NIT 900178724-3
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS *36088530*
NÚMERO DE AUTORIZACIÓN
68014-36088530
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EXPEDICIÓN (FECHA DD/MM/AAAA) MÉDICO ADSCRITO / IPS (CÓDIGO Y NOMBRE)
17/12/2024 68014 LABORATORIO CLINICO DE ESPECIAL
CIUDAD LÍNEA MEDPLUS
BUCARAMANGA 01800184000 - 7420101
DATOS AFILIACIÓN - BENEFICIARIO
NOMBRE AFILIADO - BENEFICIARIO No DOC. IDENTIFICACIÓN PRODUCTO
JOSE DEL CARMENMEJIA LOPEZ 91177413 MP
RANGO TIPO DE USUARIO MP TIPO PLAN TIPO DE CONSULTA
ST TURQUESA AMB - 30 General
No. CONTRATO EDAD DIRECCIÓN RESIDENCIA - TELÉFONO DPTO/MUNICIPIO USUARIO
47423701 56 años. CR 13D # 8 - 12 LA MESETA GIRON
ORIGEN TIEMPO DE EVOLUCIÓN RECOBRO RECOBRO PARA
EG 0 Años 0 Meses 0 Días NO
MÉDICO REMITENTE/NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
DATOS PRESTADOR
NOMBRE DIRECCIÓN - TELÉFONO NIT
LABORATORIO CLINICO DE ESPECIAL KR 34 46 46 - 6972646 804002615
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
EXAMEN MEDICO GENERAL Z000 OBS:
MOTIVO
LABS/ NO BONO
DETALLES DEL SERVICIO
[Cant. 1] 906610 ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO
Sr. Usuario:
Los exámenes aquí autorizados, pueden tener una preparación especial como ayunos, medicamentos y en caso de medios de contraste requerir examenes médicos adicionales , por favor
comuníquese con el prestador para recibir las instrucciones al respecto.
AUTORIZADOR
KarenDJG
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR FIRMA USUARIO - RECIBÍ CONFORME
MEDPLUS MEDICINA
PREPAGADA VIGILADO VIGENCIA 60 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
SUPERSALUD Res. 2041 del 2 de Diciembre de 1991,
Res. 1454 del 29 de Agosto de 2007
OBSERVACIONES DECLARACIÓN
Señor usuario recuerde que: Las firmas del médico o institución y el beneficiario certifican
Esta orden es personal e intransferible y solo da derecho a recibir los Señores prestadores:
haber prestado el servicio indicado en esta orden a satisfacción.
servicios indicados. Luego de ser prestado el servicio le agradecemos enviarnos la
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timbre de caja. resumen de la historia clínica o el resultado de los análisis o
Debe revisar la vigencia de la orden de acuerdo a la fecha en que ha procedimientos de Diagnóstico.
sido expedida y de ser necesario solicitar la renovación de la misma Esta orden es el soporte de la facturación presentada a MEDPLUS y debe
antes de que llegue a su vencimiento. ser entrega da a mas tardar 60 días después de la fecha de emisión.
