PROTOCOLO

DE
ANTICOAGULACIÓN ORAL
EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Versión 4.1 (Noviembre 2016)

Autores
Juan Carlos López Martín
Rocío Fé Bitaubé
Eduardo Ríos Herranz
Servicio de Hematología
Hospital de Valme

Esta guía hace referencia exclusivamente al uso, control y dosificación

de los anticoagulantes orales clásicos (indirectos) de tipo dicumarínicos.

ÍNDICE PAG
INTRODUCCIÓN 2
Normas generales 4
INDICACIONES 5
CONTRAINDICACIONES 5
PAUTAS DE ACTUACIÓN 6
Inicio del tratamiento 6
Consideraciones previas al seguimiento 7
Seguimiento 8
Derivaciones 9
Finalización del tratamiento 11
Complicaciones 11
GESTACIÓN 13
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS 13
ANEXOS
I Pauta de control según INR 14
II Algoritmos para control 15
III Hojas informativas 16
IV Riesgo trombótico 19
V Escalas riesgo cardiovascular 20
VI Presentaciones/dosis HBPM 21
Agradecimientos 22

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 INTRODUCCIÓN
Algunos factores de la coagulación sanguínea (II, VII, IX y X) necesitan a la VITAMINA K (VK) para ser
convertidos en moléculas activas mediante su carboxilación terminal; esta acción es también necesaria
en las proteínas C y S, que actúan como anticoagulantes naturales. Si la VK no ejerce esta acción el
hígado sintetiza factores defectuosos que no son capaces de intervenir de forma eficaz en el proceso de
la coagulación, lo que produce un defecto en la misma, con alargamiento de los tiempos de coagulación.
Los ACO clásicos antagonizan la acción de la VK, con lo que se sintetizan factores incapaces de
participar en el proceso de la coagulación. Ya que actúan a través de la VK, impidiendo la acción de la
misma, y no de forma directa, se denominan también ACO INDIRECTOS o anti-vitamina K (AVK).

® ®
En España se encuentran comercializados ACENOCUMAROL (Sintrom ) y WARFARINA (Aldocumar )
con algunas diferencias fármaco-cinéticas entre ellos, pero con una mayoría de características comunes
a ambos:
- Se absorben en 3-4 horas en el intestino delgado, con una biodisponibilidad muy alta. Su efecto se
inicia a las pocas horas de la toma, pero es acumulativo y se necesitan 6-10 días de toma regular
para que la acción sobre la coagulación sea más o menos estable.
- Acenocumarol tiene una vida media algo más corta, alcanzando esa acción estable a los 6-8 días,
mientras que warfarina lo alcanza a los 8-10 días.
- Por la misma razón, la desaparición del efecto es más temprana con acenocumarol (2-3 días) que con
warfarina (5-7 días).
- Circulan unidos a proteínas plasmáticas en más de un 95%, y sólo la fracción libre es activa. Por ello,
muchos otros fármacos que circulan en la sangre de la misma manera pueden ‘desplazarlos’ de las
proteínas y aumentar su fracción libre (activa). De esta forma, son medicamentos cuyo efecto es
fácilmente modificado por multitud de fármacos (interacción).
- Ambos tienen un estrecho margen terapéutico y muestran gran variabilidad de dosis entre pacientes.
- Su efecto se ve influenciado por multitud de situaciones clínicas, algunas transitorias (cambios en la
dieta, procesos intercurrentes, etc).

Por todas estas razones, los ACO son medicamentos que deben ser usados siempre bajo vigilancia y
con CONTROLES PERIÓDICOS de su acción anticoagulante.

Nombres comerciales y presentaciones farmacéuticas

PRINCIPIO ACTIVO ESPECIALIDAD PRESENTACIÓN
Sintrom Uno comp de 1 mg (60 comp)
Acenocumarol
Sintrom comp de 4 mg (20 comp)
comp de 1 mg (40 comp)
comp de 3 mg (40 comp)
Warfarina Aldocumar
comp de 5 mg (40 comp)
comp de 10 mg (40 comp)

El parámetro usado para el control del efecto de los ACO es la I N R (International Normalized Ratio),
que es resultado de dividir el tiempo de protrombina (TP) del paciente en segundos entre el TP normal
(control), y elevar el cociente al ISI (Índice de Sensibilidad Internacional) de la tromboplastina (reactivo)
utilizado. Por lo general, en el ámbito de este protocolo la determinación de la
INR = (TPp/TPc)ISI INR se realiza en muestra de sangre obtenida por punción capilar.
En personas no anticoaguladas el valor de la INR es cercano o igual a 1. En el paciente anticoagulado
se determina un rango óptimo de la INR para cada diagnóstico o situación clínica. Así, la mayoría de los
pacientes anticoagulados con AVK deben tener una INR de 2-3, aunque en situaciones de mayor riesgo
trombótico ésta se eleva a 2’5-3’5. Cuanto mayor sea la INR mayor es el nivel de anticoagulación.

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 Si la INR de un paciente está por debajo del rango óptimo, el efecto anticoagulante es insuficiente y
existe riesgo de trombosis. Y a la inversa, si la INR está por encima, el efecto anticoagulante es excesivo
y existe riesgo de hemorragia.

Existen una gran cantidad de situaciones que interfieren con el efecto de estos anticoagulantes, en
especial aquéllas que produzcan modificaciones en la cantidad de VITAMINA K (VK), bien por aumento
o disminución en la dieta, bien por tratarse de situaciones en las que se altera su absorción o se
incrementa su consumo. Estas situaciones son muy variadas, pero a continuación se reseñan algunas de
las más habituales.

La VK está presente en las verduras de hoja verde, de manera que cuando se aumenta de forma
significativa el consumo de las mismas, aumenta la cantidad de VK y disminuye el efecto de los ACO,
cuya dosis deberá ser incrementada si este aumento del consumo es mantenido.
En este sentido, se tiende a recomendar a los pacientes anticoagulados que no consuman este tipo de
alimentos, lo que supone una ruptura demasiado brusca de sus costumbres y una dificultad a la hora de
elaborar la comida familiar. Está demostrado que esta recomendación no es adecuada. El anticoagulado
con AVK debe comer de todo, en cantidades razonables, pero todos los días. Debe hacer una dieta
equilibrada en la que estos alimentos entren a formar parte en la forma en que suelen hacerlo en las
dietas habituales. Los cambios estacionales de dieta que se producen (es frecuente tomar más verduras
en verano que en invierno) ya se tendrán en cuenta en los controles y, probablemente, requerirán de un
ligero ajuste temporal en las dosis de ACO. En otras palabras, es mucho más
ALTO contenido fácil ajustar la dosis de ACO en función de la INR que obligar al enfermo a
en Vitamina K seguir una dieta estricta, a veces traumática.
Aceite de soja
Acelgas
Alcachofas Los ACO circulan unidos a proteínas plasmáticas y sólo su fracción libre es
Berros activa. Por ello, muchos otros fármacos que circulan de la misma forma pueden
Brócoli ‘desplazar’ de su unión a los ACO y modificar su efecto terapéutico de manera
Col de Bruselas muy significativa. Así, hay una gran cantidad de medicamentos que afectan de
Col rizada forma importante a la acción de los ACO y que deben ser tenidos en cuenta a la
Endivias hora de ajustar sus dosis. A continuación se muestran algunos de los fármacos
Espinacas
que interfieren con ellos.
Lechuga roja
Mostaza
Nabos
Perejil FÁRMACOS POTENCIADORES
Té verde +++ ++ +
MODERADO AAS
contenido en VK Antiinflamatorios Indometacina Diclofenaco Ibuprofeno
Fenilbutazona
Aceite de oliva
Aguacates Miconazol
Espárragos Ciprofloxacino
Amoxicilina
Guisantes Levofloxacino
Azitromicina Clindamicina
Lechuga verde Antibióticos Fluconazol
Isoniacida Eritromicina
Margarina Itraconazol
Repollo Metronidazol
Sulfamidas
Tetraciclinas
Hipolipemiantes Estatinas
Psicofármacos Antidepresivos
Amiodarona
Quinidina Omeprazol
Otros Ranitidina
Tamoxifeno Propanolol
Cimetidina

FÁRMACOS INHIBIDORES
Alcohol, barbitúricos, carbamazepina, ciclosporina
Corticoides, fenitoína, rifampicina
Aporte dietético de vitamina K

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 Teniendo todo esto en cuenta, deben establecerse unas cuantas NORMAS GENERALES, de las
que los pacientes deben ser informados, y que van a jugar un papel importante en el control del efecto
de estos anticoagulantes:

* Se debe llevar una DIETA equilibrada, sin abusar del alcohol ni de las verduras. Se puede comer de
todo, pero se debe procurar comer de todo todos los días. Deben evitarse cambios drásticos en la
dieta con respecto a los alimentos ricos en VK. Si se inicia dieta de adelgazamiento o por algún
problema metabólico, que pueda afectar al efecto de los ACO, se deben adelantar los controles al
iniciarlas o al suspenderlas.

* No se deben tomar MEDICAMENTOS sin consultar, sólo los prescritos por el médico.
®
- Si tiene fiebre o dolor puede tomar paracetamol o metamizol (Nolotil ). Estos analgésicos no tienen
efecto anti-inflamatorio, pero no interfieren con la acción de los ACO.
- No deben tomarse laxantes por su cuenta.
- No se deben administrar medicamentos o vacunas por vía intramuscular.
®
- No se debe tomar AAS (Aspirina ) ni otros anti-inflamatorios por su cuenta.

* Si se introduce/retira del tratamiento algún fármaco, debe comunicarlo en el siguiente control.

Cuando se produzcan CAMBIOS en el tratamiento habitual se pueden producir cambios en el efecto
anticoagulante, por lo que debe siempre hacerse un CONTROL tras 7-10 días de producido el
cambio.

* Los ACO se deben tomar en una única toma diaria, preferentemente por la tarde. De esa forma, si
hay que hacer un cambio de dosis el paciente podrá aplicarse la nueva dosis el mismo día del control.
Es bueno que el paciente determine una hora fija para la toma; de esa forma se evitarán olvidos o
tomas dobles.
Si olvida una toma:
- puede tomar la dosis el mismo día, aunque sea a una hora diferente de la habitual
- nunca debe aumentar la dosis del día siguiente
- si no está seguro de haberse tomado la dosis, no debe tomarla, para evitar tomas dobles
- deberá comunicar la incidencia en el siguiente control

* Cada Centro de Control debe facilitar al paciente un TELÉFONO para consultas. Con ello se le evitarán
desplazamientos innecesarios al Centro.

NORMAS GENERALES
* DIETA equilibrada y estable, sin cambios bruscos
* NO tomar MEDICAMENTOS sin consultar
- Nunca laxantes
- Nunca vía intramuscular
* Cualquier CAMBIO en el TRATAMIENTO habitual debe ser notificado
* UNA toma diaria, mejor por la tarde, mejor a hora fija
* Si se OLVIDA una toma
- No tomar más al día siguiente
- Comunicar olvido en Centro de control
* Disponer de un TELÉFONO del Centro de Control para consultas

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 INDICACIONES
Con el aumento de la esperanza de vida son cada vez más los pacientes que precisan anticoagulación
(AC) por alguna razón. En ocasiones la necesitan durante unos meses, en otras de forma permanente.
Se estima que hasta un 10% de la población de los países industrializados necesita anticoagulación en
algún momento de su vida. Ello supone una cifra de en torno a 6000 personas anticoaguladas en nuestra
AGS (cifra aproximada de 2015), lo que da una idea de la importancia que ello tiene en el consumo y en
la asignación de recursos.
FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)
La FA en presencia de algún factor de riesgo cardiovascular (ver anexos) es la indicación fundamental.
Hasta un 50% de los pacientes anticoagulados lo están por este motivo. Además, en la mayoría de los
casos se trata de una anticoagulación indefinida (permanente), lo que aumenta el peso específico de
esta indicación en el conjunto de esta actividad.
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA (ETEV)
La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) constituyen el segundo
grupo en frecuencia. En estos casos la necesidad de AC no suele ser permanente, salvo que exista
algún tipo de trombofilia o algún otro factor de riesgo ETEV no transitorio.

Aunque la lista de indicaciones de anticoagulación es muy extensa, más del 90% de los casos se
encuentra incluido en alguno de estos grupos principales:
RANGO
INDICACIÓN DE AC DURACIÓN
INR
FA NO VALVULAR + algún factor de RIESGO 2.0 – 3.0 Indefinida
(embolismo/ictus, HTA, edad>75, ICC, diabetes, miocardiopatía)
er
1 episodio → 3-6 m
ETEV (TVP – TEP) 2.0 – 3.0 Trombofilia bajo riesgo → 6-24 m
Trombofilia alto riesgo → Indefinida
ETEV de REPETICIÓN 2.5 – 3.5 Indefinida
PRÓTESIS BIOLÓGICAS y Indefinida
2.0 – 3.0
PRÓT. MEC. AÓRTICA sin factores de riesgo CV Sin factores de riesgo → 3 m
PRÓTESIS MECÁNICA MITRAL 2.5 – 3.5 Indefinida
3-6 m
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 2.0 – 3.0 Si FE<35% → Indefinida
IAM y riesgo de embolismo, FE<35%, ICC
Si dilatación VI → Indefinida
MIOCARDIOPATÍA DILATADA 2.0 – 3.0 Indefinida
AVC 2.0 – 3.0 3m
AVC de REPETICIÓN 2.0 – 3.0 Indefinida
EMBOLISMO ARTERIAL 2.0 – 3.0 Variable
CARDIOVERSIÓN 2.0 – 3.0 3 sem antes + 4 sem después

CONTRAINDICACIONES
En general, cuando la AC oral NO ESTÁ INDICADA, ESTÁ CONTRAINDICADA. No obstante,
hay situaciones que deben hacer cuestionarse su necesidad y/o desaconsejarla formalmente.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Cirugía mayor reciente
Hemorragia activa Hemorragia crónica gastrointestinal
Situaciones de alto riesgo hemorrágico Retinopatía hemorrágica
Aneurisma intracraneal HTA no controlada
Crisis hipertensiva Insuficiencia hepato/renal grave
Hemorragia intracraneal reciente Alcoholismo
Cirugía del SNC Malabsorción intestinal
Algunas cirugías oculares Tendencia al suicidio (alterac psiquiátricas)
Gestación Tendencia a las caídas (alterac de la marcha)
Epilepsia

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 PAUTAS DE ACTUACIÓN

INICIO DEL TRATAMIENTO AC ORAL (TAO)

El inicio del TAO se debe hacer siempre en el Centro de referencia hospitalario. La dosis de AC es muy
variable y en las primeras semanas va a ser necesario un ‘tanteo’ hasta encontrar la dosis individual que
cada paciente necesita, con lo que es esperable cierta inestabilidad en el nivel anticoagulante y muy
habitual tener que usar heparinas o actuaciones más complejas.
TAONet, la aplicación usada para el seguimiento y control de los pacientes bajo tratamiento AC oral,
permite el trabajo ‘online’ y en tiempo real con los Centros de control no hospitalarios. Con frecuencia
desde el Hospital se indica que el paciente en fase de inicio puede hacerse la determinación de la INR
en su Centro de Salud, y éste enviar el resultado al Hospital (derivación) para su dosificación. Con ello
podemos evitar desplazamientos innecesarios a los pacientes. En el documento de dosificación (carné)
se insertará un comentario que indica: “En próximo control, insertar INR y derivar al Hospital para su
dosificación (protocolo de INICIO de TAO)”.

VALORACIÓN INICIAL
Debe hacerse una historia clínica global del paciente, registrando:
- peso (será necesario si en algún momento hay que utilizar heparina de bajo peso molecular (HBPM)
- antecedentes (tendencia hemorrágica y/o antecedentes trombóticos), alergias
- tratamiento habitual (especial atención a antiagregantes o medicamentos que interfieren con los ACO)
- datos analíticos básicos (función renal y hepática, plaquetas, etc).
Con todos estos datos se dará de alta en TAONet (aplicación para el control del TAO) creando una
ficha en la que debe registrarse también su Centro de Referencia para control TAO (por defecto, será el
Centro de Salud al que está adscrito el paciente).

PAUTA DE INICIO
®
Habitualmente se inicia una dosis de 2 mg/día de acenocumarol (Sintrom ) o de 5 mg/día de warfarina
®
(Aldocumar ), lo que supone una DTS de 14 y 35 mg respectivamente. Si existiesen enfermedades o
situaciones concomitantes graves o que impliquen un mayor riesgo hemorrágico, puede iniciarse el
tratamiento con dosis inferiores.
Si es preciso anticoagular desde el primer momento hay DTS (Dosis Total Semanal) es la cantidad
que tener en cuenta que los ACO tienen un periodo de de anticoagulante (en mg) que toma el
latencia variable, por lo que habrá que usar heparinas, a paciente en una semana. El concepto
dosis profilácticas ajustadas al peso (ver anexos) durante es aplicable a todos los ACO y es de
los primeros días, hasta que el efecto anticoagulante de gran utilidad en el desarrollo de los
los ACO sea patente. Por lo general, no son necesarios controles, ya que es el parámetro de
más de 3-4 días de HBPM. dosificación.
Si se desea alcanzar el efecto anticoagulante cuanto antes puede indicarse una dosis mayor de ACO
en los días iniciales.

Una vez iniciada la toma del ACO se programa el primer control a los 3-5 días. A partir de entonces se
van programando los controles tras los ajustes necesarios de dosis. Por lo general, habrá que hacer un
control cada 4-7 días hasta encontrar la dosis ajustada del paciente para mantener estable su INR.

La estabilización de la INR se suele alcanzar en unas 4-8 semanas, momento en el que el paciente
será derivado a su correspondiente Centro de Salud para continuar sus controles de manera integral,
ajustándose tanto a las recomendaciones de seguimiento indicadas en este documento como a las de la
“Guía para el seguimiento farmacológico individualizado en personas con tratamiento de anticoagulación
oral” (v.2). 2ª Edición. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Junta de Andalucía. 2014.

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 CONSIDERACIONES PREVIAS AL SEGUIMIENTO

El control del TAO ha estado históricamente limitado al ámbito de los Servicios de Hematología, que
nunca han formado parte de las prestaciones de los Centros de Salud, lo que obligaba a los pacientes
anticoagulados a desplazarse físicamente a los hospitales cada vez que tenían que ser sometidos a un
control. Considerando que la frecuencia media de control bajo estos tratamientos es de 3 semanas,
estos pacientes se tenían que desplazar al hospital unas 18 veces al año por este único motivo.

Por otro lado, si bien el control del TAO es a veces complejo, en la mayoría de los casos requiere sólo
de una formación relativamente sencilla, accesible y muy lejos de la necesidad de un especialista, en
este caso el hematólogo, para llevarla a cabo.

Con la aparición de los sistemas fiables de medición de la INR en sangre capilar, fácilmente realizable
en los Centros de Salud, se abrió la posibilidad de hacer estos controles sin someter a los pacientes a
desplazamientos innecesarios. Además, el médico de Atención Primaria es el que conoce los detalles y
peculiaridades de la historia médica de sus pacientes, lo que tiene una importancia extrema teniendo
en cuenta las interferencias que pueden verse en el efecto de estos anticoagulantes por acción de
otros fármacos (usualmente prescritos en Primaria), así como cambios en los hábitos de vida, dietas,
procesos intercurrentes y un sinfín de circunstancias que ocurren en el entorno inmediato del paciente.

Todas las Comunidades Autónomas iniciaron hace unos años el proceso de DESCENTRALIZACIÓN
del control de TAO, de manera que se posibilitara a los pacientes su control periódico sin necesidad de
esos desplazamientos y, sobre todo, permitiendo que el control del TAO fuera integral, es decir,
teniendo en cuenta todas esas variables que influyen en el mismo, y que son competencia de Atención
Primaria, como se ha indicado en el párrafo anterior. Andalucía, y más concretamente nuestra AGS, ha
seguido esta tendencia general positiva y desde hace varios años se está apostando por su desarrollo
global y su perfeccionamiento para que un mínimo de pacientes tengan que desplazarse al hospital
para hacerse su control de TAO, lo que en nuestro caso tiene especial importancia teniendo en cuenta
la dispersión geográfica de nuestra población.

Es necesario un compromiso de todos los profesionales implicados (hematólogos, médicos de

Atención Primaria y personal de Enfermería) para que este objetivo común sea logrado de manera
satisfactoria para todos, y de manera especial para nuestros pacientes

La nueva versión de este documento ha sido elaborada teniendo en cuenta las recomendaciones e
indicaciones de la “Guía para el seguimiento farmacológico individualizado en personas con
tratamiento de anticoagulación oral” (v.2). 2ª Edición. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Junta de
Andalucía. 2014, cuya revisión es OBLIGATORIA para todos los profesionales que intervienen en el
control del tratamiento anticoagulante oral, tanto en Atención Primaria como Especializada.
El enlace de acceso a esta publicación se muestra a continuación:

[Link]
les/anticoagulacion_oral_2014.pdf

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 SEGUIMIENTO
El objetivo de los controles en el TAO es mantener la INR del paciente dentro del rango terapéutico la
mayor parte del tiempo. Para ello deben seguirse unas NORMAS GENERALES:
GENERALES
- Los sistemas de medición actuales (CoaguChek) trabajan con una
muestra de sangre obtenida por punción capilar.
capilar Si el mantenimiento
de equipos y reactivos (tiras) se realiza de forma adecuada, y si la
punción se hace de la forma correcta, los dispositivos dan resultados
fiables con valores de INR < 6, por lo que no es necesario obtener
muestra venosa en esos casos. La dosificación se debe hacer
considerando ese valor de INR como cierto.
- Siempre hay que asegurarse de qué cantidad de ACO está tomando
realmente el paciente.
- Debe observarse el comportamiento de la INR en los últimos 2-4
controles. Ello nos dirá si el paciente está estable o si existe una
tendencia de la INR a desviarse por encima o por debajo del rango.
- En los pacientes estables (actual y 2-4
4 últimos controles en rango)
se debe mantener la DTS y programar el siguiente control en 4-6 semanas.
- Si la INR está fuera de rango,
rango siempre hay que buscar una causa
externa que lo justifique (cambios en el tratamiento, infecciones, alcohol,
olvidos, cambios de dieta, etc).
- Si esta causa es permanente (por ejemplo, nuevo fármaco) se debe
tender a cambiar la DTS. Si es transitoria (por ejemplo, un olvido) no se
modificará la DTS.
- En todos los casos, si la INR está mínimamente desviada se debe
mantener la misma DTS y, eso sí, adelantar el siguiente control (1 sem).
- Si existe una causa transitoria que justifica una desviación de la INR se debe mantener la misma
DTS y adelantar el siguiente control (1 sem), esperando que la causa
causa transitoria haya dejado de tener
efecto para el control siguiente.
siguiente
- Si el paciente se ha mostrado muy estable en los últimos 5-6 controles y la INR actual aparece fuera
de rango no se recomienda cambiar la DTS, sino sólo adelantar la fecha del siguiente
siguie control (1 sem).
- Si se introduce o se retira un fármaco en el tratamiento se debe mantener la DTS y programar control
al cabo de 1 sem, a fin de observar si el cambio en el tratamiento ha tenido o no repercusión en el
TAO.
- Si viendo los controles anteriores se observa que existe una tendencia a la desviación de la INR, bien
por encima,
ma, bien por debajo del rango, ses debe cambiar la DTS.

CAMBIO DE DOSIS

Los cambios bruscos en la DTS producen mayor variabilidad en la INR y, en consecuencia, mayor
riesgo de complicaciones hemorrágicas y/o trombóticas. Por ello, es más aconsejable hacer cambios
pequeños en la DTS y adelantar las fechas de los controles que modificar
modificar las DTS frecuentemente.
Tener en cuenta que, en muchos de los casos, una INR < 1’4 indica anticoagulación insuficiente, y una
INR > 4’0 supone mayor riesgo hemorrágico.

Importante saber que los cambios de dosis se realizan en función de la DTS que toma el paciente, y no
en la cantidad en miligramos; por ello los cambios deben ser referidos en PORCENTAJE sobre la DTS.
®
Con Sintrom Un aumento de 1 mg supone Un aumento del 10% supone
Aumento del 20% con DTS de 5 mg Aumento de 0’5 mg con DTS de 5 mg
Aumento del 3% con DTS de 30 mg Aumento de 3 mg con DTS de 30 mg

Ver al final del documento TABLAS CON ESQUEMAS DE CONTROL SEGÚN INR (Anexo I).

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 ATRIBUCIÓN DE CAPACITACIONES Y DERIVACIONES

ENFERMERÍA es responsable de cuidados y del seguimiento de ciertos tratamientos personalizados

como el TAO. En el puesto de control del TAO del Centro de Salud será este personal el que esté en
contacto directo con el paciente anticoagulado y el que tomará la mayoría de las decisiones, basándose
tanto en las recomendaciones indicadas en este protocolo como en su experiencia y su cualificación
profesionales. El personal de Enfermería que haya obtenido la Acreditación específica otorgada por la
Consejería de Salud (Junta de Andalucía) tiene capacitación para la dosificación de los anticoagulantes
orales, siempre que la INR del paciente esté dentro de un valor no extremo (1’5-5’0 en pacientes con
rango 2’0-3’0, y 2’0-5’0 en pacientes con rango 2’5-3’5). Ver indicaciones específicas y niveles de
capacitación de estos profesionales en la “Guía para el seguimiento farmacológico individualizado
en personas con tratamiento de anticoagulación oral” (v.2). 2ª Edición. Consejería de Igualdad, Salud
y Políticas Sociales. Junta de Andalucía. 2014.
En los casos en que el paciente que acude al control muestre una INR EN RANGO, es decir, pacientes
a los que no hay que cambiarles la dosis y en los que las acciones a tomar serán las de mantener la
dosis anterior y darles cita para el siguiente control, NO ES IMPRESCINDIBLE que el personal de
Enfermería esté oficialmente acreditado; no obstante, sí es exigible que tenga al menos 3 meses de
experiencia en el control del TAO.

El MÉDICO de ATENCIÓN PRIMARIA (MAP) es el referente facultativo para la toma de decisiones “in
situ”, resolución de dudas, prescripción de recetas, etc, por lo que en este proceso tiene la MÁXIMA
RESPONSABILIDAD (ver detalles en la Guía indicada en el párrafo superior):
- Es responsable de autorizar al personal de Enfermería acreditado para la realización del seguimiento
protocolizado.
- Es responsable de la dosificación de pacientes que le solicite el personal de Enfermería, bien por
estar fuera de su ámbito de capacitación en seguimiento protocolizado (INR<1’5/2’0, INR>5’0), bien
por presentar algún problema médico asociado que requiera de valoración clínica.
- Es responsable de la decisión de derivar a un determinado paciente para su control TAO en el Centro
de Referencia (Hospital de Valme).

En cada Centro existirá un RESPONSABLE de la coordinación, asignación de recursos y planificación

en lo que a TAO se refiere. Este responsable tendrá perfil de ADMINISTRADOR y será cada Centro
quien determine qué profesional asume esta labor, que por lo general recaerá en el Coordinador o en el
Director del Centro.

El CENTRO de REFERENCIA es el Servicio de Hematología del Hospital de Valme. Los pacientes

que, tras la visita realizada por Enfermería, sean derivados a su Médico de Atención Primaria, y éste no
pueda realizar el ajuste de dosis, y sean finalmente derivados por este profesional (el médico de AP) al
Hospital, serán evaluados por un hematólogo, quienes tomarán la decisión final respecto al TAO de este
paciente.

RESUMEN de CAPACIDADES de los PROFESIONALES

DOSIS y CITA según INR DATOS DERIVAR
CAPACITACIÓN INR
RANGO NO RANGO: 1’5/2’0 a 5’0 MÉDICOS HOSPITAL
ENFERM NO ACREDIT SÍ SÍ NO NO NO
ENFERM ACREDITADA SÍ SÍ SÍ NO NO
MÉDICO de AP SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
ADMINISTRADOR AP SÍ SÍ M o EA/EnoA SÍ M o EA/EnoA

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 Gracias a la posibilidad que ofrece la aplicación - TAONet - para control TAO, las derivaciones podrán
hacerse casi siempre sin que el paciente tenga que ir físicamente al Hospital, incluso evitándole la
molestia de una punción venosa. El PROCEDIMIENTO es el siguiente:
- Determinar la INR por punción capilar con CoaguChek, que aparecerá fuera de rango.
- Interrogar al paciente en busca de alguna causa para la desviación de la INR: procesos intercurrentes,
nueva medicación, fármacos retirados, olvidos, tomas dobles, mal cumplimiento, cambios de dieta, etc.
- Si la INR está elevada, interrogar por posibles sangrados.
- Consultar el Protocolo para la toma de una decisión en cuanto a la dosis de TAO.
- Derivar a su referente en el Centro de Salud: su médico de Atención Primaria.
- Finalmente, si el MAP no puede ajustar la dosis de TAO en el Centro, derivar al Hospital.

* En la ficha del paciente (área de “NUEVA VISITA”), se debe

insertar un COMENTARIO en el campo correspondiente. En él
debe figurar la información que se considere necesaria y
suficiente para que en el Hospital se tome la decisión final.
Si hubo olvidos o tomas irregulares debe indicarse siempre la
dosis real que ha tomado el paciente, si se han introducido o
retirado medicamentos que puedan haber influido en la INR, si
existe algún proceso intercurrente, si hay clínica hemorrágica, si
se ha puesto HBPM, etc. En resumen, cuanta información se
crea que puede ser útil para la valoración en el Hospital. MAL comentario:
Es IMPRESCINDIBLE que exista un comentario justificando la INR fuera de rango, INR inestable, etc
derivación. En el Hospital no se aceptarán derivaciones que no Comentarios CORRECTOS:
aporten la información necesaria, por seguridad del paciente. Toma amoxicilina hace 7 días por
bronquitis, no sangrado, no olvidos
Ha tomado Sintrom-4 no Sintrom-1, no
- Finalmente, insertar la INR y realizar la derivación. De forma sangrado
automática aparecerá el paciente, en color destacado, en la lista
de tareas de la pantalla de TaoNet del Hospital.

Si la información facilitada es suficiente se procederá lo antes posible a la dosificación y validación,

pudiendo imprimirse el informe-calendario de dosificación en el propio Centro.

En otras ocasiones se devolverá la tarea de dosificación al Centro de origen, aunque indicando siempre
en la ficha del paciente las instrucciones para dosificación en el Centro. En estos casos, el paciente
volverá a aparecer en la “lista de tareas del Centro” como “dosificación pendiente”. El profesional que
acceda a esa información deberá abrir la ficha del paciente y ejecutar las instrucciones que se le hayan
indicado desde el Centro de Referencia.

Si se precisa más información o se requiere una muestra de sangre venosa para confirmación el Hospital
se pondrá en contacto con el Centro:
- Mediante nuevo comentario en la ficha del paciente, escrito a continuación del escrito en el Centro (#)
- Mediante una nota clínica, también en la ficha del paciente (#)
- Mediante teléfono, si se considera que este medio es imprescindible.

(#) Para recibir la información en estos casos es preciso que el profesional del Centro consulte de
forma periódica la ficha del paciente, bien para imprimir el informe si ya se ha dosificado, bien para leer
una posible nota adicional que se le haya escrito en el Hospital.

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 FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
La duración del tratamiento viene determinada por la patología por la que se inicia la AC, de manera
que el médico que indica la AC es el que debe indicar su retirada, o bien dejar indicado claramente por
escrito el tiempo de duración o cuándo debe ser suspendida. Éste es un problema con el que
diariamente nos enfrentamos en los Centros de Control de TAO, pues con frecuencia ni los pacientes ni
los profesionales sanitarios tienen claro cuánto tiempo mantener la AC oral.
Habitualmente, cuando se codifica el diagnóstico principal por el que se indica la anticoagulación ya se
presupone la duración de la misma (un portador de válvula mitral metálica va a necesitar anticoagulación
indefinida), pero no siempre es así. Por ello, cuando existan dudas el procedimiento debe ser:
- Remitir al paciente al médico que indicó la anticoagulación, para que confirme o no la conveniencia de
suspender el tratamiento.
- Explicarle al paciente los motivos de la suspensión.
- En caso de confirmación de retirada, la suspensión se puede hacer de forma brusca, sin problemas.
Una vez tomada la decisión debe registrarse en TAONet la FECHA de finalización del TAO.

COMPLICACIONES
Las complicaciones HEMORRÁGICAS son, con mucho, el efecto adverso de mayor trascendencia con
el uso de AC orales. Éstas son casi siempre debidas a una sobredosificación, pero no siempre es así.
Hay que tener en cuenta que, aunque se encuentre en rango óptimo, el enfermo está anticoagulado y
por definición tiene más riesgo hemorrágico ante cualquier evento traumático. Es cierto que cuando no
hay sobredosificación los eventos hemorrágicos suelen obedecer a una causa local, y la anticoagulación
hace que la hemorragia sea más importante. La solución de estos eventos pasa por una evaluación muy
personalizada de la situación y, casi siempre, por el abordaje del problema local.
En los casos en los que se produce sobredosificación suele estar relacionada con:
- Fase de inicio del tratamiento, en que la INR suele ser más inestable.
- Intensidad de la AC, en función del diagnóstico que motiva la misma.
- Asociación de fármacos que interfieren o interactúan con los anticoagulantes.
- Patología del paciente.
- Otros factores de riesgo: edad > 65, hipertensión no controlada, insuficiencia renal, infarto cerebral,
antecedentes de sangrado gastrointestinal, IAM reciente, enfermedad hepática, anemia severa, etc.

Las HEMORRAGIAS MAYORES obligan a suspender inmediatamente el TAO e intentar revertir la AC

mediante la administración de vit.K, plasma, concentrado de factores protrombínicos o una combinación
de estas medidas. El paciente debe ser inmediatamente derivado al Hospital.

Con las HEMORRAGIAS MENORES se puede ser más conservador.

Si el enfermo que sangra tiene una INR en rango hay que pensar en una CAUSA LOCAL para la
hemorragia (infección en una hematuria, por ejemplo), y el tratamiento debe dirigirse en ese sentido.
Puede disminuirse algo la DTS durante unos días, si el enfermo no tiene un alto riesgo trombótico, con
intención de facilitar la resolución del cuadro.
Si el enfermo tiene la INR por encima del rango y sangra se debe intentar alcanzar el rango lo antes
posible mediante:
- Ajuste de DTS. Si el enfermo no tiene alto riesgo trombótico debe suspenderse la toma de ACO
durante 1 ó más días, además de disminuir la DTS. La vitamina K es liposoluble, por lo
- Administración de vitamina K. Hay que ser prudente, ya que si que si se opta por la vía oral, debe
se administra una cantidad excesiva se crea un estado acompañarse de la toma de algún
temporal de ‘resistencia’ al efecto de los ACO. Una pauta alimento algo graso (leche entera, un
prudente y efectiva es la de administrar 2 mg por vía oral o SC mantecado, etc); con ello mejorará la
®
(Konakión , 0’2 ml). Esto regularizará la INR en 4-8 horas. absorción de la VK.

- Si a pesar de estas medidas la hemorragia no cede, el enfermo debe ser derivado al Hospital.

En la siguiente página se muestra un ALGORITMO para facilitar la toma de decisiones ante un cuadro
hemorrágico en un paciente anticoagulado.

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 ALGORITMO DE ACTUACIÓN ANTE HEMORRAGIAS

H. MAYORES H. MENORES
Intracraneales Equimosis INR en rango
Gastrointestinales Hematomas
Hematuria severa Epistaxis INR > rango
Gingivorragia
Subconjuntival

Suspender ACO
Ajustar DTS
Derivar al Valorar HBPM Valorar VK
Hospital si se suspende Tratar causa LOCAL
ACO más de 1 día

Persiste
sangrado

OTRAS COMPLICACIONES
® ®
Tanto Sintrom como Aldocumar contienen LACTOSA como excipiente, y con cierta frecuencia (cada
vez más) algunos pacientes presentan síntomas gastrointestinales en las horas siguientes a la toma del
anticoagulante, a menudo producto de una cierta INTOLERANCIA a la misma. No existen ACO de este
tipo sin lactosa en España, por lo que a veces es un problema de difícil solución. ¿Qué hacer cuando se
presenta?
LACTASA
En primer lugar, investigar si los síntomas son realmente ®
(Lactase-Enzyme o similar)
debidos a la toma del ACO o de otro producto que el paciente
Debe tomarse 1 cáps o comp
tome simultáneamente. Para ello hay que consultar los efectos
JUNTO con el ACO, a la vez.
secundarios de los fármacos que toma en busca de esos
Debe esperarse 5-7 días para ver
síntomas.
si existe mejoría o desaparición
® ®
Podemos cambiar de Sintrom a Aldocumar , o viceversa, de los síntomas. Si es así, la
para ver si la tolerancia mejora. Esto soluciona el problema con lactasa puede mantenerse el
frecuencia. tiempo que sea necesario: no
influye en el efecto del ACO ni
Si pensamos que puede tratarse de una intolerancia a la
tiene ningún efecto adverso de
lactosa podemos intentar administrar LACTASA junto con el
importancia. Lamentablemente,
anticoagulante. La lactasa es una enzima que va a destruir la
no está sufragada por el SNS.
molécula de lactosa en el estómago, de manera que ésta no
Puede encontrarse en farmacias
pasará al intestino delgado, que es donde se manifiesta la
intolerancia. y algunas herboristerías.

Si el paciente no tolera el ACO debe ser remitido a su médico para que valore la posibilidad de utilizar
otros anticoagulantes:
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Su uso implica 1 inyección diaria. Para tratamientos
cortos de pocos meses (periodo de profilaxis secundaria tras un episodio de TVP, por ejemplo) es
una opción razonable, pero para tratamientos más largos o indefinidos puede suponer un problema.
- Nuevos anticoagulantes orales DIRECTOS. Deben usarse de acuerdo a unas indicaciones precisas,
pero la mayoría de los pacientes que hoy reciben AVK están dentro de esos criterios de selección,
por lo que es, para tratamientos largos, una opción más razonable que la HBPM.

Protocolo de Anticoagulación Oral para Atención Primaria Página 12

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 GESTACIÓN
Los ACO están formalmente CONTRAINDICADOS en el primer trimestre del embarazo, ya que pueden
ser causa de malformaciones óseas y alteraciones neurológicas. Tampoco son recomendables en el
resto de la gestación, aunque podrían utilizarse en los meses 4º a 8º. En la proximidad del parto o
cesárea deben ser suspendidos. Sin embargo, no hay ningún problema por utilizar ACO en el puerperio,
incluso aunque haya lactancia materna (no pasan a la leche materna ni tienen efecto alguno en el recién
nacido).
Una mujer anticoagulada con ACO debe comunicar lo antes posible su estado de gestante en su
Centro de Control y se le debe suspender el ACO inmediatamente.
El embarazo es un estado pro-trombótico (el puerperio incluso más), por lo que, sea cual sea el motivo
por el cual la mujer está anticoagulada, la anticoagulación debe continuar durante la gestación. El
anticoagulante de elección para esta situación es la HBPM.
Cualquier HBPM puede ser utilizada, a dosis ajustadas al peso de la mujer. Debe empezar a inyectarse
la HBPM tras 1 día sin tomar ACO. Dado que es recomendable la realización de controles con el uso de
HBPM durante la gestación, metodología que no está disponible en los Centros de Salud, la mujer debe
ser derivada al Hospital (Consulta Hematología-Gestantes) tan pronto como sea posible.

RIESGO BAJO RIESGO ALTO

DOSIS de HBPM según
Rango INR previa: 2.0 - 3.0 Rango INR previa: 2.5 - 3.5
RIESGO y PESO (*)
50-70 Kg 70-90 Kg 50-70 Kg 70-90 Kg
®
BEMIPARINA Hibor 2500 U 3500 U 3500 U 5000 U
®
DALTEPARINA Fragmín 2500 U 5000 U 5000 U 7500 U
®
ENOXAPARINA Clexane 4000 U (40mg) 6000 U (60mg) 6000 U (60mg) 8000 U (80mg)
®
TINZAPARINA Innohep 3500 U 4500 U 4500 U 6000 U
(*) Para pesos extremos, consultar fichas técnicas de los productos.
Si existe insuficiencia renal las dosis deben ajustarse al grado de deterioro renal.

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
Si un paciente anticoagulado tiene que realizarse una intervención hay que establecer sul riesgo
tromboembólico y el riesgo hemorrágico de la intervención para, según cuál sea la situación, determinar
si se suspende la ACO, y si se suspende, la necesidad o no de llevar a cabo terapia puente con HBPM.
Para estas consideraciones el paciente debe ser siempre dirigido a su médico de AP, que dispone de
una Guía específica en la que se dan información y recomendaciones para facilitar la decisión.

CIRUGÍA MENOR y PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS

Incluimos aquí procedimientos como implantación de marcapasos, endoscopias con toma de biopsias,
fotocoagulación, cataratas y procesos cutáneos menores, además de procedimientos odontológicos
como extracción de no más de 2 piezas, endodoncias, exodoncias, limpiezas, etc.
En general no es necesario suspender la anticoagulación, aunque previamente debe comprobarse
que la INR del paciente está en rango (2-3). Si se decide suspender el TAO por posibles complicaciones
se recomienda suspender la toma del ACO 3-4 días antes de la fecha prevista de intervención y
mantener anticoagulación con HBPM. La decisión la tomará el profesional que realice la intervención,
que es quien conoce los posibles riesgos. Para más detalles ver Anexo III.
En los casos de procedimientos odontológicos el sangrado puede reducirse tras la intervención con
el uso de agentes hemostáticos (ácido tranexámico o aminocaproico) en enjuagues bucales, 4-6 veces al
día durante el día de la intervención y 1-2 días más.

CIRUGÍA MAYOR de RIESGO HEMORRÁGICO

Ante cirugía mayor programada se debe suspender la ACO unos 5-6 días antes de la fecha prevista
® ®
de intervención (5 días para Sintrom , 6 días para Aldocumar ), pasando a mantener la anticoagulación
con HBPM a partir del 2º día de no tomar el ACO. No obstante, dado que se trata de una cirugía
programada en la que pueden intervenir otras variables, se recomienda derivar al paciente al Hospital
para hacer la programación con más seguridad.
La HBPM se debe interrumpir 24 horas antes de la intervención, y reanudarla en las horas siguientes a
la misma (postoperatorio inmediato), si no existe riesgo hemorrágico.

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 Anexo I

TABLAS CON ESQUEMAS DE CONTROL SEGÚN INR

RANGO 2.0 – 3.0

Capacitación para cambio de dosis

Ausencia de complicaciones
INR ACTITUD CONTROL

Enfermería no acreditada
Aumentar DTS 10-20%
1.0 – 1.5 1 sem

Mantener dosis y cita

Plantear uso temporal de HBPM
Enfermería acreditada

1.6 – 1.7 Aumentar DTS 5-10% 1 sem

INR anterior NO en rango 1 sem
1.8 – 3.2 Mantener
1 INR anterior en rango 2-3 sem
DTS
>1 INR anteriores en rango 4-6 sem
3.3 – 3.9 Disminuir DTS 5-10% (*) 1 sem
4.0 – 5.0 Disminuir DTS 10-20% (*) 1 sem
No tomar ACO 1 día (*)
5.1 – 6.0 1 sem
Disminuir DTS 10-20%
No tomar ACO 2 días (*)
6.1 – 8.0 1 sem
Disminuir DTS 10-20%
No tomar ACO 2 días (*)
> 8.0 Disminuir DTS 20% 2 días
Valorar vit.K (2 mg, Konakion 0.2 ml VO/SC)
> 3.2 + Valorar administrar vit.K
sangrado Valorar derivar al Hospital
< 1.5
> 5.0 Derivar al médico responsable
No rango tras El MAP es el referente
2 cambios Derivar a Hematología si éste lo indica
de dosis
(*) En ausencia de clínica hemorrágica.

RANGO 2.5 – 3.5

Capacitación para cambio de dosis

INR ACTITUD (rango 2.5 – 3.5) CONTROL

Ausencia de complicaciones
Aumentar DTS 10-20%
1.0 – 2.0 1 sem

Enfermería no acreditada
Uso temporal de HBPM
Enfermería acreditada

Mantener dosis y cita

Aumentar DTS 5-10%
2.1 – 2.2 1 sem
Plantear uso temporal de HBPM
INR anterior NO en rango 1 sem
Mantener
2.3 – 3.7 1 INR anterior en rango 2-3 sem
DTS
>1 INR anteriores en rango 4-6 sem
3.8 – 3.9 Disminuir DTS 5-10% (*) 1 sem
4.0 – 4.9 Disminuir DTS 10-15% (*) 1 sem
No tomar ACO 1 día (*)
5.0 – 6.5 1 sem
Disminuir DTS 15-20%
No tomar ACO 2 días (*)
6.6 – 10 1 sem
Disminuir DTS 20%
>4+
Valorar derivar al Hospital
sangrado
< 2.1
> 5.0 Derivar al médico responsable
No rango tras El MAP es el referente
2 cambios Derivar a Hematología si éste lo indica
de dosis
(*) En ausencia de clínica hemorrágica.

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 Anexo II

ALGORITMOS PARA LA TOMA DE DECISIONES EN CONTROL TAO

Rango INR paciente: 2.0 – 3.0

0: Control 1 sem
SÍ Anteriores 1: Control 2 sem
¿INR en rango? Mantener DTS controles
1’8-3’2 2: Control 4 sem
en rango
3: Control 6 sem
NO ¿Es la primera vez?

Puntual Mantener Control 1 sem

NO SÍ Causa DTS

No puntual

AJUSTAR
DOSIS INR
1.0 – 1.5 ↑ 10-20% (↑ día +1) HBPM? Derivar?
1.6 – 1.7 ↑ 5-10%
3.3 – 3.9 ↓ 5-10% (H?)
4.0 – 5.0 ↓ 10-20% (H?)
5.1 – 6.5 ↓ 15-20% (NO día +1) Derivar? (H?)
> 6.5 ↓ 20% (NO días +1+2) Derivar? (H?)

Vitamina K?
Derivar MAP HEMORRAGIA
Derivar MAP

Rango INR paciente: 2.5 – 3.5

0: Control 1 sem
SÍ Anteriores 1: Control 2 sem
¿INR en rango? Mantener DTS controles
2.3-3.7 2: Control 4 sem
en rango
3: Control 6 sem
NO ¿Es la primera vez?

Puntual Mantener Control 1 sem

NO SÍ Causa DTS

No puntual

AJUSTAR
DOSIS INR
1.0 – 2.0 ↑ 10-20% (↑ día +1) HBPM Derivar?
2.1 – 2.2 ↑ 5-10%
3.8 – 3.9 ↓ 5-10% (H?)
4.0 – 4.9 ↓ 10-15% (H?)
5.0 – 6.5 ↓ 15-20% (NO día +1) Derivar? (H?)
> 6.5 ↓ 20% (NO días +1+2) Derivar? (H?)

Derivar MAP HEMORRAGIA

Si el enfermo tiene una prótesis mitral metálica u otro factor de alto riesgo trombótico la administración de
vitamina K debe hacerse con monitorización estrecha de la INR. Valorar derivar al Hospital en estos casos.

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 Anexo III.1

RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES EN

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
(Sintrom o Aldocumar)

Su médico le ha recomendado un tratamiento ANTICOAGULANTE, lo que significa que su sangre

coagula con más lentitud de lo normal; ello disminuye su riesgo de trombosis, pero aumenta el
riesgo de padecer hemorragias. Para que el tratamiento sea eficaz y tenga menor riesgo de
complicaciones le aconsejamos que:
1.- No olvide tomar la DOSIS exacta. Procure tomarla siempre a la misma HORA (será más difícil
olvidarlo). En general, se recomienda tomar la dosis por la TARDE.
2.- Si un día OLVIDA tomar su dosis, NO TOME MÁS cantidad al día siguiente; continúe su dosis
habitual y comunique su olvido en el siguiente control.
3.- Procure llevar una DIETA equilibrada. No abuse del alcohol ni de las verduras. Puede comer de
todo, pero procure comer de todo todos los días.
4.- No tome MEDICAMENTOS por su cuenta, sólo los prescritos por su médico.
- Si tiene fiebre o dolor puede tomar PARACETAMOL o METAMIZOL (Nolotil®).
- No tome laxantes por su cuenta.
- No se administre medicamentos o vacunas por vía intramuscular.
- No debe tomar AAS (Aspirina®) ni otros anti-inflamatorios por su cuenta.
- Si se introduce o se retira de su tratamiento algún medicamento, comuníquelo en el siguiente
control.
5.- Si se queda EMBARAZADA, comuníquelo inmediatamente a su médico.
6.- Si CAE ENFERMO (con o sin fiebre, diarrea, vómitos, pérdida de apetito, se pone amarillo, etc)
consulte con su Centro de Control. Cualquier cambio en su estado de salud puede repercutir en
el efecto anticoagulante y hacer necesario adelantar el siguiente control.
7.- Si sufre un ACCIDENTE comunique al personal que le atienda que está en tratamiento
anticoagulante. Enseñe su hoja de control si la lleva encima.
8.- Si tiene que someterse a alguna INTERVENCIÓN quirúrgica o dentaria lo debe comunicar en su
Centro de Control, donde le darán instrucciones concretas.
9.- El día del CONTROL debe acudir al Centro sin haberse tomado su dosis de anticoagulante. De
esta forma, si necesita un cambio podrá iniciar la nueva dosis ese mismo día.
10.- Si tiene algún problema HEMORRÁGICO (sangrar al cepillarse los dientes, sangrar por la nariz
o la orina, aparición de hematomas sin golpes, deposiciones negras o con sangre, etc) NO
TOME el anticoagulante ese día, acuda a su Centro de Salud y comunique el incidente.
11.- Conserve su hoja de tratamiento hasta el siguiente control. Consúltela si tiene la más mínima
duda sobre su tratamiento: no se fie de su memoria.

Si está disponible, anote aquí un teléfono de consulta: __________________________

Protocolo de Anticoagulación Oral para Atención Primaria Página 16

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 Anexo III.2

NORMAS A SEGUIR POR LOS PACIENTES CON TAO (Sintrom o

Aldocumar) para someterse a INTERVENCIONES MENORES en los que se
decide SUSPENDER EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
y hacer TERAPIA PUENTE con HBPM

1.- Antes de iniciar el proceso se recomienda hacer un control de coagulación. Si la INR está
EN RANGO puede iniciarse el proceso.
2.- Deje de tomar el anticoagulante (Sintrom o Aldocumar) 3 ó 4 DÍAS ANTES de la fecha de la
intervención (3 días para Sintrom, 4 días para Aldocumar).
3.- Debe administrarse HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM), a dosis adaptada
al riesgo (ver tabla), una dosis al día y comenzando al día siguiente de haber dejado de
tomar el anticoagulante oral. La HBPM se la debe administrar POR LA NOCHE.
4.- Deben pasar AL MENOS 12 HORAS desde la última dosis de HBPM y la intervención.
El día de la intervención no debe administrarse la HBPM. Si es portador de una PRÓTESIS
MECÁNICA CARDIACA [(X) en tabla] debe administrarse la HBPM también el día de la
intervención, pero al menos 12 HORAS después de la misma.
5.- El día de la intervención debe volver a tomar el anticoagulante oral (Sintrom o Aldocumar)
en las mismas cantidad y frecuencia que tomaba antes de la intervención.
6.- Debe continuar administrándose una dosis diaria de HBPM a pesar de haber reiniciado la
toma de anticoagulante oral (3 días con Sintrom, 4 días con Aldocumar).
7.- Deberá realizarse un control de anticoagulación pasados 7-10 días de la intervención.

HBPM RIESGO ESTÁNDAR RIESGO ALTO

Bemiparina (Hibor) 2.500 UI 3.500 UI
Dalteparina (Fragmin) 2.500 UI 5.000 UI
Enoxaparina (Clexane) 4.000 UI (40 mg) 6.000 UI (60 mg)
Tinzaparina (Innohep) 3.500 UI 4.500 UI
Las dosis deben ajustarse al peso corporal. Las indicadas en la tabla son orientativas.

Esquema diario de tratamiento anticoagulante

-5 -4 -3 -2 -1 INT +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10
Sintrom X X X X X X X X X X X X X
HBPM (S)* X X (X) X X
Aldocumar X X X X X X X X X X X X
HBPM (A)* X X X (X) X X X
Control X X

HBPM (S)* - Días de HBPM en los pacientes quetoman SINTROM

HBPM (A)* - Días de HBPM en los pacientes quetoman ALDOCUMAR
(X) – Los portadores de prótesis mecánicas cardiacas se deben administrar HBPM también
el día de la intervención (ver texto)

Si está disponible, anote aquí un teléfono de consulta: __________________________

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 Anexo III.3

TRATAMIENTO CON HEPARINA SUBCUTÁNEA

INFORMACIÓN Y RECOMENDACIONES

Su médico le ha recomendado un tratamiento ANTICOAGULANTE con HEPARINA de bajo peso

molecular (HBPM) por vía subcutánea, lo que significa que su sangre coagula con más lentitud de lo
normal; ello disminuye el riesgo de sufrir una trombosis, pero aumenta el riesgo de sufrir una hemorragia.
Este tratamiento puede ser inyectado por el propio paciente, lo que facilita su administración y permite
tanto la independencia como la autonomía del enfermo, sin tener que depender de hacer una visita diaria
al Centro de Salud para su administración.
La inyección es sencilla y debe aprender usted mismo a realizarla.
La heparina viene preparada en jeringas individuales para uso único. Generalmente en cada jeringa
viene la dosis exacta que se necesita en cada inyección. La aguja ya está montada y lista para ser
usada, aunque protegida con un dispositivo de goma para evitar pinchazos accidentales.
La inyección es por vía SUBCUTÁNEA.
Puede administrarse en cualquier punto del cuerpo en el que haya suficiente tejido graso bajo la piel
como para coger un pellizco. Es en esta capa grasa donde debe ser inyectada.
Aunque puede administrarse en cualquier sitio, se recomienda la zona anterior central del abdomen,
alrededor del ombligo, entre las costillas y el pubis.
Aunque puede administrarse a cualquier hora, si se le ha indicado 1 dosis al día se recomienda
inyectarla por la noche, al ir a dormir. De esa forma es menos probable que sufra algún traumatismo o
accidente en las primeras horas tras su administración, cuando tiene mayor efecto, ya que estará usted
durmiendo.

Forma de administración
1.- Seleccione la zona de inyección. Procure ir “rotando” el punto de inyección, separándolo unos 5-6 cm
del punto anterior, de manera que haya dado la vuelta al ombligo en, más o menos, 1 semana.
2.- Limpie la zona con un algodón empapado en alcohol. Mientras se seca, retire el protector de la aguja.
Si existe una pequeña burbuja de aire en la jeringuilla no la retire: es completamente inocua y
podría perder parte del medicamento.
3.- Con la otra mano cójase un buen “pellizco” de piel que incluya la grasa subcutánea.
4.- Introduzca por completo la aguja en el centro del “pellizco” de forma perpendicular a la piel.
5.- Inyecte TODO EL CONTENIDO de la jeringa de una vez. No se preocupe si contiene una pequeña
burbuja: es totalmente normal.
6.- Retire la aguja y hágase presión suave en el punto de inyección durante 3-4 minutos para evitar la
aparición de un hematoma local. Si al retirar el dedo nota que sangra, mantenga la presión suave
unos minutos más.
No necesita ponerse un apósito.
7.- Tras retirar la aguja, protéjala con su funda y deséchela.

Durante el tratamiento con heparina, deberá acudir a su Centro de Salud si:

- nota la aparición de hematomas (cardenales) ante mínimos golpes, o incluso sin ellos
- tiene hemorragia de cualquier localización (sangre en orina, en heces, por la nariz, por las encías, etc)
- le aparece un exantema (sarpullido) tras la inyección de heparina, bien por todo el cuerpo, bien
alrededor de la zona de inyección
- tiene alguna duda sobre este tratamiento

Si está disponible, anote aquí un teléfono de consulta: __________________________

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 Anexo III.4

ESTUDIOS DE
HIPERCOAGULABILIDAD / TROMBOFILIA

- Para la realización del estudio de trombofilia se requiere JUSTIFICACIÓN clínica/diagnóstico

que motiva la solicitud. Es necesario para poder seleccionar el perfil del estudio que se precisa.
- La toma de muestras se hace previa CITA en EXTRACCIONES del Hospital.
- La extracción de la muestra debe realizarse en el Hospital (EXTRACCIONES).
- Debe extraerse un total de 3 tubos de coagulación (tapón azul) y 2 tubos de bioquímica (tapón
amarillo). OJO: los COLORES de los TUBOS pueden CAMBIAR.
- La muestra debe entregarse inmediatamente en la Sección Hemostasia.

INSTRUCCIONES AL PACIENTE
* Debe acudir para extracción de sangre el día que sea citado entre las 11:00 y las 12.00 horas,
al Laboratorio del Hospital (EXTRACCIONES).

* Si está en tratamiento ANTICOAGULANTE (Sintrom, Aldocumar o Heparina) debe seguir las

siguientes instrucciones:
No se le puede hacer el estudio bajo los efectos
de un anticoagulante oral (Sintrom o Aldocumar)
* Si toma SINTROM o ALDOCUMAR:
- Deje de tomar Sintrom-Aldocumar unos 20 días antes de acudir a la extracción de sangre.
- Al día siguiente de abandonar el Sintrom-Aldocumar comience a administrarse HEPARINA
por vía SUBCUTÁNEA, a dosis según su peso corporal (acuda a su médico de Atención
Primaria con estas notas para su prescripción); se puede administrar cualquier heparina de
bajo peso molecular a dosis equivalente:
-Menos de 75kg DALTEPARINA (Fragmin) 2.500 U/24h, ó BEMIPARINA (Hibor®)2.500 U/24h
-Más de 75kg DALTEPARINA (Fragmin) 5.000 U/24h, ó BEMIPARINA (Hibor®)3.500 U/24h
- Mantener el tratamiento con heparina (1 dosis diaria) hasta el día de extracción de la
muestra. Con este tratamiento de heparina no necesita hacerse controles.
- El DÍA ANTES de la toma de muestra NO SE PONDRÁ LA HEPARINA.
- El DÍA de la TOMA de MUESTRA comenzará a tomar Sintrom-Aldocumar a la misma dosis
que tomaba cuando lo suspendió y se inyectará también su dosis de heparina después de
haberle sacado la sangre para analizar.
- Continuará inyectándose la heparina durante 3 DÍAS MÁS (así estará tomando Sintrom-
Aldocumar y heparina durante 4 días). Después sólo seguirá tomando Sintrom-Aldocumar.
- Acudirá a su Centro de Control de Anticoagulación Oral 7-10 días después de haber dejado
la heparina.

* Si se inyecta HEPARINA:
- Deben pasar unas 24 horas desde la última dosis de heparina, por lo que no debe haberse
administrado heparina desde las 11:00 horas del día anterior a la toma de muestra.

Si está disponible, anote aquí un teléfono de consulta: __________________________

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 Anexo IV

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO TROMBÓTICO POR PATOLOGÍAS

RIESGO VÁLVULAS CARDIACAS FA ETEV

ETEV reciente (< 3 m)

Prótesis mecánica mitral CHA2DS2-VASc > 5
Trombofilia AR:
ALTO Antiguas PM aórticas o CHADS2 > 4
Déficit de PC, PS o AT
>10%/año (disco basculante o jaula) AVC < 3 meses
SAF
AVC/AIT reciente (< 6 m) Válvulas reumáticas
Combinaciones

ETEV hace 3-12 m

Prótesis aórtica bidisco o
ETEV recurrente
MODERADO bioprótesis + CHA2DS2-VASc 4-5
Neoplasia activa
5-10%/año FA, AVC previo, HTA, o CHADS2 3-4
Trombofilia BR:
DM, ICC o > 75a
Heteroz FVL ó 20210

BAJO Pr Ao bidisco o bioprótesis CHA2DS2-VASc < 4 ó 3 ETEV hace > 12 m sin

<5%/año sin FA ni otro FRiesgo AVC sin otro FR para AVC otro factor de riesgo

Anexo V

ESCALAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Escala de riesgo CHADS2

FACTOR DE RIESGO PUNT
Insuficiencia cardiaca congestiva 1
Hipertensión arterial 1
Edad ≥75 años 1
Diabetes mellitus 1
AVC, AIT o embolismo previo 2

Escala de riesgo CHA2DS2-VASc

FACTOR DE RIESGO PUNT
Insuficiencia cardiaca congestiva 1
Hipertensión arterial 1
Edad ≥75 años 2
Diabetes mellitus 1
AVC, AIT o embolismo previo 2
Enfermedad vascular: arteriopatía periférica,
1
cardiopatía isquémica, placa aórtica.
Edad 65-74 años 1
Sexo femenino 1

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 Anexo VI

PRESENTACIONES Y DOSIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES HBPM

HBPM PRESENTACIONES (UI) ESTÁND [Link] TERAPEUT

Jer 0’9 ml 18000 - - > 100 kg
Jer 0’8 ml 16000 - - 90-100 kg
Present Jer 0’7 ml 14000 - - 80-90 kg
TINZAPARINA 20.000
® U/ml Jer 0’6 ml 12000 - - 70-80 kg
INNOHEP
Jer 0’5 ml 10000 - - 60-70 kg
Dosis terapéutica
CADA 24 H
Jer 0’4 ml 8000 - > 70 kg 40-60 kg
Jer 0’45 ml 4500 > 70 kg < 70 kg < 40 kg
Present
10.000 Jer 0’35 ml 3500 < 70 kg - -
U/ml
Jer 0’25 ml 2500 Insuficiencia renal
2500 <70 kg - -
BEMIPARINA 3500 > 70 kg < 70 kg -
®
HIBOR
5000 - > 70kg 50-65 kg
Dosis terapéutica
CADA 24 H 7500 - - 65-90 kg
10000 - - > 90 kg
2500 < 70 kg .
DALTEPARINA 5000 > 70 kg < 70 kg 50-65 kg
®
FRAGMIN
7500 - > 70 kg 65-80 kg
Dosis terapéutica
CADA 12 H 10000 - - 80 -100 kg
12500 - - > 100 kg
2850 < 70 kg - -
NADROPARINA 3800 > 70 kg < 70 kg -
®
FRAXIPARINA
5700 - > 70 kg 60-80 kg
Dosis terapéutica
CADA 12 H 7600 - - 80-100 kg
11400 - - > 100 kg
20 mg ó 2000 UI < 70 kg - -
40 mg ó 4000 UI > 70 kg < 70 kg < 50 kg
60 mg ó 6000 UI - > 70 kg 50-60 kg
ENOXAPARINA
® 80 mg u 8000 UI - - 60-70 kg
CLEXANE
Dosis terapéutica 90 mg ó 9000 UI - - 70-80 kg kg
CADA 12 H
100 mg ó 10000 UI - - 80-90 kg
120 mg ó 12000 UI - - 90-100 kg
150 mg ó 15000 UI - - >100 kg
DOSIS HABITUALES DE PROFILAXIS RIESGO
ESTÁNDAR

DOSIS HABITUALES DE PROFILAXIS ALTO RIESGO

Protocolo de Anticoagulación Oral para Atención Primaria Página 21

Versió 4.1 Noviembre 2016
 AGRADECIMIENTOS

Este documento ha sido elaborado por Juan Carlos López Martín, hematólogo responsable de la
sección de Hemostasia del Servicio de Hematología del Hospital de Valme (Sevilla), con el
apoyo y la validación necesarias por parte de la Dirección del AGS Sur de Sevilla.

Este documento ha sido posible gracias a la colaboración de:

- Todos los profesionales que intervienen en el control del tratamiento anticoagulante oral en el
Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla.
- La Subdirección Asistencial del AGS Sur de Sevilla, en especial a Eduardo López Ramírez y
Gabriel Gómez Estrella, responsables de la coordinación de esta actividad entre el Hospital de
Valme y todos los Centros dependientes del mismo.
- Ana Aparicio Rite, enfermera responsable de la consulta de TAO del Hospital de Valme.
- Los Coordinadores de los Centros de Salud del AGS Sur de Sevilla.
- Javier Román, responsable de la implantación y desarrollo logístico de la aplicación TAONet en
el AGS Sur de Sevilla.
- De manera especial, de todos los médicos, enfermeros y enfermeras que diariamente controlan
el TAO en nuestra AGS y que son los verdaderos pilares del proceso de descentralización del
TAO, que tan positivamente ha repercutido en nuestros pacientes.

Juan Carlos López Martín

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