TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

ELECCIÓN DE LAS TÉCNICAS TERAPÉUTICAS EN FUNCIÓN DE LOS

OBJETIVOS

1. Mejorar la adherencia al tratamiento (incremento de la motivación al cambio).

- Explicación de su modelo de funcionamiento personal.
- Balance de beneficios y daños de abandonar/continuar con la conducta problema.
- Evaluación de consecuencias a medio/largo plazo de abandonar/continuar con la
conducta problema.
- Evaluar y potenciar expectativas de autoeficacia.
2. Incorporar un patrón alimentario de cinco ingestas diarias.
- Planificación de las ingestas.
- Autorregistro de ingestas (Fairburn, 1995).
- Técnicas de control estimular.
3. Reducir el número de conductas compensatorias dirigidas a pérdida de peso
(vómitos autoinducidos, uso de laxantes y dietas restrictivas).
- Psicoeducación: efectos de las dietas extremas, empleo de métodos inadecuados para
controlar el peso (Fairburn, 1995), concepto de IMC y peso natural (teoría del set-
point).
- Autorregistro de conductas compensatorias (Fairburn, 1995).
- Técnica de resolución de problemas (D’Zurrilla y Nezu, 1999).
- Entrenamiento en respiración diafragmática.
- Exposición a alimentos “prohibidos”.
4. Reducir el número de atracones.
- Psicoeducación: problemas físicos derivados de los atracones (Fairburn, 1995), curva
de la ansiedad.
- Planificación de actividades alternativas (Fairburn, 1995).
- Técnicas de control estimular.
- Técnica de solución de problemas (D’Zurrilla y Nezu, 1999).
5. Mejorar su autoconcepto, no centrándose únicamente en la figura y el peso.
- Identificar la sobrevaloración de la importancia de la figura y el peso (tarta de la
autoestima) y sus consecuencias.

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- Activación conductual: identificar y llevar a cabo nuevas actividades gratificantes

relacionadas con otras áreas de su autoconcepto.
- Reestructuración cognitiva: modificación de las alteraciones cognitivas relacionadas
con la autoestima e imagen corporal.

APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO

El tratamiento se llevó a cabo en 20 sesiones de 60 minutos de duración. La periodicidad de

las sesiones fue semanal, salvo entre las sesiones 12 y 13, en las que hubo un periodo de dos
semanas sin intervención, debido a que la paciente alegó no poder acudir por motivos de
trabajo y estudios. La intervención se inició tras dos sesiones de evaluación. A partir de la
tercera consulta, las sesiones constan siempre de una misma estructura, la cual es explicada
a la paciente al finalizar la fase de evaluación. Dicha estructura estándar es la siguiente:

- Revisión periodo inter-sesiones: la paciente cuenta cómo ha ido la semana y los

acontecimientos importantes o situaciones problemáticas que han surgido.
- Revisión de las tareas asignadas para casa.
- Trabajo en los objetivos concretados para ese día.
- Establecimiento de tareas para casa para la próxima sesión.
- Peso en consulta de la paciente: al seguir el modelo de intervención de Fairburn
(2003), el IMC se evalúa de forma directa y semanal, no informando a la paciente
directamente de su peso (se habla de IMC como indicador de salud)

Además, con una frecuencia aproximada de dos semanas se tienen sesiones conjuntas con la
hermana de la paciente (últimos 15 minutos de la sesión). Estas sesiones posibilitan por una
parte ampliar la información proporcionada por L.P, y por otra supone un apoyo directo a la
paciente, tanto a nivel emocional (acompañamiento, escucha…) como en la reducción de
síntomas (fomento buenos hábitos alimentarios, acompañamiento durante y tras las comidas,
distracción, dificultad conductas purgativas, etc.). El trabajo con la hermana se centra por
tanto en la proporción de información con relación al TCA y de pautas básicas dirigidas a la
consecución de los objetivos terapéuticos.

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A continuación se describe el contenido trabajado en las sesiones, organizado según el tipo

de técnica empleada:

1. Psicoeducación.

Se ofrece a lo largo de todo el tratamiento, si bien la mayor parte se trabaja en las primeras
sesiones, se trata de proporcionar información adaptada al paciente acerca de:

- Empleo de métodos inadecuados para controlar el peso: dieta como desencadenante

y mantenedor de los episodios de atracones, la conducta de vómito como conducta
compensatoria, mitos e ineficacia del vómito autoinducido y de los diuréticos para
controlar el peso.
- Consecuencias de la BN: problemas físicos comúnmente asociados a la BN
(atracones, vómito autoinducido y uso de diuréticos), como son pérdidas dentales, de
pelo, úlcera de hiato, problemas electrolíticas/cardiaco, problemas renales por la
deshidratación.
- El peso: el indicador de salud como IMC, como tasa metabólica/ teoría del set-point,
¿puedo tener el peso que quiero?
- Curva de la ansiedad y su sistema tripartito de respuesta (cognitivo, fisiológico y
conductual).
- Autoevaluación, autoconcepto, autoestima: diferencias y relación entre conceptos,
aspectos importantes sobre los que las personas podemos juzgarnos y cómo en los
TCA existe una idea sobrevalorada acerca de la figura y el peso.
- Conductas de comprobación y evitación: mantenedoras del problema.
- Dieta estricta: tipos (evitar comer, contención dietética y restricción dietética),
círculo dieta-ingesta compulsiva, efectos de hacer dieta (físicos, cognitivos y
emocionales).

2. Tareas de motivación al cambio

Estas tareas se introducen tras las primeras sesiones, en las cuales se han sentado las bases –
a través de la formulación del caso y la psicoeducación- para una discusión detallada de los
pros y los contras del cambio. Estas sesiones son consideradas como necesarias, ya que si

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bien la paciente acude por voluntad propia y manifiesta el deseo de abandonar las conductas
de atracones y vómitos, no ocurre lo mismo con las conductas de restricción alimentaria. La
paciente ve estas conductas como egosintónicas, y por tanto no las quiere abandonar. Por
ello, una vez explicado el papel de la dieta restrictiva en el mantenimiento de los patrones de
la BN (sobreingestas/purgas), se trabaja la motivación al cambio, promoviendo que sea la
paciente quien tome la decisión de modificar estas conductas (incluida la dieta extrema), y
no sea algo impuesto por el terapeuta. Las tareas incluidas son las siguientes:

a) Creación de una lista de pros/contras actuales del cambio, ¿en qué mejoraría tu vida si?
b) Creación de una lista de pros y contras futuros del cambio, ¿qué te gustaría que pasará
dentro de 5 años, qué te gustaría que se dijera de ti?
c) El coste de cambiar, ¿qué pierdo o no sé comunicar ahora de otra manera?
d) Discusión autoeficacia percibida, posibles barreras, y toma de acción.

3. Técnicas conductuales

- Autoobservación y auto-registros.

La monitorización de las ingestas es una parte fundamental del tratamiento. El objetivo de

esta tarea es, por una parte, que la paciente adquiera información acerca de su problema
alimentario, y por otra, que esta adquisición de conciencia del problema ayude al cambio. A
continuación se presenta el formato de registro. El asterisco indica si la paciente considera
esa ingesta excesiva, y en la siguiente columna (V/L) se registra el empleo de vómito
autoinducido o laxantes; la última columna está reservada para cualquier incidencia que
influya en las comidas, así como los sentimientos que se producen antes y después de la
ingesta.

Hora Comida y bebida Lugar * V/L Contexto y comentarios

consumidas

Nota. Registro de control alimentario. Extraído de Fairburn (1995).

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- Instauración patrón alimentario de 5 comidas: Modelado

El objetivo será hacer cinco ingestas planificadas al día: tres principales y dos tentempiés.
Dado que L.P. presenta un patrón completamente desestructurado de ingestas, la instauración
de las cinco comidas diarias supondrá regular el circuito de hambre-saciedad, que
actualmente es caótico, mientras a su vez, supondrá la desaparición de uno de los métodos
de restricción alimentaria que presenta la paciente: no comer durante largos periodos de
tiempo. L.P. deberá guiarse por la planificación establecida, con el fin de regular sus
sensaciones de hambre y saciedad, las cuales están alteradas dado el patrón desestructurado
de alimentación que ha mantenido hasta el momento. La instauración de las ingestas se hizo
de forma gradual, comenzando por el desayuno y la comida, las cuales le suponían menor
dificultad; a continuación se introdujo la cena; y por último los tentempiés (almuerzo y
merienda). El cambio de rutina según los días de la semana (horario de comida, compañía o
no…) debidos a trabajo y estudios supusieron una dificultad en el establecimiento de dichos
patrones.

- Entrenamiento en respuesta alternativa.

Esta técnica de autocontrol se emplea principalmente para el manejo de los impulsos de

comer compulsivamente. Consiste en entrenar a la paciente para que ponga en práctica
conductas que interfieren o impiden la conducta problema (episodios de sobreingestas).

En primer lugar, se le pide a L.P. que confeccione una lista con todas las actividades
alternativas que se le ocurran, las cuales sean incompatibles con comer, y se trabajan en
terapia para ver cuáles son más adecuadas. Se promueven aquellas que implican acción,
frente aquellas que son más pasivas (Ej: ver la tele – no es incompatible con comer-). Una
vez elegidas, se le pide a L.P. que las escriba en un trozo de papel tamaño tarjeta, para que lo
pueda tener siempre a mano, y las ponga en práctica ante el impulso de comer
compulsivamente).

- Técnicas de control estimular

Este grupo de estrategias busca la alteración de los factores que preceden a la conducta
problema (atracón y conductas compensatorias) e inciden sobre ella inhibiendo su aparición.

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Al principio se comenzará manejando los contextos de forma que L.P. se exponga lo mínimo
posible a estímulos que estén fuertemente asociados a las conductas que se desea
reducir/eliminar, para ir progresivamente fortaleciendo la presencia de conductas alternativas
más deseables, mientras va adquiriendo herramientas que le ayudan a enfrentarse a estas
situaciones más conflictivas.

• Cambios en el medio social: se utiliza la presencia de otras personas como medio de

influir en el comportamiento. Concretamente, la presencia de su hermana, la cual conoce
el problema, disminuye tanto los atracones como las purgas (no ocurre con otras
personas), por lo que se trabaja junto a la hermana para que aumente el número de veces
en las que hacen las ingestas juntas. Por otra parte, L.P. refería que las únicas veces que
comía bien era en casa de su abuela, ya que en ella llevaba a cabo pautas adecuadas de
alimentación, por lo que se establece que dos días/sem. coma con ella.
• Restringir los estímulos discriminativos: evitar el contacto innecesario con la comida
(comer únicamente a las horas establecidas, ir a comprar comida solo cuando sea
necesario y de forma planificada), no llevar más dinero del necesario, limitar la comida
disponible…
• Presentar estímulos discriminativos que incrementen la probabilidad de aparición de la
conducta que se quiere instaurar: llevar lista de la compra, llevar el tentempié preparado
al trabajo…
• Modificar las condiciones fisiológicas: hacer la compra después de comer, no dejar que
pasen más de 3-4 horas sin comer…
• Cambios en la secuencia habitual de conductas: se indica a la paciente que ponga los
cubiertos en el plato una vez introducido el alimento en la boca, que mastique
suficientemente la comida antes de tragar, y que vuelva a repetir este patrón; se consigue
de este modo cortar una ingesta excesivamente rápida, que podría provocar una atracón
al tener la paciente una sensación de saciedad reducida al acabar la comida e ingerir
cantidades excesivas de alimento.

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4. Técnica de solución de problemas

Se plantea esta técnica como modo de afrontamiento de situaciones problemáticas y se

analizó, de forma conjunta con la paciente (haciendo uso de los autorregistros), cómo las
ingestas compulsivas tienden a darse en momentos de estrés.

Se muestra a la paciente el procedimiento y se practica con ella paso a paso la técnica

haciendo uso de una situación problemática que desembocó en un atracón en el autorregistro
del día previo a la sesión. Se le pide que ponga en práctica la técnica a partir de este momento
en su vida diaria. Si bien se le explica que las habilidades para solucionar problemas son
útiles en muchas áreas, se le pide que preste especial atención a aquellas situaciones que
suelen generar problemas alimentarios; para ello, cuando surja un problema debe escribirlo
en la columna 6 (contexto y comentarios) del registro diario de alimentación, y describir en
el reverso de la página los pasos que ha seguido para resolverlo. Por último, debe hacer una
revisión del proceso seguido al día siguiente.

5. Técnicas de reestructuración cognitiva

El abordaje cognitivo tiene lugar de manera transversal durante todo el tratamiento, según
los temas tratados en terapia. No obstante, su énfasis es mayor durante las últimas sesiones.

En primer lugar, se proporciona información a la paciente sobre la relación entre cogniciones,

conducta y emociones. Se hace especial énfasis en cómo actúan los pensamientos como
mediadores del malestar emocional. Se pregunta por estas dificultades de
pensamiento/creencias y verbaliza en sesión 13 “me estoy poniendo obesa” por las
dificultades de seguir las cinco ingestas. Se decide trabajar sobre este pensamiento:

- Cuestionamiento socrático: ¿En qué momento se comienza a estar obeso?, ¿puede la

obesidad concretarse en un peso específico?, ¿pensabas la semana pasada que estabas
obesa?, ¿puede pasarse a estar obeso de un día para otro?
- Generación de contra-arguentos: ¿considerarías que otras personas con tu talla o peso
están obesas?; aquí se analiza si se aplican las mismas normas rígidas y estrictas a sí
misma. También, si está confundiendo la impresión subjetiva “me siento obesa” con
la objetiva “estoy obesa estadísticamente hablando”.

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- Identificar errores de atribución: hemos visto como el peso fluctúa a lo largo del día
y del mes sin que ello signifique un cambio de peso global, ¿puede deberse esa
sensación de estar aumentando de peso a otros factores que no sean la realización de
las cinco ingestas diarias? La paciente refiere ante esta pregunta que, dado al uso
continuado de diuréticos en los últimos meses, el médico le alertó de una posible
retención de líquidos temporal tras la retirada de los diuréticos.
- Prueba de realidad: se trabaja con la paciente en terapia este pensamiento,
mostrándole la gráfica de peso (refleja el IMC, se muestra la línea sin datos
numéricos), donde se muestra que las fluctuaciones en el peso han sido mínimas.
- Por último, se busca una conclusión razonable (pensamiento alternativo) que usará
para regir su conducta. Ej: “que me sienta más gorda ahora mismo no quiere decir
que lo esté”, “las fluctuaciones de peso son normales”.

Además, se analizan las formas de pensamiento irracional subyacentes a los pensamientos

negativos automáticos; para ello se hace uso de los autorregistros ABC (antecedentes,
conductas y consecuencias). Algunas de las alteraciones cognitivas identificadas como
características de L.P. fueron: pensamiento dicotómico “si engordo un kilo, no podré parar
de engordar”, sobregeneralización “el otro día hice las cinco ingestas y me sentía mal, así
que si sigo haciendo las ingestas siempre me sentiré mal”, interpretación de pensamiento “la
gente me mira porque tengo las piernas demasiado gordas”, los debería “tengo que estar
perfecta”, abstracción selectiva “solo puedo tener control a través de la comida”, etiquetado
“soy una gorda”, personalización “se reían cuando pasé por delante, seguro que se estaban
riendo de mí”. Una vez identificados, se procede al debate socrático de sus ideas irracionales,
y se trabaja la generación de pensamientos alternativos.

Se emplea la metáfora del reproductor de DVD (extraída de Fairburn, 2008) para explicar
que la mente reproduce automáticamente pensamientos diversos, y que hay que aprender a
detectar cuándo se está reproduciendo el DVD de los problemas alimentarios (activación del
sistema de creencias que mantiene el TCA), para parar a tiempo y seguir lo aprendido durante
la terapia. Se trabaja la identificación de los estímulos que activan dichos pensamientos.

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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

6. Técnica de control de la respiración

Se introduce esta técnica como método para facilitar la exposición, mediante la disminución
de la hiper-activación fisiológica que ésta pueda provocar en los primeros momentos. La
elección de esta técnica de relajación frente a otras se debe a su mayor rapidez de aprendizaje
y facilidad de utilización en la vida cotidiana.

7. Técnica de exposición

Se hará uso de esta técnica con el fin de introducir aquellos alimentos “prohibidos” para la
paciente en su vida diaria. En este caso, los alimentos prohibidos son tratados como estímulos
fóbicos, cuya evitación mantiene el miedo a ingerirlos, por lo que se emplea la exposición
como técnica para hacer frente a dicha evitación. La clave será impedir que la evitación se
convierta en una señal de seguridad (periodo libre de ansiedad). De forma previa, se habrá
educado a la paciente sobre el funcionamiento de la ansiedad y su triple sistema de respuesta
(cognitivo, fisiológico y conductual); y se habrá entrenado en respiración diafragmática como
técnica de relajación que favorezca la exposición.

La técnica de exposición seleccionada es la autoexposición, ya que permite reducir el tiempo

de dedicación a esta técnica durante las sesiones y además facilita el mantenimiento de los
resultados terapéuticos. A continuación, se describen los pasos a seguir:

1. Confección lista de alimentos prohibidos: ir a un supermercado y apuntar las comidas

que le gustan pero es reacia a comer por el efecto que tenga en su figura o peso.
2. Jerarquizarlos en función del malestar que le produzcan: cuadrante con cuatro grupos de
comidas (poco, algo, moderadamente y muy prohibidas)
3. Introducirlos en las comidas, al principio en aquellas en las que la paciente se sienta
cómoda. Se prepara la situación donde se van a ingerir estos alimentos antes de hacerlo.
4. Al principio la cantidad de comida no es importante, aunque la meta es que la paciente
coma cantidades normales.
Se continúa hasta que no presenta ansiedad sobre la comida. Una vez logrado, puede elegir
si desea ingerirlos o, por lo menos, no llevar a cabo una dieta tan estricta.

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8. Prevención de recaídas

En esta etapa se comprueba que las expectativas de L.P. son realistas, se le enseña a distinguir
una “caída” de una recaída, y se repasan los logros alcanzados y las estrategias que han sido
más útiles a lo largo de la terapia. A su vez, se repasan los factores de riesgo y, por último,
se prepara un plan de acción en caso de que surjan. Por último, se traza un plan de
mantenimiento a largo plazo.

A continuación, se presenta para cada sesión la relación entre el trabajo realizado, las tareas
para casa y los objetivos terapéuticos trabajados (tabla 3).

Tabla 3. Relación entre objetivos, técnicas y trabajo realizado.

Sesión Obje- Trabajo realizado Tareas entre

tivos sesiones
FASE DE EVALUACIÓN
1-2 -Presentación de la terapeuta. -Cuestionarios
-Inicio de la alianza terapéutica PRE.
- Evaluación de la historia biográfica y conductas problema.
- Evaluación de los objetivos de la paciente.
- Explicación del tipo de tratamiento.
FASE DE INTERVENCIÓN
3 1, 3 y - Devolución de cuestionarios. -Autorregistros
4 - Explicación del AF: mecanismos de mantenimiento. alimentarios.
- Psicoeducación sobre métodos inadecuados para el control
del peso y su función mantenedora del TCA.
- Introducción monitorización alimentaria.
- Entrevista con la hermana.
4 1, 2, -Revisión autorregistros. -Autorregistros
3 y 4 - Introducción patrón regular de comidas y estrategias para alimentarios.
corregir pautas inadecuadas de alimentación. -Carta odiada BN.
- Psicoeducación: consecuencias de la BN (ayuno, atracones,
vómito autoinducido y uso de diuréticos).
- Importancia seguimiento médico.
5 1 y 2 -Revisión autorregistros. Patrón regular de comidas. -Autorregistros
- Técnicas de control estimular. alimentarios.
-Revisión de la tarea: dificultades que ha generado.
- Balance de ganancias y pérdidas del cambio en el presente.
- Entrevista con la hermana.
6 1 y 3 -Revisión autorregistros. AF purgas. -Autorregistros
- Balance de ganancias y pérdidas del cambio en el futuro. alimentarios.

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- Conclusiones e implicaciones de la decisión: importancia .

otorgada al cambio, confianza en conseguirlo, dificultades
para cambiar.
7 3y4 -Revisión autorregistros. AF episodios de sobreingesta. -Autorregistros
-Identificación antecedentes de los atracones. alimentarios.
- Explicación curva de la ansiedad.
- Planificación actividades alternativas.
- Psicoeducación: IMC
8 3 -Revisión autorregistros. AF dieta restrictiva. -Autorregistros
- Psicoeducación: el peso natural. alimentarios.
- Entrevista con la hermana.
9 3y4 -Revisión autorregistros. -Autorregistros
-Técnica de resolución de problemas. alimentarios.
-Revisión del progreso: avances, barreras - Resolución de
problemas (RP).
10 3, 4, y -Revisión autorregistros y resolución de problemas. -Autorregistros
5 -Psicoeducación autoevaluación, autoconcepto, autoestima. alimentarios y RP.
- “Tarta de la autoestima” - Lista de
actividades
gratificantes.
11 3, 4, y -Revisión autorregistros y resolución de problemas. -Autorregistros
5 -Elección y planificación de actividades gratificantes. alimentarios y RP.
- Psicoeducación conductas de comprobación y evitación. -Autorregistro
- Consulta con la hermana. ctas de
comprobación.
12 3, 4, y -Revisión autorregistros y resolución de problemas. -Autorregistros
5 - Revisión puesta en práctica actividades agradables. alimentarios y RP.
-Revisión, cuestionamiento y abordaje cognitivo conductas
de comprobación.
13 5 - Revisión, cuestionamiento y abordaje cognitivo -Autorregistros
“sentimiento de gordura”. alimentarios y RP.
- Metáfora del reproductor de DVD.
-Identificación de otros pensamientos y creencias que
mantienen el TCA.
- Identificación de estímulos que activan dichos
pensamientos y creencias.
14 3 y 5 -Psicoeducación: dieta estricta, triple sistema de respuesta de -Lista alimentos
la ansiedad y técnica de exposición. prohibidos.
- Identificación reglas dietéticas (autorregistro). - Práctica
- Revisión, cuestionamiento y abordaje cognitivo respiración
sobrevaloración control alimentario. diafragmática.
- Entrenamiento respiración diafragmática.
15-18 3 y 5 -Jerarquía alimentos prohibidos (4 grupos).
-Planificación introducción alimentos prohibidos.

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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

- Abordaje de cambios en la ingesta debidos a la influencia

de eventos externos y cambios de humor.
- Reestructuración cognitiva.
19 2,3,4 -Refuerzo de progresos. - Cuestionarios
y5 -Prevención de recaídas. POST.
20 2,3,4 -Mantenimiento preventivo.
y5 -Recogida de cuestionarios.
-Cierre.
Nota: al inicio de todas las sesiones se repasa el periodo inter-sesiones, y al finalizar se recoge el peso
en la consulta.

FACTORES RELACIONADOS CON LA TERAPEUTA

La terapeuta es una alumna en prácticas del Máster de Psicología General Sanitaria de la

UAM. La terapeuta elabora la planificación de las sesiones con el apoyo y supervisión de las
terapeutas del centro de prácticas ITEM, y las lleva a cabo de manera individual. La paciente
es informada de la situación bajo la cual se llevará a cabo su tratamiento, y se le pide firmar
un documento donde acepta las condiciones.

La alianza terapéutica resulta ser un buen predictor de los resultados psicoterapéuticos

(Luborsky, 1994). Bordin (1976) la definió como el encaje y colaboración entre el cliente y
el terapeuta. Para generar una buena alianza, la terapeuta debe mostrarse ante la paciente de
manera empática, genuina, flexible y generar la confianza necesaria (Fairburn, 1995). De este
modo, desde la evaluación y durante todo el tratamiento, la terapeuta trata de mostrar estas
características que faciliten la intervención. Además, se anima a la paciente a participar de
forma activa en la formulación del caso y se evitan actuaciones paternalistas, dándole la
responsabilidad de su toma de decisiones. Se enfatiza la idea de que el tratamiento precisa de
un trabajo en equipo (terapeuta-paciente). Por otra parte, los sesgos en la toma de decisiones
clínicas por parte de la terapeuta tratan de ser minimizados mediante el empleo de estrategias
objetivas de evaluación basadas en la evidencia y la supervisión periódica del caso por el
equipo terapéutico.

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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

EVALUACIÓN DE LA INTERVENCIÓN: RESULTADOS

Con el objetivo evaluar los resultados de la intervención, se describe a continuación el

análisis cuantitativo y cualitativo de los resultados obtenidos.

ANÁLISIS CUANTITATIVO

- Psicopatología alimentaria (a través del EDE-Q)

Durante la evaluación inicial, la paciente puntuó por encima del punto de corte
(establecido en 4) en todas las subescalas. En los resultados POST se observa una
disminución de la puntuación en todas ella, situándose por debajo del punto de corte.

EDE-Q
6
Puntuación estandarizada

0
Preocupación por el Preocupación alimentaria Preocupación por el peso Restricción alimentaria
cuerpo
Subescalas

PRE POST

A continuación, se detalla la frecuencia de atracones y purgas en los últimos 28 días, según

se recoge en ítems concretos del EDE-Q. Como se observa, los atracones desaparecen por
completo, mientras que se mantienen purgas esporádicas relacionadas con la ingesta de
alimentos “calóricos”, aunque sea en pequeñas cantidades.

41
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

ITEM EDE-Q. PD PRE PD POST

Frecuencia atracones 6 (todos los días) 0 (ningún día)
Frecuencia purgas 6 (todos los días) 1 (1-5 días)

- Sintomatología bulímica (BITE)

En la fase PRE, la paciente puntuó 29 en síntomas, lo cual indica la presencia de un

patrón alimentario alterado y presencia de episodios de sobreingestas; la puntuación en
severidad fue alta, 17 puntos; la puntuación global fue 46, lo cual indica diagnóstico de
Bulimia Nerviosa. En la fase POST, las puntuaciones descienden por debajo de los puntos
de corte para el diagnóstico de BN.

BITE
50 46
45
40
Puntuación directa

35
29
30
25
20 17
15
9 10
10
5 1
0
Sintoma Severidad Total
Título del eje

Pre Post

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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

- Sintomatología depresiva (a través del BDI-II)

La paciente mostró una puntuación equivalente a depresión grave en la evaluación inicial;

mientras que en la evaluación POST se observa un descenso de 18 puntos, situándose en
depresión leve.

A continuación, se muestra la puntuación expresada en puntuaciones directas (PD) y se

señala el rango de depresión correspondiente.

BDI-II PD PRE PD POST

34 (“Depresión grave”) 16 (“Depresión leve”)
Puntuación directa Grave (Rango 29-63) Leve (Rango 13-19)

- Regulación emocional (a través del DERS)

En la evaluación inicial, la paciente mostró puntuaciones normales en las subescalas

referentes a la atención dirigida hacia las emociones y la comprensión de las mismas;
mientras que en las subescalas referentes a pasos posteriores de la regulación emocional
(aceptación, estrategias de regulación emocional eficaces y grado de interferencia) mostraba
dificultades. Los resultados obtenidos tras el tratamiento indican una disminución de tales
dificultades, situándose no obstante dos de las subescalas (aceptación-rechazo y regulación-
descontrol) en valores ligeramente superiores a la media poblacional. Estos resultados se ven
reflejados en la escala total, en la que se observa una disminución de 22 puntos (de 88 a 62),
situándose a 3 PD de la población general.

Paciente PRE Paciente POST Mujeres población

general
Escala total 88 62 59,1
Atención- Desatención 6 6 9,6
Claridad- Confusión 6 8 7,9
*Aceptación- Rechazo 24 16 14,9
*Regulación- Descontrol 38 22 16,5
*Funcionamiento-Interferencia 14 10 10,2

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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

- Sintomatología ansiosa (a través de STAI)

La paciente presentaba ansiedad elevada en el momento de la evaluación inicial (A/E) y alta

propensión ansiosa de manera estable (A/R). En la evaluación post-tratamiento, se observa
que los niveles descienden en ambos casos, hasta niveles medios comparados con la
población general.

STAI Centil PRE Centil POST

Ansiedad estado 75 50
Ansiedad rasgo 85 50

- Comportamiento impulsivo (UPPS-P)

En la fase PRE, la paciente obtiene puntuaciones superiores a la media poblacional en las

tres subescalas: “urgencia negativa”, lo cual indica una elevada tendencia a ceder ante los
impulsos fuertes cuando éstos van acompañados de emociones negativas; la “búsqueda
de sensaciones”, indicando una elevada preferencia por la estimulación continua; y la
“urgencia positiva” lo cual señala una elevada tendencia a ceder ante los impulsos
precedidos de emociones positivas. En la fase POST se observa una disminución de las
puntuaciones en estas escalas, aunque “búsqueda de sensaciones” y “urgencia positiva”
siguen siendo ligeramente superiores a la puntuación media poblacional.

Paciente PRE Paciente POST Mujeres población general

Urgencia negativa 14 8 9,65

Falta de premeditación 5 6 8,04
Falta de perseverancia 6 6 7,61
Búsqueda de sensaciones 16 12 10,34
Urgencia positiva 16 11 9,90

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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

ANÁLISIS CUALITATIVO

El análisis del discurso verbal de la paciente es un indicador útil para valorar el cambio de
actitudes y comportamientos producidos a lo largo de la terapia. El análisis cualitativo de
estos discursos verbales PRE-POST, enriquecen y ofrecen una visión más global de la mejora
o no de la paciente. Voy a su vez, a seguir los cinco Objetivos propuestos al inicio:

Con relación a la mejora de la adherencia al tratamiento (incremento de la motivación

al cambio) – Objetivo 1-, hay un cambio en las verbalizaciones respecto a la eliminación de
las conductas de dieta restrictiva. Mientras en las primeras sesiones verbalizaba “yo lo que
quiero es comer poco sin atracones ni vómitos”, o “no voy a comer más porque entonces
subiré de peso”, a partir de la sexta sesión verbaliza “sabía que había consecuencias
negativas, pero hasta que no las ves escritas no te das cuenta de que afecta a toda tu vida”,
“si salir de la BN implica no saltarme comidas entonces lo haré, porque quiero salir de esto”.
Si bien han existido fluctuaciones en este aspecto durante la terapia, se ha vuelto a trabajar
en este objetivo cada vez que han surgido nuevos obstáculos. El resultado ha sido la
posibilidad de trabajar y observar los cambios en el resto de objetivos, lo cual no habría sido
posible sin una adecuada adherencia al tratamiento.

En cuanto al Objetivo 2, incorporar un patrón alimentario de cinco ingestas diarias, se

observa un cambio radical en el discurso de la paciente. Mientras que al comienzo indicaba
“soy un desastre, me salto la comida y al final termino comiendo un montón de chucherías
de la máquina expendedora que es lo único que hay en la universidad”, al finalizar la terapia
el discurso es completamente distinto “voy a comer a casa temprano, y me llevo preparada
la merienda a clase”.

Respecto al Objetivo 3, reducir el número de conductas compensatorias dirigidas a

pérdida de peso, L.P. refiere abandonar el uso de diuréticos de forma inmediata tras la
psicoeducación sobre la infectividad de este método, además hace referencia a las
consecuencias en su salud que el uso prolongado de éstos podrían tener. De igual modo,
expresa el temor a las consecuencias físicas de los vómitos; concretamente refiere la utilidad
de las primeras sesiones sobre psicoeducación: “ahora casi no vomito porque me da miedo
las consecuencias físicas de hacerlo, y me he dado cuenta de que al saber que no puedo

45
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

vomitar tengo menos atracones”. Por último, en cuanto a las dietas restrictivas, L.P. refiere
ser capaz de tomar alimentos prohibidos para ella durante años “me he tomado una
hamburguesa por primera vez en mucho tiempo”, no evitando cuando abandona el
tratamiento casi ningún tipo de comida, aunque sigue restringiendo la cantidad de comida
ingerida de dichos alimentos “probé un trozo de tarta, pero no pude comerla entera”.

En cuanto a la reducción del número de atracones (Objetivo 4), la paciente expresa una
reducción progresiva en la cantidad y frecuencia de estos episodios, verbalizando en la última
sesión una frecuencia de uno a la semana y en cantidades que podrían ser consideradas
normales (ej: seis galletas), aunque la paciente sigue experimentando pérdida de control en
estas ingestas no panificadas.

Por último, con relación a su autoconcepto (Objetivo 5: mejora del autoconcepto), la

paciente expresó gran asombro ante la sobrevaloración que le atribuía a la figura y el peso
(“siempre había sabido que le daba mucha importancia pero al verlo reflejado en el dibujo
me ha impactado, incluso me agobia mirarlo”), y tomó un papel activo en la ampliación de
las áreas que influían en este aspecto, aumentando el número de actividades agradables y
siendo capaz de atribuir valía a estas otras áreas de desarrollo personal (ej.: “llevaba mucho
tiempo queriendo dibujar pero nunca lo había considerado algo relevante, ahora he
descubierto que me relaja y tener tiempo para relajarse también es importante”).

Además, en paralelo, se observan cambios en su estado de ánimo, tanto en su expresión no

verbal como en su discurso, mientras antes indicaba “no puedo disfrutar de nada porque estoy
todo el rato pendiente de mi cuerpo”, al finalizar expresa que ha sido capaz de disfrutar de
momentos sin pensar por un rato en qué dirán de su cuerpo. También se observa una
disminución de la ansiedad, especialmente visible ante acontecimientos relacionados con la
comida, en los cuales antes estaba en tensión por tener que dar explicaciones de por qué no
comía ciertos alimentos o incluso se veía obligada a comerlos por quedar bien,
experimentando altos niveles de ansiedad, y recurriendo al vómito autoinducido después.

46
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

DISCUSIÓN

Para el tratamiento de este caso clínico se ha llevado a cabo una intervención cognitivo-
conductual, siguiendo una serie de pasos: evaluación, formulación del caso (análisis
funcional (AF), elección de técnicas adecuadas de intervención en función del AF y la
planificación del tratamiento; también se describe finalmente la aplicación del tratamiento
propiamente dicho.

En primer lugar, como se ha mencionado, el caso de L.P. encaja con los criterios diagnósticos
de la Bulimia Nerviosa, según criterios DSM-5 (APA, 2013). Este dato, meramente
descriptivo, resulta relevante a la terapeuta de cara a la bibliografía a consultar y las nociones
básicas que debe conocer de cara al tratamiento. No obstante, para enfocar la intervención lo
realmente relevante ha sido la funcionalidad de las distintas conductas-problema de la
paciente, de manera que las técnicas de intervención seleccionadas doten a la paciente de
herramientas que le permitan realizar conductas más adaptativas a medio y largo plazo.

En relación a la valoración de la intervención llevada a cabo, a continuación se valora la

eficacia, la efectividad y la eficiencia del tratamiento.

En primer lugar, la eficacia hace referencia a los logros de los objetivos terapéuticos en
condiciones propias de investigación (Ballesteros, 2015), o lo que es lo mismo, “la capacidad
que tiene un tratamiento de producir cambios psicológicos en la dirección esperada, que sean
superiores a la no-intervención, a otras intervenciones estándares disponibles o, incluso, a
uno de sus componentes aislados” (Ferro y Vives, 2004, p. 98). Por tanto, ésta no puede ser
medida mediante diseño de caso único al no realizarse comparación alguna. No obstante,
existe un extenso cuerpo de investigación que avala que, hasta la fecha, el tratamiento más
eficaz para la BN es la terapia cognitivo-conductual (Agras, Walsh, Fairburn et al., 2000).
Sin embargo, estos datos no garantizan que ese tratamiento sea eficaz en todos los casos
(Toro, Cervera, Feliu et al., 2003)

La efectividad hace referencia al grado en que un tratamiento logra los objetivos terapéuticos
en la práctica clínica habitual (Ballesteros, 2015), es decir, apunta hacia el éxito social y la
satisfacción del paciente (Ferro y Vives, 2004). En este sentido, se puede concluir que el
tratamiento ha sido efectivo, puesto que se observaron mejorías notables en los objetivos

47
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

terapéuticos propuestos: se estableció una correcta adherencia al tratamiento, que se observa

en la implicación de la paciente en el mismo (asistencia y realización de tareas), la paciente
estableció un patrón de cinco ingestas diarias, se redujo las conductas compensatorias, se
disminuyó la cantidad y frecuencia de los episodios de sobreingestas/atracones, y por último,
la paciente experimenta una mejoría en su autoconcepto o definición de su identidad basado
otros valores. Además, cabe señalar la propia percepción subjetiva de la paciente en relación
con los cambios producidos tras la intervención, que se plasman en sus muestras de
agradecimiento; en la última sesión expresa: “te agradezco todo lo que me has ayudado, hacía
años que no pasaba tiempo sin vomitar y estar pensando todo el rato en mi físico”. Por último,
también existe un reconocimiento de dichos cambios por parte de su círculo social, como su
hermana, que lo expresa directamente a la terapeuta, como por parte de amistades, que le
verbalizan a la paciente el cambio positivo que observan en ella.

Por último, la eficiencia hace referencia a la relación coste-beneficio de la propia

intervención (Ballesteros, 2015), en este sentido, el tratamiento no ha supuesto ningún coste
económico para la paciente, ni tampoco para su familia o la comunidad, ya que ha sido
asumido completamente por el equipo terapéutico, que ofrecía el tratamiento de forma
gratuita. Los costes en otras áreas tampoco han sido significativos, pues el tratamiento no ha
supuesto pérdidas para la paciente, más allá del tiempo empleado en el mismo, que se adecúa
al número de sesiones necesarias para la correcta aplicación del mismo. Por otro lado, la
paciente se ha beneficiado del tratamiento al experimentar mejoría tanto en las áreas objeto
de tratamiento como en otras áreas de modo indirecto (estado de ánimo, ansiedad,
impulsividad, manejo emocional, entre otras), y de igual modo ha notado mejoría en sus
relaciones sociales. Por todo ello, se puede concluir que la intervención ha sido eficiente.

En cuanto a la generalización de las conductas aprendidas, podemos considerar que un factor

fundamental ha sido la puesta en práctica de las técnicas aprendidas en su entorno cotidiano.
Por ejemplo, se le pide que practique la respiración diafragmática como tarea para casa, en
un primer momento se entrena en esta técnica con objeto de emplearla como facilitador de la
exposición a alimentos “prohibidos”, no obstante, se observa como L.P. la generaliza a otras
situaciones estresantes que no estaban directamente relacionadas con la comida. También se

48
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

observó cuando comenzó a reestructurar pensamientos en situaciones distintas a las de

discusión (ej: situaciones sociales).

En cuanto al mantenimiento a lo largo del tiempo de dichos resultados, existen una serie de
elementos para tener en cuenta. En primer lugar, como ya ha sido mencionado, además de
los cambios relacionados con la sintomatología alimentaria, también se ha observado mejoría
con relación a otros síntomas comúnmente asociados a los TCA (depresión o sintomatología
ansiosa). A su vez, esta paciente presentaba un perfil mantenedor de la patología (elevada
impulsividad y dificultades de regulación emocional). Estos síntomas no se abordaron de
manera directa en sesión; en el caso de la ansiedad y depresión, se consideraron secundarios
al TCA, por lo que se esperaba que al disminuir la patología alimentaria, también
disminuyeran los primeros. En el caso de la impulsividad y las dificultades de regulación
emocional han sido abordados de manera indirecta, no obstante, se considera que influyen en
el mantenimiento del trastorno alimentario, por lo que un abordaje más directo de dicha
sintomatología sería necesario para un adecuado mantenimiento de los resultados a largo
plazo. Por otro lado, la paciente continúa conviviendo en un ambiente disfuncional, lo que
dificultará el mantenimiento de los cambios. No fue posible establecer sesiones de
seguimiento dadas las características de la intervención, por lo que estas cuestiones no han
podido ser correctamente evaluadas.

Este trabajo cuenta con una serie de limitaciones que han de ser mencionadas. La principal
limitación de la intervención ha sido la duración de la misma. Al tratarse de una intervención
dentro de un periodo de prácticas, la duración estaba previamente estipulada en cinco meses.
Este periodo, en principio, es suficiente para tratar la sintomatología central del trastorno
(Fairburn, 2008), sin embargo, al dedicar las primeras sesiones a tareas de motivación al
cambio, junto a la no asistencia de la paciente a un par de sesiones, ha provocado que algunas
partes de la sintomatología central no hayan sido abordadas.

La justificación de esta elección es que, sin la correcta adherencia al tratamiento, el abordaje

de la sintomatología central de la BN no sería posible. Dado que la paciente mostraba
ambivalencia ante el cambio de las conductas restrictivas, se consideró prioritario trabajar la
motivación al cambio. En cuanto al resto de conductas problema relacionadas con la
sintomatología alimentaria, se valoró la interferencia de éstas en la vida de la paciente y se

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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

estableció el orden de abordaje. En concreto, la conducta de evitación en relación con

situaciones de exposición de imagen corporal no ha sido abordada; si bien estas conductas
no interferían en el día a día de la paciente, sí eran problemáticas en situaciones concretas
(ej: ponerse el bikini en verano), por lo que habría sido conveniente trabajarlo. Durante la
terapia se explicó la influencia de las conductas de evitación en la sobrevaloración de la
imagen y el peso, y, por tanto, el mantenimiento de la imagen negativa de sí misma; no
obstante, para su correcto abordaje, habría que haber empleado la técnica de exposición en
vivo, por la carencia de tiempo no fue posible.

Además, como ha sido mencionado, la paciente muestra una serie de dificultades adicionales
que mantienen el trastorno alimentario y que no han sido abordados en esta intervención:
dificultades en la regulación emocional, bajo control de la impulsividad y dificultades en las
habilidades sociales. Si bien las dos primeras han sido abordadas indirectamente, la terapeuta
considera la necesidad de un abordaje directo para su mantenimiento a largo plazo.

Por último, existen otras áreas en las que la paciente tiene dificultades, como es la de las
relaciones sociales y la familia. Esta última área es de gran relevancia, pues la paciente
convive en el seno de una familia disfuncional (roles difusos, padre autoritario, madre
sumisa, penalización de expresiones emocionales…). Parece imprescindible una evaluación
en profundidad de esta área y su correspondiente abordaje, que a priori sería el de familia
como instrumento sobre el que operamos para producir cambios.

Por último, quisiera concluir con una autoevaluación del trabajo desempeñado. Si bien los
resultados de este diseño de caso único están en consonancia con la evidencia empírica, creo
que este dato no aporta información relevante dada la gran cantidad de evidencia acumulada
hasta la fecha. Por ello, quisiera mostrar la que en mi opinión es la mayor aportación de este
caso: la descripción del proceso de evaluación, formulación del caso, diseño y aplicación del
tratamiento por una terapeuta novel, o lo que es lo mismo, que carece de experiencia.
Personalmente, me he sentido segura durante el proceso terapéutico, lo cual atribuyo a tres
factores: 1) los conocimientos adquiridos durante los años de formación, 2) el seguimiento
de las guías de TCC para la BN, las cuales dan instrucciones precisas de los pasos a seguir y
3) la supervisión continua por parte del equipo terapéutico. En este sentido, el TCC permite
al terapeuta tener una guía de actuación, por lo que puede resultar una ventaja respecto a otras

50
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

terapias; por otra parte, la supervisión continua permite un proceso de revisión constante, por
lo que creo que es completamente necesario durante las primeras intervenciones como
terapeuta. Al respecto, señalaría que durante las primeras sesiones tuve la tentación de
evaluar e intervenir en áreas sobre las que no tenía capacidad de actuación, y que, aunque en
mi opinión fueran relevantes, se desviaban de los objetivos terapéuticos consensuados con la
paciente; la puesta en común de estas dudas con el equipo me ayudó a redirigir los objetivos
de las siguientes sesiones. De igual modo, ante la dificultad que la paciente planteaba con
algunas tareas (ej.: carta a la BN como enemiga), la supervisión del equipo me ayudó para
más adelante evaluar las dificultades que estas tareas suponían a la paciente, así como a
seleccionar nuevas formas de abordar los mismos objetivos (ej.: trabajo en terapia de los pros
y contras de la recuperación). Por último, durante el tratamiento se establecieron tiempos de
revisión conjunta de la paciente de los logros obtenidos, así como las dificultades
encontradas, y la evaluación de aquellas herramientas que le eran de mayor utilidad;
considero estos periodos de gran relevancia para el correcto avance en la consecución de los
objetivos, así como para fortalecer la relación terapéutica con la paciente.

51
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

ANEXOS

Anexo 1. Criterios diagnósticos de la Bulimia Nerviosa, según el DSM-V.

Criterios diagnósticos de la Bulimia Nerviosa, según el DSM-V

A. Episodios recurrentes de atracones. Caracterizados por los siguientes hechos:
1. Ingestión, en un periodo determinado, de una cantidad de alimentos que es claramente
superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en
circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio.
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el
aumento de peso. Ej: vómito autoprovocado, uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros
medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de
promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso
corporal.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa
Especificaciones gravedad actual:
Moderada: un promedio de 4–7 episodios de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana.

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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

Anexo 2. Recomendaciones de tratamiento según la guía de práctica clínica del SNS.

Recomendaciones de tratamiento según la guía de práctica clínica del SNS

1. Terapia cognitivo-conductual
Bulimia Nerviosa
La TCC-BN es una forma específicamente adaptada de TCC y se recomienda que se
realicen entre 16 y 20 sesiones en 4 o 5 meses de tratamiento. A las personas con BN que
no responden al tratamiento con la TCC o no quieren realizarla se les puede ofrecer otro
tratamiento psicológico.
Los adolescentes con BN pueden ser tratados con TCC adaptada a las necesidades de su
edad, nivel de desarrollo y, si es apropiado, incorporar la intervención de la familia.
Trastorno por atracón
A las personas adultas con trastorno por atracones (TA) se les puede ofrecer la TCC
específicamente adaptada.
2. Autoayuda (guiada o no)
Bulimia Nerviosa
Se considera que un posible comienzo del tratamiento en la BN es iniciar un programa de
AA (guiada o no). La AA (guiada o no) sólo es suficiente en un número limitado de
personas con BN.
3. Terapia Interpersonal
Bulimia Nerviosa
La TIP debería considerarse como una alternativa a la TCC aunque convendría informar a
las personas afectadas que su realización implica de 8 a 12 meses hasta alcanzar resultados
similares a los de la TCC.
Trastorno por Atracón
La TIP-TA puede ser ofrecida a personas con TA persistente
4. Terapia familiar (sistémica o no)
Anorexia Nerviosa
Indicada en niños y adolescentes con este trastorno.

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