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IDENTIFICACION ACTUAL DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: C.C 1007689575
Paciente: GINA CAMILA RODRIGUEZ HURTADO
Fecha de nacimiento (05/04/2001)
Edad y género: 23 Años – Femenino
Identificador único: 0 – 39592897 Financiador: SURA EPS – IPS
VIVIR SURA SEDE SUR
INFORME DE HISTORIA CLINICA Y EPICRIPSIS
INGRESO DEL PACIENTE
Servicio de Ingreso: URGENCIAS Fecha y hora de ingreso: Número de ingreso:
09/12/2024 08:45 AM 039586920
Remitido de otra IPS: No Remitido
CLASIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN
Fecha: 09/12/2024 08:45 AM - Sede: 02009 – 800168089 – IPS VIVIR SURA SEDE SUR –
050010434714 - CALI
Ubicación: SALA 2 Y 3 - Servicio: SALA 2 Y 3 Triage – MEDICINA GENERAL
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
Paciente de 23 años, La paciente Gina Camila Rodríguez Hurtado, con cédula de ciudadanía No. 1007689575, acude nuevamente
a urgencias después de un cuadro evolutivo de tres semanas relacionado con el diagnóstico de cálculos renales (N20.0). Refirió
dolor lumbar intenso, irradiado hacia el abdomen inferior y la región genital, asociado con episodios de hematuria y micción
dolorosa. La paciente ya había sido diagnosticada previamente con cálculos renales y había recibido tratamiento conservador,
sin embargo, no ha presentado mejoría en sus síntomas, también se ordenan nuevos exámenes para poder identificar con
certeza que padece la paciente y poder continuar con el debido tratamiento.
ANTECEDENTES MEDICOS
Afirma no tener
ANTECEDENTES FAMILIARES
Afirma no tener.
EXAMEN FISICO
-Signos vitales
-frecuencia cardiaca 94 latidos/min
-frecuencia respiratoria 18 Respiraciones/min
-tensión arterial 120mmHg
-tensión arterial media 96.7mmHg
-Peso.72,3 Kg Talla.1.69m
-Índice de masa corporal IMC 16.92Superficie corporal 1.47 M2
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EXAMEN FISICO POR REGIONES
CABEZA
Cabeza: normal alerta, orientado afebril, hidratado.
CUELLO
Cuello: normal.
TORAX
Tórax: normal simétrico, ruidos cardiacos rítmicos no soplos. Respiratorios conservados no sobre agregados
ABDOMEN
Abdomen: normal
EXTREMIDADES
Extremidades: eutróficas, simétricas, con edema a nivel de rodilla izquierda con signos de bostezo interno positivo,
no signos de derrame articular limitación por dolor pulsos distales palpables llenado capilar menor a 2 segundos
NEUROLOGICO
Neurológico: normal.
ANALISIS Y PLAN DE ATENCION
La paciente presenta signos de insuficiencia renal leve asociada con la obstrucción parcial de las vías urinarias,
secundaria a los cálculos renales previamente diagnosticados. A la palpación, se evidenció sensibilidad en la región
lumbar derecha y en el área suprapúbica, lo que refuerza la sospecha de cólico renal. Además, se constata hematuria
microscópica en el análisis de orina, lo que indica la posible presencia de cálculos en el tracto urinario. La paciente ha
mostrado una respuesta insuficiente al tratamiento conservador, lo que podría estar indicando la necesidad de una
intervención más agresiva, como la litotricia o la cirugía. Los antecedentes médicos de la paciente no presentan
comorbilidades significativas, pero sí un historial de episodios recurrentes de cálculos renales. Además, es relevante
destacar que la incapacidad anterior de 10 días no ha resultado suficiente para aliviar la sintomatología, lo que
sugiere una persistencia de los síntomas y la necesidad de evaluar nuevas opciones terapéuticas
Se realizaron los estudios adicionales solicitados, incluyendo una tomografía computarizada (TC) de abdomen y
pelvis, así como un análisis de orina completo y un análisis de función renal. Los resultados de estos exámenes
revelaron la presencia de cálculos renales avanzados, lo que nos permitió obtener una visión más clara de la
situación y la localización exacta de los cálculos. Esta información es crucial para determinar el mejor enfoque para el
tratamiento y manejo de la paciente.
Dado el hallazgo de los cálculos renales avanzados, se ha decidido modificar el plan de atención. Aunque se
continuará con el tratamiento conservador que incluye analgésicos y antiespasmódicos, se evaluará la necesidad de
una intervención quirúrgica, como la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) o una cirugía para la
extracción de los cálculos, dependiendo de su tamaño y localización. La paciente permanecerá bajo observación y se
coordinará un seguimiento con un urólogo para asegurar un manejo adecuado y oportuno de su condición.
RECOMENDACIONES
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Se recomienda a la paciente que mantenga una adecuada hidratación, bebiendo al menos 2 litros de agua al día, lo que puede ayudar a 3
facilitar la expulsión de los cálculos renales y prevenir la formación de nuevos. Además, es importante que evite alimentos ricos en
oxalatos, como espinacas y remolachas, así como reducir el consumo de sal y proteínas animales, ya que estos pueden contribuir a la
formación de cálculos. La paciente debe estar atenta a cualquier cambio en sus síntomas y comunicarse con su médico si experimenta
un aumento del dolor, fiebre o cualquier otro síntoma preocupante.
Adicionalmente, se le ha otorgado una incapacidad laboral de 10 días para que pueda recuperarse adecuadamente y seguir las
recomendaciones médicas sin la presión del trabajo. Durante este tiempo, es fundamental que descanse y evite actividades físicas
intensas que puedan agravar su condición. Se programará una cita de seguimiento con el urólogo para evaluar su progreso y
determinar los próximos pasos en su tratamiento.
ALBIN NAVARRO PORTALA, MEDICO GENERAL
CC: 79795544, R.M: 79795544
Fecha de impresión: 2024-12-09 [Link]
