

Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis. 93

 - Anomalía en el panel del control de la Tª.
- Reacciones anafilácticas de hipersensibilidad.
Normalmente, es una incidencia poco frecuente. Cuando aparece fiebre durante
la sesión, en primer lugar habrá que descartar la presencia de algún proceso infeccioso
previo que presente el paciente (gripe, abscesos, heridas, etc.), en este caso, el aumento de
tª suele ser detectado en la toma que se le realiza antes de comenzar la sesión.
Sin embargo, cuando aparece la fiebre a lo largo de la hemodiálisis puede deberse
a otras causas:
- Contaminación de la sangre en el dializador por el paso de endotoxinas
desde el líquido de diálisis (endotoxemia). En este caso habrá que realizar
una revisión de la planta de agua para detectar el problema.
- Contaminación del circuito extracorpóreo por inadecuada manipulación
aséptica durante el montaje, cebado, conexión, etc.
- Infección del acceso vascular ocasionado por mala manipulación aséptica
durante la punción o conexión.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- El primer paso será comprobar la gráfica del paciente para comprobar la tª inicial al
comienzo de la sesión y así confirmar el momento de aparición de la fiebre.
- Preguntar al paciente si en los días previos a la sesión ha presentado algún síntoma de
proceso gripal u otra enfermedad que pueda justificar el aumento de tª.
- Observar si hay signos de infección local (fístula, punto de inserción del catéter, heridas,
etc.).
- Revisar los parámetros del monitor en cuanto a la temperatura programada.
- Según prescripción médica: administración de antipiréticos, aplicación de medios físicos,
realización de hemocultivos seriados, etc.

2.2.7. Prurito.
Es una sensación desagradable que produce el deseo de rascarse y que suele estar
manifiesta en un 15% de los individuos con enfermedades renales crónicas y entre un
70-90% de estos pacientes tratados con hemodiálisis. Su causa original actualmente
aún crea mucha controversia, algunos autores lo atribuyen a los niveles altos de calcio y
principalmente fósforo en sangre así como a la sequedad de la piel urémica, si bien otros
también lo atribuyen a una asociación con el hipertiroidismo severo que se presenta en
algunos de estos pacientes, y también puede causar prurito algunas condiciones que
ocasionan carencia de hierro e incluso la diabetes.
En primer lugar habrá que distinguir y diferenciar el tipo de prurito que presenta
el paciente, ya que éste puede ser:

94 Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis.

 - Generalizado: el paciente refiere sentirlo por todo su cuerpo, sin especificar
concretamente una zona de mayor actividad, ya que puede empezar a sentirlo
en una zona concreta de su cuerpo y, al frotarse y aliviarlo, lo empieza a
sentir en otra zona distinta. Este tipo puede aparecer en reacciones de
biocompatibilidad, relacionada con la tolerancia a la membrana del dializador.
- Localizado: localizado en una zona concreta del cuerpo, en este caso habrá
que distinguir si se trata de una reacción alérgica a los diversos materiales y
productos utilizados (desinfectante, esparadrapo, apósito, guantes de látex,
etc.) o bien se produce como consecuencia del principio de aparición de
infección local (punto de inserción del catéter, en la fístula, etc.).
En el prurito relacionado con valores altos de fósforo y calcio en sangre, se suelen
prescribir medicamentos que impiden la absorción de estos compuestos y además van a
favorecer su eliminación por vía digestiva (quelantes del fósforo).
La principal consecuencia que puede originar el prurito, además del malestar
que ocasiona, es la pérdida de la propiedad de la piel en cuanto a barrera protectora se
refiere, ya que el paciente para aliviar esta sensación desagradable, tenderá a rascarse la
piel, produciendo en algunos casos heridas en tipo de erosiones que pueden infectarse
posteriormente.
Por este motivo, la principal actuación por nuestra parte irá encaminada a instruir
y recomendar al paciente diversas actuaciones que puede realizar para aliviar estas
sensaciones.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- En primer lugar, como hemos indicado anteriormente, habrá que distinguir el tipo de
prurito que presenta el paciente.
- En el caso de presentar lesiones de rascado que afecten a la integridad de la piel, se
procederá a tratar como cualquier otra herida, lavado con suero fisiológico y aplicación
de desinfectante.
- Facilitar y/o aplicar a los pacientes crema hidratante para aliviar la sensación.
- En el caso de pacientes que precisan un plan de actuación para esta situación (antibióticos
en el caso de infección, antihistamínicos, corticoesteroides, quelantes de fósforo, etc.),
instruirles en la toma correcta de los mismos.
- Aconsejar al paciente con respecto al uso de las siguientes medidas:
- Intentar evitar el frotar o rascar la zona afectada. Si la sensación es muy desagradable
y no se puede soportar, recomendarle que en lugar de rascarse con los dedos se frote
suavemente con tela o cepillo suave que no erosione la piel.
- Mantener una buena higiene e hidratación local y general de la piel. Teniendo en cuenta
que baños muy seguidos agravan la piel seca y los baños calientes causan vasodilatación.
- Utilizar jabones o geles que no sean irritantes, preferiblemente con un pH neutro, similares
a los utilizados para la higiene de los bebés.

Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis. 95

 - Una buena higiene de las uñas, así como un cortado de forma roma.
- El uso de cremas hidratantes o lociones después de la higiene de la piel y siempre que
note las molestias.
- Evitar los cambios de temperaturas extremas en la piel.
- Evitar desodorantes o colonias con alto contenido en alcohol y que van a favorecer la
irritación.
- Mantener un ambiente húmedo en el hogar, por ejemplo con el uso de humidificadores.
- Utilizar para el lavado de ropa personal, cama, toallas, etc., detergentes suaves.
- Usar ropa suelta y cómoda, por ejemplo de algodón.
- Realizar actividades que le permitan distracción y relajación (leer un libro, manualidades, etc.).

2.2.8. Reacciones alérgicas durante la hemodiálisis.

Su incidencia es relativamente baja, pero cuando se producen son muy severas con
una gravedad muy variable, llegando a poner en peligro la vida del paciente. Son varias
las causas a las que se atribuyen estas reacciones:
- Alergia al óxido de etileno: se caracteriza por dificultad respiratoria con o
sin broncoespasmo, dolor torácico y en ocasiones escalofríos y fiebre.
- Síndrome del primer uso: están relacionadas principalmente con el uso de
membranas de celulosa en la primera diálisis. Las reacciones del primer uso
se clasifican en dos apartados:
· Clase A: caracterizada por signos y síntomas típicos de anafilaxia como
broncoespasmo, dificultad respiratoria, urticaria, sensación de calor e
hipotensión que llega incluso al shock, en un reducido nº de pacientes,
suele aparecer en los primeros cinco minutos y en menor medida en la
primera media hora.
· Clase B: se presenta como una reacción inespecífica consistente en la
aparición de hipotensión arterial moderada, calambres, naúseas y vómitos.
- Heparina: las reacciones de hipersensibilidad a la heparina tienen una
incidencia muy baja. Estas reacciones incluyen la aparición de urticaria,
congestión nasal, estornudos y anafilaxia tras la administración del fármaco.
- Contaminación bacteriana: se ha observado una clara asociación entre
reacciones adversas en HD y contaminación bacteriana del LD en pacientes
tratados con membranas de alta permeabilidad, responsabilizando de ello a
las endotoxinas bacterianas.

96 Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis.

 ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- Las medidas encaminadas a minimizar la severidad de las reacciones por óxido de etileno
son:
- Realizar un correcto cebado del dializador con 2-3 litros de suero salino al 0’9% y conectar
inmediatamente al paciente.
- En pacientes alérgicos al óxido de etileno, usar material fungible, líneas y dializadores,
esterilizados mediante otros procedimientos.
- Ante el síndrome de primer uso, actuaremos de la siguiente manera:
- Disminuir los efectos hemodinámicos de la HD, reducir el flujo de sangre y corregir la
hipotensión.
- En casos muy severos, retirar todo el circuito sanguíneo y reiniciar la HD con otro dializador.
- Aplicar un plan de actuación sintomático si es necesario.

2.2.9. Convulsiones.
La aparición de convulsiones durante la sesión, pueden estar propiciadas o clasificarse
en base a su origen en dos grupos:
- Asociadas a otras complicaciones secundarias como pueden ser:
· Hipotensión o hipertensión arterial brusca.
· Síndrome de desequilibrio dialítico.
· Trastornos del ritmo cardíaco.
· Anemia.
· Hemólisis.
· Hipernatremia.
- En pacientes con antecedentes previos, ante lo cual debemos sospechar la
falta de toma de la medicación anticonvulsiva habitual, o bien que necesita
un reajuste de la dosis.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- Comunicación al médico.
- Comprobar la situación hemodinámica del paciente: TA, Tª, FC.
- Colocar al paciente en posición de Trendelenburg.
- Administrar suero salino al 0,9% y medicación prescrita.
- Reducir el flujo de bomba y la UF.
- Una vez revierta el cuadro, si la situación lo permite, se reajustarán los parámetros de la
HD y continuar.
- En el caso de pacientes en tratamiento, confirmar la toma de medicación.
- Anotar todas las incidencias en su gráfica.

Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis. 97

2.2.10. Pérdidas hemáticas.
Las pérdidas hemáticas durante la HD pueden dar lugar a situaciones agudas que
requieren intervención inmediata. El mayor riesgo de hemorragia en estos pacientes viene
determinado principalmente por:
- El empleo de anticoagulantes, tanto para la heparinización del circuito como
el administrado al paciente para evitar la coagulación durante la sesión.
- Las anormalidades funcionales plaquetarias que se producen bajo situación
de uremia.
Por tal motivo, se deberá tener especial atención a la hora de realizar la punción de
la fístula, extracciones, retirada de agujas, etc. Igualmente, se deberá vigilar especialmente
aquellos pacientes sometidos a técnicas quirúrgicas recientes, extracciones de piezas
dentarias, etc. Además de lo mencionado, el riesgo de producirse hemorragias durante
una sesión también viene determinado por las siguientes situaciones:
- Desconexión de las líneas: es difícil que se produzca si se ha realizado de
manera correcta la conexión de las líneas del circuito (recordemos el sistema
de conexión “luer-look”).
- Salida accidental de las agujas de punción: puede producirse a pesar
de haberlas fijado correctamente, por ejemplo sí el paciente realiza un
movimiento brusco.
- Rotura de la membrana del dializador: se evidencia por la presencia de sangre
en el LD.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- En el caso de desconexión o rotura de alguna línea, se debe detener inmediatamente
la bomba de sangre y pinzar los dos extremos que se han desconectado, proceder a
conectarlos nuevamente y volver a poner en marcha la bomba para continuar con la HD.
- Ante la salida de una aguja, parar inmediatamente la bomba, valorar la posibilidad de
volver a puncionar en punto sangrante con una nueva aguja, si no es posible habrá que
realizar hemostasia y volver a puncionar en otra zona. Cuando se haya conseguido, volver
a poner en marcha la bomba para continuar con la HD.
- En ambos casos, habrá que valorar la cantidad de sangre perdida y comunicar al médico.
Así mismo, si no se puede corregir la situación de manera inmediata, habrá que crear un
circuito cerrado conectando entre sí ambas líneas para poder poner en marcha la bomba
de sangre.
- En el caso de rotura de la membrana del dializador, parar la bomba de sangre y sustituir
el dializador.

98 Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis.

2.2.11. Embolismo gaseoso.
Se produce por la entrada de aire al torrente circulatorio desde el circuito
extracorpóreo. Aunque es una situación que se produce con poca frecuencia durante la
diálisis, no deja de ser un riesgo potencial que siempre está presente, y que de llegar a
producirse daría lugar a una situación grave. Las causas por las que puede ocurrir esta
situación pueden ser:
- Mal funcionamiento del detector de aire de la línea venosa, bien por avería,
porque este manipulado o anulado.
- Cualquier poro o rotura en el tramo de la línea arterial, entre el paciente y
el cuerpo de bomba arterial, ya que es el único tramo con presión negativa.
- La utilización de equipos de suero con toma de aire y en perfusiones
conectadas antes del cuerpo de bomba, como las utilizadas por ejemplo para
corregir una hipotensión.
- Desconexión de la línea arterial, por su unión con la aguja, que además de
la entrada masiva de aire en el circuito, provocará pérdida de sangre.
- No obstante, el mayor riesgo está durante las maniobras de desconexión, al
finalizar la sesión cuando se utiliza aire para retornar la sangre al paciente
a pesar de la contraindicación de realizar esta medida.
Las manifestaciones son muy variadas y van a depender tanto de la cantidad de
aire que pase al torrente circulatorio, como de la posición del paciente en ese momento.
La entrada brusca de 5 cc de aire pueden producir la muerte por oclusión de una arteria
cerebral o coronaria; sin embargo, la entrada de aire lentamente en forma de microburbujas
se tolera mejor, ya que se va disolviendo en el plasma. Según la posición del paciente nos
podemos encontrar:
- Si el paciente está sentado o semisentado, el aire pasará por la red venosa
hacia el cerebro, apareciendo:
· Confusión.
· Pérdida de conciencia.
· Convulsiones.
· En casos severos, la muerte.
- Si el paciente se encuentra en posición horizontal, el aire pasará al ventrículo
derecho y el lecho capilar pulmonar, ocasionará un cuadro con:
· Tos.
· Disnea.
· Cianosis.
· Agitación.
· Opresión torácica.
· Hipotensión.

Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis. 99

 - Si el paciente se encuentra en la posición de Trendelemburg, el aire pasará
a las extremidades inferiores causando una cianosis periférica.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
Será lo más inmediata posible dada la gravedad de la situación y sus posibles consecuencias. Las
medidas iniciales y de máxima urgencia, además de avisar al nefrólogo serían:
- El primer paso será cortar la entrada de aire al torrente circulatorio, pinzando la línea
venosa y parando la bomba arterial.
- Colocación del paciente en posición Trendelenburg y sobre el costado izquierdo, con esta
medida el aire quedará atrapado en el vértice del ventrículo derecho y la sangre puede
seguir fluyendo hacia los pulmones sin un gran bolo de aire que produciría un embolismo
pulmonar masivo.
- Administrar O,2 al 100%, es de vital importancia para que el intercambio gaseoso sea lo
más eficaz posible.
- Remontar la TA, si es necesario.
- El resto de medidas dependerá de la evolución de la gravedad y evolución del paciente.
- Una vez realizadas las primeras medidas hacia el paciente, antes de continuar con la
sesión, se deberá extraer todo el aire del circuito extracorpóreo, para ello se realizará un
circuito cerrado, si no es posible extraer todo el aire, se cambiará todo el circuito.

PREVENCIÓN:
Algunas de las situaciones, en cuanto a defecto, avería o rotura tanto del sistema
de alarmas como de las vías, no podemos remediarlas al no poder detectarlas antes de la
sesión, pero sí podemos tomar una serie de medidas para prevenir la entrada de aire al
torrente circulatorio, como son:
- La principal, y debido a que la mayoría de los casos en los que se ha producido
un embolismo gaseoso ha sido debido a ella, es NO retornar la sangre al
finalizar la sesión con aire, realizarlo siempre con suero.
- Repasar las conexiones entre las líneas y el paciente para que estén bien
ajustadas.
- Comprobar el buen funcionamiento del detector de aire y el clamp.
- Cerrar y clampar el sistema que conecta el suero de cebado con la línea
arterial durante la diálisis.
- Utilizar sistemas de perfusión sin toma de aire, así como envoltorios de suero
que sean colapsables.
- Cuando se administre alguna medicación intravenosa en envases pequeños
de suero, permanecer junto al paciente, ya que puede ocurrir un exceso de
confianza y terminar la medicación antes de tiempo.
- No anular las alarmas.

100 Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis.

2.2.12. Coagulación parcial o total del circuito extracorpóreo.
A los pacientes sometidos a HD se les administra heparina de bajo peso molecular en el
momento de la conexión (salvo aquellos pacientes que ya tienen un plan de actuación habitual
domiciliario, Sintrom), con esto se pretende evitar la coagulación de la sangre en el circuito
extracorpóreo; pero existen determinadas circunstancias en las que esta anticoagulación es
insuficiente y se forman microtrombos en algunas partes del circuito o el propio dializador.
Esto va a producir una activación intrínseca de los mecanismos de coagulación que pueden
producir la coagulación parcial o total del sistema. Esta situación nos obligará a desechar
la sangre coagulada después de intentar retornar la mayor cantidad posible al paciente.
Las causas más frecuentes que pueden ocasionar esta situación son:
- Fallo mecánico de la bomba de infusión de heparina.
- Defectos del sistema que condicionan flujo turbulento.
- Fallo humano en la heparinización de los sueros o en las dosis de heparina
de los pacientes.
- Depósitos de fibrina en el dializador de los atrapaburbujas.
- Técnica incorrecta de cebado del dializador.
- Flujo de sangre lento, bien por programación inadecuada o bien por flujo
insuficiente del acceso vascular.
- Fallo en el detector de presión de la línea arterial que no indicará la falta de
flujo sanguíneo (por acodamiento de línea, posición de la aguja, etc.) y que
puede producir con facilidad la coagulación del circuito.
- Interacciones de otros medicamentos con la heparina.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- Lavado del circuito con suero salino al 0,9% heparinizado en la misma proporción que
utilizamos en el cebado, esto nos permitirá detectar y valorar las zonas coaguladas.
- Una vez identificado el elemento coagulado, valorar si es posible su extracción del circuito.
Cuando existen coágulos en la cámara atrapa-burbujas, algunos autores recomiendan
cambiarla, ya que aunque se recupere parte del coágulo, normalmente termina por
coagularse.
- Si tras el lavado se comprueba que la coagulación afecta al dializador, se debe valorar,
dependiendo de la cantidad afectada, si se puede continuar la diálisis o cambiarlo por
uno nuevo.
- Si se produce una coagulación total, se desconectarán las líneas arterial y venosa del
paciente, se comprobará la permeabilidad de las agujas o catéter y si no están coaguladas
se heparinizarán. Mientras se desechará todo el circuito reemplazándolo por uno nuevo
y se cebará nuevamente en el menor tiempo posible para volver a conectar al paciente
y continuar con la HD.
- Revisar los parámetros de la HD, ya que habrá que ajustar la UF teniendo en cuenta el
tiempo que el paciente ha estado desconectado, así como las pérdidas por la sangre no
recuperada del circuito coagulado y desechado.

Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis. 101

 PREVENCIÓN:
Las medidas para la prevención de la coagulación del circuito por parte del personal
de enfermería, incluyen:
- Realizar una técnica correcta del cebado del circuito, con la cantidad correcta
de suero y heparina, según instrucciones del fabricante para cada dializador.
- Administración correcta del tipo y dosis de heparina prescrita para cada
paciente.
- Revisión del buen funcionamiento de los sistemas de alarma de las presiones
venosa y arterial.

2.2.13. Hemólisis.
La hemólisis (rotura o destrucción de los hematíes), durante una sesión de
hemodiálisis es, afortunadamente, una complicación poco frecuente, pero de llegar a
producirse, puede dar lugar a una situación bastante grave. La causa puede ser muy variada:
- Mal ajuste de los rodillos de la bomba, que van a ocasionar una compresión
en exceso sobre el segmento de bomba produciendo rotura, en mayor o
menor grado, de los hematíes.
- Recirculación de la sangre (catéter invertido, unipunción, agujas muy cercanas
en la punción, etc.), que ocasiona un aumento de la ultrafiltración y los
efectos de la diálisis sobre una misma proporción de hematíes, lo que va a
ocasionar su destrucción.
- Alteraciones del agua tratada, que puede ocasionar la presencia de
contaminantes como cloramidas o cobre.
- Alteraciones en la tª de líquido de diálisis, un aumento excesivo puede
provocar una hemólisis severa.
- Disminución de la concentración de Na en el líquido de diálisis.
- Restos de desinfectantes en el monitor.
La sintomatología puede ser muy variada, dependiendo del grado de hemólisis:
- Malestar general.
- Dolor torácico.
- Cefaleas.
- Ansiedad.
- Dolor muscular (abdominal, lumbar, etc.).
- Náuseas y vómitos.
- Convulsión.
- Hipotensión.

102 Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis.

 - Estupor, confusión mental.
- En los casos más graves, coma e incluso muerte.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- Parar la bomba y pinzar la línea arterial y venosa.
- Desechar la sangre hemolizada (aspecto achocolotado de la sangre).
- Administrar O,2 al 100%.
- Corregir la causa que produce la hemólisis.
- Cambiar las líneas del circuito y el dializador si es necesario.
- Extracción sanguínea para valoración del hematocrito.
- Valoración del estado del paciente para continuar con la sesión. Habrá que ajustar los parámetros
de la HD en base al tiempo invertido en el cambio de líneas, sangre desechada, etc.

2.3. COMPLICACIONES POSTDIÁLISIS.

2.3.1. Hemorragias.
La HD conlleva un mayor riesgo de padecer fenómenos hemorrágicos, debido
sobre todo a la anticoagulación de la misma. Este hecho puede condicionar la aparición
de hemorragias gastrointestinales, pericárdicas, pleurales, hematoma subdural o
retroperitoneal, etc.
Otra situación que puede aparecer, debido a la pérdida brusca hemática, es el
“síndrome de anemia aguda”, este cuadro se caracteriza por la siguiente sintomatología:
- Hipotensión.
- Taquicardia.
- Palidez.
- Sequedad de piel y mucosas.
- Taquipnea.
- Sed intensa.
- Si el cuadro evoluciona aparecerá un cuadro de lipotimia, colapso e incluso shock.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
Normalmente, tras previa notificación a su médico correspondiente, se suelen realizar las
siguientes medidas:
- Realización de hematocrito urgente.
- Corregir la hipovolemia (perfundir expansores de plasma).
- Realización de pruebas cruzadas y transfusión sanguínea, si procede.
- Posteriormente, habrá que valorar la causa y la dosis de heparina utilizada durante la
diálisis.

Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis. 103

2.3.2. Hipotensión.
Suele ser habitual durante una jornada de trabajo, que alguno de los pacientes ya
desconectados sufra un episodio de hipotensión. Suele coincidir con la incorporación del
sillón o cuando se pone de pie para dirigirse a la báscula, incluso puede hipotensarse en
la misma báscula durante el pesado o saliendo de la unidad. Los signos y síntomas son los
habituales de un episodio de hipotensión (ver apartado 2.2.1).

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- La primera medida será la de tumbarlo con elevación de las piernas para garantizar una
adecuada perfusión cerebral y lateralización de la cabeza.
- Volver a tomar la TA pasados unos 5-10 minutos.
- Suele haber pronta mejoría con el hecho de tumbarlo, en el caso de no ser así habrá que
plantearse el canalizar una vía venosa para perfundirle una carga de suero fisiológico
(100-200 cc).
- En tal caso, al paciente que sufre un episodio de hipotensión tras la desconexión, habrá
que dejarlo durante más tiempo en la unidad para vigilar y controlar las cifras tensionales,
hasta que se encuentre estable y pueda abandonarla.
- Como medida preventiva, podemos realizar la incorporación del sillón de forma paulatina
y gradual, así como indicarle que se levante del sillón de forma suave y despacio.

2.3.3. Síndrome de desequilibrio.

Es una complicación poco frecuente que suele ocurrir casi exclusivamente en las
primeras diálisis. Aunque puede presentarse en el transcurso de la hemodiálisis, lo habitual
es que ocurra en las 24-48 horas posteriores a la sesión (principalmente en las 4-5 primeras
horas). Este síndrome está compuesto por una serie de trastornos del sistema nervioso a
consecuencia del edema cerebral y aumento de presión del LCR que se origina.
El origen de este edema y aumento de presión, se atribuye al rápido descenso de
la urea en sangre como consecuencia de la diálisis en comparación con su descenso en el
LCR, lo que provoca un aumento de la osmolaridad a nivel cerebral, dando lugar al paso de
agua desde el plasma al LCR. Los síntomas característicos de este cuadro pueden ser desde
leves: cefaleas, náuseas, vómitos, intranquilidad, visión borrosa y espasmos musculares,
hasta manifestaciones más graves: desorientación, convulsiones, estado estuporoso, coma
y muerte.
Otros factores que pueden condicionar la aparición del desequilibrio dialítico serían:
- Descenso de bicarbonato en el LCR.
- Acidosis.
- Hipoglucemia
- Hiponatremia.
- Existencia excesiva de calcio en el cerebro.

104 Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis.

 ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- La mejor medida de actuación es prevenir su aparición, para tal fin, en los pacientes
nuevos, se deben hacer sesiones iniciales suaves de escaso tiempo y flujo bajo (por ejemplo
sesiones de 1,5-2 horas a un flujo de unos 150 ml/min) e ir aumentando progresivamente,
en sucesivas sesiones, tanto el tiempo como el flujo hasta llegar a la tolerancia de 3
sesiones a la semana de unas 4 horas de duración a un flujo óptimo.
- Si el síndrome se ha instaurado, el plan de actuación debe realizarse lo más rápido
posible mediante la inyección intravenosa de soluciones capaces de elevar la osmolaridad
plasmática y así disminuir el edema cerebral y la presión del LCR, por ejemplo Manitol.

BIBLIOGRAFÍA
J Ibeas, R Roca-Tey. GUÍA CLÍNICA ESPAÑOLA DEL ACCESO VASCULAR PARA HEMODIÁLISIS.
Enferm Nefrol 2018 Volumen 21/Suplemento I.
Procedimientos y protocolos con competencias específicas para Enfermería Nefrológica.
Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. Aula médica, 2006.
Fernández A, Gómiz E, Pulido JF, Arribas P. Cuidados de enfermería en Hemodiálisis. En:
Jofré R, López Gómez JM, Luño J, Pérez García R, Rodríguez Benítez P. Tratado de
Hemodiálisis. 2ª Ed. Barcelona: Editorial Médica JIMS SL, 2006: 331-332.
Lorenzo Tapia F. Cuidados enfermeros en la Unidad de hemodiálisis. Malaga: Publicaciones
Vértice; 2009: 125-126.
Rojo M, Sánchez MS, Cepa H. Atención de enfermería durante la sesión de hemodiálisis. En:
Alonso R, Pelayo R. Manual de enfermería nefrológica. Barcelona: Pulso ediciones.
2012: 165-190.

Unidad 1. Tema 6. Complicaciones relacionadas con la hemodiálisis. 105

 2
DIÁLISIS PERITONEAL
Y OTRAS TÉCNICAS
RENALES
UNIDAD
 1
TEMA
Diálisis peritoneal

1. INTRODUCCIÓN
Con el término Diálisis Peritoneal se engloban todas aquellas técnicas de tratamiento
sustitutivo que utilizan la membrana peritoneal, como membrana de diálisis.
Las primeras referencias sobre la membrana peritoneal vienen del Antiguo Egipto,
ya que fueron sus físicos los primeros en describir la fisiología peritoneal en el “Ebers
Papirus” del año 3000 a.C. Desde mediados del siglo XIX, los investigadores iniciaron
estudios sobre el funcionamiento del peritoneo como membrana semipermeable, siendo
Wegner en 1876, el primero en comprobar el funcionamiento peritoneal en los animales.
Hubo otros investigadores como Rosenberg, Engel y Putnam, que a principios del siglo XX
siguieron con los estudios del peritoneo y el transporte peritoneal.
En 1923, Ganter en Alemania, hizo la primera aplicación clínica de la diálisis
peritoneal a corto plazo. Describió la peritonitis como complicación y sus hallazgos fueron
los primeros puntales de la diálisis que aún hoy son válidos. Rosenak, en 1926 desarrolló
un catéter para lavados peritoneales continuos.
Durante la II Guerra Mundial, un asociado de Kolff, llamado Kop, empleó un sistema
integral en el que todos sus componentes podían ser esterilizados, utilizando un catéter
de cristal, tubos de látex y contenedores de porcelana. Por estas mismas fechas, Frank,
Seligman y Fine siguieron la línea de investigación de Kop usando dos catéteres, a fin de
evitar una potencial obstrucción durante el drenaje. Con este sistema trataron a un paciente
con insuficiencia renal aguda que se recuperó. Este hecho, se considera como una de las
bases de la diálisis peritoneal.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 109

 El acceso al peritoneo no empezó a perfeccionarse hasta 1951, cuando Grollman usó
unos catéteres de polietileno que se introducían con un trócar. Describió, además, la diálisis
peritoneal intermitente, pero sólo la llevó a cabo con perros. En 1964, Palmer y Quinton
crearon el primer catéter de hule de silicona, que sería el precursor de los actuales. Este
catéter sería el precursor de los actuales y fue perfeccionado por Tenckhoff y Schecter,
quienes en 1.968 publicaron resultados excelentes en los pacientes tratados a largo plazo
con diálisis peritoneal, que se habían mantenido libres de complicaciones infecciosas. La
mejoría consistía en el uso de circuitos cerrados estériles y desechables, con una metodología
estéril y rigurosa durante las conexiones y desconexiones de los intercambios. Además,
Tenckhoff perfeccionó el catéter de acceso añadiendo unos manguitos de dacron afelpado
con el fin de dar soporte al catéter en la pared abdominal y crear, con la acumulación de
tejido fibroso alrededor de ellos, una barrera contra la invasión bacteriana y prevenir la
fuga de líquido peritoneal. Actualmente se usan catéteres de poliuretano, ya que permiten
una mejor función hidráulica.
La moderna técnica de diálisis peritoneal no se ha introducido hasta que, a finales
de la década de los años 70, Popovitch y Moncrief y a principios de los años 80 Oreopulos y
Nolph documentaron la gran eficacia de este tratamiento y se inició el uso de esta terapia
como tratamiento alternativo para la insuficiencia renal crónica.
La aceptación generalizada de la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
en todo el mundo ha generado interés renovado en la diálisis peritoneal en general. La
ampliación de conocimientos sobre la ultraestructura del peritoneo y la cinética del
transporte de líquidos y solutos a través de la membrana ha permitido la prescripción
de diálisis peritoneal con bases razonables. La tecnología de conectores ha disminuido el
índice de complicaciones, en particular la peritonitis.
La experiencia con la DPCA, ha demostrado que tiene igual eficacia que la hemodiálisis
en cuanto a la sobrevida de pacientes, calidad de vida, índice de hospitalizaciones,
rehabilitación y resultados del transplante ulterior, en pacientes similares. La sobrevida de
la técnica, es decir, el porcentaje de pacientes que todavía reciben el mismo tratamiento
después de un periodo dado, es todavía menor con la DPCA que con la hemodiálisis,
probablemente por la facilidad con que puede emprenderse la primera en casi cualquier
paciente y la posibilidad de interrumpirla si el enfermo no guarda un estado satisfactorio.
En la actualidad, los programas de la diálisis peritoneal constituyen en todo
el mundo uno de los puntales en la atención integral del paciente renal, por lo que
en muchos hospitales se han introducido dichos programas. En España se inició la
DPCA en 1.979, llegando a ser en 1.988 un 8 % de todos los pacientes en diálisis los
que reciben dicho tratamiento. Aproximadamente el 13 % de la población mundial
en diálisis recibe el tratamiento con DPCA y el 87 % con hemodiálisis periódica, pero
mientras la DPCA crece aproximadamente un 13 % anual, la hemodiálisis domiciliaria
disminuye un 7 % anual.

110 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 En el Reino Unido, la DPCA se ha impuesto como técnica de tratamiento y se
benefician de ella entre el 50 % y el 55 % de los pacientes en diálisis. En España, también
se puede observar un aumento considerable de enfermos que inician DPCA como primera
técnica de tratamiento, alcanzando un porcentaje total del 12 %.
Hoy en día, podemos afirmar que la DPCA corrige de manera adecuada la mayor
parte de los signos y síntomas de la uremia, confiere una idónea calidad de vida a los
enfermos y su mortalidad puede superponerse a la de la hemodiálisis periódica, cuando
se comparan grupos similares de enfermos.

2. PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA DIÁLISIS PERITONEAL. ACTUALI-

ZACIÓN DE ENFERMERÍA
La diálisis peritoneal (DP) se realiza introduciendo de 1 a 3 litros de solución salina
que contiene dextrosa (solución o líquido de diálisis) en la cavidad peritoneal. Las sustancias
tóxicas se movilizan desde la sangre y los tejidos que la rodean, a la solución de diálisis
por procesos de difusión y ultrafiltración. La eliminación de los productos desecho y el
exceso de agua del organismo se produce cuando se drena el líquido dializado. La cantidad
de solutos y agua eliminada con el drenaje del dializado depende del balance existente,
durante el periodo de permanencia del líquido en el abdomen, entre el movimiento de
sustancias a la cavidad peritoneal y la absorción desde ésta.
La absorción de solutos y agua desde la cavidad peritoneal durante el periodo de
permanencia se produce a través de la membrana peritoneal hacia la circulación capilar
peritoneal y a través de los vasos linfáticos hacia la circulación linfática.
Los procesos que tienen lugar en la fisiología de la diálisis peritoneal y que la
enfermera debe conocer son los siguientes:
- Eliminación de solutos y agua.
- Eliminación de toxinas urémicas unidas a proteínas.
- Homeostasia de los electrólitos.
- Equilibrio ácido-base.
- Homeostasia del calcio.

VENTAJAS DE LA DP FRENTE A HEMODIÁLISIS.

Para que la DP esté indicada es preciso el cumplimiento de una característica primordial,
como es el hecho de que la membrana peritoneal (MP) se encuentre en perfecto estado
tanto funcionalmente como desde el punto de vista estructural y anátomo-morfológico.
Por tanto, en una primera aproximación se podría establecer que la DP estaría
indicada en cualquier situación donde la MP mantiene estas características intactas.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 111

También existen una serie de factores como limitaciones físicas, edad, nutrición del paciente,
circunstancias socio-familiares, características del personal que presta la atención, que
serán determinantes a la hora de seleccionar un tipo u otro de DP.
Ventajas de dialisis peritoneal frente a hemodiálisis.
- Permite al paciente que se sienta con menos fatiga muscular, cansancio y
calambres además de mayor control sobre las cifras tensionales dado que es
un tratamiento menos agresivo, además es apto para enfermos de patología
cardíaca importante.
- La función renal residual del paciente se mantiene durante más tiempo
que con la hemodiálisis. Esto significa que si un paciente ingresa en diálisis
orinando una cantidad determinada, al cabo de un año en hemodiálisis es
muy probable que el volumen de orina sea menor, en cambio en la diálisis
peritoneal eso no ocurre.
- Al eliminar más regularmente los líquidos sobrantes y contener menor
cantidad de sodio el líquido dializador se produce menor sensación de sed.
- El hemograma permanece estable pues no existen pérdidas hemáticas.
- Los pacientes pueden comer fruta puesto que se produce una mejor
eliminación del potasio sobrante dado que el líquido dializador no contiene
potasio y la membrana peritoneal tiene mucha eficiencia para filtrarlo.
- El paciente adquiere un nivel de implicación y un rol considerable en el
control de su enfermedad.
- Además se crea una sensación de satisfacción al ver que es un proceso sencillo
que el paciente puede controlar, cosa que no ocurre con la hemodiálisis. Mejora
la autoestima del enfermo cuando se ve capaz de tratarse por si mismo.
- Se evitan las punciones y el ajetreo del traslado en trasporte sanitario de los
pacientes hasta los centros de diálisis.

2.1. LA ELIMINACIÓN DE SOLUTOS Y AGUA.

Este proceso se lleva a cabo mediante: la difusión, la ultrafiltración y absorción
linfática.
La difusión.
Es el mecanismo principal por el que la diálisis peritoneal elimina los productos de
desecho. La difusión puede imaginarse como el intercambio de solutos entre dos soluciones
separadas por una membrana semipermeable. En la diálisis peritoneal, una de las dos
soluciones es la sangre que perfunde los capilares adyacentes a la membrana peritoneal y
la otra solución es el líquido de diálisis introducido en el abdomen. La membrana peritoneal
es, en realidad un grupo heterogéneo de barreras tisulares entre la sangre y el dializado,

112 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

que empieza por el endotelio capilar y se extiende a través de las membranas basales de
los capilares y el tejido conjuntivo a la superficie celular mesotelial del peritoneo.
Los factores que influyen sobre la tasa de difusión son los siguientes:
a) El gradiente de concentración. A medida que la diferencia de concentraciones
entre las dos soluciones disminuye, el transporte neto de solutos entre ellas
se aproximará a cero. Por ejemplo, en relación con la urea, se produce una
transferencia muy pequeña desde la sangre al dializado después de dos horas.
Así, el gradiente de concentración entre la sangre y el dializado durante la
diálisis peritoneal se mantiene mejor cambiando el dializado del abdomen
tan a menudo como sea posible.
El flujo sanguíneo a través de la membrana peritoneal en el hombre se
estima en unos 70/100 ml/min. Teóricamente, un flujo más rápido de sangre
en el peritoneo aumentaría el gradiente de concentración de urea en
sangre/dializado y mejoraría el aclaramiento. Sin embargo, el gradiente de
concentración (y el aclaramiento) mejoraría sólo un poco, puesto que el flujo
sanguíneo basal ya es de 2 a 3 veces mayor que el máximo aclaramiento de
urea. Por este motivo, la transferencia transperitoneal de urea y otros solutos
no depende del flujo sanguíneo. En cualquier caso, el flujo sanguíneo ya
está cerca de su nivel máximo durante la diálisis peritoneal debido a que
la infusión de nueva solución de diálisis hacia el interior y el exterior de la
cavidad peritoneal provoca por sí misma un incremento del flujo sanguíneo
peritoneal. El flujo sanguíneo en el peritoneo se mantiene aparentemente
bien incluso cuando la presión arterial cae. Por lo tanto, la eficiencia de la
diálisis peritoneal se mantiene incluso en pacientes inestables que están
moderadamente hipotensos. Sin embargo, puede producirse un deterioro del
flujo sanguíneo peritoneal y del aclaramiento en pacientes muy hipotensos
tratados con fármacos vasoconstrictores.
b) El peso molecular. La difusión se produce por el movimiento molecular
aleatorio que hace que las moléculas más pequeñas y livianas se muevan
más rápidamente que las moléculas más grandes y pesadas.
Al contrario que en la hemodiálisis, en la que el tamaño de los poros de la
membrana casi restringe completamente el paso de moléculas por encima de
cierto tamaño, en el sistema peritoneal se produce un cierto transporte de
moléculas grandes, incluso proteínas. El transporte de proteínas al dializado
es indeseable y debe ser reemplazado a través de la ingesta. Por otra parte,
la pérdida de proteínas durante la diálisis peritoneal podría provocar la
eliminación de toxinas urémicas firmemente unidas a ellas.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 113

 c) La resistencia de la membrana. Es un factor importante en el control de la
eliminación de solutos en los sistemas de diálisis peritoneal. La permeabilidad
del tejido entre las luces capilares peritoneales y el espacio peritoneal puede
modificarse por la existencia de enfermedades. La peritonitis aguda, por
mecanismos que no son del todo conocidos, produce un aumento de la
permeabilidad de la membrana peritoneal tanto a los solutos como al agua.
Por otra parte, el engrosamiento fibrótico del peritoneo (conocido como
esclerosis peritoneal) puede originar una reducción grave del transporte,
tanto de solutos como de agua.
d) Presencia de capas de líquido inmovilizadas. Las moléculas de soluto no
se dispersan de un modo instantáneo por todo el dializado. Más bien, estas
se acumulan en capas continuas, a concentraciones más elevadas cerca
de la membrana peritoneal y a concentraciones menores en el centro del
líquido peritoneal. Si el líquido no es agitado, la infusión se vuelve más lenta
porque se produce un aumento de la resistencia a la difusión debido a la
concentración relativamente alta de solutos junto a la membrana peritoneal.
Existen métodos experimentales disponibles para agitar el líquido de diálisis
y, de hecho, mejoran su eficiencia. Sin embargo, para los sistemas de diálisis
peritoneal actualmente en uso, la única agitación posible es la causada por
la peristalsis o por la actividad física del paciente.
También supone de gran importancia para la eliminación de solutos y agua, el
papel del flujo sanguíneo portal. Tanto el peritoneo parietal como el visceral,
participan en el intercambio de solutos y agua en la diálisis peritoneal.
El flujo sanguíneo del peritoneo parietal se dirige a la vena cava inferior y
a la circulación sistémica. El drenaje venoso del peritoneo visceral fluye al
sistema portal. El drenaje venoso portal podría ser importante en el paciente
diabético, ya que una parte importante de la glucosa de la diálisis peritoneal
(y de la insulina administrada por vía intraperitoneal) será transportada
directamente al hígado por esta vía fisiológica normal.

La ultrafiltración y absorción linfática.

La ultrafiltración se define como: el movimiento en masa del agua junto a los
solutos permeables a través de una membrana semipermeable. La ultrafiltración: es el
mecanismo por el que el líquido es eliminado en la diálisis peritoneal y también puede
explicar un porcentaje sustancial de la eliminación total de solutos. La fuerza impulsora
de la ultrafiltración puede ser tanto un gradiente osmótico como una presión hidrostática.
En la diálisis peritoneal, la ultrafiltración osmótica es el mecanismo primario por el que el
líquido se moviliza desde la sangre al dializado.

114 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 Cuando la cavidad peritoneal se llena con 1-2 litros de líquido, se produce la
absorción linfática de líquido peritoneal a razón de 0.5-1.5 ml/min. La mayoría de la
absorción se produce a través de los vasos linfáticos diafragmáticos, que se dirigen a
través del sistema linfático mediastínico anterior, hacia al conducto linfático derecho y,
finalmente, a la unión de la vena yugular interna derecha y las venas subclavias. La tasa de
drenaje linfático es relativamente mayor en los niños que en adultos y también aumenta
durante los episodios de peritonitis.
La ultrafiltración neta se produce por el balance entre la ultrafiltración osmótica,
que conduce el líquido y solutos al interior de la cavidad peritoneal y la absorción linfática
de líquido y solutos peritoneales. El aumento de la absorción linfática podría desempeñar
un papel importante en algunos pacientes en los que la ultrafiltración neta está reducida.
a) La ultrafiltración osmótica. Si partimos de dos soluciones iniciales A y B
separadas por una membrana semipermeable, si la solución B contienen
un número mucho mayor de partículas de soluto que la solución A, la
“concentración de agua” de la solución B será menor que en la solución A.
Para corregir esta situación, el agua se moverá a través de la membrana
desde la solución A a la solución B. El agua que se moviliza a través de
la membrana, también arrastrará con ella sus solutos disueltos, mientras
éstos sean pequeños y permeables a través de la membrana. El resultado
final de este movimiento de agua, será el equilibrio de la concentración
total de solutos (y por tanto de la “concentración de agua”) a ambos lados
de la membrana. Dado que los solutos osmóticamente activos suelen ser
difusibles, la transferencia de agua de la solución A a la solución B será
transitoria y revertirá por sí sola a medida que los solutos osmóticamente
activos se absorban.
En la práctica, la ultrafiltración osmótica durante la diálisis peritoneal se
consigue añadiendo una gran cantidad de glucosa a la solución de diálisis.
Las soluciones de diálisis peritoneal contienen normalmente 1.36 %, 2.27 %,
3.17 % o 3.86 % de glucosa para este propósito. Estas soluciones de diálisis se
listan como soluciones que contienen dextrosa al 1.5 %, 2.5 %, 3.5 % o 4.25
%, respectivamente. El uso del término dextrosa es ambiguo. Desde el punto
de vista químico, la dextrosa es el D-isómero de la glucosa. Sin embargo, los
laboratorios farmacéuticos también usan el término dextrosa para designar
el monohidrato D-glucosa. El peso molecular del monohidrato de D-glucosa
es 10 % mayor que el de la glucosa anhidra. Por ello, las concentraciones de
dextrosa listadas en la bolsa de la solución de diálisis son un 10 % mayores
que las verdaderas concentraciones de glucosa.
La presión osmótica generada por la glucosa, extraerá agua de la sangre y de
los tejidos en el otro lado de la membrana peritoneal hacia el dializado. La

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 115

 glucosa en la solución de diálisis es, con el tiempo, absorbida de la cavidad
peritoneal, siendo su efecto osmótico transitorio debido a la absorción de
la misma, por lo que, finalmente, el volumen de la cavidad peritoneal no
excederá la cantidad infundida.
La adición de glucosa o alguna otra sustancia osmótica en las soluciones de
diálisis peritoneal, es absolutamente necesaria en casi todos los pacientes,
incluso cuando no se desee eliminar un exceso de líquido. Si no se añadiera
un agente osmótico, una cantidad apreciable de la solución de diálisis sería
absorbida por el paciente, originando una sobrecarga de líquido.
La absorción de glucosa de las soluciones de diálisis no es siempre beneficiosa.
Su absorción puede complicar los requerimientos de insulina en los pacientes
diabéticos y provocar obesidad e hipertrigliceridemia en todos los demás.

b) La ultrafiltración hidrostática. La presencia de un gradiente de presión

hidrostática a través de una membrana semipermeable también producirá
ultrafiltración. Dependiendo del tamaño del paciente o de su posición, el
aumento de volumen de la solución de diálisis incrementará progresivamente
la presión intraabdominal. Las presiones intraabdominales aumentadas
actuarían, teóricamente, empujando agua desde la solución de diálisis al
paciente. En la práctica, los efectos de la ultrafiltración hidrostática revisten
poca importancia en la diálisis peritoneal.
Debido a la ultrafiltración, el volumen de drenaje durante la diálisis peritoneal
excede normalmente a la cantidad de líquido infundido. Este líquido adicional
contiene productos de desecho disueltos y podría explicar hasta el 20 % o
más de la eliminación total de estos productos.

2.2. LA ELIMINACIÓN DE TOXINAS URÉMICAS UNIDAS A PROTEÍNAS.

El papel patogénico de las toxinas urémicas unidas a proteínas es meramente
especulativo. Sin embargo, se sabe que algunas moléculas urémicas están fírmemente
unidas a la albúmina y, como consecuencia, su eliminación durante la hemodiálisis es
escasa. En diálisis peritoneal se eliminan cantidades sustanciales de proteínas corporales
con el dializado. Esta pérdida de proteínas podría ser un medio para eliminar las toxinas
urémicas que están unidas firmemente a las proteínas.

2.3. LA HOMEOSTASIA DE LOS ELECTRÓLITOS.

En la homeostasia electrolítica influyen los efectos de la difusión y de la
ultrafiltración, además del cribado del sodio en la membrana peritoneal.
a) Efecto de la difusión. Debido a la similitud entre las concentraciones de
sodio y cloro plasmáticas y en la solución de diálisis, el transporte neto de

116 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 sodio y cloro por difusión durante la difusión durante la diálisis peritoneal es
pequeño. Sin embargo, la eliminación por difusión del potasio y del magnesio
sanguíneos y la adición, también por difusión, de calcio al torrente sanguíneo
(cuando se utiliza una solución con 3.5 mEq/l de calcio) son muy importantes.

b) Efecto de la ultrafiltración. Debido a que durante la diálisis peritoneal

se elimina un volumen notable de ultrafiltrado con cierto contenido en
electrólitos, la ultrafiltración también desempeña un importante papel en
relación con el balance electrolítico y, particularmente, con el balance de
sodio.

c) El cribado de sodio en la membrana peritoneal. La membrana peritoneal

parece impedir relativamente el paso de sodio durante la ultrafiltración
osmótica. Cuando la solución de diálisis contiene una alta concentración
de glucosa y se practican recambios rápidamente, el agua extraída por
ultrafiltración tiene una concentración de sodio inferior a la del plasma.
Este ultrafiltrado hiponatrémico diluye el dializado presente en el abdomen.
Durante cortos periodos de permanencia, la concentración de sodio en el
dializado no tiene tiempo de equilibrarse con el sodio plasmático. Como
consecuencia de ello, cuando se drena el líquido de diálisis, el agua corporal
se elimina en mayor proporción que el sodio, efecto que podría provocar
una tendencia a la hipernatremia.
Para compensar este efecto de cribado del sodio, el nivel de éste en la solución
de diálisis se fija en un rango algo inferior a la concentración plasmática (132
mEq/l o menos). El uso de una solución de diálisis baja en sodio compensa el
efecto hipernatrémico de la ultrafiltración al acelerar la pérdida por difusión
de sodio al dializado.

2.4. EL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE.

Debido a los problemas relacionados con la preparación y el almacenamiento de las
soluciones de diálisis con bicarbonato, las soluciones de diálisis peritoneal normalmente
contienen lactato como compuesto generador de bicarbonato. El nivel de lactato de una
solución norma de diálisis es de 35-40 mEq/l. La metabolización del lactato absorbido en
el hígado y otros órganos, conducirá a la generación de bicarbonato. Normalmente, sólo
el L-lactato está presente en el organismo, mientras el lactato usado en diálisis es la forma
D-L. Ambos isómeros sirven para generar bicarbonato.
Dado que la solución de diálisis peritoneal no contiene bicarbonato, este se perderá
en el dializado por difusión. Sin embargo, la generación de bicarbonato a partir del
metabolismo del lactato absorbido, compensa sobradamente la pérdida de bicarbonato
en la mayoría de las circunstancias.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 117

2.5. LA HOMEOSTASIA DEL CALCIO.
La solución de diálisis peritoneal estándar contiene 3.5 mEq/l de calcio. La
concentración de calcio iónico de esta solución, es sustancialmente mayor que el calcio
iónico presente en condiciones normales en la sangre. Este hecho, favorece la difusión
de calcio del dializado a la sangre y la presencia de un balance positivo de calcio. Sin
embargo, el uso de quelantes del fósforo con calcio en su composición también produce
cierta absorción de calcio. La ingestión de estos compuestos cuando se usa un líquido
de diálisis con 3.5 mEq/l de calcio provoca a menudo hipercalcemia. Para disminuir este
problema también existen en el mercado soluciones con sólo 2.5 mEq/l de calcio. Con la
concentración más baja de calcio en el líquido de diálisis, la difusión de calcio desde la
sangre al dializado permite la ingestión de mayor cantidad de quelantes de fósforo con
calcio antes de que se produzca hipercalcemia.

3. ACCESOS AL PERITONEO
El catéter es el sistema que permite ponerse en contacto a la solución de intercambio
con la cavidad peritoneal. Su supervivencia (> 85 % a los 3 años) depende de una adherencia
estricta a los principios generalmente aceptados en cuanto a su inserción y a su cuidado,
más que al diseño del propio catéter. El 20 % de los pacientes es transferido a hemodiálisis
crónica por problemas relacionados con el catéter.
El catéter agudo, es un tubo relativamente rígido, recto o ligeramente incurvado
y su implantación se puede realizar sin dilación en la cama del enfermo. Se coloca
desplazándolo sobre el stilet metálico o el alambre flexible que se ha utilizado para su
inserción. Debido a la ausencia de cuffs, la incidencia de peritonitis es alta, por lo que su
empleo va cayendo en desuso.
Los catéteres crónicos se fabrican habitualmente de silicona o poliuretano y tienen
uno o dos cuffs (imagen 3). La función de los cuffs es provocar una reacción fibrótica que
fija el catéter y dificulta la penetración bacteriana. Los de un cuff se insertan y se retiran
más fácilmente pero presentan mayor tasa de migración del catéter y mayor incidencia
de peritonitis por progresión de la infección del túnel y orificio.

3.1. TIPOS DE CATÉTERES CRÓNICOS.

Catéter de Tenckhoff.
El típico catéter Tenckhoff tiene dos cuffs (imagen 4A). En pacientes obesos con un
abdomen prominente, la distancia de 5 cm. entre ambos cuffs del catéter estándar puede
ser inapropiadamente corta. Algunos fabricantes disponen de catéteres extralargos con los
cuffs más separados o catéteres con un solo cuff. Estos catéteres de un solo cuff, pueden
funcionar tan bien como los de dos cuffs cuando se coloca el único cuff en profundidad,

118 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

es decir, cuando se sutura éste a la musculatura abdominal y la distancia entre el cuff y
el orificio de salida cutáneo es de 5 cm. o menos.
El catéter Tenckhoff estándar casi siempre permite una entrada fácil de líquido. Sin
embargo, el drenaje efectivo del abdomen es más variable y difícil, especialmente durante
el periodo final del drenaje. En este momento la resistencia al flujo de salida aumenta a
medida que el epiplón y las asas intestinales se acercan a la punta y a los lados del catéter,
conducidos a esa posición por las fuerzas de Bernoulli (succión) cercanas a los agujeros de
entrada del catéter y por la disminución del volumen de líquido en el abdomen.
Para minimizar la obstrucción al flujo de salida, se han diseñado varios catéteres
alternativos como el catéter Tenckhoff en espiral (imagen 4A), que proporciona un aumento
del tubo para separar las capas perietal y visceral del peritoneo. El flujo de entrada y salida en la
punta del catéter se halla más protegido y hay más agujeros laterales para la salida de líquido.

Catéter Toronto Western.

El catéter Toronto Western utiliza dos discos de silicona perpendiculares para
sostener el epiplón y el intestino lejos de los orificios de salida (imagen 4). Además de su
diseño intraperitoneal único, tiene un cuff profundo que presenta un disco de dacrón
especialmente diseñado para minimizar las fugas y fijar el catéter en posición. Presenta
una esfera de silicona al lado del disco de dacrón, especialmente diseñado para permitir
que el catéter atrape el peritoneo y, a veces, la fascia posterior, entre la esfera de silicona
y el disco. La fascia posterior también puede suturarse al disco. Este método de fijación del
cuff profundo es distinto del método Tenckhoff para colocar catéteres, en el cual el cuff
profundo queda enteramente en el interior del músculo recto del abdomen.

Catéter Lifecath.
El catéter Lifecath presenta una angulación preformada de 90° en su porción
subcutánea, la cual termina en dos discos separados por múltiples columnas (imagen 4).
La entrada y salida del líquido se producen en la periferia del disco. Dado que el área del
disco es grande, la velocidad de entrada y la salida del líquido es muy lenta, provocando una
menor atracción del epiplón hacia el catéter. Fijado entre la pared anterior del abdomen,
el catéter Lifecath no puede migrar entre las asas intestinales como los otros catéteres.
Asimismo, el catéter y los cuffs no pueden extruir hacia fuera.

Catéteres en cuello de cisne (Missouri).

Los investigadores de la Universidad de Missouri, han diseñado catéteres con un
arco en forma de V (150°) entre el cuff profundo y el superficial (imagen 4). El ángulo en
V permite al catéter salir de la piel en dirección descendente y, sin embargo, entrar en el

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 119

peritoneo dirigiéndose hacia la pelvis. En algunos estudios, se ha encontrado una menor
incidencia de extrusión del cuff y de infección del orificio de salida con catéteres de salida
descendente en comparación con aquellos que presentan una salida lateral o ascendente.

Catéter de Moncrief-Popovich.
Este catéter es muy parecido al catéter de Tenckhoff estándar en cuello de cisne,
excepto en que el cuff externo es más largo (imagen 3). En un principio, cuando se implanta
el catéter, el segmento externo es colocado subcutáneamente durante 4-6 semanas para
permitir el crecimiento tisular en el cuff externo en un ambiente estéril. Más tarde se
realiza una pequeña incisión en la piel a través de la cual se saca el segmento externo del
catéter y se conecta a un adaptador.

Catéter en asa de cubo (Cruz).

Este catéter presenta dos curvaturas en ángulo recto: una para dirigir la porción
intraperitoneal paralela al peritoneo parietal, y la otra para dirigir la porción subcutánea
en dirección descendente hacia el orificio de salida cutáneo. Los cuffs son pequeños,
permitiendo su inserción por peritoneoscopia (imagen 4). Parece tener un flujo de salida más
rápido que los catéteres de silicona estándar y su forma es adecuada para su implantación
en pacientes obesos.

3.2. INSERCIÓN DEL CATÉTER PERITONEAL. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

Los catéteres que acabamos de ver, se pueden insertar bien, a la cabecera del
paciente, o bien en el quirófano. Antes de implantar un catéter permanente, la enfermera
debe examinar al enfermo para detectar trastornos que puedan requerir tratamiento. La
peritonitis activa por diálisis aguda previa se debe tratar y curar antes de la implantación.
La infección de incisiones y estomas abdominales predispone a la peritonitis durante la
diálisis. Por tanto, la inserción del catéter se debe demorar o evitar mientras persistan estas
infecciones, en la medida de lo posible.

Preparación del paciente para la inserción.

Casi siempre se afeita el vello abdominal en el día que precede a la operación. Hay
que identificar la cintura del paciente en las posiciones sedente y de pie, con pantalones y
cinturón como suela utilizarlos. Conforme al tamaño y la forma del abdomen, la presencia
de cicatrices y preferencias del enfermo, se marca el sitio de inserción del catéter y su forma
en la piel, así como la localización deseada del túnel. El lugar ideal de salida debe estar por
lo menos a 2 cm de la cintura, de manera que no lo comprima la vestimenta en la cintura,
con lo que también se evita la presión en el túnel del catéter cuando el individuo inclina

120 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

el tronco hacia delante. En personas con cintura infraumbilical, tal vez no exista espacio
suficiente para la inserción del catéter en plano caudal, situación en que es preferible
elegir un lugar ubicado en sentido cefálico a la cintura. Si se requiere la inserción alta
del catéter, es necesario utilizar uno con segmento intraperitoneal largo, de casi 20 cm.
En cuanto a personas con cintura supraumbilical, es aconsejable insertar el catéter bajo
la cintura. De igual manera, en obesos con abdomen péndulo hay que introducirlo por
encima del pliegue de grasa, ya que de lo contrario el segmento intraperitoneal se vería
arrastrado fuera de la pelvis verdadera cuando esté de pie, posición en que los pliegues
de grasa cuelgan, lo que origina problemas de drenaje.
Se administra profilaxis antibiótica con 1 g de vancomicina por infusión intravenosa
lenta en las 24 horas que preceden a la intervención, o con una cefalosporina de la primera
generación (cefalotina, por ejemplo) en las 2 horas previas al traslado al quirófano, como
protección contra infecciones perioperatorias. El paciente debe evacuar la vejiga antes de
la operación y recibir un enema de limpieza para la limpieza intestinal.
La anestesia general se evita cuando es posible, ya que el vómito y estreñimiento
son frecuentes en el posoperatorio. También en éste, la tos voluntaria previene de la
atelectasia pulmonar, pero cabe señalar que la tos, vómitos y esfuerzos aumentan mucho
la presión intraabdominal y suelen hacerlo con el riesgo de fuga de la solución de diálisis.

Técnica quirúrgica.
En la actualidad, se prefiere la incisión paramedial del músculo recto anterior mayor
del abdomen. Después de la preparación quirúrgica del abdomen, se anestesian la piel y
el tejido subcutáneo en el punto del túnel con lidocaína al 1 %. Se realiza una incisión
transversa paramedial lateral de 3-4 cm. en dichos tejidos. Es necesaria la hemostasia total,
preferentemente por cauterización. Se incide la vaina del músculo y se disecan de manera
incruenta las fibras en la dirección de éstas hasta la vaina posterior del propio músculo.
Se coloca una sutura en bolsa de tabaco en la vaina posterior del recto anterior
mayor del abdomen, aponeurosis transversal y peritoneo. La última incisión es de 5mm, para
llegar a la cavidad peritoneal. Debe tenerse cuidado de proteger las vísceras contra lesiones
durante esta maniobra. El catéter se acopla a un estilete recto, endurecido y humectado,
y se introduce en plano profundo de la pelvis verdadera. En este punto es factible que el
paciente sienta algo de presión sobre la vejiga o el recto.
La tira radioopaca del catéter debe mirar siempre hacia adelante. Se extrae el estilete
y se inyecta solución salina estéril en la cavidad peritoneal con una jeringa de 50 ml. Si la
solución de diálisis fluye con libertad, se lleva el cuff interno (en el caso de los catéteres
Tenckhoff) hasta el campo y se cierra el peritoneo de forma apretada con una sutura
absorbible. En este momento, se dispone longitudinalmente el cuff, en sentido paralelo al
músculo recto anterior mayor del abdomen y se hace una contraincisión en la aponeurosis

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 121

de dicho músculo, a 3 cm en sentido cefálico a la incisión cutánea transversa. El segmento
externo del catéter se introduce a través de la fascia, y el cuff, en plano profundo del
músculo. En el caso de los catéteres de Toronto Western y de Missouri, el cuff se coloca
en la cavidad peritoneal, con la brida o saliente sobre la vaina posterior del músculo, y la
sutura en bolsa de tabaco se anuda entre ellas.

Creación del túnel subcutáneo.

El túnel del catéter se extiende desde el cuff interno hasta el punto de salida en la
piel y debe tener diámetro similar al del tubo del catéter. Si el túnel es demasiado estrecho,
no permite el drenaje libre de tejido necrótico y puede causar necrosis por presión, con
esfacelación cutánea. Por otra parte, un túnel demasiado grande prolonga la cicatrización
relativa al volumen de reparación de tejidos necesario y permite el movimiento del catéter
en él, esfuerzo mecánico que demora aún más la cicatrización. Así pues, la porción final del
túnel, considerado desde el cuff externo al orificio de salida, debe crearse con un trócar
de diámetro externo similar al del tubo del catéter.
En caso de utilizar los catéteres de Tenckhoff y de Toronto Western, el túnel
subcutáneo se crea con un socavador de túneles o algún otro instrumento, con cuidado de
prevenir la angulación y hemorragia excesivas. El túnel debe estar junto a la musculatura de
la pared abdominal, en plano profundo del tejido subcutáneo. El cuff externo se prolonga
al menos 1 cm. desde el punto de salida en la piel, que ha de determinarse durante la
creación del túnel.
Si se utiliza un catéter tipo Missouri, se crea una bolsa subcutánea superior hasta el
nivel de las marcas en la piel para dar cabida a la porción curva del catéter. El área entre
la bolsa subcutánea y el sitio de salida se anestesia, y la bolsa se extiende por disección
incruenta con pinzas hemostáticas hasta el punto en que se aloja el cuff externo.
A continuación, se crea una contraincisión pequeña en la vaina del músculo recto
anterior mayor del abdomen, por encima de la incisión transversa. El catéter se sujeta
con las pinzas hemostáticas y se introduce en la herida. La incisión transversa de la vaina
del músculo se sutura. La porción curva del catéter se coloca con cuidado en la bolsa
subcutánea, se acopla un trócar al catéter y se dirige éste a través del lugar de salida. El
cuff externo se coloca a 1 cm de la superficie cutánea, teniendo cuidado de que la tira
radioopaca mire hacia arriba.

Atención de enfermería en la implantación del catéter peritoneal.

La enfermera responsable de la técnica debe conocer antes al paciente y explicarle
el procedimiento de forma sencilla, con el fin de disminuir el miedo y la ansiedad ante la
situación desconocida. También, debe examinar exhaustivamente la zona abdominal, a fin
de conocer el lugar más idóneo para el orificio del catéter, evitando los pliegues cutáneos

122 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

y cicatrizaciones anteriores, y localizando la posición del cinturón y la zona menos molesta
para el individuo.
En el preoperatorio inmediato, además de cumplimentar el protocolo existente en
cada centro (ayunas, analíticas, radiografías, enema de limpieza, etc) debe verificarse que el
paciente haya evacuado el intestino y la vejiga, para evitar posibles perforaciones durante
la colocación del catéter. La profilaxis antibiótica y la pauta de sedación se realizarán según
la prescripción o el protocolo del hospital.
Tras la colocación del catéter debe comprobarse su permeabilidad y funcionamiento,
que no debe provocar dolor ni molestias. En el postoperatorio se deben observar las
incidencias propias de cualquier intervención abdominal, centrándose en:
- Íleo reflejo, que debe desaparecer en las primeras 24 horas, debiéndose tomar
medidas agresivas, si el tiempo se alarga.
- Vigilancia de la herida quirúrgica, cuantificando el sangrado, cambiando el
apósito siempre que esté mojado. Si el sangrado es excesivo, puede obligar
a la revisión quirúrgica en las primeras horas después de la implantación.
- La permeabilidad del catéter debe ser comprobada periódicamente. Se harán
lavados según el protocolo, vigilando la transparencia y el color hemático del
líquido drenado, que debe desaparecer después de algunos lavados con instilación
de líquido frío. No debe olvidarse que, para evitar las fugas por la cicatriz recién
efectuada, deben usarse pequeñas cantidades de líquido, drenándolas antes de
volver a perfundir, eliminando así la posible presión intraabdominal.
- Dolor al finalizar el drenaje en zonas del recto o genitales, debido a decúbitos
del catéter. Se soluciona perfundiendo o dejando una pequeña cantidad (50
o 100 ml.) antes de taponar el catéter. La heparinización intraperitoneal se
hará según la prescripción.

Foto 1: Orificio de salida

de catéter peritoneal.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 123

4. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN PERITONEAL
La dosis mínima de diálisis sería la necesaria para eliminar las manifestaciones de
la uremia, aunque esto no es suficiente para prevenir la morbimortalidad en los pacientes.
Una prescripción óptima de diálisis, es aquella que no sólo elimina la uremia como un
factor potencial de la morbimortalidad, sino que, además facilita el control de la presión
arterial y la ingesta adecuada de energía, y aumenta la calidad de vida del paciente.
La enfermera considerará una “diálisis adecuada” cuando el paciente muestra:
- Ausencia de manifestaciones físicas, con corrección de las anomalías
bioquímicas y hematológicas producidas por la uremia.
- Buen control de la tensión arterial y del volumen circulante.
- Adecuado estado anímico y rendimiento físico, intelectual y sexual.
- Rehabilitación sociolaboral en función de su situación.
- Estado nutricional proteico-calórico normal con ausencia de obesidad y
anorexia.
- Adaptación al catéter, ausencia de complicaciones y máxima supervivencia
del tratamiento.
La adecuación de la diálisis se establece sobre la base de la dosis de diálisis en
relación con la ingesta (Kt/V y PCR) y a la depuración según el transporte de solutos, que
se estudia mediante el funcionamiento peritoneal (aclaramiento peritoneal, MTC y PEP).
Como índice de depuración adecuada está el índice Kt/V, basado en el modelo
cinético matemático de la urea, asumiendo que en un sistema de un solo compartimento, la
concentración de urea depende del balance entre la urea generada y la urea eliminada. En un
paciente estable, la concentración media de urea se correlaciona con el índice Kt/V y con el
catabolismo proteico (PCR), que sin factores interrecurrentes equivale a la ingesta proteica.
El cálculo del Kt/V se realiza a partir del índice entre la urea eliminada en 24 horas
por el peritoneo y la orina (Ut), la urea plasmática (Up) en relación con el volumen de
distribución de la urea (V= aproximadamente al 58 % del peso corporal).

El cálculo del PCR se haría según lo siguiente:

PCR= (9.35 x Ug) + (0,214 x V) + PPT

Ug = urea generada y calculada a partir de la urea total (Ut) referida a minutos.
PPT= pérdida de proteínas totales por peritoneo y orina.

Para un PCR entre 0.9 y 1.1 g/Kg/día se considera un Kt/V adecuado el mayor a 2
por semana. Por debajo de este valor, el paciente presenta mayor incidencia de mortalidad,
más sintomatología urémica y mayor tasa de hospitalización.

124 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 Para la prescripción adecuada de la diálisis peritoneal es fundamental el conocimiento
funcional de la membrana peritoneal y su capacidad en el transporte de solutos y agua, ya
que estas características son condicionantes en el funcionamiento de la técnica a medio
y largo plazo. La evaluación del funcionamiento de la membrana peritoneal se efectúa
al inicio del tratamiento (basal) para conocer la situación de la membrana del paciente,
puesto que ésta es distinta en cada uno de ellos, y establecer una prescripción de diálisis
peritoneal lo más adecuada posible. Durante el tratamiento y con el fin de diagnosticar
los posibles cambios en el comportamiento de la membrana y regular el tratamiento
más adecuado, se repiten estas evaluaciones. Los métodos más utilizados habitualmente
para evaluar el funcionamiento peritoneal son: el aclaramiento peritoneal, el coeficiente
peritoneal de transferencias de masas (MTC) y la prueba de equilibrio peritoneal (PEP).
El aclaramiento peritoneal, representa el volumen de plasma aclarado de una
sustancia en una unidad de tiempo. Se expresa generalmente en mililitros por minuto. Se
calcula midiendo las concentraciones del soluto en el plasma (p) y en el dializado (d) en
relación al volumen drenado (Vd) con el tiempo de permanencia (T).

A = (p/d) x (Vd/T)

Si consideramos el tiempo de permanencia como una unidad (1 día), se puede medir

el aclaramiento a partir de la concentración en el líquido de 24 horas y el concentrado en
el plasma dentro de estas 24 horas. El resultado será en mililitros por día.

A = (Vd x d) / p

El aclaramiento de creatinina considerado normal para un paciente con una

superficie corporal de 1.73 m2 debe ser superior a 50 l/semana.
El MTC representa el aclaramiento máximo de un soluto con flujo de líquido de
diálisis infinito, que mide exclusivamente la capacidad difusiva de la membrana peritoneal
para un soluto determinado. En la actualidad, estos cálculos se utilizan de manera más
sencilla en la prueba del equilibrio peritoneal.

La prueba del equilibrio peritoneal.

La prueba del equilibrio peritoneal, es el método más sencillo para el estudio
del transporte peritoneal. Consiste en la infusión de 2 litros de líquido de diálisis a una
concentración de 2.27 % de glucosa, después de un completo drenaje de líquido peritoneal
con permanencia larga (8 a 10 horas). En el método simplificado, se toman muestras
seriadas para creatinina y glucosa del dializado a las 0 y 120 minutos de permanencia en

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 125

la cavidad peritoneal. A los 120 minutos también se toma una muestra de sangre en la que
se medirán los mismos parámetros para obtener el índice de líquido de diálisis en relación
al plasma con los valores de creatinina. Transcurridas 4 horas de permanencia se drenará
el líquido peritoneal y se medirá la tasa de ultrafiltración. Se ha de tener en cuenta que
las muestras de líquido deben obtenerse con método antiséptico estricto, ya que cualquier
mala manipulación puede provocar consecuencias graves para el paciente (peritonitis).
Existen otros métodos en los que se toman muestras de líquido a los 0, 30, 60, 120
y 240 minutos y muestras de sangre a los 0 y 240 minutos, o bien a los 120 minutos. El
resultado del índice concentración de dializado/concentración en plasma normal para la
creatinina es de 0.65 y permite clasificar a los pacientes en bajos, medios-bajos, medios-
altos y altos transportadores si están por debajo o encima, respectivamente de este índice
(imagen 5).
VALOR PRONÓSTICO BASAL DEL PEP
Transportador de solutos Predicción de la respuesta a DPCA Diálisis preferible
UF Diálisis
Alto Pobre Adecuada
Medio-alto Pobre-media Adecuada
Adecuada
Medio-bajo Buena
Inadecuada
Bajo Muy buena Inadecuada
Imagen 5. Valor pronóstico basal de la prueba de equilibrio peritoneal.

Así, los bajos transportadores se beneficiarán de tiempos de permanencia más

largos para aumentar el índice de aclaramiento. Los altos transportadores tienen un mejor
aclaramiento con tiempos de permanencia más cortos; después de 2 horas empiezan a
absorber el líquido peritoneal debido a la pérdida de poder osmótico de dicho líquido.

Los cuidados de enfermería adecuados en este contexto son, entre otros los
siguientes:
• Manejo de muestras (7320): desarrollado en la unidad 1, tema 2.
• Flebotomía: muestra de sangre venosa (4238): desarrollado en la unidad
1, tema 2.
• Interpretación de datos de laboratorio (7690): desarrolladoen la unidad 2,
tema 3.
• Terapia de diálisis peritoneal (2150):
- Comprobar el equipo y realizar los intercambios de diálisis (introducción,
permanencia y extracción), según el protocolo del centro.

126 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 - Valorar la permeabilidad del catéter, observando la dificultad del flujo de
entrada/salida.
- Asegurar una manipulación aséptica del catéter peritoneal y de las
conexiones.
- Fijar las conexiones y el tubo firmemente.
- Evitar el exceso de tensión mecánica sobre los catéteres de diálisis
peritoneal (p. ej., toser, cambio de apósito, infusión de grandes cantidades).
- Observar si se produce perforación intestinal o fuga de líquidos.
- Trabajar en colaboración con el paciente para ajustar la duración de la
diálisis, las regulaciones dietéticas y las necesidades en cuanto a dolor o
distracción para conseguir el máximo beneficio del tratamiento.

5. LA TÉCNICA DE DIÁLISIS PERITONEAL. CONOCIMIENTOS EN-

FERMEROS
5.1. PERFUSIÓN DEL LÍQUIDO DIALIZANTE EN LA CAVIDAD PERITONEAL.
Para la perfusión del líquido de las bolsas en el procedimiento de la diálisis
peritoneal, es necesario disponer de una extensión de tubo de plástico, denominado
línea de transferencia. Tiene como objetivo minimizar la tensión en el catéter provocada
durante la manipulación, que podría irritar el orificio durante los intercambios, y evitar las
posibles roturas del catéter debidas a los repetidos pinzamientos a que estaría sometido.
Hay diferentes tipos de líneas que han ido evolucionando con el fin de disminuir al máximo
las manipulaciones y evitar el riesgo de peritonitis.
La primera línea que se usó consistía básicamente en un tubo de plástico largo, en el
que por un extremo se conectaba a la bolsa y por el otro al catéter. La perfusión del líquido
de diálisis se realiza por gravedad. Una vez terminada la perfusión, la bolsa vacía y la línea
se enrollan, fijándolas al cuerpo del paciente en espera del nuevo intercambio (tiempo
de permanencia). El drenaje se realiza por gravedad a la misma bolsa, desconectándola y
conectándola a una nueva para la perfusión, una vez finalizado el drenaje.
Posteriormente, para evitar la peritonitis causada por bacterias introducidas dentro
de la línea en la desconexión y/o conexión a la nueva bolsa, 1977, Oreopulos y un ingeniero
llamado Hamade idearon el sistema de conexión en “Y”, que consistía en una línea larga
de transferencia que por un extremo se conectaba a la bolsa perfusora y por el opuesto
a la bolsa vacía para recibir el líquido drenado. En mitad de la línea sale la “Y” que se
conecta al prolongador.
El prolongador, es un tubo más corto que la línea de transferencia primitiva, por un
extremo se adapta al catéter y por el otro a la línea de transferencia que va a las bolsas.
Actualmente existen en el mercado nuevas líneas de transferencia que sólo precisan

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 127

hacer la conexión al prolongador del catéter, las “bolsas integradas”. Además, una vez
finalizada la perfusión, se desconectan del prolongador colocando un tapón en él o un
clamp en la línea y todo se desecha, quedando un sistema reducido que puede taparse
con los vestidos habituales. El prolongador debe cambiarse cada 6 meses y durante el
cambio se debe tener presente que se está manipulando una abertura directa a la cavidad
peritoneal, por lo que debe procederse con estrictas normas de asepsia y siguiendo el
protocolo establecido.
La conexión catéter-prolongador, se realiza mediante un adaptador que puede ser
de plástico duro o titanio, o bien venir incorporado al catéter. La utilización de material
de titanio, se debe a que es un metal de bajo peso, que no se altera con el paso de la
solución electrolítica.
Las conexiones del prolongador a las bolsas y/o líneas de transferencia pueden
ser de punzón o rosca. El primer sistema consiste en la introducción del punzón dentro
de la conexión de la bolsa. Para reducir la contaminación durante la manipulación,
un plástico duro circular con una
esponja impregnada de yodo recubre
dicho punzón hasta que está dentro
de la conexión. Esta protección se
cambia finalizada la conexión, y la
nueva permanece cubriéndola hasta
el nuevo ciclo o intercambio. La
introducción del punzón dentro de la
conexión de la bolsa es dificultosa para
algunos pacientes, ya que requiere
buena visión y suficiente percepción
sensorial para la manipulación del
conector. Por esto, el punzón se ha
sustituido por el sistema de rosca o
“luer-look”, ya que la inserción resulta
más fácil y hay menos accidentes
de desconexión. Actualmente, las
conexiones “luer-look”, llevan unas
protecciones que dificultan que
durante la manipulación pueda
contaminarse la parte interior, que es
la que está en contacto directo con
el líquido estéril.

Foto 2: Paciente en fase de drenaje

128 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 Hay diferentes dispositivos que facilitan las conexiones. El primero consiste en
esterilización mediante la emisión de destellos de rayos ultravioleta al efectuarse las
conexiones. En otro, las conexiones se esterilizan por calor, introduciéndolas en una cámara
germicida, y, en un tercer sistema, las conexiones se realizan de forma mecánica, sin
esterilizarlas. También existen sistemas para la conexión a máquinas cicladoras automáticas.

5.2. SOLUCIONES PARA DIÁLISIS PERITONEAL.

Desde que Ganter en 1923 incició la diálisis peritoneal, al instilar en la cavidad
peritoneal de una mujer con insuficiencia renal aguda 1.5 l de solución salina normal, se
han desarrollado diferentes composiciones. Actualmente, la solución normal contiene:
130-135 mmol/l de sodio; 100 mmol/l de cloro; 1.75 mmol/l de calcio; 35-45 mmol/l de
lactato; 0.5-0.75 mmol/l de magnesio, y 1.36 %, 2.27 % o 3.86 % de glucosa.
Esta solución, aunque es mejor que las anteriores, presenta limitaciones, ya que la
solución ideal debería: tener la capacidad de predecir la ultrafiltración y la depuración;
suplir los solutos deficientes; carecer de toxicidad sistémica y no inducir respuesta
inmunológica; inhibir el crecimiento de microorganismos; no inhibir los mecanismos
locales de defensa ni producir trastornos metabólicos ni bioquímicos; tener un pH y
osmolaridad fisiológicos; poseer una lenta y mínima absorción del agente osmótico, ser
de bajo coste y fácil fabricación, manteniéndose estable durante el almacenaje. Como
sabemos, el agente osmótico en las soluciones para diálisis peritoneal es la glucosa. No
obstante, no es el agente ideal, puesto que presenta varios inconvenientes como el hecho
de que las soluciones han de tener un pH bajo para evitar su caramelización durante la
esterilización. El aporte continuado de glucosa (150 g/día) agrava la hipertrigliceridemia
y conduce a la obesidad. Puede producir fluctuaciones en los niveles séricos de glucosa,
lo que algunas veces hace difícil su control en los diabéticos y puede dañar las células
mesoteliales del peritoneo.
Para la corrección de la acidosis metabólica de los pacientes, al principio se utilizó
bicarbonato, pero debido a las alteraciones que sufría durante el almacenaje fue sustituido
por el acetato y después por el lactato, con mejores resultados, aunque este último tampoco
es la sustancia ideal debido a las complicaciones que plantea; al tener el pH ácido (5.2-
5.6), puede producir dolor en la perfusión y también disminuir la capacidad fagocitaria de
los macrófagos peritoneales. La principal función del lactato es generar bicarbonato, por
lo que debe metabolizarse en grandes cantidades, lo que en algunas patología asociadas
(lactoacidosis, diabetes, alcoholismo) puede enlentecer su metabolismo, llegando incluso
a empeorar la acidosis. Al igual que el bicarbonato es el amortiguador de elección para la
hemodiálisis, debería serlo también para la diálisis peritoneal. Por el momento, presenta
dificultades de fabricación, ya que precipita con el calcio y el magnesio. Actualmente, se
está investigando con los péptidos de glicina, que mezclados con bicarbonato forman
amortiguadores estables con un pH de 7.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 129

 En la actualidad se tiende a variar el contenido de calcio de los líquidos, pudiendo
ser de 1.25 mmol/l, ya que los pacientes con hipertiroidismo secundario y lesiones óseas
mejoran con el uso de concentraciones de bajo nivel de calcio.

Foto 3: Diferentes soluciones de diálisis

5.3. FORMAS DE LA DIÁLISIS PERITONEAL.

Existen diferentes formas de aplicación de la diálisis peritoneal. La selección de cada
tipo, se hace teniendo en cuenta los siguientes criterios:
a) Preferencia del paciente y su familia. La predilección del paciente es muy
importante y se debe considerar siempre y cuando la técnica seleccionada
satisfaga los criterios de adecuación y el paciente sea capaz de proveer dicha
terapia de manera segura.

130 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 b) Costo de la terapia. El costo y el método de pago varía entre países y
provincias y es de gran importancia en la determinación inicial del tipo de
diálisis peritoneal.
c) Capacidad de efectuar el procedimiento técnico. Es necesario evaluar la
capacidad del paciente en efectuar el procedimiento y la posibilidad de
obtener ayuda de familiares u otras personas.
d) Limitaciones anatómicas. La presencia de hernias, lesiones vertebrales,
reflujo gastrointestinal, y otras complicaciones asociadas a la alta presión
intraabdominal favorecen la selección de técnicas de diálisis peritoneal
nocturnas con uso de bajo volumen de cambio (Vip) durante el día. Una
alta masa corporal requiere terapias de alta eficacia, tales como la diálisis
peritoneal Plus, diálisis peritoneal por marea o diálisis peritoneal continua
ambulatoria con alto Vip.
e) Limitaciones fisiológicas. El transporte peritoneal rápido de solutos y la falla
de ultrafiltración favorecen el uso de la diálisis peritoneal nocturna.

5.3.1. La diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).

Esta técnica se utiliza, sobre todo, como tratamiento crónico en pacientes con
nefropatía terminal. Puede servir contra la insuficiencia renal aguda, pero no es tan eficaz
como la diálisis peritoneal intermitente con controlador de ciclos, dada la ultrafiltración
deficiente.
El paciente mismo u otra persona realizan manualmente la DPCA. En adultos, a
menudo se instilan 2 l de solución en la cavidad peritoneal para cada intercambio. Es un
tratamiento independiente en el hogar, que requiere orientación intensiva del paciente
en lo relativo al procedimiento, teoría y manejo de problemas.
Se realiza durante las 24 horas de los 7 días de la semana, con volumen de 1 a 3
litros y de dos a cinco ciclos diarios. Cada ciclo incluye el influjo (infusión), la permanencia
y el eflujo (extracción o drenaje). El influjo se realiza a un ritmo de 5 min/l. En él, el líquido
pasa de la bolsa que contiene la solución de diálisis a la cavidad peritoneal por efecto de
la fuerza de la gravedad. La permanencia dura entre cuatro y ocho horas durante el día
y de seis a doce por la noche, periodos en los que se produce la extracción de líquidos
y solutos. El drenaje se hace a un ritmo de 7-12 min/l, pasando el líquido de la cavidad
peritoneal a una bolsa vacía por efecto de la gravedad.
La DPCA requiere acceso al sistema de tubos, con posible contaminación, por lo
que sólo deben emprenderlo profesionales a pacientes con el adiestramiento necesario.
Se utilizan dos sistemas de conexión para instilar la solución de diálisis en la cavidad
peritoneal: un tubo de conexión del catéter peritoneal con la bolsa de solución de diálisis,
y un sistema en “Y” sin bolsa.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 131

 Los pasos del intercambio con un sistema de tubo único son los siguientes:
1. Conexión de una bolsa de solución de diálisis nueva a un extremo del tubo
colector.
2. nstilación de la solución en la cavidad peritoneal durante 10 minutos.
3. Pinzamiento del tubo y doblez de la bolsa con el tubo conectado y su
colocación bajo la ropa.
4. Permanencia de la solución en la cavidad peritoneal durante 4-8 horas. En
este periodo el paciente puede realizar sus actividades normales.
5. Al término del periodo de permanencia ordenado, drenaje de la solución por
la fuerza de la gravedad en la medida de lo posible hacia una bolsa vacía
acoplada.
6. En condiciones de asepsia, desconexión de la bolsa que contiene la solución
drenada respecto del tubo conector, para desecharla.
7. Conexión de una nueva bolsa calentada a la temperatura corporal y repetición
del ciclo. Los métodos de calentamiento con calor seco, como los hornos
microondas, no son aceptables. No debe emplearse el baño maría, y por
ningún concepto debe infundirse solución de diálisis caliente.
Como ya se ha expuesto, el sistema en “Y” tiene dos miembros, uno conectado a la
bolsa o recipiente de drenaje, y el otro a la bolsa de solución de diálisis no usada (imagen
6). El otro extremo del sistema se conecta al catéter. Al comienzo del intercambio y después
de la conexión con la nueva bolsa, se utiliza un poco de la solución de diálisis para irrigar el
sistema hacia la bolsa de drenaje, a fin de eliminar las bacterias que se hayan introducido
accidentalmente en el sistema durante la conexión y extraer el antiséptico si se utilizó
un sistema en “Y” con antiséptico. El resto del ciclo de intercambio es casi idéntico al ya
descrito. Al término del intercambio mismo, se desconecta la bolsa y el enfermo porta el
sistema en “Y” lleno de antiséptico, o se quita el sistema completo y se ocluye el catéter
con un tapón que contenga antiséptico.
En pacientes con velocidad de transporte transperitoneal promedio se requieren
cuatro bolsas diarias, cada una con un volumen de 2 l. El momento de usarlas se ajusta a
la conveniencia del paciente. Algunos sujetos, en especial los que tienen permeabilidad
considerable del peritoneo y función residual de importancia, pueden guardar un estado
satisfactorio con tan sólo 6 l/día de DPCA. Por otra parte, en individuos anúricos con área
de superficie corporal mayor de 2 m2 suelen requerirse 10 l/día o más para una diálisis
adecuada. Esto puede lograrse con cinco intercambios diarios o el uso de volúmenes
mayores en quienes los toleran.
Los pacientes con transporte peritoneal promedio, tienen una velocidad de extracción
de líquido que varía de una persona a otra, según la permeabilidad de la membrana
peritoneal. La selección de concentraciones de glucosa se basa en el peso corporal y en

132 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

la presión sanguínea en decúbito y posición vertical. Si su peso actual se encuentra 0,5
Kg o más por debajo del peso seco calculado, debe utilizarse solución de diálisis al 0,5 %,
cuando se dispone de ésta. En caso contrario, se emplea solución al 1,5 % y se prolonga la
permanencia a 8-10 horas, para que haya absorción de líquidos importante. Si el paciente
tiene un peso que excede del seco en 0,5-2 Kg, se usa una solución al 2,5 % y si es mayor
de 2 Kg, solución al 4,25 %. Las personas con disfunción cardíaca pueden tener dificultades
para tolerar la ultrafiltración rápida con soluciones de diálisis hipertónicas, debido al
surgimiento de hipotensión sintomática. De igual manera, en diabéticos tratados con DPCA
con disfunción del sistema nervioso autónomo puede haber hipotensión ortostática grave
con la ultrafiltración rápida. Las soluciones hipertónicas deben usarse con gran cautela en
individuos que reciben antihipertensivos o vasodilatadores coronarios. Las personas de poca
talla, con riñones quísticos grandes o con hernias suelen requerir volúmenes menores de 2 l.

5.3.2 Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA): DPCC, DPI, DPN, DPM y DP-
amplificada.
La DPA utiliza sistemas como cicladoras o monitores mediante los cuales se puede
establecer de forma programada el tratamiento a aplicar referente a volumen total de
líquido de diálisis, volumen por intercambio, tiempo de permanencia y tiempo total de
tratamiento. El paciente sólo ha de conectarse y desconectarse ya que drenaje, infusión
y permanencia se realizan de forma automática. Todos los modos de DPA se realizan en
horario nocturno para favorecer el descanso del paciente, pudiendo elegirse entre modo
intermitente (en que la cavidad peritoneal está vacía) y continua (siempre existe líquido
dentro de la cavidad).

5.3.2.1. Diálisis Peritoneal Continua con Cicladora (DPCC).

Esta modalidad está muy relacionada con la DPCA. En este proceso se hacen 3-6
intercambios nocturnos, para un período nocturno de 8-10 horas y uno diurno de larga
duración de 12-14 horas. Durante el día, el paciente lleva el líquido de diálisis en su cuerpo
pero no realiza intercambio de líquido ni está conectado a la cicladora. Es recomendable
usar un volumen de liquido mayor en los intercambios nocturnos que en el diurno, en
este último, a veces es necesario usar un volumen menor, ya que las soluciones de glucosa
deben ser más hipertónicas o a base de polímeros de la glucosa para evitar ser absorbidos
durante el período de tiempo mayor.
Las cicladoras de diálisis peritoneal son máquinas que ciclan automáticamente la
solución de diálisis dentro y fuera de la cavidad peritoneal. Por razones de seguridad, la
infusión y el drenaje se practican aprovechando sólo la fuerza de la gravedad. Sin embargo,
en ocasiones se utiliza una bomba para impulsar la solución de diálisis hacia un contenedor
sobreelevado, desde el que entrará posteriormente en el abdomen. Las cicladoras también
calientan la solución antes de su infusión. Con la ayuda de pinzamientos y relojes, las

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 133

cicladoras regulan el tiempo de entrada, de permanencia y de drenaje de la solución de
diálisis (imagen 7).
Los aparatos más avanzados miden la cantidad total de solución de diálisis infundida
y la cantidad de líquido peritoneal drenado, presentando también la diferencia neta entre los
dos (volumen de ultrafiltración). La mayoría de ellos tienen alarmas que suenan y paran la
máquina si se produce un fallo en la consecución del volumen esperado de entrada o de salida.
Con este sistema, se requiere un sistema de tubos de plástico que sirve para
interconectar varios contenedores de solución de diálisis a la cicladora y conectar la
cicladora al paciente. La conexión catéter-equipo de transferencia debe hacerse cada noche
y romperse cada mañana. Actualmente, existen nuevos sistemas rápidos de conexión-
desconexión que no requieren desinfección manual y, por lo tanto, son mucho más fáciles
de usar. Algunos de estos sistemas se pueden conectar a equipos de transferencia de DPCA,
permitiendo a los pacientes usar el método de DPCA cuando lo desean.
La conexión estándar “punta-entrada” se usa a menudo para conectar el equipo de
transferencia con prolongaciones múltiples a los contenedores de la solución de diálisis.
La solución de diálisis para la DPCC, es la misma que se utiliza para la DPCA. La
mayoría de las cicladoras se alimentan por unos tubos que contienen varios brazos que
pueden conectarse hasta con ocho contenedores de solución de diálisis simultáneamente
para proporcionar una cantidad suficiente de solución de diálisis para toda la noche. El
número total de contenedores requerido puede reducirse usando contenedores de mayor
tamaño que contienen 3 ó 5 l de solución de diálisis. Debido a que el volumen de entrada
es medido automáticamente por la cicladora durante cada recambio, el volumen de
líquido en los contenedores de la solución de diálisis es de poca importancia. Dado que
la cicladora puede alimentarse de dos o más contenedores simultáneamente, mediante
la selección apropiada
de las concentraciones
de dextrosa de los
contenedores colgados
es posible administrar
fácilmente gran número
de concentraciones de
dextrosa intermedias
aparte de las que se
encuentran comercial-
mente disponibles.

Foto 4: Máquina cicladora

134 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

5.3.2.2. Diálisis Peritoneal Intermitente (DPI).
El tratamiento se lleva a cabo durante 40 horas semanales, utilizando periodos
de tiempo de 10-12 h. La cavidad peritoneal quedará vacía o seca hasta la sesión
siguiente. Se realizan varios intercambios automatizados de corta duración de 2 litros,
con una permanencia intraperitoneal de 30 minutos tras los cuales se drenan y perfunden
nuevamente otros 2 litros. La sesión se dará por finalizada cuando se hayan utilizado 40-
60 litros.

5.3.2.3. Diálisis Peritoneal Nocturna (DPN).

Se puede aplicar todas las noches o de forma alterna, durante 8-12 horas por sesión.
Se utilizan 15-20 litros, repartidos en 7 u 8 recambios de 2 litros por sesión. Se utilizan las
mismas cicladoras que en la DPCC. Durante el día la cavidad peritoneal permanece vacía

5.3.2.4. Diálisis Peritoneal con Marea o Tidal (DPT).

Con esta técnica se eliminan los períodos cortos en los que la cavidad peritoneal está
vacía y se aumenta la eficacia de la diálisis. Las variaciones de la técnica original consiste
en añadir ciclos durante el día para elevar el aclaramiento de solutos de tamaño medio.
La mejora pequeña en la depuración de solutos y el hecho de tener un coste superior
dificulta su aplicación.
También se denomina diálisis peritoneal por marea (DPM). Esta forma experimental
de DPIN que puede practicarse también durante el día, fue diseñada para optimizar el
aclaramiento de solutos dejando un gran volumen de solución de diálisis en la cavidad
peritoneal durante la sesión de diálisis. Inicialmente, la cavidad peritoneal se llena con
un volumen de la solución de diálisis tan grande como sea posible sin causar molestias. El
volumen usado depende del tamaño del paciente y su tipología, pero suele ser de unos 3 l.
Durante la fase de drenaje, sólo se drena aproximadamente la mitad del dializado, dejando
la otra mitad en la cavidad peritoneal. El siguiente volumen de llenado (el volumen corriente
o tidal) será de 1,5 litros, el próximo volumen de drenaje será aproximadamente de 1,5
l, etc. Los ciclos son bastante cortos, totalizando habitualmente menos de 20 minutos,
con tiempos de permanencia para el reemplazo de sólo 4-6 minutos. Por lo general, se
recambian 26-30 l de dializado en una sesión de diálisis de 8-10 horas.
La cavidad peritoneal se drena completamente sólo al final de cada sesión de diálisis.
Al final de la diálisis, como ocurre en la DPIN, el catéter peritoneal se tapa y la cavidad
peritoneal permanece vacía hasta el siguiente tratamiento.
El elevado flujo de líquido de diálisis proporciona un aumento de los gradientes
de difusión entre la sangre y el dializado, minimizando la formación de capas de líquido
dializado inmovilizadas junto a la membrana peritoneal. La presencia de la mitad del
volumen de llenado inicial proporciona un continuo contacto entre el dializado y la

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 135

membrana peritoneal. Como consecuencia de ello, la eliminación de solutos y agua se
produce continuamente y no sólo durante el tiempo de permanencia de solución de diálisis.
La eliminación de urea y creatinina es excelente con la DPT y supera la obtenida con la
DPCA en pacientes con una alta permeabilidad peritoneal. Sin embargo, el aclaramiento
de moléculas grandes, como la vitamina B12 estará reducido incluso con los regímenes
más agresivos de DPT en comparación con la DPCA o la DPCC, debido a la ausencia de
eliminación durante el periodo en que el abdomen se deja “seco”.
Además, la DPT tiene una serie de problemas técnicos que dificultan su uso rutinario:
1. El catéter peritoneal debe tener unas características excelentes de entrada y
salida del dializado ya que se recambian hasta 30 l. de solución por la noche.
2. Es una modalidad muy cara debido al uso de 26-30 l. de solución de diálisis
cada día.
3. El volumen de ultrafiltración debe calcularse y añadirse al volumen de drenaje en
cada recambio. De otro modo, el volumen intraabdominal se hará progresivamente
mayor. La DPT se practica con una cicladora que se ha modificado para que
el volumen de salida pueda accionar un cambio en el módulo de infusión del
dializado. Cuando se alcanza el volumen de salida prefijado (por ejemplo; de 1.5
l), la máquina cambia inmediatamente al modo de infusión para infundir 1.5 l de
la nueva solución de diálisis. Este sistema es bastante distinto a la mayoría de las
cicladoras de DPIN y DPCC estándar, en las que los ciclos de infusión/salida son
regulados solamente con relojes, no por el volumen.
Con esta técnica se eliminan los cortos periodos en los que la cavidad peritoneal
está vacía y se aumenta la eficacia de la diálisis. Variaciones de la técnica original consisten
en añadir ciclos durante el día para elevar el aclaramiento de solutos de tamaño medio.
La mejora pequeña en la depuración de solutos y el hecho de tener un coste superior
dificulta la aplicación.

5.3.2.5. DPA-ampliada o DP-plus.

Tiene en común determinados aspectos de la DPCA y de la DPA, con 3-4 intercambios
nocturnos con cicladora, con el volumen más grande que aguante el paciente y más de un
intercambio durante el día de manera manual o con cicladora. En total la dosis administrada
es de 12-15 l/día. Es un modo efectivo ya que hace que el volumen de la infusión durante
la noche pueda ser mayor y gran parte de la diálisis tiene lugar en decúbito supino y los
tiempos de permanencia son óptimos.

5.3.2.6. Diálisis Peritoneal de Flujo Continuo (DPFC).

Puede tener mucha aceptación en el futuro pues se trata de usar dos catéteres,
uno de entrada y otro de salida, para tener un volumen de líquido de diálisis circulante

136 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

manteniendo un volumen fijo en la cavidad intraperitoneal. Se utiliza un líquido de diálisis
que permite sesiones efectivas y cortas de DP. Se encuentra en fase experimental.

5.3.2.7. Diálisis peritoneal aguda.

La diálisis peritoneal aguda, suele practicarse durante un periodo de 48-72 horas,
a través de un catéter de diálisis peritoneal aguda (temporal) o crónica. El tiempo de
recambio habitual es de 30-60 minutos. La diálisis peritoneal aguda puede realizarse
manualmente usando un equipo de transferencia en “Y” muy largo, con una rama de la
“Y” dirigida al contenedor de la solución de diálisis para la infusión del líquido, la otra
dirigida al catéter del paciente, y la otra dirigida a un contenedor de drenaje estéril.
Con la técnica manual, después de cada infusión se conecta un nuevo contenedor de
solución de diálisis a una de las ramas del equipo de transferencia en “Y”. Como alternativa
pueden usarse, en la práctica de diálisis peritoneal aguda, cicladoras del mismo tipo que
las empleadas en DPIN o la DPCC.
En la unión catéter-equipo de transferencia se usan conexiones estándar del tipo
“enchufe”. Las conexiones entre el equipo de transferencia y el contenedor de la solución
de diálisis son habitualmente del tipo “punta-entrada”.
Para la diálisis peritoneal aguda se usan las mismas soluciones de diálisis, ya
preparadas que se usan en DPCA y DPCC. Debido al coste, algunos centros todavía utilizan
el método manual para realizar la diálisis peritoneal aguda.

5.3.3. Diálisis peritoneal asistida (DPA).

La mayoría de los pacientes en diálisis presentan una edad media alta y elevada
comorbilidad, lo que hace que tengan dificultad para realizar los cuidados y aplicar la
técnica de diálisis por sí mismos, es decir, son menos autónomos. Por eso, es necesario
el apoyo y ayuda del personal de enfermería en casa o residencias que le permita la
aplicación del tratamiento con garantía. Esta técnica “asistida” es adecuada para este perfil
de pacientes porque necesita de un número bajo de conexiones y menor dedicación de
tiempo. Es de destacar el dato que nos dice que los pacientes que necesitan DPA tienen
mayor mortalidad, comorbilidad que los pacientes menos dependientes.

5.3.4. Diálisis peritoneal adaptada (DPA).

Esta modalidad alterna ciclos de permanencias cortas y volúmenes pequeños con
otros de permanencias largas y volumen mayor, para mejorar la extracción de volumen
y los aclaramientos de solutos. Esto se realiza sin aumentar la duración de la sesión, ni el
volumen total infundido y con una carga metabólica inferior.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 137

6. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DIÁLISIS PERITONEAL
Las complicaciones que aparecen en los pacientes en tratamiento sustitutivo de la
función renal con diálisis peritoneal se pueden dividir en cuatro grupos:
- Infecciosas: pueden ser del orificio de salida del catéter, del túnel o
intraperitoneal.
- Mecánicas: relacionadas con el catéter y con la presión intraabdominal.
- Metabólica: hiperglucemia, hiperlipidemia, pérdida de proteínas.
- Otras complicaciones: dolor abdominal, dolor de espalda, hiper o hipovolemia,
hemoperitoneo, etc.

6.1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS.

Peritonitis.
Es la complicación más frecuente de la DPCA y difiere mucho de la peritonitis
quirúrgica. La experiencia acumulada a lo largo de los años ha permitido definir varios
subgrupos de pacientes con peritonitis. La incidencia de esta complicación varía desde un
episodio anual hasta un episodio cada 16-24 meses, de manera relacionada con mejoras
en la tecnología de conectores.
Muchos episodios de peritonitis en pacientes con DPCA (casi 70 %) se deben a la
flora residente en la piel, es decir, Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus.
La peritonitis por Staphylococcus epidermidis, suele ser leve y de pronóstico favorable,
mientras la que causa Staphylococcus aureus es de evolución más grave y prolongada,
con tendencia a la formación de abscesos. Aunque Streptococcus viridians también causa
peritonitis grave con síntomas generales intensos, es controlable con antibióticos y de
pronóstico favorable.
Una minoría de episodios de peritonitis (20 %) se debe a microorganismos
gramnegativos, algunos de origen intestinal. Esta última característica suele reflejarse en
la presencia de dos o más especies de bacterias gramnegativas durante un episodio de
peritonitis o la de especies bacteroides. También, se ha informado de contados casos de
peritonitis por microorganismos raros como micobacterias. La peritonitis aséptica (con
cultivos negativos) verdadera, también rara (2 % de casos) puede deberse a sustancias
químicas, plastificantes, endotoxinas y administración incidental de antibióticos. Sin
embargo, el porcentaje de casos de peritonitis con cultivos negativos puede ser más alto
(10-20 % de los casos) cuando las instalaciones del laboratorio son deficientes. La peritonitis
eosinófila es un padecimiento asintomático, de cultivos negativos y causa desconocida que
se relaciona con turbulencia de la solución de diálisis, principalmente debida a eosinófilos.
Ocurre a menudo en el comienzo de la DPCA y desaparece al cabo de uno a tres meses
sin tratamiento específico.

138 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 La determinación de peritonitis requiere que se satisfaga cualquier combinación
de dos de los tres criterios siguientes:
1. Manifestaciones físicas de inflamación peritoneal, como el comienzo
repentino de dolor abdominal e hipersensibilidad de rebote.
2. Efluente de diálisis turbulento que contiene sobre todo células
polimorfonucleares. El recuento celular total en la solución de diálisis no
infectada que drena de un paciente tratado con DPCA suele ser menor de
50/mm3. Muchas de estas células son macrófagos y monocitos. En pacientes
sometidos a DPCA, el líquido ascítico extraído al comienzo de la diálisis puede
tener recuentos celulares más altos (hasta 1.000/mm3) que el efluente de
diálisis de pacientes tratados con DPCA.
3. Aislamiento de microorganismos con el método de Gram o cultivo de la
solución de diálisis drenada.
Es rara la bacteriemia durante la peritonitis relacionada con la DPCA, por
lo que también lo son los cultivos de sangre positivos durante episodios
de peritonitis. Muchos de éstos son leves y pueden tratarse en el hogar.
La hipotensión es un signo de peritonitis grave que requiere tratamiento
intensivo. El período de incubación de la peritonitis bacteriana suele ser de
24-48 horas desde el momento de contaminación. El cuadro clínico cede
con mucha rapidez después de iniciar el tratamiento. La resolución lenta o
nula de la peritonitis con el tratamiento suele indicar la selección incorrecta
del antibiótico o peritonitis debida a un foco infeccioso en áreas cercanas,
como las infecciones del orificio de salida o el túnel subcutáneo.
El diagnóstico de peritonitis preciso, requiere enviar a la mayor brevedad posible
un gran volumen de solución de diálisis turbulenta para tinción con el método de Gram
y cultivo. El método de Gram permite identificar microorganismos en el sedimento de la
solución diálisis turbulenta sólo en 20-30 % de los casos. En muchas técnicas de cultivo,
hoy se utiliza algún método de filtración o centrifugación. Hay que modificar los métodos
de cultivo para separar antibióticos de la solución si el paciente los recibe en el momento
de recolectar la muestra de diálisis.
Una vez supuesto el diagnóstico de peritonitis y completada la evaluación
diagnóstica antes mencionada, el paciente o la enfermera de diálisis emprenden en el
hogar u hospital, respectivamente, las medidas terapéuticas que se describen seguidamente.
Se practican tres intercambios (de preferencia con solución de diálisis con dextrosa
al 1.5 %) en sucesión con la mayor rapidez posible, sin agregar antibióticos ni insulina,
esta última en diabéticos. Estos intercambios rápidos, permiten extraer mediadores de la
inflamación presentes en la cavidad peritoneal y aliviar con prontitud el dolor en ésta.
El tubo de conexión debe cambiarse en las primeras 24 horas después de iniciar el
tratamiento, sin que se tengan datos concluyentes de que sea necesario este paso.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 139

 Se combina solución de diálisis no usada con un aminoglucósido (1.7 mg/Kg de
tobramicina), cefalosporina (1 g/2 l de cefalotina o cefazolina) y heparina (1.000 UI/2 l) y
se infunden en la cavidad peritoneal, donde permanecen durante seis horas. Otra opción
es administrar una dosis de carga (impregnación) de antibióticos por vía IV. La infusión
IV lenta de 1 g de vancomicina tiene igual eficacia que una cefalosporina. El antibiótico
inicial, en cualquier caso, debe ser de amplio espectro.
Los intercambios de DPCA se continúan en la medida necesaria para control de la
uremia y del balance hídrico. Cada bolsa de 2 litros de solución de diálisis siguientes para
intercambio debe contener 16 mg de tobramicina, 200-500 mg de una cefalosporina y
1.000 UI de heparina. Aunque la tobramicina y cefalosporina no deben mezclarse en la
misma jeringa, pueden estar en la misma bolsa de solución de diálisis.
Este régimen se continúa hasta disponer de los resultados de cultivos y antibiogramas.
Después, se modifican los antibióticos en la medida necesaria. Si hay peritonitis por
gramnegativos, no se requiere continuar la administración del aminoglucósido. La resolución
de la peritonitis se vigila clínicamente y con recuentos leucocitarios seriados del efluente
de diálisis. En caso de haber resolución de la peritonitis se interrumpen empíricamente los
antibióticos al cabo de 7-10 días de iniciarlos.
El protocolo expuesto, se modifica en caso de peritonitis micótica, tuberculosa,
“quirúrgica” o polimicrobiana además de en la que ocurre después de un absceso del
túnel o infección grave del orificio de salida. En muchas de estas situaciones especiales, el
tratamiento incluye extraer el catéter peritoneal, administrar por vía sistémica el antibiótico
o antimicótico necesarios y drenar el absceso si lo hay.
La peritonitis durante la DPI y la DPCC se trata con dosis de carga de antibióticos
por vía IV. Además, durante los intercambios de diálisis se agregan antibióticos de
sostén y heparina a la solución en las dosis recomendadas en pacientes con DPCA. La
resolución de la peritonitis se vigila con recuentos celulares previos a las sesiones de
diálisis. En cuanto a pacientes con DPI en los días que no reciben diálisis, se administran
antibióticos (que no sean aminoglucósidos) por vías IV u oral. En el caso de la DPCC se
prescriben antibióticos intraperitoneales con cada intercambio, incluido el diurno de
permanencia prolongada.
La peritonitis recurrente que no responde a los antibióticos correctos, se trata con
extracción del catéter. En este tipo de casos, por lo general se introduce un nuevo catéter
al cabo de 10-15 días. Mientras tanto, se emprende la hemodiálisis de sostén con acceso
subclavio.
La absorción de antibióticos de la solución de diálisis es adecuada y rápida. Por
lo tanto, en muchos casos no se requiere administración por vía IV. Los resultados del
tratamiento de la peritonitis con antibióticos por vías IV o intraperitoneal son equivalentes,
por lo que la selección de un método u otro debe ajustarse según las instalaciones
disponibles en el centro.

140 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 Durante la peritonitis, aumentan la depuración peritoneal de moléculas grandes
y pequeñas, como también la absorción de glucosa, tal vez a causa de la inflamación. En
consecuencia, pueden surgir hipofosfatemia, hipocaliemia, hipoproteinemia y dificultades con
la ultrafiltración. Si la peritonitis origina adherencias extensas, como ocurre cuando se debe
a microbios entéricos (Pseudomonas o Staphylococcus aureus), el peritoneo suele perder su
capacidad de ultrafiltración y tiende a ser necesario interrumpir la diálisis peritoneal.
La terapia antibiótica profiláctica contra la peritonitis se desaconseja porque favorece
la aparición de cepas resistentes. La hospitalización está indicada en enfermos graves
con peritonitis. Un régimen de rifampicina por vías oral o IV se administra a enfermos
con infección persistente o recurrente por Staphylococcus aureus. En éstos, la acción
bactericida deficiente de los macrófagos peritoneales en el medio intracelular permite la
persistencia de microorganismos viables en tal medio. La rifampicina penetra en las células
y erradica a las bacterias.
Las contaminaciones accidentales se tratan con cambio del tubo, seguido de un
régimen breve de cefalosporina o una sola inyección IV de 1g de vancomicina.
Después de tratar la peritonitis y antes de que el paciente regrese a casa, una
enfermera debe evaluar la capacidad del enfermo con la técnica, para determinar si hay
errores que hayan contribuido a la peritonitis.
Las adherencias fibrosas con disminución del área de superficie para la diálisis,
son secuelas frecuentes de la peritonitis grave causada por infecciones con perforación
intestinal, Staphylococcus aureus y Pseudomonas.
La peritonitis esclerosante o encapsulada, o sea, la formación de una capa densa
de tejido conectivo fibroso sobre la membrana peritoneal, puede surgir durante la DPI o
DPCA, o varios meses o años después de interrumpirlas. La enfermedad es de progreso lento
y puede permanecer asintomática durante largo tiempo, pero también se ha descrito su
progreso rápido. El cuadro clínico suele incluir pérdida de la capacidad de ultrafiltración,
con absorción inicial rápida y posterior lenta de glucosa; dolor abdominal recurrente,
vómito intermitente y, tarde o temprano, obstrucción parcial o total del intestino delgado.
La depuración peritoneal de solutos suele permanecer en valores aceptables, pero puede
disminuir en la etapa avanzada de la enfermedad. Esta esclerosis es una complicación grave
con alto índice de mortalidad. Muchos fallecimientos se deben a desnutrición grave, sepsis
y complicaciones quirúrgicas intestinales.
La causa de la peritonitis esclerosante se desconoce. Las personas afectadas tienen
una frecuencia más alta de ciertos factores de riesgo como es la peritonitis grave y
recurrente tratada con numerosos antibióticos, uso de solución de diálisis con acetato,
empleo creciente de soluciones hipertónicas a causa de la pérdida de la capacidad de
ultrafiltración, utilización de soluciones con clorhexidina (antiséptico) y consumo de
bloqueantes beta-adrenérgicos.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 141

 Infecciones del túnel subcutáneo y del orificio de salida del catéter.
Son habituales en cualquier programa de diálisis peritoneal. Se asocian
frecuentemente al desarrollo de peritonitis y a retirada del catéter. La infección del
catéter en alrededor del 20 % de los casos provoca transferencia del paciente de DPCA
a hemodiálisis. Es más frecuente la infección del orificio de salida del catéter que la del
túnel subcutáneo.
La infección del orificio de salida se define como: enrojecimiento del pericatéter y
exudado en el seno con o sin cultivo positivo. Frecuentemente existe dolor e induración
de la piel. La actual clasificación del orificio de salida según su apariencia en: perfecto,
bueno, traumatizado, equívoco, infección aguda e infección crónica, facilita el diagnóstico
y el tratamiento.
La infección del túnel subcutáneo, puede ocurrir sin que exista infección del orificio
de salida del catéter, y es diagnosticada clínicamente por eritema, edema, inflamación del
trayecto del túnel con o sin secreción purulenta, y sea o no positivo el cultivo. Lo más
habitual es que la misma afecte al cuff de dácron más profundo, y se extienda al área entre
los dos cuff. Su diagnóstico puede requerir la realización de ecografía o TAC.
Los gérmenes más frecuentes son los Staphylococcus, con el aureus como responsable
en el 40-60 % de los casos, el epidermidis en un 20 % y, entre los Gramnegativos, las
especies de pseudomonas en el 10-15 % de los episodios. Las infecciones por Staphylococcus
aureus, pseudomonas y serratias son de difícil tratamiento.
El tratamiento antibiótico inicial se basará en la tinción de Gram si ello es posible y
posteriormente en el cultivo (imagen 8). El inicio del tratamiento con ciprofloxacino oral
permite cubrir grampositivos y Gramnegativos, y si la evolución es buena, se mantiene 21
días. El ciprofloxacino a dosis de 500 mg dos veces al día debe pautarse dos horas antes de
las comidas por la posibilidad de que los cationes multivalentes impidan su absorción. Si la
evolución es mala y el cultivo indica un germen grampositivo, se puede utilizar vancomicina
IV o intraperitoneal o teicoplanina IV, IM o intraperitoneal asociado a rifampicina a las
mismas dosis que las recomendadas en las peritonitis, durante 21 días (imagen 8).
Debido a las resistencias que está originando el uso indiscriminado de la vancomicina,
algunos autores recomiendan la utilización de cefalexina, trimetroprin-sulfametoxazol o
penicilinas resistentes a la penicilinasa como primera elección. La alternativa a la resistencia
al tratamiento es la extrusión del dácron y pelado cuidadoso del mismo (por peligro de
dañar el catéter), con mayor o menor desbridaje quirúrgico, según esté infectado o no el
túnel subcutáneo, o retirada del catéter. Si en el cultivo se aisla un gramnegativo, se puede
emplear ciprofloxacino vía oral o un aminoglucósido más una cefalosporina de tercera
generación por vía IV, IM o intraperitoneal a las dosis recomendadas en peritonitis. En la
infección por pseudomonas se debe combinar un aminoglucósido con ceftacidima durante
21 días, u otros antibióticos antipseudomonas. Si la respuesta no es buena en 10-14 días,
se debe retirar el catéter.

142 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 Como medidas adicionales, o en caso de lesión superficial sin secreción purulenta,
se pueden utilizar lavados con agua oxigenada, con suero salino hipertónico, pomada
de clorhexidina o de mupirocina, gentamicina tópica o toques con nitrato de plata en
granulaciones exuberantes. Las infecciones por hongos, vistas en tinción de Gram o aisladas
en cultivo, se tratan con ketonazol o fluconazol oral durante tres o cuatro semanas.

5.2. COMPLICACIONES MECÁNICAS.

Obstrucción del catéter por coágulos de fibrina.
Puede aparecer precozmente como consecuencia de la falta de lavados regulares
después de la colocación, ya que la fibrina se concentra y tapa la luz del catéter. La
transparencia de la bolsa permite ver a la luz los filamentos de fibrina. También puede
aparecer en procesos infecciosos como la peritonitis. El tratamiento consiste en ejercer
presión manual forzada con una jeringa de 120 ml. Si este procedimiento no es efectivo,
se instila uroquinasa, que generalmente soluciona esta complicación.

Obstrucción del catéter por el epiplón.

Al ser el catéter un cuerpo extraño para el organismo, el epiplón, ejerciendo una
de sus funciones, puede atraparlo y taponarlo. Es una complicación que puede aparecer
pronto o tardíamente. La sintomatología se manifiesta de forma lenta alargándose el tiempo
de drenaje y después el tiempo de perfusión, hasta que el intercambio es muy lento. El
tratamiento consiste en una exploración del catéter con una pequeña laparotomía, en la
que, si se corrobora el atrapamiento, se liberará, sin interferir en el túnel ni el orificio de
salida del catéter.

Biofilm del catéter.

Es la película orgánica formada por mucopolisacáridos, que se adhiere al catéter,
donde las bacterias, encerradas en él, se pueden reproducir. Este biofilm es impenetrable
a los factores antimicrobianos, a los anticuerpos y a la mayoría de los antibióticos, por lo
que puede actuar de reservorio y desencadenar peritonitis recurrentes.

Migración del catéter.

Su causa fundamental es la implantación incorrecta de los catéteres rectos de
silicona, que, al recobrar su memoria, retoman su posición inicial dentro de la cavidad
peritoneal. También, puede estar fomentada por el peristaltismo intestinal unido a la mala
evacuación del individuo ya que los intestinos pueden envolver el catéter y desplazarlo
de su disposición inicial. El tratamiento no invasivo no es efectivo, por lo que se deberá
proceder a la extracción del catéter y recolocar otro nuevo.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 143

 Bajo flujo.
Como consecuencia del bajo flujo en la perfusión-drenaje, el tiempo se alarga y
se pierde eficacia dialítica, puesto que durante el tiempo de drenaje y perfusión no hay
diálisis. Esto puede llevar al abandono de la técnica por cansancio del paciente. Cuando
hay un bajo flujo, tanto de entrada como de salida y una vez descartados la posible mala
conexión y/o pinzamientos de las partes integrantes del sistema, puede sospecharse que el
catéter interior puede estar acodado intratúnel (poco frecuente), los orificios del catéter
están obstruidos por fibrina o bien el catéter está mal colocado. Si aparece bajo flujo de
drenaje inicialmente y la perfusión es correcta, puede sospecharse un atrapamiento por
el epiplón, ya que hace un efecto de válvula y no permite la salida de líquido. Cuando el
bajo flujo de drenaje ocurre de forma espontánea y lenta después de un funcionamiento
correcto de varios días, puede sospecharse la presencia de fibrina. Un bajo flujo de
drenaje en relación al volumen puede indicarnos problemas dependientes del propio
paciente, derivados de las características de la membrana (drenaje peritoneal excesivo,
hiperosmolaridad, hemoconcentración, etc) o procedentes de la cavidad peritoneal (fuga
hacia otras cavidades contiguas, compartimentación, esclerosis peritoneal, etc).

Fuga de líquido.
Las fugas de líquido suelen aparecer poco tiempo después de la colocación del
catéter, como consecuencia de la perfusión de volúmenes demasiado elevados al comienzo
de la técnica, cuando las estructuras que circundan al catéter todavía no han cicatrizado. El
apósito aparece húmedo y debe cambiarse. Se procede con un lavado con antiséptico y una
vez efectuado el secado, se recubre la zona con un apósito estéril. Los pacientes de riesgo
para esta complicación son los obesos, por atrofia muscular, los desnutridos, los ancianos
y los que están en tratamiento con corticosteroides y otros fármacos inmunosupresores.
Además, las fugas pueden producirse en pacientes con tos intensa y en los que
aumenta la presión intraabdominal de forma brusca y sostenida (levantamiento de pesos,
estreñimiento mantenido, etc). El tratamiento en la supresión de la diálisis peritoneal
durante 3 a 4 semanas, en las cuales el paciente debe seguir un tratamiento con hemodiálisis
o, en su defecto, la diálisis peritoneal intermitente, en la que permanecerá en reposo y
posición supina todo el tiempo que dure la diálisis.

Erosión del cuff subcutáneo.

Esta complicación tardía aparece como consecuencia de la posición del dácron
demasiado cercano al orificio de salida y las repetidas tracciones que pueda haber sufrido
el catéter a causa de una inadecuada inmovilización del mismo. La erosión del cuff también
se puede producir por la disminución del tejido subcutáneo en la pared abdominal y como
consecuencia de la desnutrición del individuo. El paciente notará irritación y dolor en el

144 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

orificio del catéter con signos de inflamación e incluso infección. El tratamiento consiste
en la extrusión y el “afeitado” del cuff en condiciones estériles y profilaxis antibiótica.

Hernias.
La presencia de hernias en pacientes en diálisis peritoneal, se relaciona con la
debilidad de la pared abdominal, que hace que la presión intraabdominal la convierta en una
hernia visible y clínicamente sintomática. La presencia de una hernia significa la supresión
del tratamiento de la diálisis peritoneal, pasando a hemodiálisis, hasta que se solucione
quirúrgicamente la hernia, y volviendo entonces a la diálisis peritoneal. Ésta debe iniciarse
siempre con bajos volúmenes para evitar la presión intraperitoneal. Es recomendable el
uso de fajas abdominales suaves, para la prevención de hernias.

Hidrotórax.
Es provocado por trasudado pleural generalmente del lado derecho, debido a un
defecto congénito o adquirido del diafragma que permite la comunicación entre la cavidad
peritoneal y el tórax. Mediante la toracocentesis se comprueba que el líquido pleural tiene
un contenido en glucosa similar al del líquido de diálisis. Inicialmente, debe suspenderse
la diálisis peritoneal, pasando el paciente a programa de hemodiálisis.

6.3. COMPLICACIONES METABÓLICAS.

Hiponatremia.
La hiponatremia es bastante frecuente en pacientes gravemente enfermos que requieren
diálisis aguda, sobre todo porque estos pacientes, a menudo han recibido grandes cantidades de
soluciones hiponatrémicas intravenosas junto a su medicación y nutrición parenteral. Acompaña
con frecuencia a la hiperglucemia grave en los pacientes diabéticos en diálisis. Por cada aumento
de 100 mg/ml en la concentración sérica de glucosa hay un descenso correspondiente inicial
de 1.3 mEq/l en la concentración sérica de sodio debido al paso osmótico de agua desde el
compartimento intracelular al extracelular. Debido a que no se produce la diuresis osmótica
secundaria a la hiperglucemia, el exceso de agua plasmática no se excreta y la hiponatremia se
mantiene. La corrección de la hiperglucemia mediante la administración de insulina revertirá
la translocación inicial del agua y corregirá la hiponatremia.
En general, la hiponatremia se corrige con facilidad, aunque lentamente, utilizando
la diálisis peritoneal estándar. La corrección se lleva a cabo tanto por medio del transporte
por difusión como por filtración. La hiponatremia refractaria, a pesar de la diálisis
peritoneal, se trata incrementando la concentración de sodio en los líquidos que se están
administrando por vía venosa. Cualquier exceso de sodio o líquido puede ser eliminado por
ultrafiltración peritoneal, utilizando líquidos de diálisis con concentraciones de glucosa
apropiadamente elevadas.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 145

 Hipernatremia.
Puede producirse durante la diálisis peritoneal cuando se utilizan recambios de
corta permanencia con dextrosa elevada, en un intento de eliminar rápidamente el exceso
de líquido, debido a que se ultrafiltra una cantidad relativamente mayor de agua que de
sodio (cribado de sodio) a través de la membrana peritoneal.
Debe evitarse inicialmente la eliminación de líquidos muy agresiva mediante la
utilización de recambios de corta permanencia con dextrosa elevada, si el paciente está
muy hipernatrémico. La diálisis peritoneal debería ser capaz de corregir la hipernatremia
lentamente si se evita el uso de dichos recambios. Podría también ser necesaria la
administración concomitante de suero salino isotónico o de líquidos ligeramente
hiponatrémico.

Hipopotasemia.
No es infrecuente en pacientes que precisan la práctica de una diálisis aguda. La
hipopotasemia puede presentarse en pacientes oligúricos con insuficiencia renal crónica si
la ingesta es escasa. La hipopotasemia en pacientes en diálisis es extremadamente peligrosa
porque predispone a las arritmias cardíacas y la muerte súbita.
Cuando se practica la diálisis peritoneal aguda en pacientes con un potasio sérico
normal o con hipopotasemia, puede ser necesaria la adición de 4.0 mEq/l de potasio o
más en el líquido de diálisis para mantener niveles séricos de potasio adecuado durante la
sesión de diálisis. La absorción de glucosa asociada a la diálisis peritoneal y la corrección
de la acidosis asociada a la hemodiálisis y a la diálisis peritoneal provocarán la entrada del
potasio hacia el interior de las células, disminuyendo el nivel plasmático.
Los líquidos de diálisis comercialmente disponibles no suelen contener potasio.
Aunque, el potasio puede añadirse fácilmente a los líquidos de diálisis peritoneal, la adición
de potasio de manera crónica podría generar un riesgo elevado de contaminación del líquido
de diálisis durante la inyección de potasio. Si un paciente en diálisis peritoneal crónica
desarrolla hipopotasemia leve, el mejor tratamiento es intentar aumentar la ingesta de
alimentos ricos en potasio.

Hiperpotasemia.
La hiperpotasemia aguda es más frecuente en los pacientes erráticos que han
dejado de dializarse durante un periodo de varios días. La hiperpotasemia crónica no es
habitual en pacientes en DPCA o DPCC, quizá porque la carga de glucosa administrada
actúa desviando el potasio hacia el interior de las células.
La diálisis peritoneal puede utilizarse para tratar la hiperpotasemia aguda. La tasa
de reducción del potasio sérico será más rápida con la hemodiálisis que con la diálisis

146 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

peritoneal, esta última debería utilizarse sólo cuando se desea un descenso lento del nivel
de potasio.
El tratamiento incluye el consejo dietético y la administración oral de una resina
de intercambio iónico sodio-potasio. La resina debe darse junto con sorbitol para prevenir
el estreñimiento.
La eliminación de potasio durante la diálisis utilizando un líquido de diálisis sin
glucosa puede ser un 30 % mayor que la eliminación de potasio empleando un líquido con
200-300 mg/dl de glucosa, porque con el líquido de diálisis de glucosa podría haber un
descenso de la translocación del potasio hacia el interior de las células. En pacientes con
hiperpotasemia crónica, la mejor opción podría ser la utilización de un líquido de diálisis
con 100 mg/dl de glucosa.

Alcalosis.
Los pacientes con riesgo de alcalemia, pueden requerir un líquido de diálisis
peritoneal que contenga menos de 35-40 mEq/l de base para conseguir o mantener un
pH sanguíneo normal.
Los líquidos de diálisis peritoneal con una cantidad de base menor a la habitual
no están disponibles comercialmente. Preparar un líquido de diálisis que contenga 0-30
mEq/l de lactato, puede alimentarse simultáneamente una cicladora a partir de bolsas
de líquido de diálisis comercialmente preparadas y bolsas de soluciones intravenosas sin
lactato adecuadamente seleccionadas, que contengan dextrosa, suero salino y minerales
apropiados (calcio, magnesio, potasio).

Acidosis grave.
Los pacientes con acidosis grave, especialmente aquellos con acidosis láctica, podrían
tener dificultad para metabolizar el lactato de los líquidos de diálisis. La utilización de
líquidos de diálisis peritoneal con bicarbonato parecería más apropiado, si bien en pacientes
con acidosis láctica aún no se ha realizado una comparación controlada de la diálisis
peritoneal utilizando líquidos que contengan lactato o bicarbonato.

Hiperglucemia.
Es una complicación metabólica más frecuente de la diálisis peritoneal. Normalmente
se absorbe gran cantidad de la dextrosa presente en las soluciones de diálisis peritoneal.
En los pacientes no diabéticos, incluso cuando se usan soluciones de diálisis con una
concentración de dextrosa elevada, el nivel de glucosa plasmática generalmente no
sobrepasa los 160 mg/dl. Sin embargo, en presencia de peritonitis, la hiperabsorción de
glucosa puede provocar una hiperglucemia manifiesta, incluso ausencia de diabetes. En

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 147

los pacientes diabéticos, la elevada carga de glucosa administrada requiere que se preste
especial atención al tratamiento con insulina.

Malnutrición proteica.
Durante el curso de la diálisis peritoneal se produce una pérdida sustancial de
proteínas y aminoácidos a través de la membrana peritoneal. La cantidad de proteínas
perdidas es, en promedio, de unos 9 g/día pero puede ser mucho mayor si existe una
peritonitis. La hiperalbuminemia, es generalmente mínima, si la ingesta de proteínas en
la dieta es adecuada.

Hipertrigliceridemia.
Alrededor de un tercio de los pacientes en diálisis tienen hipertrigliceridemia, con
valores que oscilan habitualmente entre 200 y 300 mg/dl y, a veces, por encima de los
600 mg/dl. La causa subyacente predominante es el déficit de lipoproteinlipasa, lo cual
produce una disminución de la lipólisis de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (VLDL).
El enriquecimiento de las lipoproteínas baja densidad (LDL) con triglicéridos sugiere
también la presencia de un déficit parcial de la lipasa hepática. Estos defectos básicos se
exageran con el uso de beta-bloqueantes adrenérgicos, dietas ricas en glúcidos, absorción
de glucosa desde el líquido de diálisis peritoneal, utilización de heparina y disminución del
flujo sanguíneo hepático por la insuficiencia cardíaca. Son anormalidades asociadas a la
disminución en las lipoproteínas de alta densidad (HDL), el aumento de los quilomicrones
remanentes y de las lipoproteínas de densidad intermedia y la disminución de los niveles
de apolipoproteína A-I.
La sangre para la medición de los niveles séricos de triglicéridos, debería obtenerse
antes de la administración de heparina (la heparina estimula la acción de la lipopriteinlipasa)
después de un periodo de ayuno de, al menos, 12 horas. En los pacientes en diálisis
peritoneal, la presencia de glucosa en el abdomen antes de la toma de muestra de sangre
dará lugar a una determinación que no es realmente en ayunas pero, por razones prácticas,
la diálisis no se detiene rutinariamente antes de la toma de la muestra de sangre.
El tratameinto de la hipertrigliceridemia abarca recomendaciones dietéticas, uso
de fármacos (fibratos), ejercicio físico y la restricción de sodio y líquidos en los pacientes
con diálisis peritoneal.

Obesidad.
En la DPCA es frecuente una ganancia de peso significativa debido a la carga de
glucosa crónica intraperitoneal. Después de 5 años en diálisis peritoneal, un paciente
medio habrá aumentado su peso corporal en aproximadamente un 20 %. Este factor ha de

148 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

considerarse en la observación longitudinal de los parámetros cinéticos de la urea durante
la diálisis peritoneal, a no ser que el espacio de distribución de urea se calcule usando el
peso corporal ideal.

6.4. OTRAS COMPLICACIONES.

Hipovolemia.
Es un problema grave en los pacientes que reciben diálisis peritoneal aguda o diálisis
crónica. La diálisis peritoneal es un poderoso medio para conseguir extraer volumen, por lo
que puede utilizarse cuando se considere apropiado. En el contexto de la diálisis aguda, las
órdenes de detención del procedimiento deberían siempre estar escritas para interrumpir
la diálisis y/o administrar líquido intravenoso si la presión arterial cae por debajo de cierto
nivel. Si no se procede de este modo, podría iniciarse un tratamiento inapropiado, como
la administración de agentes presores, por parte de personal no familiarizado con los
procedimientos de diálisis.
La hipovolemia como causa de hipotensión no es infrecuente en los pacientes en
diálisis peritoneal crónica, especialmente en aquellos que limitan compulsivamente la
ingesta de líquido y sodio. El tratamiento consiste en convencer a los pacientes de que
deben incrementar el consumo de agua y sal, así como prescribirles tabletas de sal (50-
150 mEq/día) si es necesario.

Hipervolemia.
Los pacientes que presentan aumento del edema, ortopnea y signos de sobrecarga de
líquido en el territorio cardiopulmonar deberían tratarse inicialmente con un incremento de
la concentración de dextrosa en la solución de diálisis y reevaluando la ingesta de líquido.
Si la sobrecarga de líquido persiste a pesar del uso de soluciones de diálisis con un nivel
elevado de dextrosa, se debería sospechar la presencia de un trastorno de ultrafiltración en
la membrana peritoneal aunque, además, deben también considerarse el incumplimiento
del régimen prescrito de diálisis o la ingesta masiva de líquidos y sal.

Dolor de espalda.
El dolor en la región lumbar puede ser un problema grave en los pacientes en DPCA,
que fuerza en ocasiones a la retirada del programa de DPCA. Se cree que la causa es una
alteración de la postura del cuerpo como consecuencia de la presencia de la solución de
diálisis en el abdomen. El tratamiento con mejores resultados es la práctica regular de
unos ejercicios apropiados diseñados para fortalecer la pared abdominal. El cambio a un
programa de DPCC, usando un volumen de llenado bajo para el recambio diurno, puede
ser también útil.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 149

 Dolor abdominal.
El dolor abdominal durante la diálisis peritoneal es generalmente una indicación de
peritonitis. Otras causas de este tipo de dolor puede ser el que aparece durante la entrada
de líquido por un pH bajo de la solución de diálisis peritoneal o a la posición de la punta
del catéter, pudiendo corregirse a veces añadiendo álcali. También puede ser secundario
a la sobredistensión de la cavidad peritoneal durante el periodo de permanencia. Durante
la salida de líquido, el dolor se debe a la irritación peritoneal producida por la reciente
colocación del catéter que generalmente desaparece en una semana.

Hemoperitoneo.
La aparición de líquido drenado sanguinolento es poco frecuente y en general tiene
un carácter benigno y transitorio. Se presenta de forma espontánea y como consecuencia de
la menstruación en las mujeres, por el desplazamiento del catéter en la cavidad peritoneal,
tras la administración de un enema o por traumatismos menores. Frente a la aparición
de líquido drenado hemorrágico debe evaluarse la situación del paciente para descartar
cualquier patología intraabdominal mediante una tomografía computerizada, debiéndose
recurrir en muchas ocasiones a la corrección quirúrgica mediante laparotomía.

Esclerosis peritoneal.
Es una alteración infrecuente pero constituye una complicación grave de la diálisis
peritoneal. En los pacientes afectos se encuentra un tejido fibroso blanco-grisáceo, firme
y grueso cubriendo las vísceras pélvicas y abdominales, que incarcera y, en ocasiones,
comprime el intestino. Los pacientes pueden presentar pérdida de peso, dolor abdominal,
masa abdominal o ascitis. Pueden producirse sobrecarga de líquidos y empeoramiento de
la uremia por el ineficiente transporte de solutos y agua producido por la presencia de
una membrana peritoneal engrosada. En ocasiones, se produce una obstrucción intestinal
que puede requerir la práctica de una intervención quirúrgica.
La etiología de la esclerosis peritoneal se desconoce. La mayoría de los pacientes
tienen una historia de episodios recurrentes de peritonitis. El uso de desinfectante
clorhexidina ha sido utilizado en algunos casos. Otras posibles causas son la irritación por
la elevada osmolaridad y la acidez, no fisiológicas de las soluciones de diálisis peritoneal
y el efecto de aditivos y contaminantes (por ejemplo plastificadores) que pueden estar
presentes en la solución de diálisis, tubos y bolsas.
El tratamiento en la esclerosis peritoneal es insatisfactorio. El tratamiento con
laxantes y la norma de evitar la administración de bario durante los exámenes radiológicos
del tracto gastrointestinal podrían prevenir un obstrucción intestinal manifiesta. A menudo,
es imposible llevar a cabo una diálisis peritoneal efectiva, y la insuficiencia renal debe
controlarse generalmente con hemodiálisis.

150 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 Perforación de órganos internos.
Generalmente se produce durante la colocación del catéter por punción o con el
uso de catéteres duros para pacientes agudos. La causa suele ser una técnica inadecuada
o una incorrecta preparación del pacientes (como por ejemplo, una falta de evacuación
vesical/intestinal).

7. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES EN TRATAMIENTO

CON DIÁLISIS PERITONEAL. EL PROCESO DE ATENCIÓN DE EN-
FERMERÍA
7.1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.
Una buena valoración de enfermería se convierte en una herramienta eficaz en los
pacientes en tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal. Los datos deben estar referidos
al paciente y su entorno, pudiendo obtenerse a través de los antecedentes registrados en
las consultas de prediálisis y de otras valoraciones de enfermería anteriores, además de
los expresados por el propio paciente y la familia. Una valoración debe recoger una serie
de datos básicos, que recogemos agrupados por necesidades básicas. Estas necesidades
son las propuestas por Virginia Henderson en su modelo de cuidados de suplencia-ayuda.

Respirar.
El edema pulmonar, derrame pleural y la infección son las complicaciones más
frecuentes en los pacientes en diálisis. Otros problemas posibles durante la diálisis peritoneal
son: la disnea, la insuficiencia respiratoria secundaria a hiperpotasemia, hipofosfatemia
o sobrecarga de glúcidos.
Para la detección de estos problemas hay una serie de síntomas que debemos buscar
como son: la ortopnea, disnea, estertores, distensión venosa yugular y edemas periféricos.
También es muy útil el diagóstico por imagen y las pruuebas de laboratorio.
La causa más frecuente del edema pulmonar en los pacientes en diálisis peritoneal
puede ser el primer signo de un fallo de la ultrafiltración en el que el paciente tiene
una incapacidad para eliminar el líquido utilizando soluciones hipertónicas. El derrame
pleural en pacientes en diálisis peritoneal, puede ser debido a pérdidas diafragmáticas,
desarrollándose un hidrotórax masivo.
La hiperpotasemia grave es causa de insuficiencia respiratoria a causa de la debilidad
muscular. La hipofosfatemia grave puede afectar a la oxigenación tisular debido a un cambio
en la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y provocar insuficiencia respiratoria aguda
debido a la afectación de la musculatura respiratoria. La sobrecarga de glucosa provoca
un aumento de la producción de anhídrido carbónico. La necesidad de eliminar por vía
respiratoria el anhídrido adicional puede suponer que la función respiratoria se comprometa.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 151

 Alimentarse e hidratarse.
La enfermedad renal se caracteriza, entre otros factores, por alteraciones metabólicas
y nutritivas que en muchos casos conducen a una desnutrición proteico-calórica, que
como consecuencia produce un estado de enfermedad con fatiga, aumento de infecciones
y poca rehabilitación.
Las causas más importantes de malnutrición son la anorexia que provoca una falta
de ingesta, las náuseas y los vómitos secundarios al estado de uremia o a una diálisis
inadecuada y la dispepsia.
La anorexia en los pacientes en diálisis puede ser debida a una manifestación del
síndrome urémico (por una diálisis inadecuada), a un estado depresivo, a gastroparesia y
diarreas diabéticas, a la absorción de glucosa de la solución de diálisis, a la sensación de
plenitud abdominal por la presencia de líquido de diálisis en el peritoneo, a la alteración
del sentido del gusto o aparecer como efecto secundario a algún tipo de fármaco como
los quelantes del fósforo y los suplementos de hierro.
En un paciente en diálisis peritoneal, las náuseas y los vómitos pueden estar
causados por una hernia de la pared abdominal obstructiva de forma intermitente. En
algunos casos, pueden deberse al síndrome urémico en pacientes que no están recibiendo
una diálisis adecuada.
La dispepsia consiste en una ligera sensación de molestia en el epigastrio que se
nota después de comer. El paciente experimenta una sensación desagradable de plenitud,
pirosis, flatulencia y náuseas. Muchos pacientes en diálisis toman carbonato cálcico, sales
de aluminio o suplementos de hierro, cada uno de los cuales pueden producir dispepsia.
En pacientes diabéticos podría deberse a gastroparesia.
En la mayoría de los casos, el examen físico establece la presencia de malnutrición.
Sin embargo, la disminución de las reservas proteicas puede no reflejarse como una caquexia
manifiesta. Se ha demostrado que la albúmina sérica es un buen factor de predicción de
la mortalidad en los pacientes en diálisis peritoneal. A menudo, un buen indicador de la
presencia de una ingesta proteica inadecuada es una concentración baja de nitrógeno
ureico plasmático (BUN).
En cuanto al balance hídrico, los problemas más frecuentes que aparecen son la
hipervolemia y la hipovolemia, ya tratados en este capítulo.

Eliminación.
En cuanto a la eliminación intestinal, el estreñimiento es una queja frecuente en
los pacientes en diálisis y puede generar complicaciones graves, pues el estreñimiento
grave conduce en ocasiones a la impactación fecal o incluso a la perforación intestinal.
Las causas son: la pobre ingesta de líquidos, la inactividad y la utilización de quelantes
del fósforo con calcio o aluminio.

152 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 La diarrea aguda, indica algunas veces la presencia de impactación fecal o peritonitis.
Los pacientes que experimentan la aparición aguda de una diarrea grave persistente,
especialmente cuando se asocia a fiebre, requieren una valoración completa, incluyendo
hemocultivos y coprocultivos. La diarrea sanguinolenta asociada a hipotensión y sepsis
puede deberse a un infarto intestinal. Sin embargo, la diarrea crónica es infrecuente
y puede ser secundaria a neuropatía autónoma diabética, malabsorción o enfermedad
inflamatoria intestinal.
Respecto a la eliminación urinaria, la litiasis urinaria en los pacientes en DPCA
es de aproximadamente un 6 % comparada con el 3 % de la población general. Muchas
litiasis están compuestas de una matriz proteica, material amiloide, oxalato cálcico o una
combinación de los tres. La urolitiasis puede asociarse a un cólico nefrítico, una infección
aguda o recurrente o una obstrucción uretral en el paciente dializado oligúrico. En estos
pacientes oligúricos, también aparecen síntomas de cistitis que son similares a los de
individuos no urémicos. Sin embargo, la hematuria macroscópica es muy común y aparece
hasta en un tercio de los casos.
El piocisto, acumulación de pus en una vejiga no funcionante, ocurre en casos
aislados en la diálisis peritoneal y ha de sospecharse su presencia en los pacientes dializados
anúricos con fiebre de origen desconocido.

Moverse, conservar una buena postura.

Además de las manifestaciones del hiperparatiroidismo secundario y la enfermedad
musculoesquelética asociada al aluminio, las afecciones reumáticas halladas con mayor
frecuencia en los pacientes en diálisis son el síndrome del túnel carpiano y varios tipos
de artropatía. La debilidad muscular puede ser un problema clínicamente importante en
algunos pacientes y también puede producirse la rotura espontánea de tendones.
El hiperparatiroidismo no está presente en todos los pacientes en diálisis. En algunos,
los niveles séricos de PTH permanecen normales o bajos y el cuadro histológico óseo es
normal. El dolor óseo es el hallazgo más frecuente y raras veces se palpan las glándulas
paratiroides aumentadas de tamaño durante la exploración. En la intoxicación por aluminio
son frecuentes las fracturas, particularmente costales, y en niños pueden verse signos de
raquitismo.
El síndrome del túnel carpiano se debe a la compresión del nervio mediano cuando
atraviesa un estrecho túnel en la muñeca. A menudo, este síndrome es bilateral. Los
pacientes refieren entumecimiento, hormigueos, quemazón o una sensación de pinchazo
o de adormecimiento de la mano afecta. Los síntomas se exacerban a menudo con las
actividades que requieren la flexión y extensión de la muñeca. La espondiloartropatía
destructiva se halla a menudo en pacientes que han estado en diálisis de mantenimiento
durante un periodo prolongado. Pueden afectarse los hombros, las rodillas, las caderas

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 153

y el esqueleto axial. La patología varía desde la sinovitis con derrame hasta la erosión
y destrucción de las articulaciones afectas. Otras formas de artritis en los pacientes en
diálisis son la seudogota, la gota, la artropatía por cristales de hidroxiapatita, artropatía
por cristales de oxalato cálcico, artritis vírica y artritis séptica.
La debilidad muscular en pacientes en diálisis es a menudo factorial, pero puede
deberse a déficit de vitamina D, al hiperparatiroidismo, a un déficit de carnitina o
intoxicación por aluminio.

Dormir, reposar.
En los pacientes en diálisis son frecuentes los patrones de sueño alterados con
inversión del ritmo dia-noche: insomnio nocturno, excesiva somnolencia diurna y síntomas
asociados de cefalea, depresión y disminución de la agudeza mental. Los pacientes
sintomáticos, suando se examinan mediante polisomnografía, tienen una gran probabilidad
de presentar un síndrome de apnea del sueño. Sus posibles causas son el efecto de la
acidosis metabólica crónica, la elevada incidencia de hipotensión, los efectos de las toxinas
urémicas sobre la sensibilidad de los centros de control respiratorio y, quizá, la elevada
incidencia de estrechamiento anatómico de las vías aéreas superiores. En la valoración
debe interrogarse sistemáticamente a los pacientes sobre sus hábitos de sueño y evitarse
los fármacos que provocan depresión de la respiración en los pacientes con antecedentes
sugestivos de este síndrome.

Vestirse y desnudarse.
La vestimenta de los pacientes debe ser cómoda, transpirable y adecuada a la
ubicación del catéter peritoneal. Es importante también la limpieza de la ropa para reducir
la posibilidad de infección del orificio del catéter. El calzado debe ser flexible y adaptarse
bien al pie para evitar la aparición de rozaduras o úlceras difíciles de curar si la diálisis
no es adecuada.

Mantener la temperatura corporal en los límites normales.

El hallazgo más importante a detectar es la hipertermia. En los pacientes en diálisis
peritoneal, es muy importante detectar este tipo de fluctuaciones de la temperatura pues
puede ser síntoma de una peritonitis o una infección del acceso del catéter peritoneal.

Estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos.

La higiene personal es de una importancia vital en los pacientes en diálisis peritoneal
para evitar posibles infecciones. En la técnica de intercambios, es necesario el lavado de
manos con un jabón de uso personal y cepillo de uñas. La técnica del lavado debe hacerse

154 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

previamente a cualquier tipo de manipulación sobre las vías, conexión o bolsa de diálisis.
El secado de las manos es tan importante como el lavado previo.
La piel es uno de los órganos diana afectados a menudo en la uremia, aunque
este hecho es frecuentemente infravalorado. Las alteraciones cutáneas responden poco
a la diálisis, un hecho que testimonia lo relativamente inadecuada que resulta la terapia
dialítica habitual.
El prurito es el síntoma cutáneo más importante en los pacientes urémicos y
entre sus causas probables se encuentran las toxinas urémicas circulantes, un producto
fosfocálcico elevado y la PTH. También se han propuesto explicaciones de tipo alérgico,
con alergenos como la heparina.
Otro problema cutáneo importante es la xerosis (sequedad cutánea). La causa es
poco conocida y se cree que es crónica y refractaria. Los cambios en la pigmentación
cutánea son frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crónica, en los cuales la
piel tiene un aspecto gris pálido o amarillo-amarronado, dependiendo de la pigmentación
previa a la enfermedad. Su causa parece estar en la retención de urocromos y el aumento
de producción de melanina.
También aparecen cambios ungueales como es la uña “mitad y mitad”, caracterizada
por la presencia de un lecho ungueal proximal blanco y una coloración roja o marrón
debida a la melanina en el lecho ungueal distal.

Evitar peligros.
En esta necesidad tenemos que valorar signos potenciales de complicaciones en el
paciente. Esto abarca los signos de infección del pericatéter, de peritonitis, si el paciente
presenta algún tipo de dolor, si la nueva situación le supone un trastorno en la autoimagen
y por supuesto, detectar los indicios que puedan conducir a una alteración de la seguridad
psicológica.
En cuanto a la infección del orificio de salida del catéter, hay que buscar
enrojecimiento, inflamación, sangrado, humedad o la aparición de costras. El signo principal
de peritonitis es la turbidez del líquido peritoneal y el dolor abdominal. También, y como
ya hemos abordado en este capítulo, náuseas y vómitos, sensación febril, escalofríos y
estreñimiento o diarrea.
En el abordaje de la seguridad psicológica, los problemas más frecuentes son la
depresión (incluyendo el suicidio) y la conducta poco cooperativa.
La depresión es la complicación psicológica más frecuente, como respuesta a una
pérdida real, potencial o imaginaria. Entre las manifestaciones se incluyen el humor
depresivo persistente, pobre autoimagen y sentimientos de desesperanza. La irritabilidad es
común entre los pacientes que padecen una enfermedad crónica y no es de extrañar que
una minoría sustancial de los pacientes presente una conducta que moleste al personal que

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 155

le atiende. A menudo el paciente no reconoce las razones de su irritabilidad y su conducta
poco cooperativa y es necesario buscarlas en su entorno familiar y social.

Comunicarse con sus semejantes.

Los pacientes en diálisis peritoneal, en aproximadamente un 80 % de los casos, no
cambian sus amistades al surgir la enfermedad renal. De todos modos, hay que diferenciar
entre los pacientes del medio rural y los de la ciudad. Cuando se entrevista a jóvenes, sus
necesidades de “vivir” son enormes. La dependencia de la técnica, la ausencia de amigos
al no poder adaptarse a ellos, el deterioro de las relaciones de pareja o la imposibilidad de
generarla se convierten en las ansiedades que marcan su vida.
La sociedad actual está dominada por valores económicos y de imagen, más que por
los de otro tipo. Frente a los valores tradicionales de familia, educación y respeto, surgen
corrientes de llegar a ser el mejor y de tener más. No hay un lugar para el disminuido y de
este contexto surge una enorme sensación de soledad en estos pacientes.
Además, en esta necesidad pueden influir aspectos que tienen que ver con los
problemas derivados de la enfermedad renal. Por ejemplo, en estos pacientes pueden
aparecer complicaciones como el llamado “ojo rojo de la uremia”, que consiste en la
precipitación de pirofosfato cálcico en la córnea y la conjuntiva y que produce alteraciones
en la visión.

Actuar de acuerdo con sus creencias y valores.

En los pacientes con enfermedades crónicas, esta necesidad suele estar muy presente.
En muchas ocasiones, también es un factor determinante en el afrontamiento que realiza
la persona con su estado de salud. Es importante detectar en qué forma influyen sus
inquietudes religiosas en el proceso terapéutico y reconducirlas, en caso necesario, hasta
una mejora de la adhesión del paciente al plan de cuidados.

Preocuparse por ser útil y por realizarse.

En esta necesidad es muy importante la valoración de los patrones sexuales de los
pacientes y de cómo su situación de enfermedad les afecta. Ambos sexos presentan, con
frecuencia, dificultades sexuales. El 70 % de los varones en diálisis desarrolla, con el tiempo
impotencia y las mujeres presentan una dismimución de orgasmos durante las relaciones
sexuales. Todos los pacientes mantienen relaciones sexuales con mucha menor frecuencia
que antes de estar en diálisis. La causa de disfunción sexual es poco conocida aunque a
menudo, los factores psicológicos desempeñan un importante papel.
También, es importante ver las conductas y circunstancias que afectan al
cumplimiento terapéutico de los pacientes en diálisis peritoneal. Para conseguir una

156 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

mejor adhesión al plan de cuidados es necesario el fomento del autocuidado para que los
pacientes sean cada vez más independientes.

Recrearse.
Las actividades de ocio y tiempo libre, también se ven a menudo deterioradas.
El trastorno de la autoimagen les hace ser más reservados y evitar en algunos casos los
contactos sociales. De todas formas, la enfermera ayudará a los pacientes a elegir qué
tipos de activades puede realizar, cómo modificarlas para que sean más seguras, etc. Las
máquinas cicladoras también ayudan a los pacientes a poder desplazarse y realizar viajes de
placer, ya que les facilita el intercambio de solución en cualquier hotel, dado que existen
modelos de fácil transporte.

Aprender.
La demencia crónica en los pacientes en diálisis por intoxicación con aluminio
aparece de forma progresiva y es muy característica. Los signos precoces típicos son el
tartamudeo y el balbuceo, pudiéndose exacerbar con la diálisis y la administración de
desferoxamina.
Una encefalopatía urémica subclínica, podría estar presente en los pacientes en
diálisis crónica si se practica una diálisis inadecuada. En los pacientes en diálisis peritoneal,
la causa puede estar en un transporte peritoneal disminuido. Alternativamente, la depresión
grave y a veces la ansiedad, pueden disminuir la función cognitiva, pero éstas se detectan
sólo si se mantiene una valoración neuropsicológica regular.
También es importante en estos pacientes una serie de conocimientos básicos para
el correcto desarrollo de la técnica de la diálisis peritoneal y la prevención de posibles
complicaciones. Como veremos más adelante, un buen programa formativo en los pacientes
en diálisis peritoneal es una herramienta muy eficaz para contribuir a la mejora de la
calidad de vida.

7.2. DIAGNÓSTICO Y PLAN DE CUIDADOS.

Los diagnósticos de enfermería que se contemplan a continuación, se han elaborado
según la taxonomía diagnóstica de la NANDA y las activiades propuestas son de tipo general
que siempre se deben adecuar a cada paciente y a cada situación específica de su proceso
de salud-enfermedad se encuentre. Se presentan estructuradas por necesidades básicas.

RESPIRAR.
- Patrón respiratorio ineficaz R/C debilidad muscular.
Objetivo: el paciente mantendrá un correcto patrón respiratorio.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 157

 Actividades:
- Valorar el patrón respiratorio del paciente y detectar los factores que
producen su alteración.
- Tranquilizar al paciente.
- Enseñar al paciente a respirar de forma relajada, inspirando por la nariz
y espirando por la boca.
- Enseñarle técnicas para aumentar la competencia de los músculos
intercostales en el trabajo de la respiración.
- Aconsejar la posición Fowler durante los episodios de insuficiencia
respiratoria.

ALIMENTARSE E HIDRATARSE.
- Desequilibrio nutricional por defecto R/C anorexia, náuseas y vómitos.
Objetivo: el paciente presentará un correcto nivel nutricional.
Actividades:
- Valorar signos y síntomas digestivos: náuseas, vómitos, anorexia, etc.
- Valorar los hábitos e historia alimentaria del paciente.
- Planificar la dieta para cubrir sus necesidades dietéticas de acuerdo con
su situación actual.
- Valorar los factores ambientales físicos y emocionales que contribuyen
a la mala ingesta.
- Asegurar una buena nutrición mediante una dieta correcta.
- Colaborar con el paciente, familia y otros miembros del equipo de salud
para planificar objetivos y el mantenimiento de la nutrición normal.
- Proporcionar Educación Sanitaria sobre la dieta en la IRC.
- Control del peso en cada visita y por el propio paciente.
- Consultar la posible administración de suplementos nutricionales.

ELIMINACIÓN.
- Estreñimiento R/C efectos de la medicación.
Objetivo: el paciente mantendrá una eliminación intestinal normal.
Actividades:
- Valorar el patrón de eliminación habitual del paciente.
- Valorar signos de impactación fecal.
- Fomentar la ingesta de líquidos del paciente según lo permitido.
- Favorecer la realización de ejercicio físico moderado.
- Revisar el tratamiento farmacológico.

158 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 MOVERSE, CONSERVAR UNA BUENA POSTURA.
- Trastorno de la movilidad física R/C, dolores articulares, disnea, etc.
Objetivo: el paciente mejorará su movilidad física.
Actividades:
- Valorar y aliviar el dolor relacionado con el movimiento.
- Palpar las articulaciones para detectar engrosamientos, hinchazón y
sensibilidad.
- Explicar las causas de las restricciones de la actividad.
- Fomentar e instruir sobre un programa regular de ejercicios activos y
pasivos.
- Fomentar la realización de las AVD y recreativas.
- Asegurar reposo adecuado.

DORMIR, REPOSAR.
- Deterioro del patrón del sueño R/C estrés secundario a preocupaciones, miedo...
Objetivo: el paciente mantendrá un patrón de sueño que le permita descansar
correctamente.
Actividades:
- Valorar los factores que pueden provocar una alteración del sueño y tratar
sus causas adecuadamente.
- Proporcionar periodos frecuentes de reposo-sueño.
- Prevenir y corregir los factores que impiden el sueño o el descanso.
- Ayudarle a comprender la necesidad de descansar correctamente.
- Informarle o enseñarle técnicas de relajación, respiración y meditación.

ESTAR LIMPIO, ASEADO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS.

- Déficit de autocuidados: baño-higiene del catéter.
Objetivo: el paciente será capaz de reconocer los autocuidados esenciales
del orificio de salida del catéter.
Actividades:
- Realizar una primera entrevista para verificar los conocimientos que el
paciente posee sobre el catéter.
- Valoración del acceso en cuanto a: enrojecimiento, tumefacción, exudado
y dolor.
- Identificar y resolver ansiedades o dudas.
- Recomendar medidas de higiene personal estricta.
- Explicar las prácticas que pueden producir daños en el catéter: tracciones
del prolongador, rascado, falta de higiene, etc.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 159

 EVITAR PELIGROS.
- Temor R/C desconocimiento del proceso de diálisis.
Objetivo: el paciente reducirá su temor durante los intercambios de diálisis.
Actividades:
- Familiarizar al paciente con su nueva situación.
- Presentar al paciente a otras personas en su misma situación.
- Facilitar el intercambio de experiencias con los demás pacientes.
- Conversar con el paciente acerca de sus temores.
- Planificar una educación sanitaria, sobre el proceso dialítico, adecuada para
el nivel cultural del paciente.

COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES.

- Afrontamiento familiar comprometido M/P riñas frecuentes con los
integrantes de la familia.
Objetivo: el paciente alcanzará una interacción familiar positiva.
Actividades:
- Implicar a la familia en la planificación de los cuidados y de su realización.
- Fomentar el contacto personal generoso.
- Estimular la interacción social en el grupo.
- Preguntar al paciente sobre su propio nivel de satisfacción con las personas
que lo cuidan.
- Animar al paciente a hacer preguntas y expresar sus sentimientos.
- Proporcionar información respecto a los recursos de la comunidad, ayudas
económicas y legales, asociaciones de enfermos renales, etc.

PREOCUPARSE POR SER ÚTIL Y POR REALIZARSE.

- Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C desconocimiento de
aspectos importantes sobre el autocuidado.
Objetivo: el paciente desarrollará capacidades para el mantenimiento de su
salud.
Actividades:
- Evaluar los conocimientos del paciente sobre higiene, dieta, medicación, etc.
- Establecer un programa de actividades educativas encaminadas a enseñar
al paciente a adquirir unos hábitos higiénico-dietéticos y medicamentosos
adecuados.
- Suministrar al paciente elementos de apoyo que faciliten y refuercen la
comprensión de la información recibida.

160 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 RECREARSE.
- Déficit de actividades recreativas R/C cansancio, flojedad, debilidad
muscular, etc.
Objetivo: el paciente disfrutará con actividades recreativas adecuadas a su
estado de salud.
Actividades:
- Discutir sobre posibles actividades de ocio apropiadas para las capacidades
del paciente.
- Valorar los recursos personales y su disponibilidad.
- Estimular la interacción social con el grupo.

APRENDER.
- Déficit de conocimientos sobre signos y síntomas de la enfermedad renal.
Objetivo: el paciente identificará los signos y síntomas característicos de la
enfermedad renal.
Actividades:
- Valorar el nivel de conocimientos del paciente.
- Planificación de educación sanitaria sobre signos y síntomas de la
enfermedad renal adecuados al nivel cultural del paciente.

8. EDUCACIÓN SANITARIA DE PACIENTES EN TRATAMIENTO

CON DPCA
Los enfermos incluidos en un programa de DPCA, no sólo necesitan depurar su
sangre, además necesitan una de las funciones más importantes de la práctica enfermera:
la educación. Esta es necesaria para iniciar un proceso comunicativo entre enfermera y
paciente encaminado a aumentar sus conocimientos y ayudarle a adquirir una mayor
autonomía. Para ello, es importante que el personal de enfermería tenga un profundo
conocimiento teórico y práctico de la DPCA y esté en contacto con los últimos avances
tecnológicos, desarrolle habilidades educativas que su formación básica no contemple y
esté capacitado para trabajar en equipo.
Las características de los pacientes incluidos en un programa de DPCA influyen de
manera considerable en la variabilidad de éste; por ello, es importante que el equipo pueda
hacer una selección de sus pacientes, teniendo en cuenta la situación personal, familiar y
social de ellos. Es conveniente realizar una entrevista prediálisis con el paciente y su familia
en el hospital. También se debe hacer una visita a domicilio para conocer las condiciones
ambientales que puedan incidir en el tratamiento y definir si el perfil es adecuado para
este tipo de diálisis. Se deben evaluar distintos aspectos del paciente y su entorno:

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 161

 - Motivación y deseo de mantenerse independiente.
- Apoyo familiar.
- Habilidad.
- Capacidad para realizar el autocuidado.
- Capacidad intelectual.
- Agudeza visual.
- Hábitos higiénicos.
- Condiciones higiénicas y de espacio del domicilio.
- Datos socioculturales.
Para aprender la técnica y adquirir los conocimientos que requiere la realización de la
DPCA no se necesita gran inteligencia o cultura, sino ser capaz de realizar el procedimiento
en determinado orden y comprender que no se puede introducir variación alguna.
Una vez ha sido tomada la decisión y elegido este tratamiento por todas las personas
implicadas, es importante asignar al paciente una enfermera principal, que preferiblemente
debe ser la misma persona que se encargó de realizar la entrevista prediálisis y la visita
a domicilio.
La enfermera principal es quien planifica, pone en marcha y evalúa los cuidados
del paciente. También es la persona responsable de elaborar el plan de enseñanza
individualizada, desarrollarlo y evaluar la capacidad del paciente para que sea dado de alta
una vez ese plan finaliza. Este momento es conveniente realizar una visita domiciliaria para
adaptar lo aprendido al entorno habitual del paciente, ya que al cambiar de medio surge
a veces cierta inseguridad, sobre todo en personas incapacitadas o de edad avanzada. Al
recibir apoyo de la enfermera que le ha entrenado y con la que ha adquirido confianza,
la integración a su medio es más rápida y adecuada.
El tratamiento integral del paciente en DPCA no sólo requiere la atención de
médicos y enfermeras, sino que también resulta imprescindible la colaboración de otros
profesionales: dietistas, trabajadores sociales, rehabilitadores, bacteriólogos, personal de
laboratorio y psicólogos. Será la enfermera principal, el punto de unión entre el equipo
multidisciplinario y el paciente.
Para facilitar el aprendizaje, el entorno ha de ser un lugar confortable donde no
se produzcan interrupciones, pero que tampoco se encuentre excesivamente aislado. Las
condiciones de una unidad hospitalaria generalmente no se parecen a las del domicilio del
enfermo, pero debe intentar adaptarlas para que se acostumbre a realizar el cambio de la
forma más parecida a como va a hacerlo en su casa; por ejemplo, simular situaciones como
cambiar de habitación para realizar el lavado de manos. En casos especiales de personas
con una considerable deficiencia visual, habrá que intentar reproducir la colocación de
los muebles e impedimentos que el paciente va a tener en su casa.

162 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

8.1. DESARROLLO DEL PROGRAMA EDUCATIVO.
La educación para DPCA comenzará tras 15 o 20 días de la implantación del
catéter peritoneal (después de haber dado tiempo suficiente a la cicatrización) y se hará
preferentemente en forma ambulatoria, si sus condiciones lo permiten, para el mejor
equilibrio psíquico del paciente.
La duración media del entrenamiento oscila entre 7 y 15 días, siendo la duración
diaria de 6 a 7 horas en las que la enfermera le hace participar al ritmo adecuado en todas
las actividades que luego deberá llevar a cabo en su casa, evaluando la comprensión y
reforzando el aprendizaje, ya que toda conducta que es reforzada positivamente se repite
con más facilidad.
También es importante enseñar al paciente a identificar y resolver problemas con
objeto de evitar la ansiedad y el nerviosismo que pueden sufrir si acontece alguno, lo que
les puede llevar a una mala práctica de la técnica. Está comprobado que los pacientes
recuerdan mejor las situaciones si practican realmente con ellas.
Tras el aprendizaje, se realiza una evaluación del paciente a través de un cuestionario,
mediante el cual se examinan las parcelas aprendidas. Esta evaluación se efectúa día a día
y una vez finalizado el periodo de entrenamiento, antes de que el paciente sea dado de
alta de enfermería. En este momento, la enfermera principal es la responsable de realizar
la visita domiciliaria y referir cualquier problema detectado al equipo multidisciplinario,
además de la adaptación del paciente y su familia a la nueva forma de vida.
Con todo lo expuesto, debemos haber conseguido nuestro objetivo fundamental, que
es la autonomía y el bienestar de todos los pacientes, junto con su mayor rehabilitación social.

8.2. CONTROL GENERAL DE CALIDAD DEL PROCESO EDUCATIVO.

Debe ser objetivo primordial en cualquier programa de DPCA el realizar un control
de calidad del mismo. Para ello, se utilizan una serie de parámetros que nos permiten
determinar la consecución de los objetivos y resultados programados.

Parámetros.
- Datos clínicos y analíticos.
- Prueba de calidad de vida.
- Entrevistas al paciente.
- Tasa de peritonitis y análisis de sus causas.

Objetivos y resultados.
- Conseguir la autonomía de los pacientes.
- Reducir la tasa de abandonos de la técnica por decisión del paciente.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 163

 - Reducir la tasa de peritonitis dependientes de la mala práctica del paciente.
- Lograr el adecuado cumplimiento de las prescripciones.
- Lograr la estabilidad clínica y emocional del paciente.
- Conseguir una tasa mínima de morbilidad y reducir la mortalidad.

8.3. EL PROTOCOLO DE ENTRENAMIENTO EN DPCA.

l plan de entrenamiento está marcado por el tipo de protocolo que se siga, pero
siempre debe cumplir las siguientes etapas:
- Conocer la situación del paciente.
- Determinar sus necesidades.
- Establecer objetivos.
- Desarrollar día a día el plan de entrenamiento.
- Evaluar la eficacia del entrenamiento.

Desde el primer momento es fundamental fomentar el autocuidado. El entrenamiento

se debe adecuar a la capacidad de asimilación del paciente y usando, si es posible, medios
audiovisuales (vídeos, cassettes, diapositivas) que faciliten y refuercen lo aprendido, pues se
ha demostrado que la mayoría de los individuos recuerdan: el 10 % de lo que han leído, el
20 % de lo que han oído, el 30 % de lo que han visto y oído, el 80 % de lo que han dicho
y el 90 % de lo que ellos han explicado y demostrado prácticamente.
En determinadas ocasiones y dadas las características de algunos pacientes, es
necesario entrenar a un familiar únicamente como punto de apoyo, no como abandono
del autocuidado. En toda planificación de educación sanitaria hay que tener en cuenta la
disposición individual al aprendizaje, para así poder planificar la motivación que el paciente
necesita o bien tener en cuenta la resistencia a aprender por parte del mismo individuo.
Asimismo, es necesario establecer objetivos con el paciente, de modo que la enfermera
y el paciente sepan lo que se intenta enseñar, usando una terminología adecuada pero
comprensible, y presentando estímulos suficientes que hagan que el paciente formule
preguntas para su máxima seguridad.
No se debe avanzar a un ritmo acelerado, ni siquiera en pacientes capacitados y
con buena disposición. Debe hacerse en forma escalonada y en caso de que sea necesario
entrenar a un familiar, se ha de elegir el de mayor importancia para el paciente. Como
evaluación y estímulo, es conveniente comentar con el paciente los progresos logrados y
emplear algunos periodos en resumir lo que se ha aprendido.
El éxito de un entrenamiento se basa en un plan de trabajo establecido y llevado
a la práctica por una misma persona, con un horario fijo y descansos periódicos para no
fatigar al paciente con bombardeo de ideas. En todo protocolo de entrenamiento deben
incluirse los siguientes temas:

164 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 - Principios de asepsia.
- Autocuidado y vida diaria.
- Descripción de la técnica.
- Procedimientos del cambio de bolsa.
- Cuidados del catéter y orificio de salida.
- Higiene diaria.
- Balance de líquidos, peso y tensión arterial diaria.
- Complicaciones y urgencias.
- Administración de medicamentos en bolsa.
- Dieta y ejercicio físico.
Con los temas expuestos, se pueden elaborar diferentes tipos de protocolo de
entrenamiento e incluso desarrollar un protocolo distinto para cada paciente. Aún así,
es conveniente utilizar un protocolo estable en una unidad de DPCA, sobre todo si la
enseñanza de los pacientes depende de más de un profesional y el programa cuenta con
un gran número de enfermos. En este caso, es imprescindible unificar criterios y contar
con un protocolo de entrenamiento escrito.
El modelo de protocolo que se detalla a continuación se desarrolla de una manera
progresiva, la enseñanza que debe llevarse a cabo en un paciente con DPCA, en este caso
orientado a un grupo diana de pacientes jóvenes. Como ya hemos reseñado, este es un
modelo básico que debe modificarse para adaptarse a las necesidades y características de
cada paciente o grupo de pacientes.

Definición de objetivos.
a) GENERALES:
- Reducir la aparición de complicaciones al menos en un 30 % en los
próximos seis meses en los pacientes incluidos en el programa.
- Aumentar el periodo de peritoneo funcional en un 20 % en los tres años
siguientes en los pacientes incluidos en el programa.

b) ESPECÍFICOS:
• 1. De conocimientos.
- Al menos un 95 % de los pacientes explicará en que consiste la IRC.
- Al finalizar el programa un 95 % de los pacientes explicará en qué
consiste la DPCA.
- Al menos un 90 % de los pacientes sabrá describir cuales son sus
requerimientos nutricionales.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 165

 - Al menos un 90 % de los pacientes reconocerá la importancia de
la medicación para el mantenimiento de la función renal: vías de
administración, dosis y horarios.
- Al menos un 90 % de los pacientes reconocerá la importancia de los
cuidados del catéter peritoneal.
- Al menos un 95 % de los pacientes explicará la técnica correcta de
intercambio de la solución de diálisis.
- Al menos el 90 % de los pacientes manifestará la importancia de la
higiene personal para evitar la infección del orificio.
- Al menos un 90 % de los pacientes explicará la importancia del
ejercicio físico para su estado de salud.
- Al menos un 95 % de los pacientes explicará la importancia del control
diario de T.A, peso y del balance hídrico.

• 2. De actitudes.
- Un 90 %, al menos, de los pacientes se interesará por seguir una dieta
correcta.
- Al menos un 90 % de los pacientes mostrará una actitud favorable a
la toma de medicación por sus diferentes vías.
- Un 90 %, al menos, de los pacientes se interesará en realizar
diariamente el cuidado correcto del catéter peritoneal.
- Al menos un 90 % mostrará interés por realizar la técnica de
intercambio de solución de diálisis adecuadamente.
- Un 90 %, al menos, demostrará una actitud favorable a la realización
de los ejercicios recomendados.
- Al menos un 90 % estará dispuesto a realizar el control diario de T.A,
peso y balance hídrico.

• 3. De comportamientos.
- Al menos un 70 % de los pacientes confeccionará correctamente un
menú diario adaptado a sus requerimientos nutricionales, alimentos
prohibidos y diferentes técnicas de preparación de los mismos.
- Al menos un 70 % de los pacientes demostrará cómo administrar la
medicación por vía oral y parenteral (intravenosa y subcutánea).
- Un 75 %, al menos, de los pacientes realizará correctamente el cuidado
diario del catéter peritoneal.
- Al menos un 75 % de los pacientes realizará correctamente los
ejercicios recomendados.

166 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 - Un 80 %, al menos, de los pacientes procederá de forma correcta en
el intercambio de la solución de diálisis.
- Al menos un 65 % de los pacientes llevará a cabo de forma correcta
el control del peso, TA y balance hídrico diarios.
- Un 65 %, al menos, de los pacientes demostrará saber actuar de forma
correcta ante las distintas complicaciones.

Contenidos educativos.
1. La IRC: concepto, etiología, manifestaciones clínicas, diferentes tipos de
tratamiento, cuidados específicos y posibilidad del transplante.
2. La DPCA: concepto, técnica correcta de intercambio, tipos de soluciones,
cuidados específicos, almacenamiento del material, posibles complicaciones
y vocabulario específico en DPCA.
3. Alimentación en DPCA: requerimientos nutricionales diarios, alimentos
desaconsejados, formas de preparación de los alimentos, formas de reducción
de sal, potasio y fósforo en las comidas, suplementos nutricionales, ingesta
diaria de líquidos, pérdida de apetito, anemia y control de peso.
4. Medicación en DPCA.
4.1. Quelantes: concepto, importancia, dosis, pauta, vía de administración,
efectos farmacológicos y efectos no deseados.
4.2. Suplementos vitamínicos: concepto, importancia, dosis, pauta, efectos
farmacológicos y vía de administración.
4.3. Suplementos minerales: concepto, importancia, dosis, pauta, vía de
administración, efectos farmacológicos y efectos secundarios.
4.4. Eritropoyetina: concepto, importancia, dosis, pauta, vía de administración,
efectos farmacológicos y efectos colaterales.
5. Ejercicio en DPCA: importancia, tipos de ejercicios, modos de realización y
momentos indicados para su realización.
6. Higiene en DPCA: importancia, lavado y secado de manos, ducha diaria,
cuidados del catéter peritoneal.
7. Complicaciones en DPCA: concepto general.
7.1. Peritonitis: concepto, causas, prevención, signos y síntomas, actuación
y repercusiones en el estado de salud.
7.2. Acumulo de peso: concepto, causas, prevención, signos y síntomas,
actuación y repercusiones en el estado de salud.
7.3. Infección del orificio de salida: concepto, causas, prevención, signos y
síntomas, actuación y repercusiones en el estado de salud.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 167

 7.4. Hemoperitoneo: concepto, causas, prevención, signos y síntomas,
actuación y repercusiones en el estado de salud.
7.5. Dificultad de salida de líquido: concepto, causas, prevención y actuación.
7.6. Fuga de líquido: concepto, causas, prevención y actuación.
7.7. Rotura del prolongador: concepto, causas, prevención y actuación.
7.8. Rotura del catéter peritoneal: concepto, causas, prevención y actuación.

Estrategias de intervención y metodología.

Para la puesta en marcha del programa educativo en este grupo de población se
puede optar por un procedimiento educativo grupal, pues la población a la que va dirigida,
se siente muy apoyada cuando realiza actividades en grupos y así, aumentará su interés por el
aprendizaje, y sobre todo por el cambio de actitudes hacia comportamientos más saludables.
Para facilitar el aprendizaje, el entorno ha de ser un lugar confortable donde no se
produzcan interrupciones, pero que tampoco se encuentre excesivamente aislado.
El desarrollo del programa constará de siete sesiones con una periodicidad semanal.
Cada una de las sesiones tendrá una duración de dos horas. El horario será fijado en consenso
con los usuarios del programa, para que puedan adaptarse a sus horarios de clase o de
trabajo. Pretendemos desde el primer día crear un clima de confianza que posibilite una
participación activa de todos los chicos incluidos.
La edad de los pacientes va a marcar mucho el tipo de actividades educativas a
realizar, que serán muy participativas, con mucho protagonismo de los pacientes y deberán
tener una actitud muy activa.
Dadas las grandes diferencias entre los distintos temas a tratar, cada sesión tendrá un
diseño distinto en cuanto a distribución del tiempo y la participación activa de la enfermera
y de los pacientes, pero básicamente, se destinará el tiempo inicial a la exposición del tema
por parte de la enfermera y a continuación se desarrollarán las diferentes actividades y
dinámicas grupales.
Aunque es muy importante esta educación grupal, siempre se debe tener en cuenta
que cada paciente tiene un ritmo de aprendizaje y unas capacidades para desarrollar, por
lo que para que el programa tenga éxito, es también necesaria la atención individualizada.

PRIMERA SESIÓN.
Presentación.
Los pacientes y la enfermera se sentarán con las sillas en forma de círculo. El hecho
de que la enfermera se siente entre ellos, hará que sea aceptada como una más del grupo
y aumente la confianza con los pacientes, lo que producirá un mayor nivel de empatía
que favorecerá una mayor expresión de sus sentimientos y dudas.

168 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 La enfermera será la primera en presentarse y propondrá una dinámica de grupo
para “romper el hielo” y hacer que todos se presenten. Comenzará la enfermera diciendo su
nombre, el paciente que esté situado a su derecha dirá su propio nombre y el de la enfermera,
y así correlativamente todos hasta dar dos vueltas completas al corro. Después, en unas
pañoletas con el lema del programa, escribirá sus nombres con rotulador permanente y se
lo colocarán dónde más les guste (en el pelo, en el cuello, en una pierna...), siempre que el
nombre quede visible. Estas pañoletas las llevarán durante todas las sesiones.
Después, la enfermera expondrá los objetivos y contenidos del programa para que
todos conozcan de una forma global las pretensiones y los temas que abarcará el programa.

Dinámica: la mini-clase.
Los pacientes se dividirán al azar en grupos de dos. Su trabajo consistirá en la
elaboración de un guión para exponer a los demás uno de los temas a tratar en esta sesión.
Cada grupo tendrá un periodo de cinco minutos para explicar, según su experiencia y sus
conocimientos el tema que les haya tocado al azar. Los temas son:
- Qué es la IRC.
- Causas de la IRC.
- Manifestaciones clínicas de la IRC.
- Distintos tipos de tratamiento.
- Cuidados básicos en un paciente con IRC.
- El trasplante renal.
Esta dinámica servirá a la enfermera para ver el nivel de conocimientos de los
pacientes sobre los diferentes aspectos propuestos. El tiempo de duración de la dinámica
será de 45 minutos aproximadamente.

Vídeo: la IRC y su tratamiento.

El vídeo tiene una duración de 25 minutos en los que se tratan todos los temas que
antes han trabajado por grupos. El lenguaje claro y sencillo hará que sea muy comprensible
y que les sirva para desterrar las ideas erróneas que tienen sobre su enfermedad. También
servirá para reforzar las ideas positivas y correctas sobre su estado de salud actual.
Después de la visualización del vídeo, la enfermera realizará un resumen citando
los aspectos más importantes y abrirá el turno de preguntas para resolver las dudas que
se hayan planteado.

Material de apoyo.
Al finalizar la sesión se entregará a cada uno un folleto en el que se resume en qué
consiste la IRC y sus diferentes modelos de tratamiento.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 169

 SEGUNDA SESIÓN.
- Exposición del tema: “Conceptos generales en DPCA”.
- La enfermera explicará el tema apoyándose en transparencias y un vídeo
que recoge la técnica de la diálisis. La exposición durará aproximadamente
35 minutos.

Dinámica grupal.
Con ayuda de un equipo de prácticas, realizarán por parejas cada una de las
siguientes prácticas:
- Preparación de la habitación para la técnica de diálisis.
- Higiene y asepsia para la realización de la técnica.
- Técnica correcta de intercambio.
- Identificación de los distintos materiales necesarios y su correcta conservación.
- Toma de tensión arterial y realización del balance hídrico de forma correcta.
La enfermera debe asegurarse de que las parejas formadas son diferentes a las de la
sesión anterior para evitar que surjan “grupitos”. Además, supervisará todas las actividades
que realizan los pacientes y los dirijirá hacia la realización correcta de cada práctica,
haciendo hincapié en la gran importancia que tienen para la prevención de complicaciones.
Dado que todos los pacientes realizarán cada una de las tareas, el tiempo que se
asignará a esta dinámica es de 1 hora y cuarto.

Entrega de documentación de apoyo.

Consistirá en la entrega de un folleto que recoge la terminología básica a manejar
en la DPCA. Los términos que se explican habrán sido manejados durante toda la sesión,
tanto en la exposición del tema por la enfermera, como por los propios pacientes.

TERCERA SESIÓN.
En esta tercera sesión, sería conveniente que los pacientes se acompañaran de
la persona de la casa que habitualmente prepare la comida. En la sesión anterior se les
habrá mencionado ya este hecho, pues es muy interesante que la persona que se encarga
de cocinar conozca en primera persona las diferentes formas de preparar los alimentos y
cuáles están o no aconsejados.
Exposición del tema: “La alimentación en la DPCA”
- La enfermera desarrollará los contenidos referidos a este aspecto ayudándose
de diapositivas y transparencias. La exposición será aproximadamente de 35
minutos.

170 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 Dinámica grupal.
En esta sesión se harán dos dinámicas diferentes: la primera en grupo y la segunda
individual.
La primera consistirá en la identificación por parte de los pacientes de los alimentos
desaconsejados empleados en un menú diario propuesto por la enfermera. También
identificarán cual es la técnica más correcta en la preparación de los mismos y qué trucos
utilizarían para la reducción de sal, potasio y fósforo en la comida. Se trabajará con tres
menús diferentes. El tiempo empleado será de 25 minutos.
La segunda, tendrá como fin la elaboración de un menú para dos días de la semana
por parte de cada paciente, que se adapte a sus preferencias y capacidades culinarias,
utilizando los alimentos permitidos. En la elaboración del menú deberán tener en cuenta
los requerimientos nutricionales propios del paciente en DPCA, además de la ingesta de
líquidos que podrán tomar según la situación personal de cada uno. Dispondran de un
tiempo aproximado de 25 minutos.

Discusión en grupo.
La discusión en grupo se basará en la confección de los diferentes menus expuestos
por los pacientes. De esta discusión en grupo, se llegarán a una serie de conclusiones que
posibilitaran la realización de un menú tipo para una semana. El menú semanal se irá
escribiendo en una transparencia para que al final, la enfermera pueda fotocopiarlo y
entregarlo a todos. El tiempo invertido será de aproximadamente 30 minutos.

Entrega del material de apoyo.

Consistirá en la entrega a cada uno de los pacientes de un conjunto de fotocopias
que recojan los aspectos básicos de la alimentación junto con los menús semanales
confeccionados en grupo.

CUARTA SESIÓN.
- Exposición del tema: “La medicación en DPCA”.
- La enfermera expondrá todo lo relacionado con los distintos grupos de fármacos
que están tomando los pacientes. Para ello, dispondrá de una muestra de todos
ellos, de maniquís y otros dispositivos para apoyar su discurso de una forma
práctica. La exposición durará aproximadamente 40 minutos.

Dinámica grupal.
La dinámica consistirá en la puesta en práctica por parte de los pacientes de las
diferentes técnicas de administración de fármacos en DPCA: oral, subcutánea y en el baño
de diálisis.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 171

 Posteriormente a la realización de esta práctica, los pacientes identificarán como
verdaderas o falsas las diferentes afirmaciones que planteará la enfermera mediante
transparencias sobre los diferentes aspectos de la automedicación en DPCA (efectos
farmacológicos, efectos adversos, importancia para su estado de salud...). El tiempo de
duración de la dinámica alcanzará aproximadamente una hora.

Entrega de material de apoyo.

El material de apoyo consistirá en un manual en el que se recoge todo lo referente
a la medicación del paciente en DPCA.

QUINTA SESIÓN.
- Exposición del tema: “El ejercicio y la DPCA”.
- La exposición del tema se realizará con el apoyo de diapositivas. Junto a la
explicación de todo lo referente al ejercicio en este tipo de pacientes, se les
aconsejará sobre los recursos comunitarios disponibles en la zona para la
realización del ejercicio físico de una forma segura. La exposición del tema
durará un tiempo aproximado de 30 minutos.

Dinámica grupal.
Para la realización de la dinámica grupal será necesario el desplazamiento al
gimnasio y que los pacientes tengan la ropa y el calzado adecuado para la realización de
los diferentes ejercicios (se les habrá avisado en la sesión anterior).
Cada paciente cogerá una colchoneta y se colocarán en frente de la enfermera
para poder visualizarla bien. Enfermería realizará primero los ejercicios explicando cual
es la forma correcta de ejecución. La tabla de ejercicios propuesta será sencilla y de fácil
puesta en marcha por los pacientes que decidirán en qué hora del día los realizarán. El
tiempo empleado será de una hora.

Discusión en grupo.
La discusión versará en torno a cuáles de los ejercicios que realizan actualmente
son beneficiosos para su estado de salud y cuáles no. También se hará referencia a los
ejercicios a evitar porque pueden producir complicaciones en cuanto a la desimplantación
del catéter y el mantenimiento duradero del mismo. El tiempo aproximado para la discusión
en grupo será de 25 minutos.

172 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 SEXTA SESIÓN.
- Exposición del tema: “La higiene en DPCA”.
- La exposición del tema abarcará la higiene personal del paciente y los cuidados
higiénicos del catéter peritoneal. Para el discurso, la enfermera se apoyará en
un vídeo que muestra cómo debe ser la higiene en estos pacientes y de un
póster en el que se recogen los diferentes estados en que puede aparecer el
orificio del catéter peritoneal. La exposición se alargará durante 35 minutos
aproximadamente.

Dinámica grupo.
Por una parte, consistirá en poner en práctica el lavado de manos con cepillo de
uñas y jabón durante al menos cinco minutos. También realizarán el secado exhaustivo de
las manos. También, sobre un maniquí realizarán el cuidado del catéter peritoneal según
las directrices expuestas en el tema.
Por otra parte, deberán explicar el estado en que se encuentran diferentes orificios
de catéter peritoneal que la enfermera propondrá mediante unas ilustraciones.
La dinámica ocupará aproximadamente una hora y cuarto.

Entrega de documentación de apoyo.

El material de apoyo consistirá en la entrega de unas fichas prácticas en las que
se recogen los hábitos de higiene personal y cuidados higiénicos del orificio del catéter
peritoneal.

SÉPTIMA SESIÓN.
Presentación del tema.
Para la presentación del tema, enfermería pedirá a todos los pacientes que expongan
cuáles son las complicaciones de la DPCA que ellos han experimentado. Después de pasar el
turno por todos, el trabajo consistirá en hacer dos listas en la pizarra: en una, se pondrán
las complicaciones de la diálisis en sí, y en otra los signos y síntomas que producen, pues
en múltiples ocasiones se confunden los síntomas de una complicación con la complicación
en sí. El tiempo destinado a la presentación será de 15 minutos.
Exposición del tema: “Complicaciones en DPCA”.
Enfermería expondrá el tema haciendo hincapié, sobre todo, en la importancia de la
realización de unas buenas conductas saludables en la prevención de las complicaciones.
También explicará la actitud a tomar cuando se presentan y qué repercusiones tendrán
sobre el estado de salud del paciente. La exposición tendrá una duración aproximada
de 45 minutos.

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 173

 Dinámica grupal: “Engañando al grupo”.
Al azar se escogerán tres personas. Entre los tres prepararán una dramatización para
cada una de las tres complicaciones que les propondrá en secreto la enfermera. Deberán
meter un gazapo en cada una de ellas (en cuanto a signos, síntomas, modo de actuación...)
y el resto de los pacientes deberán identificarlo y explicar después la forma correcta.
La duración será de 50 minutos.

Entrega del material de apoyo.

El material de apoyo consisitirá en la entrega de un cuadernillo en el que se recogen
las complicaciones de la DPCA y la actuación a tomar por parte del paciente.

Evaluación.
Para la evaluación del programa se utilizan indicadores a corto, a medio y a largo plazo.

A corto plazo.
Se evaluará a cada paciente al finalizar cada sesión y durante una consulta
individualizada al mes de la conclusión del programa.
- Porcentaje de pacientes que realizan diariamente la toma de tensión.
- Porcentaje de pacientes que realizan el balance hídrico diario.
- Porcentaje de pacientes que siguen las recomendaciones dietéticas.
- Porcentaje de pacientes que toman la medicación correctamente.
- Porcentaje de pacientes que realizan prácticas higiénicas correctas.
- Porcentaje de pacientes que realizan el cuidado correcto del orificio del
catéter peritoneal.

A medio plazo.
La evaluación a medio plazo se llevará a cabo un año después de la finalización
del programa. Se realizará a través de la cumplimentación de un cuestionario que abarca
los diferentes aspectos teóricos y prácticos sobre la DPCA. Los indicadores a utilizar son:

n° de complicaciones nuevas en un año

Pacientes incluidos

A largo plazo.
La evaluación a largo plazo la realizaremos transcurrido un plazo de 5 a través de la
consulta de la historia clínica de cada paciente. Se avaluará a través de los siguientes indicadores:

174 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.

 n° de reimplantes de catéter peritoneal
Pacientes incluidos

- Tiempo medio de funcionamiento del peritoneo funcionante de los pacientes

incluidos en el programa.
- Comparación de resultados con otros pacientes no incluidos en el programa
y que tengan las mismas o similares características.

8.4. NECESIDAD DE LA EDUCACIÓN CONTINUADA.

El entrenamiento de los pacientes se suele realizar en una mala situación, ya que
se encuentran en un momento muy inestable por diferentes causas:
- Sintomatología específica por la necesidad de diálisis.
- Sobrecarga psicológica ocasionada por el inicio de una técnica desconocida
para él.
- Tener que asumir su enfermedad y las restricciones que conlleva.
Debido a estas circunstancias, a veces no se consiguen los resultados deseados
durante el entrenamiento. El grado de ansiedad que presenta el paciente influye en la
calidad de la percepción y lo induce a centrarse en los detalles, de modo que pierde la
visión de conjunto de aquello que se le está enseñando. Puede ocurrir que durante el
entrenamiento sólo se haya podido adiestrar al paciente en la técnica del cambio de
bolsa o de diálisis peritoneal, por lo que es necesario que posteriormente se le inicie en los
conocimientos teóricos que le van a ayudar a aumentar su autocuidado e independencia
del hospital.
Las investigaciones pedagógicas nos enseñan que la curva del olvido de lo que se
ha memorizado se desarrolla de la siguiente forma: a los siete días se olvida 1/3 de lo
aprendido, a los 21 días las 2/3 partes y a los 30 días se olvida prácticamente todo. Por
este motivo, es imprescindible realizar periódicamente una revisión de todos los temas
tratados en el entrenamiento, a fin de evitar el olvido de los conocimientos.
El reentrenamiento de los pacientes se debe hacer siguiendo un método
estandarizado. En primer lugar, se hará una evaluación de los conocimientos que ha
retenido el paciente siguiendo las pautas e indicadores del protocolo y porteriormente
se reforzarán. Tanto la evaluación como el método de realizar el reentrenamiento deben
seguir un protocolo establecido por el equipo de enfermería.
Los reentrenamientos se deben hacer con una periodicidad determinada que
depende de la evaluación hecha por la enfermera principal según un método objetivo
de puntuación. En principio, el primer reentrenamiento se debe hacer al mes de haber
terminado el entrenamiento inicial, una vez que el paciente se ha estabilizado emocional y

Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 175

físicamente. De esta manera se refuerza dicho entrenamiento. Posteriormente, se realizará
cada tres o seis meses, dependiendo de la evaluación que haya realizado la enfermera del
reentrenamiento anterior.
La realización de esta formación continuada seriada puede conducir a una mejoría de
la calidad de vida del paciente, ya que inciden en forma positiva en el número de peritonitis
sufridas, en la precocidad de su tratamiento y en la disminución de las infecciones del
orificio de salida. Todo ello supone un beneficio para los pacientes, además de la tranquilidad
psicológica que encuentran cuando observan que su comportamiento es reforzado
positivamente por el personal de enfermería y van afianzando sus conocimientos sobre el
tratamiento, lo que les permite actuar ante cualquier incidente de manera controlada y
que no les produzca una situación de ansiedad que les lleve a cometer errores.
Se debe procurar que este reentrenamiento no suponga una carga adicional para el
paciente, pues podría mostrar una actitud de rechazo; para ello se debe aprovechar alguna
cita que tenga pendiente para revisión o la realización de alguna prueba diagnóstica,
si se quiere realizar en la unidad de DPCA, pero resulta más eficaz y menos traumático
aprovechar una visita domiciliaria y llevarlo a cabo en el domicilio del paciente, para
observar más de cerca los medios de que dispone para su actuación ante accidentes, las
posibles adaptaciones que haya realizado y volver a evaluar su entorno habitual.

BIBLIOGRAFÍA
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Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal. 177

178 Unidad 2. Tema 1. Diálisis peritoneal.
 TEMA 2 Diálisis pediátrica

1. INTRODUCCIÓN. CONOCIMIENTOS PARA ENFERMERÍA

La nefrología pediátrica, con muchos puntos en común con la nefrología del
adulto, tiene una serie de patologías específicas de esta época de la vida. Y otras que de
no prevenir las consecuencias darán lugar a las patologías que hasta ahora nos hemos
encontrado en el adulto, por ejemplo: patologías urológicas, entre ellas reflujo vésico-
uretral, infecciones urinarias de repetición. O bien las patologías nefrológicas tales como
tubulopatías, glomerulopatías.
A pesar del control de las patologías nefrourológicas descritas, algunas de ellas
desembocan en IRC, con necesidad de tratamiento sustitutivo como en los adultos.
En principio, y de forma excepcional, se trataba a algún niño con IR, en unidades
de adultos y no es hasta los años 70 cuando aparecen las unidades de diálisis pediátrica,
proliferando a partir de 1975 y llegando en la actualidad a cubrir las necesidades del país.
Si la aparición de la enfermedad renal presenta un gran problema para el adulto,
resulta aún más alarmante cuando aparece en un niño. Un desconocimiento por parte de
los padres ¡y por que no! del personal sanitario, hace que esta enfermedad se establezca
o progrese dando lugar a insuficiencia renal que en muchos casos, es irreversible y aboca
al pequeño a un tratamiento sustitutivo de diálisis.
Los niños con enfermedad renal, frecuentemente sufren problemas que parecen
no guardar relación con las vías urinarias. Por ello, es frecuente que pasen de consulta en
consulta antes de descubrir que los hallazgos físicos que padecen son renales.

Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica. 179

 Los trastornos de las vías urinarias suelen ser asintomáticos y una gran proporción
de niños con patología renal solo son diagnosticados cuando dicha función se ha alterado
gravemente o de forma irreversible. Es necesario, pues, mantener la alerta en busca de
síntomas que ayuden a descubrir la enfermedad renal: anorexia, fiebre, no aumento de
peso, adelgazamiento, anormalidades en el color y olor de la orina, dolores abdominales
crónicos, vómitos, hipertensión, poliuria, polidipsia, oliguria, convulsiones, etc.
El análisis de orina, es uno de los métodos más efectivos para detectar anomalías
urinarias, así como la función renal infantil. Su fiabilidad dependerá, en gran medida, de
la obtención de la muestra, la ingestión reciente de líquidos y alimentos, la actividad física
del paciente y del tiempo que la muestra lleve recogida.

2. NEFROPATÍAS PREVALENTES.
El conocimiento de prevalencia e incidencia de la IRT en la infancia, tanto a
nivel internacional como nacional, resulta imprescindible para establecer una correcta
planificación sanitaria, que cubra sus necesidades reales de tratamiento.
La incidencia de IRT aumenta, paradójicamente, cuando mayor es el desarrollo
sanitario de un país y mejor su asistencia pediátrica.
Las enfermedades o trascendentes de los diversos grupos en que se puede clasificar
las nefropatías son:
- Malformaciones renales.
- Malformaciones de las vías urinarias.
- Nefropatías glomerulares específicas. La glomerulonefritis aguda
postinfecciosa, es frecuente entre 5 y 8 años, y solamente en algunos
casos evoluciona desfavorablemente. El síndrome hemolítico urémico es un
trastorno muy característico que se suele presentar en menores de 2 años,
y es causa relativamente frecuente de IRC.
- Nefropatías hereditarias. Son responsables de hasta el 20 % de las IRC.
- Síndrome nefrótico. El tipo ideopático, más propio de niños de 1 a 4 años,
no siempre evoluciona favorablemente.
- Nefropatías tubulares. Son un grupo numeroso de trastornos poco frecuentes,
algunos de los cuales pueden ser invalidantes.
- Infección urinaria. Trastorno común más en el lactante pequeño, capaz de
mermar la función renal y llevar a IRC.

180 Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica.

3. PECULIARIDADES DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN LA
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN EL NIÑO
El trasplante renal anticipado es la terapia renal sustitutiva de elección en la infancia
y debe ser ofrecido a todos los niños y adolescentes que desarrollan una insuficiencia renal
crónica terminal y no presentan contraindicaciones específicas; es más, cuando se inicia
cualquier modalidad de diálisis en un paciente pediátrico, debe haber siempre expectativas
de trasplante. En el Estado español, en los últimos 20 años y de una forma casi constante
un 30% de los niños con insuficiencia renal crónica en estadio 5 recibe un trasplante renal
de donante vivo o de cadáver como primer tratamiento sustitutivo. Desgraciadamente, no
siempre es posible la realización de un trasplante renal anticipado por diversas razones:
enfermedad renal terminal de comienzo súbito, infección activa, necesidad de reparación
quirúrgica de la vía urinaria, vacunaciones, control clínico de la enfermedad subyacente, o
edad inferior a 2 años (el trasplante se demora hasta el final del segundo año con objeto de
reducir el riesgo quirúrgico vascular). En todas estas situaciones y aunque debemos siempre
ofrecer ambas técnicas de tratamiento sustitutivo, hemodiálisis y diálisis peritoneal, esta
última constituye una alternativa válida y eficaz para, en la mayoría de los casos, conseguir
mantener al niño con un correcto control metabólico y nutricional hasta el trasplante. En
España tan sólo un 6,15% de la población incidente en diálisis mayor de 18 años recibe
tratamiento con diálisis peritoneal, pero un 40% de los niños que inician tratamiento
sustitutivo lo hacen con dicha modalidad terapéutica. Este hecho es más relevante en el
grupo de edad menor de 2 años, en el que prácticamente la totalidad de los pacientes que
inician tratamiento sustitutivo lo hacen con diálisis peritoneal.

4. DIÁLISIS PERITONEAL EN NIÑOS

La técnica es similar a la del adulto, si bien, y debido a las características especiales del
niño, el material que se utiliza está pensado y diseñado especialmente para ellos, existiendo
en el mercado diferentes tipos de catéteres, trócares para diálisis peritoneal pediátrica,
así como bolsas de líquido de diálisis con volúmenes adecuados y de concentración de
dextrosa necesaria para conseguir la ultrafiltración, y en ningún caso pueda ser superior
4 % hasta los 10-11 años, o hasta un máximo de 14 años, edad a la que se consigue la
madurez del metabolismo de la glucosa.
En diálisis peritoneal hay que extremar la vigilancia y control tanto de líquido
peritoneal como del peso, ya que cualquier problema como vómitos diarreas desequilibraran
rápidamente a estos pacientes, dado su peso y superficie corporal.
Descartando el que existan causas médicas que aconsegen un método u otro, presenta
más ventajas en el niño la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) pues, si el niño es
pequeño, los problemas que se presentan para tener un buen acceso vascular son muy grandes,
mientras que la colocación de un catéter peritoneal es una técnica mucho más sencilla.

Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica. 181

Figura 1: Contraindicaciones de la DP pediátrica
Tomado de: A Alonso Melgar, R Muley Alonso. Diálisis en la infancia. Nefrología al día. 2012.7:28

Igualmente la dieta puede ser un poco más libre ya que al realizarse 4 cambios
al día de líquido peritoneal hay un mayor equilibrio en el organismo que al hacer una
hemodiálisis cada 48 horas. Otras ventajas que presenta, es el ocasionar menos problemas de
crecimiento. Poseen más libertad ya que no tienen que salir de su casa para dializarse, con
lo cual puede tener una vida social y escolar más cercana a la normalidad. Pueden incluso
planificar unas vacaciones sin tener que esperar la confirmación de un puesto de diálisis
en la localidad que lo solicite ya que el material necesario lo puede transportar fácilmente.
La hemodiálisis sin embargo le supone al niño muchos pinchazos, una dependencia
de la máquina, una pérdida de vida social al tener que desplazarse cada 48 horas al hospital
para permanecer en el 4 o 5 horas y la consiguiente pérdida de escolaridad. El niño parece
tener peor tolerancia a la hemodiálisis.
Ambos métodos tienen sus inconvenientes, ya que en la DPCA, la complicación más
frecuente es la peritonitis y en ocasiones la reincidencia en este cuadro obligan a sacar al
paciente de este programa.
Por otra parte, hay un cierto rechazo psicológico del paciente (si es un poco
mayorcito) al catéter por la pérdida de su imagen corporal. Igualmente, hay que contemplar
el agotamiento de la madre que es, en la mayoría de los casos, la encargada de realizar la
técnica a los pequeños, y esto llega a suponer un estrés muy grande.
No obstante, los beneficios que le supone al paciente el poder permanecer alejado
del hospital, evitando así que se produzcan alteraciones emocionales o psíquicas y que
puedan alterar el desarrollo social, y emocional del niño hacen aconsejable la DPCA.
El niño cuando ingresa en el hospital pierde su alegría y se muestra triste y enojado
(según en que momento), aburrido y agobiado, bien por las exploraciones que se le han

182 Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica.

de realizar o bien por otras reacciones de sus padres de sobreprotección (conscientes o
no) pero que provocan siempre respuestas emocionales alteradas.
Es importantísima la tarea que enfermería puede desarrollar en este tipo de pacientes
y en sus familias, desde la información y educación sanitaria, hasta la compañera de juegos
que haga más tolerable la enfermedad y más llevadero el ingreso. En la mayoría de los
hospitales existe ya un servicio escolar para los pacientes ingresados, aunque a ellos se
inclinan más por los juegos y actividades que les resultan más atrayentes.

Complicaciones.
Las complicaciones son similares a las de los adultos. La más frecuente es la
peritonitis y la extravasación de líquido de diálisis a la cavidad abdominal por utilizar
catéteres muy largos o no apropiados en los que algún orificio de entrada queda fuera
de cavidad peritoneal.
Al tratamiento, de forma similar al de los adultos, además de la pauta de antibiótico
que proceda, se añade heparina por el aumento de fibrina producido por la inflamación
y cambios más frecuentes.

Figura 2: Antibióticos más frecuentes en peritonitis pediátrica.

Tomado de: A Alonso Melgar, R Muley Alonso. Diálisis en la infancia. Nefrología al día. 2012.7:28

Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica. 183

 Esta técnica puede emplearse bien de forma esporádica en casos de IR aguda,
traumatismos, accidentes, etc, o bien como técnica de depuración extrarrenal de IRC. La
primera, en la mayoría de los casos, se practica en las unidades de cuidados intensivos
y la segunda en la unidad de hemodiálisis, en las que existen departamentos de Diálisis
Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA).
La educación de estos niños en esta terapia la realizará el personal de enfermería
responsable de esta área en el servicio de hemodiálisis o bien, en su defecto, los laboratorios
disponen de personal que ofrecen este entrenamiento, y su seguimiento será por parte
del servicio de nefrología.
Se considera que un niño puede realizar la técnica por si solo cuando llega a su fase
de entendimiento-realización de una tarea, que es aproximadamente a la edad escolar,
unos 6-8 años.

5. HEMODIÁLISIS PEDIÁTRICA
El fundamento y la técnica es la misma que en el adulto, si bien, debido a la diferencia
de tamaño, los problemas y dificultades se van a ver aumentados.

5.1. ACCESOS VASCULARES.

Debido al calibre de los vasos de los niños, la realización de accesos vasculares
resulta extremadamente difícil. Los más utilizados son:

Fístula de Cimino-Brescia.
Por lo general es el más utilizado y el mejor acceso vascular, si bien para poderlo
emplear es preciso periodo de maduración, a base de ejercicios de desarrollo que nos
garantice el flujo sanguíneo necesario para una hemodiálisis efectiva.
Para su punción se utilizan agujas cuyos calibres van de 14G a 19G, su localización
es el antebrazo, codo y muslo principalmente.

Injerto.
Los más utilizados son los autoinjertos. Se recurre a ellos cuando se han agotado
todas las posibilidades de vasos importantes para practicar la fístula, o bien porque el
calibre de dichos vasos son insuficientes para realizarlas; se suele utilizar safena interna,
implantándose en la flexura del codo, anastomosando por una parte la arteria humeral y
una de las venas próximas a la flexura del codo.

184 Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica.

 Canalización de grandes vasos.
Los vasos más utilizados en estos casos son: yugular interna, y subclavía. En ambos casos
se utilizan catéteres especiales de doble luz, lo que permite diálisis convencional sin unipunción.
Otra posibilidad es la cateterización de la vena femoral, aunque a esta técnica se
recurre pocas veces en los niños, ya que les obliga a estar encamados y además es difícil
concienciarlos de que en un movimiento brusco puede salirse el catéter, produciendo un
accidente que, de suceder fuera del hospital, puede tener graves consecuencias. En caso de
necesidad y mientras se prepara la fístula arteriovenosa interna si el niño no está ingresado,
se prepara a los padres para que en caso de accidente puedan actuar, suministrándole el
material necesario. Para terminar este punto, diremos que el número de accidentes en los
niños es muy superior al de los adultos.
En cuanto al mantenimiento, tras la desconexión del paciente, se lavan las dos
salidas con suero fisiológico y después se ceba el catéter con una solución de fisiológico y
heparina sódica a 1 % en proporción del 50 % (2,5 de heparina a 1 % y 2,5 de fisiológico),
procurando evitar el reflujo durante la maniobra.
Las complicaciones más habituales que nos darán lugar a una retirada del catéter,
o su recambio, son las infecciones o trombosis.

Los cuidados de enfermería en este contexto son los siguientes:

• Mantenimiento del acceso de diálisis (4240): desarrollado en la unidad
4, tema 3.
• Protección contra las infecciones (6550): desarrollado en la unidad 1,
tema 5.

5.2. EQUIPOS PARA HEMODIÁLISIS.

Evidentemente, los equipos a utilizar han de estar adaptados al tamaño del paciente,
por eso las líneas son de menor tamaño, con el fin de que el volumen de cebado sea menor,
al igual que los dializadores, que también son de menor superficie entre 0,3 y 0,8 metros
cuadrados, dependiendo siempre del peso, talla y superficie corporal del niño y la eficacia
del dializador, y en ningún caso el volumen de cebado de las líneas y el dializador será
superior al 10 % del volumen hemático del paciente.
Los dializadores más utilizados han sido los de placas, porque ofrecen menos
resistencia al paso de la sangre, y al actuar a flujos muy bajos tienen menos peligro de
coagulación, aunque hoy día, con la técnica de heparinización continua, de las que van
provistas los monitores de diálisis, se utiliza indistintamente placas o capilares.
En pediatría no se practica hemodiálisis con dializadores de alta permeabilidad, la
conocida como diálisis corta, ya que no se conoce en este tipo de paciente sintomatología
provocada por beta 2 microglobulina, etc.

Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica. 185

5.3. CONTROL DE DIÁLISIS POR LA ENFERMERÍA.
Si en toda sesión de hemodiálisis hay que mantener un estrecho control, mucho
más en el caso de que los pacientes sean niños.
- Control de peso: hay que vigilar el peso pre y post-diálisis, y en algunos casos
el peso interdiálisis, para evitar cambios bruscos en el peso.
- Ultrafiltración: se ha de programar con mucho cuidado, pues en pacientes
tan pequeños, cantidades no muy grandes de pérdida de líquidos puede
provocar desequilibrio hídrico de graves consecuencias.
- Control periódico de constantes: se practicará, al menos cada hora, toma de
pulso, tensión arterial, temperatura y vigilancia extrema, pues los niños, en
la mayoría de los casos, no son capaces de expresar los síntomas que padecen.
- Adaptación del niño a la unidad: este es el gran reto que se les plantea al
personal que trabajan en unidades de diálisis pediátrica, y en especial al
equipo de enfermería, pues conseguir la confianza del niño para que éste
acuda confiado a cada sesión, e incluso contento, y llegar a conseguir su
colaboración, es una tarea harto difícil. Por eso, el personal de enfermería
que trata a estos niños, además de ser especialista en hemodiálisis, ha de
tener unas determinadas cualidades para mantener una óptima relación con
estos pacientes sumamente difíciles.
Para conseguir esta optimización de relación y buena calidad asistencial la enfermera
tiene que tener en cuenta varios factores:
- No sobrepasar el número adecuado de pacientes por personal de enfermería.
En la actualidad, según los servicios sanitarios, es de 2-3, teniendo en cuenta
que el grado de dependencia del niño con respecto al adulto es mayor.
- Intentar hacer las horas de la sesión lo más entretenidas posible, mediante
juegos, lecturas infantiles o proyección de películas si la unidad dispone de
vídeo, o simplemente hablar con ellos.
- Ser lo más flexible posible con sus pequeños caprichos, sin que ello quiera
decir que hagan o pidan lo que quieran. Hay que tratar de contentarlos con
cosas tan simples como darles la mano a la hora de pinchar, darles de comer
aquellos caprichos que fuera de la sesión de diálisis tienen prohibido tomar.

5.4. COMPLICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS.

Son similares a las que se producen en los adultos, si bien aquí el riesgo de accidente
se ve aumentado por la falta de conciencia de estos pequeños, principalmente en las
primeras sesiones, en las que pueden producirse algún movimiento brusco, ocasionando
que se despinche o que se pince alguna línea, pero a las pocas sesiones es verdaderamente
increíble cómo pueden estar adaptados y el cuidado que ponen los propios niños durante

186 Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica.

cada sesión. Los cuidados de enfermería serán similares a los ya descritos en el tema de
hemodiálisis y diálisis peritoneal.

- Hipotensión: Pese a una correcta valoración del peso seco y un adecuado

perfil de ultrafiltración, la hipotensión es la complicación más frecuente de las
sesiones de hemodiálisis. Las manifestaciones clínicas pueden ser difíciles de
valorar en lactantes, por lo que se recomienda monitorizar la presión arterial
y la frecuencia cardíaca de forma continua. El tratamiento se realiza con 1-2
mEq/kg de suero salino 1-molar. Durante la hipotensión debe interrumpirse
la ultrafiltración. Hay que utilizar manitol de manera preventiva o ufiltración
aislada si la ganancia ponderal supera el 5% del peso seco.
- Hipotermia: La mayor superficie corporal con relación al peso, los flujos
sanguíneos relativamente bajos y la ultrafiltración aislada son factores de
riesgo de hipotermia. Hay que elevar la temperatura del baño o realizar
uitrafiltración aislada tan sólo en períodos cortos de tiempo.
- Síndrome de desequilibrio: El cambio osmolar rápido que acompaña a las
primeras sesiones puede producir el síndrome neurológico denominado de
desequilibrio, caracterizado por nauseas, vómitos, cefaleas, hipertensión
y convulsiones. Para minimi zar el riesgo, durante las primeras sesiones
de diálisis y en pacientes con valores de nitrógeno ureico en sangre (BUN)
superiores a 100 mg/dl, se recomiendan aclaramientos de 1,5 a 2 ml/Kg y la
administración preventiva de manitol, 0,5 g/kg de peso.

6. VENTAJAS E INCOVENIENTES EN LOS TRATAMIENTOS CON

D.P.C.A. Y HEMODIÁLISIS
6.1. INCONVENIENTES DE LA HEMODIÁLISIS.
Hablar de inconvenientes en hemodiálisis es referirnos a complicaciones que pueden
surgir.
Estas a su vez, como son conocidas en la mayoría de los casos se pueden prevenir.
- Complicaciones técnicas.
Son las derivadas de todo el material a utilizar, desde el tratamiento de aguas
pasando por el monitor, líneas y filtros. Es indispensable el chequeo diario
de todos estos sistemas.
- Complicaciones médicas.

La fístula como acceso vascular.

Si en los adultos es uno de los mayores problemas, en los niños es el principal, el
más utilizado es la fístula arterio-venosa, normalmente practicada en un miembro superior
a la altura de la muñeca.

Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica. 187

 Para su buena utilización y mantenimiento los cuidados de enfermería los dividimos:
• Cuidados inmediatos a la intervención:
- Vendaje no oclusivo.
- Brazo elevado.
- No pinchar ni tomar tensión en esta extremidad.
- No utilizar hasta su completa maduración (4 a 6 semanas).
- Hacer ejercicio físico que favorezca su desarrollo.
• Cuidados en su utilización:
- Asepsia en las punciones.
- Elegir y cambiar el lugar de punción.
- Utilizar agujas de calidad. Unipunción cuando la fístula lo permita.
- Técnica y experiencia en la ejecución del pinchazo.
Aún teniendo en cuenta todos los cuidados mencionados, existen complicaciones.
- Su utilización no es rápida, hay que esperar su maduración.
- Hematomas.
- Desarrollo insuficiente.
- Aneurismas.
- Flebitis.
- Infecciones.
- Isquemia distal.
- Edemas.

La subclavia como acceso vascular.

Este tipo de acceso vascular es el más utilizado después de la F.A.V. Su uso se aplica
para tratamientos agudos o en el periodo de maduración de la fístula.
Estos catéteres son de doble luz y su colocación puede efectuarse en subclavia,
yugular o femoral.
• Ventajas:
- Su rápida utilización.
- No es doloroso para el paciente.
• Complicaciones:
- Infección en el orificio de salida. Si progresa puede llegar a provocar una
septicemia.
- Acodamiento con falta de flujo.
- Obturación de la luz del catéter por formación de coágulos, si se
desprenden pueden provocar trombosis.

188 Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica.

 • Prevención de las complicaciones por la enfermera:
- Máximas medidas de asepsia en su utilización.
- Fijación segura que se evite acodamiento (mejor subclavia que yugular).
- Limpiar la luz del catéter al terminar la sesión, con suero y heparina.
- No utilizar para otros tratamientos.
- Tratamientos eficaces en la aparición de infecciones, y si persiste retirar
el catéter...
• Inconvenientes sociofamiliares:
- Desplazamiento al hospital cada 48 horas.
- Acompañamiento del padre o la madre, con lo que provoca la ausencia
o del puesto de trabajo o del hogar, dejando en este caso a otros hijos
más abandonados.
- Deficiencia en la escolaridad.
- Peligros de las carreteras.

6.2. INCONVENIENTES DE LA D.P.C.A.

• Complicaciones en relación con el catéter:
- Infección del orificio de salida.
- Infección del túnel subcutáneo, pudiendo llegar a expulsar el manguito
de Dacró.
- Fuga de líquido dializante.
- Obstrucción del catéter por fibrina y coágulos.
• Complicaciones en relación con el peritoneo. Peritonitis.
- Es la complicación más grave, su aparición frecuente provoca la falta
de efectividad dializante del peritoneo y es necesario suspender este
tratamiento.
• Manifestaciones físicas:
- Dolor abdominal.
- Líquido turbio.
- Fiebre, náuseas, y, vómitos.
- Aparición de nitritos y leucocitos en una tira de Combur.
- Identificación del germen en Bacteriología (no siempre se consigue).

• Causas:
- Las derivadas de los problemas con el catéter.
- Mal aprendizaje del protocolo de cambios.

Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica. 189

 - Falta de asepsia.
- Rutina.

• Otro tipo de complicaciones poco frecuentes:

- Desequilibrio electrolítico.
- Hemorragias.
- Hernias.
- Hipertriglicemia.
- Obesidad.
- Dolor de espalda.
- Deshidratación o sobrecarga hídrica.
- Esclerosis peritoneal.

• Inconvenientes a nivel psico-social y familiar:

Igual que en hemodiálisis existen, y aquí tienen un peso más específico.
- El niño está condicionado por tener un apéndice colgando.
- Esta actitud es más negativa cuando mayor es, sobre todo en la pubertad.
- El número de cambios, 4 o 5/día, son muy frecuentes. La enfermedad está
presente a todas horas.
- El material a utilizar es muy voluminoso, e igual que la habitación que se
destina para efectuar los cambios, repercute en ocasiones en la orgánica
familiar.
- La familia, la madre en concreto, está implicada en el tratamiento, es ella
la que normalmente aprende con el hijo y si éste es pequeño, es la que
lleva toda la responsabilidad.
Llegando a este punto de responsabilidad, que es junto con la peritonitis,
lo más negativo de la D.P.C.A., es cuando vemos la única ventaja que tiene
la hemodiálisis, con ella el paciente y la familia están arropados ante los
problemas que puedan surgir y sobre todo la responsabilidad, en cuanto al
tratamiento, no es suya.

6.3. VENTAJAS DE LA D.P.C.A.

- Las punciones se evitan y con ello todas las complicaciones que conlleva el
acceso vascular, sobre todo el mal rato del pinchazo. Los niños que están en
D.P.C.A., por lo general también tienen fístula.
- Dieta e ingesta de líquidos. Normalmente debido a la pérdida de proteínas
en exceso por líquido peritoneal, suele ser libre en relación a ellas y también
es más benévola con el Na y K. Las restricciones hídricas no existen, si el
tratamiento es correcto.

190 Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica.

 - Deterioro físico. Es menor en este sistema dializante, al ser más continuo es
más fisiológico.
- Flexibilidad en el horario. No existe la rigidez del hospital. El paciente
programa sus pases, permitiendo con ello una vida más completa. En caso
de los niños, permite una mayor escolaridad.
- Disminución de las visitas al hospital. Esto se traduce en más tiempo libre y
en caso de niños que residan lejos del hospital, una reducción considerable
de viajes por carretera.
Para resumir, vamos a utilizar lo que piensan los niños, sobre ambas técnicas.

EN HEMODIÁLISIS.
• Negativo:
- Los pinchazos.
- La dieta y restricción de líquidos.
- Los viajes.

• Positivo:
- Durante la sesión poder comer y beber cosas extras.
- Las distracciones que hay en la unidad.

EN D.P.C.A.
• Negativo:
- Llevar un catéter permanente.
- La responsabilidad y el miedo a la peritonitis.
- Tantos cambios al día.
- No poder bañarse en verano.

• Positivo:
- Poder comer y beber con libertad.
- No tener que ir tanto al hospital.
- Tener más tiempo libre.

7. TRASPLANTE RENAL. ACTUALIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS

Ha sido ampliamente demostrado que la rehabilitación y el crecimiento son
superiores a los conseguidos con cualquiera de las opciones de diálisis, a pesar de los
avances técnicos de los últimos años.

Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica. 191

 Un trasplante renal funcionante es la única terapéutica capaz de acercar a estos
niños y a sus familias a una vida casi normal.

7.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

Se han ido ampliando de forma progresiva en los últimos años.
- La edad del receptor ya no supone una contraindicación, aunque sí puede
ser necesario esperar a que el niño alcance un peso de 7 a 10 kg, antes del
trasplante para disminuir los riesgos de mortalidad y mejorar la supervivencia
del injerto.
- Las alteraciones vesicales importantes, secundarias a uropatías malformativas
o vejigas neurógenas, pueden ser solventadas en la mayoría de los casos por
un Urólogo infantil experto.
- La existencia de patología tumoral no es contraindicación, dado el alto
porcentaje de curaciones conseguidas con los tratamientos oncológicos
actuales.
- La posibilidad de recidiva en el injerto de la enfermedad previa, que originó la
muerte de sus propios riñones, tampoco es contraindicación para trasplante,
si bien puede complicar seriamente la evolución a largo plazo.
- La existencia de retraso mental severo, debidamente valorada por un
neurólogo infantil, si supone una contraindicación. La familia debe ser
informada del escaso futuro de ese niño y el equipo sanitario, dispuesto a
proporcionar todo tipo de ayuda.

7.2. MORTALIDAD.
Debe ser en la actualidad inferior a un 10 % y en los programas pediatricos de
trasplante puede disminuir aún más.

7.3. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO.

El injerto puede perderse por razones quirúrgicas, recidiva de la enfermedad
primaria, donante de riesgo, factor centro y sobre todo razones inmunológicas: rechazo
agudo y crónico.
La utilización de Cyclosporina A en régimen de triple o cuádruple terapia ha mejorado
considerablemente la supervivencia del injerto.

8. CRECIMIENTO
La creciente disponibilidad de hormona de crecimiento recombinante en cantidades
limitadas ha hecho renovar el interés por el crecimiento en los niños con enfermedades renales.

192 Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica.

 Clásicamente se conoce que los niños afectados de nefropatías graves presetan
habitualmente retraso del crecimiento. Como en estas enfermedades se implican diversos
mecanismos fisiopatológicos, se producen alteraciones orgánicas importantes o se
administra determinados medicamentos, e incluso se simultanean los factores mencionados,
es habitual responsabilizar al conjunto de estos de la limitación del crecimiento, a
saber: insuficiencia renal, acidosis, nutrición defectuosa, perdida de la capacidad renal,
osteodistrofia, corticoesteroides, inmunosupresores, etc.
El grupo de pacientes más estudiados en relación a la afectación del crecimiento
es el que padece IRC. La mitad tiene un déficit de talla que está comprendido entre 2 y
-3 SDS, siendo más acusado cuando la IRC comienza en los dos primeros años de vida.
El término SDS se emplea para expresar la talla de un individuo con posible aplicación
estadística, y se obtiene mediante la ecuación:
SDS=”Score” de la desviación standard, que en los normales debe ser 0 o estar
próximo a 0; TR= talla real del individuo; TT= percentil 50 de la talla correspondiente
a los individuos normales de igual edad que el sujeto considerado; y DS= desviación
standard correspondiente a la edad renal o cronológica del sujeto evaluado. Estos dos
últimos datos figuran en las tablas de tallas de la población. El percentil 3 equivale
aproximadamente a -2 SDS. La disminución de la velocidad de crecimiento es apreciable
cuando se ha reducido del 10 al 40 % el filtrado glumerular. La diálisis influye poco en la
reputación de la talla, pero en cambio el trasplante renal suele determinar una mejoría
notable del crecimiento, especialmente si se realiza antes de los 7 años de edad y el déficit
acumulado no es acusado.
No se conocen con precisión las causas determinantes de este enlentecimiento de
la velocidad del crecimiento. Rodríguez Soriano y cols. han encontrado en un grupo de
niños con IRC y han estudiado prospectivamente que había correlación positiva entre el
retraso del crecimiento y el grado de afectación a la función renal, las calorías y proteínas
que recibían, y los valores séricos de T3 y T4; y correlación negativas con la somatomedina
C-RIA. Estos resultados apoyan, como suele aceptarse, la importancia de la malnutrición
y en algunos trastornos hormonales en la génesis de la desaceleración del crecimiento en
la IRC. Estudios recientes sugieren que el déficit de crecimiento de la IRC estaría en gran
medida asociado con un estado de resistencia a la hormona de crecimiento/ somatomedina
propia de esa situación clínica, que parece poder corregirse con dosis supranormales de
hormona de crecimiento recombinante.
Últimamente, se han comunicado los resultados obtenidos con la administración
de hormona de crecimiento a un número reducido de niños afectados de IRC, cuyo
crecimiento experimentó una marcada aceleración, lo que hace concebir esperanzas para
mejorar la talla de esos pacientes, con independencia de la aplicación de la terapéutica
asistencial habitual.

Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica. 193

9. LA DIETA RENAL PEDIÁTRICA PARA ENFERMERÍA
Las necesidades nutricionales en los niños difieren proporcionalmente de los adultos.
Para los niños, debe tenerse en cuenta un aumento de nutrientes específicos, esenciales
para el crecimiento.
Los nefrólogos pediátricos y los dietistas renales pediátricos son los consejeros, que
junto con el personal de enfermería, son capaces de proporcionar el mejor cuidado para
los niños con insuficiencia renal. Para algunos niños es imposible ser tratados en estos
centros especializados por la distancia y/o por problemas económicos.
Los objetivos de la nutrición en la enfermedad renal pediátrica, son similares a los
de los adultos:
1. Reducir y/o controlar la acumulación de productos tóxicos de desecho, la
urea, potasio, fósforo.
2. Controlar los síntomas urémicos como la falta de apetito, náuseas y vómitos.
3. Mantener un balance de líquidos óptimos con el control del sodio y líquido
de la dieta.
4. Mantener un balance nutritivo óptimo, debido a que el crecimiento se retrasa
generalmente en los niños con insuficiencia renal, se debe esforzar para
cumplir los requerimientos nutricionales recomendados.
5. Retrasar, si es posible, la progresión de la enfermedad renal por medio de
restricciones dietéticas, durante la fase temprana de la insuficiencia.
Hay cuatro formas de terapia de sustitución renal disponibles para tratar a los niños
que padecen insuficiencia crónica:
1. Manejo conservador.
2. Hemodiálisis.
3. Diálisis peritoneal.
4. Trasplante.
No se debe comenzar ningún tratamiento dietético sin previa consulta al personal
médico. Se debe buscar por todos los medios el consejo de una dietista para que diseñe
una dieta para el niño, que contenga todos los nutrientes en las cantidades específicas
requeridas. De no hacerlo, se puede llegar a una malnutrición e interrupción en el
crecimiento.

9.1. MANEJO CONSERVADOR.

Proteínas.
Los productos del metabolismo de las proteínas, llevan a la acumulación de los
productos de desecho cuando la función del riñón está deteriorada. Estos productos

194 Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica.

pueden también tener un efecto adverso sobre el crecimiento y posiblemente acelera la
progresión de la insuficiencia renal.
Los requerimientos de los niños difieren a los de los adultos.
Con el fin de valorarlos, se debe conseguir la siguiente información:
1. Nivel de función renal.
2. Altura del niño, pero no la edad cronológica.
Se utilizan tablas de referencia para calcular las recomendaciones diarias.
- 100 % de las recomendaciones para menores de 6 meses.
- 90 % de las recomendaciones entre 6-12 meses.
- 80 % de las recomendaciones para aproximadamente 1 año.
- 75-65 % de las recomendaciones después.
Una encuesta dietética es inestimable para obtener información de la ingesta regular
de proteínas. Mientras se reduce la cantidad, se debe prestar atención al valor biológico. Se
recomienda un alto porcentaje de proteínas de alto valor biológico. Obviamente, mucho
depende de la cooperación del niño.
Con bebés se pueden utilizar leches adaptadas, añadiendo calorías extras como
emulsiones de grasas y polímeros de glucosa.

Calorías.
Las calorías pueden evitar un innecesario catabolismo de proteínas, llevando a
la producción adicional de desecho. La influencia de la cantidad de calorías sobre el
crecimiento en los niños es, todavía, una cuestión controvertida. La cantidad de calorías
recomendadas en el niño con insuficiencia renal crónica, es similar a los requerimientos
en un niño sano, de similar talla. Sin embargo, puede no ser posible alcanzar esto hasta
que el niño tenga alrededor de 3 años.
La anorexia y los vómitos son a menudo un factor limitante, por lo que puede ser
recomendable la alimentación por sonda, de forma continua o intermitente. La mejora en
el estado nutricional ayudará a mejorar los síntomas urémicos y al mejorar el bienestar
puede mejorar el apetito.
La distribución de las calorías en la forma de hidratos de carbono y grasas depende
en gran parte de la cooperación del niño y pueden ser como siguen:

Proteínas......................................................................... 7–11 %
Hidratos de carbono.....................................45–55 %
Grasas.............................................................................35–45 %

Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica. 195

 Hidratos de carbono.
El uso de féculas como el pan, cereales, patata, arroz, pasta y fruta es preferible en
lugar de azúcar y dulces.
Los alimentos ricos en fibra pueden utilizarse tanto tiempo como haya restricciones
de potasio y fósforo. Alimentos ricos en fibra deben evitarse en los bebés.

Grasas.
Pueden utilizarse margarinas ricas en grasas poliinsaturadas y aceites similares,
si son productos sin sal. Un enfoque similar al tratamiento dietético de los adultos con
respecto a la ingesta de grasas es aplicado también en los niños.

Sodio y sal.
El sodio y la retención de los líquidos es un síntoma de insuficiencia renal, aunque
también pueden aparecer perdidas excesivas, causando deshidratación. La ingesta de sodio
depende de las perdidas por orina y de la retención. Las perdidas de sodio pueden ser muy
altas, por lo que se necesita administrar suplementos.
Las entradas de sodio se deben restringir si hay retenciones de líquidos.

Líquidos.
Las necesidades de líquidos varían. La capacidad de concentrar la orina puede estar
severamente dañada en niños con insuficiencia renal crónica. La ingesta diaria de líquidos
es, por lo tanto, crítica y puede ser necesario grandes cantidades para combatir la sed y
eliminar la carga de soluto.
Los líquidos distintos del agua, provenientes de los alimentos y de la alimentación
enteral o parenteral deben incluirse en la ingesta diaria. Los alimentos de los niños y bebés,
contienen de 70-80 % de líquido.
La ingesta de líquidos se basa en la cantidad de orina emitida y otras pérdidas
(vómitos, heces, respiración 20-30 ml/Kg).

Potasio.
La hiperkalemia es un riesgo real en niños con insuficiencia renal. El grado de
restricción dietética de potasio depende de la función renal y de los niveles en sangre.
Una vez más, es cuestión de selección de alimentos y de adecuación de cantidades.
Si es difícil controlar la hiperkalemia por medios dietéticos, se deberá considerar el
intercambio iónico de resinas. Estas podrían mezclarse con bebidas dulces y pobres en
potasio.

196 Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica.

 Fósforo.
La hiperfosfatemia (nivel de fósforo alto en sangre) es un rasgo común en la
insuficiencia renal. Es muy importante tratar la hiperfosfatemia en los niños por las
siguientes razones:
1. Prevenir la enfermedad ósea.
2. Prevenir la atrofia del crecimiento.
3. Posiblemente, prevenir la progresión de la insuficiencia renal.
La dieta restringida en fósforo y proteínas, es generalmente deficiente en calcio. Esto
es un aspecto negativo para el crecimiento de los niños que están formando tejido óseo
nuevo. Cualquier suplemento debería darse entre las comidas para garantizar la absorción,
junto con una vitamina D, análoga y bajo estricta supervisión médica.

Hierro.
Pueden necesitarse suplementos de hierro y deberían basarse sobre las ingestas
nacionales recomendadas.

Vitaminas.
Las vitaminas solubles en agua pueden ser necesarias para las dietas con restricción
de potasio. Hay fórmulas pediátricas especiales para niños y su uso deberá contemplarse
para prevenir la deficiencia vitamínica a largo plazo.
Para un correcto cumplimiento de la dieta en estos pacientes, es necesario:
1. Adaptar la dieta a los hábitos alimenticios del niño y familia, teniendo en
cuenta los gustos y aversiones. Estas se deberán revisar de vez en cuando.
2. Las revisiones dietéticas frecuentes, son necesarias para los niños pequeños y
bebés debido a que sus requerimientos nutricionales cambian rápidamente.
Puede ser necesario retrasar la introducción de alimentos sólidos para evitar
un aumento en la ingesta de proteínas y potasio.
3. La valoración dietética basada en encuestas dietéticas es necesaria para
estimar la ingesta nutritiva y se pueden introducir cambios para prevenir la
malnutrición.
4. Utilizar material docente, ejercicios adaptados y diversos juegos para educar
al niño y la familia.
5. Proveer información detallada acerca de la naturaleza de la insuficiencia renal
y sus tratamientos los cuales, incluyen intervención dietética. Esto ayuda a
una mejor comprensión y cumplimiento.

Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica. 197

9.2. HEMODIÁLISIS.
La dieta de la diálisis continúa jugando un papel importante en el manejo general del niño
en diálisis. Los requerimientos nutritivos cambian con la edad y el crecimiento. Debe controlarse
la acumulación de los productos de desecho durante cualquier intervalo de diálisis.
La hemodiálisis, en general, es una forma intermitente de tratamiento realizado 3
o más veces en semana, durante 3 horas o como se necesite. Durante la hemodiálisis, los
productos de desecho son eliminados, así como todos los productos solubles en agua, los
aminoácidos y las vitaminas.

Proteínas.
La ingesta de proteínas debe basarse en la edad y altura. Los niveles de uremia
pre-diálisis deben mantenerse en 25–45 mmol/litro.

Calorías.
La obesidad es rara en niños.

Sodio.
La restricción de sodio depende de la orina emitida y del sodio excretado. La ingesta
dietética debe de adaptarse a los requerimientos individuales.

Líquido.
La ingesta total de líquido estará basada sobre la cantidad eliminada de orina.
Además de esta cantidad eliminada, 50 ml./Kg./día, se deberá añadir para el niño pequeño
y 30 ml./Kg./día se deberá añadir para el niño más mayor. Preferentemente, el niño no
deberá aumentar mas de 5–7 % de su peso ideal.

Potasio.
La restricción de potasio es necesaria para prevenir la hiperkalemia y la cantidad
varia con la talla del niño, como guía:
1–2..............................mmol/Kg para bebes.
20–40..............................mmol/Kg para niños pequeños.
50–60..............................mmol/Kg para niños grandes.

Fósforo.
El fósforo aparece como fosfato en la sangre, es difícil eliminarlo por la diálisis.
Debe considerarse algún nivel de restricciones dietéticas de fósforo, así como, el uso de

198 Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica.

los quelantes de fósforo. El contenido de aluminio de los quelantes de fósforo debe tenerse
en cuenta con vista a los efectos secundarios del uso a largo plazo.

Calcio.
Se necesita suplementos de calcio por una dieta de hemodiálisis deficiente en calcio.

9.3. DIÁLISIS PERITONEAL.

Proteínas.
Las necesidades de proteínas en la diálisis peritoneal son mayores debido a la
eliminación de albúmina, una de las proteínas que se encuentra en la sangre.

Calorías.
Aproximadamente 1,6–3,3 gr. de glucosa por Kg. de peso se absorbe del dializado
que contiene la glucosa. Esta debería tener en cuenta cuando los niños indican ganancia
de peso magro, aunque esto es raro.

Sodio.
La ingesta debería adaptarse a las necesidades individuales y puede oscilar de 1-2
mmol/Kg.

Líquido.
Las restricciones de líquido son menos problemáticas que con la hemodiálisis. Si
es necesario, se deberá reducir la cantidad a 60–65 ml/Kg/día, también, dependiendo de
la función renal residual. Con la D.P.I. (Diálisis Peritoneal Intermitente) la restricción de
líquidos puede relajarse durante el tratamiento, reducirse en los días que no se dializa y
situarla a la de la hemodiálisis.

9.4. TRASPLANTE.
El trasplante es la forma más importante de terapia de sustitución renal para los
niños. Facilitan una libertad dietética, los niños empiezan a crecer y finalmente alcanzan
la talla de los niños de la misma edad.
La libertad dietética en el postoperatorio puede empezar tan pronto como se produce
orina de buena calidad.
El tratamiento con drogas inmusupresoras para prevenir y tratar los episodios de
rechazo, tiene algunos efectos secundarios.

Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica. 199

 Los esteroides aumentan el apetito y causan una ligera retención de líquidos. La
ciclosporina puede causar una hiperkalemia temporales.
Estos efectos secundarios están relacionados con la dosis y generalmente desaparecen
una vez se reduce a niveles de mantenimiento.

Calorías.
Se deberá ajustar la cantidad de calorías de la dieta, en los niños después de un
trasplante, puede aparecer obesidad.

Sodio.
La restricción de sodio ayuda a reducir la retención de líquidos, común con el uso
de los esteroides. Esto puede ser esencial durante los primeros meses. La hipertensión en
el postoperatorio es común en los niños trasplantados.

Potasio.
La heperkalemia está asociada con el uso de ciclosporina. Solo se necesita una
ligera restricción de potasio. Una vez que se reduce la dosis, generalmente desaparece la
hiperkalemia.

Otros minerales.
Se deberá seguir la líneas nacionales sobre la ingesta diaria recomendada. Pueden
ser necesarios suplementos de fósforo, mientras que la cantidad de calcio y vitamina D
están relacionadas con la dosis de esteroides.

Después de todo lo abarcado, podemos conluir que:

1. Hay muchas semejanzas en el tratamiento de niños y adultos. Ésto se aplica
a todas las formas de tratamiento disponibles actualmente.
2. El trasplante es la mejor forma de tratamiento para los niños con crecimiento
retrasado. Se ha demostrado que los niños pueden nivelar el crecimiento,
creciendo durante mucho mas tiempo.
3. Los niños necesitan un control nutritivo detallado debido a los rápidos
cambios en los requerimientos.

9.5. EJEMPLO DE UNA DIETA CON MANEJO CONSERVADOR.

Los requerimientos dietéticos de un niño de 6 años de edad, altura 102 cm, peso
16.5 Kg (esta es la altura de un niño de 4 años).

200 Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica.

 La orina emitida es de 250 ml en 24 horas. Aclaramiento de Creatinina 15 ml/
min/1.73 m2 el apetito es regular, no vómitos.

Proteínas................................................................30 g (100 % RDR)/ 65-70 % AVB.

Calorías.....................................................................1450 Kcal/6400 Kj (16.5 x 90 Kcal/378 Kj)
H. de carbono................................................50–55 % de Calorías = 200 g.
Grasa............................................................................35–40 % de calorías = 60 g.
Sodio............................................................................16.5-33 mmol./380-760 mg.
Potasio.......................................................................33 mmol/1300 mg.
Fósforo......................................................................16 mmol/50 g.
Calcio...........................................................................20 mmol/800 mg, dieta contiene 185 mg.
Vitaminas..............................................................Fórmula pediátrica soluble en agua.
Líquidos...................................................................580 ml. calculada como sigue:
Pérdidas insensibles............................20 ml/Kg. + orina
16.5 x 20 = 330 ml.
Orina emitida............................= 250 ml.
Total......................................... = 580 ml.

10. ASPECTOS PSICOLÓGICOS PARA ENFERMERÍA

Al margen del estado de ansiedad y depresión larvada frecuentes en niños
crónicamente enfermos, es manifiesta su mayor sensibilidad al stress familiar. Todas estas
situaciones clínicas pueden estar facilitadas en la población infantil con IRC a causa de
la duración de la enfermedad, los ingresos hospitalarios repetidos, la reiteración de las
diálisis y la posible espera en un transplante.
Los factores que condicionan estas formas de enfermedad son la personalidad
del niño, el deterioro del crecimiento, la asistencia a la escuela, la relación social, las
fantasías sobre el futuro de la sexualidad, la imagen física más o menos deteriorada por
la enfermedad, el grado de autoestima, la relación con sus padres y hermanos, etc.
En este sentido, es incuestionable que las enfermeras de los Servicios de Neurología
pueden realizar una tarea constructiva como miembros del equipo asistencial, en lo
referente a la información y educación sanitarias de paciente y sus padres. No menos útil
seria el soporte emocional que el niño hospitalizado pueda encontrar en ellas. También
pueden ser el vehículo adecuado de determinados estilos asistenciales diseñados por la
dirección psiquiátrica de la unidad y contribuir con el fin de que éste mejore la tolerancia
de su enfermedad y la integración familiar, escolar, social, sanitaria, etc.

Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica. 201

10.1. Aspectos psicológicos del niño con insuficiencia renal crónica.
Problemática familiar y social.
Aunque al principio dijimos que las Unidades de diálisis pediátrica cubren en
la actualidad las necesidades del país, lo cierto es que su ubicación en muchos casos
dista bastante del lugar de residencia de los enfermos, en algunos casos, centenares de
kilómetros. Esto obliga a un familiar, generalmente la madre, a estar desplazado con el
niño en la ciudad donde se le practica la diálisis, acarreando continuamente la sensación
de abandono de otros hijos, en caso de haberlos, y el desmembramiento de la estructura
familiar, llegando a la ruptura de los cónyuges.
Esta problemática familiar, además del hecho de tener un hijo enfermo crónico del
que muchas veces se siente culpable, viene a incrementar la dificultad en el proceso de
adaptación. Además, en la mayoría de los casos son familias con unos medios socioculturales
bajos o medios, y al tener que residir lejos de su medio habitual y los propios gastos del
niño, etc., desequilibran todo el presupuesto familiar, dado que las ayudas que reciben de
la Administración son totalmente insuficientes.
Por otro lado, los niños captan todos estos problemas y acusan en su personalidad y
en su desarrollo psicológico una serie de trastornos: se vuelven dominantes, tiranizan a los
padres, en la mayoría de los casos no van al colegio, crecen si aprender a responsabilizarse
de determinadas tareas, incluso elementales de higiene personal (no se saben bañar solos,
ni vestirse); en una palabra, son totalmente inmaduros.
Si a todo esto añadimos que, en niños con un período de hemodiálisis prolongado,
y debido a la IRC acusan la disminución en cuanto al crecimiento pondoestatural, que
crea unas diferencias claras con niños de su misma edad y entorno, hace que se vuelvan
un poco huraños, introvertidos y en algunos casos agresivos.
Todo lo que acabamos de ver nos conduce inexorablemente a una conclusión: Que
la hemodiálisis o cualquier tratamiento sustitutivo de la función renal no debe concebirse
sino como un tratamiento transitorio hasta poder practicarle un transplante renal que, a
pesar de los problemas y dificultades que aún hoy conlleva, es el tratamiento de elección
y el que sin duda en caso de un transplante efectivo, con buen función del injerto, va a
ofrecer mayor calidad de vida al niño.
Como conclusión a todo lo visto, vamos a examinar una serie de conductas y cambios
que hemos observado, y que indudablemente están influenciadas por su enfermedad en
sí, el entorno familiar y social en el cual se ha ido desarrollando el niño y la influencia
que puede ejercer el personal sanitario durante su ingreso en la Unidad, por causa de un
trasplante. En este último punto queremos hacer hincapié, a fin de unificar los máximos
criterios en beneficio del niño, ya que nuestra presencia es real, directa y constante, durante
su estancia en la Unidad.

202 Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica.

10.2. Trastornos por causa de la enfermedad.
En el momento del transplante renal, el niño nos llega acusando una serie de
trastornos físicos y psíquicos, propios de su condición de enfermo renal terminal.
En cuanto a los trastornos físicos, se observa una disminución de la talla, palidez
cutánea, apatía, fatiga, anorexia, en algunos casos hipertensión arterial, etc., que
conllevarán una serie de disminuciones de su comportamiento habitual (juegos, deportes,
educación), que desembocará inevitablemente en una alteración de su personalidad,
observándose en la mayoría de ellos una inmadurez, gran dependencia materna o paterna
y en algunos casos introversión.

10.3. ENTORNO FAMILIAR Y SOCIAL.

Distinguiremos aquí dos grandes problemas:
1. La problemática familiar y social por tener un hijo enfermo crónico.
2. La influencia que ejerce el entorno sobre el niño.
En cuanto al primer problema reseñado, hay que distinguir que éstos pueden ser de
diferentes tipos: económicos, de desplazamiento, laborables e interfamiliares.
Sobre el segundo problema cabe destacar la excesiva superprotección que se ejerce
sobre ellos, la ansiedad y angustia que se le transmite y el complejo de inferioridad en
base a su físico y su nivel cultural, etc.

10.4. ENTORNO HOSPITALARIO.

Todo niño que ingresa para que le sea realizado un trasplante, necesita desde su
llegada al hospital, para realizarse las pruebas de pretrasplante, una serie de maniobras
que podemos llamar psicológicas, y que pueden variar según la edad y las características
del niño. Algunas son comunes a todas ellas:
Atenciones comunes:
- Que el niño conozca al personal sanitario que se ocupará de él. Hemos
comprobado que en los casos que se daba esta premisa, los niños presentaban
menor desconfianza y menor temor.
- Que la angustia de la familia no sea transmitida al niño, o lo sea lo menos
posible. Atención del personal sanitario a la familia.

Atenciones según la edad:

Los primeros días del trasplante, la conducta del niño es similar, sea cual sea la
edad. Las primeras 24 o 48 horas están somnolientos, doloridos y atemorizados por la
situación en que se encuentran y por lo que el futuro inmediato les puede deparar. Además
su movilización es limitada por la cantidad de sondas, vía de perfusión, etc., que llevan, y
que no deja de ofrecer una imagen aparatosa.

Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica. 203

 Conforme pasan los días van tomando más conciencia de la situación, se encuentran
mejor y las sondas y vías van desapareciendo poco a poco, y es entonces cuanto se ponen
más de manifiesto las distintas personalidades de cada niño, y que hemos englobado según
la edad y ambiente en que se desenvuelven cotidianamente.

Edad preescolar.
En esta etapa encontramos frecuentemente el llamado “Síndrome de Hospitalismo”,
no quieren ver a sus padres, sobre todo los primeros días postrasplante, se niegan a comer, es
decir, estos niños suelen tener apetencia por unos alimentos determinados y muy limitados.
Nuestra conducta ante estos hechos es restar importancia cuando se niegan a
querer mirar a los padres e incitarlos, creándoles curiosidad hacia ellos (hay que tener en
cuenta que en el fondo estos pequeños echan a faltar muchísimo la presencia de los padres
y pronto desisten de su rabieta); en cuanto a la alimentación, procuraremos complacer
sus caprichos siempre y cuando su estado clínico nos lo permita, y la cocina del Hospital,
si esto no es así, insistimos en que tome el alimento que debe, pero si se niega se retira
la bandeja y al rato se le vuelve a presentar la comida como si nada hubiera pasado, y
muchas veces se la comen.
Hay que tener presente que estos niños precisan muchos mimos, palabras o tonos
suaves de voz, leerles cuentos y darles la mano para que se duerman. Ellos son demasiado
pequeños para hacerles entender o razonar, y nosotros, por otro lado, somos los causantes
de las maniobras traumáticas (pinchazos, curas, etc.). Por otro lado, hemos de esmerarnos
y manipularlos suavemente, tratando de conquistarlos; de esta forma conseguimos mucho
más de ellos sin utilizar la fuerza o la imposición, que siempre es más perjudicial para ellos
y para nosotros.

Edad escolar.
En esta edad, el niño es más consciente de su enfermedad y situación. Muchas
veces sorprende porque su conciencia es mayor que la de muchos adultos enfermos. Su
personalidad acusa ya los reveses de su enfermedad; son niños diferentes físicamente a
los de su misma edad, poco vigorosos, caprichosos, acusan un egoísmo más acentuado,
inconstantes.
Nos podemos encontrar con niños que vienen a dializarse y que son extremadamente
introvertidos, apenas hablaban, y si lo hacían era generalmente con muecas o movimientos
de cabeza, e incluso en el postrasplante inmediato, se comportaban igual; pero conforme
pasaban los días, la comunicación con el personal era mayor, hasta llegar al punto de
verles reír, hablar, jugar, es decir: una transformación completa que se produjo en ellos.
En esta etapa procuramos tratarlos como lo haríamos con un niño normal, pero con
algo más de tolerancia. Los caprichos los suprimimos en gran parte, permitimos que tengan

204 Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica.

algún juguete preferido, pero la costumbre de pedir cada día a la familia uno nuevo se
ha evitado, teniendo en el servicio un pequeño lote para distintas edades. Se les intenta
enseñar a que se bañen solos, y cada día, aunque a veces representa tener una pequeña
disputa porque dicen que el día anterior ya se bañaron; hacemos que tengan el hábito
de cepillarse los dientes después de las principales comidas, cosa que les gusta bastante
hacerlo, pero que hay que recordarles constantemente, y hay que disponer de algunos
ratos, aunque a veces el tiempo y el trabajo no nos lo permita, para estar simplemente con
ellos hablando o jugando; de lo contrario, entran en una apatía, aburrimiento o malhumor,
porque por sí solos no saben distraerse o jugar.
Una conducta por parte del personal que les atiende que sea demasiado seria,
exigente o adusta o, por el contrario, demasiado complaciente o condescendiente, no
es beneficiosa. La primera puede crear distanciamiento, provocando recelo, temor e
introversión, y la segunda puede provocar una conducta indómita.

Edad prepuberal o puberal.

Aquí se le puede dar al niño la oportunidad de ser responsable de sus actos y de elegir.
Ha habido situaciones que se han negado a tomar cierta medicación que no les gustaba,
o simplemente no querer bañarse, etc., y el solo hecho de explicarles la conveniencia de
hacerlo y los posibles problemas de no hacerlo, y dejarlo que decida por sí mismo, ha sido
suficiente para que uno volviera a negarse nunca más.
Es más fácil hacerles razonar y suelen entretenerse mejor, pero ante las adversidades
es más difícil animarles o disfrazarles la realidad, porque ya tiene mucha experiencia y son
demasiado conscientes de su problemática.
Es comprensible de que en la medida que el niño crece va aumentando su
conocimiento sobre su enfermedad, ya sea por los comentarios que capta tanto en el
entorno familiar como en el hospitalario. Es así como les surge una serie de preguntas que
les llevan a tomar conciencia paulatina de que la salida a su problema es el trasplante, y
de ahí el miedo al rechazo que los devolviera nuevamente a la dependencia de la diálisis,
con todo lo que ello conlleva, relacionan el trasplante con una vida normal y la diálisis
con una vida hospitalaria, y por tanto la dualidad sano-enfermo.

Nivel sociocultural.
En aquellas familias que los padres tienen un nivel cultural medio-alto, los niños
asumen su enfermedad y son niños enfermos pero no «impedidos», observándose una serie
de disciplinas en los hábitos o conductas correspondientes a niños propios de su edad; por
el contrario, los niños de padres con nivel cultural bajo son propensos a la dependencia,
introversión y, en la mayoría de los casos, tiranización de los propios padres, porque captan
de ellos el sentido de culpabilidad que tiene por la enfermedad del niño.

Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica. 205

 En conclusión, hay que dejar constancia de los importantes cambios de conducta
que observamos en aquellos niños en el que el trasplante es relativamente exitoso, y que
consigue un buen funcionalismo renal. El niño se vuelve comunicativo, extrovertido, muy
dinámico, le cambia la expresión facial, pasando por una fase de verdadera euforia, llegando
a sorprender tanto a los profesionales de enfermería como a los padres.
Referente a nuestra misión como profesionales de enfermería en una unidad de
trasplante renal, hay que decir que se debe conjugar al máximo la profesionalidad con
nuestras peculiares características humanas, tarea harto difícil de por sí en enfermos
crónicos con los que llega a haber una relación extraprofesional (afectiva), cuanto más
con un niño, con el que vamos a estar durante bastantes horas y días en una unidad de
aislamiento, y que durante este tiempo el único afecto físico que el niño va a percibir es
nuestra relación con él, ya que tanto a los padres, familiares y amigos los va a ver a través
de un cristal a unas horas determinadas, lo cual es de por sí muy importante, pues de lo
contrario se sentiría abandonado.
Por otro lado, casi resulta una utopía poder darles toda la atención que exigen cada
uno de ellos, ya sea por excesivo trabajo, o fatiga o falta de tiempo; por ello es necesario
que exista una buen compenetración entre las tareas de la auxiliar y la enfermera a fin de
que cuando una no pueda, la otra sí.
Es necesario crear una conciencia nueva a todas las familias que tengan un hijo
enfermo crónico, pues la situación angustiosa en que se desenvuelven, que puede ser
normal, no ayuda ni beneficia a estos niños, que acusan, aparte de la enfermedad, los
defectos ya mencionados con anterioridad, y que tiene una causa de ser, como lo vamos
a constatar seguidamente, y que no puede ser motivo suficiente para aceptar esa realidad
sin más, a menos que se tenga la esperanza de que algún día puedan llevar una vida más
normal por causa de un Trasplante.
- La irritabilidad. Causada en gran parte por su enfermedad.
- La inconstancia. Frecuentemente se interrumpen aquellas obligaciones que
tiene todo niño normal a esas edades, a causa de la enfermedad.
- El egoísmo. Se acostumbran a que un ser querido, padre o madre, esté siempre
pendiente de ellos.
- La angustia. ¿Cómo evitan los padres la gran preocupación que tienen por
su enfermedad, si saben que al menor descuido pueden perder a este hijo?

206 Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica.

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Unidad 2. Tema 2. Diálisis pediátrica. 207

 3
Otras técnicas
de depuración
extracorpórea
TEMA

1. INTRODUCCIÓN
La investigación en nefrología pretende constantemente encontrar formas de
depuración extrarrenal cada vez más eficientes. Aunque la hemodiálisis es la técnica básica,
se han ideado otras formas de tratamiento que pretenden hacerla más efectiva u obviar
alguno de sus inconvenientes. La hemodiálisis tradicional basa su capacidad depuradora
principalmente en el transporte difusivo y se ha demostrado que el transporte convectivo
puede ser en ocasiones más efectivo para determinadas sustancias y mejor tolerado por
los pacientes. Las técnicas alternativas a la hemodiálisis pretenden fundamentalmente
conseguir: una mayor depuración de sustancias, algunas de las cuales son difíciles de
cuantificar; una mejor tolerancia por parte de los pacientes, y una adecuación del tiempo
en el que debe realizarse la depuración, es decir, se trata de acortar el tiempo de tratamiento
en pacientes que lo toleran bien y alargarlo en pacientes lábiles o hemodinámicamente
inestables, con el fin de conseguir una depuración lo más fisiológica posible. Con esta
filosofía nacieron técnicas como la hemofiltración, la hemodiafiltración y todas sus
variantes. La hemoperfusión y la plasmaféresis son también técnicas en cierto modo
depuradoras, pero que pueden aplicarse a pacientes con función renal normal.
La capacidad innovadora de la nefrología hace que se desarrollen constantemente
variantes de estas técnicas, personalizándolas de tal forma que en muchas unidades se
utilizan modalidades propias.
Los resultados de estas técnicas no son siempre satisfactorios e incluso son difíciles
de interpretar, pero no debe olvidarse que en general se aplican a pacientes complejos o en

Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea. 209

situaciones críticas, por lo que la morbilidad y mortalidad resultantes no deben atribuirse
a la técnica en sí, sino a las características de dichos pacientes.
Aunque la hemodiálisis, es en principio, el tratamiento de elección de la insuficiencia
renal en cualquiera de sus formas, no deja de plantear inconvenientes derivados de su
duración, de la depuración insuficiente y de la mala tolerancia de la técnica.
La investigación en nefrología constantemente intenta superar estos obstáculos,
desarrollando técnicas que permitan hacer depuraciones de la sangre más rápidas, más
eficaces y mejor toleradas por los pacientes.
La hemodiálisis convencional aplicada a pacientes lábiles, especialmente por
inestabilidad hemodinámica, puede ser muy mal tolerada. En realidad, la hemodiálisis es
poco fisiológica, porque en muy poco tiempo se producen grandes cambios hemodinámicos
derivados de la depleción de volumen intravascular, así como variaciones importantes en
la composición del líquido extracelular. Una forma de conseguir que esta depuración sea
más fisiológica es potenciar el transporte por convección; existen numerosas técnicas en
las que se utilizan primordialmente este tipo de transporte, como son la hemofiltración
y todas sus variantes.
Por otra parte, en pacientes con una tolerancia normal de las diálisis se ha de intentar
que el tratamiento, además de eficaz, sea lo más corto posible con el fin de facilitar al
máximo la rehabilitación del paciente; algunas de estas técnicas permiten acortar los
tiempos de tratamiento.
La eficacia de la hemodiálisis está condicionada por las características de las
membranas utilizadas; en estas otras técnicas de depuración se usan membranas de alta
permeabilidad que aseguran un buen transporte convectivo y una mejor depuración de
medianas moléculas.

2. HEMODIÁLISIS SECUENCIAL
Es una variante de la hemodiálisis convencional, que consiste en efectuar
separadamente diálisis sin ultrafiltración y ultrafiltración sin diálisis, de una forma
secuencial. Para ello, consecutivamente se interrumpe el paso de agua por el dializador
(diálisis seca), a la vez que se aumenta la presión transmembrana, para conseguir extraer
la cantidad de líquido deseada. En otra fase, se reinstaura el paso de líquido de diálisis por
el dializador, reduciendo la pérdida por ultrafiltración al mínimo.
La alternancia de estas dos formas de depuración se individualiza en cada
paciente. Esta variante está indicada cuando hay que realizar una deshidratación rápida
y en pacientes lábiles que toleran mala ultrafiltración, con lo que mejora el bienestar
durante la diálisis.

210 Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea.

3. HEMODIÁLISIS DE ALTA EFICACIA
Esta técnica pretende conseguir una reducción en el tiempo de tratamiento
manteniendo la misma cantidad de diálisis suministrada. Para ello es necesario aumentar
los aclaramientos de manera proporcional a la disminución del tiempo. La tolerancia clínica
se mantiene a expensas de un control más preciso de la ultrafiltración, que debe realizarse
a mayor velocidad que en las técnicas convencionales. Para conseguir esa mejoría en los
aclaramientos se suelen utilizar dializadores con membranas de baja permeabilidad, pero
con gran superficie (1.7-2 m2), trabajando con flujos de sangre elevados (entre 300 y 400
cc/min) y con flujos de baño de diálisis altos ( 750-1.000 cc/min). El líquido de diálisis
debe contener bicarbonato como «buffer» y una concentración de sodio más elevada
que en las HD convencionales (140-143 mEq/l); con ello la extracción de sodio durante
el tratamiento se lleva a cabo exclusivamente por la UF, lograndose prevenir la posible
inestabilidad hemodinámica inducida por concentraciones de sodio inferiores a 140 mEq/1.
La hemodiálisis de alta eficacia surge entre otros motivos por la demanda, por parte
de los pacientes, de acortar el tiempo de tratamiento. Ello asociado a la posibilidad de mejor
aprovechamiento de los recursos humanos y materiales disponibles, lo que económicamente
resulta muy rentable, ha hecho que este tipo de técnica se haya expandido notablemente.

4. HEMOFILTRACIÓN
Fue la primera de las modificaciones a la hemodiálisis que se realizó en el tiempo.
Es una técnica en que la depuración se realiza exclusivamente por transporte convectivo
gracias a la obtención de grandes volúmenes de ultrafiltrado, que se reponen, a la salida
del hemofiltro (postdilucional), en la cantidad necesaria para mantener el balance hídrico
deseado. Al no haber líquido de diálisis, no se produce difusión.
La base teórica de esta técnica es la «Hipótesis de las medianas moléculas (MM)»:
las auténticas toxinas urémicas causantes de las alteraciones clínicas de los pacientes con
insuficiencia renal serían las moléculas con un peso comprendido entre los 500 y los 5.000
daltons, con coeficiente de difusión muy bajo, pero fácilmente eliminables por mecanismo
convectivo. Para eliminar estas toxinas se requiere por tanto el empleo de membranas
con alto coeficiente de cribado y la realización de grandes volúmenes de ultrafiltración.
Inicialmente, se calculó que el volumen de distribución de las MM era el 25 % del peso
corporal; con ello la depuración de las pequeñas moléculas era claramente insuficiente
obteniéndose muy malos resultados en estas primeras experiencias, observándose cifras
elevadas de urea, creatinina etc., así como desnutrición en los pacientes. Posteriormente,
se estableció que el volumen debía ser de al menos el 40 % del peso corporal; con ello
se consigue una mejor depuración de la urea, pero claramente inferior a la de la HD
convencional y mucho más baja que con las otras técnicas.

Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea. 211

 Otros inconvenientes son la necesidad de emplear una compleja tecnología, que
incorpore unos controles exactos de UF e infusión simultánea, y el encarecimiento de
la técnica al tener que reponer al paciente grandes volúmenes de líquido de sustitución
adecuadamente tamponados con lactato. También precisa de utilizar flujos sanguíneos
elevados (>400 cc/min) ya que con flujos bajos aumenta la fracción de filtración (relación
entre la concentración de una sustancia en el ultrafiltrado en relación al plasma) y la
concentración proteica en el suero, lo cual ejercería una presión oncótica contraria a la
ultrafiltración; simultáneamente la capa proteica formada en el interior de la membrana
disminuiría su permeabilidad.
La estabilidad cardiovascular y la tolerancia clínica son excelentes, incluso mejores
que con la HD realizada con bicarbonato; esto parece deberse a la capacidad para mantener
el tono simpático del paciente con buena adaptación de las resistencias vasculares a la
disminución de volumen. Se logra un buen control del estado ácido-base, mejor control
de la tensión arterial y de otras alteraciones (dislipemia, hiperparatiroidismo, etc.), si bien
algunos de estos datos no están suficientemente comprobados.
A pesar de la buena depuración de las MM nunca se ha podido demostrar una
clara ventaja sobre la HD. Las cifras de urea y creatinina son más elevadas, ello junto al
coste elevado y la complejidad técnica han hecho que este tratamiento caiga en desuso
permitiendo que nuevos métodos, como la HD de alto flujo o la hemodiafiltración (HDF),
ganen terreno en la práctica clínica.
En la actualidad, gracias a la posibilidad de obtener líquidos de infusión on líne a
partir del baño de diálisis (como se verá más adelante) se tiene acceso a volúmenes de
sustitución prácticamente ilimitados, lo que permite realizar la hemofiltración de forma
predilucional (infundiendo el líquido antes de la entrada de la sangre en el hemofiltro) lo
que incrementa el aclaramiento de pequeñas moléculas a tasas aceptables. Esto ha dado
un nuevo impulso en los últimos años al empleo de la técnica.

5. HEMODIÁLISIS DE ALTO FLUJO

El objetivo de esta modalidad terapéutica es fundamentalmente conseguir una
mejoría en la calidad de la diálisis y sólo de forma secundaria y si es posible, acortar
el tiempo. Ha sido definida como la técnica de diálisis que emplea dializadores con
aclaramientos de urea elevados (>250 ml/min) y altos coeficientes de UF. Utiliza membranas
de alta permeabilidad que dejan pasar en cierta medida las moléculas de peso medio-
alto, y que son mas biocompatibles que las celulósicas. Al igual que en las técnicas de
alta eficacia se usan flujos sanguíneos y de baño de diálisis elevados, utiliza bicarbonato
como tampón y requiere un control preciso de la ultrafiltración. Aunque teóricamente los
solutos solo se extraen de la sangre por mecanismo difusivo, en realidad siempre se produce
cierto grado de convección, en la parte del dializador mas próxima a la línea arterial, que

212 Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea.

es compensado por el mismo grado de retrofiltración, en la proximidad a la línea venosa;
debido a este proceso es imprescindible que el líquido de diálisis sea lo mas estéril posible,
controlando la limpieza y desinfección de los monitores, siguiendo las normas de un
adecuado tratamiento de agua, empleando bicarbonato en polvo para la fabricación del
líquido de diálisis y colocando un filtro para este líquido antes de su paso por el dializador.
En esta técnica, al igual que en la hemodiálisis de alta eficacia hay que controlar
estrechamente el buen funcionamiento del acceso vascular ya que una disfunción, con
incremento de la recirculación, comprometerá seriamente los resultados.
Los resultados obtenidos con esta técnica son muy esperanzadores, con buena
tolerancia hemodinámica y con tasas de mortalidad razonables: 3,4 % anual en la serie de
Homberger, 4 % en la de Acchiardo y 6 % en la de Levis. Un efecto beneficioso adicional parece
ser el mejor control de las dislipemias de estos pacientes, verosímilmente secundario al uso
de membranas biocompatibles, si bien este hallazgo no está confirmado de forma absoluta.

6. HEMODIAFILTRACIÓN (HDF)
En esta modalidad terapéutica se utilizan los mecanismos depurativos de difusión
y convención simultáneamente. Así se consigue una depuración adecuada de pequeñas
moléculas, como en la HD, y de medianas/grandes moléculas, como en la hemofiltración.
Básicamente es una HD de alto flujo a la que se añade un determinado volumen
de ultrafiltración, variable según las distintas modalidades, y que se reemplaza por un
líquido de sustitución. Esta ultrafiltración adicional, además de aumentar la depuración,
fundamentalmente de MM, incrementa el paso de agua a través de la membrana,
protegiendo del riesgo de retrofiltración.
En 1977, Leber describe la HDF utilizando membranas de hemodiálisis de alta
permeabilidad y realizando durante la sesión de diálisis una ultrafiltración de 10 litros.
Pretendía reducir el tiempo de tratamiento a 3 horas por sesión pero sus intentos fracasaron
al utilizar líquidos de diálisis con acetato, que originaban una gran intolerancia clínica al
ser utilizados con técnicas de alta eficacia, y al no tener un control preciso del ritmo de
ultrafiltración-infusión.
De esta técnica se han desarrollado posteriormente distintas variedades, de las que
las más empleadas son las siguientes: HDF on-line, biofiltración, biofiltración sin acetato
(AFB), HDF de alto flujo, técnica de las dos cámaras (Paired Filtration Dialysis: PFD) y PFD
con regeneración del UF por carbón. A continuación, se desarrollarán las características
fundamentales de cada una de ellas.

6.1. BIOFILTRACIÓN.
Es una técnica simplificada de HDF que se diseñó con el fin de conseguir una
adecuada corrección del equilibrio ácido-base en los pacientes que se dializaban con

Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea. 213

acetato. Utiliza una membrana biocompatible de alta permeabilidad hidráulica y difusiva
(AN-69); se realiza una ultrafiltración del sobrepeso del paciente y 3 litros adicionales,
que se reponen con bicarbonato sódico (60-100 mEq/l). Con ello se lograba una mejor
corrección de la acidosis y una mejor tolerancia a las sesiones de diálisis.
Con la extensa difusión del empleo de baños con bicarbonato los beneficios de
esta HDF se ven muy menguados, ya que el volumen de convección es escaso (entre 4 y
6 l/sesión, en función del sobrepeso del paciente) y la tolerancia es similar a la de la HD
con bicarbonato.

6.2. BIOFILTRACIÓN SIN ACETATO: AFB (ACETATE FREE BIOFILTRATION).

En esta técnica no se utiliza ningún tipo de tampón en el líquido de diálisis utilizando
como solución de reposición bicarbonato sódico a concentración de 166 mEq/l.
l. Con ello se evitan los problemas ocasionados por la presencia de acetato en
el líquido de diálisis, pues aún en el baño de bicarbonato existe una pequeña
concentración, de 5 mEq/l, que puede ser deletérea; también se obvian los
problemas técnicos derivados del uso de líquidos de diálisis con bicarbonato
(se requiere un doble circuito hidráulico, riesgo de contaminación, etc). Como
todas las técnicas de HDF utiliza una membrana de alta permeabilidad (AN-
69), con flujos sanguíneos no muy elevados (350 cc/min), flujos de líquido de
diálisis de 500 cc/min y una infusión de 2 l/hora. El balance de bicarbonato
resulta de la diferencia entre lo que se pierde a través de la membrana y de
la ganancia del mismo por la infusión del líquido de reposición; a lo largo de
la sesión el nivel de bicarbonato plasmático se va elevando, lográndose una
meseta al final de la misma ya que en ese momento se equipara la pérdida
con la ganancia. Es una técnica idónea para controlar el estado ácido-base
ya que el ritmo de infusión va a determinar el nivel de bicarbonato de final
y se puede preveer conociendo el bicarbonato de comienzo.
En un estudio multicéntrico español se ha comprobado una buena eficacia
depurativa de la AFB, obteniendo, en sesiones de 3 horas de duración, valores de Kt/V
de 1.12, mantenidos en el tiempo (1 año de seguimiento) y de PCR de 1.18; el equilibrio
ácido-base se controló con facilidad en todos los enfermos; la tolerancia clínica también
fue superior a la de la HD convencional, con reducción en el n° de episodios de hipotensión
del 35 al 10 %.

6.3. TÉCNICA DE LAS DOS CÁMARAS: PFD (PAIRED FILTRATION DIALYSIS).

Esta técnica se diseñó con el objetivo de evitar las interferencias entre los procesos
difusivo y convectivo cuando se realizan simultáneamente; el aclaramiento conseguido por
convección es el producto de flujo de UF y el cociente de la concentración del soluto a la

214 Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea.

salida del dializador, en relación a la entrada (Cs/Ce). Cuanto mayor sea la difusión menor
será la concentración del soluto a la salida del dializador y por tanto, menor el Cs/Ce, con
descenso de la eficacia del aclaramiento convectivo. La convección también interfiere
con la difusión, pues al incrementar la presión hidrostática en el dializador se produce un
depósito de proteínas plasmáticas sobre la superficie de la membrana («protein-cake») que
disminuye su permeabilidad difusiva. En la técnica de PFD los procesos de convección y
difusión se realizan en dos cámaras independientes colocadas en serie. La primera, es un
hemofiltro de polisulfona de alta permeabilidad, de 0.5 m2 de superficie, donde no hay
líquido de diálisis, y donde se produce la ultrafiltración a un ritmo de 50 cc/min. Dado
que no hay difusión, el cociente Cs/Ce es igual a 1 y el aclaramiento convectivo es igual al
flujo de UF. La segunda cámara, es un dializador de hemofán, u otra membrana celulósica
modificada, de superficie variable, en función de las necesidades dialíticas de cada paciente
(1.6-2 m2). En ella, sólo se realiza la ultrafiltración del sobrepeso del paciente, con lo que
el riesgo de desarrollo de protein-cake es muy escaso. El flujo del líquido de diálisis suele
ser de 500 cc/min. De esta forma, al estar separados los procesos de difusión y convección,
la eficacia depurativa es mayor que cuando se realizan en el mismo compartimento. Otra
ventaja adicional, es la obtención de modo continuo de ultrafiltrado puro del paciente,
fácilmente controlable en cuanto a su volumen, y que podemos analizar de forma continua,
lo que nos aporta información de la situación plasmática del paciente sin necesidad de
extracciones hemáticas.
Con esta técnica se consigue una adecuada eliminación de pequeñas y medianas/
grandes moléculas. La tolerancia clínica es excelente y los resultados de la corrección del
equilibrio ácido-base dependen en gran medida de la composición del líquido utilizado
en la reinfusión.

6.4. PFD-CARBÓN.
Es una variante de la técnica anteriormente descrita de las dos cámaras. Surgió
para evitar uno de los mayores inconvenientes que llevan aparejadas todas las técnicas de
HDF: la necesidad de utilizar grandes volúmenes de líquido de reposición. Esta necesidad
plantea varios problemas:
- Uso de un líquido de sustitución estéril, apirógeno y con una composición
hidroelectrolítica adecuada.
- Complejidad técnica de los monitores de diálisis que necesariamente deben
incorporar un mecanismo muy exacto de UF, perfectamente sincronizado
con el mecanismo de infusión para evitar desequilibrios de volumen. Con
la técnica de PFD-carbón, se evitan estos inconvenientes al utilizar como
líquido de reposición el propio UF del paciente, tras haber sido regenerado
por su paso a través de un filtro de carbón activo.

Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea. 215

 La técnica es la misma de la PFD, con interposición de un cartucho de carbón activo
entre el hemofiltro y el dializador. Por dicho cartucho pasa el ultrafiltrado del paciente
y es devuelto al torrente sanguíneo antes de la entrada a la cámara de diálisis. Dado
que el UF es impulsado por una única bomba, que lo extrae y lo devuelve, se evitan los
posibles desequilibrios entre el volumen ultrafiltrado-infundido y se simplifica la técnica.
Esta característica aumenta la seguridad hemodinámica del paciente, facilita la labor
de enfermería y reduce el riesgo de contaminación del uso de líquidos de reposición
exógenos.
El carbón activo tiene la propiedad de absorber todas las sustancias disueltas en el
agua, a excepción de electrolitos como el calcio, la urea y la glucosa, de tal modo que en él
quedan retenidas casi la totalidad de las toxinas urémicas, de todos los tamaños moleculares
(desde la creatinina hasta la β-2-microglobulina pasando por el ácido úrico) El hecho de
no retener el bicarbonato ni el calcio es de un efecto beneficioso para el paciente, ya que
así se evitan los problemas del balance ácido-base y de calcio originados por la pérdida
del UF en otras técnicas de HDF. La falta de absorción de la urea y la absorción parcial del
fósforo y del potasio se solucionan al ser reinfundido el UF antes de pasar por el dializador,
ya que en esta segunda cámara se elimina fácilmente por difusión .
Los posibles elementos tóxicos en el UF (partículas, metales pesados, etc.) son
indetectables tras su paso por el carbón y la concentración plasmática de los mismos no se
modifica tras largos períodos de tratamiento. Otra de las posibles ventajas de esta técnica
es la reinfusión al paciente de sustancias beneficiosas que de otro modo se perderían a
través del ultrafiltrado y que pueden contribuir a una mejoría en su estado nutricional y/o
a una mejor corrección de la anemia, con reducción de las necesidades de eritropoyetina.

6.5. HEMODIAFILTRACIÓN ON-LINE.

El transporte convectivo en diálisis permite una mayor eliminación de solutos de
mediano y alto peso molecular, cuya pérdida por difusión es tanto más difícil cuanto
mayor es el tamaño de la molécula. La eliminación de solutos por convección es lo que
más se acerca a al funcionamiento fisiológico del glomérulo renal, donde su eliminación
se realiza principalmente por ultrafiltración.
La hemofiltración es un procedimiento en el que se extraen grandes cantidades
de agua y solutos únicamente por transporte convectivo, lo que da lugar a una elevada
eliminación de medianas y grandes moléculas. Sin embargo, la ausencia de transporte
difusivo origina una eliminación relativamente baja de toxinas de bajo peso molecular. Esta
limitación, junto con el elevado coste de los líquidos de reposición, han dado lugar a que
su empleo en el manejo de pacientes con enfermedad renal crónica haya casi desaparecido.
En cambio, la hemodiafiltration (HDF), como combinación de hemodiálisis de alto flujo y
hemofiltración, es capaz de sumar las ventajas de ambos procedimientos, proporcionando
una alta eficacia depurativa de moléculas de pequeño, mediano y gran tamaño.

216 Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea.

 Los primeros resultados con HDF se describieron en 1978. La mayor limitación de
esta técnica estaba en el elevado coste de los líquidos de sustitución. Este inconveniente
se resolvió con la HDF en línea, en la que el líquido de reposición se obtiene a partir de un
proceso de ultrafiltración del propio líquido de diálisis a través de una membrana de alta
permeabilidad y gran capacidad de adsorción de endotoxinas. De este modo, se obtiene
un líquido de reinfusión con un bajo coste de producción y una adecuada calidad para su
infusión directa en el circuito sanguíneo. Los primeros resultados con HDF en línea fueron
publicados de forma preliminar por Canaud en 1987y desde entonces, se han producido
importantes avances técnicos, que han permitido aumentar el transporte convectivo.
Por lo tanto, es una técnica que persigue la obtención de grandes aclaramientos
convectivos, sin el inconveniente del empleo de grandes volúmenes de líquido de
infusión. Henderson propuso en 1978 la preparación de un líquido de infusión a partir
del líquido de diálisis filtrado y esterilizado en frío, lo cual simplificaba el proceso y lo
hacía económicamente mucho más asequible. Este método de producción instantánea
on-line de líquido de infusión a partir del líquido de diálisis no requiere almacenamiento
y es un modo eficaz de prevenir la contaminación y el crecimiento bacteriano. Siguiendo
su concepto Cannaud, Mion y cols. desarrollaron un equipo simplificado especialmente
diseñado para la realización de la HDF on-line.
Esta técnica tiene que cumplir una serie de requisitos para que su uso sea seguro:
- Utilización de agua ultrapura para la preparación del líquido de diálisis; la
resistividad debe oscilar entre 0.1 y 0.5 Mohms/cm y la cantidad de colonias
bacterianas debe ser inferior a 100 c.f.u./l, con niveles indetectables de
endotoxinas medidas mediante el LAL (Limulus amoebocyte assay). Este
agua tratada debe estar en permanente recirculación en un circuito cerrado,
cuando se utilicen tanques de almacenamiento.
- Empleo de un monitor específicamente diseñado para esta técnica de HDF, lo que es
indispensable por razones de seguridad. Lleva incorporado en el circuito hidráulico
de la máquina una serie de ultrafiltros y microfiltros que son desinfectados en
cada uno de los procesos de desinfección del monitor, así como comprobados,
en cuanto a su integridad física, mediante un test de presión.
El módulo de infusión separa una fracción del líquido de diálisis (100/600
ml/min) y lo introduce en la cámara venosa del circuito sanguíneo (método
postdilucional) después de haber pasado por tres filtros: el primero, es un
filtro colocado inmediatamente después de la salida del baño de diálisis ya
preparado; el segundo, después de la separación de la fracción que va a
constituir el líquido de sustitución y el tercero, es un microfiltro (0.45 mcm)
colocado inmediatamente antes de la infusión en la cámara venosa. Estos
filtros deben ser cambiados al menos cada 2-3 meses, según el número de
sesiones de HDF que se realicen.

Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea. 217

 - Monitorización frecuente del líquido de diálisis y del líquido de infusión para
detectar de forma precoz cualquier posible contaminación del sistema.

Con este modo de HDF se emplean membranas de alta permeabilidad y biocompatibles

(polisulfona), se utilizan flujos sanguíneos elevados (casi siempre superiores a 350 cc/min)
y flujos de baño de diálisis entre 600 y 650 cc/min, que quedan reducidos a 500-550 cc/
min tras separar la fracción de infusión de 100 cc/min. La cantidad total de ultrafiltrado
oscila entre 23 y 27 litros por sesión.
Con esta técnica se consigue una elevada depuración de pequeñas moléculas,
habiéndose descrito valores de Kt/V de 1 ,55 y superiores, corregidos para el rebote; índices
de extracción de urea del 73 %, de creatinina del 78 % y de fósforo del 72 %; estos datos
se logran con sesiones de una duración relativamente corta (206 ± 26 minutos).
La depuración de solutos de mayor peso molecular es igualmente muy elevada con
un porcentaje de reducción de los valores de β-2-microglobulina del 78 %, consiguiendo
mantener unos valores basales de la misma inferiores a los que se hallan en pacientes
tratados con diálisis peritoneal, los cuales se consideran como de bajo riesgo.
Recientemente se ha especulado que los productos finales de glicosilación avanzada
(AGEs) y los produtos proteicos de oxidación avanzada (AOPP) puedan constituir una
nueva clase de toxinas urémicas, de peso molecular elevado con implicación directa en
la patología a largo plazo de estos pacientes. Se ha demostrado que sólo esta técnica de
HDF es capaz de depurar de forma significativa los AGEs.
Con respecto al control metabólico de la técnica, la corrección de la acidosis es
muy buena al infundir líquido con bicarbonato; incluso tras varios meses de tratamiento
es necesario reducir la concentración de bicarbonato en el líquido de diálisis para prevenir
la incidencia de alcalosis postdialítica.
La tolerancia hemodinámica es mejor que con la HD de alto flujo lo que es de
mayor importancia en los pacientes ancianos y de alto riesgo cardiovascular. Esto se ha
atribuido a dos factores:
- Al incremento de las resistencias periféricas: al infundir gran cantidad
de líquido a menor temperatura de la corporal, eliminar por convección
inhibidores de la sintetasa del ácido nítrico e impedir la liberación de agentes
vasodilatadores gracias a la mayor biocompatibilidad del sistema.
- Al incremento del gasto cardíaco al infundir altos flujos de calcio.
Dada la gran cantidad de volumen ultrafiltrado, se previene la back-filtration y
debido a la capa proteica formada, en la cara sanguínea de la membrana, se previene la
back-difusión, con lo que se logra una gran hemocompatibilidad.
La posibilidad de producir cantidades elevadas de líquido de sustitución de modo on-
line disminuye los costes del tratamiento y permite ofertar a los pacientes una terapéutica

218 Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea.

muy eficaz tanto con método difusivo como convectivo, que proporciona elevadas dosis
de diálisis en períodos de tiempo relativamente cortos.
Esta disponibilidad de líquido de infusión también se está aplicando en la
actualidad a las técnicas de HF, realizándose de forma predilucional, con buenos resultados
depurativos no sólo de medianas/grandes moléculas, sino también de las de pequeño
peso molecular.
Se necesitan más estudios de seguimiento a largo plazo de los pacientes a los que
se les infunde este tipo de líquidos fabricado a partir del baño de diálisis, ya que se han
descrito, aún adoptando todas las medidas de seguridad descritas para su fabricación,
aumentos significativos de los niveles plasmáticos de ciertos elementos «traza» (aluminio,
cromo, cobre y zinc) al final de las sesiones, si bien los valores pre-sesión no se han
modificado; en estudios longitudinales de largo seguimiento.

Figura 1: Monitor en terapia de HDF-on line

Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea. 219

6.6. HEMODIAFILTRACIÓN DE ALTO FLUJO.
Es una técnica que utiliza dos filtros colocados en serie de alta superficie y alta
permeabilidad; en ambos se produce difusión, ya que el líquido de diálisis circula por los
dos filtros. En el primero, se realiza la convección mediante la ultrafiltración del sobrepeso
del paciente y un volumen adicional de 100 cc/min. En el segundo filtro, se devuelve al
paciente este mismo volumen «extra» por retrofiltración, es decir, por convección desde el
líquido de diálisis a la sangre. Utiliza flujos sanguíneos muy elevados, entre 500 y 600 cc/
min, con flujos de líquido de diálisis de 1.000 ml/min. Debido a que el líquido de infusión
es realmente líquido de diálisis, para evitar fenómenos de pirogenicidad e intolerancia,
este líquido debe tener las máximas garantías de limpieza y adecuado tratamiento, siendo
obligado su paso por un filtro de polisulfona o poliamida antes de ponerse en contacto
con la membrana del dializado.
Este sistema, descrito por Miller en 1979, no fue introducido en la práctica clínica
hasta 1984 por el grupo de Von Albenini que trató a 6 pacientes de elevado peso corporal
(media de 86 kg) con filtros de acetato de celulosa de 1.8 m2 de superficie, obteniendo
aclaramientos de urea de 400 ml/min, lo que le permitió reducir el tiempo de la sesión a
2 horas. En la actualidad, dada la complejidad de la técnica, su uso se halla restringido a
unos pocos centros.

7. PROBLEMAS ASOCIADOS A LAS TÉCNICAS DE HD DE ALTO

FLUJO Y DE HDF
Todas estas técnicas presentan una serie de problemas comunes derivados de la
gran eficiencia de los mismos, así como del tipo de material empleado. Estos problemas
pueden resumirse en los siguientes:
- Disociación entre la dosis de diálisis prescrita y la recibida, ya que la
alteración de cualquiera de los parámetros de la misma (flujo sanguíneo o
de líquido de diálisis, duración, etc.) conlleva una disminución en la eficacia,
proporcionalmente mucho mayor a la que ocasionaría en la HD convencional.
- Mal funcionamiento de la fístula arteriovenosa, que si tiene recirculación
puede incrementarse al aumentar el flujo sanguíneo.
- Interpretación errónea de los parámetros de la cinética de la urea, al utilizar
valores de final de diálisis que pueden ser muy inferiores a los que en
realidad se registran tras un período de rebote de 30-45 minutos posdiálisis;
en todas estas técnicas de diálisis es preciso utilizar modelos de cinética
bicompanimentales, quedando restringido el modelo unicompanimental a
las técnicas de HD convencional.
- Empleo de líquidos de diálisis ultrapuros y estériles, dado el grado de
retrofiltración, y/o infusión directa del mismo, que conllevan.

220 Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea.

 Todos estos problemas han creado nuevas necesidades en el campo de la diálisis
que nos permitan conocer en «tiempo real» cual es la eficacia terapéutica que estamos
suministrando a nuestros pacientes y si es posible disponer de métodos de autorregulación
que evite los efectos adversos de la propia terapéutica.

8. HEMOPERFUSIÓN
La hemoperfusión es una técnica de depuración extracorpórea basada en la
utilización de sustancias adsorbentes. En este método, la sangre que hay que depurar ha de
pasar a través de un cartucho lleno de una sustancia adsorbente capaz de retener toxinas.
Básicamente, el circuito extracorpóreo consta de unas líneas y un recipiente hermético
que contiene el adsorbente. En la hemoperfusión no hay difusión ni filtración, por lo que
no se requiere baño de diálisis ni hay depleción de agua.
Actualmente, las sustancias más utilizadas para la adsorción son el carbón activado
y algunas resinas; estas sustancias se encuentran en forma de gránulos recubiertos de
unas membranas protectoras de celulosa o albúmina, constituyendo microcápsulas. Para
llevar a cabo la hemoperfusión se necesita una bomba extractora. Las líneas arterial
y venosa deben disponer de cámaras de goteo con conexión para manómetro, ya que
durante el procedimiento es imprescindible controlar la presión de la sangre a la entrada
y a la salida del cartucho. La cantidad de adsorbente contenido en el cartucho suele ser
de aproximadamente 300 g. y su capacidad de adsorción dependerá de la cantidad de
tóxico presente en la sangre.
La principal indicación de la hemoperfusión es la intoxicación por drogas u otras
sustancias exógenas, incluso si son liposolubles y están unidas a proteínas. Los tóxicos
más habituales son los contenidos en pesticidas como los insecticidas organofosforados;
en productos industriales como los disolventes orgánicos; en los sedantes, incluidos
los barbitúricos, y en otros fármacos como la teofilina y los salicilatos. Para que la
hemoperfusión sea eficaz, debe iniciarse lo más precozmente posible, ya que se obtienen
mejores resultados cuando menor sea el tiempo transcurrido entre la exposición al tóxico
y el inicio del tratamiento.
En la mayor parte de las intoxicaciones agudas, que necesitan depuración extrarrenal,
el tratamiento de elección es la hemodiálisis convencional, aunque en algunos casos
la extracción de la droga mediante hemoperfusión es muy superior a la realizada con
hemodiálisis.
La hemoperfusión también ha sido utilizada como tratamiento coadyuvante de
la hemodiálisis, en el paciente con insuficiencia renal crónica que presenta acumulación
de determinadas sustancias, como puede ser el aluminio. Actualmente, las técnicas de
adsorción se están utilizando para la depleción de inmunocomplejos y anticuerpos.

Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea. 221

 Las complicaciones más frecuentes son la microembolización de partículas de carbón
y la depleción de plaquetas por estimulación de la agregación plaquetaria, aunque estos
dos problemas se han minimizado al utilizar recubrimientos protectores de las partículas.
Durante el tratamiento pueden producirse descensos de la calcemia y de la glicemia. Se
ha descrito la liberación de sustancias vasoactivas de las plaquetas y una reducción de
aminas simpaticomiméticas que puede ocasionar hipotensión. Otras complicaciones, como
la disminución de la cifra de leucocitos, hemorragias por heparinización, hipotermia o
infecciones, son comunes a cualquier técnica con circuito extracorpóreo.
Como cualquier técnica extracorpórea se deben cataterizar dos vasos de grueso
calibre que garanticen el flujo de sangre adecuado para realizar la hemoperfusión. El
cebado del sistema debe hacerse de forma muy cuidadosa, evitando la entrada de aire
en el cartucho, caso en que se perdería superficie de contacto con la sangre y, por tanto,
efectividad. El cebado se efectuará con una solución de 500 ml. de dextrosa al 5 % a fin
de que los gránulos de carbón activado estén adecuadamente preparados para contactar
con la sangre del paciente; posteriormente se realizará un lavado con 2.000 ml de suero
heparinizado, pudiéndose proceder a la conexión del enfermo. Durante el tratamiento
debe mantenerse el circuito descoagulado con heparina; este tipo de filtro tiene mayor
tendencia a coagularse, por lo que deben realizarse controles frecuentes de coagulación,
manteniendo unos tiempos de coagulación superiores a 20 min.
Es conveniente que el flujo sanguíneo y la presión dentro del circuito sean constantes.
La diferencia de presiones entre la entrada y la salida del cartucho no debe superar los 100
mm Hg. Además, de los controles propios de un enfermo crítico, es necesario determinar los
niveles del tóxico en sangre para comprobar la eficacia de la técnica. Si ésta debe prolongarse
durante más de 2 horas, deberá sustituirse el cartucho, ya que en este tiempo suele saturarse.
También se realizan otros controles analíticos como: hemograma, plaquetas, calcio y glicemia.

9. PLASMAFÉRESIS
La palabra-pheresis procede de un término griego que significa «retirar una parte del
todo». Aféresis es un término general que significa eliminación: del plasma (plamaféresis)
o de células (citaféresis). El recambio plasmático terapéutico es sinónimo de plasmaféresis
y es el procedimiento usado más a menudo por nefrología. El plasma, una vez separado de
la sangre, puede ser fraccionado adicionalmente en diferentes componentes por medio de
otras aféresis en cascada o mediante filtración.
Estudios bien diseñados, prospectivos y aleatorizados han demostrado que el
número de enfermedades en las cuales la plasmaféresis es efectiva es muy reducido.
Las enfermedades que pueden tratarse con plasmaféresis son relativamente escasas,
siendo necesarios estudios multicéntricos para establecer su eficacia. La plasmaféresis
ha tenido especial éxito en el tratamiento de enfermedades en las que se ha identificado
una inmunoglobulina como el factor específico que debe ser eliminado. Por ejemplo, la

222 Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea.

plasmaféresis es el tratamiento de elección en el síndrome de hiperviscosidad secundario
a la macroglobulemia de Waldenstrom (para extraer IgM) y la crioglobulinernia (para
extraer complejos proteicos crioprecipitables de IgG o IgM). También es efectiva para el
tratamiento del síndrome de Guillain-Barré (para extraer anticuerpos antimielina) y de la
enfermedad anti-MBG (para extraer un anticuerpo contra la membrana basal glomerular,
MBG). Sin embargo, la plasmaféresis también es el tratamiento de elección para la
anemia microangiopática, en la cual los factores desencadenantes o deficitarios no se
han identificado. La plasmaféresis no siempre es efectiva en el tratamiento de los estados
asociados a un factor plasmático específico, como la artritis reumatoide (factor reumatoide).
La figura 1 muestra una lista de las enfermedades para las cuales la plasmaféresis se
considera una terapia efectiva y aquellas en las cuales la plasmaféresis se ha utilizado con un
éxito limitado o como una terapia de apoyo. Una nueva indicación de la plasmaféresis es la
insuficiencia renal aguda secundaria a mieloma múltiple u otras formas de paraproteinemia.
En estas enfermedades con frecuencia se produce una nefropatía por cilindros a causa de
la precipitación de paraproteínas en los túbulos renales. Una plasmaféresis intensiva puede
extraer estas proteínas y disminuir su precipitación en los túbulos renales.
Enfermedades susceptibles de tratamiento con plasmaféresis
Enfermedad/síndrome
Plasmaféresis como terapia de elección:
· Crioglobulinemia.
· Enfermedad anti-BMG*.
· Polineuropatía desmielinizante aguda.
· Síndrome de hiperviscosidad.*
· Trombocitopenia microangiopática.
· Hipercolesterolemia familiar homocigótica.
· Crisis de miastenia grave.
· Sobredosis de ciertos fármacos.
· Intoxicación con toxinas que se unen a las proteínas (herbicidas, setas)*.
· Inhibidores de los factores de coagulación.
· Enfermedad hemolítica del recién nacido.
Plasmaféresis como tratamiento adyuvante:
· Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
· Vasculitis sistémica asociada a ANCA.
· Mieloma múltiple con afectación renal.
· Enfermedad por cadenas ligeras con afectación renal.
· LES (en particular cuando existe cerebritis).

ANCA: anticuerpo anticitoplasmático del neutrófilo; LES: lupus eritematoso sistémico.

* Enfermedades que, cuando son graves o se presentan con complicaciones que amenacen la vida del
paciente, requieren tratamiento urgente con plasmaféresis

Figura 1. Enfermedades que responden al tratamiento con plasmaféresis.

Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea. 223

 Otra nueva indicación de la plasmaféresis, es la reducción de los niveles séricos de
colesterol en los pacientes con hipercolesterolemia familiar. En estos pacientes, la terapia
con fármacos y dieta generalmente es ineficaz. La plasmaféresis crónica puede reducir el
nivel de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en el plasma, y su aplicación ha dado como
resultado la estabilización e incluso la regresión de los cambios ateroscleróticos en los
vasos sanguíneos.
Es mejor tratar las enfermedades que responden al tratamiento con plasmaféresis
en una fase temprana para disminuir la respuesta inflamatoria y evitar así la progresión
de la enfermedad. El tratamiento de la enfermedad anti-MBG, es un claro ejemplo de
este punto. En los pacientes dependientes de la diálisis o en los que presentan niveles de
creatinina sérica superiores a 7 mg/dl, el nivel de respuesta es significativamente menor
que en los pacientes que comenzaron el tratamiento mientras el nivel de creatinina sérica
era menor de 5 mg/dl. Del mismo modo, en el síndrome de Guillain-Barré, cuanto antes
se realiza la plasmaféresis, más rápida es la respuesta.
Se piensa que la plasmaféresis actúa principalmente mediante la rápida depleción
de factores específicos asociados a una enfermedad determinada (anticuerpos,
inmunocomplejos o aloantígenos). La depleción es más rápida que la obtenida mediante
inmunosupresión oral o intravenosa. Sin embargo, los efectos no específicos de la
plasmaféresis también pueden ser importantes. En algunas situaciones, la plasmaféresis
mejora el pronóstico al disminuir la concentración plasmática de mediadores de la
inflamación como el complemento o el fibrinógeno. Otros efectos adicionales no específicos
poco comprendidos hoy en día también podrían desempeñar un papel.

9.1. LA TÉCNICA DE LA PLASMAFÉRESIS

El plasma puede ser separado de las células sanguíneas por centrifugación o
mediante el uso de filtros, ya sean de placas paralelas o de fibra hueca. Para la separación
del plasma mediante centrifugación, la sangre puede obtenerse en cantidades pequeñas
por flebotomía intermitente (sistema Haemonetics) o por medio de un procedimiento
continuo de separación del flujo sanguíneo (sistema Cobe Spectra).

Separación mediante centrifugación: flujo intermitente.

El sistema Haemonetics está formado, entre otros componentes, por un recipiente
desechable disponible en distintos tamaños para permitir tanto su empleo en pediatría
(125 ml.) como en adultos (225 o 375 ml.). El recipiente tiene dos partes: una parte
central fija y una cubierta periférica móvil. La sangre (obtenida de una vena antecubital
o de otra vena de tamaño similar) se anticoagula y bombea hasta la parte superior del
recipiente. Desde aquí, la sangre fluye hasta la base de éste, desde donde se distribuye
a la periferia debido a la fuerza centrífuga producida por la rotación del recipiente.

224 Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea.

Los componentes de la sangre se separan de acuerdo con su densidad: los hematíes se
desplazan hacia la parte más externa del recipiente; el plasma, que es el componente
menos denso de la sangre, permanecerá en el centro desde donde se recogerá mediante
un colector especial; los leucocitos y las plaquetas se localizan entre los hematíes y el
plasma. Cualquiera de estos componentes puede ser recogido, desechado o reinfundido.
Con unipuntura (la reinfusión también puede realizarse mediante una segunda línea) el
ciclo se lleva a cabo en tres fases:
1. Llenar el recipiente rotatorio con sangre y extraer el plasma a través del
sistema de recogida situado en el centro.
2. Una vez extraído el plasma, cuando en el recipiente permanece la mayoría
de las células, invertir el sentido de la bomba. El aire que se encuentre en la
bolsa de recogida del plasma se usa para empujar las células contenidas en
el recipiente hasta la línea que permite su retorno al paciente.
3. Se reinfunde un volumen de albúmina o PFC similar al volumen de plasma
extraído. Entonces, se repite el ciclo.

Separación mediante centrifugación: flujo continuo.

En el sistema con flujo continuo, el recipiente de centrifugación es sustituido
por un canal de separación, que consiste en un tubo de plástico semirrígido de forma
rectangular al que se ha dado forma de anillo. El anillo entero es el que gira, generando
una fuerza centrífuga. Unos acopadores especiales permiten el flujo continuo de la sangre
a través del anillo hueco rotatorio mediante unas líneas de entrada y salida. A medida
que la sangre entra en el canal de separación en rotación, la fuerza centrífuga desplaza
los hematíes y los otros elementos formes hacia la periferia, cerca de la pared «externa»
(externa se refiere aquí a la pared más alejada del eje de rotación). El plasma se localiza
junto a la pared «interna» del canal de separación. Los tubos de salida se pueden colocar
en el canal de rotación de forma que sus aperturas estén en la pared interna o externa
para que puedan extraerse el plasma o los hematíes, respectivamente.

Métodos de centrifugación: intermitentes o continuos.

Con el sistema intermitente sólo será necesario un acceso vascular y, por lo tanto,
una única aguja. Sin embargo, el volumen de sangre extracorpóreo es importante (125-375
ml). El sistema de flujo continuo requiere dos accesos venosos, pero el volumen de sangre
extracorpórea es sólo de 80 ml, lo que hace que el sistema continuo sea más adecuado
para el tratamiento de niños y pacientes con anemia grave. El tiempo de procesamiento
con el sistema continuo es generalmente más corto que con el sistema intermitente. Por
ejemplo, el tiempo medio necesario para recambiar 1 VP con los sistemas continuo o
intermitente es de 1.5 horas y más de 4 horas, respectivamente.

Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea. 225

 Filtración con membrana.
Para este propósito se pueden utilizar tanto filtros de placa como filtros de fibra
hueca. Las membranas tienen poros de 0.2-0.6 mm de diámetro. Estos poros permiten el
paso del plasma pero impiden el paso de las células sanguíneas. La eficacia de la filtración
del plasma depende del flujo sanguíneo, del tamaño del poro, de la presión transmembrana
(PTM), del hematocrito y de la viscosidad sanguínea. Al contrario de lo que ocurre con
la hemodiálisis, donde la ultrafiltración puede incrementarse notablemente mediante el
incremento de la PTM, la separación del plasma debe realizarse a una PTM baja (< 50 mmHg)
para evitar la hemólisis. En general, si se utilizan filtros de fibra hueca, el flujo sanguíneo
debe ser superior a 50 ml/min con el fin de evitar la coagulación de la sangre. El flujo
ideal es generalmente de 100-150 ml/min. Con estos filtros, cuando el flujo sanguíneo es
de 100 ml/min, puede esperarse una tasa de extracción de plasma de 30-50 ml/min. La
tasa de extracción de plasma se relaciona linealmente con el flujo sanguíneo y también
depende del hematocrito y en menor medida, de la PTM aplicada. Sin embargo, se debe
recordar que la PTM óptima es baja (menor de 50 mmHg).

9.2. COMPLICACIONES.
La figura 2 resume las complicaciones que pueden aparecer durante la plasmaféresis.
Aunque las complicaciones son numerosas, puede disminuirse su incidencia si se aplica
la técnica de forma cuidadosa y se monitoriza al paciente correctamente. Por ejemplo,
un estudio aleatorizado realizado en pacientes con el síndrome de Guillain-Barré en el
que un grupo fue tratado con las medidas convencionales (sin plasmaféresis) y el otro
recibió además plasmaféresis, mostró que la incidencia de infecciones, arritmias y otras
complicaciones era igual en los dos grupos. Algunas enfermedades pueden relacionarse
con la enfermedad subyacente más que con la plamaféresis en sí misma.
COMPLICACIONES DE LA PLASMAFÉRESIS

Relacionadas con el acceso vascular

· Hematoma.
· Neumotórax.
· Sangrado retroperitoneal.

Relacionadas con el tratamiento

· Hipotensión por el paso de la sangre al circuito extracorpóreo.

· Hipotensión debida a la disminución de la presión oncótica.
· Sangrado por la disminución del nivel plasmático de los factores de coagulación.
· Formación de edema debido a la disminución de la presión oncótica intravascular.
· Pérdida de elementos formes (plaquetas).
· Reacciones de hipersensibilidad asociadas al óxido de etileno.

226 Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea.

 Relacionadas con la anticoagulación

· Sangrado, especialmente cuando se usa heparina.

· Síntomas de hipocalcemia (concitrato):
- Arritmias.
- Hipotensión.
- Parestesias en extremidades.
· Alcalosis metabólica producida por el citrato.
Figura 2. Complicaciones de la técnica de plasmaféresis.

9.3. NUEVAS TÉCNICAS DE PLASMAFÉRESIS.

Filtración en cascada.
Se han diseñado filtros de plasmaféresis de fibra hueca con poros especiales de
distinto tamaño que permiten la extracción más selectiva de proteínas plasmáticas de
distinto tamaño. Una posibilidad es la de utilizar dos de estos filtros simultáneamente:
el primero con un tamaño de poro mayor que el segundo. Así, el filtrado obtenido con
el primer filtro contendrá albúmina e inmunoglobulinas. Este filtrado se pasa por el
segundo filtro, que tiene un tamaño de poro que permitirá filtrar la albúmina pero
retendrá las inmunoglobulinas. De este modo, se recupera a gran parte de la albúmina
filtrada y ésta puede ser reinfundida al paciente, reduciéndose de esta forma la cantidad
de albúmina que debe ser reinfundida. También puede colocarse una membrana de poro
pequeño en la línea de salida de un sistema de centrifugación con el fin de recuperar
la albúmina.

Criofiltración.
Es un procedimiento diseñado para extraer componentes del suero que precipitan
con el frío, como aglutininas frías (p. ej., en algunas anemias hemolíticas) o crioglobulinas.
Una vez separado el plasma de la sangre mediante un filtro o un sistema de centrifugación,
se hace pasar el plasma por una cámara fría a 4 °C. Las crioproteínas precipitan y se extraen
mediante un criofiltro. El resto del plasma se reinfunde al paciente después de pasar por
una cámara de calentamiento que eleva de nuevo la temperatura a 37 °C.

Termofiltración.
Se ha demostrado que esta técnica mejora la eliminación de lipoproteínas de baja
densidad (LDL) y su separación de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). El plasma se
calienta a 40 °C antes de su fraccionamiento por centrifugación.

Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea. 227

 Adsorción específica de inmunoglobulinas.
Se han fabricado columnas de adsorción que contienen proteína A. Estas adsorben
la mayor parte de las inmunoglobulinas, especialmente IgG, pero permitirán el paso de la
albúmina y otras proteínas. Mediante esta técnica, primero se separa el plasma y después
se hace pasar éste por la columna. Debido a que la columna se satura con rapidez, se
han diseñado sistemas que disponen de dos columnas de adsorción por las que el plasma
circula alternativamente. El plasma circula por una columna mientras se reconstituye la
otra a través de un lavado de las inmunoglobulinas adsorbidas con una solución ácida. El
plasma, con menor cantidad de IgG, es entonces reinfundido.

Sistema HELP.
HELP es un acrónimo inglés de heparin extracorporeal LDL precipitation. Esta técnica
está diseñada para extraer LDL. En primer lugar, el plasma se combina con un volumen
equivalente de tampón/heparina acetato que permite bajar su pH a 5.12. Esta maniobra
precipita las LDL y el fibrinógeno. El precipitado se extrae mediante un filtro especial.
El plasma libre de LDL resultante se pone entonces en contacto con un compuesto que
adsorberá la heparina para eliminar el exceso de ésta. Finalmente, el plasma se pasa por
un dializador utilizándose una solución de diálisis con bicarbonato. De este modo se extrae
el acetato y se restauran el pH y el nivel de bicarbonato del plasma, eliminando el exceso
de agua. El plasma tratado es entonces reinfundido.

9.4. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

Los cuidados de enfermería adecuados para la realización de la plasmaféresis, así
como para prevenir o tratar sus complicaciones, son los siguientes:
• Mantenimiento del acceso de diálisis (4240): los cuidados de enfermería
para el acceso venoso son similares para la hemodiálisis y para la plasmaféresis.
- Controlar si en el lugar de salida del catéter hay migración.
- Observar si en el lugar de acceso hay enrojecimiento, edema, calor, drenaje,
hemorragia, hematoma y disminución de la sensibilidad.
- Aplicar gasa estéril, ungüento y apósito al lugar del catéter de diálisis
venosa central con cada tratamiento.
- Heparinizar de nuevo los catéteres de diálisis venosa central introducidos.
- Volver a heparinizar los catéteres de diálisis venosa central después de la
diálisis o cada 72 horas.
- Evitar la compresión mecánica de los lugares de acceso periférico.
- Evitar la compresión mecánica de las piernas del paciente cerca del catéter
de diálisis central.

228 Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea.

 - Enseñar al paciente a evitar la compresión mecánica del lugar de acceso
periférico.
- Enseñar al paciente a cuidar el lugar de acceso de diálisis.
- Evitar la venopuntura y la medición de la presión sanguínea en la
extremidad de acceso periférico.

• Manejo del shock: volumen (4258):

- Observar si hay alarmas de fuga de sangre en el monitor de plamaféresis.
- Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar
todas las secreciones para ver si hay sangre franca u oculta).
- Vigilar estrechamente al paciente por si hubiera hemorragia.
- Administrar líquidos í.v., si procede.
- Anotar el nivel de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida
de sangre, según se indique.
- Administrar productos sanguíneos (plaquetas o plasma fresco congelado),
si procede.
- Comprobar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina
(PT), el tiempo de tromboplastina parcial (PTT), el fibrinógeno, los
productos de degradación/separación de fibrina, y recuento de plaquetas,
según corresponda.

• Manejo de la anafilaxia (6412):

- Identificar y eliminar la fuente de la alergia, en este caso será por la
administración de plasma fresco congelado de múltiples donantes.
- Suspender inmediatamente la plasmaféresis e identificar la bolsa de
plasma que ha provocado la reacción anafiláctica.
- Administrar adrenalina acuosa subcutánea al 1:1.000 con la dosis
adecuada a la edad.
- Colocar al paciente en posición cómoda.
- Establecer y mantener la vía aérea despejada.
- Administrar oxígeno a una velocidad de flujo alta (10-15 l/min).
- Monitorizar los signos vitales.
- Iniciar una infusión i.v. de solución salina normal, de Ringer lactato o de
un dilatador del volumen plasmático, según corresponda.
- Tranquilizar al individuo y a los miembros de su familia.
- Observar si hay señales de shock (p. ej., dificultad respiratoria, arritmias
cardíacas, convulsiones e hipotensión).
- Mantener actualizada la hoja de actividades, incluyendo los signos vitales
y la administración de la medicación.

Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea. 229

 - Administrar líquidos i.v. con rapidez (1.000 ml/h) para apoyar la presión
arterial, según prescripción médica o protocolo.
- Administrar espasmolíticos, antihistamínicos o corticosteroides, según esté
indicado, y documentar si existe urticaria, angioedema o broncospasmo.
- Consultar con otros proveedores de cuidados sanitarios y remitir, según
sea necesario.
- Observar la recurrencia de la anafilaxia durante las 24 horas siguientes.

• Manejo ácido-base: alcalosis metabólica (1912):

- Obtener las muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio ácido-
base (niveles de ABG, orina y suero), según corresponda.
- Observar los niveles de ABG por si aumenta el nivel de pH.
- Mantener vía i.v. permeable, según proceda.
- Controlar las ingestas o eliminaciones.
- Controlar los factores condicionantes del aporte de oxígeno tisular (niveles
de PaO2, SaO2 y hemoglobina, y gasto cardíaco), según disponibilidad.
- Evitar la administración de sustancias alcalinas (bicarbonato de sodio i.v.
y antiácidos PO o NG), sí procede.
- Observar si hay desequilibrios de electrólitos asociados a la alcalosis
metabólica (hipocaliemia, hipercalcemia e hipocloremia), si procede.
- Observar si hay pérdida renal de ácido (terapia diurética), si está indicado.
- Reemplazar el déficit de líquido extracelular con solución salina i.v., si
procede.
- Irrigación NG con solución salina isotónica para evitar la pérdida de
electrólitos por la irrigación, sí procede.
- Observar al paciente en tratamiento con digitalina por si hay toxicidad
derivada de la hipocaliernia asociada a la alcalosis metabólica, si procede.
- Observar si hay manifestaciones neurológicas y/o neuromusculares de
alcalosis metabólica (ataques, confusión, estupor, coma, tetania y reflejos
hiperactivos).
- Ayudar en las actividades de la vida diaria, si procede.
- Observar sí hay manifestaciones pulmonares de alcalosis metabólica
(broncospasmo e hipoventilación).
- Instruir al paciente y/o a la familia sobre las acciones puestas en práctica
para tratar la alcalosis metabólica.

• Manejo de electrolitos: hipocalcemia (2006):

- Para la prevención de la hipocalcemia se administra una perfusión de
gluconato cálcico durante la sesión de plasmaféresis.

230 Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea.

 - Controlar la evolución de los niveles de calcio en suero (calcio ionizado),
según la disponibilidad.
- Controlar el estado hídrico, incluyendo la ingesta y eliminación, si resulta
oportuno.
- Vigilar función renal (niveles de BUN y creatinina), si es el caso.
- Mantener una vía i.v. permeable.
- Administrar sales de calcio adecuadas por prescripción (carbonato cálcico,
cloruro calcico y gluconato calcico), según indicación.
- Observar si se producen efectos secundarios como consecuencia
de la administración i.v. de calcio ionizado (cloruro cálcico), como
tromboflebitis, daños en tejidos blandos con extravasación, coágulos y
formación de trombos, si procede.
- Evitar la administración de fármacos que disminuyan el calcio ionizado
en suero (bicarbonato y sangre con citrato), si procede.
- Evitar la administración de sales de calcio con bicarbonato y provenir la
precipitación.
- Observar si hay manifestaciones neuromusculares de hipocalcemia
(letanía, contracciones musculares, calambres, contracción de los músculos
maseteros, ataques nerviosos, alteración de los reflejos tendinosos y
espasmos).
- Observar la existencia de espasmos agudos de laringe y tetania que
requieran la actuación urgente sobre las vías aéreas.
- Observar si se produce un aumento de la tetania como consecuencia de
la hiperventilación o presión de nervios eferentes (por cruzar las piernas),
si procede.
- Observar si hay manifestaciones en el SNC originadas por la hipocalcemia
(trastornos de personalidad, ansiedad, irritabilidad, depresión y psicosis).
- Observar si se producen manifestaciones cardiovasculares como resultado
de la hipocalcemia (disminución de la contractilidad, disminución del gasto
cardíaco, hipotensión, segmento ST alargado e intervalo QT prolongado).
- Observar si tienen lugar manifestaciones GI derivadas de la hipocalcemia
(náuseas, vómitos, estreñimiento y dolor abdominal de tipo cólico).
- Observar si se producen manifestaciones tegumentarias como
consecuencia de la hipocalcemia (descamación, eccema, alopecia e
hiperpigmentación).
- Establecer medidas para aliviar el dolor.
- Vigilar la posible aparición de hipercalcemia originada por un exceso en
la corrección de la hipocalcemia.

Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea. 231

BILIOGRAFÍA
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232 Unidad 2. Tema 3. Otras técnicas de depuración extracorpórea.

 3
TRASPLANTE RENAL

UNIDAD
 1
TEMA
El trasplante renal

1. INTRODUCCIÓN
Desde el año 1954, en que se realizó el primer trasplante renal con éxito, entre
gemelos univitelinos hasta nuestros días, se han producido importantes progresos que han
convertido al trasplante renal en el tratamiento de elección del paciente con insuficiencia
renal en estadio terminal.
El número de trasplantes renales, ha ido aumentando de manera progresiva a lo largo
de los años. De hecho, los criterios de selección de pacientes para recibir un trasplante renal
se han ampliado, siendo incluso una opción terapéutica para paciente de edad avanzada
o que presentan alguna patología asociada que pueda suponer mayor riesgo. Esto es
debido, a los avances en el tratamiento inmunosupresor que evita el rechazo y consigue
la tolerancia del injerto, a la prevención y tratamiento de posibles complicaciones y al
desarrollo de mejores técnicas quirúrgicas.
El trasplante renal, comparándolo con la diálisis como tratamiento sustitutivo
ofrece ventajas ya que normaliza tanto la función excretora, como la función
endocrinometabólica, proporcionando al paciente un mejor estado físico y psíquico, y
por tanto, mejor calidad de vida.
España ocupa el primer lugar en lo que se refiere a donación y trasplante de órganos.
El número de trasplantes renales se incrementó de 2.552 en 2013 con respecto a 2.005 en
1999, situándose en el país con mayor tasa de trasplante renal de cadáver.
Se ha producido un aumento en el número de órganos disponibles porque ha
aumentado el número de extracciones multiorgánicas, observándose una tasa anual por
millón de población de 33.5 en 2002 y 60.8 en 2013. (figura 1).

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 235

 El tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) debe ser unitario
e integrado en cuanto a las diversas opciones de hemodiálisis (hospitalaria, en centro de
diálisis, en casa), diálisis peritoneal (ambulatoria crónica, con cicladora nocturna, etc.)
y trasplante renal (TR). En cada paciente hay que optar por la terapéutica inicial más
idónea y para ello hay que valorar las diversas características del paciente de carácter
personal, sociolaboral, comorbilidad asociada, valoración de beneficios, riesgos, calidad
de vida, etc., con cada opción terapéutica. Al ser integrado permite el paso de uno a otro
tratamiento por complicaciones, intolerancia, rechazo del injerto, etc. El TR con éxito es
en la actualidad y desde hace años la terapia de elección1 para la mayoría de las causas
de insuficiencia renal en la que está indicado. Mejora la calidad de vida al prescindir de
la dependencia de la diálisis y de las dietas rigurosas, aumenta la supervivencia de los
pacientes y es el tratamiento más económico cuando se compara con la diálisis. Es un
procedimiento rutinario y su aplicabilidad viene limitada por la disponibilidad de riñones
en relación con la demanda creciente de pacientes que lo precisan. Este desequilibrio
entre pacientes en lista de espera de TR y la disponibilidad de riñones de cadáver se
agranda cada año. Por ello se ha ido incrementando la edad de los donantes y se utilizan
riñones con criterios expandidos o riñones subóptimos, donantes a corazón parado, etc.
La opción del TR de vivo es una excelente alternativa pues permite una cirugía reglada,
puede llevarse a término en situación de prediálisis y preferentemente está indicada en
gente joven donde los resultados son más beneficiosos. Esta opción se está extendiendo
en la actualidad hasta el punto de que en países como Estados Unidos la mitad de los
trasplantes renales son de donante vivo.

2. SELECCIÓN DEL RECEPTOR. ACTUALIZACIÓN DE CONOCI-

MIENTOS
El progresivo éxito del TR ha conducido a un incremento en la lista de indicaciones y
en la actualidad apenas existen contraindicaciones absolutas. Está indicado en la mayoría de
las enfermedades que evolucionan a IRCT siendo las principales causas la glomerulonefritis
crónica, la nefropatía diabética y la nefroangioesclerosis. Otras causas menos frecuentes
son la pielonefritis crónica, nefropatías hereditarias, metabolopatías distintas a la diabetes
mellitus, uropatía obstructiva, nefropatía tóxica, etc. Algunas de estas enfermedades, sobre
todo las glomerulonefritis primarias y algunas secundarias, pueden recidivar en el injerto
(glomerulonefritis segmentaria y focal, membranoproliferativa, IgA, púrpura de Schönlein-
Henoch, síndrome hemolíticourémico, diabetes mellitus, oxalosis, amiloidosis, etc.). No
obstante raramente está contraindicada la realización del TR en estos pacientes. Dos de
los factores más importantes a tener en cuenta a la hora de aceptar los pacientes para
inclusión en lista de espera de TR son la edad y las enfermedades asociadas (comorbilidad)
fundamentalmente cardiovascular, hepática, pulmonar o del sistema nervioso central.

236 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

Hasta hace muy pocos años la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
era contraindicación absoluta, pero en la actualidad se considera que en ausencia de
replicación viral durante más de 3 meses, presencia de linfocitos CD4 superior a 200/mm3
durante más de 6 meses y ausencia de infecciones o neoplasias junto con infección estable
o controlada con antirretrovirales no contraindica el trasplante renal.

Tomado de: P. Martín, P. Errasti. Trasplante renal. An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 2.

Para incluir a un paciente en lista de espera de trasplante renal, es necesario hacer

un estudio minucioso donde se deben valorar factores médico-quirúrgicos, factores sociales
y psicológicos, que determinen si verdaderamente es apto para el trasplante renal. Es
importante conocer la existencia previa de complicaciones o patología asociada, ya que
tiene gran trascendencia en la supervivencia del receptor tras el trasplante.

2.1. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA EL TRASPLANTE RENAL.

1. Infecciones.
2. Neoplasia.
3. Cuadros psíquicos de difícil control.
4. Adicción a drogas.
5. Enfermedad extrarrenal grave.
6. Arteriosclerosis generalizada.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 237

 Infecciones.
La infección activa se considera una contraindicación temporal para el trasplante
renal. Destacan la TBC, infecciones urinarias y peritonitis. Se debe realizar profilaxis en
pacientes con historia de tuberculosis activa previa y pacientes con PPD positivos.
La infección por VIH, es una contraindicación absoluta, ya que no aporta ningún
beneficio al paciente y puede dar lugar a que la enfermedad avance de forma más rápida
debido al tratamiento inmunosupresor.

Neoplasia.
Dependiendo de determinadas circunstancias, los tumores malignos serán
considerados una contraindicación absoluta o relativa. Así, si el tumor no está controlado
y existen metástasis el trasplante renal no está justificado, además de que el tratamiento
inmunosupresor empeoraría la evolución.

Enfermedades extrarrenales graves.

Existen enfermedades extrarrenales, que tras el trasplante renal experimentan un
empeoramiento. Destacan la hepatopatía crónica severa, que empeora con el tratamiento
inmunosupresor, siendo la infección viral una de las complicaciones más frecuentes.
Otra enfermedad que contraindica el trasplante renal es la enfermedad cardiovascular,
siendo la cardiopatía isquémica responsable del 50 % de fallecimientos de trasplantados.
La isquemia severa no controlable contraindica el trasplante renal.
La enfermedad pulmonar crónica, debe ser evaluada, sobre todo, en pacientes de
más edad porque puede suponer un gran riesgo anestésico.

Enfermedad psiquiátrica.
El trasplante renal exige, de una máxima colaboración por parte del paciente que
contribuya a obtener mejores resultados, pero en los enfermos psíquicos no ocurre así, no
son capaces de seguir los tratamientos necesarios tras el trasplante por lo que no deben
ser considerados aptos para el mismo. A veces, pacientes que padecen una enfermedad
psíquica aguda, que mejoran a lo largo del tiempo pueden ser evaluados de nuevo para
recibir el trasplante.

Adicción a drogas.
Los pacientes adictos a drogas necesitan un programa de rehabilitación antes de
formar parte de la lista de espera.

238 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Arteriosclerosis generalizada.
Es una contraindicación absoluta, porque dificulta las anastomosis vasculares que
se realizan en el trasplante renal.

2.2. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS.

En realidad, pueden ser relativas para unos pacientes y absolutas para otros. Para
considerar una u otra hay que realizar un estudio individualizado de cada paciente,
evaluando los riesgos y posibles complicaciones.
1. Edad.
2. Diabetes.
3. Anomalías del sistema excretor.
4. Enfermedad de base.
5. Enfermedades extrarrenales.
6. Neoplasias.

Edad.
En la actualidad, el límite de edad se ha incrementado y aunque a partir de los 60
años la morbimortalidad es mayor, se ha comprobado que la supervivencia de los pacientes
de más edad es mejor que con la diálisis. La supervivencia del injerto a los 5 años es la
misma que en pacientes menores, pero a partir del 5º año disminuye.
Los criterios de inclusión en lista de espera del paciente mayor son los mismos que
en el paciente joven, pero sí necesitan una evaluación más exhaustiva cardíaca y vascular,
debido a que su prevalencia está incrementada en estos pacientes y contribuyen de manera
decisiva al resultado postrasplante. Además, son utilizados protocolos de inmunosupresión
adecuados a ellos, ajustando las dosis mínimas efectivas, evitando así la toxicidad y efectos
secundarios.

Diabetes.
En el paciente diabético lo que determina que el trasplante pueda realizarse o no
es el estado cardiovascular del mismo. En pacientes con diabetes tipo I, está indicado el
doble trasplante páncreas-riñón.

Anomalías del sistema excretor.

Cualquier alteración de las vías urinarias, que tras el trasplante impida el paso de
la orina a través de la anastomosis del uréter del donante en el receptor, se considera una
contraindicación

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 239

 Neoplasia.
Como ya se ha comentado, las neoplasias pueden ser contraindicación relativa,
siempre que hayan recibido tratamiento efectivo y se puedan considerar curadas.
Debido al tratamiento inmunosupresor, hay mayor probabilidad de reactivación
tumoral o aparición de tumores de novo.

Enfermedad renal.
El paciente debe conocer que la enfermedad que causó la insuficiencia renal terminal
puede recidivar, unas con mayor probabilidad que otras, presentando la hiperoxaluria una
recurrencia del 100 %. En menos del 5 % de los casos se produce un fracaso del trasplante
debido a la recurrencia de la enfermedad de base.

Enfermedades extrarrenales.
La enfermedad cardiovascular, la hepatopatía crónica y las enfermedades pulmonares
crónicas deben ser evaluadas para conocer los riesgos a que se expone el paciente, así como
las posibles complicaciones. El estudio debe ser individualizado, ya que en unos casos la
enfermedad será más severa que en otros y dependiendo de los resultados obtenidos se
considerará contraindicación absoluta o relativa.

2.3. VALORACIÓN PRETRASPLANTE.

Historia clínica.
Es fundamental realizar una buena entrevista, donde se recojan datos acerca de la
enfermedad que ha dado lugar a la insuficiencia renal terminal, antecedentes familiares
para buscar un origen hereditario o no, antecedentes personales como enfermedades
previas, infecciones sistémicas, patología asociada, antecedentes de cirugía y transfusiones,
alergias y hábitos del paciente que resulten perjudiciales para la evolución postrasplante.

Valoración física y estudios complementarios.

En todos los pacientes hay que realizar un análisis hematológico completo con
estudio de coagulación y grupo sanguíneo A,B O, Rh, y una bioquímica en la que se solicita:
- Creatinina.
- Urea.
- Glucosa.
- Calcio.
- Fósforo.

240 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 - Bilirrubina.
- Enzimas hepáticas.
- Fosfatasa alcalina.
- PTH.
- Colesterol y triglicéridos.
- Metabolismo del hierro.
Debe hacerse una exploración física minuciosa, que nos dé una buena información
de las condiciones que presenta el receptor antes de someterse al trasplante renal. Junto
a una exploración general donde se recoge el peso, la talla, medida de tensión arterial,
fondo de ojo, también se hace una evaluación urológica, vascular, cardíaca, pulmonar,
digestiva así como, exploraciones encaminadas a la detección de posibles infecciones
y neoplasias.

Evaluación urológica.
Para detectar posibles alteraciones que condicionen el resultado postrasplante
es necesario realizar una exploración urológica. Se hace un CUMS a todos los pacientes y
pruebas complementarias más específicas como son: la ecografía, cistoscopias, flujometrías
a aquellos pacientes con problemas como infecciones de repetición, reflujos, vejiga
neurógena y litiasis.

Valoración cardiovascular.
Está indicada principalmente en pacientes diabéticos, en los pacientes de más edad,
en pacientes con factores de riesgo y en pacientes con enfermedad arteriosclerótica grave.
Lo primero que se realiza es una radiografía de tórax, un electrocardiograma y un
ecocardiograma Dopler que informa de la función ventricular y posibles valvulopatías. Si
los resultados de estas pruebas indican que probablemente exista cardiopatía isquémica, se
siguen realizando pruebas no invasivas como la ecocardiografía y la gammagrafía con talio
201 o tecnecio 99. Si se diagnostica la cardiopatía isquémica se realiza una coronariografía
que valore si las lesiones encontradas son revascularizables o no.
Para descartar patología vascular a cualquier nivel es imprescindible hacer una
palpación de los pulsos carotídeos, femorales y periféricos para detectar estenosis arteriales.
También debe descartarse la presencia de soplos carotídeos e iliofemorales.
Las pruebas que se realizan son la radiografía simple de abdomen y ecografía. En
pacientes mayores, o con presencia de soplos, antecedentes de ACV o claudicación se
realiza un Doppler carotídeo y de vasos ilíacos. Cuando existe un doppler patológico está
indicado hacer una arteriografía. Ante sospecha de estenosis en el sector aortoilíaco está
indicada la realización de una angiografía DIVAS.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 241

 Valoración digestiva.
La patología digestiva constituye una de las principales causas de morbilidad tras
el trasplante renal.
En personas con antecedentes de úlcera péptica, se realizan endoscopias digestivas
altas y si se confirma el diagnóstico hay que realizar el tratamiento antiulceroso adecuado.
Ante la sospecha de colelitiasis debe realizarse una ecografía hepática que a su vez
valore el estado hepático. La colecistectomía pretrasplante está indicada ante colelitiasis
sintomática y con episodios previos de colecistitis.
Hay que solicitar siempre marcadores VHB, VHC y transaminasas. Ante la presencia de
hepatopatía crónica activa o persistente avanzada el trasplante renal está contraindicado,
aunque cabe la posibilidad de realizar un doble trasplante renal-hepático.

Valoración pulmonar.
En pacientes fumadores y con enfermedades pulmonares crónicas se llevan a cabo
pruebas funcionales, tales como la espirometría forzada, asas de flujo-volumen, ventilación
voluntaria máxima, pruebas de broncoprovocación que informan de la existencia de
obstrucciones funcionales y orgánicas en las vías respiratorias centrales, de la distensibilidad
pulmonar, de la resistencia de la vías aéreas y en definitiva, sirven para determinar el riesgo
prequirúrgico y las posibles co0s postquirúgicas.

Valoración de infecciones.
El estudio para detección de posibles infecciones incluye:
- Marcadores hepatitis B y C.
- Marcadores lúes.
- Marcadores VIH.
- Anticuerpos antivirus herpes simple, CMV, EBV, VZV, HSV y toxoplasma.
- Mantoux.
Ante la sospecha de infección tuberculosa, se debe solicitar un mantoux, y deberán
recibir quimioprofilaxis los pacientes con induración superior o igual a 10 mm., pacientes
con induración igual o superior a 5 mm y lesiones radiológicas y pacientes en contacto
con personas afectas y con induración igual a 5 mm. o superior.
Los pacientes VIH positivos, no son candidatos para recibir el trasplante renal. La
infección por citomegalovirus es la más frecuente en los primeros seis meses postrasplante.
Si el donante es CMV (+) y el receptor CMV (-) es necesario administrar globulina antiCMV.
Hay que intentar eliminar cualquier foco infeccioso que pudiera afectar a la
evolución tras el trasplante como pueden ser las infecciones del catéter de diálisis o
del acceso vascular. En pacientes de más edad es conveniente administrar la vacuna
antineumococo y la vacuna antigripal.

242 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Valoración de neoplasias.
Debido a que cada vez hay más pacientes, de edad avanzada incluidos en programas
de diálisis, y por tanto candidatos a un trasplante renal, también ha aumentado la incidencia
de neoplasias.
Es importante realizar un cribado clínico, de las neoplasias más frecuentes como son
cáncer de mama y ginecológico, próstata, colorrectal y pulmonar. Está indicado realizar a la
mujer, candidata a trasplante renal un estudio ginecológico completo y una mamografía.
También es importante hacer, sobre todo, en pacientes mayores, una ecografía
vésico-prostática e incluso biopsia prostática. Ante pacientes con hiperplasia prostática
benigna está indicada la resección transureteral previa al trasplante.
Si es detectada una neoplasia en este estudio hay que valorar:
- El tipo de tumor.
- Estadio del tumor.
- Metástasis.
- Tratamiento.
Dependiendo de los resultados de esta valoración y sobre todo si el tumor es curable
se establecerá un tiempo de espera que depende del riesgo de recidiva de cada tipo de
tumor. Se recomienda esperar al menos cinco años en los tumores con más probabilidad
de recidiva y dos años para aquellos con menos probabilidad de recidiva.
Entre los tumores con alta probabilidad de recidiva se encuentran:
- Melanomas.
- Sarcomas.
- Mieloma.
- Vejiga.

Tumores con probabilidad de recidiva intermedia.

- Colon.
- Próstata.
- Mama.
- Carcinoma de cuerpo uterino.

Tumores con baja probabilidad de recidiva.

- Cáncer cuello útero.
- Carcinoma testicular.
- Carcinoma renal no sintomático.
- Basocelular de piel.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 243

 Tipificación HLA.
El sistema HLA, o sistema mayor de histocompatibilidad es el que determina la
tolerancia o el rechazo de tejidos y órganos trasplantados. La compatibilidad HLA es
imprescindible para la selección definitiva de receptor.
Se expresa en la membrana celular y está codificado por genes del cromosoma 6.
Los antígenos HLA se agrupan en diferentes series alélicas (A,B,C) HLAI y (DR,DQ,DP) HLAII.
Cada persona presenta dos antígenos de cada serie, uno paterno y otro materno.
El sistema HLAI se encuentra en la membrana de células nucleadas del organismo
y el sistema HLAII, en linfocitos B, SMF, células reticulares dendríticas y algunas células
endoteliales.
Para establecer la compatibilidad entre receptor y donante se realiza la tipificación
en los loci A,B y DR, siendo la compatibilidad de este último la más importante.
Hay que conocer el grado de sensibilización contra los antígenos HLA que presenta
el receptor, para lo que se realiza una prueba cruzada o cross-match entre el suero del
receptor y los linfocitos B y C. Una prueba positiva contra los linfocitos T contraindica el
trasplante mientras que con linfocitos B no lo contraindica.
Los anticuerpos anti HLA se determinan periódicamente en el paciente que está
a la espera de un trasplante renal y si en algún momento el resultado ha sido positivo
(prueba cruzada histórica), aparece el riesgo de memoria inmunitaria que puede provocar
la aparición de un rechazo precoz. Por lo tanto, se puede considerar que la mejor selección
del receptor se lleva a cabo cuando se cumplen los siguientes criterios:
- Compatibilidad ABO.
- Compatibilidad HLA-DR.
- Prueba cruzada negativa.
- Poca diferencia de edad entre el receptor y el donante.
- Poca diferencia entre el tamaño renal del receptor y el tamaño renal del donante.
Hecha la valoración del receptor, el último paso es obtener su consentimiento
aconsejándole siempre de las ventajas e inconvenientes del trasplante renal, de los efectos
de la medicación inmunosupresora, las complicaciones más habituales y el posible riesgo
de rechazo.
Todos los datos recogidos, son informatizados y mediante un programa se seleccionan
los receptores más adecuados para cada tipo de donante.

2.3.1. Cuidados de enfermería.

Los cuidados que enfermería puede aplicar en la valoración del receptor, son los
siguientes:
• Ayuda en la exploración (7680): proporcionar ayuda al paciente y al cuidador
durante un procedimiento o examen.

244 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Actividades:
- Asegurarse de que se ha obtenido el consentimiento, si procede.
- Explicar el motivo del procedimiento.
- Proporcionar información sobre la preparación sensorial, si procede.
- Asegurar la disponibilidad de equipos y medicamentos de urgencia antes
del procedimiento.
- Reunir el equipo correspondiente.
- Mantener fuera de la vista el equipo que infunda temor inquietante, sí
es posible.
- Crear un ambiente de intimidad.
- Dejar junto al paciente al padre/ser querido o acompañante, sí procede.
- Colocar en la posición adecuada y tapar al paciente, sí es el caso.
- Sujetar al paciente, si es necesario.
- Explicar la razón de la sujeción, cuando corresponda.
- Preparar el sitio del procedimiento, si es preciso.
- Mantener las precauciones universales.
- Realizar una técnica aséptica estricta, si procede.
- Explicar al paciente cada paso del procedimiento.
- Vigilar el estado del paciente durante el procedimiento.
- Proporcionar apoyo emocional al paciente, si está indicado.
- Establecer medios de distracción durante el procedimiento, si es posible.
- Ayudar al paciente a mantener la posición durante el procedimiento.
- Facilitar la utilización del equipo, si procede.
- Tomar nota de la cantidad y aspecto de los líquidos extraídos, si es el caso.
- Recoger, etiquetar y disponer las muestras para el transporte, si procede.
- Proporcionar cuidados y vendajes en el sitio, si procede.
- Asegurarse de que las exploraciones (exámenes radiográficos) se han
completado.
- Instruir al paciente sobre los cuidados posteriores al procedimiento.
- Vigilar al paciente después del procedimiento, si se requiere.

• Colaboración con el médico (7710): desarrollado en la unidad 1, tema 5.

• Manejo de muestras (7320): desarrollado en la unidad 1, tema 2.
• Flebotomía: muestra de sangre venosa (4238): desarrollado en la unidad
1, tema 2.
• Interpretación de datos de laboratorio (7690): desarrollado en la unidad
2, tema 3.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 245

3. SELECCIÓN DEL DONANTE. ACTUALIZACIÓN DE CONOCI-
MIENTOS
El injerto puede provenir de donante vivo emparentado, donante vivo no
emparentado y donante cadáver, por muerte cerebral o a corazón parado.

3.1. DONANTE VIVO.

En España, el trasplante renal de vivo está menos desarrollado, representando un
0.8 % de la actividad del trasplante renal. Se considera que se debe al incremento que ha
experimentado en los últimos años el trasplante de donante cadáver, a que no se le plantee
a las familias esta opción terapéutica y al miedo a los resultados y evolución del donante.
Sin embargo, los países Escandinavos, Suiza, Canadá y Estados Unidos presentan
un creciente desarrollo en trasplante renal vivo.
Está demostrado que se obtienen mejores resultados con la donación renal de vivo
que de cadáver. La supervivencia del injerto en trasplantes haploidénticos es de 12 años
en el caso de donante vivo frente a 9 años en el caso de donante cadáver, existe menor
incidencia de rechazo agudo, se necesitan menores dosis de fármacos inmunosupresores
y por tanto, se producen menos complicaciones.
Contribuye a reducir la lista de espera porque facilita el acceso al trasplante y además
requiere menor estancia hospitalaria lo que supone un ahorro de recursos económicos.
Al donante renal vivo hay que realizarle un estudio que valore el estado de salud
físico y psicológico con el fin de minimizar los posibles riesgos tras realizar la donación.
A pesar de ello, se puede hablar de posibles riesgos que puede presentar el donante renal.

Riesgos quirúrgicos.
La mortalidad asociada a donación de vivo está entre el 0.06 y el 0.03 %, y una
morbilidad del 0.23 %.

Riesgo de hipertensión arterial.

La nefrectomía se asocia a pequeños incrementos en la tensión arterial sistólica y
diastólica. Se han descrito casos de proteinuria, pero la nefrectomía no se asocia con un
deterioro de la función renal.

Riesgos psicológicos.
A veces el fracaso del trasplante renal o la no selección de un posible donante
porque no cumple los criterios necesarios para serlo, puede conllevar problemas psicológicos
importantes.

246 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Hay que tener en cuenta una serie de consideraciones éticas en el trasplante de vivo:
1. Autonomía.
El donante debe se mayor de edad con plenas facultades mentales, actuando
libremente y dando su consentimiento informado.
2. No maleficencia.
No se debe hacer un daño intencionadamente valorando el riesgo al que se
puede exponer el donante antes de llevar a cabo la donación.
3. Beneficiencia.
Al realizar un bien a otra persona garantizándole una mejora de su calidad de
vida, el donante obtiene un beneficio psicológico aumentando su autoestima.
4. Justicia.
En el tema de la donación debe haber una distribución equitativa para todos
los posibles receptores.

3.2. DONANTE CADÁVER.

En la mayor parte de los trasplantes renales, la procedencia del injerto es de un
donante cadáver.
En el proceso donación-trasplante participa un equipo formado por muchos
profesionales de distintas disciplinas, que están dirigidos por un coordinador de trasplantes
y cuya función principal es identificar los posibles donantes potenciales de órganos y una
vez identificados solicitar las pruebas necesarias y estudios complementarios que indican
si se puede aceptar como donante o no. Seguidamente, es necesario aplicar los protocolos
que establecen el diagnóstico de muerte. A partir de aquí debe solicitarse de inmediato el
consentimiento familiar para poder proceder a la extracción.
España es el primer país del mundo en donación-trasplante, realizándose 4.279
trasplantes en el año 2013 situándose la tasa de trasplante renal de donante cadáver en
90.5 trasplantes por millón de población (figura 2).

Selección del donante cadáver.

La tasa de trasplantes renales de cadáver por millón de población de España con
respecto a la media de los países de la CEE es de un 70-80 % más alto, situándose el
porcentaje medio de muertes encefálicas sobre el total de muertes que se producen en
UCI entre el 12 y 16 %.
Está demostrado que el hacer una buena selección del donante, influye de manera
decisiva en el posterior funcionamiento del injerto. Al igual que ocurre con el receptor, los
criterios de aceptación como donante se han ampliado y es conveniente hacer un estudio
individualizado a cada donante para tomar la decisión de ser o no aceptado como tal.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 247

 Dentro del proceso de valoración del donante, hay que conocer los antecedentes
personales realizar una exploración y estudio analítico completo, que nos permita conocer
el estado de los distintos órganos y detectar posibles enfermedades infecciosas y procesos
tumorales que puedan ser transmitidos al receptor.
También hay que realizar una serie de analíticas, para detectar posibles
enfermedades infecciosas y procesos tumorales que puedan ser transmitidos al receptor.
Se solicita:

- Estudio hematológico y bioquímico completo.

- Ecografía abdominal.
- Análisis orina y diuresis horaria.
- Radiografía de tórax.
- Ecocardiografía.
- Gasometría.
- Ac HIV.
- Ac VHC.
- Ag HBs.
- TPHA.
- Ac CMV.
- Ac toxoplasma.
- Marcadores tumorales (CEA, a FTP, HCG y PSA).
- Ecografía abdominal.
- Gravindex.

Para hacer la selección del donante, se establecen unos criterios que son relativos,
ya que pueden variar dependiendo de cada donante en particular e incluso dependiendo
del órgano a trasplantar, siendo los criterios menos estrictos para el trasplante renal,
comparándolo con el trasplante de otros órganos.

Se aplicarán cuidados enfermería similares a los descritos anteriormente.

Contraindicaciones absolutas.
- Infecciones activas con riesgo de transmisión al receptor.
- Arteriosclerosis generalizada.
- Hipertensión grave.
- Neoplasia actual.
- Tiempo de isquemia caliente prolongado.

248 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Contraindicaciones relativas.
- Edad.
- Isquemia fría prolongada.
- Hipertensión arterial moderada.
- Ac VHC positivo.
- Ag Hbs positivo.

Diagnóstico de muerte.
Se confirma la muerte, cuando se produce la pérdida de las funciones encefálicas
o de las funciones cardiorrespiratorias de forma irreversible.

Muerte encefálica.
Antes de aplicar el protocolo que diagnostique la muerte encefálica, es necesario que:
- La causa de la muerte sea conocida.
- No exista hipotensión ni hipotermia.
- No exista el antecedente de tóxicos o sedantes.
- Ausencia de relajantes musculares.
En el año 1999 se publica un Real Decreto, que establece unos criterios de diagnóstico
de muerte encefálica. Tres son los hallazgos neurológicos, que diagnostican la muerte
encefálica:
- Coma arreactivo: no existe respuesta motora, ni vegetativa a estímulos
dolorosos. No hay posturas de descerebración ni de decorticación.
- No hay reflejos troncoencefálicos: se comprueba la ausencia de reflejos
fotomotor, oculocefálico, oculoveatibular y corneal.
- Ausencia de respuesta espontánea y test de apnea negativo.
Esta exploración neurológica hay que repetirla a las seis horas, para confirmar la
muerte encefálica. Hay situaciones que dificultan el diagnóstico, como son situaciones de
hipotermia, grandes destrozos del cráneo, niños menores de un año, lesión infratentorial
en las que no se puede confirmar el diagnóstico de muerte mediante la exploración clínica
neurológica y es necesario recurrir a pruebas instrumentales, que demuestren la ausencia
actividad bioeléctrica cerebral y la ausencia de flujo sanguíneo cerebral.

Electroencefalograma.
Registra los potenciales eléctricos generados en la neuronas corticales. La ausencia
de actividad eléctrica confirma el diagnóstico de muerte encefálica. Es una técnica muy
fiable excepto en muertes causadas por fármacos depresores del SNC.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 249

 Doppler transcraneal.
Es una prueba que requiere mucha habilidad para que la interpretación de los
resultados obtenidos sea fiable. Esta prueba confirma la parada circulatoria cerebral.

Gammagrafía cerebral.
Mediante la utilización de un trazador lipofílico que atraviesa la barrera
hematoencefálica, se estudia el flujo cerebral. Es una prueba muy fiable que no se afecta
por la hipotermia o hipertensión, pero es costosa y requiere de un equipo especializado.

Arteriografía cerebral.
Es la prueba que mejor diagnostica la ausencia de flujo encefálico. La ausencia de
circulación cerebral en adulto durante más de diez minutos, indica muerte cerebral.
Existen variaciones en la exploración y pruebas complementarias dependiendo de
la edad del donante. En los niños, el diagnóstico de muerte encefálica realizando la misma
exploración neurológica que en el adulto pero además deben explorarse los reflejos de succión.
Así, en neonatos pretérmino y recién nacidos hasta dos meses, se realizan dos
exploraciones y dos EEG separados por un intervalo de 48 horas. También se pueden aplicar
pruebas instrumentales que demuestren la ausencia de flujo cerebral.
En niños de dos meses a un año y niños de un año a dos, se realizan dos exploraciones
y dos EEG, separados por 24 y 12 horas respectivamente.

Mantenimiento del donante.

Desde el momento en que se produce la muerte cerebral que se identifica
generalmente, con un episodio de hipotensión grave, descenso de la frecuencia cardíaca y
de la temperatura hasta el momento de la extracción del riñón, es importante mantener un
buen estado hemodinámico, que permita una buena perfusión y un buen funcionamiento
del injerto.
Es necesaria una monitorización continua de la frecuencia cardíaca, tensión
arterial, saturación de oxígeno, presión venosa central, diuresis horaria, temperatura, así
como, la realización de un hemograma e ionograma.
Los valores en los que deben mantenerse los distintos parámetros son:
Fc: 100 latidos/minuto.
TAD: > 90.
Diuresis: 1 cc/kg/h.
PVC= 10-12 cm.
PCP= 8-14mm Hg.

250 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Temperatura: > 36 ºC.
Hematocrito: >30 ºC.
Saturación de oxígeno: > 95 %.
En el proceso de mantenimiento pueden surgir complicaciones, enfriamiento
corporal, hipotensión, hipotermia, hiperglucemia, acidosis metabólica y problemas de
oxigenación.
El control de la temperatura es importante porque un descenso por debajo de los 35º,
puede provocar inestabilidad hemodinámica e incluso arritmias como fibrilación auricular
y ventricular. Se debe evitar la pérdida de calor mediante mantas aislantes. También existe
la posibilidad de evitar el enfriamiento, calentando las soluciones que se le administran
vía intravenosa a una temperatura de 45º.
La hipotensión aparece en el 95 % de los cadáveres en muerte encefálica y hay
que actuar rápidamente reponiendo líquidos, solución salina 0.9 % hasta que la presión
venosa alcance 10-12 cm. H2 O y TAD > 100mm Hg. Si una vez que se ha corregido la
hipovolemia, el paciente se sigue manteniendo hipotenso hay que administrar fármacos
inotrópicos como dopamina 200 a 400 mg. en solución salina controlando la TA y FC. Se
administrará dobutamina cuando la hipotensión es por disfunción del ventrículo izquierdo.
Si se sigue manteniendo la hipotensión, se puede administrar adrenalina con precaución.
Se pueden producir episodios de hipertensión, por la liberación de catecolaminas
en el proceso de enclavamiento troncoencefálico. La mayoría de los donantes presentan
diuresis muy elevadas (diabetes insípida), por déficit de hormona antidiurética y para
evitar las alteraciones electrolíticas e hipovolemia hay que tratar con vasopresina vía nasal.
Entre las alteraciones hidroelectrolíticas, destacan la hipernatremia que se trata
con solución salina hiposmolar 0.45 % y la hiperglucemia debido a la menor secreción de
insulina, resistencia a la misma y a la administración de sueros glucosados. El tratamiento
se hace con insulina en perfusión con bomba.
Se pueden producir alteraciones en la coagulación, debido a la liberación por parte
del tejido necrótico de activadores del plasminógeno, que pueden desencadenar un CID.

Los cuidados de enfermería en la hora del mantenimiento del donante son, entre
otros los siguientes:
• Monitorización neurológica (2020):
- Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las
pupilas.
- Vigilar el nivel de conciencia.
- Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow.
- Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, humor,
afectos y conductas.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 251

 - Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y
respiraciones.
- Vigilar la presencia o ausencia de reflejos troncoencefálicos
- Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en sangre arterial,
pulsioximetría, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo.
- Monitorizar los parámetros hemodinámicas invasivos, si procede.
- Monitorizar PIC y presión de perfusión cerebral (PPC).
- Vigilar el reflejo corneal.

• Monitorización de los signos vitales (6680): desarrollado en la unidad 7,

tema 1.

3.3. DONANTES A CORAZÓN PARADO.

Los primeros trasplantes fueron realizados con donantes a corazón parado pero
los resultados no eran buenos, por lo que esta práctica fue abandonada. En la actualidad
debido a la demanda de órganos para trasplantar se está volviendo a la obtención de
órganos a corazón parado.
El problema que presenta este tipo de donantes es que desde el momento en que
se produce la parada cardíaca, se produce un rápido y progresivo deterioro de los órganos,
problema que se está intentando evitar utilizando medidas de preservación-preextracción,
que se ponen en marcha de forma inmediata tras la parada cardiaca.
La preservación-preextracción tiene mejores resultados, en aquellos donantes que
presentan muerte encefálica y después sobreviene la parada cardiaca e igualmente en
aquellos que les son retiradas las medidas de soporte vital porque la situación es irreversible,
porque son donantes que pueden ser controlados y el tiempo que se tarda en administrar
las medidas de preservación es mínimo. No ocurre igual en donantes que ya ingresan
cadáver y no ha existido un control sobre el mismo.
Los criterios de selección para los donantes a corazón parado, son los mismos que
los vistos para el donante en muerte encefálica siendo uno de los principales, descartar
cualquier tipo de enfermedad infecciosa que pueda ser transmitida, así como cualquier
proceso tumoral activo.
En los donantes a corazón parado es muy importante conocer la causa de la
muerte, aceptándose muertes súbitas o debidas a traumatismos, siempre que éstos no
sean traumatismos abdominales que pueda provocar una rotura vascular a este nivel, ya
que ofrecería mucha dificultad para utilizar los distintos métodos de perfusión. Del mismo
modo, están contraindicados aquellos donantes en que la causa de la muerte ha sido por
agresión, ya que en estos casos debido a la intervención judicial, transcurre mucho tiempo
desde el momento de la muerte hasta que se puede disponer del cadáver para iniciar el
proceso de donación.

252 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Es importante conocer la hora de la muerte y es conveniente que desde que se
produce la misma hasta que se inician las maniobras de resucitación cardiopulmonar no
transcurran más de 15 minutos. El tiempo de isquemia caliente, es decir el tiempo que
transcurre desde que se produce la parada cardíaca hasta que se comienza el proceso de
preservación de los órganos no debe superar los 120 minutos.
En cuanto a la edad, se aceptan donantes hasta los 65 años, pero sí está demostrado
que con donantes más jóvenes los resultados son mejores.

Preservación-preextracción.
La preservación se puede realizar de varias formas:
- Masaje cardíaco externo: que se realiza hasta que se haga la perfusión del
injerto “in situ” y se utiliza cuando se prevé que la extracción se va a realizar
en menos de 30 minutos.
- Perfusión “in situ”: consiste en aislar circulación renal y a través de un catéter
colocado en la aorta abdominal perfundir soluciones frías para conseguir el
enfriamiento de los riñones y preservarlos.
- Hipotermia peritoneal: utilizado en menos ocasiones, consiste en administrar
suero helado a través de un catéter de diálisis peritoneal enfriando así los
órganos retroperitoneales.
- Bypass cardiopulmonar total o parcial: colocando dos catéteres por la
arteria y vena femorales, se extrae toda la sangre a través del catéter venoso
y posteriormente se oxigena y a través de un intercambiador de calor se
enfría, prefundiéndola de nuevo al cadáver.
Estos métodos permiten mantener la viabilidad del órgano entre 2 y 4 horas, siendo
los más efectivos la perfusión in situ y el bypass cardiopulmonar

4. PRESERVACIÓN DEL INJERTO

Es imprescindible mantener la viabilidad del órgano que se va a trasplantar, ya que
va a condicionar el éxito del trasplante, así como la supervivencia del injerto en el primer
año de vida. Se utilizan soluciones de preservación a baja temperatura que provocan
una hipotermia en el órgano a trasplantar, disminuyendo así el metabolismo celular del
mismo. Se permite así mantener viable el riñón durante un tiempo hasta que se procede al
trasplante en sí. La enfermera colaborará con el equipo de transplante en todo momento.
El lavado intravascular, del riñón con estas soluciones hay que hacerlo con una
presión hidrostática baja, que no produzca problemas en la microcirculación y así favorecer
posteriormente la reperfusión del riñón. Todos los compartimentos del riñón deben estar
equilibrados con el líquido de perfusión y el volumen del líquido debe ser 3 veces superior
al peso renal.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 253

 Para que el riñón tolere la hipotermia, es necesario que las soluciones de preservación
tengan una composición adecuada. Algunos de los componentes que deben tener estas
soluciones son:
- Sustancias impermeables para la célula, para evitar el edema celular, al que
puede dar lugar la hipotermia. Las sustancias impermeabilizadoras más
utilizadas son: manitol, sucrosa, lactobionato y la rafinosina.
- Sustancias tampón para prevenir la acidosis intracelular. Las más utilizadas
son: el bicarbonato, el citrato, el fosfato, el lactobionato y la histidina.
- Magnesio: en la célula isquémica, se produce una alteración en la
permeabilidad, bloqueándose las bombas de intercambio dependientes de
ATP, produciéndose una entrada de calcio masiva. La función del magnesio
es reducir esta entrada.
- Sustancias Scavenger: su función principal es bloquear los radicales libres,
que se producen durante el período de isquemia fría y reperfusión, ya que
producen una oxidación celular y pérdida de su función. Los más utilizados
son: el glutatión, el manitol y la histidina.
- Inosina y Adenosina: son precursores de ATP utilizado para favorecer su
síntesis y recuperar las pérdidas producidas durante la isquemia fría.

4.1. SOLUCIONES DE PRESERVACIÓN RENAL.

- Solución de Collins: solución de preservación de tipo intracelular
hiperosmótica muy efectiva que solo presenta el inconveniente de que se
producen precipitación de cristales debido a las altas concentraciones de
fosfato y magnesio.
- Solución Eurocollins: para eliminar el problema de la solución de Collins
surge ésta donde se elimina el magnesio.
- Solución hipertónica citratada.
- Solución de sucrosa tamponada con fosfato (PBS): solución extracelular que
ofrece también buenos resultados.
- Solución de Wisconsin: es una solución de preservación multiorgánica de tipo
intracelular que contiene lactobionato y rafinosa como impermeabilizantes
y es utilizada como coloidosmótico utilizando el hydroxyethyl starch.
- Solución HTK: es utilizada para la preservación cardíaca, renal, pancreática
y hepática. Es una solución de tipo intracelular que no contiene calcio.
Utiliza manitol e histidina como impermeabilizantes y como protector de la
membrana celular lleva triptófano y ketoglutarato. Un estudio ha demostrado
que la tasa de insuficiencia renal postrasplante es igual que la producida
con la solución de Wisconsin pero menor a la que se produce utilizando la
solución de EuroCollins.

254 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 - Solución de Celsior: es una solución de preservación multiorgánica que
comparte características de la solución de Wisconsin y de HTK. Es de tipo
extracelular y presenta una viscosidad baja al carecer de coloide. Presenta
una estabilidad prolongada.

5. CIRUGÍA DEL TRASPLANTE RENAL. actuación de enfermería

En determinadas ocasiones, antes de realizar el trasplante del riñón son necesarias
efectuar algunas intervenciones, que posteriormente favorezcan y faciliten la cirugía del
trasplante renal. Destacan las siguientes:
— Nefrectomía previa del receptor.
La nefrectomía previa de los riñones propios está indicada en estas situaciones:
- Reflujo vesicoureteral persistente.
- Pielonefritis crónica activa.
- Tumores renales.
- Hidronefrosis graves.
- Proteinuria masiva.
- Infecciones renales.
- Hipertensión arterial no controlada.
- Poliquistosis renal complicada.

— Derivaciones urinarias externas.

Estas derivaciones pueden realizarse en forma de conducto ileal (tipo Bricker) que suele
provocar complicaciones sépticas. Otra forma de derivación se realiza con conducto colónico
o mediante bolsas continentes. Está indicado hacerlas 2 o 3 meses antes del trasplante renal.
A los pacientes a los que se les realiza derivaciones urinaria externas, es aconsejable
realizar la implantación renal en fosa lumbar izquierda y anastomosis arteriales a la aorta
y venosas a la cava o vena renal izquierda, para facilitar el drenaje urinario.
— Enterocistoplastia.
La enterocistoplastia está indicada cuando la vejiga tiene baja capacidad y una
presión elevada, como por ejemplo ocurre en la vejiga neurógena hiperrefléxica o ante
vejigas pequeñas que han sufrido algún proceso infeccioso.
— Cirugía desoctructiva.
Está indicada ante pacientes que presenta una diuresis residual elevada
— Nefrectomía del donante.
La extracción puede realizarse de dos formas, una extracción renal aislada o bien
una extracción multiorgánica, siendo ésta más frecuente hoy día. Antes de proceder a la
nefrectomía hay que tener en cuenta una serie de principios como; una rigurosa esterilidad,

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 255

administrar manitol y diuréticos para facilitar la diuresis, heparinización del donante y
utilización de drogas vasoactivas para prevenir el espasmo de los riñones.

5.1. NEFRECTOMÍA AISLADA.

Se pueden extirpar los dos riñones realizando incisiones subcostales bilaterales o
extraerlos juntos, en bloque mediante incisión medial, que va desde el apéndice xifoides
hasta el pubis. Seguidamente se abre el peritoneo parietal, rechazando previamente
intestino delgado y mesenterio hacia la derecha para poder liberar la aorta proximal sobre
el tronco celíaco, seccionando y ligando la arteria mesentérica superior y las celíacas. Se
procede entonces a realizar la canulación de la aorta y cava a nivel de la bifurcación ilíaca.
Se clampa por encima de los ostium renales y por debajo de la canulación iniciándose la
perfusión renal con solución de preservación a 4 ºC. Los riñones se separan de la cápsula
de Gerota junto a los uréteres previamente cortados. Se secciona la aorta y la vena cava
entre las ligaduras y el bloque formado por los riñones, uréteres, cava inferior y aorta se
ponen en un recipiente con perfusión fría.

5.2. EXTRACCIÓN MULTIORGÁNICA.

Para realizar la extracción multiorgánica, se pueden utilizar la técnica clásica o bien
una técnica que consiste en la evisceración abdominal total.
La técnica clásica, fue desarrollada por Starzl en 1984. Se realiza una esternotomía
media y laparotomía xifopubiana, accediendo a la aorta y cava. Se liga la arteria mesénterica
inferior y se identifica la arteria mesentérica superior procediendo a disecar el hilio
hepático. Después, se inician las canulaciones de la vena esplénica y de la aorta pero antes
de iniciar la perfusión se realiza la disección de todos los pedículos de los distintos órganos
que se van a extraer. Se procede a la heparinización del cadáver con heparina sódica y se
inicia la perfusión. Para mantener isquemia fría de superficie, se irriga la cavidad torácia
y abdominal con hielo.
La evisceración abdominal total fue desarrollada por Nakazato en 1989. Consiste en
la canulación y perfusión de órganos torácicos y abdominales. A nivel del ángulo de Treiz,
se secciona el mesocolon y yeyuno, también mesenterio de intestino delgado los uréteres
y las insercciones del diafragma para permitir mejor movilidad de las vísceras. Se secciona
la aorta y cava infrarrenales y se extrae en bloque las vísceras, que después se disecan en
banco. Hay que evitar seccionar las arterias polares para evitar la hipoperfusión. Cuando
aparecen arterias renales múltiples, se deben incluir en un parche aórtico único.

5.3. NEFRECTOMÍA DEL DONANTE VIVO.

Nefrectomía abierta.
Antes de proceder a realizar la nefrectomía abierta, hay que garantizar una buena
diuresis hasta el momento de la extracción. La manipulación de los tejidos debe ser
cuidadosa, sobre todo a nivel del sistema vascular para evitar posibles espasmos.

256 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Al donante se le coloca en decúbito lateral y región lumbar en extensión forzada.
La vía de acceso es extraperitoneal casi siempre realizando una lumbotomía con incisión
intercostal o subcostal anterolateral. Se secciona el oblicuo externo y retirando hacia atrás
el dorsal ancho se hace la resección de la costilla 11ª o 12ª a nivel perióstico. Seguidamente
se secciona el oblicuo interno, transverso y fascia transversalis, entrando así en el espacio
retroperitoneal, donde tras la sección de la grasa parafrénica y fascia de Gerota, se diseca
la vena renal hasta la cava y arteria renal hasta la aorta. A continuación, se realiza la
disección del uréter y sección del mismo en la pelvis quedando el riñón unido por sus vasos,
y comprobándose la diuresis con el uréter seccionado. Por último, se ligan y seccionan los
vasos, procediendo inmediatamente a perfundir el riñón con solución fría.

Nefrectomía laparoscópica.
Descrita en 1994 por Gill. Tras realizar un neumoperitoneo, se hace la disección del
riñón y la sección del uréter y vasos renales. Para poder realizar la extracción del riñón
se introduce el mismo en una bolsa de Endocath e inmediatamente se procede a realizar
la perfusión.
La nefrectomía laparoscópica, es una técnica menos invasiva, hay menor pérdida de
sangre y reduce el tiempo de hospitalización. Sin embargo, tiene algunos inconvenientes
como mayor tiempo de cirugía, mayor tiempo de isquemia caliente y en un 6 % de los
pacientes es necesario realizar después una cirugía abierta.

5.4. RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA EN BANCO.

Este tipo de cirugía permite una vez extraído el riñón hacer un estudio minucioso
del mismo observando las distintas alteraciones que presenta y hacer la reparación siempre
que sea posible. Así por ejemplo, ante la existencia de arterias renales múltiples se debe
intentar incluir todas en un parche aórtico común. Si dos arterias renales tienen igual
calibre se creará un ostium único mediante una anastomosis latero-lateral e igualmente
ocurre con las venas incluyéndolas en un parche único de la cava. Ante arterias con ostium
muy separados en la aorta de suele hacer anastomosis término-lateral de la más pequeña
a la más grande.
No se deben ligar arterias para evitar el desarrollo de hipertensión de origen
renovascular, sin embargo si se puede realizar con venas de pequeño calibre porque no
ocasiona daño al injerto (fig 3).

5.5. TRASPLANTE DEL INJERTO.

Esta técnica requiere cuidados especiales, ya que por lo general los pacientes suelen
tener problemas de coagulabilidad, mayor riesgo de infección, mala cicatrización de las
heridas y por estas razones es preciso una profilaxis antibiótica y rigurosa asepsia.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 257

 Para realizar el implante renal es preferible la fosa ilíaca derecha por su accesibilidad
y visibilidad pero existen indicaciones para realizar el trasplante renal ortotópico:
- Patología vascular en el sistema aorto-ilíaco.
- Pacientes con derivación urinaria externa tipo Bricker.
- En terceros o cuarto trasplantes.
- En injertos con ausencia de uréter.
En la realización del implante renal en fosa ilíaca derecha, se realiza una incisión
que va desde la cresta ilíaca pararrectal, descendiendo paralela al arco crural, hasta la
sínfisis del pubis (Incisión de GIBSON).
Se secciona en la misma dirección Músculo Oblicuo Externo y fascia. Hacia la línea
media se rebasa 1cm sobre la vaina del recto para retraerlo y exponer la vejiga. El oblicuo
interno y transverso se cortan y se ligan los vasos epigástricos. Se abre la fascia transversalis
desde la parte interna para retraer el peritoneo hacia arriba y crear un espacio para el
riñón, dejando los vasos iliacos visibles. A continuación, se realiza la anastomosis arterial y
venosa término-lateral a los vasos ilíacos externos. La sutura utilizada es monofilamento,
6 ceros. Si no hay parche aórtico, se puede realizar una anastomosis término terminal con
la arteria hipogástrica del receptor, tras ligarla.
El trasplante en fosa ilíaca izquierda es igual, pero su localización más profunda
y preferible es utilizarlo en un segundo o tercer trasplante, a nivel de los vasos ilíacos
primitivos.
Tras la anastomosis arterial y venosa, hay que restablecer el drenaje ureteral
implantando el uréter del injerto en la vejiga del receptor (ureterocistotomía). Se abre la
cara anterior de la vejiga, identificando el trígono y la mucosa próxima al orificio ureteral
y se va abriendo un túnel submucoso por el que será conducido el uréter a la vejiga.
Si se coloca un catéter ureteral doble “J”, se reduce la incidencia de fístula urinaria.
Dependiendo de determinadas circunstancias se pueden realizar otro tipo de anastomosis
para restablecer el drenaje ureteral:

Anastomosis pielo-ureteral, con uréter del receptor y pelvis del dador.

Es importante conocer si existen alteraciones tanto del uréter como de la pelvis. El
uréter debe ser lo suficientemente largo para que alcance la pelvis del dador. El uréter se
corta 1.5 cm en la superficie póstero-lateral, para poder aumentar la boca de anastomosis.
La pelvis se abre 2 cm de forma anteromedial en su porción más baja. Se utiliza para la
anastomosis catgut cromado de seis ceros. Se realizan dos suturas continuas evertidas. Se
deja catéter de Foley durante 24 horas. La ventaja que ofrece es que el uréter del receptor
tiene mejor vascularización, menos incidencia de estenosis a largo plazo y menor riesgo
de infección. Sin embargo, el inconveniente que presenta es que si falla la anastomosis,

258 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

la pérdida se produce en el lugar de la anastomosis vasculares y además son frecuentes y
complicadas las deshicencias.

Anastomosis urétero-ureteral.
Es utilizada cuando el injerto tiene un uréter corto o cuando la implantación
se hace más alta. El uréter del donante es seccionado 2 o 3 cm por debajo de la unión
pieloureteral. El uréter del receptor se libera en un sector corto para evitar disminución
del riego sanguíneo. Se puede realizar anastomosis término-terminal si el paciente no
presenta diuresis residual o término-lateral si la presenta.
Este tipo de anastomosis presenta dos inconvenientes: se producen con frecuencia
fístulas en la anastomosis y se requiere la nefrectomía previa del receptor.

Anastomosis pielo-pielostomía.
Técnica de Gil Vernet, que consiste en realizar una anastomosis entre pelvis del
receptor y pelvis del donante, que ofrece la ventaja de ser una anastomosis grande con
pared consistente, pero al igual que la anastomosis urétero-ureteral requiere nefrectomía
previa del receptor. Una vez terminado el trasplante, hay que realizar una hemostasia en
toda la región operatoria y de la herida. También hay que hacer una capsulotomía, porque
debido al edema que se produce el riñón presenta una gran distensión.
Si tras realizar un trasplante renal, surgen complicaciones que solo se pueden
resolver con la extracción del injerto (trasplantectomía), ésta se realiza de distintas formas
según se realice en los tres primeros meses o después. Así una trasplantectomía en los tres
primeros meses, se realiza mediante una nefrectomía extracapsular mientras que si se hace
después, se realiza una nefrectomía subcapsular, para prevenir una oclusión vascular ilíaca.

5.6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

Los cuidados de enfermería en el contexto de una cirugía según este contexto,
serán los siguientes:
• Preparación quirúrgica (2930): desarrollado en la unidad 1, tema 5.

• Precauciones quirúrgicas (2920):

- Comprobar el aislamiento a tierra del monitor.
- Verificar el correcto funcionamiento del equipo.
- Comprobar la presión adecuada de aspiración y completar el montaje de
botes, tubos y catéteres.
- Retirar todo equipo que no sea seguro.
- Verificar el consentimiento de la cirugía y de otros tratamientos, si es el caso.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 259

 - Verificar con el paciente o personas pertinentes el procedimiento y el
sitio quirúrgico.
- Verificar que la banda de identificación y la banda de sangre del paciente
son correctas.
- Solicitar al paciente o ser querido que declare el nombre del paciente.
- Asegurar la documentación y comunicación de cualquier alergia.
- Contar las esponjas, el material de corte y los instrumentos antes, durante
y después de la cirugía, según normas del centro.
- Registrar los resultados del recuento, según normas de la institución.
- Retirar y almacenar las prótesis, si procede.
- Disponer unidad electroquirúrgica, almohadilla de toma a tierra y
electrodo activo.
- Verificar la integridad de los cables eléctricos.

• Cuidados postanestesia (2870):

- Revisar las alergias del paciente, incluyendo la alergia al látex.
- Administrar oxígeno, si procede.
- Comprobar la oxigenación.
- Proceder a la ventilación, si procede.
- Controlar la calidad y número de respiraciones.
- Animar al paciente a que tosa y respire profundamente.
- Obtener un informe de la enfermera del quirófano y del anestesista.
- Vigilar y registrar los signos vitales y realizar valoración del dolor cada
15 minutos o más a menudo, si procede.
- Controlar la temperatura.
- Administrar medidas de calor (mantas calientes, mantas de convección),
si es necesario.
- Vigilar la diuresis.
- Proporcionar medidas no farmacológicas y farmacológicas de alivio del
dolor, si es necesario.
- Administrar antieméticos, si resulta necesario.
- Administrar antagonistas de los narcóticos, si procede, de acuerdo con
el protocolo del centro.
- Ponerse en contacto con el médico, cuando proceda.
- Comprobar el nivel de anestesia intratocal.
- Controlar el retorno de la función sensorial y motora.
- Vigilar el estado neurológico.

260 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 - Observar el nivel de conciencia.
- Interpretar los test de diagnóstico, si procede.
- Comprobar el registro hospitalario del paciente para determinar los signos
vitales guía, si procede.
- Comparar el estado actual con el estado anterior para detectar mejorías
o deterioros en el estado del paciente.
- Proporcionar estimulación verbal o táctil, si procede.
- Administrar medicación i.v. para controlar los escalofríos, según protocolo
de la institución.
- Comprobar la zona de intervención, si procede.
- Sujetar al paciente, si lo requiere el caso.
- Ajustar la cama, según corresponda.
- Disponer intimidad, según corresponda.
- Proporcionar apoyo emocional al paciente y a la familia, si procede.
- Determinar si el paciente cumple con los criterios del alta.
- Pasar la información sobre el paciente a la unidad de cuidados
postoperatorios.
- Transferir al paciente al siguiente nivel de cuidados.

• Intubación y estabilización de las vías aéreas (3120):

- Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea, orofaríngea o
nasofaríngea.
- Abordar la vía aérea oro/nasofaríngea, asegurándose de que alcanza la
base de la lengua, colocando la lengua en posición hacia delante.
- Fijar con esparadrapo la vía aérea oro/nasofaríngea en su sitio.
- Observar si hay disnea, ronquidos o ruido inspiratorio cuando la vía aérea
oro/nasofaríngea está colocada.
- Cambiar la vía aérea oro/nasofaríngea diariamente e inspeccionar la
mucosa.
- Insertar una vía aérea obturadora del esófago (EOA), si procede.
- Auscultar para ver si hay sonidos esofágicos bilaterales antes de inflar el
balón esofágico de la EOA.
- Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de
tubo endoiraqueal (ET) o de íraqueostomía.
- Seleccionar vías aéreas artificiales con balones de gran volumen y baja
presión.
- Limitar la inserción de tubos ET y traqueostomías a personal cualificado
y con experiencia.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 261

 - Animar a los médicos a colocar tubos ET por vía orofaríngea, si procede.
- Ayudar en la inserción del tubo endotraqueal reuniendo el equipo de
intubación y el equipo de emergencia necesarios, colocar al paciente,
administrar los medicamentos ordenados, y vigilar al paciente por si
aparecieran complicaciones durante la inserción.
- Ayudar en la traqueostomía de emergencia preparando el equipo de apoyo
adecuado, administrando los medicamentos, disponiendo un ambiente
estéril, y observando si se producen cambios en el estado del paciente.
- Enseñar al paciente y a la familia el procedimiento de intubación.
- Auscultar el tórax después de la intubación.
- Inflar el balón endotraqueal/traqueostomía con una técnica de mínimo
volumen oclusivo o de mínima fuga.
- Fijar el tubo endotraqueal/traqueostomía con cinta adhesiva, o un
dispositivo de estabilización.
- Marcar el tubo endotraqueal en la posición de los labios o fosas nasales,
utilizando las marcas de centímetros del tubo ET y registrar.
- Verificar la colocación del tubo con una radiografía de tórax, asegurando
la canulación de la tráquea 2 a 4 cm por encima de la carina.

6. INMUNOSUPRESIÓN QUE ADMINISTRA ENFERMERÍA

El tratamiento inmunosupresor tiene como objetivo principal, evitar el rechazo
del órgano trasplantado. En los últimos años se han producido importantes avances en
terapias inmunosupresoras, porque existen fármacos más específicos, con menos efectos
tóxicos. A principios de los años 60 fueron los corticoides utilizados junto a Azatioprina,
los primeros fármacos que jugaron un papel importante en el trasplante renal.
En los años 70 la introducción de los Anticuerpos Monoclonales Antilifocíticos
aumentó la supervivencia del injerto y del paciente. Generalmente asociados a otros
fármacos inmunosupresores son utilizados en protocolos de inducción inmunosupresora.
Fue en la década de los 80, con la introducción de la ciclosporina, cuando
verdaderamente se observó una disminución de la tasa de rechazos, así como de la de
infecciones, lográndose una mayor supervivencia de los pacientes. Sin embargo, se asocia a
una mayor toxicidad. También en esta época se introdujeron los Anticuerpos monoclonales
OKT-3, muy útiles para la prevención y tratamiento del rechazo agudo.
En la década de los 90, se produjo un gran aumento en el número de fármacos
inmunosupresores: tacrolimus, micofenolato mofetil, sirolimus y Ac monoclonales anti CD25.
Estos fármacos han disminuido de manera importante la incidencia de rechazo del injerto y
han aumentado la supervivencia del injerto y del paciente en el primer año tras el trasplante.

262 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 El tratamiento inmunosupresor es necesario mientras dure la función del injerto y su
objetivo es prevenir o controlar la respuesta inmune del receptor contra el órgano trasplantado
para incrementar la supervivencia del injerto y del paciente y mejorar la calidad de vida. No
se dispone todavía en la actualidad del inmunosupresor ideal pero en los diez últimos años
se ha incrementado el arsenal terapéutico con fármacos más potentes y específicos y con
un mejor perfil de seguridad. El tratamiento debe ser individualizado existiendo múltiples
combinaciones adaptables a las características clínicas y serológicas de cada paciente y a
cada momento del curso evolutivo del TR. Hay que distinguir dos apartados:
- Inmunosupresión primaria. Tiene como objetivo prevenir el rechazo agudo
y crónico. Durante las primeras semanas postrasplante se denomina terapia
de inducción por ser más intensa y potente. La que se administra de forma
crónica se denomina terapia de mantenimiento.
- Tratamiento del rechazo agudo. Trata de frenar la lesión inmunológica del
injerto y es muy potente y de corta duración. Se utilizan los corticoesteroides
por vía intravenosa u oral y los anticuerpos monoclonales o policlonales.

Tomado de: P. Martín, P. Errasti. Trasplante renal. An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 2.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 263

6.1. ESTEROIDES.
Los Esteroides han formado parte de casi todas las pautas inmunosupresoras. Son
utilizados en la fase de inducción asociados a Ciclosporina A o Tacrolimus y a altas dosis
en el tratamiento del rechazo agudo. Inhiben la proliferación de: los linfocitos activados
bloqueando la secreción monocitaria de IL-1 e IL-6. Poseen actividad antiinflamatoria, al
inhibir la quimiotaxis de los leucocitos, bloqueando otros mediadores de la inflamación
como el interferón . Se recomienda administrar el primer día la dosis de 250 mg. IV para
ir disminuyendo progresivamente hasta 10 mg vía oral cada 24 horas.
El principal problema que presentan los esteroides es su toxicidad. De hecho se
están estudiando nuevas terapias de inducción en las que no son incluidos los esteroides
y aunque sí se asocia a un incremento del riesgo de rechazo agudo no se ha demostrado
un empeoramiento de la supervivencia del injerto.

Efectos secundarios.
- Diabetes.
- Hiperlipemia.
- Hipertensión.
- Cataratas.
- Glaucoma.
- Acné.
- Enfermedad ulcerosa.
- Pancreatitis aguda.
- Necrosis aséptica de la cabeza del fémur.
- Miopatía.
- Osteoporosis.
- Psicosis.
- Labilidad emocional.

6.2. AZATIOPRINA.
La azatioprina es un derivado de la 6-mercaptopurina y es un antimetabolito análogo
a las purinas. Se utiliza asociada a ciclosporina o tacrolimus en la fase de inducción y en
los protocolos de doble terapia cuando existe nefrotoxicidad por CsA o tacrolimus, pero
no es útil en el tratamiento del rechazo agudo. En la actualidad está siendo desplazada
por el micofenolato mofetil.
Bloquea la acción de las células inmunocompetentes inhibiendo la síntesis de ADN y
ARN. Se ha demostrado que inhibe la producción de IL-2 en los cultivos mixtos linfocitarios
y también inhibe la formación de rosetas con células T y B. La dosis de Azatioprina es de 2.5
mg/Kg i.v. el primer día para disminuirla progresivamente hasta suspender a los 3 meses.

264 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Efectos secundarios.
- Reacciones de hipersensibilidad.
- Toxicidad medular.
- Alteraciones gastrointestinales.
- Colestasis hepática.
- Aumento neoplasias linfoproliferativas.
- Aumento incidencia de infecciones.
- Alteraciones dermatológicos.

6.3. CICLOSPORINA A (CSA).

La ciclosporina se aísla de un hongo, es un endecapéptido que actúa mediante la
unión a una molécula la ciclofilina e inhibe la síntesis de las linfoquinas: IL-2, IL-3, IL-4,
IFN-gamma y TNF-alfa bloqueando la proliferación de las células T. También aumenta la
expresión del TGF-Beta ejerciendo también una función inmunosupresora.
La ciclosporina se presenta en una forma clásica de administración oral y endovenosa
y otra en forma de microemulsión que mejora la biodisponibilidad de la forma oral.
Hay que hacer monitorización de los niveles sanguíneos de CsA debido a la variabilidad
farmacocinética que presenta. La dosis utilizada en los tres primeros meses postrasplante
es de 200-300 mg/dl, de 200-250 mg/dl durante los tres meses siguientes y de 100-200
mg/dl hasta el primer año.
Se metaboliza en el hígado formándose metabolitos, algunos de los cuales son los
responsables de la nefrotoxicidad que es dosis- dependiente.
Forma parte de todas las pautas de inducción:
- En monoterapia a dosis altas, con el fin de evitar los efectos tóxicos de los
esteroides.
- Asociada a esteroides obteniendo mejores resultados que con esteroides-
azatioprina.
- Como triple terapia, asociada a esteroides y azatioprina, permitiendo reducir
la dosis de esteroides y de ciclosporina.
- Asociada a esteroides y Micofenolato mofetil (MMF).
- Asociada a sueros antilinfocitarios, esteroides y azatioprina o MMF, como
terapias cuádruples que pueden ser secuenciales o no, es decir, se puede
introducir la CsA desde el principio o retrasar su introducción cuando el
injerto ha recuperado su función.

Efectos secundarios.
Su principal efecto secundario es la nefrotoxicidad que se expresa de diferentes
formas clínicas:

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 265

 - Nefrotoxicidad aguda por vasoconstricción renal.
- Nefrotoxicidad crónica con procesos de hialinosis arteriolar, fibrosis
intersticial y atrofia tubular.
- Síndrome urémico hemolítico.
- Hipertensión arterial.
- Hipercaliemia.
- Hipercalcemia y acidosis metabólica.

Otros efectos secundarios.

- Hiperglucemia.
- Colestasis.
- Pancreatitis.
- Neoplasias.
- Convulsiones.
- Hiperplasia gingival.
- Hirsutismo.

6.4. TACROLIMUS (FK 506).

Es un inmunosupresor nuevo y al igual que la CsA es un anticalcineurínico. Actua
uniéndose a una inmunofilina citoplasmática FKBP, e inhibe la síntesis de IL-2, la activación
y proliferación de células T y la síntesis de linfocitos T citotóxicos. También detiene el
crecimiento y diferenciación de las células B.
Se administra vía oral y en una dosis de 10-15 mg/ml en fase de inducción y de
5-10 mg/ml en fase de mantenimiento y se recomienda no sobrepasar los niveles en sangre
de 10-15 mg/ml para evitar la toxicidad. Es metabolizado a nivel hepático interfiriendo
muchos fármacos en su metabolización.
Sus principales indicaciones son:
- En inmunosupresión primaria, asociado a Azatioprina o MMF y Esteroides a
dosis bajas, ofreciendo mejores resultados que la CsA en la prevención del
rechazo agudo y en la menor incidencia de rechazo corticorresistente.
- En terapia de rescate, constituyendo el tratamiento más eficaz ante un rechazo
agudo refractario a esteroides o KT3, consiguiendo mejor supervivencia del
injerto y del paciente.

Efectos secundarios.
- Nefrotoxicidad, igual que la ciclosporina, pero de menor intensidad.
- Hiperglucemia de forma más intensa que con CsA.

266 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 - Alteraciones neurológicas: convulsiones.
- Infecciones y neoplasias.
- Hepatotoxicidad.

6.5. MICOFENOLATO MOFETIL (MMF).

Es un profármaco que cuando se absorbe es hidrolizado liberándose el ácido
Micofenólico que es el principio activo.

Mecanismo de acción.
- Inhibe la enzima inosino-monofosfato deshidrogenasa, interfiriendo la vía
de novo de la síntesis de las purinas, ejerciendo su función principalmente
sobre los linfocitos T y B.
- Inhibe la síntesis de anticuerpos.
- Inhibe la capacidad de fijación de los linfocitos al endotelio.
- Inhibe la síntesis de óxido nítrico mediada por citocinas reduciendo la
proliferación miointimal del aloinjerto disminuyendo así la lesión del
rechazo crónico.
La dosis recomendada es de 2 gr. al día siendo su biodisponibilidad oral es del 90%.
Presenta circulación enterohepática manteniendo niveles terapéuticos durante doce horas.
Su indicación principal es prevenir el rechazo agudo, asociado a CsA y Esteroides
o asociado a CsA, Esteroides y suero antilinfocitario. Se ha comprobado que reduce la
incidencia de rechazo agudo a los seis meses. Una pauta de inducción muy segura es la
asociación de MMF, tacrolimus y esteroides. También se utiliza en el tratamiento del rechazo
agudo corticorresistente y la prevención del rechazo crónico.

Efectos secundarios.
- Alteraciones digestivas: náuseas, vómitos y diarrea.
- Leucopenia y trombocitopenia.
- Anemia.
- Infecciones oportunistas, CMV principalmente.

6.6. RAPAMICINA.
Es un antibiótico macrólido, producido por un hongo, que posee un efecto
inmunosupresor semejante al que posee el tracolimus uniéndose del mismo modo a la
inmunofilina (FKBP) para ejercer su acción. Inhibe la activación de una cinasa (TOR) que
es necesaria para que se desarrolle el ciclo celular, bloqueando así la proliferación celular
linfocitaria inducida por citocinas como las mediada por IL-2/receptor IL-2.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 267

 A diferencia de la CsA y el tacrolimus no inhibe directamente la actividad de la
calcineurina , lo que favorece que no aparezca nefrotoxicidad con la dosis necesaria para
ejercer su efecto inmunosupresor.

Indicaciones.
- En pautas de inducción asociada a esteroides y CsA ha demostrado que reduce
significativamente la incidencia y gravedad del rechazo agudo comparándolo
con Azatioprina, pero los índices de supervivencia del injerto y del paciente
así como el riesgo de infección son similares en el primer año. La incidencia
de rechazo agudo varía entre un 10 % y un 19 %, dependiendo de la dosis
de rapamicina, siendo la dosis de 2 mg. la que presenta mayor eficacia
comparándola con la dosis de 5 mg. El efecto sinérgico de tacrolimus y CsA
también potencia los efectos tóxicos de ésta.
- Rapamicina asociada a tacrolimus. Esta asociación ha siso muy discutida ya
que los dos fármacos compiten por el mismo receptor se podrían antagonizar
sus efectos, pero estudios recientes han puesto de manifiesto que se obtienen
buenos resultados.
- Pautas de inducción con rapamicina, y con dosis mínimas de esteroides y CsA
para disminuir lo máximo posible los efectos secundarios. Estudios recientes
han demostrado que la rapamicina puede permitir suspender la CsA en los
tres primeros meses postrasplante y los resultados han sido positivos, no
aumentando la incidencia de rechazo agudo.

Efectos secundarios.
- Hipercolesterolemia.
- Hipertrigliceridemia.
- Trombocitopenia.

6.7. SUEROS ANTILIFOCITARIOS POLICLONALES.

Son sueros obtenidos a través de la inmunización de animales (generalmente el
caballo y el conejo) con linfocitos humanos, obteniéndose un plasma hiperinmune del que
se separan todos los anticuerpos que no sean antilinfocíticos. Estos sueros presentan una
gran heterogeneidad de anticuerpos sobre todo IgG2 que se dirigen contra distintos Ag
de superficie de las células T por lo que estos sueros no actúan selectivamente.

Mecanismo de acción.
- Lisis linfocitaria, mediada por el sistema de complemento.
- Expansión de células supresoras.

268 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 - Bloqueo de la proliferación y función linfocitaria.
- Bloqueo de las moléculas de expansión celular.

Indicaciones.
- Profilaxis del Rechazo agudo, en pautas de inducción sobre todo en pacientes
con alto riesgo inmunológico.
- Se asocian a CsA y esteroides, así como a Azatioprina y MMF y son utilizados
durante los primeros días postrasplante hasta que se consiguen niveles
terapéuticos efectivos de CsA e incluso se puede retrasar la administración de
CsA hasta 48 horas antes de la suspensión del suero antilinfocítico (pauta de
terapia secuencial). La dosis que administrada es de 10-20 mg/kg/día si son
linfoglobulinas de caballo y 1-4 mg/kg/día si son linfoglobulinas de conejo.
Comparando con la triple terapia clásica (CsA, esteroides y azatioprina), las
pautas con sueros antilinfocitarios policlonales se comprueba una disminución
de la incidencia del rechazo agudo, 20 % con suero antilinfocitario y 40 %
con triple terapia.
- Tratamiento del rechazo agudo cuando hay resistencia a los Esteroides.
- Tratamiento de insuficiencia renal postrasplante, mediante las pautas de
terapia secuencial para evitar la nefrotoxicidad de la CsA. También se han
obtenido buenos resultados asociando sueros antilinfocitarios con esteroides
y MMF sin anticalcineurínicos.

Efectos secundarios.
En gran parte están producidos por la naturaleza heterogénea de las proteínas que
se administran.
- Trombocitopenia y granulocitopenia.
- Fiebre y escalofríos.
- Hemólisis.
- Enfermedad del suero.
- Glomerulonefritis mediada por Ag-Ac.
- Infecciones por agentes oportunistas.
- Neoplasias.

6.8. ANTICUERPOS MONOCLONALES.

Mediante técnicas de hibridación es posible conseguir una clona de células
productoras de un Ag específico, que a su vez proporciona anticuerpos específicos
monoclonales. La ventaja que presentan con respecto a lo sueros antilinfocitarios
policlonales es su homogeneidad y su especificidad frente a un solo antígeno.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 269

 Muromonab CD3/OKT3.
Es un anticuerpo murino purificado que forma parte de una serie de anticuerpos
OKT3 dirigidos contra los antígenos de superficie de los linfocitos T humanos. Es una Ig G2
dirigida contra el antígeno CD3 presente en los linfocitos T maduros y timocitos. La unión
del OKT3 a una de las partes del CD3 produce la pérdida de la función efectora del linfocito
T o su eliminación. A bajas concentraciones produce un efecto mitógeno sobre el linfocito T.

Indicaciones.
Prevención y tratamiento del rechazo agudo, utilizándolo como terapia de
inducción asociado a otros inmunosupresores. Si se compara con la triple terapia clásica
disminuye la incidencia del rechazo y retraso en la aparición del mismos, pero donde
mejor se pueden ver estos resultados es en pacientes de riesgo, sensibilizados, isquemia
fría prolongada, insuficiencia renal postrasplante. Comparándolo con sueros policlonales
no se han observado diferencias en cuanto a incidencia, supervivencia del injerto y riesgo
de infecciones oportunistas.

Efectos secundarios.
Aparecen de forma precoz y pueden presentar complicaciones graves.
- Fiebre y escalofríos.
- Cefalea.
- Náuseas.
- Mayor riesgo de infecciones.
- Mayor riesgo de neoplasias.
- Disnea.
- Hipotensión.
Actualmente, debido a los efectos secundarios que presenta y la aparición de nuevos
fármacos más potentes y con menor toxicidad, se reserva su uso para casos de rechazo
severo y en pacientes hiperinmunizados.

Daclizumab.
Es un anticuerpo monoclonal humanizado de origen murino formado por
inmunoglobulinas IgG2Ü. Inhibe la unión de IL-2 con el receptor de alta afinidad. Este
anticuerpo bloquea la respuesta inmune específica en fases precoces inhibiendo la respuesta
biológica mediada por la IL-2.
Se utiliza en la prevención del rechazo agudo asociado a esteroides y CsA o tacrolimus
y se ha demostrado que reduce la incidencia de rechazo agudo a los 6 meses postrasplante.
Generalmente es bien tolerado.

270 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Basilimab.
Es un Ac quimérico de origen murino, dirigido contra la cadena alfa del receptor de
la IL-2. Ensayos realizados con basilimab asociado a CsA y esteroides han demostrado una
disminución en la incidencia de rechazo agudo y una mayor supervivencia del paciente y
del injerto a los dos años postrasplante. Clínicamente es muy bien tolerado.

Anti-LFA1.
Es un Ac murino Ig G1 dirigido contra la cadena alfa de la molécula de adhesión LFD1
que se encuentra en los linfocitos, gránulocitos y macrófagos y participa en el proceso de
adhesión celular. Este Ac inhibe in vitro la lisis celular mediada por linfocitos T citotóxicos
y células NK, al igual que la producción de ac mediada por linfocitos T y B.
Se han realizado ensayos combinándolo con esteroides, azatioprina y CsA, y
comparado con los sueros policlonales se han obtenido mejores resultados en cuanto
a incidencia de rechazo agudo e infecciones. Presenta una buena tolerancia clínica sin
importantes efectos secundarios.

6.9. PROTOCOLOS DE INMUNOSUPRESIÓN EN FASE DE INDUCCIÓN.

Monoterapia con ciclosporina.
Lo que se intenta con este protocolo es evitar los efectos secundarios de los
esteroides, pero distintos estudios han demostrado una incidencia aumentada de rechazo
agudo, aunque la supervivencia del injerto y receptor no se diferencia de la obtenida con
CsA y Esteroides. Está indicada principalmente en pacientes de edad avanzada con buena
función renal inicial.

Ciclosporina y esteroides.
La asociación de CsA con dosis bajas de esteroides ha demostrado que disminuye
la incidencia de rechazo agudo hasta un 40 %.

Ciclosporina, esteroides y azatioprina.

Ha sido el protocolo de inducción más utilizado y su finalidad es disminuir la
nefrotoxicidad disminuyendo la dosis de CsA, pero estudios controlados no han encontrado
diferencias en cuanto a incidencia de rechazo agudo, supervivencia del injerto o
nefrotoxicidad si se compara con el protocolo con corticoides a altas dosis y CsA.

Cuádruple terapia simultánea: CsA, esteroides azatiprina y Ac policlonales.

Los protocolos cuádruples son utilizados sobre todo en personas que probablemente,
puedan tener una función retrasada del injerto y también son utilizados en pacientes

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 271

hiperinmunizados, segundo trasplante y doble trasplante de páncreas y riñón. También se
hace cuádruple terapia utilizando OKT3, CsA, azatioprina y esteroides. Puede utilizarse la
terapia secuencial con ciclosporina y lo que se intenta con esta terapia es evitar el daño
renal que puede causar la CsA en los primeros días postrasplante cuando más sensible
está el riñón de forma que se introducen esteroides, azatioprina y ac mono o policlonales
y posteriormente la CsA.

Tacrolimus/corticoides/azatioprina.
Esta asociación ofrece mejores resultados que la ciclosporina en la prevención del
rechazo agudo a los 12 meses y una menor incidencia de rechazo corticorresistente.

Micofenolato mofetil/esteroides/ciclosporina.
Este protocolo reduce de forma significativa la tasa de rechazo agudo y actualmente
es el protocolo más utilizado en España.

Tacrolimus/esteroides/micofenolato mofetil.
Esta pauta de inducción es muy eficaz y segura, consiguiéndose que la incidencia
de rechazo agudo sea de un 8.6 % al año del trasplante utilizando una dosis de 2gr/ día
de micofenolato.

6.10. TERAPIA DE MANTENIMIENTO.

La terapia de mantenimiento previene la aparición de un rechazo crónico y la
muerte del paciente con injerto funcionante como ocurre cuando el paciente desarrolla
cardiopatía isquémica, que es la primera causa de muerte no inmunológica tras el
trasplante. Los distintos fármacos inmunosupresores han demostrado reducir el rechazo
agudo, y la supervivencia del injerto a corto y medio plazo pero no ofrecen los mismos
resultados a largo plazo.
Con los nuevos tratamientos como son el tacrolimus y el micofenolato, se está
consiguiendo mejores resultados en terapias de mantenimiento. Se ha comprobado que
el micofenolato mofetil juega un papel muy importante en la prevención de la nefropatía
crónica, además de que su uso permite reducir e incluso suprimir los corticoides y disminuir
la dosis de ciclosporina. En cuanto al tacrolimus comparado con ciclosporina, existen
controversia ya que algunos estudios demuestran diferencias significativas a favor del
tacrolimus en cuanto a la supervivencia de los pacientes y otros estudios no establecen
diferencias entre ellos a lo largo de 3 años de seguimiento.
La mayoría de los pacientes que reciben una terapia de mantenimiento, reciben
corticoides de forma indefinida y actualmente debido a los graves efectos secundarios

272 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

que producen se está intentado aplicar protocolos donde la dosis de corticoides se vaya
disminuyendo progresivamente hasta retirarlo, pero no todos los estudios realizados
ofrecen resultados positivos respecto a la retirada de los mismos porque se ha demostrado
una mayor incidencia de rechazo agudo tardío o deterioro sostenido de la función renal.
Lo que sí se ha comprobado es que la retirada debe realizarse una vez que hayan
pasado seis meses tras el trasplante y los pacientes que más se benefician de esta actuación
son aquellos que presentan buena compatibilidad HLA, buena función renal y no hayan
tenido ningún episodio previo de rechazo.
Con la asociación de distintos fármacos como son la ciclosporina o tacrolimus con
MMF y ac monoclonales, se ha comprobado que la retirada de corticoides es más segura.
Se están realizando estudios de protocolos donde lo que se retira es la ciclosporina para
evitar la nefrotoxicidad y se ha comprobado una vez más como el MMF juega un papel
muy importante en esta retirada observándose una mejoría significativa de la función renal.

6.11. TERAPIA NO INMUNOSUPRESORA

Junto al tratamiento inmunosupresor tras el trasplante renal, otros aspectos a tener
muy en cuenta en el seguimiento a largo plazo del trasplante renal son:
Factores de riesgo cardiovascular.
- Estilo de vida. Es clave insistir y animar al paciente a llevar un estilo de vida
saludable mediante la realización de ejercicios aeróbicos de forma regular,
la pérdida de peso y la supresión del hábito tabáquico.
- Proteinuria. Se realizará monitorización frecuente y rutinaria de la función
renal y de la proteinuria con creatinina, filtrado glomerular, proteinuria en
orina de 24 horas o cociente albúminacreatinina en orina de una micción,
etc. y se valorará el uso de IECAs o ARAII en paciente con hipertensión arterial
y proteinuria para minimizar su cuantía (efecto antiproteinúrico).
- Hiperlipidemia. Se efectuará un tratamiento agresivo de la hiperlipedemia.
Es un importante factor de riesgo cardiovascular, muy frecuente
en la insuficiencia renal (50-70%). Se pueden seguir los objetivos y
recomendaciones de la American Heart Association (AHA) en la prevención
primaria o secundaria de la enfermedad coronaria. Los hipolipemiantes más
utilizados son las estatinas, los fibratos y la ezetimiba.
- Hipertensión arterial. Está presente en el 60-80% de los pacientes y aumenta
el riesgo de pérdida del injerto. Se valorará en cada caso las ventajas y
las desventajas del uso de IECAS, ARA II, diuréticos, betabloqueantes,
calcioantagonistas y vasodilatadores atendiendo a la edad, comorbilidad
asociada, grado de función renal del injerto, etc. Se pueden asociar diversos
tipos de hipotensores. En caso de difícil control de la hipertensión arterial

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 273

 se descartará siempre una posible estenosis de la arteria renal mediante
ecografía-doppler, angioTAC o angioRMN.
- Diabetes de novo. La incidencia varía entre el 4 y el 50% según la forma
de definición y la inmunosupresión usada. Debido a que se asocia a una
mayor morbi-mortalidad se precisa realizar controles glucémicos rutinarios
y curva de tolerancia oral de glucosa en caso de duda para detectarla
precozmente e iniciar un adecuado control con medidas higiénico-dietéticas
y con antidiabéticos orales o insulina si fuera preciso. También se valorará la
posibilidad de realizar cambios en el tratamiento inmunosupresor.
- Insuficiencia renal crónica: Ante una disfunción del injerto se procurará
efectuar biopsia tras descartar con ecografía las causas vasculares y urológicas.
Son muy útiles las biopsias de protocolo para efectuar un diagnóstico precoz
de RA, recurrencia de la nefropatía, nefrotoxicidad por anticalcineurínicos,
infección por polioma virus tipo BK, linfoma del injerto, NCI, etc. En cualquier
caso la disfunción ligera o moderada del injerto debe ser considerada
como una forma de enfermedad renal crónica, pues un alto porcentaje de
trasplantados renales pueden progresar a la IRCT y a la necesidad de diálisis
y de un retrasplante. Se realizarán por lo tanto controles frecuentes de la
presión arterial potenciando el uso de IECAS, se controlará el metabolismo
calcio-fósforo y se tratará la anemia con hierro o eritropoyetina. En los casos
más avanzados se iniciará la preparación para la diálisis, eligiendo la técnica
más adecuada y el momento de empezarla, previa colocación de catéter
o realización de fístula arteriovenosa y disminuyendo progresivamente la
inmunosupresión.

Cáncer.
Se efectuará vigilancia periódica para detección precoz de cualquier tipo de cáncer,
especialmente los de piel tipo carcinoma de células escamosas o carcinoma de células
basales, linfomas, los relacionados con diversos virus, etc Se insistirá en la necesidad de
evitar la exposición solar y utilizar cremas protectoras, de efectuar revisiones periódicas con
el dermatólogo, con el ginecólogo (mamografía, citología, ecografía ginecológica), con el
urólogo (PSA, ecografía vesico-prostática), etc Se individualizarán las exploraciones para
el caso de prevención de cáncer colo-rectal. Ante el diagnóstico de un proceso tumoral
se suspenderá el anticalcineurínico (protumoral) y se iniciará tratamiento con inhibidores
del m-TOR tipo sirólimus o everólimus. El tratamiento oncológico de base será similar
al de la población general dependiendo de las características del tumor. En la población
transplantada renal son muy útiles las recomendaciones, en cuanto a prevención, del
código europeo del cáncer del año 2003.

274 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Infecciones.
Se utilizarán antibióticos para profilaxis rutinaria antes del trasplante renal y
posteriormente durante 3-6 meses con trimetropin-sulfametoxazol para prevención
de las infecciones bacterianas. Se realizará profilaxis de la infección por CMV y virus de
Epstein-Barr, vacunación anual contra virus influenza tipo A y B, etc. Ante una infección
ya establecida, es clave efectuar un diagnóstico y tratamiento precoz.

Problemas óseos.
Los corticoesteroides inducen osteopenia y pérdida de masa ósea preferentemente
a nivel vertebral. Ello facilita las fracturas que pueden presentar entre un 7-11% de
los pacientes. El tratamiento con calcio, suplementos de vitamina D y en ocasiones,
bifosfonatos, pueden ser eficaces en la prevención de las fracturas. También pueden producir
necrosis avascular, preferentemente a nivel de la cabeza femoral siendo el diagnóstico
precoz con la RMN muy importante.

Alteraciones electrolíticas.
En el postrasplante también pueden aparecer hipofosfatemia, hipercalcemia e
hipomagnesemia, que pueden requerir tratamiento.

6.12. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

Los cuidados de enfermería en la administración de medicación inmunosupresora
serán los siguientes:
• Administración de medicación (2300):
- Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una
administración precisa y segura de medicamentos.
- Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia
de la administración de medicamentos en general e inmunosupresores
en particular.
- Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
- Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el
fármaco.
- Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la
autoridad de prescripciones.
- Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones
respecto de los medicamentos.
- Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de
cada fármaco y suspender los medicamentos, si procede.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 275

 - Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos
u ordenados nuevamente a la fecha de renovación.
- Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados
para la modalidad de administración de la medicación.
- Restringir la administración de medicamentos no etiquetados
correctamente.
- Eliminar los fármacos no utilizados o caducados, de acuerdo con las
normas del centro.
- Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la
administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.
- Ayudar al paciente a tomar la medicación.
- Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
- Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método
adecuado de administración de medicamentos.
- Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos
adversos esperados de la medicación.
- Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos según
necesidades, si procede.
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el
paciente por los medicamentos administrados.
- Firmar los narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el
protocolo del centro.
- Verificar todas las órdenes de medicación en cuestión con el personal de
cuidados correspondiente.
- Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta
del paciente, de acuerdo con las guías de la institución.

• Manejo de la medicación (2380): desarrollado en la unidad 1, tema 4.

7. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL. ACTUALIZACIÓN

DE CONOCIMIENTOS
7.1. RECHAZO DEL INJERTO.
El rechazo se produce como consecuencia de la respuesta inmunitaria del paciente
frente al injerto. Esta respuesta se produce en dos fases, una de reconocimiento de las

276 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

células del injerto como extrañas y una segunda respuesta efectora donde se estimula
la maduración y proliferación de linfocitos T citotóxicos, diferenciación de linfocitos B a
células plasmáticas productoras de Ac y la activación de macrófagos que dan lugar a la
destrucción del injerto. Podemos hacer una diferenciación clínica e histológica de rechazo.

Rechazo hiperagudo.
Suele suceder en las primeras 48 horas postrasplante al poner en contacto el
injerto con la circulación sanguínea del receptor produce por la existencia de anticuerpos
preformados en el suero del receptor contra el sistema HLA del donante, que se unen a los
antígenos localizados en la superficie de las células endoteliales de los vasos del injerto
produciéndose una trombosis intravascular de los capilares glomerulares, peritubulares y
arteriolas.
En el intersticio se producen hemorragias con infiltrado inflamatorio y se observan
depósitos lineales de IgG y C3 en la pared de los vasos afectados. La incidencia del
rechazo hiperagudo es del 0.1- 1 % y suele ser irreversible siendo el único tratamiento la
nefrectomía.
El cuadro clínico presenta una rápida evolución y se caracteriza por presentar:
- Anuria.
- Descenso de hematocrito y plaquetas.
- Hemólisis intravascular.
- Dolor abdominal.
Una vez extraído el injerto se observa que presenta un color violáceo con consistencia
flácida y tamaño disminuido.

Rechazo agudo acelerado.

Suele aparecer en la primera semana postrasplante y aunque su patogenia no es
bien conocida, parece que se debe a una respuesta humoral en pacientes que presentan
memoria inmunológica, es decir, que fueron sensibilizados hace tiempo pero el número de
anticuerpos ha ido disminuyendo progresivamente pero en el momento que se ponen en
contacto con el injerto se surge una respuesta inmunitaria secundaria que produce unos
niveles muy altos de anticuerpos que en pocos días dan lugar a un rechazo vascular que se
caracteriza por trombosis IV, proliferación e hinchazón del endotelio y necrosis fibrinoide.
Clínicamente se manifiesta por oligoanuria, dolor en la zona del injerto y fiebre.

Rechazo agudo.
Debido a los avances en inmunosupresión la incidencia de rechazo agudo ha
disminuido en lo últimos años siendo menor del 20 %. El rechazo agudo tiene una

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 277

repercusión negativa en la supervivencia del injerto y del paciente a largo plazo pero esta
repercusión será mayor o menor dependiendo del momento en que se produce el rechazo,
de la severidad del mismo y del grado de recuperación tras el tratamiento.
La mayoría de los rechazos agudos se producen en los primeros meses postrasplante,
sobre todo en las cinco primeras semanas. Este tipo de rechazo está mediado por una
respuesta inmune celular, células T del receptor que tras una primera fase donde les son
presentados los antígenos alogénicos del órgano trasplantado se desencadena una segunda
fase mediada por interleucina 2 en la que se produce la activación y proliferación linfocitos
T citotóxicos que destruyen el órgano. También se produce una activación de linfocitos B
que se transforman en células plasmáticas productoras de anticuerpos anti HLA, pero es
menos importante.
La biopsia es el método más fiable en el diagnóstico del rechazo agudo y según el
tipo de lesión observado se puede distinguir:
- Rechazo agudo túbulointersticial.
- Rechazo agudo vascular.
- Glomerulopatía del rechazo agudo.
En el rechazo agudo túbulointersticial aparece un infiltrado intersticial de células
mononucleares, eosinófilos y PMN, un infiltrado linfoide en capilares peritubulares, en venas
y linfáticos. Es importante demostrar la tubulitis producida por el infiltrado linfocitario en
el epitelio tubular ya que es lo que nos da el diagnóstico en este tipo de rechazo. Se utiliza
la tinción PAS porque delimita claramente la membrana basal de los túbulos y permite
hacer el contaje de linfocitos permeabilizando el epitelio tubular (figura 4).
Ante estos hallazgos en la biopsia renal, hay que hacer un diagnóstico diferencial
con otros cuadros con características histopatológicas parecidas y que suelen ser
secundarios a la infección por CMV. El rechazo agudo vascular, produce un deterioro
brusco de la función renal que conlleva una alta tasa de pérdida del injerto de hasta el
75 %. Desde el punto de vista histopatológico es igual que cualquier vasculitis pero con
características distintas según el momento evolutivo pudiéndose observar, desde mínima
lesión endotelial hasta endoteliolitis en donde las células se ensanchan separándose de
la membrana basal produciéndose un infiltrado inflamatorio que da lugar a una arteritis
necrotizante (figura 5).
En el estudio con inmunofluorescencia se observan depósitos de Ig M, Ig G, C3, C1
o fibrinógeno a nivel vascular.
Otra forma de manifestarse este tipo de rechazo es mediante una afectación
glomerular difusa, donde se produce un infiltrado de linfocitos y monocitos, dilataciones
capilares, aumento de la matriz mesangial y tumefacción de endotelio.

278 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Existe una clasificación basada en los cambios histológicos que se producen en
el transcurso del rechazo agudo y que establece el grado de severidad del mismo y la
repercusión a largo plazo en la supervivencia del injerto (Clasificación de Banff).

Riñón normal.
Se observan cambios mínimos a nivel renal con infiltrado inflamatorio intersticial
sin signos de tubulitis.

Riñón borderline.
Aparecen discretos focos de tubulitis y afectación intersticial pudiéndose establecer
distintos grados:
- Tipo IA, donde el infiltrado inflamatorio ocupa mas del 25 % del parénquima
y existe una moderada tubulitis.
- Tipo IB, en donde el infiltrado intersticial es diseminado y la tubulitis es
severa.
- Tipo IIB, en el que ya se observa una arteritis severa con pérdida del área
luminal de más del 25 % al menos en una arteria.
- Tipo III, donde la arteritis es transmural, hay necrosis de células musculares
lisas de la capa media de los vaso e infiltrado inflamatorio linfocítico.
Los síntomas y signos que acompañan a un rechazo agudo son:
- Disminución de la diuresis.
- Aumento de urea y creatinina séricas.
- Temperatura > 37.5 ºC.
- Dolor e hipersensibilidad sobre el riñón trasplantado.
- Ganancia de peso.
- HTA.
- Malestar general.

Rechazo crónico.
Al rechazo crónico también se le llama nefropatía crónica del injerto, ya que su
aparición no solo está influenciada por factores de tipo inmunológico, sino que está muy
influenciada por la aparición de factores no inmunológicos. Entre los factores de tipo
inmunológico que determinan la aparición de rechazo crónico están:
- Antecedentes de rechazo agudo previo.
- Compatibilidad HLA.
- Tipo de inmunosupresión utilizada.
- Donante vivo o donante cadáver.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 279

 Entre los factores no inmunológicos:
- Edad.
- Raza.
- Sexo del donante.
- Isquemia fría.
- Necrosis tubular aguda postrasplante.
- HTA.
- Factores metabólicos.
El rechazo crónico es la causa más frecuente de pérdida del injerto pasado el primer
año postrasplante. Se produce un deterioro progresivo de la función renal, manifestándose
con proteinuria e hipertensión. Este deterioro puede producirse a lo largo de meses e
incluso años y es irreversible. En el rechazo crónico se puede observar una afectación
intersticial con fibrosis que se extiende por corteza y médula, atrofia tubular difusa y
escaso infiltrado inflamatorio, una afectación vascular con afectación de arteriolas y arteria
renal con engrosamiento de la íntima y fibrosis que da lugar a una obliteración vascular y
por último una afectación glomerular donde se produce engrosamiento de capilares con
depósitos subendoteliales, lesiones de hialinos segmentarias del mesangio con evolución
a esclerosis glomerular total. Mediante inmunofluorescencia se observa depósitos de Ig
M y C3 en mesangio y capilares.
En el rechazo crónico renal, hay que hacer siempre una diferenciación con otras
nefropatías como la que se produce en los casos de nefrotoxicidad por ciclosporina ya que
produce alteraciones parecidas a las producidas en el rechazo de tipo intersticial. En cuanto
al rechazo vascular crónico, hay que realizar un estudio previo del riñón ya que si procede
de una persona mayor e hipertensa las lesiones encontradas pueden ser semejantes a las
producidas en este tipo de rechazo. Es importante realizar un diagnóstico diferencial en
el rechazo crónico de tipo glomerular con la glomerulonefritis membranoproliferativa de
novo o recidiva y con la glomerulonefritis membranosa.
El tratamiento del rechazo agudo consiste en bolas de metilprednisolona 250-1000
mg. durante 5 días y si aparece resistencia o el rechazo es severo se utilizan anticuerpos
antilinfocitarios ATG u OKT3 durante cortos períodos de tiempo.

7.2. NECROSIS TUBULAR AGUDA.

Es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal en el postrasplante
inmediato. La incidencia varía entre el 10-60 % dependiendo de la existencia o no de
factores de riesgo.
Factores de riesgo:
- Donante mayor de 55 años.

280 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 - Hipotensión.
- Donante a corazón parado.
- ACVA.
- Tiempo de isquemia fría o caliente prolongado.
- Inadecuada perfusión del injerto.
- Tiempo de anastomosis vascular prolongado.
- Receptor de raza negra.
- Receptor mayor de 55 años.
- Trasplantes previos sin éxito.
La etiología de la necrosis tubular aguda es la isquemia, que pone en marcha una
serie de procesos como es; el acumulo intracelular de calcio, generación de radicales libres,
inhibición de la síntesis de ON, liberación de citoquinas, factor activador de plaquetas
y una pérdida de polaridad de la células epiteliales, que da lugar a una necrosis de las
células tubulares produciéndose la oclusión de la luz tubular. Todo este proceso da lugar
a un retraso funcional del injerto que precisa de tratamiento con diálisis en la primera
semana postrasplante.
Hay que hacer diferenciación con otras causas de necrosis tubular aguda:
- Causas prerrenales, como la hipovolemia, patología cardiovascular y trombosis
arterial.
- Causas postrenales, como la obstrucción del sistema colector.
- Causas renales, como el rechazo del injerto y la nefrotoxicidad por ciclosporina
y tacrolimus.
La aparición de necrosis tubular aguda puede favorecer la presentación de
complicaciones como el incremento de rechazo agudo y crónico y por tanto disminuir la
supervivencia del injerto.

7.3. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Las complicaciones cardiovasculares como la cardiopatía isquémica, los accidentes
cerebrovasculares y la isquemia crónica de miembros inferiores constituyen la principal
causa de mortalidad en el paciente trasplantado renal y generalmente, son pacientes
que presentan factores de riesgo para que la enfermedad se desarrolle como son: HTA,
Hiperlipemia, edad avanzada, obesidad, tabaquismo y diabetes mellitus.
La HTA se presenta en un 60-80 % de pacientes trasplantados y las causas más
frecuentes son:
- Rechazo del injerto.
- Producción de renina por los riñones nuevos.
- Recidiva de la enfermedad de base.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 281

 - Efectos secundarios inmunosupresores como los esteroides, ciclosporina y
tacrolimus.
El paciente debe ser estudiado para conocer la causa de la hipertensión y hay que
administrar hipotensores, IECA o ARAII.

7.4. COMPLICACIONES INFECCIOSAS.

Las infecciones constituyen una de las causas de mayor morbimortalidad en el
paciente trasplantado. La incidencia está entre el 15 y el 44%. Entre los factores relacionados
con la aparición de infecciones se encuentran:
- Estado del paciente previo al trasplante.
- Edad.
- Diabetes mellitus.
- Inmunosupresión.
- Complicaciones quirúrgicas.
El tipo de infección varía dependiendo del período postrasplante en que se encuentre
el paciente.

PRIMER MES POSTRASPLANTE.

Predominan las infecciones bacterianas relacionadas con la intervención quirúrgica,
infecciones urinarias, neumonías, infecciones de catéteres. Entre un 60-65% de las
infecciones se diagnostican en los primeros 10 días.

SEGUNDO-SEXTO MES POSTRASPLANTE.

Predomina las infecciones por gérmenes oportunistas porque coincide con el período
de mayor inmunosupresión. Destacan:

Citomegalovirus.
Es el virus que más frecuentemente infecta al paciente trasplantado y la infección
puede ser primaria, es decir, donante seropositivo y receptor seronegativo o secundaria
por reactivación de un virus latente del receptor. Los factores de riesgo para padecer la
enfermedad clínica son:
- Receptores seronegativos que reciben riñón procedente de donante
seropositivo.
- Excesiva inmunosupresión.
- Terapia antilinfocitaria.

282 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Las manifestaciones clínicas más frecuentes son :
- Fiebre y artralgias.
- Hepatitis.
- Neumonitis.
- Miocarditis.
- Corioritinitis.
- Aumento del riesgo de rechazo.
- Aumento del riesgo de infecciones oportunistas.

Virus de Epstein-Barr.
Que da lugar a una patología muy variada en el paciente trasplantado siendo lo más
frecuente la enfermedad linfoproliferativa localizada o diseminada y cuyas manifestaciones
clínicas son: la fiebre de origen desconocido, adenopatías, hepatitis, meningitis aséptica,
lesiones del injerto y alteraciones gastrointestinales. Los factores de riesgo para adquirir los
desórdenes linforproliferativos postrasplante son: utilización de medicación antilinfocitaria,
bajo título de Ac en el receptor y la presencia de enfermedad previa por CMV.
Otras manifestaciones clínicas producidas por CMV:
- Síndrome de mononucleosis.
- Meningoencefalitis.
- Carcinoma nasofaríngeo.
- Linfoma de células T.

Virus del herpes simple 1 y 2.

El 80 % de los pacientes inmunodeprimidos presentan una reactivación por el virus
del herpes simple y un 10 % presenta diseminación hematógena con afectación visceral.

Virus varicela-zóster.
Es muy frecuente su reactivación en pacientes con trasplante renal y puede dar
lugar a una diseminación sistémica con neumonitis y encefalitis.

Virus herpes humano 6.

Cuando se asocia a enfermedad por CMV puede producir fiebre y hepatitis.

Virus herpes humano 8.

Es el responsable del sarcoma de Kaposi con afectación a nivel de piel, tórax y
aparato digestivo.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 283

 Otros virus menos frecuentes: poliomavirus, adenovirus, parvovirus B19,
papilomavirus.

A PARTIR DEL SEXTO MES.

Infecciones urinarias.
Son las más frecuentes y se relacionan con sondaje vesical, infección urinaria en el
donante, inmunosupresión y la técnica quirúrgica. Los factores de riesgo son:
- Sexo femenino.
- Infecciones urinarias previas.
- Diabetes mellitus.
- Vejiga neurógena.
Los microorganismos que más frecuentemente se aíslan son: E. Coli, Klebsiella y
Proteus mirabilis.

Neumonías.
La neumonía es la causa infecciosa que más frecuentemente causa la muerte en el
paciente trasplantado. Puede aparecer de forma insidiosa o de forma rápida y agresiva.
Los principales patógenos son:
- Estreptococo pneumoniae.
- Legionella.
- Pneumocistis carinii.
- Nocardia Asteroides.
- Aspergillus.
- Mycobacterium tuberculosis.

Infecciones del Sistema Nervioso Central.

La forma de manifestarse estas infecciones es muy distinta a la de los pacientes
no trasplantados, debido al tratamiento inmunosupresor. Los síntomas más frecuentes
son, cefalea y fiebre y es importante realizar un diagnóstico precoz y tratamiento. Los
microorganismos más frecuentes son:
- Criptococcus neoformans.
- Aspergillus fumigatus.
- Listeria monocytogenes.
- Toxoplasma gondii.
- Nocardia.
- Mucormicosis.

284 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 - Cándida.
- Varicela-Zóster.

7.5. COMPLICACIONES DIGESTIVAS.

Son poco frecuentes pero pueden llegar a ser muy graves.
- Esofagitis por Cándida: es frecuente en pacientes sometidos a altas dosis
de tratamiento inmunosupresor. Se realiza tratamiento con cotrimoxazol o
nistatina.
- Gastroenteritis por Salmonella: con frecuencia produce bacteriemia y puede
colonizar fístulas arteriovenosas. El tratamiento se realiza con ampicilina o
quinolonas.
- Gastroenteritis por Listeria Monocytogenes: con producción de bacteriemia
y colonización del SNC.
- Pancreatitis Aguda: presenta una incidencia del 0.5-4 % de los trasplantados
y cuyos factores de riesgo son: el tratamiento con esteroides, infección por
CMV, enfermedad hepatobiliar y el alcohol.
- Ulcus péptico.
- Colitis: en pacientes con infección por CMV es usual y la perforación es
frecuente si existe a su vez diverticulitis.
- Afectación peritoneal: cuando aparece suele ser muy grave y está influenciada
por factores predisponentes del receptor y por la propia intervención
quirúrgica.
- Hepatopatías virales: (virus B, C, CMV, EB y varicela). La hepatitis C constituye
la causa más frecuente de hepatitis crónica tras el trasplante renal. En la
mayoría de las ocasiones el paciente se infecta en diálisis pero también puede
adquirir la infección a través del órgano trasplantado o producirse tras el
trasplante renal. La presencia de Ac anti-VHC diagnostica la infección. Los
ac tras el trasplante no suelen desaparecer. El ARN viral suele ser positivo
en la mayoría de los pacientes lo que indica la presencia de infección activa.
La evolución a corto plazo de la hepatitis C no presenta complicaciones ni
está influenciada por el tratamiento inmunosupresor pero sí lo está a largo
plazo y está demostrado que en la mayoría de los casos se desarrolla una
hepatopatía grave e incluso es necesario en algunos casos realizar trasplante
hepático.
Se han hecho estudios en los que se ha demostrado que la hepatitis C tras el
trasplante renal no ejerce una influencia negativa en la supervivencia del injerto ni del
paciente. La hepatitis B en pacientes que son sometidos a un trasplante renal evoluciona
en la mayoría de los caso a la cronicidad y el pronóstico es peor si la infección se adquiere

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 285

tras el trasplante y si el paciente presenta AgHBs positivos, lesiones histológicas graves y
marcadores de replicación viral positivos. Generalmente influye de forma negativa en la
supervivencia del paciente a largo plazo e incluso, puede desarrollar un hepatocarcinoma.
Sin embargo, los pacientes con Ag HBs positivos presentan menor incidencia de rechazo
por lo que en estos pacientes el tratamiento inmunosupresor debe administrarse con
moderación.

7.6. COMPLICACIONES UROLÓGICAS.

La incidencia es cada vez menor y su aparición está relacionada con la técnica
quirúrgica empleada en el implante, con procesos isquémicos y con la presencia de sonda
vesical y tubos de drenaje.
- Estenosis de la vía, que cursa con deterioro de la función renal produciendo
ureterohidronefrosis. y el tratamiento consiste en la reimplantanción del
uréter en la vejiga.
- Fístula urinaria, que por orden de frecuencia en la localización suelen
aparecer en la unión ureterovesical, tercio medio del uréter y pelvis renal.
Su etiología es la isquemia y cursa con la fuga de la orina hacia el exterior o
hacia el espacio perirrenal deteriorando la función renal. El tratamiento en
un principio es conservador, utilizando un catéter en doble J a través de una
sonda de nefrostomía en el caso de fístula ureterales. Si la fístula está en la
unión uretero-vesical, se coloca una sonda vesical además del catéter doble
J y si cede la fuga se retira la sonda. Si la fístula está localizada en la pelvis
se dejan la sonda y el catéter. Cuando no se consigue solucionar el problema
con el tratamiento conservador se lleva a cabo la intervención quirúrgica.
- Litiasis renal, suele ser poco frecuente e influyen una serie de factores
como son: la hiperuricemia, ciclosporina, hipercalciuria, infecciones urinarias
recurrentes, hiperoxaluria y complicaciones quirúrgicas. Se presenta como
hematuria pudiendo llegar a producir nefropatía obstructiva.
- Hematuria, es frecuente su aparición tras el trasplante y se origina
generalmente en la unión ureterovesical. Se coloca un sondaje vesical y se
realiza profilaxis antibiótica.

7.7. COMPLICACIONES UROLÓGICAS.

La incidencia de trombosis del injerto está entre el 6-7% y es una de las
complicaciones más graves, porque provoca una lesión irreversible que da lugar a la pérdida
del mismo. Factores que predisponen al desarrollo de trombosis:
- Edad del receptor: el niño presenta mayor riesgo de trombosis debido a la
diferencia que existe entre sus vasos y los vasos del donante dando lugar a una

286 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 inadecuada perfusión. También los receptores de más edad suelen presentar
placas de ateroma que igualmente favorecen la presencia de trombosis.
- Diálisis previa: se ha observado en algunos estudios que el riesgo de trombosis
se asocia más a diálisis peritoneal, donde es más frecuente que se produzcan
alteraciones de la hemostasia y hay mayor grado de hemoconcentración.
- Enfermedad renal: se asocia más frecuentemente con nefropatía diabética,
glomerulonefritis membranosa y glomerulopatía por LES.
- Trombofilia: estado de hipercoagulabilidad que algunas personas presenta
debido a una alteración en el sistema de anticoagulación. Está relacionado
con una mayor incidencia de rechazo agudo
- Edad del donante: al igual que ocurre con el receptor los donantes menores
de seis años y mayores de 60 presentan mayor incidencia de trombosis.
- Arteriosclerosis generalizada.
- Riñón derecho: se relaciona con una mayor frecuencia de trombosis cuando el
riñón trasplantado es el derecho ya que al tener una vena más corta presenta
más dificultades técnicas.
- Cirugía: el proceso quirúrgico influye de forma importante en el desarrollo
de trombosis. Problemas en la extracción, perfusión e implantación, tiempos
de isquemia prolongados, estado hemodinámico de receptor, NTA y rechazo
agudo favorecen la aparición de trombosis.
- Tratamiento inmunosupresor: la ciclosporina y, el Ac monoclonal OKT3
de forma independiente o asociado a esteroides presentan un efecto
procoagulante sobre todo administrado a altas dosis.
La trombosis arterial se presenta con deterioro de la función renal, con oliguria o
anuria. Si el trombo llega a vasos iliacos, puede observarse disminución o ausencia de pulso
en miembros inferiores. El diagnóstico se realiza mediante Eco-Doppler y si es necesario se
realiza arteriografía y si confirman el diagnóstico hay que realizar la extracción del injerto.
La trombosis venosa cursa con hematuria, oliguria, dolor y edema en extremidades
inferiores. Al realizar la Eco-Doppler se observa ausencia de flujo en la vena renal así como
una inversión del flujo en toda la diástole en el parénquima y la arteria renal.
Para evitar que se produzca la trombosis vascular postrasplante es fundamental
prevenir los posibles factores de riesgo, hacer estudios de hipercoagulabilidad y utilizar
profilaxis con heparina de bajo peso molecular.

7.8. COMPLICACIONES ÓSEAS.

- Hiperparatiroidismo e hipercalcemia: su aparición se debe al estímulo
continuo de la glándula paratiroides durante el tiempo de prediálisis y diálisis.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 287

 - Osteoporosis: se relaciona con la disminución de la actividad osteoblástica
que producen los esteroides, así como, a una disminución en la absorción
del calcio.
- Necrosis Avascular: también relacionada con el tratamiento con esteroides.

7.9. TUMORES.
Los pacientes que reciben un trasplante renal presenta mayor incidencia de tumores,
y esto es debido al tratamiento inmunosupresor que reciben y a la acción oncogénica de
determinados virus. Los tumores más frecuentes: linfomas no Hogking, carcinomas de piel,
sarcoma de Kaposi, carcinoma de cérvix, vulva y carcinomas hepáticos.

7.10. RECIDIVAS DE GLOMERULOPATÍAS.

En todos los pacientes trasplantados existe la posibilidad de que la enfermedad
que dio lugar a la insuficiencia renal recidive, sin embargo, en la mayoría de los casos la
recidiva de la enfermedad renal no influye en el fracaso del injerto.
Suele producirse en un 10% de los trasplantes y suelen ser más frecuentes si el riñón
procede de donante vivo emparentado. Puede recidivar cualquier tipo de glomerulopatía
pero unas con más frecuencia que otras.

8. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES TRASPLANTADOS

RENALES DURANTE EL Período POSTOPERATORIO
8.1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO.
En el período postoperatorio inmediato se vive una situación crítica. La observación
y el apoyo físico y psicológico es fundamental hasta que desaparezca la mayor parte del
efecto anestésico y se estabilice la situación general. Durante este período el personal de
enfermería es responsable de proporcionar los cuidados integrales al paciente.
El paciente una vez que finaliza la intervención y sale de quirófano es trasladado a
la unidad de recuperación postrasplante acompañado del anestesista y de otro miembro
del personal profesional de quirófano aportando un informe detallado en el que constará
la intervención realizada, si han surgido complicaciones intraoperatorias, tipo de anestesia
utilizada, estado del paciente, utilización de dispositivos (sondas, catéteres, vía periférica),
tipo de fluidos administrados y antecedentes del paciente.
El personal de enfermería del equipo de trasplante inmediato va a valorar el estado
del paciente a la llegada a la unidad.
La valoración inicial de enfermería va a seguir los siguientes pasos:

288 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 - Valoración de signos de estabilidad del paciente: estado respiratorio, estado
circulatorio, nivel de conciencia, temperatura y signos hemodinámicos.
- Valorar y examinar el estado y funcionamiento de sondas, catéteres, drenajes.
- Mantener equilibrio hidroelectrolítico, revisar la historia operatoria para
valorar la perdida de líquidos y sangre y reemplazarlos según prescripción
y asegurarse de que se han seguido los protocolos inmunosupresores
intraoperatorios.
- Valorar el grado de movilidad existente a la llegada a la unidad de
recuperación.

8.2. ACTUACIONES DE ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO.

Mantener la respiración.
Las causas más frecuentes de intercambio pulmonar inadecuado en este período
son: la obstrucción de la vía aérea por la caída de la lengua y la ventilación inadecuada
por hipoventilación.
Para prevenir la obstrucción de la vía aérea pondremos al paciente en una posición
adecuada, en decúbito lateral y mantendremos la vía aérea artificial y eliminaremos
secreciones.
Para prevenir la ventilación inadecuada estimularemos con oxigeno la ventilación
y animaremos y ayudaremos al paciente a que realice ejercicios de respiración.

Mantener la circulación.
Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer en este período son la
hipotensión y las arritmias, reconocer y controlar precozmente estas complicaciones
mediante el control exhaustivo de las constantes vitales y la monitorización disminuye
en gran medida la gravedad de la situación.

Mantener el equilibrio hidroelectrolítico.

Reposición de líquidos intravenosos postrasplante, ya que por lo general el paciente
se debe mantener normovolémico o ligeramente hipervolémico, para ello se requieren
repetidas valoraciones hemodinámicas. Se deben valorar diversos factores para determinar
la tasa y forma de reposición de líquidos postransplante. Las pérdidas insensibles de líquidos
normalmente son de 30 ml/h a 60 ml/h. Las pérdidas de volumen vascular pueden deberse
continuamente al tercer espacio durante las primeras horas del postoperatorio y necesitaran
ser reemplazadas. Se deben considerar las pérdidas de volumen durante la intervención,
especialmente si existen cambios concominantes en el volumen urinario y el estado
hemodinámico. El volumen urinario debemos monitorizarlo y reemplazarlo en consecuencia.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 289

 Mantener la seguridad y bienestar.
Hay que proporcionar al paciente la mayor comodidad posible y promocionar el
bienestar físico y psicológico.
Una vez que se estabiliza la situación general, signos hemodinámicos, estado
circulatorio y respiratorio controlados, el paciente es dado de alta en la unidad y trasladado
a una habitación.

8.3. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO TARDÍO.

La valoración en el postoperatorio tardío también es fundamental para determinar
los problemas que deberá atender el profesional de enfermería. El paciente trasplantado
renal además de los cuidados generales que se deben proporcionar ante una intervención
quirúrgica, requiere atención específica.
Los datos a valorar en el postoperatorio tardío van a provenir del postoperatorio
inmediato que se registran en la historia del paciente, de los profesionales de salud, del
propio paciente y de otros informes y registros.
Existen muchos modelos o marcos de enfermería que guían la recopilación de
datos a través de métodos estructurales de reconocimiento, entre ellos vamos a utilizar
la valoración diagnostica según el modelo de Virginia Henderson, de acuerdo con la 14
necesidades básicas que describió.

Respirar.
La cirugía renal predispone al paciente a complicaciones respiratorias. La ubicación
de la incisión tiende a hacer que haya dolor con la inspiración y tos, en consecuencia, el
paciente tiende a inmovilizar la pared torácica y las respiraciones son superficiales, esto
conlleva a la aparición de complicaciones como atelectasias y neumonías.
Las manifestaciones clínicas de estas patologías se expresan por: una disminución de
la capacidad ventilatoria del paciente, una disminución del aporte de oxigeno a los tejidos
del organismo, reacciones inflamatorias que disminuyen la función pulmonar.
Todas estas manifestaciones producen malestar en el paciente y se aumenta el
período de recuperación del paciente.

Alimentarse e hidratarse.
Se puede presentar una alteración en la ingestión de alimentos por parte del
paciente debido a la presencia de molestias gastrointestinales como: nauseas y vómitos
que las encontramos en gran parte de pacientes sometidos a cirugía y puede ser
consecuencia directa del uso de anestésicos inhaladores, que por lo general, provocan
irritación gástrica.

290 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Otro motivo por el cual pueden aparecer estas molestias puede estar relacionado
con el uso de múltiples medicamentos que precisan estos pacientes, más concretamente
con la administración de inmunosupresores.
Todo ello, conlleva a malestar general que provoca en el paciente una disminución
de apetito, un menor aporte de nutrientes indispensable para el organismo y como
consecuencia una lenta recuperación del paciente, mayor debilidad, fatiga y un retraso
en la cicatrización de las heridas.
Por otro lado, puede haber una ingestión excesiva de alimentos debido a la
administración de corticoesteroides, medicamentos indispensables para el paciente
transplantado renal para evitar el rechazo del órgano trasplantado. Estos medicamentos
tienen efectos secundarios, uno de ellos, es la hiperfagia que junto con un sentimiento de
liberación de las restricciones dietéticas de la diálisis y un sentido aumentado de bienestar,
contribuye al aumento de peso tras el transplante. Si aparece la obesidad, puede contribuir
al desarrollo o exacerbación de la hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad cardiovascular
y diabetes inducida por esteroides.

Eliminación.
En cuanto a la diuresis generalmente se instaura de forma inmediata, es importante
conocer la diuresis previa del paciente para valorar el origen de una excreción precoz
postrasplante. Es importante estar informados acerca del donante del riñón. Cuando el
riñón procede de un donante vivo, es rara la oliguria postoperatoria, debido al corto período
de isquemia, si se produce puede ser debido a problemas mecánicos como la obstrucción.
La obstrucción puede ser debida a la presencia de coágulos en la sonda urinaria,
ya que en las horas posteriores a la cirugía renal puede haber una hematuria discreta
que puede dar lugar a la formación de coágulos que obstruyan la sonda de drenaje. Esta
obstrucción puede causar dolor e infección.
Por otro lado, la terapia con corticoesteroides favorece la retención de agua
y sodio debido a que estos medicamentos contienen elementos glucocorticoides y
mineralcorticoides. El elemento mineralcorticoide favorece la reabsorción de sodio y la
eliminación de potasio por los túbulos renales distales, la retención de sodio resultante
expande el volumen de líquido extracelular impidiendo la eliminación de agua. Aparecen
edemas a medida que el volumen extracelular va aumentando, penetra en los espacios
intersticiales y la sangre, aumenta el líquido intersticial y el volumen de sangre.
En cuanto a la eliminación intestinal, es frecuente la aparición de estreñimiento
en los pacientes intervenidos, se piensa que resulta de la parálisis refleja del peristaltismo
intestinal y manipulación del colon o duodeno durante el acceso a los riñones. Aparte
la inmovilidad, la poca actividad y los efectos de la anestesia son factores que también
predisponen a una disminución del peristaltismo intestinal.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 291

 Moverse, conservar una buena postura.
La deambulación precoz es un factor significativo para acelerar la recuperación
postoperatoria y prevenir complicaciones postoperatorias.
Es frecuente que el paciente después de la intervención presente dolores musculares
como resultado de la posición que guarda el sujeto en la mesa de quirófano y en la sala
de recuperación donde el cuerpo esta en continuo estrés anatómico y fisiológico que
predispone al paciente a la inmovilidad.
Otros factores que también predisponen a la inmovilidad, es la presencia de dolor
en la zona intervenida y la debilidad muscular por la anestesia.
Por otro lado, pueden aparecer alteraciones óseas postrasplante como la osteoporosis
y se ha asociado con el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides como resultado
de la disminución de la absorción intestinal de calcio, del aumento en la excreción del
calcio en orina, de la disminución en la producción de factores de crecimiento óseo y la
disminución de la formación ósea por los osteoclastos. La clínica más significativa es el
dolor y en consecuencia limitará la actividad.
También el hiperparatiriodismo puede persistir largo tiempo tras el trasplante debido
a un estímulo continuo de la glándula paratiroides durante el tiempo de prediaálisis y
diálisis y puede influir en la severidad de la pérdida ósea. Las manifestaciones clínicas van
a ser: dolor riesgo aumentado de fracturas y hipercalcemia.
La osteopenia inducida por corticoides también es una complicación en el
postrasplante tardío, cuyas manifestaciones son una disminución de la densidad mineral
ósea y por tanto, mayor riesgo de fracturas.
Para las alteraciones óseas secundarias al tratamiento que reciben estos pacientes,
la dieta desempeña un papel paliativo y preventivo y el ejercicio aeróbico regular también
debería ser parte del régimen terapéutico.

Dormir y reposar.
El insomnio es el síntoma neuropsiquiátrico más común en el período postrasplante.
Aunque la atención intensiva o aguda en el hospital también es capaz de provocarlo. Los
corticoides son la causa más potente y más frecuente de insomnio en los primeros días y
semanas tras el trasplante.
En el período agudo postrasplante, el paciente también se puede quejar de un
estado afectivo de ansiedad o la experiencia subjetiva de inquietud. Estos síntomas se
asocian típicamente con corticoides pero también pueden aparecer con inmunosupresores
no esteroideos.
También puede aparecer ansiedad y temor en el paciente a la pérdida del injerto
que puede provocar alteraciones en el sueño, al tener pensamientos repetidos de perdida
y a la inquietud que ello provoca.

292 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 La presencia de dolor en la zona también hace más susceptible al paciente a no
descansar adecuadamente.

Vestirse y desnudarse.
La presencia de dolor en la incisión, la debilidad muscular por la anestesia, provoca
limitación de movimiento y por tanto, el paciente precisa ayuda a la hora de vestirse. Esto
puede producir en el paciente sentimientos de malestar al tener que depender de otras
personas.
El paciente debe llevar ropa holgada y sujetarse la incisión para prevenir la
deshiscencia de los puntos de sutura y no llevar ropa muy apretada en el sitio de la FAVI
ya que se pone en peligro su funcionamiento y puede ser requerida para posterior diálisis
si surge alguna complicación en el injerto.

Mantener la temperatura corporal en los límites normales.

La fiebre puede indicarnos infección. La infección en los primeros días del
postoperatorio raramente se debe a organismos oportunistas y normalmente se produce
por patógenos bacterianos en la herida, tracto urinario o tracto respiratorio.
Normalmente la infección es consecuencia inevitable de la inmunosupresión y se
produce con frecuencia en el postrasplante precoz ya que coincide en que los pacientes
están más inmunodeprimidos.
En cuanto a la infección de la herida, deben buscarse signos de inflamación, fiebre
superior a 37.8 ºC, escalofríos, malestar general, aumento del recuento de leucocitos en
la analítica, exudado.

Estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos.

Debido a la terapia inmunosupresora hace mas susceptible el paciente a padecer
alteraciones en la mucosa oral, esto unido a una deficiente higiene dental por falta de
iniciativa aún aumenta más el riesgo de infecciones.
Por otra parte, la aparición de edemas a causa de la retención de agua y sodio
secundario a los corticoides, aumenta el riesgo de lesión cutánea. La perdida de colágeno
perivascular en los vasos pequeños de la piel hace más susceptible a alteraciones y lesiones
en la piel.

Evitar peligros.
El paciente postoperado tiene más riesgo de sufrir caídas pero más frecuentemente
en el trasplante renal, debido principalmente a la terapia inmunosupresora que puede

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 293

tener como efectos secundarios sensación de mareo en el paciente, cefaleas, hipotensión,
inestabilidad en la marcha que le hace mas susceptible a las caídas.
La presencia de dolor en la herida quirúrgica produce malestar al paciente que se
debe aliviar para favorecer la deambulación precoz y así evitar complicaciones.
La presencia de temor ante la perdida del injerto por posible rechazo y muerte
también es un factor que tenemos que tener en cuenta.
Debido a la complejidad del tratamiento del transplante renal, el paciente puede
mostrar una actitud pasiva y poca participación en el tratamiento, y esto puede llevar a
complicaciones.

Comunicarse con semejantes.

El paciente postoperado renal puede corregir algunas complicaciones de la uremia
como la disfunción sexual. La mayoría de pacientes después de un trasplante mejoran la
libido y un incremento de la actividad sexual de los niveles previos a la diálisis, en otros
no hay mejoría y en ocasiones se deteriora la función sexual por varios factores, como el
uso de la terapia con ciclosporina.

Actuar de acuerdo con sus creencias y valores.

El paciente transplantado renal puede presentar incumplimiento del tratamiento
motivado por las influencias culturales, por el coste, complejidad del mismo y esto puede
llevar a la aparición de complicaciones o a la exacerbación de los síntomas, no asistir a las
visitas programadas a un sea dado de alta en la unidad.

Preocuparse por ser útil y por realizarse.

Las complicaciones estéticas de la terapia inmunosupresora, deben tratarse
seriamente debido a la infelicidad que producen y a la tentación de resolverlas mediante
el incumplimiento del tratamiento
Las complicaciones estéticas mas frecuentes son la hipertricosis, los rasgos faciales se
hacen mas toscos, con un engrosamiento de la piel y prominencia de la frente, hiperplasia
gingival, puede aparecer alopecia, puede aparecer ocasionalmente ginecomastia en hombres
y aumento de las mamas en mujeres secundario al aumento de prolactina por la ciclosporina.

Recrearse.
El paciente puede no mostrar interés por distraerse y practicar alguna actividad
debido al dolor que puede presentar o por el contrario que el entorno este desprovisto de
actividades recreativas.

294 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Aprender.
El paciente puede estar inquieto a causa de la ansiedad manifestada, ya sea por el uso
de la terapia con corticoides ya sea por el miedo a perder el injerto y como consecuencia
no prestar atención y no seguir adecuadamente el tratamiento.

8.4. DIAGNÓSTICO Y PLAN DE CUIDADOS EN EL POSTOPERTORIO TARDÍO.

Una vez que se han recopilado los datos, se formularan los diagnósticos utilizando
la taxonomía de la NANDA y detallaremos todas las actividades a realizar.

RESPIRAR.
• Patrón respiratorio ineficaz R/C dolor.
Objetivo: el paciente manifestará una frecuencia respiratoria eficaz y
experimentara una mejoría en el intercambio gaseoso de los pulmones.
Actividades.
- Valorar el alivio óptimo de dolor.
- Vigilancia periódica de las constantes vitales.
- Control y seguimiento en la respiración.
- Valorar tos y profundidad de la respiración cada hora. Animar a una
espirometría cada 4 horas.
- Apoyo en la ventilación.
- Control de las vías aéreas.
- Ayudar al paciente en los cambios frecuentes de posición.
- Favorecer la deambulación precoz tan pronto como sea compatible con
el plan medico de cuidados.
- Cabecera de la cama a 30°.
- Animar a que respire profundamente y haga ejercios controlados para
toser 5 veces cada hora.

ALIMENTARSE E HIDRATARSE.
• Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso R/C aumento del apetito
secundario a la terapia con corticoesteroides.
Objetivo: el paciente expresara factores que contribuyen al aumento de peso
e identificara conductas que permanezcan bajo su control.
Actividades.
- Aumentar el conocimiento que tiene el paciente de acciones que
contribuyen a una excesiva ingesta de alimentos.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 295

 - Ayudar a la persona a establecer objetivos realistas.
- Enseñar técnicas para modificar el comportamiento a fin de reducir la
ingesta calórica.
- Informar al paciente que debe seguir una dieta hiposódica, hipolipídica,
hipoglucémica e hiperproteica.
- Peso diario.
- Planificar un programa diario para caminar y gradualmente aumentar la
longitud y velocidad del paseo.

• Desequilibrio nutricional por defecto R/C molestias gastrointestinales

(nauseas, vómitos) secundario al uso de anestesia y/o terapia con
inmunosupresores.
Objetivo: el paciente conservara un ingreso nutricional adecuado.
Actividades.
- Valorar el estado nutricional. Cambios ponderales, mediciones
antropométricas y valores de laboratorio.
- Peso diario.
- Valorar cantidad, color y aspecto de los vómitos.
- Valorar el estado de hidratación de piel y mucosas.
- Valorar los factores que influyen en la alteración de la ingestión de
alimentos.
- Planificar la dieta para cubrir sus necesidades dietéticas de acuerdo con
su situación actual.
- Explicar la necesidad de un adecuado consumo de hidratos de carbono,
grasas, proteínas, vitaminas, minerales y líquidos.
- Asegurar una buena nutrición mediante una dieta correcta.
- Colaborar con el paciente familia y otros miembros del equipo de salud
para planificar objetivos y el mantenimiento de la nutrición normal.

ELIMINACIÓN.
• Exceso de volumen de líquidos R/C retención de agua y sodio secundario
al tratamiento con corticoides M/P edemas importantes en miembros
inferiores.
Objetivo: el paciente expresará los factores causantes del edema y enumerara
factores controlables para la prevención del edema.
Actividades.
- Valorar signos y síntomas de hipervolemia.
- Controlar aportes y pérdidas de líquidos cada hora durante 24 horas
después cada 4 horas.

296 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 - Control de la TA diariamente.
- Peso diario.
- Animar al paciente a seguir una dieta baja en sal.
- Identificar modos de reducir el edema. Cambios posturales frecuentes,
evita ropa apretada, deambulación precoz, elevar piernas mientras este
sentado.
- Explicar medidas encaminadas a proteger la piel de lesiones.

• Retencion urinaria R/C obstrucción de la sonda M/P dolor.

Objetivo. El paciente manifestará un alivio del dolor y conservará la
eliminación urinaria con un gasto urinario adecuado y sistema de drenaje
con libre flujo.
Actividades.
- Valorar de inmediato el sistema de drenaje urinario.
- Emplear técnicas asépticas y lavado de manos cuando se brinda asistencia
y se manipula el sistema de drenaje.
- Mantener cerrado el sistema de drenaje.
- Comprobar permeabilidad de la sonda.
- Si se precisa la irrigación del sistema emplear guantes estériles y solución
de irrigación estéril, siempre con suavidad.
- Observar el color, volumen y componentes de la orina.
- Mantener la fluidoterapia adecuada.
- Realizar cultivo de orina.

• Riesgo de estreñimiento R/C reducción del peristaltismo secundario a los

efectos de la anestesia y/o a la disminución de la movilidad e inactividad.
Objetivo: el paciente mantendrá un patrón de evacuación normal
Actividades.
- Auscultar los sonidos intestinales.
- Control de líquidos.
- Promover una adecuada ingesta de líquidos.
- Establecer una rutina habitual para la evacuación. Educación intestinal.
- Proporcionar intimidad.
- Deambulación precoz.

MOVERSE, CONSERVAR UNA BUENA POSTURA.

• Intolerancia a la actividad R/C debilidad generalizada secundario anestesia,
inmovilidad y dolor.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 297

 Objetivo: el paciente aumentará progresivamente su nivel de tolerancia a la
actividad.
Actividades.
- Valorar el grado de intolerancia del paciente.
- Alivio óptimo del dolor.
- Nutrición adecuada.
- Fomentar el ejercicio.
- Aumentar la tolerancia del paciente a la actividad progresivamente.
- Fomentar la realización de las actividades de la vida diaria y recreativas.
- Buscar ejercicios que se adecúen al paciente.

DORMIR Y REPOSAR.
• Transtorno potencial del patrón del sueño R/C estrés secundario a temores
y preocupaciones, estímulos ambientales y dolor.
Objetivo: el paciente mantendrá un patrón de sueño que le permita descansar
correctamente.
Actividades.
- Valorar los factores que pueden provocar una alteración del sueño y tratar
las causas adecuadamente.
- Organizar los procedimientos para proporcionar el menor numero de
ruido durante el período de sueño.
- Proporcionar períodos frecuentes de reposo-sueño.
- Prevenir y corregir los factores que impiden el sueño.
- Iniciar medidas para promover la relajación.

VESTIRSE, DESNUDARSE.
• Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento R/C dolor y debilidad
muscular secundario a la anestesia.
Objetivo: el paciente demostrará un aumento en la capacidad de vestirse y
realizará las actividades de autocuidado según necesite.
Actividades.
- Fomentar la independencia en el vestido mediante la práctica continua.
- Alivio óptimo del dolor.
- Elegir ropa holgada.
- Dejar tiempo suficiente para que se vista y desvista.
- Planificar que la persona aprenda y haga una demostración de una
actividad antes de seguir adelante.

298 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 - Proporcionar intimidad durante el acto de vestirse.
- Proporcionar ayuda para el vestido según se necesite.

ESTAR LIMPIO, ASEADO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS.

• Deterioro de la mucosa oral R/C aumento de la susceptibilidad a la
infección secundario a la inmunosupresión.
Objetivo: el paciente manifestará ausencia de infección en la mucosa oral.
Actividades.
- Comentar la importancia de la higiene diaria oral y de los exámenes
dentales periódicos.
- Evaluar la capacidad de la persona para efectuar la higiene oral.

EVITAR PELIGROS.
• Riesgo de infección de la herida quirúrgica R/C aumento de la
susceptibilidad a la infección secundario a la terapia inmunosupresora.
Objetivo: el paciente demostrará una cicatrización con evidencia de unos
bordes de la herida intactos, sin signos de infección y tejido de granulación.
Actividades.
- Controlar signos y síntomas de infección de la herida.
- Toma de la temperatura horaria.
- Controlar la cicatrización dela herida.
- Enseñar al paciente acerca d los factores que pueden retrasar la
cicatrización de la herida.
- Dar los pasos para prevenir la infección, utilizar técnicas asépticas y lavado
de manos.
- Reducir al mínimo la irritación de la piel.
- Proteger la herida y el tejido circundante.
- Enseñar al paciente a sujetarse la herida cuando tosa.

• Riesgo de caidas R/C debilidad, inestabilidad en la marcha, mareos,

cefaleas, hipotensión secundario a la inmunosupresión.
Objetivo: durante el postoperatorio el paciente no sufrirá caídas y lo
manifestara por la ausencia de equimosis heridas o fracturas.
Actividades.
- Orientar al paciente sobre el entorno.
- Vigilar estrechamente a la persona.
- Poner barandillas si precisa.
- Informar de los efectos secundarios de los fármacos.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 299

 • Dolor agudo R/C incisión quirúrgica, posición y estiramiento de los
músculos durante la cirugía renal.
Objetivo: el paciente manifestara alivio del dolor.
Actividades.
- Alivio óptimo del dolor, administración de analgesia según pauta.
- Enseñar las medidas no invasivas de alivio de dolor, relajación,
estimulación.
- Ayudar al paciente a la deambulación precoz.
- Evitar o aliviar el malestar debido a la disminución de la actividad.

• Temor y ansiedad R/C la posibilidad de rechazo y muerte.

Objetivo: el paciente manifestara una disminución de la ansiedad y el temor.
Actividades.
- Ayudar al paciente a que exprese verbalmente sus reacciones, sentimientos
y temores.
- Proporcionar seguridad y bienestar.
- Eliminar el exceso de estímulos.
- Cuando la ansiedad haya disminuido como para permitir el aprendizaje,
ayudar a la persona a tomar conciencia de su ansiedad y temor.
- Hablar lenta y tranquilamente.
- Proporcionarle una atmosfera libre de amenazas emocionales.

• Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C la complejidad del

tratamiento.
Objetivo: el paciente manifestará un régimen terapéutico efectivo.
Actividades.
- Identificar los factores causales que impiden el manejo eficaz como por
ejemplo conocimientos insuficientes.
- Fomentar la confianza.
- Identificar problemas que influyen en el aprendizaje.
- Fomentar una actitud positiva y una participación activa de la persona.
- Explicar y comentar el régimen de tratamiento.
- Identificar las remisiones o servicios comunitarios que se necesitan para
el seguimiento.

PREOCUPARSE POR SER ÚTIL Y POR REALIZARSE.

• Alteración del autoconcepto R/C cambios en el aspecto físico secundario
a la terapia inmunosupresora.

300 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Objetivo: el paciente tendrá un concepto de sí mismo positivo.
Actividades.
- Explicar que los cambios de aspecto se deben al fármaco y que desaparecen
cuado se interrumpe o reduce la dosis.
- Animar al paciente a expresar lo que siente por el cambio de aspecto.
- Fomentar las relaciones sociales.

9. EDUCACIÓN SANITARIA DEL PACIENTE TRASPLANTADO

Los tres primeros meses post-trasplante son los más críticos para el paciente que debe
ser controlado de una forma estricta para conseguir una estabilización en su evolución.
De hecho, se ha comprobado que lo que ocurra en estos meses nos puede orientar sobre
el futuro del riñón trasplantado.
Una vez restablecida la fusión renal y superada la primera fase post-trasplante en
el hospital el paciente debe recibir el alta lo antes posible y continuar el control a nivel
ambulatorio.
Las consultas están programadas de forma que en el primer mes se hacen a días
alternos, en el segundo mes dos veces por semana y al tercer mes una vez a la semana.
Después se hacen cada 15 o 20 días dependiendo en cada momento de la evolución,
función renal, presencia o no de complicaciones. Cuando el paciente acude por primera vez
a la consulta hay que darle confianza y siempre tranquilizarlo. Debe conocer los posibles
problemas médicos que se pueden presentar, debe conocer cómo debe tomar la medicación
inmunosupresora así como los posibles efectos secundarios.
Se les hace una serie de recomendaciones como:
- Llevar una vida tranquila sobre todo al principio para luego después ir
aumentando poco a poco la actividad.
- No recibir visitas.
- Controlar la diuresis todos los días.
- Controlar la temperatura dos o tres veces al día.
- Controlar el peso todos los días.
En cuanto a las recomendaciones que se hacen para prevenir infecciones:
- Hay que evitar el contacto con personas que presenten cualquier tipo de
infección.
- Realizar revisiones dentales frecuentes.
- Evitar inmunización con virus vivos atenuados.
- Acudir a su equipo médico de trasplante ante cualquier signo de resfriado
o gripe.

Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 301

 HIGIENE.
- La higiene corporal debe hacerse mediante ducha evitando el baño utilizando
jabón neutro.
- Mantener buena higiene dental.
- Precaución con las heridas.
- Consumo moderado de bebidas alcohólicas.
- Abandono del hábito de fumar.

DIETA.
Es aconsejable hacer una dieta hiperproteica e hiposódica y utilizar dietas especiales
ante paciente diabéticos, hipertensos, con hiperlipemia y en pacientes que presente
problemas digestivos.

MEDICACIÓN.
Es muy importante seguir las instrucciones médicas en cuanto a la toma de la
medicación, así como en las dosis de cada uno de los fármacos. Es aconsejable tomarla
30-60 minutos antes de las comidas. El paciente nunca debe abandonar la medicación
por su cuenta.
En cada consulta se realiza un examen físico completo con medida de la presión
arterial, peso, temperatura y se controla por palpación la consistencia y tamaño del
riñón ya que si nos encontramos ante un riñón grande y duro probablemente exista una
complicación.
Es importante mantener la tensión arterial por debajo de 150/90. Son muchas las
causas que producen un aumento de la tensión arterial pero se ha observado una mayor
incidencia en los paciente que toman ciclosporina por lo que es aconsejable en estos
pacientes disminuir la dosis así como tomar precauciones en los hábitos alimenticios
como la toma de sal y utilizar la medicación necesaria para controlar la tensión arterial.
Se solicita un análisis de sangre y de orina completo así como la determinación en
sangre de los niveles de los fármacos inmunosupresores. Hay que controlar el hematocrito
ya que se suele normalizar en un período de 40-60 días tras el trasplante renal. Del mismo
modo hay que conocer las cifras de fósforo que constituye uno de lo problemas de los
enfermos en diálisis y que normalmente a los tres meses del trasplante un 60–80% de
los casos presentan niveles inferiores a la normalidad que posteriormente se normaliza.
Es muy importante conocer las cifras de creatinina ya que a veces su elevación es
el único parámetro que nos indica que se está produciendo un rechazo del injerto.

302 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 Por lo general son necesarias realizar determinados métodos que nos permitan
explorar el injerto y conocer exactamente si se está produciendo alguna complicación o
si por el contrario la evolución es normal. Destacan:
- La ecografía que detecta obstrucciones de la vía urinaria y colecciones
perirrenales
- La ecografía-doppler que informa de forma más clara de la perfusión renal
y de posibles estenosis vasculares.
- Arteriografía renal, muy específica para la detección de estenosis a nivel
renal.
- Biopsia renal, que constituye el método más específico para diagnosticar
cualquier tipo de complicación sobre el injerto renal.

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Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal. 303

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304 Unidad 3. Tema 1. El trasplante renal.

 UNIDAD
4 PLAN DE CUIDADOS
DE ENFERMERÍA
EN PACIENTES CON
ALTERACIONES
RENALES

Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 305

306 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis
 1
Plan de cuidados de
Enfermería: hemodiálisis

TEMA

1. VALORACIÓN ENFERMERA DEL CASO CLÍNICO

José en un varón de 53 años de edad, casado y con una hija de 25 años, que convive
con el matrimonio.
Acude a nuestra unidad los martes, jueves y sábados para su hemodiálisis.
En su última revisión se decide el ingreso en la unidad de nefrología por presentar
fiebre elevada, por infección del catéter.
Ha sido valorado por cirugía vascular para realización de acceso vascular: fístula
autóloga humeral izquierda.
Presenta insuficiencia cardíaca y aumento de peso seco. Cifras elevadas de Ca y
Urea. Índice de Barthel 100: independiente para las AVD.
José nos comenta que está muy decaído y siente mucha ansiedad al estar otra vez
ingresado. Ya lleva varios ingresos por sepsis del acceso vascular. Nos comenta con pesar
que para cuando llegue su riñón ya será tarde.
Presenta dificultad respiratoria por lo que le administramos oxígeno en gafas
nasales a 2 lpm.
Sus antecedentes personales:
- IRCT secundaria a poliquistosis hepatorrenal.
- HTA.
- Sepsis procedente de catéter venoso central en varias ocasiones.

Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 307

 En la analítica se detecta:
Hemograma:
- Hemoglobina 16 g/dl.
- Hto. 38.
- VCM 88 fl.
- HCM 28 pg.
- Leucocitos 6.050/mm3.
Bioquímica:
- Urea 179.
- Creatinina 11.3.
- Acido úrico 8.5.
- Calcio 11.7.
- P 4.6.
- Bilirrubina total 0.3.
- Bilirrubina directa 0.02.
- Glucosa 115 mg/dl.
- Colesterol 160.
- Triglicéridos 140.
- GOT 12.
- GPT 10.
- Na 134.
- K 5.2.
- P. totales 6.2.
- Albúmina 3.4 g/dl.
Tratamiento:
- Doxozosina Neo 4 mg (9-21 h).
- Sevelamer 800 mg un comp. en desayuno y cena.
- Resincalcio, un sobre en la comida.
- Rocaltrol 0.5 mg uno tras hemodiálisis.
- Caosina, un sobre en mitad del desayuno, comida, cena.
- Zyloric 100 mg, un comp. en la comida.
- Pantoprazol 40 mg un comp. en desayuno.
- Hibor 5000 UI un vial sc. diario.
- Nifedipino oros 30 mg un comprimido en desayuno y cena.
- Atenolol 100 mg c/24 h.
- Furosemida 2 comprimidos, en desayuno.
- Dieta para pacientes en diálisis.

308 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis

2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
2.1. PATRÓN PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD.
El paciente percibe una importante alteración de su salud y su bienestar, se considera
una persona enferma.
Está jubilado por su enfermedad. No fuma ni consume alcohol ni drogas. Sigue
correctamente los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios. No presenta
alergias. Ha tenido varios ingresos hospitalarios por su patología: sepsis procedentes del
catéter venoso central.
Por ser portador de catéter central para la hemodiálisis está expuesto a sufrir
infección.

2.2. PATRÓN NUTRICIONAL Y METABÓLICO.

Sigue una dieta especial para pacientes en diálisis. Tiene restringido el consumo
de líquidos.
Debido al acúmulo de líquidos su piel es edematosa, seca y escamosa. Mantiene
buena temperatura corporal. Hay un importante aumento de peso por su patología.
No tiene problemas de masticación, ni de deglución. Presenta náuseas.

2.3. PATRÓN ELIMINACIÓN.

Urinario: hiperhidratación, por la pérdida de la capacidad para excretar agua.
Intestinal: alternando períodos de estreñimiento con diarreas.
Disminuye el número de glándulas sudoríparas y la actividad de las glándulas
sebáceas por lo que aparecen prurito y excoriaciones lo que le produce un intenso picor.

2.4. PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO.

Presenta dificultad respiratoria por la sobrecarga de líquidos lo que hace necesario
el aporte de oxígeno en gafas nasales a 2 lpm.
En los períodos en que está ingresado tiene restricciones al movimiento. Cuando
está en su domicilio, su nivel de autonomía es aceptable. Tiene fuerza y energía suficiente
para realizar las actividades de la vida diaria, aunque no para las instrumentales ya que
a veces sufre calambres, pérdida de fuerza muscular y movilidad, por lo que para estas
actividades necesita la ayuda de su esposa que es su cuidadora principal.

2.5. PATRÓN SUEÑO-DESCANSO.

Padece de insomnio en ocasiones, debido a la uremia.

Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 309

2.6. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL.
No tiene dolor. No tiene alteraciones visuales ni auditivas. Tampoco tiene dificultad
para concentrarse ni problemas de aprendizaje.

2.7. PATÓN DE AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO.

El estar ingresado le produce ansiedad y temor por la evolución de su enfermedad.
Conoce el proceso de su enfermedad y su evolución. Piensa que morirá antes de
que le llegue el riñón que tanto espera.

2.8. PATRÓN DE ROL Y RELACIONES.

No tiene problemas de comunicación ni de relaciones. Mantiene buenos amigos
desde siempre y los nuevos que ha ido conociendo en las terapias de diálisis.

2.9. PATRÓN DE SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN.

No quiere hablar de este tema.

2.10. PATRÓN DE ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.

A veces se desespera ante sus reingresos hospitalarios, pero manifiesta que el apoyo
de su mujer le ayuda mucho a superar estas situaciones.

2.11. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS.

Nos comenta que es religioso, católico practicante y que su fe le ayuda con el “tirón
de la enfermedad”.

3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. NANDA, NIC Y NOC

3.1. DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA (00016). DOMINIO 3. CLASE 1.
Definición: disfunción en la eliminación urinaria.
Características definitorias:
Disuria.
Incontinencia urinaria.
Micciones frecuentes.
Retención urinaria.
Urgencia urinaria.
Vacilación al iniciar la micción.

310 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis

 Objetivos NOC
Aclaramiento de toxinas sistémicas: diálisis. 2302. Aclaración de las toxinas del organismo con diálisis
periotoneal o hemodiálisis.

Escala: desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.

Indicadores:
230203 Náuseas.
230204 Vómitos.
230205 Debilidad.
230206 Malestar general.
230207 Anorexia.
230208 Insomnio.
230209 Edema.
230210 Vértigo.
230211 Prurito.
Control de síntoma. 1608. Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el
funcionamiento físico y emocional.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
160801 Reconoce el comienzo del síntoma.
160802 Reconoce la persistencia del síntoma.
160803 Reconoce la intensidad del síntoma.
160804 Reconoce la frecuencia del síntoma.
160805 Reconoce la variación del síntoma.
160806 Utiliza medias preventivas.
160807 Utiliza medidas de alivio.
160809 Utiliza los recursos disponibles.
160810 Utiliza un diario de síntomas.
160811 Refiere control de los síntomas.

Intervenciones NIC
Terapia de hemodiálisis. 2100. Manejo del paso extracorpóreo de la sangre del paciente a traves de un
dializador.

Actividades:
- Extraer una muestra de sangre para realizar un análisis bioquímico (BUN, creatinina serica,
niveles séricos de Na, K y PO4 en suero) antes del tratamiento.
- Registrar los signos vitales basales: peso, temperatura, pulso, respiraciones y presión sanguínea.
- Explicar el procedimiento de la hemodiálisis y su objeto.
- Comprobar el equipo y las soluciones, según el protocolo.
- Utilizar una técnica estéril para iniciar la hemodiálisis y para la inserción de la aguja y las
conexiones de los catéter.
- Utilizar guantes, protección ocular y vestimenta que evite el contacto directo con la sangre.
- Iniciar la hemodiálisis de acuerdo con el protocolo.
- Fijar las conexiones y los tubos firmemente.

Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 311

 - Comprobar los monitores del sistema (frecuencia del flujo, presión, temperatura, nivel de pH,
conductividad, coágulos, detector de aire, presión negativa para la ultrafiltración y sensor
sanguíneo) para garantizar la seguridad del paciente.
- Vigilar la presión sanguínea, el pulso, las respiraciones, la temperatura y la respuesta del paciente
durante la diálisis.
- Administrar heparina, según el protocolo.
- Controlar los tiempos de coagulación y ajustar la administración de heparina adecuada- mente,
según corresponda.
- Ajustar las presiones de filtración para extraer una cantidad adecuada de líquido.
- Poner en práctica el protocolo correspondiente si baja la tensión del paciente.
- Suspender la hemodiálisis según el protocolo.
- Comparar los signos vitales y la bioquímica sanguínea posteriores a la diálisis con los valores
anteriores a la misma.
- Evitar tomar la presión sanguínea o realizar pinchazos intravenosos en los brazos que poseen
una fístula.
- Proporcionar los cuidados del catéter o la fístula, según el protocolo.
- Colaborar con el paciente para ajustar las regulaciones de la dieta, limitaciones de líquidos y
medicamentos para regular los cambios de líquidos y electrolitos entre los tratamientos.
- Enseñar al paciente a observar por sí mismo los signos y síntomas que indiquen necesidad de
tratamiento médico (fiebre, hemorragia, fístula coagulada, tromboflebitis y pulso irregular).
- Colaborar con el paciente para aliviar las molestias de los efectos secundarios derivados de la
enfermedad y del tratamiento (calambres, fatiga, jaquecas, picores, anemia, desmíneralización
ósea, cambios de imagen corporal e interrupción de roles).
- Colaborar con el paciente para ajustar la duración de la diálisis, las regulaciones de dieta y
las necesidades acerca del dolor y las distracciones para conseguir resultados óptimos en el
tratamiento.
Manejo del peso. 1260. Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa
corporal.

Actividades:
- Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la
ganancia de peso y la pérdida de peso.
- Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar el peso.
- Comentar con el individuo los hábitos, costumbres y factores culturales y hereditarios que
ejercen su influencia sobre el peso.
- Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso.
- Determinar la motivación del paciente para cambiar los hábitos en la alimentación.
- Determinar el peso corporal ideal del individuo.
- Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo.
- Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de
ejercicio y/o cambios en el peso corporal.
- Animar al paciente a escribir metas semanas realistas en cuanto a ingesta de alimentos y
ejercicios y colocarlas en un sitio en el que pueda revisarlas a diario.
- Animar al paciente a registrar el peso semanalmente, según corresponda.
- Informar al paciente si existen grupos de apoyo disponibles para su ayuda.
- Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas, coherentes con el nivel de gasto
energético.

312 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis

3.2. EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026). DOMINIO 2. CLASE 5.
Definición: aumento en el aporte y/o retención de líquidos.
Características definitorias:
Alteración de la densidad especifica de la orina.
Desequilibrio electrolítico.
Edema.

Objetivos NOC
Equilibrio hídrico. 0601. Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del
organismo.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
060101 Presión arterial.
060103 Presión venosa central.
060105 Pulsos periféricos.
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas.
060108 Ruidos respiratorios patológicos.
060109 Peso corporal estable.
060110 Ausencia de ascitis.
060111 Distensión de las venas del cuello.
060112 Edema periférico.
060113 Ojos hundidos.
060116 Hidratación cutánea.
060117 Humedad de membranas mucosas.
060118 Electrolitos séricos dentro de los límites de la normalidad (DLN).

Intervenciones NIC
Manejo de líquidos. 4120. Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas
de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:
- Pesar a diario y controlar la evolución.
- Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
- Realizar sondaje vesical, si es preciso.
- Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión
sanguínea ortostática), según sea el caso.
- Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de la
gravedad específica, aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de los niveles
de osmolaridad urinaria).
- Monitorizar estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según
disponibilidad.
- Monitorizar signos vitales, según corresponda.
- Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión
de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), según
corresponda.

Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 313

 - Controlar los cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis, si corresponde.
- Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
- Controlar la ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.
- Administrar terapia IV, según prescripción.
- Monitorizar el estado nutricional.
- Administrar líquidos, según corresponda.
- Administrar los diuréticos prescritos, según corresponda.
- Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
- Administrar la reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de la eliminación,
según corresponda.
- Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.
- Animar al ser querido a que ayude al paciente con las comidas, según corresponda.
- Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca/zumo de frutas con frecuencia), según corresponda.
- Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
- Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o
empeoran.
- Determinar la disponibilidad de productos sanguíneos para transfusión, si fuera necesario.
- Preparar al paciente para la administración de productos sanguíneos (comprobar la sangre con
la identificación del paciente y preparar el equipo de transfusión), según corresponda.
- Administrar los productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.
Manejo de la hipervolemia. 4170. Disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y
prevención de complicaciones en un paciente con sobrecarga de líquidos.

Actividades:
- Pesar a diario al paciente a la misma hora.
- Monitorizar estado hemodinámico incluyendo CVP, MAP, PAP y PCWP, según disponibilidad.
- Monitorizar la presencia de sonidos pulmonares adventicios.
- Observar el patrón respiratorio por si hubiera síntomas de edema pulmonar (disnea, taquipnea,
apnea).
- Monitorizar la existencia de signos de laboratorio de hemoconcentración.
- Monitorizar entradas y salidas.
- Monitorizar distensión venosa yugular
- Monitorizar edema periférico.
- Realizar seguimiento de los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquido
(aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y aumento
la osmolaridad en orina).
- Administrar las medicaciones prescritas para reducir la precarga (e.j furosemida, morfina,
nitroglicerina).
- Preparar al paciente para la diálisis (ayudar en la colocación del catéter para la diálisis), según
corresponda.
- Observar cambios de peso antes y después de la diálisis, si corresponde.
- Monitorizar las entradas y salidas.
- Mantener los ajustes prescritos del ventilador mecánico.
- Utilizar aspiración del sistema cerrado para el paciente con edema pulmonar en ventilación
mecánica con PEEP, según corresponda.
- Cambiar de posición frecuentemente al paciente dependiente, con edema.
- Realizar cambios posturales del paciente que presenta edemas en zonas declives, según
corresponda.
- Observar la integridad cutánea en pacientes inmóviles con edemas en zonas declives.
- Instruir al paciente/familia en el uso de un registro de entradas y salidas, si es adecuado.
- Restringir la ingesta dietética de sodio, según está indicado.
- Fomentar una imagen corporal positiva y la autoestima si hay preocupación como consecuencia
de la excesiva retención de líquidos.

314 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis

3.3. DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASES. (00030). DOMINIO 3. CLASE 4.
Definición: exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono
en membrana alveolar-capilar.
Características definitorias:
Diaforesis.
Disnea.
Taquicardia.
Aleteo nasal.
Factores relacionados:
Cambios en la membrana alveolocapilar.
Desequilibrio en la ventilación-perfusión.

Objetivos NOC
Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las
concentraciones de gases arteriales.

Escala: desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.

Indicadores:
040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (Pa02).
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial.
040210 (PaC02 ) pH arterial.
040211 Saturación de 02.
040212 Volumen corriente C02.
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax.
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión.
Equilibrio electrolítico y ácido básico. 0600. Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los
compartimentos intracelular y extracelular.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:
060001 Frecuencia cardíaca apical.
060002 Ritmo cardíaco apical.
060003 Frecuencia respiratoria.
060004 Ritmo respiratorio.
060005 Sodio sérico.
060006 Potasio sérico.
060007 Cloruro sérico.
060008 Calcio sérico.
060009 Magnesio sérico.

Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 315

 Intervenciones NIC
Oxigenoterapia. 3320. Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades:
- Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales, según corresponda.
- Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Administrar el oxígeno suplementario, según órdenes.
- Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
- Cambiar al dispositivo de aporte de oxígeno alternativo para fomentar la comodidad, según
corresponda.
Fisioterapia respiratoria. 3230. Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de las vías respiratorias
mediante percusión, vibración y drenaje postural.

Actividades:
- Determinar la presencia de contraindicaciones para el uso de fisioterapia torácica.
- Determinar el segmento o segmentos pulmonares que contienen secreciones excesivas.
- Colocar al paciente con el segmento pulmonar que se va a drenar en la posición más elevada,
con modificaciones en los pacientes que no puedan tolerar la posición prescrita.
- Utilizar almohadas para sostener al paciente en la posición designada.
- Instruir al paciente para que expectore las secreciones liberadas mediante respiraciones
profundas.
- Animar al paciente que tosa durante y después del procedimiento.
- Aspirar las secreciones liberadas.
- Monitorización de la tolerancia del paciente durante y después del procedimiento.

3.4. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00046). DOMINIO 11. CLASE 2..

Definición: alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
Características definitorias:
Alteración de la integridad de la piel.
Dolor agudo.
Enrojecimiento.
Factores relacionados:
Hipertermia.
Agentes farmacológicos.
Factores mecánicos:
Deterioro de la circulación.

316 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis

 Objetivos NOC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad y función fisiológica normal de la
piel y de las membranas mucosas.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
110101 Temperatura de la piel.
110102 Sensibilidad.
110103 Elasticidad.
110104 Hidratación.
110105 Pigmentación.
110106 Transpiración.
110107 Coloración.
110108 Textura.
110109 Grosor.
110110 Ausencia de lesión tisular.
110111 Perfusión tisular.
110112 Crecimiento del vello cutáneo.
110113 Integridad de la piel.
Integridad del acceso de diálisis. 1105. Funcionalidad del lugar de acceso para la diálisis y estado de
los tejidos circundantes.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores.
110501 Flujo de volumen de sangre a través del shunt/fistula.
110502 Coloración cutánea local.
110503 Supuración local.
110507 Hematoma local.
110508 Hemorragia local.
110509 Pulsos periféricos distales.
110514 Tiempo de coagulación.
Cuidados personales: higiene. 0305. Acciones personales para mantener la higiene corporal y un
aspecto aseado independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
030501 Se lava las manos.
030503 Se limpia la zona perineal.
030504 Se limpia los oídos.
030505 Mantiene la nariz limpia.
030506 Mantiene la higiene oral.

Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 317

 Intervenciones NIC
Vigilancia de la piel. 3590. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la
integridad de la piel y de las mucosas.

Actividades:
- Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las
extremidades.
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
- Vigilar el color y temperatura de la piel.
- Observar si hay fuentes de presión y fricción.
- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
- Observar si hay zona de decoloración y hematomas y perdida de integridad en la piel y las
mucosas.
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
- Observar si la ropa queda ajustada.
- Observar si hay zonas de presión y fricción.
- Comprobar la temperatura de la piel.
- Documentar los cambios en la piel y las membranas mucosas.
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
- Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la
piel, según corresponda.
Cuidados de la piel: tratamiento tópico. 3584. Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de
dispositivos para pro-mover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.

Actividades:
- Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno.
- Vestir al paciente con ropas no restrictivas.
- Espolvorear la piel con polvos medicinales, si procede.
- Retirar el esparadrapo y los restos.
- Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo de los brazos y soporte para
escroto), si procede.
- Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario.
- Administrar fricciones en la espalda/cuello, si procede.
- Cambiar catéter, si procede.
- Aplicar los pañales sin comprimir, si procede.
- Dar masaje alrededor de la zona afectada.
- Proporcionar higiene de aseo, si es necesario.
- Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local.
- Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
- Utilizar dispositivos en la cama que protejan la piel del paciente.
- Aplicar protectores para los talones, si es el caso.
- Aplicar un apósito oclusivo limpio (Tegaderm o Duoderm), si es necesario.
- Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, si procede.

318 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis

Cuidados del sitio de incisión. 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida
cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades:
- Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
- Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de
desinencias o evisceración.
- Observar las características de cualquier drenaje.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
- Limpiar desde la zona limpia hacia la menos limpia.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Utilizar algodón estéril para una limpieza eficaz de las suturas, heridas profundas y estrechas o
heridas cavitadas.
- Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje o el final del tubo de drenaje.
- Mantener la posición del tubo de drenaje.
- Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.
- Aplicar antiséptico, según prescripción.
- Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
- Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.

3.5. ANSIEDAD (00146). DOMINIO 9. CLASE 2.

Definición: sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada
de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o
desconocido para la persona); sentimiento de opresión causado por la anticipación de un
peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona
tomar medidas para afrontar la amenaza.
Características definitorias:
Inquietud.
Insomnio.
Movimientos que muestran impaciencia.
Preocupación a causa de cambios en acontecimientos vitales.
Temor.
Irritabilidad.
Aumento de la tensión.
Cambios en el patrón del sueño.
Factores relacionados:
Estresores.
Crisis situacional.

Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 319

 Objetivos NOC
Autocontrol de la ansiedad. 1402. Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de
aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
140202 Elimina precursores de la ansiedad.
140203 Disminuye los estímulos ambientales cuando está ansioso.
140205 Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
Aceptación: estado de salud. 1300. Reconciliación con las circunstancias de salud.

Escala: ninguna a extensa.

Indicadores:
130001 Tranquilidad.
130002 Renuncia al concepto previo de salud.
130003 Calma.
130003 Demostración de autorrespeto positivo.
130007 Expresa sentimientos sobre el estado de salud.
Nivel de ansiedad. 1211. Acciones personales para conciliar los cambios significativos en las
circunstancias de salud.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
130001 Tranquilidad.
130002 Renuncia al concepto previo de la salud personal.
130007 Expresa disminución de la ansiedad de verbalizar sentimientos sobre la salud.
130017 Se adapta al cambio en el estado de salud.
120018 Muestra resistencia.
120011 Toma de decisiones relacionadas con la salud.
Satisfacción del paciente/usuario: cuidado psicológico. 3009. Grado de percepción positiva de la
ayuda enfermera para afrontar problemas emocionales y realizar actividades mentales.

Escala: no del todo satisfecho/ algo satisfecho/moderadamente satisfecho/muy satisfecho/

completamente satisfecho.

Indicadores:
300901 Información proporcionada sobre el curso de la enfermedad.
300902 Información proporcionada sobre la mejora esperada.
300916 Apoyo para adaptarse a los cambios corporales y/o funcionales.
300905 Ayuda con la identificación de grupos de apoyo social para la familia.
300907 Apoyo emocional proporcionado.
300920 Ayuda para tratar las necesidades espirituales.

320 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis

 Intervenciones NIC
Aumentar el afrontamiento. 5230. Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para
manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer
las demandas y papeles de la vida.

Actividades:
- Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
- Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
- Valorar la compresión del paciente del proceso de enfermedad.
- Disponer de un ambiente de aceptación.
- Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
Disminución de la ansiedad. 5820. Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados
con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades:
- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de
experimentar durante el procedimiento.
- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Escuchar con atención.
- Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa apropiados.
- Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
Presencia. 5340. Permanecer con otra persona, tanto física como psicológicamente, durante los
momentos de necesidad.

Actividades:
- Mostrar una actitud de aceptación.
- Comunicar oralmente simpatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente.
- Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente.
- Establecer una consideración de confianza y positiva.
- Escuchar las preocupaciones del paciente.
- Permanecer en silencio, según corresponda.
- Establecer contacto físico con el paciente para expresar la consideración, si resulta oportuno.
- Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.
- Permanecer físicamente presente sin esperar respuestas de interacción.
- Establecer una distancia entre el paciente y la familia, si es necesario.
- Ofrecerse a quedarse con el paciente durante las interacciones iniciales con otras personas de la
unidad.
- Ayudar al paciente a darse cuenta de que se está disponible, pero sin reforzar conductas
dependientes.
- Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y disminuir miedos.
- Reafirmar y ayudar a los padres en el papel de apoyo a su niño.
- Permanecer con el paciente y trasmitirle sentimientos de seguridad y confianza durante los
períodos de ansiedad.
- Ofrecerse a entrar en contacto con otras personas de apoyo (cura/rabino), según corresponda.

Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 321

Manejo ambiental. 6480. Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos,
interés sensorial y bienestar psicológico.

Actividades:
- Crear un ambiente seguro para el paciente.
- Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el
historial de conducta.
- Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
- Colocar los objetos de uso frecuente del paciente a su alcance.
- Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
- Permitir que la familia/allegado se queden con el paciente.
- Traer objetos familiares del hogar.
- Proporcionar la música que elija el paciente.
- controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
Monitorización de los signos vitales. 6680. Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular,
respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:
- Monitorizar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, según
corresponda.
- Observar tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
- Monitorizar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado, de pie, según
corresponda.
- Observar la movilidad articular.
- Informar al paciente, familia o allegados sobre servicios especializados de cuidados del pie
recomendados.
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si
procede.
- Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado y de pie, si procede.
- Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si
procede.
- Controlar periódicamente los tonos cardíacos.
- Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
- Observar si hay cianosis central y periférica.

3.6. INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (00092). DOMINIO 4. CLASE 4.

Definición: insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar
las actividades diarias requeridas o deseadas.
Características definitorias:
Debilidad generalizada.
Disnea de esfuerzo.
Fatiga.
Disconfort por esfuerzo.

322 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis

 Factores relacionados:
Estilo de vida sedentario.
Pérdida de la condición física.
Inmovilidad.
Problemas respiratorios.

Objetivos NOC
Conservación de la energía. 0002. Acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar
y mantener la actividad.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
000201 Equilibra actividad y descaso.
000203 Reconoce limitaciones de energía.
000204 Utiliza técnicas de conservación de energía.
000205 Adapta el estilo de vida al nivel de energía.
000206 Mantiene una nutrición adecuada.
000207 Nivel de resistencia adecuado para la actividad.
Tolerancia a la actividad. 0005. Respuesta a los movimientos que consumen energía en las actividades
diarias.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
000502 Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad.
000503 Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad.
000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
000510 Distancia de caminata.
000511 Tolerancia a subir escaleras.
000514 Habilidad para hablar durante la actividad física.

Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 323

 Intervenciones NIC
Establecimiento de objetivos comunes. 4410. Colaboración con el paciente para identificar y dar
prioridad a los objetivos de cuidados y desarrollar luego un plan para alcanzar estos objetivos.

Actividades:
- Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
- Ayudar al paciente y a sus allegados a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el
desempeño de sus papeles.
- Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.
- Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades.
- Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas y asequibles.
- Construir y utilizar una escala de consecución de objetivos, según proceda.
- Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados.
- Establecer los objetivos en términos positivos.
- Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables.
- Reconocer el valor y el sistema de creencias del paciente al establecer los objetivos.
- Animar al paciente a establecer los objetivos de manera clara, evitando el uso de alternativas.
- Evitar imponer valores personales al paciente al determinar los objetivos.
- Explicar al paciente que sólo se deben modificar los comportamientos de uno en uno.
- Explorar con el paciente distintas formas para conseguir los mejores objetivos.
- Ayudar al paciente a examinar las fuentes disponibles para cumplir con los objetivos.
- Ayudar al paciente a desarrollar un plan que cumpla con los objetivos.
- Ayudar al paciente a fijar límites temporales realistas.
- Ayudar al paciente a sopesar las actividades utilizadas en la consecución de los objetivos.
- Valorar el nivel de funcionamiento actual del paciente con respecto a cada objetivo.
- Facilitar al paciente la identificación de resultados esperados individualizados para cada
objetivo.
- Ayudar al paciente a identificar un indicador de medida específico (comportamiento o suceso
social) para cada objetivo.
- Preparar los resultados de comportamiento para ser utilizados en la escala de consecución de
objetivos.
- Desarrollar una escala de niveles inferiores y superiores relacionados con los resultados esperados
de cada objetivo.
- Identificar los niveles de la escala definidos por el comportamiento o sucesos sociales para cada
objetivo.
- Ayudar al paciente a determinar la hora en que se medirá cada indicador.
- Explorar con el paciente los métodos de progreso de las mediciones hacia los objetivos.
- Coordinar con el paciente fechas de revisión periódicas para valorar el progreso hacia los
objetivos.
- Revisar la escala (tal como se ha desarrollado con el paciente) durante las fechas de revisión
para valorar el progreso.
- Calcular la puntuación en la consecución de los objetivos.
- Revaluar los objetivos y el plan, según corresponda.

3.7. AFRONTAMIENTO INEFICAZ (00069). DOMINIO 9. CLASE 2.

Definición: patrón de apreciación no válida sobre los agentes estresantes, con
esfuerzos cognitivos y/o conductuales, que fracasan en la gestión de las demandas
relacionadas con el bienestar.

324 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis

 Características definitorias:
Cambios en el patrón del sueño.
Enfermedades frecuentes.
Conducta de riesgo.
Estrategias de afrontamiento ineficaces.
Factores relacionados:
Alto grado de amenaza.
Recursos inadecuados.
Oportunidades inadecuadas para prepararse para los estresores.

Objetivos NOC
Bienestar personal. 2002. Grado de percepción positiva del propio estado de salud actual.

Escala: no del todo satisfecho/ algo satisfecho/moderadamente satisfecho/muy satisfecho/

completamente satisfecho.

Indicadores:
200201 Realización con las actividades de la vida diaria.
200202 Desempeño de roles habituales.
200203 Salud psicológica.
200204 Vida espiritual.
200205 Salud física.
200206 Estado cognitivo.
200207 Capacidad de afrontamiento.

Intervenciones NIC
Intervención en caso de crisis. 6160. Utilización de asesoramiento de corto plazo para ayudar al
paciente a enfrentarse a las crisis y retomar un estado de funcionamiento mejor o igual al estado previo
a la crisis.

Actividades:
- Proporcionar un ambiente de apoyo.
- Determinar si el paciente presenta riesgo de seguridad para sí mismo o para otros.
- Instaurar las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente u otras personas con riesgos
de lesiones físicas.
- Favorecer la expresión de sentimientos de una forma no destructiva.
- Ayudar en la identificación de habilidades pasadas/presentes para afrontar la crisis y su eficacia.
- Ayudar en el desarrollo de nuevas habilidades para solucionar problemas, si resulta necesario.
- Ayudar en la identificación de sistemas de apoyo disponibles.
- Proporcionar orientación para desarrollar y mantener los sistemas de apoyo.
- Presentar al paciente a persona (o grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con
éxito.
- Ayudar en la identificación de sistemas de apoyo disponibles.
- Ayudar en la valoración de las posibles consecuencias de las diversas actuaciones.

Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 325

 - Ayudar al paciente a decidirse sobre un curso de acción particular.
- Ayudar en la formulación de un esquema de tiempos para la puesta en práctica del curso de
acción elegido.
- Evaluar con el paciente si se ha resuelto la crisis con el curso de acción elegido.
- Planificar con el paciente la forma en que pueden utilizarse las habilidades de adaptación para
tratar la crisis en el futuro.
Apoyo en la toma de decisiones. 5250. Proporcionar información y apoyo a un paciente que debe
tomar una decisión sobre la asistencia sanitaria.

Actividades:
- Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente y el punto de vista de los
cuidadores sanitarios sobre la condición del paciente.
- Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos a las soluciones de forma
clara y con todo el apoyo.
- Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.
- Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso.
- Facilitar al paciente la articulación de los objetivos de los cuidados.
- Obtener el consentimiento válido, cuando se requiera.
- Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
- Familiarizarse con la política y los procedimientos del centro.
- Respetar el derecho del paciente a recibir, o no, información.
- Proporcionar la información solicitada por el paciente.
- Ayudar a que el paciente pueda explicar la decisión a otras personas.
- Servir de enlace entre el paciente y la familia.
- Servir de enlacen entre el paciente y otros profesionales sanitarios.
- Derivar al asesor jurídico, según corresponda.
- Remitir a grupos de apoyo, según corresponda.

3.8. RIESGO DE INFECCIÓN (00004). DOMINIO 11. CLASE 1.

Definición: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos
patógenos, que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo:
Alteración de la integridad de la piel.
Alteración del peristaltismo.
Conocimiento insuficiente para evitar la exposición de patógenos.
Malnutrición.
Obesidad.
Retención de fluidos corporales.
Tabaquismo.
Vacunación inadecuada.

326 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis

 Objetivos NOC
Curación de la herida: por segunda intención. 1103. Magnitud de regeneración de células y tejidos
en una herida abierta.

Escala: ninguno/escaso/moderado/sustancial/extenso.

Indicadores:
110303 Secreción purulenta.
110304 Secreción serosa.
110308 Edema perilesional.
Estado inmune. 0702. Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos
internos y externos.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
070204 Estado respiratorio.
070207 Temperatura corporal.
070208 Integridad cutánea.
070209 Integridad de mucosas.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica
normal de la piel y las membranas mucosas.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
110101 Temperatura tisular.
110102 Sensibilidad.
110110 Perfusión tisular.
110113 Integridad de la piel.

Intervenciones NIC
Cuidados de las heridas. 3660. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la
curación.

Actividades:
- Despegar los apósitos y el esparadrapo.
- Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
- Medir el lecho de la herida, según corresponda.
- Aplicar un vendaje apropiado según la herida.
- Reforzar el apósito si es necesario.
- Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
- Mantener la técnica del vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.

Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 327

Cuidados del sitio de incisión. 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida
cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades:
- Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
- Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de
desinencias o evisceración.
- Observar las características de cualquier drenaje.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
- Limpiar desde la zona limpia hacia la menos limpia.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Utilizar algodón estéril para una limpieza eficaz de las suturas, heridas profundas y estrechas o
heridas cavitadas.
- Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje o el final del tubo de drenaje.
- Mantener la posición del tubo de drenaje.
- Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.
- Aplicar antiséptico, según prescripción.
- Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
- Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.

3.9. INTERRUPCIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES (00060). DOMINIO 7.

CLASE 2.
Definición: interrupción en la continuidad del funcionamiento familiar que no es
capaz de mantener el bienestar se sus miembros.
Características definitorias:
Cambio en el patrón de relaciones.
Cambio en la disponibilidad para las respuestas afectivas.
Cambio en la intimidad.
Cambio en la resolución de conflictos familiares.
Cambio en las rutinas.
Realización ineficaz de las tareas.
Factores relacionados:
Cambio de los roles familiares.
Cambio de poder entre los miembros de la familia.
Problemas asociados:
Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.

328 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis

 Objetivos NOC
Clima social de la familia. 2601. Capacidad de unan familia para proporcionar un entorno favorable
caracterizado por relaciones y los objetivos de los miembros de la familia.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
260102 Participa en las tradiciones de la familia.
260109 Se apoyan unos a otros.
260110 Proporciona intimidad a los miembros de la familia.
260112 Participa en el proceso de toma de decisiones.
260113 Trabajan conjuntamente para satisfacer los objetivos.
260114 Comparte sentimientos entre si.
260116 Soluciona problemas observados.
Participación de la familia en la asistencia sanitaria profesional. 2605. Capacidad de la familia
para participar en la toma de decisiones, la prestación de la asistencia y la evaluación de la asistencia
proporcionada por el personal sanitario.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
260501 Participa en la planificación asistencial.
260502 Participa en la asistencia sanitaria profesional.
260503 Proporciona información importante.
260504 Obtiene información necesaria.
260505 Identifica factores que afectan a la asistencia sanitaria.
260506 Colabora en la determinación del tratamiento.
260507 Define las necesidades y los problemas importantes para la asistencia.
Normalización de la familia. 2604. Capacidad de la familia para desarrollar estrategias para un
funcionamiento óptimo cuando uno de sus miembros tiene una enfermedad crónica o discapacidad.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
260403 Mantiene las rutinas habituales.
260405 Adapta las rutinas familiares para satisfacer las necesidades del miembro afectado.
260406 Satisface las necesidades físicas de los miembros de la familia.
260407 Satisface las necesidades psicosociales de los miembros de la familia.
260408 Satisface necesidades de desarrollo de los miembros de la familia.
260412 Proporciona actividades apropiadas para la edad o capacidad del miembro afectado.
260413 Organiza actividades para o evitar la vergüenza del miembro afectado.

Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 329

 Intervenciones NIC
Potenciación de roles. 5370. Ayudar a un paciente, a un ser querido y/o a la familia a mejorar sus
relaciones clarificando y complementando las conductas de papeles específicos.

Actividades:
- Ayudar al paciente a identificar periodos de transición de papeles a lo largo de la vida.
- Ayudar al paciente a identificar periodos de transición de roles a lo largo de la vida.
- Ayudarle al paciente a identificar las conductas necesarias para el desarrollo de roles.
- Ayudar al paciente a identificar los cambios de roles específicos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades.
- Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas en los cambios de roles.
- Facilitar el ensayo de roles consiguiendo que el paciente se anticipe a las reacciones de los
demás ante la adopción de dicho rol.

3.10. RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DEL CUIDADOR (00061). DOMINIO

7. CLASE 1.
Definición: dificultad para satisfacer las responsabilidades de cuidados, expectativas
y/o comportamientos requeridos por la familia o personas significativas.
Características definitorias:
Preocupación por las rutinas del cuidado.
Cambios del patrón del sueño.
Malestar gastrointestinal.
Factores relacionados:
Duración del cuidado.
Expectativas propias no realistas.
Ampliación de la duración del cuidado requerido.

Objetivos NOC
Alteración del estilo de vida del cuidador familiar. 2203.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Actividades:
220302 Realización del rol.
220304 Oportunidades para la intimidad.
220310 Responsabilidad del rol.
220315 Trastorno de la rutina.

330 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis

Factores estresantes del cuidador familiar. 2208. Gravedad de la presión biopsicosocial sobre un
cuidador familiar por parte de otro durante un extenso período de tiempo.

Escala: intenso/sustancial/moderado/ligero/ninguno.

Indicadores:
220801 Factores estresantes referidos por el cuidador.
220815 Conflicto del rol.
220813 Alteración de la relación entre el cuidador y el paciente.
220821 Deterioro de las relaciones familiares.
Salud física del cuidador familiar. 2507. Bienestar físico de un cuidador familiar mientras atiende a
un miembro de la familia.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
250715 Buena forma física.
250702 Patrón de sueño-descanso.
250703 Presión arterial.
250704 Nivel de energía.
250705 Comodidad física.
250706 Nivel de movilidad.
250707 Resistencia a la infección.
250708 Función física.
250709 Peso.

Intervenciones NIC
Potenciación de roles. 5370. Ayudar a un paciente, a un ser querido y/o a la familia a mejorar sus
relaciones clarificando y complementando las conductas de papeles específicos.

Actividades:
- Ayudar al paciente a identificar periodos de transición de papeles a lo largo de la vida.
- Ayudar al paciente a identificar periodos de transición de roles a lo largo de la vida.
- Ayudar al paciente a identificar las conductas necesarias para el desarrollo de roles.
- Ayudar al paciente a identificar los cambios de roles específicos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades.
- Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas en los cambios de roles.
- Facilitar el ensayo de roles consiguiendo que el paciente se anticipe a las reacciones de los
demás ante la adopción de dicho rol.

Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 331

Apoyo al cuidador principal. 7040. Ofrecer la información, consejos y apoyo necesarios para facilitar
que el cuidado primario del paciente lo realice una persona distinta de un profesional sanitario.

Actividades:
- Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
- Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
- Aceptar las expresiones de emoción negativa.
- Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
- Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, según corresponda.
- Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
- Animar la aceptación de independencia entre los miembros de la familia.
- Monitorizar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del paciente.
- Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de
enfermería comunitarios.
- Observar si hay indicios de estrés.
- Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
- Educar al cuidador sobre los procesos de quejas.
- Apoyar al cuidador mediante procesos de quejas.
- Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.
- Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia
salud física y mental.
- Promover una red social de cuidadores.
- Identificar fuentes de cuidado prolongados.
- Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
- Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de
cuidados sanitarios y comunitarios.
- Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo.
- Informar al personal/centro de los servicios de emergencia sobre la estancia del paciente en
casa, estado de salud y tecnologías utilizadas con el consentimiento del paciente o de la familia.
Apoyo a la familia. 7140. Fomento de los valores, intereses y objetivos familiares.

Actividades:
- Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
- Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronóstico.
- Ofrecer una esperanza realista.
- Escuchar las preocupaciones, sentimientos y preguntas de la familia.
- Facilitar la comunicación de inquietudes/sentimientos entre el paciente y la familia o entre los
miembros de la misma.
- Favorecer una relación de confianza con la familia.
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
- Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las
respuestas.
- Orientar a la familia sobre el ambiente de cuidados sanitarios, como un centro hospitalario o
una clínica.
- Identificar el grado de coherencia entre las expectativas del paciente, de la familia y de los
profesionales sanitarios.
- Reducir las discrepancias entre las expectativas del paciente, de la familia y de los profesionales
de cuidados mediante el uso de técnicas de comunicación.
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptación utilizados por la familia.

332 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis

 - Asesorar a los miembros de la familia sobre las técnicas de afrontamiento adicionales eficaces
para su uso propio.
- Proporcionar recursos espirituales a la familia, según lo precisen.
- Proporcionar información frecuente a la familia acerca de los progresos del paciente, de acuerdo
con los deseos de éste.
- Enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados.
- Proporcionar a la familia el conocimiento necesario acerca de las opciones que les puedan
ayudar en la toma de decisiones sobre los cuidados del paciente.
- Incluir a los miembros de la familia junto con el paciente en la toma de decisiones acerca de los
cuidados, cuando resulte apropiado.
- Animar la toma de decisiones familiares en la planificación de los cuidados del paciente a largo
plazo que afecten a la estructura y a la economía familiar.
- Reconocer la comprensión de la decisión familiar acerca de los cuidados posteriores al alta.
- Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnica y equipo necesarios para apoyar su
decisión acerca de los cuidados del paciente.

BIBLIOGRAFÍA
NANDA International. Definiciones y clasificación 2018-2020 de NANDA International.
Editorial Elsevier. 2019.
Moorhead, Swanson, Johnson & Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC):
Medición de Resultados en Salud, 6ª edición. Editorial Elsevier. 2019.
Butcher, Bulechek, Dochterman & Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería
(NIC), 7ª edición. Editorial Elsevier. 2019.

FALTAN AUTORES
PUNTO 3.10. EN EL PRIMER OBJETIVO FALTA TEXTO...

Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 333

334 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis
Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 335
336 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis
Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 337
338 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis
Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 339
340 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis
Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis 341
342 Unidad 4. Tema 1. Plan de cuidados de Enfermería: hemodiálisis
 2
Plan de cuidados de
Enfermería: diálisis
peritoneal
TEMA

1. VALORACIÓN ENFERMERA DEL CASO CLÍNICO

Antonio es un varón de 58 años de edad, con una superficie corporal de 2.02 m que
presenta insuficiencia renal crónica (IRC), secundaria a nefroangioesclerosis.
Tras la necesidad de diálisis acude a la consulta para información sobre las distintas
técnicas dialíticas. Optó por DP al desear un tratamiento domiciliario que le permitiera
seguir con su vida con los menores cambios posibles. En enero se le implantó sin incidencias
un catéter autoposicionante para DP mediante método quirúrgico. Una radiografía de tórax
preoperatorio no mostró derrame pleural ni otras alteraciones destacables.
El 30 de marzo se inició DP continua ambulatoria (DPCA) con 3 intercambios diarios
de 2.000 cc al 1.36 . A las 48 horas el paciente refirió drenajes de 2.500 cc tras 8 horas de
estancia, por lo que la pauta se modificó a 2 intercambios diarios con mismo volumen y
glucosa para minimizar el efecto negativo de la ultrafiltración excesiva sobre la función
renal residual (FRR).
Tras 1 semana en DPCA, consultó por disnea de medianos esfuerzos con ortopnea de
48 horas de evolución. Tenía diuresis abundante, drenajes de 2.300-2.400 cc por intercambio
y peso estable. A la exploración destacaba una disminución del murmullo vesicular en la
base pulmonar derecha, compatible con la existencia de derrame pleural a ese nivel, que
se confirmó en una radiografía de tórax.
Con diagnóstico de sospecha de hidrotórax en DPCA se practicó toracocentesis
diagnóstica derecha. Ante la confirmación diagnóstica de hidrotórax se suspendió la
DPCA y se mantuvo al paciente ambulante y sin diálisis dada su buena FRR. Los síntomas

Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 343

mejoraron ya al día siguiente y en una revisión realizada una semana después se comprobó
ausencia de derrame pleural.
Tras 2 semanas sin DP, se ingresó al paciente y se reinició DPCA en decúbito con 6
intercambios/día de 1.000 cc al 1.36 para minimizar la presión intraperitoneal, sin que
se produjera recidiva inicial del hidrotórax. Después de 4 días sin problemas se aumentó
el volumen de infusión a 1.500 cc y se permitió la deambulación. A los 2 días fue dado
de alta. Tras 3 días en su domicilio y 10 después de reiniciar la DPCA acudió de nuevo al
hospital con recidiva del hidrotórax derecho.
En esta ocasión, y tras suspender la DPCA de inmediato, se implantó un catéter
para hemodiálisis (HD) en vena femoral derecha. La buena evolución del caso durante los
primeros días tras reiniciar la DPCA nos animó a un nuevo intento de solucionar el problema
mediante reposo peritoneal, esta vez más prolongado.
El 31 de mayo, tras un mes de reposo peritoneal, reinició de nuevo DPCA con 5
intercambios diarios de 1.000 cc al 1.36 y reposo absoluto en cama, recidivando en esta
ocasión el hidrotórax tan solo 48 horas después. De nuevo se suspendió la DPCA y se
reinició HD.
Ante la ineficacia del tratamiento conservador, y de acuerdo con el enfermo,
se indicó pleurodesis con talco que los cirujanos torácicos realizaron el 18 de junio sin
incidencias ni problemas posteriores. Una radiografía de tórax realizada 4 días después
de la toracocentesis demostró ausencia de derrame pleural. Tras mantener al paciente en
HD durante 5 semanas más según recomendación de los cirujanos torácicos, el día 26 de
julio reinició DPCA con 4 intercambios/día de 1.500 cc al 1.36 , esta vez ya sin incidencias.
Actualmente, 18 meses después de reiniciar la DPCA tras la pleurodesis, el enfermo
continúa en DPCA sin recidiva del hidrotórax, usa 4 intercambios/día de 2 litros al 1.36 y
está realmente satisfecho de poder mantenerse en el tipo de diálisis que había elegido.

2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

Históricamente, la disciplina de los cuidados de enfermera se ha organizado y se
ha descrito en términos de problemas médicos o de enfermedades, a pesar de los modelos
de cuidados de enfermera propuestos por Florence Nightingale (Karen R. deGraaf, Ann
Marriner-Tomey, Cynthia L. Mossman, Mariberth Slebodnik Enfermería Moderna. 3ª ed.)
y las perspectivas de la salud previstas por distintas organizaciones internacionales de
la enfermería durante finales del siglo pasado y este siglo naciente. Por lo tanto, las
contribuciones de enfermeras al logro de los resultados positivos del cliente han sido
invisibles, incluso cuando los sistemas de información están disponibles para la organización
de los datos del cliente.

344 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal

 Es primordial seguir un orden en la valoración clínica de los pacientes, obteniendo
la máxima información en el tiempo disponible en la exploración clínica de Enfermería.
La sistemática a seguir puede basarse en distintos criterios:
-Criterios de valoración clínica siguiendo un orden de “cabeza a pies”: sigue
el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el
aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, de forma sistemática.
- Criterios de valoración por “sistemas y aparatos”: se valora el aspecto general,
las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente,
comenzando por las zonas más afectadas.
- Criterios de valoración por “patrones Funcionales de Salud”: la recogida de
datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando
el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de
Salud.
La valoración por Patrones Funcionales propuesta por Marjory Gordon enfoca
su atención sobre 11 áreas (o patrones) con importancia para la salud de los individuos,
familias o comunidades, las cuales son interactivas e independientes. Denominándolas de
la siguiente manera.

2.1. PATRÓN PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD.

Describe el patrón percibido por el cliente de salud y bienestar y cómo maneja
la salud. Incluye la percepción del estado de salud del individuo y su relevancia para las
actividades actuales y planes de futuro. Se incluye la prevención de riesgos para la salud
por parte del individuo y su comportamiento general de salud, así como la adherencia a
actividades de promoción de salud física y mental, prescripciones médicas o enfermeras
y seguimiento de cuidados.
- El paciente percibe una importante alteración de su salud y su bienestar, se
considera una persona enferma y opta por la diálisis peritoneal para tener una vida dentro
de lo que cabe lo más normal posible sin estar dependiendo de acudir al hospital o a las
clínicas para las sesiones de hemodiálisis.
- No fuma ni consume alcohol ni drogas. Sigue correctamente los tratamientos
indicados por los profesionales sanitarios. No presenta alergias. Ha tenido varios ingresos
hospitalarios por su patología.
- Trabaja en su comercio de tejidos y dice que últimamente apenas va a trabajar y
que todo recae sobre su mujer y su hijo.
- Por ser portador de catéter central para la hemodiálisis está expuesto a sufrir
infección.

Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 345

2.2. PATRÓN NUTRICIONAL Y METABÓLICO.
Nos describe el consumo de alimentos y líquidos relacionado con las necesidades
metabólicas y los indicadores de aportes de nutrientes. Nos describe la alimentación materna
y los patrones de alimentación; se valora el estado de la piel, si hay alguna lesión, el pelo,
uñas, membranas mucosas y dientes y medidas de la temperatura corporal, altura y peso.
- Sigue una dieta especial para pacientes en diálisis. Tiene restringido el consumo
de líquidos.
- No tiene prótesis dentales y su salud bucal es buena.
- Debido al acúmulo de líquidos su piel es edematosa, seca y escamosa. Mantiene
buena temperatura corporal. Hay un importante aumento de peso por su patología.
- No tiene problemas de masticación, ni de deglución. Presenta náuseas.

2.3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN.

Se describe la función excretora intestinal, vesical y de la piel. Se incluye la
regularidad percibida por el individuo de la función excretora, el uso de rutinas o laxantes
para la eliminación intestinal, y cualquier cambio o alteración en el patrón horario, forma
de excreción calidad o cantidad. También se incluye cualquier ayuda empleada para
controlar la excreción.
- Urinario: hiperhidratación, por la pérdida de la capacidad para excretar agua.
- Intestinal: normal.
- Disminuye el número de glándulas sudoríparas y la actividad de las glándulas
sebáceas por lo que aparecen prurito y excoriaciones lo que le produce un intenso picor.

2.4. PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO.

Este patrón describe las capacidades para la movilidad autónoma y la actividad, y
para la realización de ejercicios. También describe las costumbres de ocio y recreo.
- Busca conocer el nivel de autonomía del individuo para las actividades de la vida
diaria que requieran algún grado de consumo de energía.
- Presenta dificultad respiratoria por la sobrecarga de líquidos lo que hace necesario
el aporte de oxígeno en gafas nasales a 2 lpm.
- Permanece en reposo durante unos días durante su ingreso hospitalario y
posteriormente comienza con la deambulación moderada.

346 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal

2.5. PATRÓN DE SUEÑO-DESCANSO.
Describe los patrones de sueño descanso y relax. Incluye los patrones de sueño
y los períodos de descanso-relax durante las 24 horas del día. Incluye la percepción del
individuo de la calidad y cantidad de sueño y descanso y la percepción del nivel de energía.
También se incluyen las ayudas para dormir como medicación o rutinas para irse a
dormir que emplea el individuo.
- Padece de insomnio.

2.6. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL.

Nos describe el patrón sensorioperceptual y cognitivo. Incluye la adecuación de
la visión, audición, gusto, tacto y olfato, y la compensación o prótesis utilizadas para las
alteraciones. Se incluyen también las referencias de la percepción de dolor y cómo se
trata éste. Además se incluyen las capacidades funcionales cognitivas, como el lenguaje,
la memoria y la toma de decisiones.
- Presenta dolor agudo en costado derecho.

2.7. PATÓN DE AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO.

Nos determina las percepciones que uno tiene de sí mismo. Incluye las actitudes del
individuo sobre sí mismo, la percepción de las capacidades, la imagen corporal, identidad,
sentido de valía y patrón general emocional. Se incluye la postura corporal y movimiento,
contacto ocular, voz y patrón de conversación.
- Se considera una persona enferma. Nos comenta que le influye mucho el tener
el catéter y saber que será para siempre, y eso le afecta a su imagen corporal. Dice que no
le gusta que su mujer lo vea desnudo porque ya no era el de antes.

2.8. PATRÓN DE ROL Y RELACIONES.

En esta patrón se incluye la percepción del individuo de los principales roles y
responsabilidades en la actual situación de vida, la satisfacción o alteraciones en la familia,
trabajo o relaciones sociales y las responsabilidades relacionadas con estos roles.
- No tiene problemas de comunicación ni de relaciones. Su familia es amplia y
cuenta con el apoyo de todos. Está casado y tiene un hijo que convive con el matrimonio
y con el que comparte la gestión del negocio familiar.

Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 347

2.9. PATRÓN DE SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN.
Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad, así como
el de la reproducción. También se incluye el estado reproductivo de la mujer.
- No quiere hablar de este tema.

2.10. PATRÓN DE ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Describe el patrón general de adaptación y efectividad de éste en términos de
tolerancia al estrés. Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas
para la propia integridad, formas de manejar el estrés, sistemas de apoyo familiares o de
otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones.
- Presenta un estado de ansiedad intenso al estar hospitalizado. También nos
comenta que siente miedo por cómo va a evolucionar su enfermedad.

2.11. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS.

Describe los patrones de valores, objetivos o creencias que guían las elecciones o
decisiones. Incluye lo percibido como importante en la vida, calidad de vida y cualquier
percepción de conflictos en los valores, las creencias o las expectativas que estén
relacionadas con la salud.
- Es aconfesional.

3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. NANDA, NIC Y NOC

3.1. DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA (00016). DOMINIO 3. CLASE 1.
Definición: disfunción en la eliminación urinaria.
Características definitorias:
Disuria.
Incontinencia urinaria.
Micciones frecuentes.
Retención urinaria.
Urgencia urinaria.
Vacilación al iniciar la micción.

348 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal

 Objetivos NOC
Aclaramiento de toxinas sistémicas: diálisis. 2302. Aclaración de las toxinas del organismo con diálisis
peritoneal o hemodiálisis.

Escala: desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.

Indicadores:
230203 Náuseas.
230204 Vómitos.
230205 Debilidad.
230206 Malestar general.
230207 Anorexia.
230208 Insomnio.
230209 Edema.
230210 Vértigo.
230211 Prurito.
230212 Tasa de reducción de urea > 65 .
230213 Peso.
230214 Potasio sanguíneo.
Control del síntoma. 1608. Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el
funcionamiento físico y emocional.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
160801 Reconoce el comienzo del síntoma.
160802 Reconoce la persistencia del síntoma.
160803 Reconoce la intensidad del síntoma.
160804 Reconoce la frecuencia del síntoma.
160805 Reconoce la variación del síntoma.
160806 Utiliza medidas preventivas.
160807 Utiliza medidas de alivio.
160808 Utiliza signos de alarma para buscar atención sanitaria.
160809 Utiliza los recursos disponibles.
160810 Utiliza un diario de síntomas.
160811 Refiere control de los síntomas.

Intervenciones NIC
Terapia de la hemodiálisis. 2100. Actuación ante el paso extracorporal de la sangre del paciente a
través de un dializador.

Actividades:
- Extraer una muestra de sangre para realizar un análisis bioquímico (BUN, creatinina sérica,
niveles séricos de Na, K y PO4 en suero) antes del tratamiento.
- Registrar los signos vitales basales: peso, temperatura, pulso, respiraciones y presión sanguínea.
- Explicar el procedimiento de la hemodiálisis y su objeto.
- Comprobar el equipo y las soluciones, según el protocolo.

Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 349

 - Utilizar una técnica estéril para iniciar la hemodiálisis y para la inserción de la aguja y las
conexiones de los catéter.
- Utilizar guantes, protección ocular y vestimenta que evite el contacto directo con la sangre.
- Iniciar la hemodiálisis de acuerdo con el protocolo.
- Fijar las conexiones y los tubos firmemente.
- Comprobar los monitores del sistema (frecuencia del flujo, presión, temperatura, nivel de pH,
conductividad, coágulos, detector de aire, presión negativa para la ultrafiltración y sensor
sanguíneo) para garantizar la seguridad del paciente.
- Vigilar la presión sanguínea, el pulso, las respiraciones, la temperatura y la respuesta del paciente
durante la diálisis.
- Administrar heparina, según el protocolo.
- Controlar los tiempos de coagulación y ajustar la administración de heparina adecuadamente,
según proceda.
- Ajustar las presiones de filtración para extraer una cantidad adecuada de líquido.
- Poner en práctica el protocolo correspondiente si baja la tensión del paciente.
- Suspender la hemodiálisis según el protocolo.
- Comparar los signos vitales y la bioquímica sanguínea posteriores a la diálisis con los valores
anteriores a la misma.
- Evitar tomar la presión sanguínea o realizar pinchazos intravenosos en los brazos que poseen
una fístula.
- Proporcionar los cuidados del catéter o la fístula, según el protocolo.
- Colaborar con el paciente para ajustar las regulaciones de la dieta, limitaciones de líquidos y
medicamentos para regular los cambios de líquidos y electrolitos entre los tratamientos.
- Enseñar al paciente a observar por sí mismo los signos y síntomas que indiquen necesidad de
tratamiento médico (fiebre, hemorragia, fístula coagulada, tromboflebitis y pulso irregular).
- Colaborar con el paciente para aliviar las molestias de los efectos secundarios derivados de la
enfermedad y del tratamiento (calambres, fatiga, jaquecas, picores, anemia, desmíneralización
ósea, cambios de imagen corporal e interrupción de roles).
Manejo del peso. 1260. Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa
corporal.

Actividades:
- Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la
ganancia de peso y la pérdida de peso.
- Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar el peso.
- Comentar con el individuo los hábitos, costumbres y factores culturales y hereditarios que
ejercen su influencia sobre el peso.
- Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso.
- Determinar la motivación del paciente para cambiar los hábitos en la alimentación.
- Determinar el peso corporal ideal del individuo.
- Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo.
- Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de
ejercicio y/o cambios en el peso corporal.
- Animar al paciente a escribir metas semanas realistas en cuanto a ingesta de alimentos y
ejercicios y colocarlas en un sitio en el que pueda revisarlas a diario.
- Animar al paciente a registrar el peso semanalmente, según corresponda.
- Informar al paciente si existen grupos de apoyo disponibles para su ayuda.
- Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas, coherentes.

350 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal

3.2. INSOMNIO (00095). DOMINIO 4. CLASE 1.
Definición: trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el
funcionamiento.
Características definitorias:
Aumento de accidentes.
Cambios de humor.
Cambios en el patrón del sueño.
Despertar temprano.
Dificultad para mantener el estado del sueño.
Insatisfacción con el sueño.
Factores relacionados:
Ansiedad.
Depresión estresores.

Objetivos NOC
Sueño. 0004. Suspensión periódica natural de la conciencia durante el cual se recupera el organismo.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
000401 Horas de sueño.
000402 Horas de sueño cumplidas.
000403 Patrón de sueño.
000404 Calidad de sueño.
000407 Hábitos de sueño.

Intervenciones NIC
Mejorar el sueño. 1850. Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades.
- Determinar el patrón habitual de sueño del paciente.
- Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
- Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, enfermedad, las situaciones
de estrés psicosociales, etc.
- Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño.
- Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura) para favorecer al sueño.
- Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no
farmacológicas de inducción del sueño.
- Comentar con el paciente y familia técnicas para favorecer del sueño.

Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 351

Manejo ambiental. 6480. Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos,
interés sensorial y bienestar psicológico.

Actividades:
- Crear un ambiente seguro para el paciente.
- Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el
historial de conducta.
- Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
- Colocar los objetos de uso frecuente del paciente a su alcance.
- Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
- Permitir que la familia/allegado se queden con el paciente.
- Traer objetos familiares del hogar.
- Proporcionar la música que elija el paciente.
- Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.

3.3. DOLOR AGUDO (00132). DOMINIO 12. CLASE 1.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for
the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un
final anticipado o previsible y con una duración inferior a 3 meses.
Características definitorias:
Autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración
del dolor.
Conducta de protección.
Postura de evitación del dolor.
Expresión facial de dolor.
Factores relacionados:
Agentes lesivos físicos.
Agentes lesivos biológicos.

Objetivos NOC
Control del dolor. 1605. Acciones personales para eliminar o reducir dolor.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
160502 Reconoce el comienzo del dolor.
160503 Utiliza medidas preventivas para el control del dolor.
160505 Utiliza analgésicos como se recomienda.
160508 Utiliza los recursos disponibles.
160509 Reconoce los síntomas del dolor.
160511 Refiere dolor controlado.

352 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal

Nivel del dolor. 2102. Intensidad del dolor referido o manifestado.

Escala: grave/sustancial/moderado/leve/ninguno.

Indicadores:
210201 Dolor referido.
210204 Duración de los episodios de dolor.
210206 Expresiones faciales de dolor.
210208 Inquietud.
210209 Tensión muscular.

Intervenciones NIC
Manejo del dolor agudo 1410. Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el
periodo inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismos, cirugía o lesión.

Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características,
aparición/duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian o lo agudizan.
- Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición valida y fiable apropiada a la edad
y la capacidad de comunicación.
- Explorar los conocimientos y creencias del paciente sobre el dolor, incluyendo las creencias
culturales.
- Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición valida y fiable apropiada a la edad
y a la capacidad de comunicación.
- Usar analgésicos combinados.
- Evitar el uso de analgésicos que puedan tener efectos adversos en ancianos.
- Modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente al tratamiento.
- Prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos.
- Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.
- Proporcionar información precisa a la familia sobre el dolor del paciente.
Aplicación de calor o frío. 1380. Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con calor o frío con el
fin de disminuir el dolor, espasmos musculares o inflamación.

Actividades:
- Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del tratamiento y la manera en que afectará
a los síntomas del paciente.
- Realizar análisis para ver si hay contraindicaciones al calor o al frío, tales como disminución
o ausencia de sensibilidad, disminución de la circulación y disminución de la capacidad de
comunicación.
- Seleccionar un método de estimulación que resulte conveniente y de fácil disponibilidad, como
bolsas de plástico herméticas con hielo derretido, paquetes de gel congelado, sobres de hielo
químicos, inmersión en hielo, paños o toallas en frigorífico para enfriarlas, botella de agua
caliente, almohadilla de calefacción eléctrica, compresas húmedas calientes, inmersión en
bañera o piscina con movimiento de agua, cera de parafina, baño de asiento, bombilla radiante
o envoltura de plástico para dar calor.
- Determinar la disponibilidad y el buen estado de funcionamiento de todos los equipos utilizados
en la aplicación de calor o frío.
- Determinar el estado de la piel e identificar alteraciones que requieran un cambio de
procedimiento o esté contraindicada la estimulación.

Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 353

 - Seleccionar el sitio de estimulación, considerando lugares alternativos cuando la aplicación
directa no sea posible (adyacente; distal a; entre las zonas afectadas y el cerebro y contralateral).
- Envolver el dispositivo de aplicación de calor/frío con un paño de protección, si corresponde.
- Inspeccionar el sitio cuidadosamente por si hubiera signos de irritación dérmica o daño tisular
durante los primeros cinco minutos y luego frecuentemente durante el tratamiento.
- Evaluar el estado general, la seguridad y comodidad durante el tratamiento.
- Colocar de tal manera que haya movimiento desde la fuente de temperatura, si fuera necesario.
- Instruir acerca de las indicaciones, frecuencia y procedimiento de la aplicación.
- Enseñar a evitar lesiones en la piel después de la estimulación.
- Evaluar y documentar la respuesta a la aplicación de calor/frío.
Terapia de ejercicios: movilidad articular. 0224. Realizar movimientos corporales activos o pasivos
para mantener o restablecer la flexibilidad articular.

Actividades:
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
- Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
- Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento
articular.
- Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
- Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
- Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las
articulaciones.
- Vestir al paciente con prendas cómodas.
- Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzar el movimiento.
- Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la
resistencia y en la movilidad articular.
- Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
- Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.
- Determinar el progreso ante la meta fijada.
- Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios articulares.

3.4. DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASES (00030). DOMINIO 3. CLASE 4.

Definición: exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono
en membrana alveolar-capilar.
Características definitorias:
Diaforesis.
Disnea.
Taquicardia.
Aleteo nasal.
Factores relacionados:
Cambios en la membrana alveolocapilar.
Desequilibrio en la ventilación-perfusión.

354 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal

 Objetivos NOC
Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las
concentraciones de gases arteriales.

Escala: desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.

Indicadores:
040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (Pa02).
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial.
040210 (PaC02) pH arterial.
040211 Saturación de 02.
040212 Volumen corriente C02.
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax.
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión.
Equilibrio electrolítico y ácido básico. 0600. Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los
compartimentos intracelular y extracelular.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:
060001 Frecuencia cardíaca apical.
060002 Ritmo cardíaco apical.
060003 Frecuencia respiratoria.
060004 Ritmo respiratorio.
060005 Sodio sérico.
060006 Potasio sérico.
060007 Cloruro sérico.

Intervenciones NIC
Oxigenoterapia. 3320. Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades:
- Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales, según corresponda.
- Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Administrar el oxígeno suplementario, según órdenes.
- Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
- Cambiar al dispositivo de aporte de oxígeno alternativo para fomentar la comodidad, según
corresponda.
Fisioterapia respiratoria. 3230. Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de las vías respiratorias
mediante percusión, vibración y drenaje postural.

Actividades:
- Determinar la presencia de contraindicaciones para el uso de fisioterapia torácica.
- Determinar el segmento o segmentos pulmonares que contienen secreciones excesivas.
- Colocar al paciente con el segmento pulmonar que se va a drenar en la posición más elevada,
con modificaciones en los pacientes que no puedan tolerar la posición prescrita.

Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 355

3.5. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD (00046). DOMINIO 11. CLASE 2.
Definición: alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
Características definitorias:
Alteración de la integridad de la piel.
Dolor agudo.
Enrojecimiento.
Factores relacionados:
Hipertermia.
Agentes farmacológicos.
Factores mecánicos.
Deterioro de la circulación.

Objetivos NOC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad y función fisiológica normal de la
piel y de las membranas mucosas.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
110101 Temperatura de la piel.
110102 Sensibilidad.
110103 Elasticidad.
110104 Hidratación.
110105 Pigmentación.
110106 Transpiración.
110107 Coloración.
110108 Textura.
110109 Grosor.
110110 Ausencia de lesión tisular.
110111 Perfusión tisular.
110112 Crecimiento del vello cutáneo.
110113 Integridad de la piel.
Integridad del acceso de diálisis. 1105. Funcionalidad del lugar de acceso para la diálisis y estado de
los tejidos circundantes.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores.
110501 Flujo de volumen de sangre a través del shunt/fistula.
110502 Coloración cutánea local.
110503 Supuración local.
110507 Hematoma local.
110508 Hemorragia local.
110509 Pulsos periféricos distales.
110514 Tiempo de coagulación.

356 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal

Autocuidados: higiene. 0305. Acciones personales para mantener la higiene corporal y un aspecto
aseado independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
030501 Se lava las manos.
030503 Se limpia la zona perineal.
030504 Se limpia los oídos.
030505 Mantiene la nariz limpia.
030506 Mantiene la higiene oral.

Intervenciones NIC
Vigilancia de la piel. 3590. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la
integridad de la piel y de las mucosas.

Actividades:
- Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las
extremidades.
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
- Vigilar el color y temperatura de la piel.
- Observar si hay fuentes de presión y fricción.
- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
- Observar si hay zona de decoloración y hematomas y perdida de integridad en la piel y las
mucosas.
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
- Observar si la ropa queda ajustada.
- Observar si hay zonas de presión y fricción.
- Comprobar la temperatura de la piel.
- Documentar los cambios en la piel y las membranas mucosas.
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
- Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la
piel, según corresponda.
Cuidados de la piel: tratamiento tópico. 3584. Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de
dispositivos para pro-mover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.

Actividades:
- Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno.
- Vestir al paciente con ropas no restrictivas.
- Espolvorear la piel con polvos medicinales, si procede.
- Retirar el esparadrapo y los restos.
- Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo de los brazos y soporte para
escroto), si procede.
- Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario.
- Administrar fricciones en la espalda/cuello, si procede.
- Cambiar catéter, si procede.
- Aplicar los pañales sin comprimir, si procede.
- Dar masaje alrededor de la zona afectada.
- Proporcionar higiene de aseo, si es necesario.

Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 357

 - Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local.
- Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
- Utilizar dispositivos en la cama que protejan la piel del paciente.
- Aplicar protectores para los talones, si es el caso.
- Aplicar un apósito oclusivo limpio (Tegaderm o Duoderm), si es necesario.
- Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, si procede.
Cuidados del sitio de incisión. 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida
cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades:
- Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
- Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de
desinencias o evisceración.
- Observar las características de cualquier drenaje.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
- Limpiar desde la zona limpia hacia la menos limpia.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Utilizar algodón estéril para una limpieza eficaz de las suturas, heridas profundas y estrechas o
heridas cavitadas.
- Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje o el final del tubo de drenaje.
- Mantener la posición del tubo de drenaje.
- Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.
- Aplicar antiséptico, según prescripción.
- Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
- Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.

3.6. EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026). DOMINIO 2. CLASE 5.

Definición: aumento en el aporte y/retención de líquidos.
Características definitorias:
Alteración de la densidad especifica de orina.
Ansiedad.
Anasarca.
Alteración del patrón respiratorio.
Inquietud.
Oliguria.
Ortopnea.
Congestión pulmonar.
Factores relacionados:
Ingesta excesiva de líquidos.
Ingesta excesiva de sodio.

358 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal

 Objetivos NOC
Equilibrio hídrico. 0601. Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del
organismo.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
060101 Presión arterial.
060103 Presión venosa central.
060105 Pulsos periféricos.
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas.
060108 Ruidos respiratorios patológicos.
060109 Peso corporal estable.
060110 Ausencia de ascitis.
060111 Distensión de las venas del cuello.
060112 Edema periférico.
060113 Ojos hundidos.
060116 Hidratación cutánea.
060117 Humedad de membranas mucosas.
060118 Electrolitos séricos.

Intervenciones NIC
Manejo de líquidos. 4120. Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas
de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:
- Pesar a diario y controlar la evolución.
- Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
- Realizar sondaje vesical, si es preciso.
- Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión
sanguínea ortostática), según sea el caso.
- Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de la
gravedad específica, aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de los niveles
de osmolaridad urinaria).
- Monitorizar estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según
disponibilidad.
- Monitorizar signos vitales, según corresponda.
- Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión
de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), según
corresponda.
- Controlar los cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis, si corresponde.
- Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
- Controlar la ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.
- Administrar terapia IV, según prescripción.
- Monitorizar el estado nutricional.
- Administrar líquidos, según corresponda.
- Monitorizar el estado nutricional.

Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 359

 - Administrar líquidos, según corresponda.
- Administrar los diuréticos prescritos, según corresponda.
- Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
- Administrar la reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de la eliminación,
según corresponda.
- Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.
- Animar al ser querido a que ayude al paciente con las comidas, según corresponda.
- Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca/zumo de frutas con frecuencia), según corresponda.
- Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
- Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o
empeoran.
- Determinar la disponibilidad de productos sanguíneos para transfusión, si fuera necesario.
- Preparar al paciente para la administración de productos sanguíneos (comprobar la sangre con
la identificación del paciente y preparar el equipo de transfusión), según corresponda.
- Administrar los productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.
Monitorización de los signos vitales. 6680. Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular,
respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:
- Monitorizar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, según
corresponda.
- Observar tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
- Monitorizar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado, de pie, según
corresponda.
- Observar la movilidad articular.
- Informar al paciente, familia o allegados sobre servicios especializados de cuidados del pie
recomendados.
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si
procede.
- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
- Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado, de pie, si procede.
- Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede.
- Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot,
apneústico...).
- Observar si se presenta el trío de Cushing (presión de pulso ancha, bradicardia y aumento de la
presión sistólica).
- Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
- Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los
datos del paciente.

3.7. ANSIEDAD (00146). DOMINIO 9. CLASE 2.

Definición: sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada
de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o
desconocido para la persona); sentimiento de opresión causado por la anticipación de un
peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona
tomar medidas para afrontar la amenaza.

360 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal

 Características definitorias:
Inquietud.
Insomnio.
Movimientos que muestran impaciencia.
Preocupación a causa de cambios en acontecimientos vitales.
Temor.
Irritabilidad.
Aumento de la tensión.
Cambios en el patrón del sueño.
Factores relacionados:
Estresores.
Crisis situacional.

Objetivos NOC
Autocontrol de la ansiedad. 1402. Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de
aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
140202 Elimina precursores de la ansiedad.
140203 Disminuye los estímulos ambientales cuando está ansioso.
140205 Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
Aceptación: estado de salud. 1300. Acciones personales para conciliar los cambios significativos en las
circunstancias de salud.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
130001 Tranquilidad.
130002 Renuncia al concepto previo de la salud personal.
130007 Expresa disminución de la ansiedad de verbalizar sentimientos sobre la salud.
130017 Se adapta al cambio en el estado de salud.
120018 Muestra resistencia.
120011 Toma de decisiones relacionadas con la salud.

Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 361

Nivel de ansiedad. 1211. Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada, surgida de una
fuente no identificable.

Escala: grave/sustancial/moderado/leve/ninguno.

Indicadores:
121101 Desasosiego.
121102 Impaciencia.
121105 Inquietud.
121119 Aumento de la presión sanguínea.
121120 Aumento de la velocidad del pulso.
121121 Aumento de frecuencia respiratoria.
Satisfacción del paciente/usuario: cuidado psicológico. 3009. Grado de percepción positiva de la
ayuda enfermera para afrontar problemas emocionales y realizar actividades mentales.

Escala: no del todo satisfecho/ algo satisfecho/moderadamente satisfecho/muy satisfecho/

completamente satisfecho.

Indicadores:
300901 Información proporcionada sobre el curso de la enfermedad.
300902 Información proporcionada sobre la mejora esperada.
300916 Apoyo para adaptarse a los cambios corporales y/o funcionales.
300905 Ayuda con la identificación de grupos de apoyo social para la familia.
300907 Apoyo emocional proporcionado.
300920 Ayuda para tratar las necesidades espirituales.

Intervenciones NIC
Mejorar el afrontamiento. 5230. Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar
los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las
demandas y papeles de la vida.

Actividades:
- Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
- Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
- Valorar la compresión del paciente del proceso de enfermedad.
- Disponer de un ambiente de aceptación.
- Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
Disminución de la ansiedad. 5820. Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados
con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades:
- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de
experimentar durante el procedimiento.
- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Escuchar con atención.
- Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa apropiados.
- Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

362 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal

Presencia. 5340. Permanecer con otra persona, tanto física como psicológicamente, durante los
momentos de necesidad.

Actividades:
- Mostrar una actitud de aceptación.
- Comunicar oralmente simpatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente.
- Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente.
- Establecer una consideración de confianza y positiva.
- Escuchar las preocupaciones del paciente.
- Permanecer en silencio, según corresponda.
- Establecer contacto físico con el paciente para expresar la consideración, si resulta oportuno.
- Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.
- Permanecer físicamente presente sin esperar respuestas de interacción.
- Establecer una distancia entre el paciente y la familia, si es necesario.
- Ofrecerse a quedarse con el paciente durante las interacciones iniciales con otras personas de la
unidad.
- Ayudar al paciente a darse cuenta de que se está disponible, pero sin reforzar conductas
dependientes.
- Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y disminuir miedos.
- Reafirmar y ayudar a los padres en el papel de apoyo a su niño.
- Permanecer con el paciente y trasmitirle sentimientos de seguridad y confianza durante los
períodos de ansiedad.
- Ofrecerse a entrar en contacto con otras personas de apoyo (cura/rabino), según corresponda.
Manejo ambiental. 6480. Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos,
interés sensorial y bienestar psicológico.

Actividades:
- Crear un ambiente seguro para el paciente.
- Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el
historial de conducta.
- Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
- Colocar los objetos de uso frecuente del paciente a su alcance.
- Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
- Permitir que la familia/allegado se queden con el paciente.
- Traer objetos familiares del hogar.
- Proporcionar la música que elija el paciente.
- Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.

Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 363

Monitorización de los signos vitales. 6680. Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular,
respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:
- Monitorizar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, según
corresponda.
- Observar tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
- Monitorizar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado, de pie, según
corresponda.
- Observar la movilidad articular.
- Informar al paciente, familia o allegados sobre servicios especializados de cuidados del pie
recomendados.
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
- Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado y de pie, si procede.
- Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si
procede.
- Controlar periódicamente los tonos cardíacos.
- Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
- Observar si hay cianosis central y periférica.

3.8. CONOCIMIENTOS (00126). DOMINIO 5. CLASE 4.

Definición: carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico,
o su adquisición.
Características definitorias:
Conocimiento insuficiente.
Factores relacionados:
Conocimiento insuficiente de los recursos.
Información insuficiente.

Objetivos NOC
Conocimiento: procedimientos terapéuticos. 1814. Grado de comprensión transmitido sobre los
procedimientos requeridos dentro de un régimen terapéutico.

Escala: de ninguno conocimiento a conocimiento extenso.

Indicadores:
181401 Procedimiento terapéutico.
181402 Propósito del procedimiento.
181403 Pasos del procedimiento.
181405 Precauciones de la actividad.
181409 Acciones apropiadas durante las complicaciones.

364 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal

Conocimiento: conducta sanitaria. 1805. Grado de comprensión transmitido sobre el fomento y la
protección de la salud.

Escala: de ninguno a conocimiento extenso.

Indicadores:
180503 Estrategias para controlar el estrés.
180506 Efectos sobre la salud del consumo de tabaco.
180509 Uso seguro de la medicación prescrita.
180513 Evitar la exposición a los riesgos ambientales.
Conocimiento: proceso de la enfermedad. 1803. Grado de conocimiento transmitido sobre el proceso
de una enfermedad concreta y las complicaciones potenciales.

Escala: de ningún conocimiento a conocimiento extenso.

Indicadores:
180302 Características de la enfermedad.
180303 Causa o factores contribuyentes.
180304 Factores de riesgo.
180305 Efectos fisiológicos de la enfermedad.
180306 Signos y síntomas de la enfermedad.
180307 Curso habitual de la enfermedad.
180308 Estrategias para minimizar la progresión de la enfermedad.

Intervenciones NIC
Enseñanza: procedimiento/tratamiento. 5618. Preparación de un paciente para que comprenda y se
prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.

Actividades:
- Obtener, ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento
de acuerdo con la política del centro, según corresponda.
- Presentaremos al paciente al personal implicado en el procedimiento/tratamiento, según
corresponda.
- Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorización) y sus funciones.
- Reforzaremos la información que ha sido proporcionada por otros miembros del equipo de
cuidados, según corresponda.
- Corregiremos las expectativas irreales sobre el proceso quirúrgico y su tratamiento, según
corresponda.
Enseñanza: individual. 5606. Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un
proceso de enfermedad específico.

Actividades:
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad
específico.
- Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según
cada caso.
- Describir signos y síntomas comunes en su proceso, según corresponda.
- Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
- Evitar promesas tranquilizadoras vacías.

Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 365

Enseñanza: medicamentos prescritos. 5616. Preparara al paciente para que tome de forma segura los
medicamentos prescritos y observar sus efectos.

Actividades:
- Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos, según
corresponda.
- Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
- Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
- Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo.
- Informarle de lo que tiene que hacer si se olvida de tomar una dosis.
- Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la
medicación.
Cuidados de enfermería al ingreso. 7310. Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.

Actividades:
- Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.
- Orientar al paciente/familia/allegados sobre las expectativas de los cuidados.
- Ofrecer una intimidad adecuada para el paciente/familia/allegados.
- Orientar al paciente/familia/allegados en el entorno inmediato.
- Orientar al paciente/familia/allegados en las instalaciones del centro.
- Obtener la historia al ingresar, incluyendo información sobre enfermedades médicas anteriores,
medicaciones y alergias.
- Realizar la valoración de riesgo al ingresar.
- Proporcionar la paciente el Documento de Derechos de Paciente.
Modificación de la conducta. 4360. Promoción de un cambio de conducta.

Actividades:
- Determinar la motivación al cambio del paciente para un cambio de conducta.
- Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
- Mantendremos una conducta coherente por parte del personal.
- Ofreceremos un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas
independientemente.
- Ayudar al paciente a identificar incluso los pequeños éxitos logrados.
- Establecer objetivos de conducta por escrito.
- Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación, según corresponda.
- Animar al paciente a participar en la selección de refuerzos significativos.

3.9. INTERRUPCIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES (00060). DOMINIO 7.

CLASE 2.
Definición: interrupción en la continuidad del funcionamiento familiar que no es
capaz de mantener el bienestar se sus miembros.
Características definitorias:
Cambio en el patrón de relaciones.
Cambio en la disponibilidad para las respuestas afectivas.
Cambio en la intimidad.
Cambio en la resolución de conflictos familiares.
Cambio en las rutinas.
Realización ineficaz de las tareas.
366 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal
 Factores relacionados:
Cambio de los roles familiares.
Cambio de poder entre los miembros de la familia.
Problemas asociados:
Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.

Objetivos NOC
Clima social de la familia. 2601. Capacidad de unan familia para proporcionar un entorno favorable
caracterizado por relaciones y los objetivos de los miembros de la familia.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
260102 Participa en las tradiciones de la familia.
260109 Se apoyan unos a otros.
260110 Proporciona intimidad a los miembros de la familia.
260112 Participa en el proceso de toma de decisiones.
260113 Trabajan conjuntamente para satisfacer los objetivos.
260114 Comparten sentimientos entre si.
260116 Soluciona problemas observados.
Participación de la familia en la asistencia sanitaria profesional. 2605. Capacidad de la familia
para participar en la toma de decisiones, la prestación de la asistencia y la evaluación de la asistencia
proporcionada por el personal sanitario.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
260501 Participa en la planificación asistencial.
260502 Participa en la asistencia sanitaria profesional.
260503 Proporciona información importante.
260504 Obtiene información necesaria.
260505 Identifica factores que afectan a la asistencia sanitaria.
260506 Colabora en la determinación del tratamiento.
260507 Define las necesidades y los problemas importantes para la asistencia
Normalización de la familia. 2604. Capacidad de la familia para desarrollar estrategias para
funcionamiento óptico cuando uno de sus miembros tiene una enfermedad crónica o discapacidad.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
260403 Mantiene las rutinas habituales.
260405 Adapta las rutinas familiares para satisfacer las necesidades del miembro afectado.
260406 Satisface las necesidades físicas de los miembros de la familia.
260407 Satisface las necesidades psicosociales de los miembros de la familia.
260408 Satisface necesidades de desarrollo de los miembros de la
260412 Proporciona actividades apropiadas para la edad o capacidad del miembro afectado.
260413 Organiza actividades para o evitar la vergüenza del miembro afectado

Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 367

 Intervenciones NIC
Potenciación de roles. 5370. Ayudar a un paciente, a un ser querido y/o a la familia a mejorar sus
relaciones clarificando y complementando las conductas de papeles específicos.

Actividades:
- Ayudar al paciente a identificar periodos de transición de papeles a lo largo de la vida.
- Ayudar al paciente a identificar periodos de transición de roles a lo largo de la vida.
- Ayudarle al paciente a identificar las conductas necesarias para el desarrollo de roles.
- Ayudar al paciente a identificar los cambios de roles específicos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades.
- Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas en los cambios de roles.
- Facilitar el ensayo de roles consiguiendo que el paciente se anticipe a las reacciones de los
demás ante la adopción de dicho rol.
- Presentar la familia a otras familias que estén pasando por experiencias similares, si procede.
- Brindar cuidados al paciente en lugar de la familia para relevarla y también cuando ésta no
pueda ocuparse de los cuidados.
- Disponer cuidados intermitentes progresivos, cuando se indique y se desee.
- Facilitar oportunidades de apoyo de grupos del mismo tipo.
- Remitir a terapia familiar, si está indicado.
- Informar a la familia cómo puede ponerse en contacto con el cuidador.
- Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena, si procede.
Apoyo al cuidador principal. 7040. Ofrecer la información, consejos y apoyo necesarios para facilitar
que el cuidado primario del paciente lo realice una persona distinta de un profesional sanitario.

Actividades:
- Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
- Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
- Aceptar las expresiones de emoción negativa.
- Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
- Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, según corresponda.
- Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
- Animar la aceptación de independencia entre los miembros de la familia.
- Monitorizar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del paciente.
- Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de
enfermería comunitarios.
- Observar si hay indicios de estrés.
- Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
- Educar al cuidador sobre los procesos de quejas.

3.10. RIESGO DE INFECCIÓN (00004). DOMINIO 11. CLASE 1.

Definición: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos
patógenos, que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo:
Alteración de la integridad de la piel.
Alteración del peristaltismo.
Conocimiento insuficiente para evitar la exposición de patógenos.

368 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal

 Malnutrición.
Obesidad.
Retención de fluidos corporales.
Tabaquismo.
Vacunación inadecuada.

Objetivos NOC
Estado inmune. 0702. Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos
internos y externos.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
070201 Infecciones recurrentes.
070202 Tumores.
070208 Integridad cutánea.
070209 Integridad de mucosas.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica
normal de la piel y las membranas mucosas.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
110101 Temperatura tisular.
110102 Sensibilidad.
110110 Perfusión tisular.
110113 Integridad de la piel tisular.
110114 Piel intacta.

Intervenciones NIC
Infecciones. 6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
- Mantener técnicas de aislamiento, si procede.
- Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
- Poner en práctica precauciones universales.
- Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
- Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o
cirugía.
- Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
- Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central y los vendajes de acuerdo con los
consejos actuales de los Centros de Control de Enfermedades.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
- Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
- Administrar terapia de antibióticos, cuando sea adecuado.
- Administrar un agente de inmunización, cuando sea adecuado.

Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 369

3.11. INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (00092). DOMINIO 4. CLASE 4.
Definición: insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar
las actividades diarias requeridas o deseadas.
Características definitorias:
Debilidad generalizada.
Disnea de esfuerzo.
Fatiga.
Disconfort por esfuerzo.
Factores relacionados:
Estilo de vida sedentario.
Pérdida de la condición física.
Inmovilidad.
Problemas respiratorios.

Objetivos NOC
Conservación de la energía. 0002. Acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar
y mantener la actividad.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
000201 Equilibra actividad y descaso.
000203 Reconoce limitaciones de energía.
000204 Utiliza técnicas de conservación de energía.
000205 Adapta el estilo de vida al nivel de energía.
000206 Mantiene una nutrición adecuada.
000207 Nivel de resistencia adecuado para la actividad.
Tolerancia de la actividad. 0005. Respuesta a los movimientos que consumen energía en las actividades
diarias.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
000502 Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad.
000503 Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad.
000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
000510 Distancia de caminata.
000511 Tolerancia a subir escaleras.
000514 Habilidad para hablar durante la actividad física.

370 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal

 Intervenciones NIC
Establecimiento de objetivos comunes. 4410. Colaboración con el paciente para identificar y dar
prioridad a los objetivos de cuidados y desarrollar luego un plan para alcanzar estos objetivos.

Actividades:
- Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
- Ayudar al paciente y a sus allegados a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el
desempeño de sus papeles.
- Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.
- Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades.
- Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas y asequibles.
- Construir y utilizar una escala de consecución de objetivos, según proceda.
- Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados.
- Establecer los objetivos en términos positivos.
- Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables.
- Reconocer el valor y el sistema de creencias del paciente al establecer los objetivos.
- Animar al paciente a establecer los objetivos de manera clara, evitando el uso de alternativas.
- Evitar imponer valores personales al paciente al determinar los objetivos.
- Explicar al paciente que sólo se deben modificar los comportamientos de uno en uno.
- Explorar con el paciente distintas formas para conseguir los mejores objetivos.
- Ayudar al paciente a examinar las fuentes disponibles para cumplir con los objetivos.
- Ayudar al paciente a desarrollar un plan que cumpla con los objetivos.
- Ayudar al paciente a fijar límites temporales realistas.
- Ayudar al paciente a sopesar las actividades utilizadas en la consecución de los objetivos.
- Valorar el nivel de funcionamiento actual del paciente con respecto a cada objetivo.
- Facilitar al paciente la identificación de resultados esperados individualizados para cada
objetivo.
- Ayudar al paciente a identificar un indicador de medida específico (comportamiento o suceso
social) para cada objetivo.

BIBLIOGRAFÍA
NANDA International. Definiciones y clasificación 2018-2020 de NANDA International.
Editorial Elsevier. 2019.
Moorhead, Swanson, Johnson & Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC):
Medición de Resultados en Salud, 6ª edición. Editorial Elsevier. 2019.
Butcher, Bulechek, Dochterman & Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería
(NIC), 7ª edición. Editorial Elsevier. 2019.

FALTAN AUTORES

Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 371

372 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal
Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 373
374 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal
Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 375
376 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal
Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal 377
378 Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería: diálisis peritoneal
 3
Plan de cuidados de
Enfermería: trasplante
renal
TEMA

1. VALORACIÓN ENFERMERA DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 24 años de edad, varón, que acude al servicio de urgencias acompañado
por sus padres por presencia de espuma en la orina, edemas en piernas, elevación de la TA.
Se ingresa en planta de nefrología para su valoración y tratamiento. Sus constantes
son:
- TA: 190/100 mmHg.
- FC: 110 lpm.
- FR: 18 rpm.
- Sat: 92.
Tiene antecedentes relacionados con el sistema renal desde el primer año de
edad. Comenzó con tan sólo un año con infecciones repetidas del tracto urinario. Se le
diagnosticó de reflujo vesical-uretral y fue tratado y seguido por el servicio de nefrología
infantil hasta los 6 años de edad.
A esta edad es dado de alta del servicio de nefrología y no vuelve a tener problemas
hasta hace dos años y medio, en los que comenzó con tratamiento sustituto renal mediante
Hemodiálisis tres veces por semana.
La semana pasada fue elegido para un trasplante renal, con el que es compatible.
Se le realiza el trasplante con un tiempo de isquemia fría inferior a 15 horas.
La función inicial del injerto es muy favorable, el Plan de cuidados que seguimos
con nuestro paciente en planta es el siguiente.

Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 379

2. VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE M.
GORDON
2.1. PATRÓN PERCEPCIÓN-CONTROL DE LA SALUD.
Describe el patrón percibido por el cliente de salud y bienestar y cómo maneja
la salud. Incluye la percepción del estado de salud del individuo y su relevancia para las
actividades actuales y planes de futuro. Se incluye la prevención de riesgos para la salud
por parte del individuo y su comportamiento general de salud, así como la adherencia a
actividades de promoción de salud física y mental, prescripciones médicas o enfermeras
y seguimiento de cuidados.
Dentro de este Patrón encontramos en relación con él las siguientes etiquetas
diagnósticas:
- Alto riesgo de infección.
- Mantenimiento de la salud alterado.
- Hipertermia.
Está actualmente muy débil y preocupado porque debido a la reciente operación
no puede realizarse su higiene personal ni hacer las cosas por él mismo; le explicamos
que dentro de muy pocos días podrá ir haciendo vida normal y que poco a poco todo se
solucionará, pero a pesar de que está muy contento de que le hayan realizado el trasplante
está muy nervioso.
Debido a la operación tan compleja tiene un alto riesgo de infección. En el primer
día tras la intervención presenta elevación de la temperatura de 37.8 ºC, que cede con la
aplicación de antitérmicos.

2.2. PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO.

Nos describe el consumo de alimentos y líquidos relacionado con las necesidades
metabólicas y los indicadores de aportes de nutrientes. Nos describe la alimentación materna
y los patrones de alimentación; se valora el estado de la piel, si hay alguna lesión, el pelo,
uñas, membranas mucosas y dientes y medidas de la temperatura corporal, altura y peso.
Algunas de las etiquetas diagnósticas relacionadas con este patrón son:
- Exceso del volumen de líquidos.
- Alteración de la integridad cutánea.
- El estado de la piel en general es bueno.
- La cicatrización de la herida en principio es buena, no hay signos aparentes
de infección.
- No hay ninguna otra lesión.
- Peso: 56 kg. Altura: 1.72 cm.

380 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal

2.3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN.
Se describe la función excretora intestinal, vesical y de la piel. Se incluye la
regularidad percibida por el individuo de la función excretora, el uso de rutinas o laxantes
para la eliminación intestinal, y cualquier cambio o alteración en el patrón horario, forma
de excreción calidad o cantidad. También se incluye cualquier ayuda empleada para
controlar la excreción.
Algunas de las etiquetas diagnósticas relacionadas con este patrón son:
- Estreñimiento.
- Alteración de la eliminación urinaria.
Debido a su estancia en el hospital y añadido a sus habituales problemas de
estreñimiento nos refiere que no puede ir de vientre y nos pide que le demos algún laxante.

2.4. PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO.

Este patrón además de la actividad, el ejercicio, ocio y recreo incluye las actividades
de la vida diaria que necesitan gasto de energía. También están incluidos el tipo, cantidad y
calidad del ejercicio lo que describe el patrón típico del individuo. Se incluyen los factores
que interfieren con el patrón deseado. Se hace hincapié en las actividades de elevada
importancia o significación para el individuo.
Diagnósticos NANDA relacionados con los Patrones Funcionales:
- Intolerancia a la actividad.
Nos dice que siempre ha sido un chico muy activo, que practica fútbol, ciclismo los
fines de semana y va al gimnasio diariamente por lo que ahora se encuentra muy aburrido
en el hospital y nos dice que se encuentra raro al estar sin hacer nada.
Como he dicho anteriormente está muy preocupado porque estos primeros días le
tienen que ayudar a lavarse y asearse y le provoca mucho pudor.

2.5. PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO.

Describe los patrones de sueño descanso y relax. Incluye los patrones de sueño
y los períodos de descanso-relax durante las 24 horas del día. Incluye la percepción del
individuo de la calidad y cantidad de sueño y descanso y la percepción del nivel de energía.
También se incluyen las ayudas para dormir como medicación o rutinas para irse a dormir
que emplea el individuo.
Nos comenta que duerme bien, que hasta el primer día tras la operación ha dormido
bastante bien y que su sueño es reparador.

Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 381

2.6. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO.
Nos describe el patrón sensorioperceptual y cognitivo. Incluye la adecuación de
la visión, audición, gusto, tacto y olfato, y la compensación o prótesis utilizadas para las
alteraciones. Se incluyen también las referencias de la percepción de dolor y cómo se
trata éste. Además se incluyen las capacidades funcionales cognitivas, como el lenguaje,
la memoria y la toma de decisiones.
Diagnósticos NANDA relacionados con los Patrones Funcionales:
- Déficit de conocimientos sobre la intervención.
- Dolor agudo.
- De vez en cuando pide analgésicos porque le duele.
Nos comenta que tenía bastante miedo a la operación, que no tenía claro como
era, que le hubiese gustado que se la hubiesen explicado bien todo antes de realizarla.

2.7. PATRÓN PERCEPCIÓN DE SÍ MISMO-AUTOCONCEPTO.

Nos determina las percepciones que uno tiene de sí mismo. Incluye las actitudes del
individuo sobre sí mismo, la percepción de las capacidades, la imagen corporal, identidad,
sentido de valía y patrón general emocional. Se incluye la postura corporal y movimiento,
contacto ocular, voz y patrón de conversación.
Diagnósticos NANDA relacionados con los Patrones Funcionales:
- Temor.
Nos comenta que antes tenía miedo por la operación, pero lo que le provoca más
miedo es el posible rechazo que puede haber del órgano y tener que volver a la hemodiálisis
y pasar otra vez por otra operación.

2.8. PATRÓN ROL-RELACIONES.

En esta patrón se incluye la percepción del individuo de los principales roles y
responsabilidades en la actual situación de vida, la satisfacción o alteraciones en la familia,
trabajo o relaciones sociales y las responsabilidades relacionadas con estos roles.
Este patrón no está alterado. La habitación está llena constantemente de amigos,
de familiares y él lo dice que está muy satisfecho y contento de tener tanto apoyo.

2.9. PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN.

Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad, así como
el de la reproducción. También se incluye el estado reproductivo de la mujer.
Patrón no alterado.

382 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal

2.10. PATRÓN AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Describe el patrón general de adaptación y efectividad de éste en términos de
tolerancia al estrés. Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas
para la propia integridad, formas de manejar el estrés, sistemas de apoyo familiares o de
otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones.
Patrón no alterado ya que aunque le asuste y tenga miedo a la operación ya pasada
y al posible rechazo está muy contento con muchos ánimos y ganas de luchar.

2.11. PATRÓN VALORES-CREENCIAS.

Describe los patrones de valores, objetivos o creencias que guían las elecciones o
decisiones. Incluye lo percibido como importante en la vida, calidad de vida y cualquier
percepción de conflictos en los valores, las creencias o las expectativas que estén
relacionadas con la salud.
Este patrón no está alterado ya que nos comenta que no cree en nada.

3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. NANDA, NIC Y NOC

3.1. EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026). DOMINIO 2. CLASE 5.
Definición: aumento en el aporte y/retención de líquidos.
Características definitorias:
Alteración de la densidad especifica de orina.
Ansiedad.
Anasarca.
Alteración del patrón respiratorio.
Inquietud.
Oliguria.
Ortopnea.
Congestión pulmonar.
Factores relacionados:
Ingesta excesiva de líquidos.
Ingesta excesiva de sodio.

Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 383

 Objetivos NOC
Equilibrio hídrico. 0601. Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del
organismo.

Escala: gravemente comprometido a no comprometido.

Indicadores:
060101 Presión arterial.
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas.
060116 Hidratación cutánea.
060119 Hematocrito.
060114 Confusión.
060123 Calambres musculares.

Intervenciones NIC
Manejo de líquidos. 4120. Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas
de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:
- Pesar a diario y controlar la evolución.
- Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
- Realizar sondaje vesical, si es preciso.
- Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión
sanguínea ortostática), según sea el caso.
- Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de la
gravedad específica, aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de los niveles
de osmolaridad urinaria).
- Monitorizar estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según
disponibilidad.
- Monitorizar signos vitales, según corresponda.
- Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión
de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), según
corresponda.
- Controlar los cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis, si corresponde.
- Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
- Controlar la ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.
- Administrar terapia IV, según prescripción.
- Monitorizar el estado nutricional.
- Administrar líquidos, según corresponda.
- Administrar los diuréticos prescritos, según corresponda.
- Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
- Administrar la reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de la eliminación,
según corresponda.
- Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.
- Animar al ser querido a que ayude al paciente con las comidas, según corresponda.
- Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca/zumo de frutas con frecuencia), según corresponda.
- Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
- Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o
empeoran.
- Determinar la disponibilidad de productos sanguíneos para transfusión, si fuera necesario.
- Preparar al paciente para la administración de productos sanguíneos (comprobar la sangre con
la identificación del paciente y preparar el equipo de transfusión), según corresponda.
- Administrar los productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.

384 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal

Manejo de la hipervolemia. 4170. Disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y
prevención de complicaciones en un paciente con sobrecarga de líquidos.

Actividades:
- Pesar a diario al paciente a la misma hora.
- Monitorizar estado hemodinámico incluyendo CVP, MAP, PAP y PCWP, según disponibilidad.
- Monitorizar la presencia de sonidos pulmonares adventicios.
- Observar el patrón respiratorio por si hubiera síntomas de edema pulmonar (disnea, taquipnea,
apnea).
- Monitorizar la existencia de signos de laboratorio de hemoconcentración.
- Monitorizar entradas y salidas.
- Monitorizar distensión venosa yugular.
- Monitorizar edema periférico.
- Realizar seguimiento de los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquido
(aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y aumento
la osmolaridad en orina).
- Administrar las medicaciones prescritas para reducir la precarga (e.j furosemida, morfina,
nitroglicerina).
- Preparar al paciente para la diálisis (ayudar en la colocación del catéter para la diálisis), según
corresponda.
- Observar cambios de peso antes y después de la diálisis, si corresponde.
- Monitorizar las entradas y salidas.
- Mantener los ajustes prescritos del ventilador mecánico.
- Utilizar aspiración del sistema cerrado para el paciente con edema pulmonar en ventilación
mecánica con PEEP, según corresponda.
- Cambiar de posición frecuentemente al paciente dependiente, con edema.
- Realizar cambios posturales del paciente que presenta edemas en zonas declives, según
corresponda.
- Observar la integridad cutánea en pacientes inmóviles con edemas en zonas declives.
- Instruir al paciente/familia en el uso de un registro de entradas y salidas, si es adecuado.
- Restringir la ingesta dietética de sodio, según esta indicado.
- Fomentar una imagen corporal positiva y la autoestima si hay preocupación como consecuencia
de la excesiva retención de líquidos.
Monitorización de los signos vitales. 6680. Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular,
respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:
- Monitorizar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, según
corresponda.
- Observar tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
- Monitorizar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado, de pie, según
corresponda.
- Observar la movilidad articular.
- Informar al paciente, familia o allegados sobre servicios especializados de cuidados del pie
recomendados.
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si
procede.
- Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado y de pie, si procede.
- Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si
procede.
- Controlar periódicamente los tonos cardíacos.
- Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
- Observar si hay cianosis central y periférica.

Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 385

3.2. DOLOR AGUDO (00132). DOMINIO 12. CLASE 1.
Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for
the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un
final anticipado o previsible y con una duración inferior a 3 meses.
Características definitorias:
Autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración
del dolor.
Conducta de protección.
Postura de evitación del dolor.
Expresión facial de dolor.
Factores relacionados:
Agentes lesivos físicos.
Agentes lesivos biológicos.

Objetivos NOC
Control del dolor. 1605. Acciones personales para eliminar o reducir dolor.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
160501 Reconoce factores causales.
160502 Reconoce el comienzo del dolor.
160503 Utiliza medidas preventivas.
160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
160505 Utiliza analgésicos de forma apropiada.
160506 Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda.
160507 Refiere síntomas al profesional sanitario.
160508 Utiliza los recursos disponibles.
160509 Reconoce los síntomas del dolor.
160510 Utiliza un diario de dolor.
160511 Refiere dolor controlado.
Nivel del dolor. 2102. Intensidad del dolor referido o manifestado.

Escala: grave/sustancial/moderado/leve/ninguno.

Indicadores:
210201 Dolor referido.
210204 Duración de los episodios de dolor.
210206 Expresiones faciales de dolor.
210208 Inquietud.
210209 Tensión muscular.

386 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal

 Intervenciones NIC
Manejo del dolor agudo 1410. Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el
periodo inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismos, cirugía o lesión.

Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características,
aparición/duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian o lo agudizan.
- Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición valida y fiable apropiada a la edad
y la capacidad de comunicación.
- Explorar los conocimientos y creencias del paciente sobre el dolor, incluyendo las creencias
culturales.
- Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición valida y fiable apropiada a la edad
y a la capacidad de comunicación.
- Usar analgésicos combinados.
- Evitar el uso de analgésicos que puedan tener efectos adversos en ancianos.
- Modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente al tratamiento.
- Prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos.
- Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.
- Proporcionar información precisa a la familia sobre el dolor del paciente.
Aplicación de calor o frío. 1380. Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con calor o frío con el
fin de disminuir el dolor, espasmos musculares o inflamación.

Actividades:
- Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del tratamiento y la manera en que afectará
a los síntomas del paciente.
- Realizar análisis para ver si hay contraindicaciones al calor o al frío, tales como disminución
o ausencia de sensibilidad, disminución de la circulación y disminución de la capacidad de
comunicación.
- Seleccionar un método de estimulación que resulte conveniente y de fácil disponibilidad, como
bolsas de plástico herméticas con hielo derretido, paquetes de gel congelado, sobres de hielo
químicos, inmersión en hielo, paños o toallas en frigorífico para enfriarlas, botella de agua
caliente, almohadilla de calefacción eléctrica, compresas húmedas calientes, inmersión en
bañera o piscina con movimiento de agua, cera de parafina, baño de asiento, bombilla radiante
o envoltura de plástico para dar calor.
- Determinar la disponibilidad y el buen estado de funcionamiento de todos los equipos utilizados
en la aplicación de calor o frío.
- Determinar el estado de la piel e identificar alteraciones que requieran un cambio de
procedimiento o esté contraindicada la estimulación.
- Seleccionar el sitio de estimulación, considerando lugares alternativos cuando la aplicación
directa no sea posible (adyacente; distal a; entre las zonas afectadas y el cerebro y contralateral).
- Envolver el dispositivo de aplicación de calor/frío con un paño de protección, si corresponde.
- Inspeccionar el sitio cuidadosamente por si hubiera signos de irritación dérmica o daño tisular
durante los primeros cinco minutos y luego frecuentemente durante el tratamiento.
- Evaluar el estado general, la seguridad y comodidad durante el tratamiento.
- Colocar de tal manera que haya movimiento desde la fuente de temperatura, si fuera necesario.
- Instruir acerca de las indicaciones, frecuencia y procedimiento de la aplicación.
- Enseñar a evitar lesiones en la piel después de la estimulación.
- Evaluar y documentar la respuesta a la aplicación de calor/frío.

Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 387

Terapia de ejercicios: movilidad articular. 0224. Realizar movimientos corporales activos o pasivos
para mantener o restablecer la flexibilidad articular.

Actividades:
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
- Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
- Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento
articular.
- Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
- Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
- Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las
articulaciones.
- Vestir al paciente con prendas cómodas.
- Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzar el movimiento.
- Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la
resistencia y en la movilidad articular.
- Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
- Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.
- Determinar el progreso ante la meta fijada.
- Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios articulares.

3.3. DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA (00016). DOMINIO 3. CLASE 1.

Definición: disfunción en la eliminación urinaria.
Características definitorias:
Disuria.
Incontinencia urinaria.
Micciones frecuentes.
Retención urinaria.
Urgencia urinaria.
Vacilación al iniciar la micción.

Objetivos NOC
Eliminación urinaria. 0503. Recogida y eliminación de la orina.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
050301 Patrón de eliminación.
050302 Olor de la orina.
050303 Cantidad de orina.
050304 Color de la orina.
050306 Claridad de la orina.
050307 Ingesta de líquidos.

388 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal

 Intervenciones NIC
Manejo de la eliminación urinaria. 0590. Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria
óptimo.

Actividades:
- Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y
color, según corresponda.
- Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
- Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
- Anotar hora de la última eliminación, según corresponda.
- Insertar supositorios uretrales, si procede.
- Obtener muestra a mitad de la eliminación para el análisis de orina, según corresponda.
- Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario.
- Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad de la micción al primer signo de
reaparición de los síntomas y signos de infección.
- Enseñar al paciente a responder inmediatamente a la urgencia de orinar, según corresponda.
- Enseñar al paciente a beber 250 ml. de líquido con las comidas, entre las comidas y al anochecer.
- Enseñar al paciente a vaciar la vejiga antes de los procedimientos pertinentes.

3.4. CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (00126). DOMINIO 5. CLASE 4.

Definición: carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico,
o su adquisición.
Características definitorias:
Conocimiento insuficiente.
Factores relacionados:
Conocimiento insuficiente de los recursos.
Información insuficiente.

Objetivos NOC
Conocimiento: procedimientos terapéuticos. 1814. Grado de comprensión transmitido sobre los
procedimientos requeridos dentro de un régimen terapéutico.

Escala: de ninguno conocimiento a conocimiento extenso.

Indicadores:
181401 Procedimiento terapéutico.
181402 Propósito del procedimiento.
181403 Pasos del procedimiento.
181405 Precauciones de la actividad.
181409 Acciones apropiadas durante las complicaciones.

Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 389

Conocimiento: conducta sanitaria. 1805. Grado de comprensión transmitido sobre el fomento y la
protección de la salud.

Escala: de ninguno a conocimiento extenso.

Indicadores:
180503 Estrategias para controlar el estrés.
180506 Efectos sobre la salud del consumo de tabaco.
180509 Uso seguro de la medicación prescrita.
180513 Estrategias para evitar la exposición a los riesgos ambientales.
Conocimiento: proceso de la enfermedad. 1803. Grado de conocimiento transmitido sobre el proceso
de una enfermedad concreta y las complicaciones potenciales.

Escala: de ningún conocimiento a conocimiento extenso.

Indicadores:
180302 Características de la enfermedad.
180303 Causa o factores contribuyentes.
180304 Factores de riesgo.
180305 Efectos fisiológicos de la enfermedad.
180306 Signos y síntomas de la enfermedad.
180307 Curso habitual de la enfermedad.
180308 Estrategias para minimizar la progresión de la enfermedad.

Intervenciones NIC
Enseñanza: procedimiento/tratamiento. 5618. Preparación de un paciente para que comprenda y se
prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.

Actividades:
- Obtener, ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento
de acuerdo con la política del centro, según corresponda.
- Presentaremos al paciente al personal implicado en el procedimiento/tratamiento, según
corresponda.
- Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorización) y sus funciones.
- Reforzaremos la información que ha sido proporcionada por otros miembros del equipo de
cuidados, según corresponda.
- Corregiremos las expectativas irreales sobre el proceso quirúrgico y su tratamiento, según
corresponda.
Enseñanza: proceso de enfermedad. 5606. Ayudar al paciente a comprender la información relacionada
con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad
específico.
- Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según
cada caso.
- Describir signos y síntomas comunes en su proceso, según corresponda.
- Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
- Evitar promesas tranquilizadoras vacías.

390 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal

Enseñanza: medicamentos prescritos. 5616. Preparara al paciente para que tome de forma segura los
medicamentos prescritos y observar sus efectos.

Actividades:
- Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos, según
corresponda.
- Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
- Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
- Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos el mismo.
- Informarle de lo que tiene que hacer si se olvida de tomar una dosis.
- Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la
medicación.
Cuidados de enfermería al ingreso. 7310. Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.

Actividades:
- Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.
- Orientar al paciente/familia/allegados sobre las expectativas de los cuidados.
- Ofrecer una intimidad adecuada para el paciente/familia/allegados.
- Orientar al paciente/familia/allegados en el entorno inmediato.
- Orientar al paciente/familia/allegados en las instalaciones del centro.
- Obtener la historia al ingresar, incluyendo información sobre enfermedades médicas anteriores,
medicaciones y alergias.
- Realizar la valoración de riesgo al ingresar.
- Proporcionar la paciente el Documento de Derechos de Paciente.
Modificación de la conducta. 4360. Promoción de un cambio de conducta.

Actividades:
- Determinar la motivación al cambio del paciente para un cambio de conducta.
- Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
- Mantendremos una conducta coherente por parte del personal.
- Ofreceremos un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas
independientemente.
- Ayudar al paciente a identificar incluso los pequeños éxitos logrados.
- Establecer objetivos de conducta por escrito.
- Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación, según corresponda.
- Animar al paciente a participar en la selección de refuerzos significativos.

3.4. MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD (00099). DOMINIO 1. CLASE 2.

Definición: incapacidad para identificar, gestionar y/o buscar ayuda para mantener
el bienestar.
Características definitorias:
Incapacidad para responsabilizarse de cumplir con las prácticas básicas de salud.
Conocimiento insuficiente sobre prácticas básicas de salud.
Factores relacionados:
Deterioro en la toma de decisiones.
Estrategias de afrontamiento ineficaces.
Habilidades de comunicación ineficaces.

Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 391

 Objetivos NOC
Adaptación psicosocial: cambio de vida. 1305. Respuesta psicosocial de adaptación de un individuo a
un acontecimiento importante de vida importante.

Escala: ningún demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
130501 Establece metas realistas.
130502 Mantiene la autoestima.
130503 Mantiene la productividad.
130504 Refiere sentimientos de utilidad.
130505 Expresa de optimismo sobre el presente.
130506 Expresa de optimismo sobre el futuro.
130507 Expresa sentimientos permitidos.
130508 Identifica múltiples estrategias de superación.
130509 Usa estrategias de superación efectivas.
Conducta de fomento de la salud. 1602. Acciones personales para mantener o aumentar el bienestar.

Escala: ningún demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
160201 Utiliza conductas para evitar los riesgos.
160202 Supervisa los riesgos del medioambiente.
160203 Supervisa los riesgos de la conducta personal.
160205 Utiliza técnicas efectivas de disminución del estrés.
160206 Conserva relaciones sociales satisfactorias.
160207 Realiza los hábitos sanitarios correctamente.
160208 Apoya una política pública saludable.
160209 Utiliza recursos físicos y económicos para fomentar la salud.
160210 Utiliza el apoyo social para fomentar la salud.

Intervenciones NIC
Ayuda en la modificación de sí mismo 4470. Reafirmación del cambio autodirigido puesto en marcha
por el paciente para conseguir metas personales importantes.

Actividades:
- Ayudar al paciente a formular un plan sistemático del cambio de conducta.
- Animar al paciente a identificar las etapas que sean manejables en tamaño y que se puedan
conseguir en un tiempo preestablecido.
- Favorecer el dirigirse hacia la confianza primaria de la autoafirmación en lugar de la familia o
del cuidador.
- Instruir al paciente en la manera de pasar de un fortalecimiento continuo a un fortalecimiento
intermitente.
- Ayudar al paciente a evaluar el progreso mediante la comparación de registros de la conducta
previa con la conducta actual.
- Animar al paciente a desarrollar una medición visual de los cambios de conducta (un gráfico).

392 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal

 - Favorecer la flexibilidad durante el plan de puesta a punto, promoviendo un dominio completo
de un paso antes de avanzar al siguiente.
- Animar al paciente a ajustar el plan de puesta a punto para fomentar el cambio de conducta, si
fuera necesario (e.j tamaño de los pasos o recompensas).
- Ayudar al paciente a identificar las circunstancias o situaciones en las que se produce la
conducta (señales/desencadenantes).
- Ayudar al paciente a identificar incluso los éxitos más pequeños.
- Explicar al paciente la función de las señales/desencadenantes de la aparición de la conducta.
- Ayudar al paciente a valorar los ambientes físico, social e interpersonal para la existencia de las
señales/desencadenantes.
- Animarle a desarrollar una “hoja de análisis de señales” que ilustre los lazos que existen entre
las señales y las conductas.
- Instruir al paciente en el uso de la “expansión de señales”: aumento del número de señales que
inducen una conducta deseada.
- Instruir al paciente en el uso de la “restricción o limitación de señales”: disminución de la
frecuencia de las señales que inducen una conducta indeseada.
- Ayudar al paciente a identificar los métodos de control de las señales conductuales.
- Ayudar al paciente a identificar las conductas existentes que son habituales o automáticas
(cepillarse los dientes y atarse los zapatos).
- Ayudar al paciente a identificar estímulos existentes emparejados y la conducta habitual (comer
una comida y lavarse los dientes después).
- Animar al paciente a emparejar una conducta deseada con un estímulo o señal existente
(ejercicios después de trabajar cada día).
- Animar al paciente a continuar emparejando la conducta deseada con los estímulos existentes
hasta que se convierta en algo habitual o automático.
- Explorar con el paciente el uso potencial de la meditación y la relajación progresiva para intentar
cambiar la conducta.
- Explorar con el paciente la posibilidad de utilizar juegos de roles para clarificar las conductas.
Facilitar la autorresponsabilidad. 4480. Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su
propia conducta.

Actividades:
- Facilitar al paciente y a su familia la toma decisiones con respecto a su cuidado, según sea
apropiado.
- Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda llevarla a cabo.
- Fomentar el reconocer las malas conductas, según corresponda.
- Establecer límites sobre las conductas manipuladoras.
- Abstenerse de discutir o regatear sobre los límites establecidos con el paciente.
- Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea
posible.
- Ayudar a los padres a identificar las tareas propias de la edad de las que debe responsabilizarse
el niño, según corresponda.
- Animar a los padres a comunicar claramente las expectativas de conducta responsable del niño,
si es el caso.
- Animar a los padres a realizar un seguimiento de la conducta responsable del niño, según
corresponda.
- Facilitar el apoyo de la familia del nuevo nivel de responsabilidad buscado o conseguido por el
paciente.
- Ayudar en la creación de un horario que guíe el aumento de responsabilidad futuro.

Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 393

3.5. HIPERTERMIA (00007). DOMINIO 11. CLASE 6.
Definición: temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa
del fallo de la termorregulación.
Características definitorias:
Letargia.
Irritabilidad.
Piel ruborizada.
Factores relacionados:
Actividad vigorosa.
Deshidratación.

Objetivos NOC
Termorregulación 0800. Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
080009 Presencia de piel de gallina cuando hace frío.
080010 Sudoración con el calor.
080011 Tiritona con el frío.
080017 Frecuencia cardíaca apical.
080012 Frecuencia del pulso radial.
080013 Frecuencia respiratoria.
080015 Comodidad térmica referida.
Estado inmune. 0702. Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos
internos y externos.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
070204 Estado respiratorio.
070207 Temperatura corporal.
070208 Integridad cutánea.
070209 Integridad de mucosas.

394 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal

 Intervenciones NIC
Cuidados del catéter central de inserción periféricamente. 4220. Inserción y mantenimiento de un
catéter central de inserción periférica para el acceso de circulación central.

Actividades:
- Identificar el uso previsto del catéter para determinar el tipo necesario (p. ej., los fármacos
vesicantes o potencialmente irritantes deberían administrarse por una línea introducida
centralmente).
- Explicar el propósito del catéter, beneficios y riesgos asociados a su uso al paciente/familia.
- Obtener el consentimiento para el procedimiento de inserción.
- Seleccionar un tipo y tamaño adecuados de catéter que cumpla con las necesidades del paciente.
- Seleccionar la vena antecubital disponible más accesible y menos utilizada (normalmente la
vena basílica o cefálica del brazo dominante).
- Determinar la colocación de la punta del catéter deseado (vena cava superior o venas
braquiocefálica y axilar o subclavia).
- Explicar al paciente que el brazo dominante se utiliza cuando la colocación es en la vena cava
superior para aumentar el flujo sanguíneo y evitar edemas.
- Colocar al paciente en posición supina para la inserción con el brazo en un ángulo de 90° con
el cuerpo.
- Medir la circunferencia superior del brazo.
- Medir la distancia para la inserción del catéter.
- Preparar el sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
- Indicar al paciente que gire la cabeza hacia el brazo que ha de canalizarse y que deje caer la
barbilla sobre el pecho durante la inserción.
- Insertar el catéter utilizando una técnica estéril de acuerdo con las instrucciones del fabricante
y el protocolo del centro.
- Conectar el tubo del sistema y aspirar para conseguir el retorno de sangre.
- Irrigar con la solución preparada de heparina y suero salino, según corresponda y siguiendo el
protocolo del centro.
- Fijar el catéter y aplicar un apósito estéril transparente, según el protocolo del centro.
- Poner fecha y hora del apósito.
- Verificar la colocación de la punta del catéter mediante una radiografía si está indicado y según
el protocolo del centro.
- Evitar el uso del brazo afectado por la medición de la presión arterial y la flebotomía.
- Observar si se producen complicaciones inmediatas, como hemorragias, lesión de tendones o
nervios, descompresión cardíaca, dificultad respiratoria o embolia por el catéter.
- Observar si hay signos de flebitis (p. ej., dolor, enrojecimiento, piel caliente, edema).
Vigilancia de la piel. 3590. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la
integridad de la piel y de las mucosas.

Actividades:
- Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las
extremidades.
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
- Vigilar el color y temperatura de la piel.
- Observar si hay fuentes de presión y fricción.
- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
- Observar si hay zona de decoloración y hematomas y perdida de integridad en la piel y las
mucosas.
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 395

 - Observar si la ropa queda ajustada.
- Observar si hay zonas de presión y fricción.
- Comprobar la temperatura de la piel.
- Documentar los cambios en la piel y las membranas mucosas.
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
- Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la
piel, según corresponda.

3.6. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00046). DOMINIO 11. CLASE 2.

Definición: alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
Características definitorias:
Alteración de la integridad de la piel.
Dolor agudo.
Enrojecimiento.
Factores relacionados:
Hipertermia.

Objetivos NOC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica
normal de la piel y las membranas mucosas.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
110101 Temperatura tisular.
110102 Sensibilidad.
110104 Hidratación.
110111 Perfusión tisular.
110113 Piel intacta.
Curación de la herida: por primera intención. 1102. Magnitud de regeneración de células y tejidos
posterior a un cierre intencionado.

Escala: ninguno/escaso/moderado/sustancial/extenso.

Indicadores:
110201 Aproximación cutánea.
110202 Supuración purulenta.
110203 Secreción serosa de la herida.
110204 Secreción sanguinolenta de la herida.
110208 Eritema cutáneo circundante.
110209 Edema perilesionar.
110210 Aumento de la temperatura cutánea.
110211 Olor de la herida.

396 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal

 Intervenciones NIC
Cuidado de las heridas. 3660. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la
curación.

Actividades:
- Despegar los apósitos y el esparadrapo.
- Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
- Medir el lecho de la herida, según corresponda.
- Aplicar un vendaje apropiado según la herida.
- Reforzar el apósito si es necesario.
- Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
- Mantener la técnica del vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
Cuidados del sitio de incisión. 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida
cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades:
- Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
- Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de
desinencias o evisceración.
- Observar las características de cualquier drenaje.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
- Limpiar desde la zona limpia hacia la menos limpia.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Utilizar algodón estéril para una limpieza eficaz de las suturas, heridas profundas y estrechas o
heridas cavitadas.
- Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje o el final del tubo de drenaje.
- Mantener la posición del tubo de drenaje.
- Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.
- Aplicar antiséptico, según prescripción.
- Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
- Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
Vigilancia de la piel. 3590. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la
integridad de la piel y de las mucosas.

Actividades:
- Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las
extremidades.
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
- Vigilar el color y temperatura de la piel.
- Observar si hay fuentes de presión y fricción.
- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
- Observar si hay zona de decoloración y hematomas y perdida de integridad en la piel y las
mucosas.
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
- Observar si la ropa queda ajustada.

Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 397

 - Observar si hay zonas de presión y fricción.
- Comprobar la temperatura de la piel.
- Documentar los cambios en la piel y las membranas mucosas.
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
- Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la
piel, según corresponda.
Apoyo al cuidador principal. 7040. Ofrecer la información, consejos y apoyo necesarios para facilitar
que el cuidado primario del paciente lo realice una persona distinta de un profesional sanitario.

Actividades:
- Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
- Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
- Aceptar las expresiones de emoción negativa.
- Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
- Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, según corresponda.
- Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
- Animar la aceptación de independencia entre los miembros de la familia.
- Monitorizar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del paciente.
- Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de
enfermería comunitarios.
- Observar si hay indicios de estrés.
- Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
- Educar al cuidador sobre los procesos de quejas.
- Apoyar al cuidador mediante procesos de quejas.
- Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.
- Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia
salud física y mental.
- Promover una red social de cuidadores.
- Identificar fuentes de cuidado prolongados.

3.7. ESTREÑIMIENTO (00011). DOMINIO 3. CLASE 2.

Definición: disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de
eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente
duras y secas.
Características definitorias:
Cambios en el patrón intestinal.
Dolor abdominal.
Incapacidad para defecar.
Dolor a la defecación.
Factores relacionados:
Cambios de hábitos alimentarios.
Disminución de la motilidad intestinal.
Hábitos de defecación irregulares.

398 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal

 Objetivos NOC
Movilidad. 0208. Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin
mecanismo de ayuda.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
020801 Mantenimiento del equilibrio.
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020803 Movimiento muscular.
020804 Movimiento articular.
020806 Ambulación.
Eliminación intestinal. 0501. Formación y evacuación de heces.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
050101 Patrón de eliminación.
050102 Control de movimientos intestinales.
050103 Color de las heces.
050104 Cantidad de heces en relación con la dieta.
050105 Heces blandas y formadas.
050112 Facilidad de eliminación de las heces.
050118 Tono esfinteriano.
050119 Tono muscular para la evacuación fecal.
050121 Eliminación fecal sin ayuda.
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. 1008. Cantidad de ingestión de líquidos y
solidos durante un periodo de 24 horas.

Escala: inadecuado/ligeramente adecuado/moderadamente adecuado/sustancialmente adecuado/

completamente adecuado.

Indicadores:
100801 Ingestión alimentaria oral.
100803 Ingestión alimentaria por sonda.
100804 Administración de líquidos I. V.

Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 399

 Intervenciones NIC
Manejo intestinal. 0430. Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.

Actividades:
- Anotar la fecha de la ultima defecación.
- Monitorizar los sonidos intestinales.
- Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
- Informar si hay disminución de sonidos intestinales.
- Monitorizar si hay signos y síntomas de diarrea, estreñimiento o impactación.
- Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
- Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes previos.
- Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal
adecuado.
- Instruir al paciente/miembros de la familia, a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia
de las heces.
- Administrar supositorios de glicerina, según corresponda.
- Disminuir la ingesta de alimentos que formen gases, según corresponda.
- Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras, según corresponda.
- Administrar líquidos calientes después de las comidas, si está indicado.
- Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
- No realizar la exploración rectal/vaginal, si las condiciones médicas lo requieren.
Manejo del estreñimiento/impactación. 0450. Prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal

Actividades:
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación fecal.
- Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según
corresponda.
- Vigilar la existencia de peristaltismo.
- Consultar con el médico acerca de aumento/disminución de la frecuencia del peristaltismo.
- Observar si hay signos y síntomas de ruptura intestinal y/o peritonitis.
- Explicar al paciente la etiología del problema y las de las actuaciones.
- Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del
estreñimiento o que contribuyan al mismo.
- Establecer una pauta de defecaciones, según corresponda.
- Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
- Evaluar la medicación para ver si hay efectos secundarios gastrointestinales.
- Enseñar a la paciente/familia que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las
deposiciones.
- Enseñar al paciente/familia a mantener un diario de comidas.
- Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibras, según corresponda.
- Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.
- Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta y la ingesta de
líquidos para el estreñimiento/impactación fecal.
- Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional.
- sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, según corresponda.
- Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces, si fuera necesario.
- Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario.
- Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
- Pesar al paciente regularmente.

400 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal

3.8. INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (00092). DOMINIO 4. CLASE 4.
Definición: insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar
las actividades diarias requeridas o deseadas.
Características definitorias:
Debilidad generalizada.
Disnea de esfuerzo.
Fatiga.
Disconfort por esfuerzo.
Factores relacionados:
Estilo de vida sedentario.
Pérdida de la condición física.
Inmovilidad.
Problemas respiratorios.

Objetivos NOC
Conservación de la energía. 0002. Acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar
y mantener la actividad.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
000201 Equilibra actividad y descaso.
000203 Reconoce limitaciones de energía.
000204 Utiliza técnicas de conservación de energía.
000205 Adapta el estilo de vida al nivel de energía.
000206 Mantiene una nutrición adecuada.
000207 Nivel de resistencia adecuado para la actividad.
Tolerancia a la actividad. 0005. Respuesta a los movimientos que consumen energía en las actividades
diarias.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
000502 Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad.
000503 Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad.
000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
000510 Distancia de caminata.
000511 Tolerancia a subir escaleras.
000514 Habilidad para hablar durante la actividad física.

Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 401

Nivel de movilidad. 0208. Movilidad. 0208. Capacidad para moverse con resolución en el entorno
independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
020801 Mantenimiento del equilibrio.
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020803 Movimiento muscular.
020804 Movimiento articular.
020806 Ambulación.

Intervenciones NIC
Manejo de la energía. 0180. Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar
las funciones.

Actividades:
- Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que produce fatiga según el contexto
de la edad y el desarrollo.
- Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
- Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
- Ayudar al paciente a identificar las preferencias de las actividades.
- Facilitar la alternativa de periodos de reposo y actividad.
- Controlar la administración y efecto de los estimulantes o sedantes.
Fomento del ejercicio. 0200. Facilitar regularmente, la realización de ejercicios físicos con el fin de
mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Actividades:
- Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los
mismos.
- Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
- Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa
de ejercicios.
- Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
- Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración
con el médico y/o fisioterapeuta.
- Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios del
programa.
- Ayudar al individuo a preparar y registrar en un gráfico/hoja, los progresos para motivar la
adhesión al programa de ejercicios.
- Instruir al individuo acerca de las condiciones que justifiquen el cese o alteración de la pro-
grama de ejercicios.
- Instruir al individuo en los ejercicios de precalentamiento y relajación adecuados.

402 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal

Establecimiento de objetivos comunes. 4410. Colaboración con el paciente para identificar y dar
prioridad a los objetivos de cuidados y desarrollar luego un plan para alcanzar estos objetivos.

Actividades:
- Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
- Ayudar al paciente y a sus allegados a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el
desempeño de sus papeles.
- Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.
- Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades.
- Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas y asequibles.
- Construir y utilizar una escala de consecución de objetivos, según proceda.
- Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados.
- Establecer los objetivos en términos positivos.
- Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables.
- Reconocer el valor y el sistema de creencias del paciente al establecer los objetivos.
- Animar al paciente a establecer los objetivos de manera clara, evitando el uso de alternativas.
- Evitar imponer valores personales al paciente al determinar los objetivos.
- Explicar al paciente que sólo se deben modificar los comportamientos de uno en uno.
- Explorar con el paciente distintas formas para conseguir los mejores objetivos.
- Ayudar al paciente a examinar las fuentes disponibles para cumplir con los objetivos.
- Ayudar al paciente a desarrollar un plan que cumpla con los objetivos.
- Ayudar al paciente a fijar límites temporales realistas.
- Ayudar al paciente a sopesar las actividades utilizadas en la consecución de los objetivos.
- Valorar el nivel de funcionamiento actual del paciente con respecto a cada objetivo.
- Facilitar al paciente la identificación de resultados esperados individualizados para cada
objetivo.
- Ayudar al paciente a identificar un indicador de medida específico (comportamiento o suceso
social) para cada objetivo.
- Preparar los resultados de comportamiento para ser utilizados en la escala de consecución de
objetivos.
- Desarrollar una escala de niveles inferiores y superiores relacionados con los resultados esperados
de cada objetivo.
- Identificar los niveles de la escala definidos por el comportamiento o sucesos sociales para cada
objetivo.
- Ayudar al paciente a determinar la hora en que se medirá cada indicador.
- Explorar con el paciente los métodos de progreso de las mediciones hacia los objetivos.
- Coordinar con el paciente fechas de revisión periódicas para valorar el progreso hacia los
objetivos.
- Revisar la escala (tal como se ha desarrollado con el paciente) durante las fechas de revisión
para valorar el progreso.
- Calcular la puntuación en la consecución de los objetivos.
- Revaluar los objetivos y el plan, según corresponda.

Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 403

Terapia de actividad. 4310. Prescripción de actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales
específicos para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo, así como
ayuda con ellas.

Actividades:
- Colaborar con terapeutas ocupacionales, físicos y/o recreacionales, fisioterapeutas en la
planificación y control de un programa de actividades s¡, según corresponda.
- Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gana de acti-
vidades.
- Ayudar al paciente a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en las debilidades.
- Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades.
- Ayudar al paciente a identificar las actividades significativas.
- Ayudarle a programar períodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria.
- Ayudar al paciente y a la familia a identificar los déficits de nivel de actividad.
- Enseñar al paciente y la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el
mantenimiento de la funcionalidad y la salud.
- Enseñar al paciente y/o a la familia, a realizar la actividad deseada o prescrita.
- Determinar actividades que aumenten la atención en consulta con la terapia ocupacional.
- Ayudar en las actividades físicas regulares (p. ej. deambulación, transferencias, giros y cuidado
personal), si es necesario.
- Disponer actividades motoras amplias para los pacientes hiperactivos.
- Disponer un ambiente seguro para el movimiento continuo de músculos grandes, si está
indicado.
- Ayudar al paciente a desarrollar la automotivación y la seguridad.
- Observar la respuesta emocional, física, social y espiritual a la actividad.

3.9. RIESGO DE INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA (00266).

Definición: susceptible a la invasión de organismos patógenos en el sitio quirúrgico,
lo que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo:
Alcoholismo.
Obesidad.
Tabaquismo.

Objetivos NOC
Estado inmune. 0702. Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos
internos y externos.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
070204 Estado respiratorio.
070207 Temperatura corporal.
070208 Integridad cutánea.
070209 Integridad de mucosas.

404 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal

Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica
normal de la piel y las membranas mucosas.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
110101 Temperatura tisular.
110102 Sensibilidad.
110110 Perfusión tisular.
110113 Integridad de la piel.
Curación de la herida por primera intención. 1102. Magnitud a la que las células y los tejidos se
regeneran tras un cierre intencionado.

Escala: ninguna/escasa/moderada/sustancial/completa.

Indicadores:
110201 Aproximación cutánea.
110202 Resolución de la supuración purulenta.
110203 Resolución de la secreción serosa de la herida.
110204 Resolución de la secreción sanguinolenta de la herida.
110208 Resolución del eritema cutáneo circundante.
110209 Resolución del edema perilesionar.
110210 Resolución del aumento de la temperatura cutánea.
110211 Resolución del olor de la herida.

Intervenciones NIC
Cuidados de la piel: tratamiento tópico. 3584. Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de
dispositivos para pro-mover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.

Actividades:
- Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno.
- Vestir al paciente con ropas no restrictivas.
- Espolvorear la piel con polvos medicinales, si procede.
- Retirar el esparadrapo y los restos.
- Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo de los brazos y soporte para
escroto), si procede.
- Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario.
- Administrar fricciones en la espalda/cuello, si procede.
- Cambiar catéter, si procede.
- Aplicar los pañales sin comprimir, si procede.
- Dar masaje alrededor de la zona afectada.
- Proporcionar higiene de aseo, si es necesario.
- Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local.
- Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
- Utilizar dispositivos en la cama que protejan la piel del paciente.
- Aplicar protectores para los talones, si es el caso.
- Aplicar un apósito oclusivo limpio (Tegaderm o Duoderm), si es necesario.
- Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, si procede.

Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 405

Cuidado de las heridas. 3660. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la
curación.

Actividades:
- Despegar los apósitos y el esparadrapo.
- Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
- Medir el lecho de la herida, según corresponda.
- Aplicar un vendaje apropiado según la herida.
- Reforzar el apósito si es necesario.
- Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
- Mantener la técnica del vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
Irrigación de heridas. 3680. Irrigación o lavado de las heridas con una solución.

Actividades:
- Reunir el equipo y suministros necesarios a la cabecera de la cama del paciente.
- Identificar cualquier alergia relacionada con los productos utilizados.
- Explicar el procedimiento al paciente.
- proporcionar analgésicos antes de los cuidados de las heridas, según sea necesario.
- Colocar un empapador o toalla debajo del paciente.
- Lavarse las manos.
- Ponerse guantes estériles.
- Lavar la herida suavemente con una solución hasta que el líquido recogido en la batea salga
limpio, asegurándose de mantener la punta de la jeringa 2,5 cm por encima de la herida y
lavando de la zona menos contaminada a la más contaminada.
- Vendar la herida con el tipo de vendaje estéril adecuado.
Protección contra las infecciones. 6550. Prevención y detección precoces de la infección en pacientes
de riesgo.

Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la forma leucocitaria.
- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
- Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en la zona edematosas.
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
- Inspeccionar la existencia de eritema, calor externo, o exudados en la piel y las mucosas.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida.
- Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.
- Notificar la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
- Notificar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.

BIBLIOGRAFÍA
NANDA International. Definiciones y clasificación 2018-2020 de NANDA International.
Editorial Elsevier. 2019.

406 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal

Moorhead, Swanson, Johnson & Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC):
Medición de Resultados en Salud, 6ª edición. Editorial Elsevier. 2019.
Butcher, Bulechek, Dochterman & Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería
(NIC), 7ª edición. Editorial Elsevier. 2019.

FALTAN AUTORES

Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 407

408 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal
Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 409
410 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal
Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 411
412 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal
Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal 413
414 Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería: trasplante renal