HISTORIA CLÍNICA

Fecha:__________________________
Hora:_______________
Nombre:____________________________________________
Ed0ad:_______________ Sexo:______ Raza:___________________
Lugar de nacimiento:________________________________________________________
Estado civil:__________________
Ocupación:______________________________________________
Dirección:______________________________________________________________________
_____

EH

Motivo de ingreso:
 Síntomas o signos más importantes (1-2) (determinarlos nosotros)
 No se describen
 Utilizan lenguaje técnico
 Tener en cuenta regiones anatómicas

Historia de la enfermedad actual:

 Comienza con la palabra “Paciente”
 Sólo se ponen Antecedentes Patológicos Personales cuando están relacionados con la
enfermedad actual
 Respetar el orden en que ocurren los hechos
 Describir lo que ocurre cronológicamente (día por día)
 Utilizar lenguaje técnico
 Agotar el síntoma
 La historia termina “…por eso acude a Cuerpo de Guardia donde se decide su ingreso
para estudio y tratamiento.”

- APP: Sarampión, parotiditis, varicela, tos ferina, difteria, rubéola,

escarlatina, fiebre tifoidea, influenza, sinusitis, amigdalitis, bronquitis, bronconeumonía,
alergia, asma, urticaria, parasitismo, disentería, paludismo, TB, sífilis, blenorragia, DM,
reumatismo, HTA, icterice, apendicitis, psicopatías, encefalitis, poliomielitis, otros.

Reacción a medicamentos:
 Especificar cuáles
 Si no refiere poner: “Niega reacción a medicamentos de forma explícita, incluyendo
antibióticos, analgésicos/antiinflamatorios y yodo”.

Transfusiones:
Traumatismos:

APF: madre (v o +/enfermedades o sana)

padre (v o +/enfermedades o sano)
hermanos (#) (#V/sanos) (#V/enfermedades) (#+/causa de la muerte)
otros familiares con enfermedades de importancia (V o +/enfermedades)

Hábitos tóxicos:
Tabaco (cuantos al día) Alcohol (qué toma y cuántos ml)

Café (tazas al día) Drogas (especificar)

Género de vida:
1
 Horas diarias de trabajo:________ Horas diarias de recreo:________

Vacunaciones recibidas:
Anti-polio Toxoide tetánico B.C.G:
Anti-tífica Cuádruple
Triple Anti-variótica

Certificado de prevención de enfermedades:

 Si tiene poner: Serie y Número
 Si no poner: “No tiene”

Vivienda:
Urbana Rural

Piso:____________________ Techo:_______________________
Paredes:_________________
Agua: (de donde es y si es o no hervida)
Servicio sanitario: (qué es, dónde está y si es exclusivo o no de la vivienda)
Conviven: # de personas
Vectores: (agregar si hay animales domésticos)

INTERROGATORIOS POR APARATOS

RESPIRATORIO: (disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, dolor en el pecho)

CARDIOVASCULAR: (dolor precordial, palpitaciones, disnea al esfuerzo)
DIGESTIVO: (disfagia, pirosis, acidez, dolor, cólicos, náuseas, vómitos, hematemesis, melena,
enterorragia, intolerancia alimenticia, eructos, flatus, diarreas, tenesmo rectal, constipación,
ictericia, hemorroides)
GENITOURINARIO: (dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria, polaquiuria, retención,
incontinencia, hemospermia, tumor, fístulas, orina turbia, cálculos, impotencia, frigidez, exudación
uretral)
GINECOLÓGICO: Última menstruación: / / Fórmula menstrual: / Monarquía:__________años
Menopausia:_____años G:____ P:____ A:____ (especificar: # espontáneos) (Leucorrea,
menalgia, metro, amenorrea, dolor, frigidez, tumores) (si es hombre)

HEMOLINFOPOYÉTICO: (fragilidad capilar, equimosis, petequias, bazo, adenopatías)

NERVIOSO: (cefalea, convulsiones, alteraciones de los sentidos, sensitivas)
ENDOCRINO: (relativo a hipófisis, tiroides, paratiroides, suprarrenales, páncreas, ovarios o
testículos)
OTROS DATOS: (astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre, sangramientos)
 Si tiene algún síntoma: explicarlo
 Si ya fue descrito en HEA, poner: “Lo referido en HEA”
 Si no tiene poner: “No refiere síntomas”

HISTORIA PSICOSOCIAL

Paciente nacido por parto (eutósico=normal, cesária) en el hospital (o en su casa) que es el (#

ordinal) de (# total) hermanos. Tuvo (o no y por qué) un desarrollo psicomotor normal.
Comenzó la escuela a los “X" años, estudió hasta el “X” grado, y durante ese tiempo no repitió
ningún grado (si repitió, especificar cuál, cuántas veces y por qué). Dejó de estudiar por….( ). Las
relaciones con sus compañeros siempre fueron (o no por qué) buenas. Se graduó de (tal cosa)
hace “X” años.
Comenzó a trabajar a las “X” años, como (tal cosa); cambió de trabajo (a tal tiempo) por…… Fue a
trabajar a……; allí trabajó durante “X” y se fue por……….. Actualmente trabaja en (…) y

2
manifiesta que le gusta (o no) su trabajo. Las relaciones con sus compañeros son (o no por qué)
buenas.
Tuvo su primera relación sexual a los “X” años, la cual considera que fue (o no) satisfactoria. Se
casó por primera vez cuando tenía “X” años y se divorció a los “X” años porque…… Se volvió a
casar a los “X” años y se divorció “X” años después. Lleva “X” años casado (a) con su actual
esposa (o) con cual tiene “X” hijos y afirma que tiene (muy) buenas relaciones.
No practica ninguna religión o deporte (si lo practica especificar cuál). Dedica su tiempo libre a
…….. y su diversión favorita es………
Ha estado (o no) ingresado en otras ocasiones y tiene confianza (o no) en que se curará. No le
teme (o si) a la muerte porque la considera algo natural. Tiene (o no) quejas del trato recibido en
el hospital y tiene “tal” opinión de los médicos y demás personal que lo atiende.

EXÁMEN FÍSICO GENERAL

Paciente normolíneo (brevilíneo o longilíneo) que deambula sin dificultad. Con facies y marcha no
característica de procesos patológicos (si es una facies o marcha característica de neurológico,
poner: “Con facies y marcha que serán) (descritas en Sistema Nervioso), que guarda un decúbito
activo indiferente (forzado…). Actitud de pie y en el lecho normal (si es patológica describirla y
poner al final: “Que recuerda a la actitud: gatillo de escopeta, opistótono,… etc). Piel propia de su
edad, sexo y raza; de color, grosor, humedad, temperatura y elasticidad normales ( si tiene cicatriz
y lesiones elementales describir. Si tiene hematomas o manchas purpúrico-hemorragias poner:
“Que serán descritos en Sistema Hemolinfopoyético”) Mucosas húmedas y normocoloreadas (si
tiene algo normal describirlo). Pelos de cantidad y distribución normal, vello sexual normal, vello
no sexual normal (ausente en tal lugar, abundante en tal zona, compatible con… hipertricosis…)
Uñas de morfología, color, flexibilidad, grosos y estriaciones normales ( si hay algo normal
describir) Panículo adiposo: Conservado ( aumentado o disminuido) TCS: no infiltrado por edema,
mixedema ni enfisema subcutáneo ( si hay describir donde; tener en cuenta que ni el mixedema
(duro y firme) ni en enfisema (crepita) dejan Godet)

SOMA: Articulaciones de forma y aspecto normal, no signos de inflamación articular. No dolor a la

movilización activa ni pasiva, amplitud del recorrido articular normal, no crujidos ( si hay algo
describir)

Peso habitual:_______Kg. Peso actual:___________Kg. IMC:_____________

Talla:______________cm. Temperatura:__________°C.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza Cráneo: Normal

Cara: Normal

Cuello: Cilíndrico, flexible a los movimientos pasivos y activos (si es doloroso ponerlo). No
adenopatías ni otras tumoraciones (si hay poner “que serán descritas en hemolinfopoyético”).
Tiroides no visible ni palpable. (Si hay algo anormal, describirlo)

Tórax: Normoconfigurado (si es patológico describir y poner “que recuerda tal tipo de tórax”. No
abombamientos ni retracciones, no circulación colateral (si hay poner que será descrita
en SVP”)
Regiones axilares: No tumoraciones.
Mamas: Mamilas normales (si es hombre)
Serán descritas en aparato Ginecológico (si es mujer)
Abdomen: Inspección: Abdomen plano (excavado o globuloso) que sigue los movimientos
respiratorios, simétrico, no circulación colateral ( si hay, poner que será descrita en
SVP”) ( si hay cicatriz “que fue descrita en EFG).

3
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes y normales en intensidad y frecuencia.
Frecuencia “X” /min
Percusión: Timpanismo abdominal normal.
Palpación: No doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia. Punto
vesicular y punto apendicular no dolorosos (si se palpa algo: decir localización, forma,
tamaño, consistencia: dura o blanda, dolorosa o no, superficie, si es fija o no) ( si hay si
hay dolor, buscar
reacción de Brumber (+ o -) )

Regiones Inguinales: Ausencia de hernias, no adenopatías ni otras tumoraciones (si hay

Adenopatías “que serán descritas en Sistema Hemolinfopoyético) ( si el paciente no quiere:
“No explorarlo porque el paciente se niega)

Extremidades Superiores: normales (si hay algo describir)

Inferiores: Normales

Columna vertebral: Normal

MANIOBRAS: 1-Dejarine. 1-Volkmann.
2-Nafziger-Jones. 2-Erischen.
3-Neri I y Neri II 3-Lewin.
4-Lassegue. 4-Menell.
5-Bragard. 5-Fabere.
6-Signo del talón y la punta. (estas son para la cadera)
(estas son para CV)
No presenta deformidades articulares y los movimientos de las articulaciones los realiza si
dificultad

EXAMEN FÍSICO POR APARATOS

APARATO RESPIRATORIO
Inspección: (tipo de respiración) no tiraje ni cornaje. Expansibilidad torácica conservada. FR: “X”
resp/min.

Palpación: Expansibilidad torácica de base y vértice normal. V.V: conservadas. No frémitos

pleurales ni bronquiales.

Percusión: Sonoridad percutoria pulmonar normal.

Auscultación: M.V.: Normal, no estertores, ausencia de roces. No soplos pulmonares ni

pleurales. (si hay algo anormal describir donde)

APARATO CARDIOVASCULAR
Inspección: Área cardiaca normal, latido de la punta visible en el 5to E.I.I a nivel de la LMC (o no
visible)
Palpación: Latido de la punta palpable en el 5to E.I.I. a nivel de la LMC. No frémito cardiaco, no
thrill. (si el latido se encuentra en otro lugar o es anormal describir, si hay frémito decir dónde y
cómo es)
Auscultación: RC rítmicos y bien golpeados, no soplos (si se encuentra uno describir
características y clasificarlo) No roce pericárdico. F.C.C: 80 Lat/min
SAP: Pulsos periféricos presentes, simétricos y sincrónicos, de amplitud normal. F.C. Periférica:
80 Lat/min.
T.A.: Brazo derecho: 120/80 mmHg.
Brazo izquierdo: 115/75 mmHg

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SVP: No circulación colateral, ausencia de várices. (si hay describirlas)

SISTEMA DIGESTIVO
Boca y labios normales, mucosa bucal y lingual normal, arcadas dentarias normales. Orofaringe
normal (úvula y amígdalas)
BS: 5to E.I.D.
Hígado: (si hay hepatomegalia: tamaño dolorosa o no, superficie…)
BI: No rebasa el reborde costal derecho.

Tacto rectal: Región perianal normal, no tumoraciones, no fístulas, no hemorroides visibles.

Paredes rectales normales, no tumoraciones. Próstata de tamaño y consistencia normales (si el
paciente no quiere “No realizado porque el paciente se niega”)

APARATO GENITOURINARIO
Fosas lumbares no tumorales. Maniobra de puño percusión no dolorosa. Riñones no palpables por
la maniobra de Glenard, Guyon y Peloteo.

Sup.
Anteriores Med. – No dolorosos
Inf. (No explorado porque el paciente se niega)
PPRU
Costomusculares: No dolorosos
Posteriores Costovertebrales: No dolorosos

Genitales externos: normales o no explorados porque el paciente se niega.

APARATO GINECOLÓGICO
Mamas: Simétricas, erectas (péndulas), no tumoraciones, areola y pezón normales.
Tacto vaginal: Intrito vaginal normal, paredes vaginales normales, fondo de saco libre. Útero en
retroversión (anteroversión o central) de tamaño y consistencia normales, no tumoraciones.
Anejos no tumorales ni dolorosos (si la paciente se niega “No explorado porque la paciente se
niega”) (Si es un hombre: “Paciente masculino”)

SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO
Bazo no percutible ni palpable por la maniobra de Schuster. No adenopatías. (Si hay adenopatías
decir: Localización, número, aisladas o en grupos, adherencia a la piel, características de la piel
que la rodea, dolorosas o no). No manifestaciones purpúricas ni hemorrágicas ( describir si las
hay)

SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Paciente conciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Memorias remota y
reciente conservadas. Que responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente.

Facies: No características de procesos neurológicos. (si algo describir y decir: “que recuerda la
facie tal”)

Actitud: De pie: Normal

En el lecho: Normal ( Si algo describir y decir a que recuerda)

Marcha: No característica de procesos neurológicos. (Si algo describir y decir a que recuerda tal
marcha).

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 Estática: Romberg simple y sensibilizado negativo (o positivo)

Taxia Maniobra de dedo-dedo

Maniobra índice-índice
Dinámica Maniobra índice- nariz Normales
Maniobra supinación-pronación
Maniobra marioneta
Maniobra talón-rodilla

Transitiva: Conservada
Praxia Intransitiva: Conservada
Imitativa: Conservada

Involuntaria: No movimientos involuntarios, ausencia de tics, fasciculaciones y

convulsiones.
Motilidad
Activa: Fuerza muscular conservada. Maniobra de Barré: normal;
Maniobra de Minganzzini: normal
Voluntaria Tono y trofismo muscular conservaos
Pasiva:No signos meníngeos: Maniobra de Levinson negativa; Maniobra
de Kerning y Brudzinski negativa.

Reflejo conjuntival Conservados

Reflejo corneal Superior
Reflejos Reflejo cutáneoabdominal Medio Conservados
Cutáneo- Inferior
mucosos Reflejo medio plantar: Conservados. No signo de Babinsky
ni sucedáneos.
Reflectividad
Reflejo naso-palpebral
Reflejos Reflejo mentoniano
Osteo- Reflejo bicipital
tendinosos Reflejo tricipital Conservados o no explorados
Reflejo estiloradial por carecer de martillo percutor
Reflejo rotuliano
Reflejo aquiliano

Térmica
Superficial Dolorosa
Táctil

Sensibilidad Barestesia
Barognosia Conservadas
Palestesia: No explorada por ausencia de diapasón
Profunda Batiestesia
Esterognosia Conservadas
Sensibilidad visceral y profunda
Táctil epicrítica

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PARES CRANEALES

I Par Craneal (Olfatorio): Percepción de olores conservada

II Par Craneal (Óptico): Agudeza visual conservada. Percepción de los colores conservada. Fondo
de ojo (no se realiza por carencia de oftalmoscopio en la sala. (Poner si trajo de cuerpo de
guardia)

III, IV y VI Porción Extrínseca: Movimientos oculomotores conservados

(Motor ocular común)
(Patético) Porción Reflejo fotomotor
(Motor ocular externo) IntrínsecaReflejo de acomodación Conservadas
Reflejo de convergencia
Reflejo consensual
Fuerza muscular, tono y tropismo de los músculos masticadores, conservados
V Par Craneal: Porción sensitiva: Sensibilidad termoalgésica y táctil de cara, cuero cabelludo
(Trigémino) y cavidad oral conservada.

VII Par Craneal: Porción Motora: Movimientos de la mímica conservados. Existe simetría facial.
(Facial) Porción sensorial: Sensación gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua,
conservada

VIII Par Craneal: Porción coclear: Agudeza auditiva conservada.

(Vestíbulococlear) Porción vestibular: No Romberg, no nistagmo.

IX y X Pares Craneales Reflejo nauseoso conservado. Úvula central, no trastornos de la deglución.

(Glosofaríngeo y Vago) Sensación gustativa del 1/3 posterior de la lengua conservada.

XI Par Craneal: Fuerza muscular, tono y tropismo de trapecio y esternocleidomastoideo

conservados.(Espinal)

XII Par Craneal: Lengua simétrica, con trofismo normal y con fuerza muscular conservada.
(Hipogloso)

Primera Evolución
Fecha hora

1. MI síntoma más importante por lo cual el pte acude al médico (lo que el pte refiere)
2. HEA
 Paciente de __ años de edad blanca o negra femenino o masculino con antecedentes
patológicos de o de padecer __ desde hace __ días para lo cual lleva tratamiento con
__ (o no lleva Tto), por prescripción facultativa o propia, desde hace __, que cumple o
no (desde cuando no lo cumple y porque) que acude a nuestro centro de salud porq
desde h presento_dscribir sintoma y aplicar Alicia fredusa a cada uno .
Por todo lo anterior se decide su ingreso para su mejor estudio y tratamiento en salud.
Al dia de hoy refiere sentirse bien/ya q los síntomas con el q ingreso han desaparecido
o empeorado(describir síntoma y su evolución)
AL EXAMEN FISICO
PIEL
MUCOSAS
TCS no ifiltrado. lijeramente, infiltrado en tal lugar

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Sistema Nervioso:
Conciencia: Paciente conciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Memorias remota y
reciente conservadas. Que responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente.
- Signos de déficit motor
- Signos meníngeos
- Pupilas: isocóricas, anisocóricas, anisodiscóricas, mióticas, o midriáticas
 Extremidades: disociación del pulso, TCS y gradiente térmico

AR
INSPECCION:fr: expansibilidad toraxica(torax patológico si presenta ,,describir)
(conservado)
PALPACION: se comprueba la expansibilidad toraxica,vibraciones
vocales(conservado)o disminuido (donde)
PERCUSION: sonoridad pulmonar normal
AUSCULTACION estertores no estertores crepitantes, sibilantes
ACV
INSPECION: área cardiaca, latido de la punta visible o no
PALPACION: latido de la punta palpable o no y donde en q posición
Pulso radial:_x [Link] sincronico y de buena amplitud -----ver gradiente termico
AUSCULTACION:
ABDOMEN. Si es que presenta dolor de estomago
Abdomen blando depresible q sigue los movimientos [Link] hidroaereos
[Link] doloroso a la palpación superficial ni [Link] es doloroso especifique a
que palpación en que región,
3. si es necesario otro aparato que se le deba hacer al paciente)
4. Impresión diagnostica

 Evolución diaria:
 Paciente con __ días de estadía hospitalaria con diagnostico de __ cuyos parámetros
vitales las ultimas 24hrs han permanecido normales o alterados (especificar a
expensas de quien) y que en el día de hoy refiere sentirse bien o mal.
La sintomatología por la cual ingreso ha desaparecido o continúa presente y que tras la
administración de __ comienza a sentirse mejor o peor.

- Hay que precisar si el paciente ha hecho fiebre

- APP que tenga relación con la patología presente.

 Examen físico:

 Aparato respiratorio :
- Inspección: F.R, frecuencia respiratoria
- Palpación: -Exp. Torácica (disminuida o no, globalmente o en un segmento. ¿Dónde?).
- Vib. Vocales (disminuidas, abolidas o aumentadas, ¿Dónde?).
- Auscultación: (Primero mandar a toser al paciente)
Murmullo Vesicular (audible, o disminuido), con presencia de estertores
(¿Dónde?)
- Percusión: Sonoridad pulmonar, matidez (¿Dónde?), Zona Post y Lat.

 Aparato cardiovascular:
- Inspección: Choque de la punta visible o no (¿Dónde?)
- Palpación: -Latido de la punta palpable,
-pulso radial, precisar: (FRE, Ritmo, Amplitud y sincronismo)

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 - Auscultación: -Focos
-T.A: Al paciente anciano hay que tomarle la T.A parado, sentado y
acostado, debido a que puede haber variaciones por el daño de sus baro
receptores.
-Ruidos cardiacos audibles y de buen tono.
-Soplos: Audible en foco…

 Abdomen: blando, plano, depresible, no doloroso a la palpación que sigue los movimientos
respiratorios, presencia de visceromegalias o no.
Nota:
- En el caso de que existan otras alteraciones que sean en aparatos , soma o piel, hay que
describirlas.
- Exámenes complementarios que el enfermo trae, los cuales hay que corroborar con la
evolución del paciente (estado de la enfermedad)
- I.D. impresión diagnostica
- CAS conducta a seguir
- Ingreso, estudio y tratamiento (Tto)
- El resto de las evoluciones diarias no van a ser tan detalladas como la primera evolución,
solamente se describirán las nuevas manifestaciones que presenta el paciente. Por último
hay que comentar como el médico observa al paciente ese día.

DISCUSION DIAGNOSTICA.

1. MI
2. HEA
3. Datos positivos al interrogatorio.
4. Datos positivos al Examen Físico.
5. Resumen sindrómico.
6. Diagnostico diferencial.
7. Diagnostico etiológico
8. Diagnostico topográfico.
9. Diagnostico radiológico.

HOJA DE EGRESO.

1. MI
2. Resumen sindrómico.
3. Datos de interés al examen físico.
4. Tratamiento.
5. Operaciones.
6. Evolución: Satisfacctoria____ No satisfacctoria____ Complicaciones____
7. Diagnostico definitivo al egreso:
-Resultados: curado___ mejorado___ igual___ empeorado___ sin especificar___
8. Muerte___ (antes o después de 48 hrs. Del ingreso)
9. Autopsia: Si___ No___