FARMACODERMIAS

ERITEMA MULTIFORME
VASCULITIS
UDH MORON 2024
Dra. Marina Rodriguez
Farmacodermias
Definicion
◦ Efecto perjudicial o indeseado que aparece luego del uso de un
fármaco a dosis profiláctica, diagnostica o terapéutica. Se
expresan en mayor medida en la piel, las mucosas o las faneras

◦ Ocurren en un 5 a 10 % de todos los tratamientos farmacológicos

ambulatorios.
◦ 2 a 3% pacientes internados.
◦ + frecuentes Sexo femenino, edad avanzada, polimedicados
Clasificacion
◦ Según mecanismo de producción
◦ No inmunitario ( mas frecuentes)
◦ inmunitarias
◦ Se producen de acuerdo a diferentes mecanismos y en base a
estos se clasifican en dos tipo:
◦ Reacciones previsibles o TIPO A: se producen por la acción del
fármaco mediante los mismos mecanismos por los cuales cumplen su
efecto terapéutico.
◦ Relación con dosis
◦ Predecibles
◦ Comprenden efectos colaterales e interacciones con otros fármacos
◦ Reacciones Impredecibles o TIPO B: Número limitado de individuos
predispuestos. Son desencadenados por enzimopatias, desequilibrio
de citoquinas o mediadores de la inflamación, desgranulación no
especifica de mastocitos y mecanismos de hipersensibilidad*. No son
dosis dependiente
*mas comunes, tipo I (mediadas por igE) y las tipo IV (por células T)
◦ Predecibles o Tipo A
◦ Agudas, subagudas o crónicas
◦ Alopecia por quimioterapéuticos
◦ Pigmentacion cutánea por cloroquina
◦ Impredecibles o Tipo B
◦ No complicadas o Complicadas
◦ Exantema simple y urticaria
◦ Reacción a drogas con eosinofilia y síntomas
sistémicos (DRESS)
◦ Eritema polimorfo
◦ NET
◦ Síndrome de Stevens Johnson
Reacciones inmunológicas
(impredecibles)
◦ Tipo I: Hipersensibilidad inmediata IgE dependiente
◦ Tipo II: Citotoxicidad dependiente de Ac
◦ Tipo III: Citotoxicidad dependiente de IC
◦ Tipo IV: Hipersensibilidad tardía mediada por células
Etiología de las
farmacodermias
◦ Agentes antimicrobianos
◦ Ej: β-lactámicos, sulfas
◦ Anti-inflamatorios no esteroides
◦ Drogas depresoras del SNC
◦ Ej: anticonvulsivantes, antidepresivos, neurolépticos
Diagnostico de las
farmacodermias
◦ Diagnostico de probabilidad pero rara vez de certeza

◦ Impresión clínica inicial

◦ Morfología de la erupción ( con o sin asociación de síntomas
sistémicos)
1. Exantemática
2. Urticariforme
3. Ampollar
4. Pustulosa

◦ Diagnósticos diferenciales
Abordaje paciente con
farmacodermia
◦ Interrogatorio completo y detallado.
◦ Fármacos incorporados en los últimos 3 meses (incluir todo,
intermitentes, vitaminas)
◦ Cuadro clínico que motivo el uso del fármaco
◦ Historia de reacciones previas
◦ Comorbilidades
◦ Cuadro clínico que motivo la consulta inicio y evolución de las
lesiones, síntomas locales, síntomas sistémicos
◦ Relación temporal entre el inicio del fármaco y el comienzo de la
erupción ( 1 a 4 semanas si el paciente no esta sensibilizado)
◦ Examen físico
◦ Examinar piel en su totalidad
◦ Temperatura
◦ Palpar territorios ganglionares
◦ Examen físico
◦ Buscar signos y síntomas de gravedad (para lo que resulta útil
clasificarlos desde mayor gravedad ***, a menor gravedad*):
◦ - Edema facial **.
◦ - Lesiones purpúricas**.
◦ - Lesiones en dianas o blanco de tiro (típicas o atípicas)*.
◦ - Lesiones en mucosas**.
◦ - Ampollas***.
◦ - Pústulas**.
◦ - Eritrodermia***.
◦ - Dolor cutáneo/ Ardor***.
◦ - Signo de Nikolsky***.
Diagnósticos diferenciales
◦ ● Exantemas virales (HIV, Parvovirus, HHV-6, HHV-7, CMV, Epstein-Barr).
◦ ● Sífilis secundaria.
◦ ● Síndrome estafilocócico de la piel escaldada.
◦ ● Vasculitis.
◦ ● Síndrome de Kawasaki.
◦ ● Enfermedad de Still.
◦ ● Colagenopatías.
◦ ● Enfermedad ampollar autoinmune.
◦ ● Enfermedad de injerto contra huésped.
◦ ● Síndromes paraneoplásicos.
◦ En todos los casos se sugiere solicitar un laboratorio que permita identificar el compromiso
sistémico subclínico que puede acompañar a las farmacodermias.
◦ ● Hemograma con fórmula y plaquetas.
◦ ● Glucemia.
◦ ● Uremia y creatininemia.
◦ ● Bilirrubina total y fraccionada, TGO, TGP, FAL.
◦ ● Orina completa.
◦ En aquellos casos en los cuales se consideren otros diagnósticos diferenciales se podrán
◦ solicitar:
◦ ● FAN.
◦ ● Elisa para HIV.
◦ ● VDRL cuantitativa.
◦ ● Hemocultivos (si el paciente se encuentra febril).
◦ Pruebas in vivo
◦ Prick test
◦ Intradermoreacción
◦ Pruebas de parches
◦ Pruebas in vitro
◦ IgE específica de droga
◦ Prueba de degranulación de basófilos
◦ Prueba de liberación de histamina
◦ Prueba de toxicidad linfocitaria
◦ Otras
¿Qué hago ahora con todo
esto????
◦ Establecido el diagnostico
◦ Primer paso suspensión del agente causal
◦ Reemplazo por fármaco alternativo que no
genere reacción cruzada
◦ Polimedicados, suspender medicación que no
sea estrictamente necesaria
◦Ante un cuadro clínico
compatible con
farmacodermia la PRIMERA
medida es suspender él o los
fármacos sospechosos.
◦ De sospechar una reacción tipo A, la decisión de continuar con el fármaco
dependerá de la valoración individual de la relación riesgo/beneficio.
◦ Si sospecho reacción tipo B: Estoy frente a un cuadro de farmacodermia
simple o no complicadas cuando nuestro paciente se encuentre en buen
estado general, NO presente fiebre o síntomas sistémicos, tenga
compromiso cutáneo sin signos de gravedad y en cuyo laboratorio NO
haya evidencia de afección de otros órganos.
◦ Farmacodermias simples o no complicadas
◦ Humectantes
◦ Corticoides tópicos
◦ Antihistaminicos sistémicos

◦ Si nuestro paciente presenta fiebre o síntomas sistémicos, y/o signos de

gravedad mucocutáneos, y/o hallazgos de laboratorio que muestran la
afección de otros órganos, debemos considerar que se trata de una
farmacodermia grave o complicada.
Exantemas inducidos por
farmacos
◦ Los exantemas simples por fármacos aparecen luego de una demora evocadora
de 7 a 14 días en aquellos casos en los cuales se presentan ante la primera
exposición, mientras que en aquellos pacientes que han estado previamente
expuestos esta puede ser menor (12 a 24 horas).
◦ Se caracterizan por una erupción que se presenta como máculas y pápulas
eritematosas, de forma y tamaño variable, pruriginosas, simétricas, localizadas
en el tronco y/o las extremidades. El rash suele adoptar un patrón
morbiliforme, pero puede ser rubeoliforme, escarlatiniforme o eccematoso. Las
mucosas suelen estar respetadas.
◦ Los estudios de laboratorio pueden evidenciar leucocitosis y/o eosinofilia leves,
sin otras alteraciones
◦ Fármacos involucrados: Antibióticos, ampicilina, fenitoína, sulfamidas, AINEs,
alopurinol
◦ La urticaria y el angioedema se presentan de forma rápida luego de la exposición a
un fármaco. La demora evocadora suele variar según la vía de administración.
Cuando se administra por vía oral, ésta oscila de minutos hasta 1 hora, mientras que
cuando se aplica por vía endovenosa, los síntomas pueden demorar segundos o
minutos. Estos cuadros se observan con frecuencia por el uso de AINEs.
◦ Se caracteriza por pápulas y placas, eritematoedematosas, de forma y tamaño
variables, muy pruriginosas y evanescentes, es decir que cada lesión individual dura
menos de 24 hs.4 En la mitad de los pacientes puede observarse también
angioedema, el cual se produce por edema profundo que compromete la dermis y el
tejido celular subcutáneo, y se presenta como tumefacción o deformidad que puede
comprometer el rostro (párpados, labios, pabellones auriculares), pero también
cualquier otra área corporal y también afectar la mucosa oral, laríngea o faríngea. La
urticaria y el angioedema inducidos por fármacos, deben ser diferenciados de la
anafilaxia.
◦ Fármacos involucrados: Penicilinas, sulfamidas, aspirinas, AINES, opiáceos,
gammaglobulinas
◦ Erupción fija por fármacos:
◦ Lesiones maculares redondeadas u ovales, eritematosas oscuras, bien
delimitadas, de tamaño variable, solitarias o escasas. Son
asintomáticas o pueden generar ardor. Afectan cara, genitales y
áreas acrales. Resuelven con hiperpigmentación residual. Ante la
exposición al fármaco recidivan en el mismo lugar.
◦ Fármacos involucrados: tetraciclinas, ACO, sulfonamidas,
metronidazol, salicilatos, AINEs, barbitúricos, carbamazepina
◦ Exantema pustulosa agudo generalizado:
◦ Inicia dias luego del comienzo del fármaco, fiebre, erupción
eritematoedematosa generalizada, micro pústulas no foliculares, en
especial en zonas de grandes pliegues. Resuelve 1 -2 semanas tras la
suspensión del fármaco
◦ Fármacos involucrados: amino penicilinas, macrólidos, diltiazem,
hidroxicloroquina, terbinafina.
◦ Síndrome del hombre rojo:
◦ Inicio súbito. Eritema, prurito, localizado más a menudo en cuello y en
tronco superior. Casos severos con angioedema y sincope.
◦ Fármacos involucrados: Vancomicina ( en relación a la dosis y la
velocidad de infusion)
◦ Eritema nudoso:
◦ ES una paniculitis, con dulos subcutáneos, eritematosos, dolorosos. Mas
frecuente en la cara anterior de las piernas. Causa: infecciones,
fármacos, sarcoidosis
◦ Fármacos involucrados; sulfonamidas, halógenos, ACO.
ERITEMA MULTIFORME
SINDROME STEVENS-JOHNSON
NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA
◦ El eritema multiforme es un síndrome heterogéneo que abarca
un grupo variado de enfermedades inflamatorias de la piel y las
mucosas, con compromiso sistémico o sin el.
◦ Autorresolutivo con tendencia a la recurrencia
◦ Causas: diversas, ( infecciones, fármacos)
◦ Herpes simple, Epstein barr, Mycoplasma, M turberculosis, M leprae,
hongos
◦ Anticonvulsivantes, Sulfas, aminopenicilinas, cefalosporinas, alopurinol,
terbinafina, AINES
◦ Clinica
◦ Lesiones papulosas redondeadas de menos de 3 cm de daimetro, en
blanco de tiro o escarapela con tendencia a confluir
◦ Típicas 3 anilllos concéntricos palpables, el interior eritematopurpurico con
ampolllas o sin ellas, el medio es papuloso, pálido, y el externo es eritematoso,
con limite exterior neto
◦ Atipicas: 2 anillos concéntricos, el limite externo es difuso.

◦ En mucosas las lesiones suelen ser erosivas y dolorosas. Semimucosas

costras hemáticas.
 Eritema polimorfo
E E
P P
S N
M M S E
E A J T
N Y
O O
R R

Recurrente
Continuo
 EP MENOR EP MAYOR

Lesiones Escarapela típica Escarapela típica (ampollar)y

Raro: ampollas atípica. + numerosas

Distribución Acral. Simétrica. Escasas Acral, rostro, mas numerosas

Mucosas: no Mucosas: si
Extensión Menos de 10%

Compr. gral. No Si (leve a importante)

HP Patrón inflamatorio (dérmico) liquenoide con exocitosis y

necrosis mínima de células basales
Etiología Herpes simple, Mycoplasma Pneumonieae. Sulfamidas,
fenitoína, barbitúricos, penicilina, alopurinol

Evolución Autorresolutivo. Recurrente

Pronóstico favorable
 SSJ Superpos. NET
Lesiones Escarapelas atípicas Escarapelas atípicas
Máculas eritematopurp. Máculas eritematopurp.
Ampollas-erosiones Ampollas/denudación

Distribución Centrípeta. Amplia Centrípeta. Generaliz.

distribucion Mucosas: +++
Mucosas: +++ (ocular)
Extensión Menos de 10% 10-30% > 30%

Compr. gral. Si. Mort. 5% Mort. 5-15% Mortalidad 30%

Org. internos Renal, respiratorio, GI, cardiovascular, hígado

HP Necrosis epidérmica por apoptosis

Etiología DROGAS, micoplasma pneumoniae, otros

Evolución Autorresolutivo, recurren(-)

◦Tratamiento
◦ EM menor: Aciclovir
◦ EM mayor: Corticoides tempranos a dosis
intermedias durante los primeros dias,
asociados con el fármaco para tratar el
desencadenante
◦ SSSJ: Cuidados generales mas cortioides a
altas dosis hasta resolución del cuadro
◦ NET Cuidados generales, Inmunoglobulinas,
Plasmaferesis.
◦ Los fármacos desencadenantes más comunes son el alopurinol, los
antibióticos (particularmente sulfonamidas), antiepilépticos y AINES
◦ Los síntomas se inician después de 1-3 semanas
◦ El inicio de la erupción suele ser de 1 a 3 semanas después de la introducción del
fármaco. Por lo general, las lesiones aparecen primero en la cara y el tórax para
luego extenderse simétricamente. Se inician como máculas y lesiones en diana con
eritema y centros necróticos oscuros que se convierten en vesículas, erosiones o
ulceraciones, con desprendimiento epidérmico. Suelen tener un signo de Nikolsky
positivo, es decir, la presión de tracción provoca cizallamiento y erosión epidérmicos
◦ Manifestaciones sistémicas
◦ Las manifestaciones sistémicas son comunes e incluyen síntomas gripales, fiebre,
linfadenopatías y afectación de las mucosas (conjuntival, orofaríngea, esofágica y
genital). Esta afectación se produce hasta en el 90% de los pacientes. Son comunes
las úlceras orales, la arenilla en los ojos, la odinofagia y la disuria.
◦ Los elementos clínicamente más significativos de la afectación de las mucosas son
las secuelas de la ulceración de la mucosa, que resultan en cicatrización y estenosis,
lo que afecta a varios sistemas de órganosꟷcórnea, uretra, esófago y tracto
pulmonar.
◦ Las complicaciones graves de SSJ/NET son la insuficiencia respiratoria,
el shock, la depleción del volumen funcional y las infecciones. La tasa de
mortalidad promedio es del 1% al 5% en el SSJ y del 25% al 35% en la NET
Sme. de hipersensibilidad (DRESS)

◦ Fiebre
◦ Rash
◦ Poliadenopatías
◦ Compr. órg. internos:
◦ Hepatitis
◦ Nefritis, neumonitis
◦ Linfocitosis, eosinofilia
DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) es
una reacción multiorgánica de inicio tardío, que suele ocurrir
después del inicio de la medicación, aunque la erupción se puede ver
antes con algunos medicamentos como los antibióticos.
Los medicamentos más comunes incluyen los antiepilépticos
(carbamazepina, fenitoína, lamotrigina, fenobarbital), alopurinol,
sulfonamidas (sulfasalazina, dapsona, trimetoprima-sulfametoxazol),
minociclina, vancomicina y antituberculosos (isoniazida, rifampicina,
etambutol, pirazinamida).
Fiebre, exantema, edema facial, eosinofilia
• Fiebre
• Erupción cutánea pruriginosa que afecta mas del 50% de la
superficie corporal. Maculopapular, ampollar, uritcariana.
• Edema facial que respeta zona periorbitaria
• Linfadenopatias, afectación de órganos
• eosinofilia
Vasculitis leucocitoclasicas
◦ Vasculitis mas frecuente en dermatología
◦ Lesiones purpuricas, pueden estar acompañadas de papulas eritematosas,
vesículas , ampollas o placas anulares que se localizan en los miembros
inferiores o zonas de declive.
◦ Puede haber síntomas extracutaneos:

◦ De forma inconstante, el cuadro clínico puede verse precedido o asociar

síntomas extracutáneos como artralgias, astenia, fiebre o anorexia. Aunque la
mayor parte de los casos se manifiestan solo en la piel, se debe tener presente
que estas lesiones cutáneas pueden presentarse en otras vasculitis con
afectación sistémica.
Causas de vasculitis
Tratamiento
◦ En primer lugar, si existen factores predisponentes o precipitantes conocidos
el tratamiento debe dirigirse a la eliminación de las posibles causas
subyacentes.
◦ Como tratamiento sintomático de las lesiones cutáneas se recomienda reposo
absoluto con elevación de los miembros inferiores, antiinflamatorios no
esteroideos —siempre que estos no sean los responsables del cuadro— o
antihistamínicos.
◦ En las formas cutáneas graves, en las que se documenten extensas áreas
necróticas o ulceradas, resulta necesario el uso de glucocorticoides sistémicos.
Si el paciente experimenta recidivas clínicas durante este descenso de dosis
pueden prescribirse agentes inmunosupresores ahorradores de
glucocorticoides como la azatioprina (50-100mg/ día) o el metotrexato (10-
25mg/ semana)8
Ahora si………..